Organische Psychische Störungen

1) Akut: Delir� Diagnostik & Therapie

2) Chronisch: Demenz� Diagnostik & Therapie

Prof. Dr. Christoph Laske

Lernziele:

Organische psychische Störungen

� Primäre:

� krankhafte / diagnostizierbare Veränderungen des Gehirns

� Sekundäre:

� krankhafte / diagnostizierbare Veränderungen des Gesamtorganismus (systemische Krankheiten)

� Gesetz der Noxenunspezifität (Bonhoeffer)

� Trotz unterschiedlicher Ursachen oft gleiche psychopathologische Syndrome

� Akut (Typ Delir) vs. Chronisch (Typ Demenz)

Akute organische psychische Störungen

� Definition:

� Akute organische Veränderungen, die die Gehirnfunktion beeinträchtigt

� Klinisches Bild:

� Plötzlicher Beginn, fluktuierende Störungen kognitiver Fähigkeiten, der Psychomotorik und der Affektivität

� Prognose

� Gewöhnlich reversibel, falls die Ursache wegfällt oder erfolgreich behandelt wird

Akute organische psychische Störungen

Störung Beispiele

Metabolische Störungen Elektrolytstörungen, Hyper- und Hypoglykämie, hepatische und urämische Enzephalopathie, Hyperthyreose

Zirkulationsstörungen Hypoxie, Hirninfarkt, Vaskulitis, ICB

Infektionen Harnwegsinfekt, Sepsis, Encephalitis, Meningitis

Trauma Schädel-Hirn-Trauma

Substanzen Intoxikationen mit oder Entzug von Alkohol, illegalen Drogen, Benzodiazepinen…

Medikamente z.B. Anticholinergika (Antihistaminika, Atropin), Antipsychotika, Antidepressiva, Antiparkinsonmittel, Kortikosteroide, ACTH, Digitalis

Symptome des Delirs (ICD-10 F05)

� Störungen von:� Bewusstsein (qualitativ, fluktuierend)� Gedächtnis� Orientierung

� des abstrakten Denkens und der Auffassung� Psychomotorik � Schlaf-Wach-Rhythmus� Affektivität (Depression, Angst, Reizbarkeit, Euphorie)� Halluzinationen � vegetative Störungen

� meist Tage bis wenige Wochen� Beginn akut� im Tagesverlauf wechselnd

Klinischer Fall:

� 78-jährige Patientin mit M. Parkinson, Behandlung mit L-Dopa (4 x 100 mg) und Amantadin (3 x 100 mg), grauer Star

� Multiple Begleiterkrankungen, u.a. Gonarthrose (Einnahme von Diclofenac)

� Über Tage Entwicklung eines agitierten Verwirrtheitszustandes mit visuellen Halluzinationen in Form dunkler Gestalten (bei gleichbleibender Medikation)

� Labor: Kreatinin 1.4 mg/dl

Diclofenac � Nierenfunktionseinschränkung � Akkumulation von Amantadin � Delir

Delir ist auch: Postoperativer Verwirrtheitszustand(Durchgangssyndrom)

� Inzidenz 3-20 %

� Risikofaktoren: Narkose, Schmerzen, OP-Dauer,

kritischer post-operativer Zustand

� Risikopatienten: Kleinkinder, alte Patienten,

Schwerkranke

� Risiko-Operationen: Herzoperationen, große

unfallchirurgische / bauchchirurgische Eingriffe

Therapie des Delirs

� Intensivmedizinische Betreuung

�Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution

�möglichst vertraute Umgebung schaffen

�Viel therapeutische Zuwendung

�Haloperidol 2-15mg/d

�Benzodiazepine, z.B. Lorazepam 1-4 mg/d

Therapie des Alkoholentzugs-Delirs

� Intensivmedizinische Betreuung

�Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution

�Clomethiazol (Distraneurin®) bis zu 2 Kapseln / 10 ml Mixtur alle 2 Stunden oral

�Komplikationen: Atemdepression, RR-Abfall, bronchiale Hypersekretion

�bei AAK > 1%0 => Haloperidol 5-10 mg

�bei leichterem vegetativen Entzug ggf. 4 x 0.15 mg Clonidin (Catapressan®)

� Namen - wie heißt diese Frau doch gleich?

� Einkaufen - was wollte ich noch mitbringen?

� Wohnung - wo ist meine Brille / Schlüssel?

� Termine - um wieviel Uhr war ich verabredet?

� Orientierung – was wollte ich im Keller?

„Normale“ Vergeßlichkeit oder Krankheit / Demenz?

