KET RH

7/25/2019 KET RH

1/22

Laporan kasus KET RizkaHeriansyah

1

KEHAMILAN EKTOPIK

PENDAHULUANBlastokista dalam keadaan normal berimplantasi di endometrium

dalam kavum uteri. mplantasi diluar kavum uteri disebut kehamilan

ektopik.!"#"$Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yan% berbahaya

ba%i &anita yan% bersan%kutan berhubun% besarnya kemun%kinan

ter'adi keadaan yan% %a&at dimana hal ini ter'adi bila kehamilan ektopik

ter%an%%u.# Hal yan% perlu diin%at bah&a pada setiap &anita dalam

masa reproduksi den%an %an%%uan atau keterlambatan haid yan%

disertai nyeri perut ba%ian ba&ah" perlu dipikirkan kehamilan ektopik

ter%an%%u.#

DEFENISI

Kehamilan ektopik ter'adi bila telur yan% dibuahi berimplantasi

dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri.#Kehamilan ekstra uterin

tidak sinonim den%an kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars

interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus

tetapi 'elas bersi(at ektopik.#

Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba terdapat

kehamilan interstisialis kehamilan pars ismika tuba" kehamilan pars

ampullaris dan kehamilan in(undibulum. Kehamilan diluar tuba ialah

kehamilan avarial" kehamilan intrali%ementen" kehamilan servikal dan

kehamilan abdominal yan% bisa primer atau sekunder.#")*eba%ian besar

kehamilan ektopik berlokasi di tuba. *an%at 'aran% ter'adi implantasi

pada ovarium" ron%%a perut" kanalis servikalis uteri" tanduk uterus yan%

sedimenter dan divertikel pada uterus. Karena seba%ian besar

kehamilan ektopik merupakan kehamilan tuba" maka pembahasan

selan'utnya dipusatkan pada kehamilan tuba.

FREKUENSI

7/25/2019 KET RH

2/22


2

+rekuensi kehamilan ektopik yan% sebenarnya sulit ditentukan.

,e'ala kehamilan ektopik ter%an%%u yan% dini tidak selalu 'elas

sehin%%a tidak dibuat dia%nosisnya. Tidak semua kehamilan ektopik

berakhir den%an abortus dalam tuba atau ruptur tuba. *eba%ian hasil

konsepsi mati dan diresorbsi. -alam kepustakaan kehamilan ektopik

dilaporkan antara ! #/ sampai ! $#0 tiap kehamilan.#

*eba%ian besar &anita yan% men%alami kehamilan ektopik

berumur #1 )1 tahun den%an umur rata2rata $1 tahun. +rekuensi

kehamilan ektopik yan% berulan% dilaporkan berkisar 13 2 !)"43.#

ETIOLOGI

*eba%ian besar penyebabnya tidak diketahui.#")Telur yan% dibuahi

diampula" dalam per'alanan ke uterus telur men%alami hambatan" saat

nidasi masih di tuba atau nidasi di tuba dipermudah.

+aktor2(aktor yan% meme%an% peranan pentin% dalam hal ini seba%ai

berikut

5. +aktor Tuba

!. +aktor dalam tuba

a6 Endosalphin%itis" 7 !1 kali lebih serin%.)"7

b6 Hipoplasi uteri.)

86 Bekas operasi tuba dan sterilisasi yan% tidak sempurna.)"7

#. +aktor pada dindin% tuba

a6 Endometriosis

b6 -ivertikel tuba kon%enital.

$. +aktor di luar dindin% tuba

a6 9erlekatan peritubal den%an disortasi atau lekukan tuba.

b6 Tumor yan% menekan dindin% tuba.

). +aktor lain

a6 :i%rasi luar ovum.

b6 +ertilisasi in vitro.

B. Kelainan pada zy%ot

7/25/2019 KET RH

3/22


3

Berba%ai ma8am kelainan pada zy%ot sudah pernah dilaporkan

pada kasus kehamilan ektopik antara lain kelainan kromosom"

mal(ormasi dan kelainan neural tube. *e8ara teori kelainan preembrio

ini men%akibatkan implantasi se8ara tidak normal ataupun ektopik.)

;. +aktor

7/25/2019 KET RH

4/22


4

46;ervi8al

?6;ornual2Rudimentary horn

,ambar !. 5natomi 9elvik @anita4

7/25/2019 KET RH

5/22


5

,ambar #. Lokasi mplantasi Kehamilan Ektopik4

PATOLOGI

:en%enai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa

kemun%kinan. Karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil

konsepsi" tidak mun%kin 'anin bertumbuh utuh seperti dalam uterus.

