KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkah rahmat-nya penulis telah berhasil menyusun makalah Dokumentasi Keperawatan tentang pendokumentasian pada pelayanan khusus : perawatan Akut. Pada penulisan makalah ini, penulis berusaha menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah di mengerti sehingga dapat dengan mudah dicerna dan diambil intisari dari materi ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan. Untuk itu, penulis sangat mengharapkan kritik yang sifatnya membangun demi tercapainya suatu kesempurnaan dalam memenuhi kebutuhan di bidang mata ajar Dokumentasi Keperawatan.

\

BAB IPENDAHULUANA. LATAR BELAKANGDokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang didapat oleh perawat dalam sebuah dokumen yang sisitematis. Proses mencatat tidak hanya menulis data pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan (Potter & Perry, 1997). Hal tersebut berarti bahwa mulai dari proses mencatat sampai mempertahankan kualitas catatan harus diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang perannan yang sangat penting. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memiliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai pegangan bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai auran dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan Bukti Otentik yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian :tanda tangan dan nama perawat serat harus menyatu dengan status/rekam medic pasien. Proses keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnose keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi diagnose keperawatan.

B. Tujuan Penulisan1. Agar mahasiswa mengetahui tentang dokumentasi keperawatan pada tatanan keperawatan akut2. Agar memiliki tenaga keperawatan yang berkualitas.3. Agar perawat mengetahui tanggung jawab dan tanggung gugat sebagai perawat.4. Memberi pedoman dan pendidikan bagi tenaga keperawatan.

BAB IIPEMBAHASAN

A. PENGERTIAN Dokumentasi Perawatan Akut Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara (keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di ruang UGD. Dokumentasi keperawatan akut merupakan dokumentasi yang di laksanakan di perawatan akut .Hal hal yang di dokumentasikan antara lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut , respon terhadap pengobatan atau tindakan yang di lakukan.Dalam dokumentasi keperawatan akut terdapat sebuah kombinasi antara diagnose keperawatan beriorentasi kesejahteraanB. TATANAN PERAWATAN AKUT

Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik Tatanan perawatan akut berfokus pada masalah actual atau potensial.

C. KOMPONEN

Pengkajian- Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk - Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga - Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian - Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikan - Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin - Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg sama ketika pasien masuk- Ringkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shiftDiagnosa perawatanDiagnosa perawatan difokuskan kepada hal-hal yg merupakan alasan utama perawatan pasien yang terkini dan yg bisa diselesaikan selama perkiraan lamanya perawatan. Contoh diagnosa perawatan: Nyeri b/d insisi dan intervensi bedah. Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau traksi. Resiko mencederai diri s/d kematian dan riwayat bunuh diri.Intervensi / Rencana perawatan Rencana perawatan dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan

Implementasi / pelaksanaan Begitu rencana perawatan dilengkapi bisa dipakai panduan untuk melakukan implementasi

D. RENCANA PERAWATAN Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, berapa sering dan cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan

E. EVALUASI Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan ) Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkini Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien

BAB IIIPENUTUPKESIMPULANDokumentasi di keperawatan akut merupakan dokumentasi yang dilaksanakan di keperawatan akut. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain :Riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut respons terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan pengkajian fisik dll.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INFARK MIOKARDAKUTApril 24, 2013 | azizahimud 1. Pendahuluan;IMA. Merupakan penyebab kematian tersering di AS. Di Indonesia sejak sepuluh tahun terakhir IMA. Lebih sering ditemukan, apalagi dengan adanya fasilitas diagnostik dan unit-unit perawatan penyakit jantung koroner intensif yang semakin tersebar merata. Gambaran distribusi umur, georafi, jenis kelamin dan faktor resiko IMA. Sesuai Angina Pektoris atau Penyakit Jantung Koroner pada umumnya.2. PengertianIMA. Adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu( S. Harun.1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi ke3. )3. Penyebabnya:a. Coronary Arteri disease.b. Coronary Arteri Embolic. Kongenital.. ( anomali arteria coronary )d. Imbalans Oksigen suplay dan demand miokarde. Gangguan Hematologi.4. Diagnosa IMA. Menurut WHO.( 1997 )Apabila memenuhi dua dari tiga kriteria :1). Adanya riwayat nyeri dada yang khas.yaitu :a.Lokasi nyeri dada dibagian dada depan ( bawah sternum ) dengan/tanpa penjalaran , kadang berupa nyeri dagu, leher atau seperti sakit gigi, penderita tidak bisa menunjuk lokasi nyeri dengan satu jari, tetapi ditunjukan dengan telapak tasngan.b.Kwalitas nyeri, rasa berat seperti ditekan atau rasa panas seperti terbakar.c.Lama nyeri bisa lebih dari 15 detik sampai 30 menit.d.Penjalaran bisa kedagu, leher, lengan kiri, punggung dan epigastrium.e. Kadang disertai gejala penyerta berupa keringat dingin, mula, berdebar atau sesak.f.Sering didapatkan faktor pencetus berupa aktiovitas fisik, emosi/stress atau dingin.g.Nyeri kadang hilang dengan istirahat atau dengan pemberian nitroglyserin sublingual.2.) Adanya perubahan EKG. Berupa :a.Gelombang Q.( significant infark )b.Segmen ST ( elevasi )c.Gelombang T ( meninggi atau menurun )Infark: ST. segmen dan gelombang T dapat kembali normal, perubahan gelombang Q tetap ada ( Q Patologi )3.) Kenaikan Enzim otot Jantung :a. CKMB. Merupakan enzim yang spesifik untuk marker kerusakan otot jantung , enzim ini meningkat 6-10 jam setelah nyeri dada dan kembali normal dalam 48-72 jam.b. Walaupun kurang spesifik Aspartate Amino Transferase ( AST ) dapat membantu bila penderita datang ke rumah sakit sesudah hari ke 3 dari nyeri dada atau laktat dehydrogenase ( LDH ) akan meningkat sesudah hari ke empat dan menjadi normal sesudah hari ke sepuluh,c. Hal yang sedang dikembangkan dan dianggap cukup sensitif dan spesifik adalah pemeriksaan Troponin T., yaitu suatu kompleks protein yang terdapat pada filamen tipis otot jantung .Troponin T. akan terdeteksi dalam darah beberapa jam sampai 14 hari setelah nekrosis miokard.5. Patofsiolofgi:a. Atherosklerosisb. Spasme Arteri Coronaria Ischemia Infark Miokardc. ThrombosisKontraktilitas Miocardial Anaerobic Pelepasan Gangguan RepolarisasiIritability Glikolisis Enzym MiokardDysritmia Produksi CK. MB. Perubahan EKG.VF. SVT Asam Laktat LDH. ST.Q Wave.ANGINAStimulasi/sistem syaraf simpatis Penurunan Fungsi Ventrikel KiriHeart rate Demand O Afterload Preload Cardiac OutputVasokontriksi CVP.Perifer PCWP Blood PressureStimulus Simpatis Shock/Mati 6. Tujuan Managemen Medis :a.Membatasi ukuran infark.b.Menurunkan nyeri dan kecemasanc.Mencegah aritmia dan komplikasi.7. Pengobatan :a.Membatasi ukuran myokard infark:-meningkatkan suplay darah dan oksigen ke myokard.-menurunkan Oksigen demand Myokard.B Penanganan nyeri:-Morphin Sulfat:-Menurunkan aktivitas SSO ( penurunan konsumsi O miokard )- Mendilatasi vena dan kapiler ( penurunan preload,penurunan afterload)- Penurunan konsumsi Omyokard.-Menurunkan Heart Rate penurunan konsumsi O myokard.-Nnitroglyserin ( veno dilatasi perifer dan coroner )c. Terapi Oksigend. .Pembatasan Aktivitas Fisik.e. .Terapi antikoagulan ( Heparin menghentikan dan memperlambat pembentukan thrombus )f. .Revaskularisasi ( PTCA. CABG )g. .Rehabilitasi Cardiac( untuk mencapai dan mempertahankan kesehatan yang optimum )8. Asuhan Keperawatana. Pengkajian :- Aktivitas( gejala : kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap, jadwal olah raga tak teratur )- ( Tanda ; takhikardia, dispnoe pada istirahat/aktivitas )- Sirkulasi ( gejala: Infark Myokard sebelumnya, penyakit arteri koroner, PJK. DM.)- Tanda : TD. Dapat normal atau naik turun, perubahan postural dicatat, dari tidur sampai duduk/berrdiri. Nadi: dapat normal, inadekuat, penuh, atau lemah, pengisian kapiler lambat / tidak teratur.- Bunyi jantung ekstra S3 / S4, mungkin menunjukan gagal jantung / penurunan kontraktilitas .