Leitsymptom Gedächtnisstörungen – das kennt jeder

Chronische organische psychische Störungen

� Leitsymptom Gedächtnisstörung

� + Störung von Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit,

Sprache, Urteilsvermögen

� Verschlechterung von Gefühlskontrolle, Sozialverhalten, Motivation

� Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens

� Symptome bestehen mindestens 6 Monate

� Auschluss anderer Ursachen (Scheindemenz bei Depression)

Demenz (lat. dementia):Diagnostische Leitlinien

Alzheimer-ErkrankungVon der unbekannten Krankheit zur

Volkserkrankung

Vortrag 1906 in der Tübinger Psychiatrie

Auguste D.

James DoohanRita Hayworth

Helmut Zacharias

Ronald Reagan

Helmut Schön

Prominente mit Alzheimer-Erkrankung

Bevölkerungspyramiden von 1910 bis 2050

Wachsende Anzahl von älteren Menschen in der Gesellschaft

Alterabhängige Zunahme der Demenz- Erkrankungen

AlzheimerErkrankung(~58%)

Durchblutung

Mix

Lewy-Körper

Andere

nach Wallesch & Förstl, 2005

Demenz-Erkrankungen: nicht alles ist Alzheimer!

Hirnablagerungen:Amyloid-Plaques und Tau-Fibrillen

Präklinische Phase Klin. Phase

15 - 30 Jahre 5 - 10 JahreZeit

Kognitive Leistung

100 %

Anhäufung von Amyloid-Plaques& neurofibrillärer Bündel (NFB)

Amyloid NFB

Alzheimer-Entwicklung im Zeitverlauf

Beginn der Symptomatik

momentanes

therapeutisches

Fensteridealer Beginn präventiver Maßnahmen

Gesund MCI Demenz

Kernsymptome der Alzheimer Demenz

Kernsymptome der Alzheimer Demenz

Nicht-kognitive Symptome bei Demenzerkrankungen

Quelle: Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend

� Anamnese (Symptomatik, Zeitverlauf, Zusatzsymptome)

� Psychopathologie (Gedächtnis, Orientierung, Denken...)

� internistisch-neurologische Untersuchung

� Testpsychologie (MMSE; DemTect; ADAS…)

� Labor (Schilddrüse, Vitamine...)

� Ultraschall der hirnversorgenden Arterien

� Hirnstrommessung (EEG)

� Schnittbild-Untersuchung des Gehirns (CT, MRT)

� ggf. Untersuchung des Nervenwassers (Liquor)

� ggf. SPECT, PET, Hirnbiopsie

=> Aufgabe für den Facharzt (Psychiater / Neurologe)!

Demenzen: Diagnostik

Uhrentest nach Shulman

� Leicht durchzuführender Test

� Auskunft über problemlösendes Denken und räumliche Leistungen

� Beurteilung:

1 = perfekt

2 = leichte visuell-räumliche Fehler

3 = Uhrzeit fehlerhaft, erhaltene visuell-räumliche Darstellung

4 = mittelgradige visuell-

räumliche Desorganisation

5 = schwergradige visuell-

räumliche Desorganisation

6 = keine Uhr erkennbar

Screening: DemTect

Dauer: 10 Minuten

- Kurzzeitgedächtnis

-

- Flexibilität

- Sprachproduktion

- Aufmerksamkeit

- Gedächtnisabruf

Normierung < 60 Jahre, > 60 Jahre

1. Wortliste (1. Zeile vorlesen – Wiedergabe -- 2. Zeile – Wiedergabe)Teller □ Hund □ Lampe □ Brief □ Apfel □ Hose □ Tisch □ Wiese □ Glas □ Baum □

Teller □ Hund □ Lampe □ Brief □ Apfel □ Hose □ Tisch □ Wiese □ Glas □ Baum □Richtig erinnerte Begriffe (max. 20)

Mini Mental Status nach Folstein� Orientierung Maximale Punkte

� Zeit (Jahr, Datum, Monat, Wochentag, Jahreszeit) 5

� Ort (Stadt, Bundesland, Land, Praxis, Stockwerk) 5

� Gedächtnis/Merkfähigkeit

� Begriffe wiederholen (z. B. Auto, Blume, Kerze) 3

� Aufmerksamkeit

� 100 - 7 = 93 - 7 = 86 - 7 = 79 ... etc.