Kehamilan tuba pars ampularis ter%an%%u pada umur kehamilan antara

/ !# min%%u" dan kehamilan pars intertitialis ruptur pada usia !# !4

min%%u.)

!. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi

9ada implantasi se8ara kolumner" ovum yan% dibuahi 8epat mati

karena vaskularisasi kuran% dan den%an mudah diresorbsi total.

#. 5bortus dalam lumen tuba

9erdarahan karena terbukanya pembuluh2pembuluh darah oleh villi

koriales pada dindin% bersama2sama den%an robeknya

pseudokapsularis. 5bortus ke lumen tuba lebih serin% ter'adi pada

kehamilan pars ampullaris. 9erdarahan yan% berlan%sun% terus

menyebabkan tuba membesar dan kebiru2biruan Ahematosalpin%6"

dan selan'utnya men%alir ke ron%%a perut dan terkumpul di kavum

-ou%las dan menyebabkan hematokel retro uterine.

$. Ruptur dindin% tuba

*erin% ter'adi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan biasanya

pada kehamilan muda.# +aktor utama penyebabnya ialah

penembusan villi korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke

peritoneum. Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat"

7/25/2019 KET RH

6/22


6

ruptur sekunder dapat ter'adi. -alam hal ini dindin% tuba sudah

menipis pe8ah karena tekanan darah dalam tuba.#")

anin yan% dikeluarkan dari tuba den%an masih diselubun%i oleh

kanton% amnion dan den%an plasenta masih utuh" kemun%kinan

tumbuh terus dalam ron%%a perut sehin%%a akan ter'adi kehamilan

abdominal sekunder.#")

Gejala dan tanda

!. Cyeri

,e'ala yan% palin% banyak dirasakan adalah nyeri pelvik dan

abdomen A0736! dan amenorea den%an perdarahan perva%inam

mulai dari ber8ak sampai yan% banyak A413 2 /136!. 9ada kehamilan

yan% lebih lan'ut" dapat ditemukan sakit kepala A7/36" %e'ala

%astrointestinal A/136.!")9ada ke'adian ruptur" nyeri dirasakan pada

seluruh abdomen.!"#"$")

#. Haid yan% tidak normal

Hampir seluruh &anita penderita kehamilan ektopik ter%an%%u

men%eluhkan amenorea tetapi #73 tidak" mereka salah mena(sirkan

bah&a ter'adi haid padahal yan% ter'adi adalah perdarahan dari

kehamilan tuba. 9erdarahan perva%inam yan% banyak ditemukan

pada 41 2 /13.!")

$. Cyeri %oyan% serviks

-itemukan pada ?73 &anita den%an ruptur tuba.!"#")

). 9erubahan uterus

>terus mun%kin terdoron% oleh massa ektopik" atau li%amen terisi

oleh darah dan letak uterus bisa san%at berubah.!")9ada #73 &anita

uterus membesar karena perubahan hormonal selama kehamilan.

Bila desidua ditemukan ada di uterus tanpa thropoblast mun%kin

suatu kehamilan ektopik tetapi bukan absolut" dan 'ika desidua tidak

7/25/2019 KET RH

7/22


7

ada bukan berarti kehamilan ektopik disin%kirkan. -esidua di uterus

ditemukan hanya 732!13 kasus.!

7. Tekanan darah dan nadi

Birkhahn A#11$6 men8atat #7 &anita den%an ruptur kehamilan

ektopik %e'ala utamanya berupa nadi D !11 =i dan tekanan darah

sistolik F !11 mmH%.! 9erdarahan banyak menimbulkan %e'ala

syok.!"#")

4. :assa pelvik

9ada pemeriksaan bimanual" massa pelvik den%an ukuran 72!7 8m

dapat ditemukan pada #13 &anita. :assa hampir selalu ditemukan

disampin% atau belakan% uterus dan konsistensi lunak. Cyeri palpasi

serin% men%identiGkasi dimana massa berada. 9emeriksaan

bimanual yan% berlebihan tidak perlu dilakukan untuk men8e%ah

ruptur.!

?. Kuldosentesis

;ara sederhana untuk menemukan ada tidaknya hemoperitoneum.

;airan terdiri dari klot darah ataupun darah yan% sudah tidak

membeku la%i. Bila darah yan% didapat masih membeku" darah

tersebut mun%kin berasal dari pembuluh darah yan% tertusuk

daripada suatu kehamilan ektopik yan% ruptur.!"$ Camun bila tidak

ditemukan 8airan darah belum tertutup kemun%kinan suatu

kehamilan ektopik ter%an%%u AKET6. @anita den%an nyeri hebat

ataupun status hemodinamik tidak stabil memerlukan tindakan

pembedahan tanpa men%hiraukan ada tidaknya 8airan di 8ul2de2sa8"

oleh karena itu ada yan% men%atakan kuldosentesis memberikan

in(ormasi tambahan yan% tidak dibutuhkan.7

DIAGNOSIS

5namnesis#

- Haid terlambat

- Cyeri perut ba%ian ba&ah.

-9erdarahan perva%inam.

7/25/2019 KET RH

8/22


8

9emeriksaan umum

- 9enderita tampak kesakitan" pu8at.

- Tanda2tanda perdarahan dalam ron%%a perut seperti syok ditemukan.

9emeriksaan %inekolo%i

- Tanda kehamilan muda ditemukan.

- Cyeri saat serviks di%oyan%.

- >terus sedikit membesar.

- Teraba massa disampin% uterus.

- Kavum -ou%las menon'ol.

9emeriksaan laboratorium

- Hemo%lobin" leukosit dan tes kehamilan.

9emeriksaan penun'an% dia%nostik suatu kehamilan ektopik

Beberapa al%oritme untuk mendia%nosa kehamilan ektopik telah

dibuat ABarnhart !00)" !000 Kaplan" !004 :8;ord" !004 *tovall"

!0/0" !001" !00#6. :ereka men%%unakan 7 kun8i untuk mene%akkan

dia%nosa.

!. *ono%raG va%ina

#. *erum I H;,

$. *erum pro%esterone

). Kuretase

7. Laparoskopi dan laparotomi

9emilihan al%oritme ini dibuat hanya pada &anita yan% memiliki

status hemodinamik yan% stabil. 9ada kasus yan% didu%a telah ter'adi

ruptur den%an hemodinamik yan% tidak stabil maka penan%anan

den%an pembedahan harus se%era dilakukan.

9ada &anita den%an du%aan adanya kehamilan ektopik karena

ada nyeri" perdarahan dan plano test yan% positi( lakukan sono%raG

va%ina seba%ai lan%kah a&al.!Bila uterus koson% dan kehamilan ektopik

7/25/2019 KET RH

9/22


9

didia%nosa berdasarkan massa adnea yan% terpisah dari ovarium.

Kehamilan dalam uterus sudah dapat dilihat se8ara sono%raG bila kadar

I H;, minimal !111 m>=mL dan se8ara abdominal den%an I H;,

!/11$411 m>=ml. *tudi oleh Barnhart dkk A!00)6 suatu keadaan

uterus koson% den%an kadar IH;, serum J !711 m>=mL" !113

menyin%kirkan adanya kehamilan yan% baik dalam uterus. Bila

ditemukan kadar IH;, J !711 m>=mL dan tidak ada tanda kehidupan

dalam uterus yan% diidentiGkasi den%an sono%raG va%ina maka

dia%nosa bandin% adalah suatu kehamilan uterus den%an 'anin sudah

mati dan kehamilan ektopik. Bila kadar IH;, D !711 m>=mL kehamilan

uterus yan% dini bisa sa'a ter'adi" dan pemeriksaan IH;, den%an

sono%raG va%ina serial san%at ber%una. -en%an sono%raG doppler dapat

dilihat perubahan pembuluh darah lokal dalam dindin% uterus oleh

karena adanya kanton% %estasi sehin%%a dapat membedakan ektopik

atau tidak.

@anita den%an kehamilan normal maka IH;, kadarnya

menin%kat setelah )/ 'am. Bila pemeriksaan IH;, serial ditemukan

penin%katan kadar yan% tidak samaAkonstan6 atau lebih dari !711

m>=mL tanpa adanya kehamilan uterus den%an pemeriksaan sono%raG

va%ina maka suatu kehamilan dalam uterus sudah dapat disin%kirkan.

>ntuk membedakan kehamilan ektopik dan kehamilan den%an 'anin

mati dilakukan kuratase atau biopsi endometrium.! Camun Barnhart

A#11$6 men8atat biopsi endometrium tidak lebih sensiti( dibandin%

kuretase.

