1

YOĞUN BAKIM TIBBI

KILAVUZLAR YAYINLANMAMIŞ KABUL EDİLMİŞ KANITLAR

Sepsis Hayatta Kalma Kampanyası: Kritik Hastalıkların Yönetimi Rehberi Coronavirus

Hastalığı Olan Yetişkinler 2019 (COVID-19)

YAZARLAR

Waleed Alhazzani1,2, Morten Hylander Møller3,4, Yaseen M. Arabi5, Mark Loeb1,2, Michelle

Ng Gong6, Eddy Fan7, Simon Oczkowski1,2, Mitchell M. Levy8,9, Lennie Derde10,11, Amy

Dzierba12, Bin Du13, Michael Aboodi6, Hannah Wunsch14,15, Maurizio Cecconi16,17,

Younsuck Koh18, Daniel S. Chertow19, Kathryn Maitland20, Fayez Alshamsi21, Emilie

Belley-Cote1,22, Massimiliano Greco16,17, Matthew Laundy23, Jill S. Morgan24, Jozef

Kesecioglu10, Allison McGeer25, Leonard Mermel8, Manoj J. Mammen26, Paul E.

Alexander2,27, Amy Arrington28, John Centofanti29, Giuseppe Citerio30,31, Bandar

Baw1,32, Ziad A. Memish33, Naomi Hammond34,35, Frederick G. Hayden36, Laura Evans37,

Andrew Rhodes38

ÜYELER

1 Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Canada

2 Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact, McMaster University,

Canada

3 Copenhagen University Hospital Rigshospitalet, Department of Intensive Care 4131,

Copenhagen, Denmark

4 Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (SSAI)

5 Intensive Care Department, Ministry of National Guard Health Affairs, King Saud Bin

Abdulaziz University for Health Sciences, King Abdullah International Medical Research

Center, Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia

6 Department of Medicine, Montefiore Healthcare System, Albert Einstein College of

Medicine, Bronx, New York

7 Interdepartmental Division of Critical Care Medicine and the Institute of Health Policy,

Management and Evaluation, University of Toronto, Toronto, Canada

8 Warren Alpert School of Medicine at Brown University, Providence, Rhode Island

9 Rhode Island Hospital, Providence, Rhode Island

10 Department of Intensive Care Medicine, University medical Center Utrecht, Utrecht

University, the Netherlands

11 Julius Center for Health Sciences and Primary Care, Utrecht, The Netherlands

12 Department of Pharmacy, NewYork-Presbyterian Hospital, Columbia University Irving

Medical Center, New York, NY, USA

13 Medical ICU, Peking Union Medical College Hospital, 1 Shuai Fu Yuan, Beijing 100730

14 Department of Critical Care Medicine, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto,

Ontario, Canada

15 Department of Anesthesia and Interdepartmental Division of Critical Care Medicine,

University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

16 Department of Anesthesia and Intensive care, Humanitas Clinical and Research Center,

Rozzano, Milan, Italy.

17 Department of Biomedical Science, Humanitas University, Pieve Emanuele, Milan, Italy

18 Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Asan Medical Center, University of

Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea

2

19 Critical Care Medicine Department, National Institutes of Health Clinical Center and

Laboratory of Immunoregulation, National Institute of Allergy and Infectious Diseases

