Kenntniskurs - medizin.uni-tuebingen.de · Seite 1 von 22 Kenntniskurs Leitlinien BÄK, Dosisreferenzwerte, Einstelltechnik in der Radiologie, SOP`S Katja Günther Eberhard-Karls-Universität

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Kenntniskurs

Leitlinien BÄK, Dosisreferenzwerte, Einstelltechnik in der Radiologie, SOP`S

Katja Günther

Eberhard-Karls-Universität TübingenRadiologische Klinik

Abteilung für Diagnostische und Interventionelle RadiologieÄrztlicher Direktor: Professor Dr. med. Claus D. Cl aussen

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Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 2

Methoden in der Radiologischen Diagnostik

� Konventionelles Röntgen:

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� Durchleuchtung

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� Magnetresonanztomographie

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MRT CAVE

� Magnet ist immer aktiv!!!!!!!!!

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� Computertomographie

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Entstehung von Röntgenstrahlung

� Rö - Strahlung entsteht durch Abbremsung energiereicher Elektronen an der Anode

� zw. Kathode und Anode wird eine Hochspannung von 30 - 120 KeV angelegt

� Elektronen lösen sich aus der Kathode, werden beschleunigt und prallen auf die Anode

� Elektronen reagieren mit dem Anodenmaterial (meist Wolfram)

� es entsteht 99% Wärme und 1% Röntgenstrahlung

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Entstehung von Röntgenstrahlung

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Strahlenarten

- Weichstrahltechnik: 25 – 40 KV (hoher Weichteil-/Weichteil-Kontrast -> Absorption)

- Normalstrahltechnik: 50 – 90 KV (hoher Weichteil-/ Knochen-Kontrast)

- Hartstrahltechnik: 100 – 150 KV (hoher Weichteil-/ Luft-Kontrast)

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Leitlinien der Bundesärztekammer

�Beschreiben den derzeitigen medizinischen und technischen Standard

�Beinhalten Qualitätskriterien für röntgendiagnostische Untersuchungen

�Letzte Überarbeitung 23.11.2007

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Leitlinien der Bundesärztekammer

� Die Empfehlungen für die Aufnahmetechnik

� Die physikalischen und technischen Parameter des Bilderzeugungssystems, um eine gute diagnostische Qualität zu erreichen

� Die ärztlichen Qualitätsanforderungen

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Leitlinien Bundesärztekammer

� 1. Qualitätskriterien röntgendiagnostischer Untersuchungen

� - medizinische Fragestellung, die eine rechtfertigende Indikation begründet

Eine Röntgenuntersuchung ist nur dann gerechtfertigt, wenn das gesundheitliche Nutzen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt.

Die Entscheidung über das Vorliegen einer rechtfertigenden Indikation muss der fachkundige Arzt treffen

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Anforderungen an den Arzt

- Die optimierte Durchführung der Untersuchung

(andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichen Nutzen, die mit einer geringeren Strahlenexposition einhergehen, sind bei der Abwägung zu berücksichtigen)

- Die Darstellung der diagnostisch wichtigen Bildinformationen mit einer medizinisch vertretbar niedrigen Strahlenexposition

- Die fachkundige Auswertung der dokumentierten Ergebnisse im Befundbericht

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- 2. Die ärztlichen Qualitätsanforderungen orientieren sich an den Darstellungsmöglichkeiten der Radiologie und zielen auf die Beantwortung der medizinischen Fragestellung

Die Qualitätsanforderungen umfassen:

� 1. charakteristische Bildmerkmale

� 2. wichtige Bilddetails und

� 3. kritische Strukturen

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Anforderung an die Bildqualität

� Die charakteristischen Bildmerkmalebeschreiben die anatomisch organtypischen Strukturen und gewebebedingten Dichteunterschiede eines Körperabschnittes im Röntgenbild oder CT, welches gut wahrnehmbar und erkennbar dargestellt sein sollte

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� Wichtige Bilddetails bezeichnen die feinen Strukturen und Dichtemuster, deren Erkennbarkeit für die diagnostische Beurteilung von Bedeutung ist und die durch eine geeignete Technik ausreichend wahrnehmbar dargestellt sein sollte.

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� Die kritischen Strukturen heben die Merkmale des Röntgenbildes hervor, die für die diagnostische Aussage wichtig und für die Qualität des Bildes repräsentativ sind.

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- 3. Aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen

- Untersuchungs- und Aufnahmetechnik müssen dem Stand der Technik entsprechen

- Sie führen typische Daten für die wesentlichen Faktoren auf, die für eine adäquate Bildgebung benötigt werden z.B.:

- Aufnahmespannung/KV

- Brennfleckgröße

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Aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen

� Belichtungsautomatik mit dem zu wählenden Messfeld

� Streustrahlenraster

� Expositionszeit (ms)

� Fokus Film Abstand

� Seitenbezeichnung, Aufnahmeeinstellung und Projektionsrichtung

� Gesamtfilterung mm/Al

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Bildempfängersysteme

Speicherfolien:� Bariumfluorbromid verunreinigt mit Europium

� Durch Energiezufuhr werden Elektronen im Kristall in ein höheres Energieniveau gebracht

� Das Europium setzt sich in die freien Bindungsstellen, Elektron bleibt bis zum Auslesen im höherenergetischen Niveau

� Beim Auslesen führt Laserstrahl Energie zu; Elektronen kehren unter Lichtemission in ihren Urzustand zurück. Lichtemission wird gemessen -> Bild entsteht!

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Bildempfängersysteme

� Flachbilddetektoren

� Einfallende Röntgenquanten werden im Detektor in elektrische Signale konvertiert

� Konvertermaterial:

� � Selen (Halbleiter): direkte Umwandlung der einfallenden Röntgenquanten in elektrische Impulse

� � Szintillatorschicht (z. B. CsJ): Umwandlung der einfallenden Röntgenquanten in optische Photonen (Lichtquanten), diese werden dann von Photodioden registriert und in elektrische Impulse umgewandelt

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Flachbilddetektoren

� Das so entstandene elektronische Rohbild wird:

� � verstärkt

� � analog-digital gewandelt

� � digital nachverarbeitet

� 3. Ergebnis: Rö-Bild mit den gewohnten

Bildeigenschaften (wie Helligkeit, Kontrast und Schärfe)

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Beispiel 1

� Röntgen von Extremitäten

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1.1 Bildmerkmale

� Abbildung in typischer Projektion mit einem angrenzenden Gelenk, in der Regel in 2 Ebenen

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Bildmerkmale

� Darstellung der regiontypischen Strukturen von Kortikalis / Spongiosa

� Visuell scharfe und überlagerungsfreie Abbildung der gelenknahen Knochenkonturen

� Darstellung der skelettnahen Weichteile, abhängig von der Fragestellung

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1.2 Pädiatrische Besonderheiten

� Abbildung der skelettnahen WT, „Fettstreifen“

� Darstellung der Wachstumsfugen mit Epiphysen – und Apophysenkernen

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1.3 Wichtige Bilddetails: 0,3 – 2 mm

1.4 Kritische Strukturen:

Spongiosastruktur, Konturen der Kortikalis,

gelenknahe Knochengrenze

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1.5 Aufnahmetechnik

� Übertischaufnahme (freie Belichtung)

� Aufnahmespannung: 45-55 KV

� Brennflecknennwert: 0,6 (< 1,3)

� FFA: 105 cm

� Streustrahlenraster: ohne

� FFS : EK 200 (b. spezieller Fragestellung hochauflösendes FFS)

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1.6 Pädiatrische Besonderheiten

� Zusatzfilterung: 1 mmAl + 0,1 mmCu

� Brennflecknennwert: 0,6

� FFS: EK 400

� Bildempfängerdosis: < 5 uGy

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1.7. Strahlenschutz

- Pat. sitzt seitlich am Aufnahmetisch

- Kinder: Aufnahme im Liegen, da zusätzlich die gelenknahen Röhrenknochen abgedeckt werden können

- Bleischürze

- Objektgerechte Einblendung, mind. 3 Einblendränder müssen auf dem Bild sichtbar sein

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Strahlenschutz im Röntgen

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Dosisreferenzwerte

� Das Bundesamt für Strahlenschutz hat gemäß §16 Abs. 1 RöV diagnostische Referenzwerte veröffentlicht.

� Der Untersucher hat bei der Untersuchung mit Röntgenstrahlung die DRW zu Grunde zu legen …

� In der RöV sind die DRW als „ Dosiswerte für typische Untersuchungen mit Röntgenstrahlung, bezogen auf Patientengruppen mit Standartmaßen…“

� alle DRW sind als oberer Richtwert angegeben und dürfen nicht überschritten werden

� Quelle: Bundesamt für Strahlenschutz

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Dosisreferenzwerte ( Röntgenaufnahme)

107,0550Abdomen107,0500Becken ap

3022800LWS lat

107,4320LWS ap

129,0320BWS lat

7,05,2220BWS ap

1,51,1100Thorax lat

0,30,2120Thorax pa

3,02,3100Schädel lat

5,03,7110Schädel ap/pa

Oberflächendosis

(mGy)

Einfalldosis

(mGy)

DFP

(cGy x cm²)

Aufnahme

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Dosisreferenzwerte ( pädiatrische Röntgenuntersuchungen)

30

40

10 +/- 2 Monate

5 +/- 2 Jahre

Schädel ap

25

30

5 +/- 2 Jahre

10 +/- 2 Jahre

Becken ap

25

50

10 +/- 2 Monate

5 +/- 2 Jahre

Abdomen pa/ap

7

8

5 +/- 2 Jahre

10 +/- 2 Jahre

Thorax lat

0,3

0,8

2

3

4

Frühgeborene (1000g)

Neugeborene (3000g)

10 +/- 2 Monate

5 +/- 2 Jahre

10 +/- 2 Jahre

Thorax ap/pa

Dosis-Flächen-Produkt (cGyxcm²)

AlterUntersuchungsart

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Dosisreferenzwerte ( CT Untersuchungen)

28047LWS (Bandscheibendiagnostik)

77025Oberbauch

75028Becken

150024Abdomen

65022Thorax

36035Gesichtschädel/ Nasennebenhöhlen

105060Hirnschädel

Dosis-Längen-Produkt

(mGy x cm)

CTDI (mGy)Untersuchungsregion

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Strahlendosis

7,1ca. 0,3Inkorporation natürliche radioaktiver Isotope

7,1ca. 0,3Kosmische Strahlung

9,5ca. 0,4Terrestrische Strahlung

33,3ca. 1,4Inhalation von Radon in Wohnungen

% der Jahresexposition

Effektive Jahresdosis

mSv

Strahlenquellen

�Natürliche Strahlenbelastung ca 2,4 mSv pro Jahr�Quelle: CT Kursbuch, 4. Auflage 2003, Matthias Hofer

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Strahlendosis

20 mSvCT Abdomen

10 mSvCT Thorax

0,5 mSvSchädel in 2 Ebenen

0,1 mSvThorax in 2 Ebenen

0,004 mSvAtlantikflug 1 Stunde

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Einstelltechnik CT

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Einstelltechnik CT

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CT Einstelltechnik

Thorax: CTDI: 22mGy; DLP: 650 mGy/cm

Abdomen: CTDI 24mGy; DLP: 1500mGy/cm

Thorax: CTDI: 22mGy; DLP: 650 mGy/cmAbdomen: CTDI 24mGy; DLP: 1500mGy/cm

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Strahlenschutz im CT

� Indikation prüfen

� Pitchfaktor (+50% mindert Dosis 1/3)

� mAs reduzieren

� Spirallänge individuell

� sensible Organe aussparen

� Gonadenschutz

� Berechnung von überlappenden Bildern für hohe 3D-Auflösung anstelle überlappender Einzelschichten

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Bildgebende Diagnostik bei Kindern

� Empfehlung Strahlenschutzkommission:

„ … Die MRT ist da, wo medizinisch möglich, bei gleicher Aussage derCT vorzuziehen, wobei beim Kind die Wirtschaftlichkeit gegenüber der Strahlenexposition von untergeordneter Bedeutung ist. Bei Kindern sind auch teurere Untersuchungen gerechtfertigt, wenn sie auf Strahlenanwendungen verzichten.

Der Einsatz der CT sollte sich nur auf die Suche pu lmonalerVeränderungen und die Notfallsituatíon des SHT bzw. des Polytraumas beschränken .

Die CT darf beim Kind – außer im Notfall – nur mit Geräten durchgeführt werden, die spezielle Kinderprotokolle zur Verfügung stellen und somit eine optimierte Strahlenexposition gewährleisten…“

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Einstelltechnik Röntgen

� Röntgen Thorax pa / lat

� 1.1 Indikationen:

� Basisdiagnostik bei allen Herz-, Lungen-, Pleura– und Mediastinalerkrankungen, z.B. : Pneumonie, Lungen –Tbc, Lungenfibrose, Pleuraerguss, Pneumothorax (in Exspiration)

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�1.2 Bildmerkmale

�Aufnahmequalität

�Zwerchfell

�Randsinus

�Pleura

�Mediastinum

�Aorta

�Herzform und –größe

�Hiluskonfiguration

�Lungentransparenz

�Gefäßzeichnung

�Skelett

�Weichteilmantel

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�Zwerchfellkontur

�Randsinus

�Retrosternalraum

�Herzform und –größe

�Retrokardialraum

�Hiluskonfiguration

�Gefäßzeichnung der Lunge

�Belüftung der Lungen

�Wirbelsäule

�Weichteile

Thorax lateral

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Thorax im Liegen

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Thorax im Liegen

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1.3. Aufnahmedaten

- Aufnahmeart: Rastertechnik, Wandstativ

- Belichtungsautomatik: seitl. Messfelder

- Filmformat: 35/43cm

- FFS: EK400

- FFA: 110-200 cm

- Brennflecknennwert:< 1,3

- Aufnahmespannung: 110-150 KV

- Streustrahlenraster: r 12

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�1.4 Lagerung Thorax p.a. �Der Patient steht mit der Brust vor dem Rasterwandstativ. Das Kinn wird nach vorne oben auf das Stativ gelegt und die Hände mit dem Handrücken! auf das Gesäß gestützt. Der Patient dreht die Ellenbogen maximal an das Stativ - dadurch wird eine Überlagerung des Thorax durch die Schulterblätter verhindert, die Schultern aber hängen lassen. Oberer Kassettenrand 3 Querfinger über der Schulterhöhe (HWK 7).