9emeriksaan tun%%al pro%esterone serum dapat men'elaskan

suatu dia%nosa bila didu%a kehamilan ektopik. Cilai akurasinya kasar

dan nilai amban% biasanya kuran% dari 7 m%=mL dan lebih besar dari #7

m%=mL tidak menyan%kal atau meniadakan suatu kehamilan dalam

rahim. Kemampuan ditiap institusi untuk men%ukur pro%esterone serum

se8ara tepat adalah berbeda2beda. Kesukaran lain adalah bila kehamilan

ter'adi men%%unakan teknik reproduksi yan% berkaitan den%an

pro%esteron serum yan% lebih tin%%i. Kadar pro%esterone serum

7/25/2019 KET RH

10/22


10

sekuran%2kuran%nya #7 m%=mL suatu kehamilan ektopik adalah tidak

mun%kin. -en%an adanya penemuan ini maka pemeriksaan sono%raG

va%ina tidak la%i diperlukan. Bu8kley A#1116 menyatakan bah&a hanya

! dari ) &anita yan% men%alami kehamilan ektopik dimana pemeriksaan

serum pro%esterone men'adi penentuan.

,ambar $. 5l%oritme 9enatalaksanaan Kehamilan Ektopik4

Diagnosa Pemeda!an

La"a#os$o"i

isualisasi lan%sun% ke tuba (allopi dan pelvis merupakan suatu

8ara dia%nostik yan% banyak di%unakan pada kasus den%an kehamilan

ektopik dan siap sedia untuk tindakan operati(.!-ibandin% laparotomi"

ini lebih hemat biaya dan penyembuhan paska operasi lebih 8epat.!"$

7/25/2019 KET RH

11/22


11

,ambar ). Tindakan Laparaskopi4

La"a#otomi

-ilakukan bila penderita sudah dalam keadaan hemodinamik yan%

tidak stabil.!"#"$")

,ambar 7. Tindakan Laparatomi4

PENANGANAN

!. Ekspektati( dilakukan bila IH;, diba&ah #111 >=L dan hasil

pemeriksaan sono%raG tidak meyakinkan" tindakan berupa monitor

%e'ala2%e'ala klinis" pemeriksaan konsentrasi IH;, dan pemeriksaan

us% transva%inal ulan%an.

7/25/2019 KET RH

12/22


12

#. Laparoskopi lebih baik dibandin% laparotomi ke8uali bila status

hemodinamik penderita tidak stabil. Hal yan% dilakukan antara lain

salphin%ostomy" salphin%otomy dan salphin%e8tomy.

$. :ethotraate sistemik

7/25/2019 KET RH

13/22


13

#. Ra8him HT. Kehamilan ektopik. lmu kebidanan. Edisi . Mayasan

Bina 9ustaka *ar&ono 9ra&irohard'o. akarta. !000. $#$2##?

$. ames :. Bleedin% in early pre%nan8y. n

7/25/2019 KET RH

14/22


14

Cama Cy.*

>mur #0 tahun

*uku Batak

T%l masuk / *eptember #11/

9ukul #$.11 @B

Anamnese Pen%a$it

Cy. " #0 thn" ,!9151" HTP 10=1?=#11/

Keluhan utama 9erdarahan dari kemaluan

Telaah Hal ini dialami os se'ak ! hari ini. -arah ber%umpal

%umpal. olume ! # %anti doek= hari. Cyeri perut A26.

Ri&ayat keluar 'arin%an seperti selaput atau da%in% A26.

Ri&ayat dikusuk A6. Ri&ayat in%in men%%u%urkan

kandun%an den%an 8ara minum bir hitam A6. :ual A26.

:untah A26

R9T A26

R9< A26

Ri& Haid :enar8he !# th" haid teratur" tiap bulan" lama $2) hari"

volume #2

) %anti doek = hari" nyeri haid A26

H9HT 10=1?=1/

Stat&s P#esens

*ensorium ;ompos mentis 5nemia A26

Tek.darah !$1=01 mmH% kterus A26

+rek. Cadi /1 =i *ianosis A26

+rek. Ca(as #1 =i Edema A26

*uhu $?1; -ispnoe A26

Stat&s Lo$alisata

7/25/2019 KET RH

15/22


15

Kepala dbn

Leher dbn

Thora *9 P vesikuler

*T P Ronkhi basah A26" &heezin% A26

5bdomen *oepel

,enitalia dbn

Ekstremitas sup=in( dbn

Stat&s Gine$ologi

nspekulo 9ortio li8in" lividae A6" stoll 8ell A6" dibersihkan tidak

men%alir

T 2 >terus 5nte2Qeksi" ukuran lebih besar dari biasa" sebesar

telur

an%sa" mobile" nyeri %oyan% serviks A26

2 9arametrium=5dnea kanan2 kiri te%an% = tidak teraba

massa

2 ;avum -ou%las tidak menon'ol

Hasil lao#ato#i&m tanggal '( Deseme# ('')

Hb !1"# %r3 9lano test A6

Ht #0"/ 3

Leukosit !).)11=mm$

Trombosit #/?.111=mm$

USG

- Kandun% kemih terisi baik

- >terus 5+ F BB" ukuran !1"4 4") 8m

- Tampak %ambaran mi e8ho pada 8avum uteri

- Tidak tampak 8airan bebas

Kesan :issed abortion

7/25/2019 KET RH

16/22


16

Diagnosa *anding +

,- Missed ao#tion(- KET

.- Ao#t&s in/om"lete

Diagnosa Sementa#a +

Missed Ao#tion

Penatala$sanaan +

Bed rest

+- RL $1 %tt=i

5moi8illin 711 m% $!

Ren8ana USG s&"e#0iso# eso$ "agi-

Lapor supervisor 'a%a Adr. *yamsul 5riGn Casution" *p.

7/25/2019 KET RH

17/22

USG tgl 9 September 2008:

Uterus AF, besar biasa

Tampak bayangan hypoechoic

mengisi caum ab!omen " caum

!ouglas

#esimpulan : #$T


17

Hasil USG S&"e#0iso# +

D1 + KET

R2

3 P#o4 La"a#otomi

3 5e$ Da#a! #&tin &lang

La"o# s&"e#0iso# R I 7d#- R&s!a$im L&is8 S"OG9 a//

Hasil -arah rutin >lan%

Hb 0"0 %=dl

Ht #0"? 3

Leuko 0.#11 =mm#

Trombo #$?.111 = mm#

La"o#an o"e#asi La"a#atomi a2i KET

7/25/2019 KET RH

18/22


18

bu dibarin%kan di me'a operasi den%an in(us dankateter terpasan% baik.

-iba&ah ,5" dilakukan tindakan septik O antiseptikpada seluruh abdomen lalu ditutup den%an doek steril ke8uali

lapan%an operasi. -ilakukan in8isi midline # 'ari ba&ah pusat hin%%a #

'ari atas sympisis dari Kutis2subkutis" (as8ia di%untin% keatas dankeba&ah.

7/25/2019 KET RH

19/22


19

7/25/2019 KET RH

20/22


20

FOLLO: UP POST OPERATIF

,'3';3(''< ,,3';3(''< ,(3';3(''< ,.3';3(''*, tim 'a%a pada saat itu Kandun% kemih terisi baik"

>terus 5+FBB" ukuran !1"4 4") 8m" tampak %ambaran mie8ho pada

8avum uteri dan tidak tampak 8airan bebas pada kavum dou%las.

Kesan :issed abortion.

Karena tidak di'umpai nyeri perut dan 8avum dou%las pada saat itu

tidak menon'ol" maka os di dia%nosa sementara den%an missed

abortion dan diren8anakan >*, ulan% supervisor pada pa%i hari.

Hasil >*, supervisor pada esoknya dilaporkan >terus besar

biasa" tampak bayan%an hypoe8hoi8 men%isi 8avum abdomen = 8avum

dou%las kesan KET. -ilakukan pemeriksaan darah rutin ulan% Hb 0"0

%=dl. Lalu diren8anakan untuk proN laparotomy.9ada durante op didapati 8ullen si%n A6 dilakukan evaluasi"

di'umpai ruptur Gmbrae kiri" perdarahan tidak akti(" ampula membesar

ukuran 7$ 8m ovarium kesan len%ket den%an Gmbrae. Kemudian

21

7/25/2019 KET RH

22/22


22

diputuskan dilakukan salphin% oophore8tomy sinistra. Keadaan umum

os setelah operasi dalam keadaan stabil.

*etelah pera&atan selama ) hari" os kemudian di9Bkan dan

kontrol ke poli /.

9ermasalahan

!. 5pakah penan%anan terhadap kasus ini sudah tepatS

#. Berapa lama dian'urkan kepada pasien untuk dapat kembali

hamilS

Documents

KET RH