20 Faculty of Medicine, Imperial College, London

21 Department of Internal Medicine, College of Medicine and Health Sciences, United Arab

Emirates University, POBox 17666, Al Ain, United Arab Emirates

22 Population Health Research Institute, Hamilton, Canada

23 Microbiology and Infection control, St George’s University Hospitals NHS Foundation

Trust & St George’s University of London, London, UK

24 Emory University Hospital, Atalanta, USA

25 Division of Infectious Diseases, University of Toronto, Toronto, Canada

26 Department of Medicine, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences, State

University of New York at Buffalo, Buffalo, USA

27 GUIDE Research Methods Group, Hamilton, Canada (http://guidecanada.org/)

28 Houston Children’s Hospital, Baylor college of Medicine, USA

29 Department of Anesthesia, McMaster University, Hamilton, Canada

30 Department of Medicine and Surgery, Milano-Bicocca University, Milano, Italy

31 ASST-Monza, Desio and San Gerardo Hospital, Monza, Italy

32 Department of Emergency Medicine, King Abdulaziz Medical City, Riyadh, Saudi Arabia

33 Director, Research & Innovation Centre, King Saud Medical City, Ministry of Health,

Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia

34 Critical Care Division, The George Institute for Global Health and UNSW Sydney, Australia

35 Malcolm Fisher Department of Intensive Care, Royal North Shore Hospital, Sydney,

Australia

36 Division of Infectious Diseases and International Health, Department of Medicine,

University of, Virginia, School of Medicine, Charlottesville, Virginia, USA

37 Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Washington, USA

38 Adult Critical Care, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust & St George’s

University of London, London, UK

İLETİŞİM: Prof Andy Rhodes FRCP, FRCA, FFICM, MD(Res)

Adult Critical Care, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust & St George’s

University of

London, London, UK

Email: andrewrhodes@nhs.net

UYARI: Bu makale hakemlerin denetiminden geçmiş ve intensive care medicine (ICM) ve

critical care medicine(CCM) dergilerinde ortak yayın için kabul edilmiştir.

Bu makalenin henüz kesin versiyonu değildir, çünkü son haliyle yayınlanmadan önce bir DOI

ile kopyalama ve dizgi yapmaya tabi olacaktır.

Bu kılavuzun son versiyonunun DOI'sinin: 10.1007 / s00134-020-06022-5 olacağını tahmin

ediyoruz.

3

ÖZET

AMAÇ: Yeni şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2), dünyadaki

binlerce insanı etkileyen ve hızlı yayılan, Coronavirus Hastalığı 2019'un (COVID-19)

nedenidir. Bu hastaların tedavisini yapan klinisyenler için acil rehberlik gerekmektedir.

METOD: 12 ülkeden katılan 36 uzmandan oluşan bir panel oluşturuldu. Tüm panel üyeleri

Dünya Sağlık Örgütü çıkar çatışması açıklama formunu doldurdu. Panel, yoğun bakımda

COVID-19 yönetimi ile ilgili 53 soru önerdi. Literatürde yoğun bakımda kritik hastalarda

COVID-19 tedavisi ile ilgili doğrudan ve dolaylı kanıtlar araştırıldı. Destekleyici bakım ile

alakalı soruların çoğuyla ilişkili ve güncel sistematik gözden geçirmeler belirlendi. Kanıtlardaki

kesinlik, önerilerin derecelendirilmesi, belirlenmesi, geliştirilmesi ve değerlendirilmesi ile

(GRADE)yapıldı. Daha sonra fayda ve zarar, kaynak ve maliyet sonuçları, eşitlik ve fizibilite

temelinde öneriler üretildi. Öneriler güçlü, zayıf ya da en iyi uygulama biçimindeydi.

BULGULAR: Sepsis Hayatta Kalma Kampanyası COVID-19 paneli, 4'ü en iyi uygulama

ifadesi, 9'u güçlü öneriler ve 35'i zayıf öneri olmak üzere 54 durumda açıklama yaptı. 6 soru

için öneri verilmedi. Konular: 1) Enfeksiyon kontrolü 2) Laboratuar teşhisi ve örnekler 3)

Hemodinamik destek 4) Ventilatör desteği 5) COVID-19 tedavisi.

SONUÇ: Sepsis Hayatta Kalma Kampanyası COVID-19 paneli, kritik hastalığı olan COVID-

19 yoğun bakım hastalarına bakım veren sağlık çalışanlarının desteklenmesine yardımcı olmak

için çeşitli öneriler yayınladı. Yeni kanıtlar mevcut olduğunda, bu kılavuzun diğer

sürümlerinde sunulacaktır.

GİRİŞ

2019'un sonunda, yeni bir şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARSCoV-2), Çin'in

Wuhan şehrinde akut solunum yolu hastalığı salgını ile sonuçlandı [1]. Dünya Sağlık

Örgütü(WHO) bu hastalığı Coronavirus Hastalığı 2019 (COVID-19) olarak adlandırdı.

Bu kılavuz panelin toplanmasına kadar, COVID-19 bir pandemi haline gelmiş ve 80'den fazla

ülkede 120.000'den fazla kişi etkilenmiş ve dünya çapında 5000'den fazla ölümle sonuçlan

mıştır[2]. DSÖ ve Amerika Birleşik Devletlerindeki Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi

(CDC), genel popülasyonda enfeksiyon kontrolü, tarama ve tanı konusunda ön rehberlik

yayınlamıştır, ancak COVID-19 nedeniyle ağır hastalığı olan kritik hastaların akut yönetimi

konusunda sınırlı rehberlik vardır.