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�Thorax lat. �Der Patient steht mit der linken Seite und mit über dem Kopf verschränkten Armen am Rasterwandstativ, den Oberkörper leicht nach vorne geneigt. Obere Kassettenbegrenzung 7. HWK.

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� Abdomen

� 1.1 Indikation

� Akutes Abdomen

� Nieren und Gallenkoliken (Frage nach Stein)

� Freie Luft

� Ileus

� „stumpfes Bauchtrauma“

� Fremdkörper (in 2 Ebenen zur exakten Lokalisation)

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�1.2 Bildmerkmale

�Untere Bildgrenze: Symphyse

Obere Bildgrenze: beide Zwerchfellkuppen

�Symmetrische Darstellung mit der WS in der Mitte

�Leberunterrand, Nierenkonturen, Psoasrandkonturen sollten erkennbar sein

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� 1.3 Aufnahmedaten

Aufnahmeart: Rastertechnik, Wandstativ

� Belichtungsautomatik: mittlere oder seitl. Messfelder

� Filmformat: 35/43 cm hoch

� FFS: EK 400

� FFA: 115 cm

� Aufnahmespannung: 80-90 KV

� Streustrahlenraster: r12

� Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand

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� 2.1 Besonderheiten bei Aufnahme in Linksseitenlage

� bei der Fragestellung nach freier Luft wird das Abdomen in Linksseitenlage geröngt, falls der Pat. nicht stehen kann

� Der Pat. muss mind. 20 min auf der linken Seite

liegen

Qualitätskriterien: gute Darstellung der rechten Brustwand- und Flankenkonturen unter der sich ggf. „freie Luft“ befindet

- Aufnahmeparameter wie bei Abdomen p.a.

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SOPS (Standart Operating Procedure)

Entsprechend § 18 Abs. 2 der Röntgenverordnung

sind für jede Röntgeneinrichtung zur Anwendung

von Röntgenstrahlung am Menschen schriftliche

Arbeitsanweisungen für die an dieser Einrichtung

häufig vorgenommenen Untersuchungen zu

erstellen. Die Arbeitsanweisungen sind für die

dort tätigen Personen zur jederzeitigen Einsicht

bereitzuhalten und auf Anforderung den zuständigen

Stellen zu übersenden.

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Beispiel für Arbeitsanweisungen

� CT Abdomen

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Inhaltsverzeichnis� 1. Ziel und Zweck

� 2. Anwendungsbereich

� 3. Indikationen/Kontraindikationen

� 4. Mitgeltende Unterlagen

� 5. Begriffe, Abkürzungen

� 6. Patientenvorbereitung

� 7. Aufnahmeart

� 8. Untersuchungsparameter

� 9. Untersuchungsablauf

� 10. Bildverarbeitung/Bildbeurteilung

� 11. Dokumentation/ Leistungserfassung

SOP`S sollen die Untersuchungen in einzelnen

Abteilungen standardisieren

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1. Ziel und Zweck:

Durchführung einer CT-Untersuchung des Abdomens

2. Anwendungsbereich:

Arbeitsanweisung gilt für die Vorbereitung/ Durchführung… der

CT Untersuchung

3. Indikationen/ Kontraindikationen:

Kontraindikationen: Schwangerschaft, Voraufnahmen unmittelbar

vorher, Plausibilitätsüberprüfung

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4. Mitgeltende Unterlagen:

Leitlinien der BäK zur Qualitätssicherung, Leitlinien für die

Überweisung zur Durchführung von Bildgebenden Verfahren,

Literaturverzeichnis

5. Begriffe, Abkürzungen

6.Patientenvorbereitung

Schwangerschaftsausschluss, Aufklärung durch einen Radiologen,

Laborwerte ( Krea, TSH, Metformin ) prüfen bei Gabe von i.v. KM,

Voraufnahmen

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7. Aufnahmeart:

Mehrzeiler CT…

8.Untersuchungsparameter:

120 KV, 250 mAs mit CareDose4D, 0,6mm Kollimation, Kernel: 30,

Abd. Fenster

9. Untersuchungsablauf

Aufklärungsbogen/ rechtfertigende Indikation, Pat. Vorbereitung mit

oral KM, Lagerung… Bildnachverarbeitung…

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10. Bildverarbeitung/ Bildbeurteilung:

Rekonstruktionen (rechnen von cor. Bildern, Archivierung,

Weiterleitung zur Befundung)

11. Dokumentation/ Leistungserfassung:

Aufnahmeparameter, ausführende MTAR, ausführender

Arzt

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Documents

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