� oder „R A D I O“ rückwärts buchstabieren 5

� Gedächtnis/Erinnerungsfähigkeit

� Begriffe aus � wiederholen 3

� Sprache

� Gegenstände bennennen (z. B. Armbanduhr, Stift)2

� Satz nachsprechen „Sie leiht ihm kein Geld mehr.“ 1

Exekutiv-Funktionen

� 3 Kommandos geben, 3 Handlungen ausführen 3

� Schriftliche Anweisung lesen und befolgen lassen 1

� Schreiben eines vollständigen Satzes 1

Motorische Funktionen

� Zeichnen zweier sich schneidender Fünfecke 1

maximal 30

Labor-Ausschlussdiagnostikbei Demenzverdacht

Basisprogramm, immer durchzuführen:

� Blutbild � CRP oder Blutsenkung (Hinweise für

entzündliche/vaskulitische Erkrankungen) � TSH (Hypothyreose) � GOT, CK, LDH � Harnstoff, Glukose (schwere internistische

Erkrankungen)

� B12- und Folatspiegel

Vertiefte Labordiagnostikbei Demenzverdacht

Bei begründetem Verdacht sinnvoll: � Lues � Differenzialblutbild � HIV- und Borrelien-Serologie � Kalzium, Phosphat (Hypoparathyreoidismus) � immunologisches Screening einschließlich Schilddrüsen-

Antikörpern � Schwermetall-Screening (Blei, Quecksilber, Arsen) � HbA1c (Diabetes) � Kupfer-Clearance im 24-Stunden-Urin (Morbus Wilson) � Vitamin- und Hormonspiegel (B1, B6, Niacin, Parathormon) � ggf. Selen/Wismut bei Einnahme entsprechender Präparate

Demenz – Diagnostik: Liquoruntersuchung

� Zellbild

� Proteine (Reiberschema)

� Ausschlussdiagnostik

� Beta-Amyloid 1-42

� Phosphoryliertes Tau

� Bei speziellen Verdacht auf CJD:

Protein 14-3-3

� Entweder stationär oder ambulant

� z.B. in unserer Memory Clinic

http://www.ratgeber-altershirndruck.de/tl_files/codman/images/liquorpunktion.jpghttp://www.kabelschaden.de/img/was_ist_ms/liquor_1.jpg

Hirnabbau bei Alzheimer-Erkrankung

Kontrollperson Alzheimer-Patient

Positronen-Emissions-Tomographie (PET)

Fluor-Desoxyglukose (FDG) Pittsburgh-Compound (PIB)

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b9/PiB_PET_Images_AD.jpg/220px-PiB_PET_Images_AD.jpg

� Acetylcholinesterase-Hemmer:

� Donezepil 5-10 mg/d (Aricept®)� Rivastigmin 6-12 mg/d (Exelon®)� Galantamin (Reminyl®) bis 24 mg/d => Magen-Darm-Beschwerden, Leberenzym-Erhöhung

� Memantine: Glutamat-Modulator (Axura®, Ebixa®, bis 20 mg / d (NMDA-Rezeptor)

� ältere Medikamente: Gingko biloba, Nimodipin, Piracetam, Pyritinol, Dihydroergotoxin

Alzheimer-Erkrankung: Was kann man tun?Spezielle Medikamente

Winblad et al., 2006

Behandlungserfolg Acetylcholinesterase-Hemmer

Reisberg et al., 2006

Behandlungserfolg Memantine (Glutamatmodulator)

� Schlafstörungen, Erregung: niederpotente Neuroleptika

� Angst: Benzodiazepine, niederpotente Neuroleptika

� Delir: Clomethiazol, Diazepam

� Depression: Antidepressiva mit wenig Nebenwirkungen

� Wahn, Halluzinationen: hochpotente Neuroleptika

� Psychopharmaka immer vorsichtig beginnen!

� Psychopharmaka möglichst niedrig dosieren!

Alzheimer-Erkrankung: Was kann man tun? Behandlung von Begleitsymptomen

Milieutherapie

medikamentös

Nichtmedikamentös

Antidementiva

Antidepressiva

Antipsychotika

Ergotherapie

Physiotherapie

Musiktherapie

Therapiemöglichkeiten

Physiotherapie

Musiktherapie

Aktive Musiktherapie Rezeptive Musiktherapie

In Studien bevorzugt v. a. für schwer demente Pat.

Ergotherapie

• Wirkung auf Erhalt von Alltagsfunktionen als Teil eines Therapiekonzeptes nachgewiesen

• Kein isolierter Wirksamkeitsnachweis

Snoezelen

• Phantasieschöpfung aus den beiden Wörtern „snuffelen“

(schnüffeln, schnuppern) und „doezelen“ (dösen, schlummern)

• Definition:

Aufenthalt in einem

gemütlichen, angenehm

warmen, duftenden Raum,

in dem man, bequem liegend

oder sitzend, umgeben

von leisen Klängen und

Melodien, Lichteffekte

betrachten kann.

� neue Behandlungsansätze:

– bessere Medikamente (z.B. ß-Sekretase-Hemmer)

– Alzheimer-Impfung

– Gentherapie / Stammzellen?

� frühere Diagnostik für bessere Behandlung

� großer Forschungsbedarf!

Alzheimer-Behandlung der Zukunft?

DD: Normaldruck Hydrocephalus mit Demenz

Trias:-Demenz-Inkontinenz-Gangstörung

Mikroangio-pathie

DD: Vaskuläre Demenz

AusgeprägterBefund: KonfluierendeMarklager-läsionen

DD: Vaskuläre Demenz

45 | Dr. F. Metzger

Typischer Befund im CT:

Vask. Läsionen + Residuen einer alten cerebralen Ischämie

DD: Vaskuläre Demenz

Lewy-Body-Demenz (McKeith et al. 2005)

� Zentrales Merkmal = Demenz, die mit Funktionseinschränkungen im Alltag einhergeht. Gedächtnisfunktion zu Beginn relativ gut erhalten häufig: Aufmerksamkeitsstörungen, Beeinträchtigungen der exekutiven und visuoperzeptiven Funktionen

� Kernmerkmale:

• Fluktuation der Kognition (v.a. Aufmerksamkeit u. Wachheit)

• Wiederkehrende ausgestaltete visuelle Halluzinationen

• Parkinson-Symptome

� Stark hinweisende Merkmale:

• Verhaltensstörungen im REM-Schlaf (Schreien, Sprechen,...)

• Ausgeprägte Neuroleptikaüberempfindlichkeit

• Verminderte dopaminerge Aktivität in den Basalganglien (SPECT oder PET)

Frontotemporale Demenzen

Frontotemporale Demenzen ist ein Überbegriff für folgende Erkrankungen:

� Verhaltensvariante einer frontotemporalen Demenz (bvFTD, entspricht dem nicht mehr gebräuchlichen Begriff des M. Pick)

� Primär progressive Aphasie (PNFA, progressive nichtflüssige Variante einer primären Aphasie

� semantische Demenz (SemD)

� logopenische Variante (einer primär progressiven Aphasie, LPA)

� frontotemporale Demenz mit einer Motorneuronerkrankung (FTD-ALS)

Witt K, Deuschl G, Bartsch T.: Frontotemporal dementiasNervenarzt. 2013 Jan;84(1):20-32. doi: 10.1007/s00115-012-3477-x.

Frontotemporale Demenzen

Was kann man zur Vorbeugung tun?

Was kann man zur Vorbeugung tun?

DemenzpräventionFazit für die Praxis

Ambulante & (teil-)stationäre Behandlungen an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Station 10

Tagesklinik Wielandshöhe& Gedächtnisambulanz

Pathophysiologie

� Neuropathologie:– Hirnabbau mit Nervenzellenverlust– Plaques (Amyloid) – Neurofibrillen (Tau-Protein)

� Genetik:– 15 faches Risiko bei

Apolipoprotein-E4– weniger als 1% dominanter

Erbgang: Chromosomen 1, 14, 21

� Neurochemie:– Mangel von Acetylcholin– Überschuß von Glutamat – Sekretasen funktionieren nicht

richtig

Alzheimer-Erkrankung: Ursachen

Frühe Methoden zur Diagnosesicherung

Jack et al., Lancet Neurol. 2010

CERAD (Teil 1)

Transkranieller Ultraschall

Doppler: Intima-Media-DickeQuantitative

Feinmotoriktestung (1)

Farbsehkreis

Accelerometer basierte

motorisch Untersuchung

Autonome Testung

Vagus evozierte Potenziale

CERAD (Teil 2)

2

4

65 7

8

Anamnese RBD

Anamnese Depression

Riechtestung

Anamnese

1

Motorische Untersuchung (UPDRS-

III)

Biomaterial

Allgemeine Untersuchung

3

Quantitative Feinmotoriktestung (2)

www.trend-studie.de

Nahinfrarot-Spektroskopie

� reizarme Umgebung (bei Erregung)

� beruhigende, verständnisvolle Zuwendung

� Reorientierungs-Training (ROT) und Validierung

� Optimierung von Herzfunktion, Wasser- und Elektrolythaushalt

� Behandlung von Infektionskrankheiten, Fiebersenkung

� Reduktion / Absetzen auslösender (Psycho)pharmaka

Alzheimer-Erkrankung: Was kann man tun? Allgemeine Therapieprinzipien

Entwicklung wesentlicher Symptome der Demenz im Krankheitsverlauf

KognitionStimmungVerhaltenMotorik

Schwere der Demenz

Symptomschwere

Medikamentöse Therapie

•nach Gauthier 1996

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

schweres Stadiumleichtes-

+Antidepressiva

+Antipsychotika

Antidementiva

moderates-

Hir

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des

Pati

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