KILAVUZUN KAPSAMI

Bu kılavuz, yoğun bakım ünitesinde (YBÜ)COVID-19’a bağlı kritik hastalığı olan yetişkinleri

yöneten hastane klinisyenlerini desteklemek için öneriler sunmaktadır. Bu rehberin hedef

kullanıcıları, ön cephe klinisyenleri, yoğun bakımda COVID-19 hastalarının bakımında yer

alan sağlık uzmanları ve yöneticileri kapsamaktadır. Bu kılavuz hem yüksek hem de düşük-orta

gelir imkanları olanlar için geçerlidir.

4

KILAVUZ EKİBİ VE YAPILANMASI

Sepsis Hayatta Kalma Kampanyası(SSC) COVID-19 alt komitesi, panel uzmanlarını konu

uzmanlığı, coğrafi konum ve mümkün olduğunca cinsiyet dengesi elde edecek şekilde seçti.

SSC COVID-19 paneli, zamanında tavsiyelerde bulunmak için çok sıkı zaman çizelgeleri

içinde birleştirildi ve çalıştı. Panel, rehber geliştirme uzmanları ile enfeksiyon, bulaşıcı

hastalıklar ve mikrobiyoloji, yoğun bakım, acil tıp, hemşirelik ve halk sağlığı uzmanlarını

içerdi. Panel dört gruba ayrıldı: 1) Enfeksiyon kontrolü ve testi 2) Hemodinamik destek 3)

Ventilatör desteği 4) Tedavi.

Yoğun Bakım Geliştirme ve Değerlendirme Kılavuzu (GUIDE) grubunda kılavuz geliştirme

süreci boyunca metodolojik destek sağlandı.

ÇIKAR ÇATIŞMASI YÖNETİMİ

Tüm panel üyeleri, rehber paneline katılmadan önce çıkar çatışması (COI) formu doldurdu[3,

4]. DSÖ COI açıklama formlarını yönetmek için katılımcı panel üyeleri GRADEpro kılavuz

geliştirme aracı (GDT) çevrimiçi yazılımı (http://gdt.guidelinedevelopment.org) kullandı.

Doğrudan finansal ve endüstri ile bağlantılı COI'lara izin verilmedi ve diskalifiye edildi. Bu

kılavuzun geliştirilmesi, herhangi bir endüstri girdisi, finansman(fon), finansal veya finansal

olmayan katkı içermedi. Kılavuz panelin hiçbir üyesi, kılavuz geliştirme sürecindeki herhangi

bir rol için ücret almadı.

METOD

Kılavuz geliştirme süreci Şekil 1'de özetlendi. Populasyon, Müdahale, Kontrol ve Sonuç

(PICO) formatında eyleme geçirilebilir tüm kılavuz soruları açık tanımlarla yapılandırıldı,

tanımlayıcı sorular ise yapılandırılmadı. Her gruptaki içerik ve yöntem uzmanları, rehber

soruların geliştirilmesine katıldı. PICO formatı, literatür taramaları (gerçekleştirildiği yerde)

için dahil etme ve hariç tutma kriterlerini ve ilgili çalışmaların tanımlanması için temel sağladı.

Önerilerin hızlı bir şekilde geliştirilmesini kolaylaştırmak için, sonuçlara yeni bir sistematik

önceleme yapılmadı, ancak devam eden SSC kılavuz 2020 çalışması ve uzman girdisi

tarafından bildirilen sonuç öncelemesi kullanıldı [5]. Bu doğrultuda, çoğu soru için hastane

mortalitesi ve ciddi advers olay sonuçlarına odaklanıldı ve bazıları için karar vermede kritik

kabul edilen diğer sonuçlara yer verildi.

LİTERATÜR TARAMASI

Bazı sorular için, ilgili sistematik gözden geçirmeleri, randomize kontrollü çalışmaları (RKÇ),

gözlemsel çalışmaları ve vaka serilerini belirlemek için profesyonel tıp kütüphanecilerinin

yardımıyla, Cochrane Central ve MEDLINE gibi elektronik olarak büyük veritabanları

araştırıldı. Bu elektronik araştırmalar Mart 2020'ye kadar ingilizce olarak yayınlanan çalışma

larda yapıldı. Hemodinamik ve ventilatör desteği ile ilgili önerileri bilgilendirmek için, yakın

zamanda yayınlanan sistematik gözden geçirmeler kullanıldı ve uzmanlardan konuyla ilgili

yeni çalışmaları belirlemeleri istendi.

5

ÇALIŞMALARIN SEÇİLMESİ VE VERİLERİN ÖZETLENMESİ

Seçilen PICO soruları için, bir çift uzman hakemler, bibliyografik veritabanlarından alınan

başlıkları ve özetleri taradı; her bir PICO sorusu için, potansiyel olarak uygun olan tüm

çalışmaları uygunluk açısından önceden belirlenmiş kriterlere göre değerlendirdiler. İçerik

uzmanlarından, arama ile tanımlanmayan ek çalışmaları belirtmeleri istendi. Daha sonra, uzman

hakemler PICO sorularına karşılık gelen verileri ve önyargı riskiyle ilgili ögeleri bağımsız

olarak özetlediler. Mümkün olduğunca tedavi verileri elde edildi, tam vaka verileri kullanıldı,

eksik veriler yok sayıldı[6].

KANITLARIN KALİTESİ

Kanıtların kalitesini saptamak için önerilerin derecelendirilmesi, belirlenmesi, geliştirilmesi ve

değerlendirilmesi (GRADE) yaklaşımı[7] yani bir öneriyi destekleme etkisinin tahminine olan

güven kullanıldı[8]. Kanıt kalitesi yüksek, orta, düşük veya çok düşük olarak derecelendi rildi

[9]. Kanıt profillerini (kanıt özetleri) oluşturmak için GDT çevrimiçi yazılımı

(http://gdt.guidelinedevelopment.org) kullanıldı[10].

DOLAYLI KANIT KULLANMA

COVID-19'un yakın zamanda ortaya çıkışı göz önüne alındığında, doğrudan kanıt kıtlığı

olacağı tahmin edildi ve dolaylı kanıtların belirli bir soruyu bilgilendirip

bilgilendiremeyeceğine karar vermek için önceden tanımlanmış bir algoritma kullanıldı (Şekil

S1-2). SSC COVID-19 paneli, hangi populasyonun öneri bağlamına dayanarak kanıtları tahmin

edeceğine ve bir değiştirici etki olasılığına karar verdi (Şekil S3). Buna göre dolaylı kanıt

kaynağı olarak Ortadoğu Solunum Sendromu Coronavirüs (MERS-CoV) ile Şiddetli Akut

Solunum Sendromu (SARS) ve diğer koronavirüslerle ilgili veriler kullanıldı; aynı şekilde, yine

dolaylı kanıt olarak, grip ve diğer solunum yolu viral enfeksiyonları, akut solunum sıkıntısı

sendromu (ARDS) ve sepsis üzerine yoğun bakım ünitesinde destekleyici bakım hakkındaki

yayınlanmış çalışmalara ait veriler dikkate alındı.

Önerilerin Formülasyonu

Kanıttan karara çerçevesini (TtD) kullanarak prensipleri belirledik fakat zaman sınırılaması

olduğu için online EtD tablolarını yapmadık. EtD çerçevesi şunları içerir: önemlilik değeri,

fayda ve zararın büytüklüğü, kanıtın kesinliği, hasta değerleri, istenen ve istenmeyen etkilerin

dengesi, kaynaklar ve maliyet, tarafsızlık, kabul edilebilirlik ve uygulanabilirlik.

Her bir dört alt gurup ön önerileri taslağı hazırladı. Kuvvetli önerile için “Öneriyoruz”, zayıf

öneriler için “tavsiye ediyoruz” kelimelerini kullandık. Önerilerin güçlülük derecesi Tablo 1

de sunulmuştur. Önerilerin en son listesi panel tartışmaları ve görüş birliği ile oluşturulmuştur

ve öneriler için oylama yapılmamıştır. Rehberin önerileri Tablo 2 de sunulmuştur.

Önerilerin güncellenmesi

Her hafta Periyodik otomatik elektronik taramalar yapılacak ve işe yarar yeni kanıtlar çıktıkça

panel üyelerine gönderilecektir. Dolayısı ile önerilerin güncellenmesi amacı ile, gerektikçe

yeni rehber önerilerinde bulunacağız.

