KAKPEMETAAN DOKUMEN BAB IXKERANGKA ACUANNo UrutNo E.P.NAMA
DOKUMENADATIDAKRTL19.1.1.1KAK program keselamatan pasien/rencana
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien29.1.1.10KAK
perencanaan program keselamatan pasien39.1.2.1KAK evaluasi perilaku
nakes dalam perbaikan pelayanan49.1.3.2KAK perencanaan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien59.2.1.4Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien
untuk praktisi klinis69.3.2.1Laporan pencapaian target
sebelumnya79.3.2.2Laporan hasil rapat profesi tentang penetapan
target89.4.4.2Kerangka acuan sosialisasi dan komunikasi hasil
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
SKPEMETAAN DOKUMEN BAB IXSURAT KEPUTUSAN No UrutNO E.P.NAMA
DOKUMENADATIDAKRTL19.1.1.1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. , 2SK penanggung
jawab pelayanan klinis3SK evaluasi mutu pelayanaan medis49.1.1.2SK
mutu dan keselamatan pasien (termasuk penetapan prioritas,
indikator mutu dan keselamatan pasien, penanggungjawab mutu
pelayanan klinis, peran serta seluruh tenaga klinis, penyampaian
informasi perbaikan dsb)59.1.1.5SK tentang keharusan melakukan
identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC,
KNC69.1.1.6SK tentang penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko pelayanan
klinis79.1.1.8SK tentang penerapan manajemen risiko
klinis89.1.2.1SK evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis.
9SK Penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis109.1.2.2SK tentang penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di Puskesmas119.1.2.3SK
tentang penyusunan indikator klinis dan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian layanan klinis dan penilaiannya129.2.1.4SK
pelayanan prioritas yang akan diperbaiki139.2.2.1SK tentang standar
layanan klinis149.2.2.2SK tentang penyusunan standar 159.2.2.3SK
tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis169.3.1.1SK tentang indikator
mutu layanan klinis179.3.1.2SK sasaran keselamatan
pasien189.4.1.1SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim199.4.1.2SK
pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas, program kerja tim.209.4.2.4SK Program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien219.4.2.6SK
penanggung jawab pelaksanaan kegiatan perbaikan yang
direncanakan229.4.2.7SKpetugas penanggung jawab pemantau upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 239.4.4.1SK
penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
PEDOMANPEMETAAN DOKUMEN BAB IXPEDOMANNo UrutNO E.P.NAMA
DOKUMENADATIDAKRTL19.1.1.1Pedoman Keselamatan Pasien/patient safety
(Rumah Sakit)29.1.1.8Panduan Manajemen risiko klinis39.1.2.1Pedoman
pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer
review) mutu klinis
DOK EKSPEMETAAN DOKUMEN BAB IXDOKUMEN EKSTERNALNo UrutNO
E.P.NAMA DOKUMENADATIDAKRTL19.1.1.2Penilaian kinerja dan perilaku
SDM klinis dan rekredensial9.1.1.829.2.2.1PMK No 5 Th 2014 tentang
PPK39.3.1.3Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik,4Pedoman
pemeriksaan penunjang medik5Pedoman pengobatan dasar6Pedoman
Pengobatan rasional7Pedoman PPI/Universal Precaution89.3.2.3Pedoman
Permenkes penunjang medik
DOK PUSKPEMETAAN DOKUMEN BAB IXDOKUMEN PUSKESMASNo UrutNO
E.P.NAMA DOKUMENADATIDAKRTL19.1.1.1Notulen pertemuan dl
merencanakan mutu pelay dan evaluasi mutu yanis dan peningkatan
keselamatan pasien2Daftar hadir pertemuan39.1.1.2Indikator mutu
pelayanan klinis, 4Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu
klinis di Puskesmas berdasarkan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian59.1.1.3Dokumen hasil pengumpulan data (hasil
survey)6bukti analisis7pelaporan berkala indikator mutu
klinis89.1.1.4Bukti pelaksanaan monitoringx9evaluasi kinerja/mutu
klinisx10analisis dan tindak lanjutx119.1.1.5Form dan hasil
dokumentasi /pelaporan KTD, KPC, KNC dan KTCx129.1.1.7Dokumen bukti
analisis, dan tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC dan
KNCx139.1.1.8Bukti identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap
tahun/ bukti pelaksanaan FMEA)x149.1.1.9Bukti analisis dan upaya
meminimalkan risiko layanan (bukti pelaksanaan
FMEA)x159.1.1.10Bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjutx169.1.2.1Bukti sosialisasi, hasil evaluasi perilaku tenaga
klinis terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, analisis serta
tindak lanjutnya x179.1.2.3ceklist perilaku
disiplinx189.1.3.1Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
dayax199.1.3.2Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, evaluasi dan tindak lanjutnya. Jadwal pertemuan
rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan
klinis.x209.1.3.3Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pada pelayanan laboratorium, obat dan radiodiagnostik. Bukti
evaluasi kontrak kerja klinis ( MOU klinis)x219.2.1.1Bukti
identfikasi proses prioritas229.2.1.2Bukti pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik239.2.1.4Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga
klinis dalam program peningkatan mutu ( Bukti penetapan prioritas
perbaikan pelayanan, perencanaan, monitoring dan
evaluasi)249.2.1.5Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun
rencana259.2.1.6Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
bukti monitoring dalam pelaksanaan 269.2.1.7Bukti evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan279.2.2.1Bukti monitoring pelaksanaan
standar dan SOP klinis, hasil monitoring dan tindak
lanjut289.2.2.5Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas
???299.3.1.3Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.-
Laporan penggunaan antibiotik yang rasional dan tindak lanjut -
Laporan kejadian infeksi nosokomial dan tindak
lanjutx309.3.1.4Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinisx319.3.2.1Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien329.3.2.2Adanya target
pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan, laporan pencapaian target
sebelumnya339.3.2.3Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial,
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis,
laporan hasil rapat profesi tentang penetapan target, laporan
tentang kesalahan pemeriksaan penunjang medik dan tindak
lanjut349.3.3.1Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik , analisis dan
pelaporan359.3.3.2Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
klinis, analisis dan pelaporan369.3.3.3Bukti analisis, penyusunan
strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien379.4.1.3Uraian tugas dan tanggung jawab
masing-masing anggota timx389.4.1.4Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasix399.4.2.1Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun secara periodik, evaluasi kinerja
dan tindak lanjutnyax409.4.2.2Hasil analisis, kesimpulan, dan
rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasienx419.4.2.4Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasienx429.4.2.5Rencana program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasienx439.4.2.8Bukti pelaksanaan,
monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap program /rencana
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasienx449.4.3.1Bukti
dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu layanan klinis dan
keselamatan pasienx459.4.3.2Bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasienx469.4.3.3Bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan layanan klinisx479.4.3.4Dokumentasi
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasienx489.4.4.2Kerangka acuan sosialisasi dan komunikasi hasil
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasienx
SOPPEMETAAN DOKUMEN BAB IXSOPNo UrutNO E.P.NAMA
DOKUMENADATIDAK ADARTL19.1.1.1SOP tentang evaluasi mutu pelayanan
klinis29.1.1.6SOP penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko dalam
pelayanan klinis39.1.2.2SOP patient safety49.2.1.1SOP untuk memilih
fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki,
kriteria menetapkan proses prioritas59.2.2.1SOP layanan
klinis69.2.2.2 SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas79.2.2.4SOP
layanan klinis89.4.4.1SOP penyampai informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
TELUSURPEMETAAN DOKUMEN BAB IXTELUSURNo UrutNO E.P.NAMA
DOKUMENADATIDAK ADARTL19.1.1.1Keterlibatan dalam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien (Pemberi pelayanan klinis)29.1.1.3Pengumpuan
data analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu
klinis39.1.1.4Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan
klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis
Puskesmas)49.1.1.5Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan KTD, KPC, KNC (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
)59.1.1.7Analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KNC (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab
manajemen mutu Puskesmas )69.1.1.8Pelaksanaan manajemen risiko
klinis pada area prioritas di Puskesmas (Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu
Puskesmas )79.1.1.9Analisis resiko dan upaya meminimalkan
resiko89.1.1.10Pelaksanaan program keselamatan pasien (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab
manajemen mutu Puskesmas )99.1.2.1Pelaksanaan evaluasi dan
perbaikan perilaku tenaga klinis terhadap pelayanan klinis
(Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab evaluasi
perilaku pelayanan)109.1.2.1Bukti sosialisasi budaya mutu dan
keselamatan pasien, evaluasi serta tindak lanjut patient safety.
(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung
jawab manajemen mutu klinis Puskesmas pemberi pelayanan
klinis)119.1.2.2Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan
pasien, evaluasi serta tindak lanjut patient safety. (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab
manajemen mutu klinis Puskesmas pemberi pelayanan
klinis)129.1.2.2Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu klinis
dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis serta peningkatan
mutu dan keselamatan pasien139.1.3.1Alokasi dan ketersediaan sumber
daya untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, penangung jawab
peningkatan mutu pelayanan klinis)149.1.3.2Perencanaan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan
mutu pelayanan klinis)159.1.3.3Bukti pelaksanaan, monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan
klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan
klinis169.2.1.1Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses
identifikasi, siapa saja yang terlibat (Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien)179.2.1.2Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis
dan keselamatan pasien (Penanggung jawab pelayanan klinis,
Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
petugas pemberi pelayanan)189.2.1.3Pemahaman tentang peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien (Petugas pemberi layanan
klinis)199.2.1.4Keterlibatan dalam menetapkan prioritas (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi
layanan klinis)209.2.1.5Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas
pemberi layanan klinis)219.2.1.6Bukti pelaksanaan perbaikan
pelayanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan
klinis, petugas pemberi layanan klinis)229.2.1.7Evaluasi dan tindak
lanjut peningkatan mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan
mutu pelayanan klinis)239.2.2.1Pelaksanaan SOP pelayanan klinis
berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan
klinis)249.2.2.2Laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas
(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan
klinis)259.2.2.4Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam
penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis
(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan
klinis )269.2.2.5Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis,
mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati (Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan
klinis)279.3.1.1Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan
klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi
layanan klinis)289.3.1.2Proses menyepakati penetapan sasaran
keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan
klinis, pemberi layanan klinis)299.3.1.3Pelaksanaan pengukuran mutu
layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut(Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan
klinis)309.3.1.4Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien,
monitoring dan tindak lanjut319.3.2.1Proses penetapan target yang
akan dicapai (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis,
Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan
klinis)329.3.2.2Proses penetapan target yang akan dicapai:
pertimbangan dalam menetapkan target (Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan
klinis, pemberi layanan klinis)339.3.2.3Proses penetapan target
yang akan dicapai: keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan
target (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis,
Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan
klinis)349.3.3.1Proses pengumpulan data (Pemberi layanan klinis,
Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas )359.3.3.2Proses dokumentasi data mutu layanan
klinis (Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas
)369.3.3.3Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan
rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien)379.4.1.1Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak
terlibat dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien389.4.1.2Pembentukan tim, penyusunan program
kerja, pelakasanaan program kerja (Tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien)399.4.1.3Pemahaman terhadap uraian
tugas tim (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien)409.4.1.4Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim
(Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien)419.4.2.2Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan
evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan
rekomendasi (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis,
Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien)429.4.2.3Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien)439.4.2.4Penyusunan program
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien449.4.2.5Pertimbangan dalam menyusun rencana (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien)459.4.2.8Pelaksanaan program,
monitoring program, analisis dan tindak lanjut monitoring (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan, Penanggung jawab
pemantau kegiatan)469.4.3.2Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien)479.4.3.3Tindak lanjut
perbaikan dan perubahan SOP (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien)489.4.4.2Bukti sosialisasi dan komunikasi hasil
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien499.4.4.3pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan
komunikasi