- Murmur: menunjukan bila terjadi gagal katup- Irama Jantung teratu/tidak teratur.- Edema ( distensi venajugular, edema ferifer, edema umum,- Warna : pucat atau sianosis/kulit abu-abu, kuku datar, pada membran mukosadan bibir.- Integritas Ego ( Gejala :Klien menyangkal, takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit /perawatan yang tak perlu, kuatir tentang keluarga, kerja dan keuangan )- Tanda : menolak, menyangjkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, fokus pada diri sendiri)- Eliminasi ( normal atau bunyi usus menurun )- Makanan/cairan : ( gejala: mual, kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati/terbakar)- Tanda ( Penurunan turgor kulit, kulit kering/berkeringat, muntah, perubahan berat badan )- Higiene: kesulitan melakukan tugas perawatan.- Neurosensori : ( gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun, duduk atau istirahat)- Tanda: perubahan mental atau kelemahan.- Ketidaknyamanan( Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak, dapat/tidak berhubungan dengan aktivitas tidak hilang dengan istirahat atau nitroglyserin , lokasi tipikal pada dada anterior, substernal, perikordia, dapat menyebar ke tangan, rahang, atau wajah. Kualitas : berat,menetap, tertekan. )- Tanda : wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih, meregang, menggeliat, menarik diri, kehilangan kontak mata, respon otomatik : perubahan frekuensi/irama jantung TD. Pernafasan, warna kulit, kelembaban, kesadaran.)- Pernafasan ( gejala : dispnoe dengan/tanpa aktivitas ,dispnoe nokturnal , batuk dengan/tanpa produksi sputum. Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis )- Tanda ( Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, pucat atau sianosis, bunyi nafas bersih/mengi/krekels, sptum bersih, merh muda kental.)- .Interaksi sosial ( gejala : stress karena keluarga,pekerjaan ekonomi , kesulitan koping dengan stressor yang ada ,misal;penyakit, perawatan di rumah sakit )- Tanda ( kesulitan istirahat dengan tenang, respon terlalu emosi, marah terus menerus, takut, menarik diri dari keluarga)9. Kemungkinan Diagnose Keperawatan yang muncul :a. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koronerb. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbanmgan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan.c. Ansietas berhubungan dengan ancaman atau perubahan kesehatan.d. Resiko tinggi menurunnya curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuenasi, irama, konduksilektrikale. Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan ferfusi organ.10. Rencana KeperawatanDiagnosa Tujuan- Kriteria Intervensi RasinalNyeri akut b/d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner. Tujuan :Nyeri dada hilang/terkontrolKriteria:Klien menyatakan nyeri dada hilang /berkurangMendemonstrasikan tehnik penggunaan relaksasi.Klien terlihat rileks. Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lamanya dan penyebaran.Anjurkan kepada klien untuk melaporkan nyeri dengan segeraBerikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan dan tindakan nyaman, dekati pasien, berikan sentuhan.Bantu melakukan tehnik relaksasi.Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai dengan indikasiKolaborasi :Berikan obat sesuai dengan indikasi :Antiangina ( nitroglyserin,) Penyekat 8 ( contoh, atenolol ,Tonormin, pindolol, ( Visken ) propanolol ( inderal )Analgesik, contoh morphin meperidin ( demerol Penyekat saluran kalsium contoh, verafamil, ( calan )diltiazem ( prokardia )Variasi pemampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian.Nyeri berat dapat menyebabkan syok.Menurunkan rangsanh eksternal, Membantu dalam penurunan persepsi respon nyeriMeningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokard sekaligus mengurangi ketidaknyamanan s/d iskemia.Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek vasodilatasi koroner.Agen ke 2 untuk pengontrol nyeri melalui efek hambatan rangsanggsimpatis sehingga menurunkan TD.( sistolik ) Fibrilasi jantung,dan kebutuhan oksigen miokard .Menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi, dan mengurangi kerja miokard.Efek vasodilatasi dapat meningkatkan aliran darah koroner, sirkulasi kolateral dan menurunkan preload.Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbanmgan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan Tujuan :Meningkatkan toleransi aktiviitasKriteria ;Frekuensi jantung, irama dan tekanan darah dalam batas normalKulit hangat, merah muda dan kering. Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD., selama dan sesudah aktivitasTingkatkan istirahat, batasi aktivitas , dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat.Anjurkan menghindari peningkatan tekanan abdomen misal, mengejan saat defekasiJelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas , contoh bangun dari kursi, bila tak ada nyeri, ambulasi, dan istirahat selama 1 jam setelah makan.Rujuk ke program rehabilitasi jantung.. Respon pasien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokard.Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen Dengan mengejan dapat mengakibatkan bradikardi, menurunkan curah jantung, dan takhicardia serta peningkatan TDAktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktovitas berlebihan. Ansietas b/d ancaman atau perubahan kesehatan. TujuanAnsietas hilang /berkurangKriteria :Mengenal perasaannyaDapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang mempengaruhinya.Menyatakan ansietas berkurang /hilang.Bantu klien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan dan takut.Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan, dampingi klien dan lakukan tindakan bila menunjukan perilaku merusak.Hindari konfrantasi Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktifitas yang diharapkan.Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan ansietasnya.Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat.Kolaborasi : berikan anti cemas / hipnotik sesuai indikasi contohnya diazepam Cemas berkelanjutan memberikan dampak serangan jantung selanjutnya.Reaksi verbal/non verbal dapat menunjukan rasa agitasi, marah dan gelisah.Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama dan mungkin memperlambat penyembuhanOrientasi dapat menurunkan kecemasan. Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kehawatiran yang tidak diekspresikanMemberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi.Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasanResiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi elektrikel. Tujuan :Penurunan curah jantung tidak terjadi.Kriteria :Stabilitas hemodinamik baik (tekanan darah dbn., curah jantung drn.intake dan output sesuai, tidak menunjukan tanda tanda disritmia) Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau berdiri bila memungkinkan.Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi.Catat terjadinya S3/S4.Catat MurmurPantau frekuensi jantung dan irama Berikan makanan kecil / mudah dikunyah, batasi asupan kafein.KolaborasiBerikan O tambahan sesuai indikasiPertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai indikasiPantau data laboratorium enzim jantung, GDA. Dan elektrolit.Berikan obat antidisritmia s/d indikasi. Hipotensi dapat terjadi s/d disfungsi ventrikel, hipertensi juga fenomena umum b/d nyeri cemas pengeluaran katekolaminPenurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya kekuatan nadi.S3 b/d gjk atau gagal mitral yang disertai infark berat.S4 b/d iskemia, kekakuan ventrikel atau hypertensi pulmonal.Menunjukan gangguan aliran darah dalam jantung,(kelainan katup, kerusakan septum, atau vibrasi otot papilarPerubahan frekuensi dan irama jantung menunjukan komplikasi disritmia.Makanan besar dapat meningkatkan kerja miokard.Kafein dapat merangsang langsung ke jantung sehingga meningkatkan frekuensi jantung.Meningkatkan kebutuhan miokardJalur yang paten pentying untuk pemberian obat darurat.Enzim memantau perluasan infark, elektrolit berpengaruh terhadap irama jantung.Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan b/d penurunan ferfusi organ TujuanKelebihan volume cairan tidak terjadiKriteria :TD. Dbn.Tidak ada edema, tidak ada distensi vena, paru bersih berat badan stabil.Auskultasi bunyi nafas ( krekels )Kaji adanya edema Ukur intake dan outputTimbang beraPertahankan pemasukan total cairan 2000ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler.KolaborasiBerikan diet natrium rendahBerikan diuretik, contoh : Lasix atau hidralazin, sprinolakton,hidronolaktonPantau Kalium sesuai dengan indikasi Indikasi edema paru, sekunder akibat dekompensasi jantung.Curiga gagal kongestif/kelebihan volume cairanPenurunan curah jantung, mengakibatkan gangguan ferfusi ginjal, retensi natrium/air, sdan penurunan haluaran urine.Perubahan tiba-tiba dari berat badan menunjukan gangguan keseimbangan cairanMemenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa, tepai memerlukan pembatasan dengan adanya dekompensasi jantungNatrium meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasai.Memperbaiki kelebihan cairan.Hipokalemia dapat membatasi keefeftifan terapi.Daftar PustakaDoenges M. ( 1999 ).Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumenatsian Perawatan Pasien. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta.Lynda Juall Carpenito ( 1999 ). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif Penerbit Buku Kedokteran EGC. JakartaS. Harun ( 1996) Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, edisi ketiga.Penerbit Balai penerbit FKUI Persatuan Ahli Penyakit Dalam IndonesiaSylvia A. Price. ( 1995 ).Patofiologi,Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta..