Laporan TutorialSkenario A Blok 17

Kelompok L3PDU Reguler 2010

Tutor: dr. Rini Nindela

Anggota Kelompok L3

DITA

TITI

SUNDARI ENOL

YOGA

RETNO

JENNI

BYANKA

FILISSA YULI

VETTY

Pokok Bahasan• Skenario• Klarifikasi Istilah• Identifikasi Masalah• Analisis Masalah• Hipotesis• Kerangka Konsep

Skenario• A male baby was born at Moh Hoesin

Hospital from a 40 years old woman. Her mother, Mrs.Astuti was hospitalized at Moh Hoesin Hospital due to high blood pressure (170/100 mmHg). It was her second pregnancy. She forgot when her first day of last period, but she thought that her pregnancy was about 8 months ago. She delivered her baby via caesarean section because of fetal distress. The baby was not cried spontaneously after birth and resuscitation was done. APGAR score at 1 minute was 1 and 5 minutes was 3 and 10 minutes was 7.

4

Mrs. Astuti40 years old

G2P2A0

On physical examination :Body weight was 1300 grams, body length was 40 cms and head circumference was 30 cms. The muscle tone was decreased, he was poorly reflexed at the limbs, he has thin skin, more lanugo over the body and plantar creases 1/3 anterior. At 15 minutes of age, he still had grunting and cyanosis of the whole body. Respiratory rate was 90 bpm, heart rate was 150 bpm, there was chest indrawing, the breath sound was decreased.

Klarifikasi Istilah

Klarifikasi Istilah• Lanugo rambut halus pada tubuh fetus• APGAR score metode sederhana untuk menilai

keadaan umum pada bayi baru lahir, komponen yang dinilai ialah (Appearance, Pulse, Grimaces, Activity, Respiratory)

• Fetal distress keadaan ketika janin tidak memperoleh oksigen yang cukup (hipoksia janin)

• Cyanosis kebiruan pada kulit dan membrane mukosa akibat konsentrasi Hb tereduksi yang berlebihan dalam darah 6

• Resusitasi usaha dalam memberikan ventilasi yang adekuat dengan menerapkan masase jantung dan paru agar penyaluran oksigen ke organ-

organ vital tercukupi.• Plantar creases lipatan kulit yang ada pada telapak

kaki• Grunting suara merintih yang terdengar

pada saat ekspirasi• Chest indrawing tarikan dinding dada

Identifikasi Masalah

Identifikasi Masalah1. Seorang bayi laki-laki lahir melalui sectio caesarean

karena mengalami fetal distress.

2. Bayi tidak menangis secara spontan saat lahir, resusitasi telah dilakukan. APGAR score : 1/3/7

3. Riwayat kehamilan :- usia ibu saat hamil 40 tahun- G2P2A0- TD : 170/100 mmHg

4. Hasil pemeriksaan fisik

8

Analisis Masalah

Analisis Masalah 1. Apa saja yang bisa menyebabkan fetal distress ? 2. Apa indikasi dilakukan persalinan sectio caesarean ? 3. Bagaimana kondisi normal dan respon bayi baru lahir ? 4. Bagaimana klasifikasi BB dan PB berdasarkan usia gestasi ? 5. Apa penyebab bayi tidak menangis sesaat setelah lahir ? 6. Bagaimana cara menilai APGAR score ? 7. Apa indikasi resusitasi pada bayi bayu lahir ? 8. Bagaimana cara melakukan resusitasi ? 9. Bagaimana hubungan riwayat kehamilan dengan keadaan

bayi? 10. Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik ?

10

11. Bagaimana mekanisme keabnormalitasan hasil pemeriksaan fisik ?

12. Apa DD kasus ini ? 13. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ini ? 14. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dan WD kasus

ini? 15. Apa saja etiologi dan faktor risiko kasus ini ? 16. Bagaimana epidemiologi kasus? 17. Bagaimana patofisiologi kasus ini ? 18. Apa manifestasi klinis kasus ini ? 19. Bagaimana tatalaksana kasus ini ? 20. Apa prognosis kasus ini ? 21. Apa komplikasi kasus ini ? 22. Bagaimana preventif kasus ini ? 23. Apa KDU kasus ini? 11

Penyebab Fetal Distress secara umum:

• Faktor maternal syok, gg. kardiovaskular, anemia, penyakit pernafasan

• Faktor uterus kontraksi uterus yang terlalu kuat, disfungsi uteroplasenta

• Faktor plasenta degenerasi vaskuler, hipoplasia plasenta, solusio plasenta

• Faktor tali pusat prolaps tali pusat, kompresi tali pusat

• Faktor janin infeksi, malformasi, oligohidramnion12

Indikasi dari Janin• Kelainan letak/malpresentasi• Fetal distress/gawat janin

13

Indikasi dari Ibu• Panggul sempit• Tumor jalan lahir yang dapat

menyebabkan obstruksi• Stenosis serviks/vagina• CPD (cephalo-pelvic disproportion)• Ruptur uteri

Bayi baru lahir adalah bayi yang baru lahir selama satu jam pertama kehidupan.

Respon normal bayi baru lahir • Ekstremitas berada dalam keadaan fleksi dengan gerakan

tungkai serta lengan yang aktif dan simetris• Bayi akan menangis spontan, tangisan tidak melengking

dan tidak merintih.

14

Kondisi normal bayi baru lahir• Berat badan lahir 2500-4000 gram• Panjang badan 48-52 cm• Lingkar dada 30-38 cm• Lingkar kepala 33-35 cm• Frekuensi jantung 120-160x/menit• Frekuensi pernafasan 40-60x/menit• Suhu tubuh 36,5-37,5 C

• Usia gestasi menurut ibu 8 bulan = 240 hari 240:7 minggu = 34,3 minggu

• Kisaran BB bayi pada usia gestasi 34 minggu adalah 1500-2700 gram

• Kisaran PB bayi pada usia gestasi 34 minggu adalah 40,5 – 49 cm

15

• Bayi premature, BBLSR hipoksia janin, ditandai dengan:- hipoksemia (PaO2 di dalam darah rendah)

- hiperkarbia (Pa CO2 meningkat)

- asidosis

• Ada kesulitan bahkan kegagalan bernapas secara spontan dan teratur bayi tidak menangis

16

Penilaian skor APGAR dilakukan pada • Menit ke-1 setelah kelahiran : untuk menilai kemampuan

adaptasi bayi terhadap perubahan lingkungan dari intrauterine ke ekstrauterine serta untuk menilai keadaan

fisiologis bayi baru lahir. • Menit ke-5 setelah kelahiran : untuk menilai keberhasilan

tindakan resusitasi yang dilakukan sebagai penentu prognosis• Menit ke-10 setalah kelahiran : untuk memberikan indikasi morbiditas pada masa mendatang.

17

18

Interpretasi skor APGAR• Vigarous baby (normal)

Skor APGAR 7-10. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa.

• Mild-moderate asfiksia (distress ringan-sedang)Skor APGAR 4-6. Pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung >100x/menit, tonus otot kurang baik, sianosis, reflex tidak ada.

• Severe asfiksia (distress berat)Skor APGAR 0-3. Pada pemeriksaan fisik ditemukanfrekuensi jantung <100x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan reflex tidak ada.

19

Bayi memerlukan resusitasi bila salah satu atau lebih dari 4 penilaian dibawah ini dijawab “Tidak”

Apakah bayi lahir cukup bulan ? Apakah air ketuban jernih dan tidak bercampur mekonium ? Apakah bayi bernapas adekuat atau adekuat ? Apakah tonus otot baik ?

Pada kasus, terdapat 3 jawaban “tidak”, pada poin 1, 3 dan 4. Maka resusitasi pada kasus ini harus dilakukan.Jadi, indikasi resusitasi pada bayi baru lahir

• Bayi yang lahir kurang bulan (premature)• Bayi yang lahir dengan air ketuban bercampur mekonium

(sindroma aspirasi mekonium).• Bayi dengan depresi pernafasan serta frekuensi jantung

<100x/menit• Bayi dengan tonus otot yang buruk.

20

Langkah-Langkah Resusitasi• Memberikan kehangatan.• Meletakkan bayi pada posisi yang benar• Mengisap mulut dan hidung• Mengeringkan dan merangsang (stimulasi taktil)• Memposisikan kembali dan melakukan penilaian

21

Hubungan riwayat kehamilan dengan keadaan bayi

Usia ibu saat hamil 40 tahun• Usia ibu 42 tahun perubahan fisiologis, hormonal dan

anatomis tubuh faktor risiko persalinan preterm + hipertensi persalinan preterm BBLSR, asfiksia, RDS.

• Menurut penelitian Suradi, dkk (2000) usia ibu kurang dari 20 tahun mempunyai peluang 1,27 kali untuk melahirkan bayi dengan BBLR dibandingkan dengan usia ibu 20-35 tahun dan usia ibu lebih dari 35 tahun mempunyai peluang 2,10 kali untuk melahirkan bayi dengan BBLR dibandingkan dengan usia 20-35 tahun.

22

G2P2A0• Penelitian Thaib tahun 1992 yang mengemukakan jarak

kehamilan < 2 tahun berpengaruh terhadap berat bayi lahir rendah, karena masa persalinan yang < 2 tahun mempengaruhi kapasitas tropik uterus yang belum pulih benar.

TD : 170/100 mmHg• Penyakit menahun Ibu seperti: hipertensi, gangguan

pembuluh darah (perokok) • Tekanan darah yang tinggi akan menyebabkan gangguan

uteroplasenta dan berkurangnya perfusi plasenta. • Hipertensi gangguan perfusi utero plasenta hipoksia

janin gawat janin indikasi untuk terminasi dini dengan SC premature (< 37 mggu)

23

Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi

Berat badan 1300 g 2500-4000 g (aterm)32 minggu = 1200- 2200 g34 minggu = 1500- 2700 g

BBLSR<2500 = BBLR<1500 = BBLSR<1000= Extremely low birth weight

Panjang badan 40 cm 30 minggu = 37.5 cm32 minggu = 40 cm34 minggu = 42.5 cm36 minggu = 45 cm40 minggu = 50 cm

Tidak sesuai/rendah

Lingkar kepala 30 cm 31-36 cm (aterm)32 minggu = 27-32 cm34 minggu = 29-34 cm

Normal/sesuai

Tonus otot Menurun Baik Tanda bayi premature

Ekstrimitas Poorly flexed Baik Tanda bayi premature

Kulit Tipis Kulit sudah agak tebal, kasar Tanda bayi premature

Lanugo Seluruh tubuh Tidak ada lanugo Tanda bayi prematur

Plantar creases 1/3 anterior Seluruh telapak kaki Tanda bayi prematur

Suara Grunting Tidak ada Usaha untuk mengembang kan paru

Warna kulit Sianosis Tidak ada Adanya pencampuran dari darah kaya akan 02 dan C02

Respiratory rate 90 bpm 40-60 bpm Takipnea

Heart rate 150 bpm 120-160 bpm Normal

Dinding thorax Chest indrawing Dinding dada datar/tidak retraksi Abnormal (usaha lebih untuk bernafas)

Suara pernapasan Menurun Normal Abnormal (adanya gangguan pernafasan). 24

BBLSR, PB rendah : hipertensi dalam kehamilan vasokonstriksi pembuluh darah sistemik lumen pembuluh darah menyempit aliran darah uteroplasenta terganggu penurunan pasokan O2+nutrisi ke janin pertumbuhan janin dalam uterine terhambat BBLSR, PB rendah.

Tonus otot menurun dan refleks melemah : hipertensi dalam kehamilan vasokonstriksi pembuluh darah sistemik terganggunya aliran darah uteroplasenta penurunan pasokan O2+nutrisi ke janin penurunan pasokan O2+nutrisi pada otak janin hambatan maturasi neuromuscular tonus otot menurun, refleks ekstremitas melemah.

Lanugo di seluruh tubuh : lanugo normal dibentuk saat usia gestasi sekitar 20 minggu. Saat usia gestasi 36 minggu, lanugo akan digantikan oleh vellus hair lalu terminal hair. Karena bayi ini premature (kurang lebih 34 minggu) lanugo masih menutupi seluruh permukaan tubuh.

25

Plantar creases 1/3 anterior : lipatan kulit pada telapak kaki (plantar creases) akan terbentuk sekitar 1/3 anterior saat usia gestasi 32-36 minggu. Terbentuk 2/3 anterior saat usai gestasi 37-40 minggu. Mulai 40 minggu sampai lahir, akan terbentuk seluruhnya/menutupi seluruh permukaan telapak kaki. Karena bayi ini premature, maka plantar crease baru terbentuk 1/3 anterior.

Kulit yang tipis : semakin meningkatnya usia gestasi makaakan semakin menebalnya kulit, menebalnya verniks kaseosadan meningkatnya deposit lemak. Tetapi karena bayi ini premature, maka deposit lemak bawah kulit belum adekuat, verniks kaseosa belum terlalu tebal dan kulit tipis.

Grunting + chest indrawing + takipnea : sebagai kompensasi untukmeningkatkan pemasukan 02. Bayi premature paru masih imatur + defisiensi surfaktan gangguan pengembangan paru ventilasi terganggu hipoksia kompensasi untuk meningkatkan pasokan O2.

26

Gejala/tanda PMH TTN Aspirasi Mekonium

Usia kehamilan Preterm Aterm/preterm Aterm/postterm/preterm

Onset timbulnya gejala Segera Beberapa saat setalah

lahir

Beberapa saat setalah

lahir

Grunting + + +

Sianosis ++ +/- ++

Perbaikan dgn O2 Sementara Membaik dengan O2

minimal

Sementara

Gejala khas lain Retraksi dinding dada Penyembuhan yang

mendada, jarang ada

retraksi dan sianosis

Adanya cairan amnion

yang berwarna

kehijauan/kekuningan

Gambaran rontgen Gambaran ground glass

appearance

Gambaran star burst

(banyak corakan vaskuler

di bagian tengah)

Terdapat bercak infiltrate

yang kasar atau berkabut

27

• Darah Lengkap : Hb, Ht, RBC, WBC, trombosit, CRP• Kimia darah (elektrolit) : sering me↑ asam laktat dan asam organik,

hipokalsemia, hipokalemia, hipofosfatemia, hipoglikemia.• Arterial Blood Gas (tes untuk oksigen, karbon dioksida dan asam

dalam darah arteri) – PaO2 ↓, PaCO2 ↓, pH darah < 7,2 (asidosis metabolik), PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, atau saturasi arterial < 90% gagal nafas akut.

• Kultur darah: sepsis, pneumonia• Chest X-Ray : jika PMH terdapat adanya retikuloglandular (grade I),

disertai air bronkogram (grade II), disertai hilangya batas jantung (grade III), white lung (grade IV)

• USG Transfrontanela• Elektrokardiografi (EKG) - kadang-kadang digunakan untuk

menyingkirkan masalah jantung (PDA) yang mungkin menyebabkan gejala mirip RDS.

28

Anamnesis• Anamnesis tentang riwayat keluarga, maternal,

prenatal dan intrapartum.• Umur ibu• Kehamilan yang keberapa• Riwayat hari pertama haid terakhir• Riwayat persalinan sebelumnya dan sekarang• Paritas, jarak kelahiran sebelumnya• Bayi laki-laki• Bayi premature

29

• Pemeriksaan fisik• Tentukan klasifikasi BBL menurut BB dan masa gestasi: timbang BB, skor

Ballard/Dubowitz, pada kasus hanya terdapat data:• BB < 1500 gram: BBLSR, • Tanda prematur: tonus otot berkurang, fleksi yang sulit pada ekstrimitas,

kulit tipis, lanugo, dan lipatan plantar telapak kaki dari 1/3 anterior (normal: seluruh plantar)

• Segera dilakukan skor APGAR: jika 7-10 tidak asfiksia, 4-6 asfiksa sedang, 0-3 asfiksia berat.

• Tanda salah satu:• Grunting• Sianosis• Retraksi• takhipneu (> 60 x/i ),• retraksi subkostal/interkostal,• pernafasan cuping hidung,

30

• Pemeriksaan Penunjang• Darah Lengkap• Kimia darah (elektrolit) : sering me↑ asam laktat dan asam

organik, hipokalsemia, hipokalemia, hipofosfatemia, hipoglikemia.

• Arterial Blood Gas (tes untuk oksigen, karbon dioksida dan asam dalam darah arteri) – PaO2 ↓, PaCO2 ↓, pH darah < 7,2 (asidosis metabolik), PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, atau saturasi arterial < 90% gagal nafas akut.

• Chest X-Ray: jika PMH terdapat adanya retikuloglandular (grade I), disertai air bronkogram (grade II), disertai hilangya batas jantung (grade III), white lung (grade IV)

• Diagnosis kerja : Penyakit Membran Hialin/Respiratory Distress Syndrome

31

• Etiologi PMH : defisiensi surfaktan dan imaturitas paru (akibat premature)

• Faktor risiko PMH– Bayi premature– Bayi laki-laki– Persalinan sectio caesarean– Riwayat melahirkan bayi dengan PMH sebelumnya – Ibu menderita DM pada saat hamil

32

• Epidemiologi PMH PMH adalah penyebab kematian tersering pada bayi baru lahir, terutama bayi laki-laki premature. Insidensi PMH berbanding terbalik dengan usia gestasi dan berat badan pada saat lahir (semakin kecil usai gestasi dan semakin rendah berat badan pada saat lahir, maka insidensi nya akan semakin meningkat). 60-80% terjadi pada kehamilan 32-34 minggu. 15-30% terjadi pada kehamilan 35-36 minggu. 5% terjadi pada kehamilan 37 minggu. Dan hampir tidak pernah dijumpai pada kehamilan aterm

33

34

Biasanya ditemukan takipnea, grunting, retraksi intercostal dan subcostal, dan pernafasan cuping hidung. Sianosis meningkat, yang biasanya tidak responsif terhadap oksigen. Suara nafas dapat normal atau hilang dengan kualitas tubular yang kasar, dan pada inspirasi dalam dapat terdengan ronkhi basah halus, terutama pada basis paru posterior. Terjadi perburukan yang progresif dari sianosis dan dyspnea.

35

36

Berikan oksigen pada kecepatan aliran tinggi (karena dalam kasus diketahui adanya sianosis diseluruh tubuh)

Berikan ampisislin atau gentamisin Injeksi vitamin k Berikan cairan IV Amati dalam 2 jam, jika keadaan bayi semakin berat pasang pipa

lambung untuk mengososngkan cairan lambung dan udara nilai kondisi bayi 4 kali sehari. Jika adanya perbaikan ( frekuensi nafas menurun, tarikan dinding

dada berkurang dan warna kulit membaik) kurangi penggunaan oksigen secara bertahap.

37

Berikan ASI peras melalui pipa lambung. Jika bayi tidak lagi memerlukan pemberian oksigen ,

bayi mulai dilatih untuk menyusui. Pantau dan catat tiap 3 jam mengenai :

Adanya tarikan dinding dada atau suara merintih saat ekspansi

Episode apnu Periksa kadar gula darah sekali sehari sampai setengah

kebutuhan minum dapat dipenuhi secara oral Amati bayi Selma 24 jam setelah pemberian antibiotic

dihentikan. Jika bayi tampak kemerahan tanpa terapi oksigen selama 3 hari, minum baik dan tidak ada masalah lainyang memerlukan perawatan rumah sakit, bayi dapat dipulangkan

38

Komplikasi kasus• Displasia bronkopulmonalis atau BPD

(bronchopulmonary dysplasia)• Intubasi trakea • Asfiksia karena obstruksi pipa, henti jantung selama

intubasi atau pengisapan. • Perdarahan intrakranial • Gejala neurologik • Komplikasi pneumotoraks atau pneuma

mediastinum • Paten ductus arteriolus

39

Preventif kasus• Perhatian langsung harus diberikan untuk mengantisipasi

dan mengurangi komplikasi dan juga harus diupayakan strategi pencegahan persalinan kurang bulan semaksimal mungkin

• Pemberian terapi steroid antenatal harus diberikan kepada ibu yang terancam persalinan kurang bulan

• Melakukan resusitasi dengan baik dan benar• Diagnosis dini dan pengelolaan yang tepat terutama

pemberian surfaktan bila diperlukan

40

Hipotesis

HIPOTESIS

Bayi laki-laki, premature, BBLSR dan asfiksia yang dilahirkan secara sectio caesarean mengalami respiratory distress syndrome / penyakit membrane hialin.

42

Kerangka Konsep

44

Bayi laki-laki Premature dan BBLSR

Defisiensi surfaktan dan paru imatur

Grunting/merintih

Gagal nafas

takipeacyanosisChest indrawing

Ibu 40 tahun, hipertensi, hamil 8 bulan dengan fetal

distress

Penyakit Membran Hyalin (Respiratory Distress

Syndrome)

45