6

I. Enfeksiyon kontrolü

SARS CoV-2 bulaşıcılık riski

Yakın zamanda, Çin Hastalık Kontrol ve Önleme dairesi tarafından 44,672 si laboratuvar

tanısı ile onaylanmış olan 72,314 COVID-19 vakası bildirmiştir. Laboratuvar ile onaylanmış

vakaların, 1,716 (%3,8) i sağlık çalışanı idi ve çoğunluğu %63 (1080), Wuhan da enfekte

olmuştur. Raporda bu vakaların %14,8 (247) si ciddi veya kritik hastadır ve 5 ölüm olmuştur

(12). İtalya da 15 Mart itibarı ile 2026 sağlık çalışanında COVID-19 saptanmıştır(13).

İnsidans verileri elde olmamasına rağmen, bu veriler enfeksiyonun sağlık çalışanları arasında

hatırı sayılır bir enfeksiyon yükü oluşturduğunu göstermektedir. Yoğun bakımda hastadan

hastaya bulaşma riski şu anda bilinmemektedir bu nedenle enfeksiyon kontrol önlemlerine

uyu çok önemlidir.

Sağlık çalışanları halihazırda kurumlarında olan enfeksiyon kontrol kurallarını ve

prosedürlerini uygulamalıdır. Kurumsal enfeksiyon kontrol kurallarını değiştirmeye yönelik

öneri değil ama tavsiyeler sunmaktayız

*Yoğun bakımda aerosol oluşturabilecek işlemler: Endotrakeal intubasyon, açık aspirasyon,

nebülize tedaviler, intubasyon öncesi manuel ventilasyon, hastanın prone pozisyonuna

alınması, hastanın ventilatörden ayrılması, non-invazif pozitif basınçlı ventilasyon,

trakeostomi ve kardiyopulmoner resusitasyon.

Gerekçe:

Solunum maskeleri aerosol partiküllerinin %95-99 unu engellemek üzere yapılmıştır. N95

Amerikan federal İlaç Ajansı standartlarına, FFP2 Avrupa Standarlar Komitesi kurallarına

uygundur. Çalışanlara her bir tip için sıkı oturma testi yapılmalıdır. Cerrahi (tıbbi olarak ta

bilinir) maskeler büyük partikülleri, damlacıkları ve spreyleri durduracak şekilde yapılmıştır,

küçük aerosol partiküllerini (< 5 micrometre) engelleme konusunda daha az etlindirler (14).

Bu öneri SARS sırasında aerosol oluşturan işlemlerin sağlık çalışanlarında riski artırdığını

gösteren epidemiyolojik verilerle birlikte CDC, WHO ve diğer halk sağlığı

organizasyonunlarının ortak kararına dayanmaktadır. Elektrikli hava temizleme respiratörleri

N95 maske sıkı oturma testinde başarısız olan sağlık çalışanlarınca ve N95 maske kalmadığı

zaman kullanılabilir.

Öneri:

1. COVID-19 hastalarına aerosol oluşturabilecek işlemler* uygulayan sağlık personelinin diğer kişisel

korunma ekipmanları (Ör: eldiven, önlük, yüz siperlikli maske veya özel gözlükler ile göz koruması)

yanında cerrahi/tıbbi maskeler değil sıkıca oturtulmuş maskeler(N95, FFP2 ve dengi) maskeler

önermekteyiz.

7

Gerekçe:

Negatif basınçlı odalar bulaşıcı airborne patojenlerin odadan odaya yayılımını (Örneğin;

kızamık, tüberküloz) önlemek amacı ile yapılmıştır. Temel amacı kazara patojenlerin daha

büyük bir alana ve açık alanlara kaçmasını önleyerek hastanedeki sağlık çalışanlarını ve diğer

hastaları korumaktır. Patojeni hastanın odasında tutmak ve difüzyonunu önlemek için negatif

hava basıncı oluşturulur. Bu önlemi almakla trakeal intubasyon, bronkoskopi ve a non-invazif

ventilasyon (NIPPV) gibi oda içerisinde yapılarak aerosol oluşturan işlemeler yapıldığında

odalar arasında kontaminasyon önlenir, oda dışındaki çalışanlar ve hastaların enfeksiyon riski

azaltılır. Fraklı basınç oluşturularak odaya dışarıdan ekstra hava girişi sağlanır ve odanın

havası ya dışarı direkt atılması veya sisteme yeniden verilmeden önce hepafiltreden

geçirilmesi gereklidir. Ayrıca hasta odasında gereksiz personel bulunmasına izin

verilmemelidir.

Negatif basınçlı odaların çapraz kontaminasyonu engellediği SARS epidemisi sırasında

gösterilmiştir (15). WHO COVID-19 rehberine göre aerosol oluşturan işlemler için

kullanılacak negatif basınçlı odalarda saatte minimum 12 hava değişimi olmalı veya en az 160

L/saniye/hasta olan doğal ventilasyon olan odalar kullanılmalıdır (16). Bronkoskopi aerosol

oluşturması açısından en riskli işlemdir ve kullanımı minimize edilmelidir. Non-invazif

vetilasyonda aerosol oluşturma açısından çok risklidir ve riski azaltmak için stratejiler daha

önce tanımlanmıştır (17), ayrıca SARS enfeksiyonumdaki raporlarda da vardır (18.

Bunun mümkün olmadığı yerlerde her odada mümkünse portabl HEPA filtre kullanılmalıdır.

HEPA filtre mekanik bir hava filtresidir, mikron altı partiküllerin temizlenmesi ve maksimum

oranda azaltılması amacı ile kullanılır. HEPA filtreler simülasyon yapıldığında viral

geçirgenliği azaltmaktadır (19).

Öneri:

2. Yoğun bakımda aerosol oluşturabilecek işlemlerin COVİD-19 olan hastalarda negatif basınçlı

odalarda yapılmasını önermekteyiz.

Öneri:

3. Ventile edilmeyen COVID-19 hastalarına normal bakım verirken sağlık çalışanlarının diğer kişisel

korunma ekipmanları (Ör: eldiven, önlük, yüz siperlikli maske veya özel gözlükler ile göz koruması)

yanında solunumsal maskelerden çok cerrahi/medikal maske kullanmasını öneriyoruz (zayıf öneri,

düşük kanıt kalitesi)

4. Mekanik ventilasyon yapılan hastalarda aerosol oluşturmayacak işlemler yapan sağlık çalışanlarının

diğer kişisel korunma ekipmanları (Ör: eldiven, önlük, yüz siperlikli maske veya özel gözlükler ile

göz koruması) yanında solunumsal maskelerden çok cerrahi/medikal maske kullanmasını öneriyoruz

(zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi)

8

Gerekçe:

Önerilerimiz, mevcut kanıtlara dayanarak; Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) rehberlerinde

olduğu gibi, muhtemelen cerrahi/medikal maskelerin laboratuvar tetkikleri ile doğrulanmış

mevsimsel solunumsal viral enfeksiyonlardan (Ör, Enflüanza, kızamık değil) korunma için

N95 maskelerden daha az etkili olmadığı yönündedir. Randomize kontrollü çalışmaların

(RKÇ) en son sistematik review ve meta-analizlerini güncelledik (20) ve bir tane yeni RKÇ

bulduk (21). Toplamda dört çalışma sağlık çalışanlarını cerrahi/medikal maske ve N95 için

randomize etmiştir (21-25). Cerrahi/medikal maske kullanımı N95 maskelere göre laboratuvar

ile onaylanmış solunum enfeksiyonu arasında fark bulunmamıştır (OR 1.06, 95% CI 0.90 to

1.25). Nokta tahminlerinde cerrahi/medikal maske kullanımının artmış enflüanza benzeri

hastalık (OR 1.31, 95%CI 0.94, 1.85) ve klinik solunumsal enfeksiyonu (OR 1.49, 95%CI

0.98 to 2.28), ile ilişkili olduğu görülmesine rağmen bu istatistiksel olarak anlamlı değildir.

Yeni sistematik review ve meta-analizler de benzer sonuçlara ulaşmıştır (26).

Korona virüs ile yalnızca bir RKÇ bildirilmiştir. Mevsimsel korona virüs (OC43, HKU1,

229E, NL63) için PCR ile yapılan test sonrasında cerrahi/medikal maske ile hemşirelerde

%4.3 (9/212), N95 maske gurubunda %5.7 (12/210) korona virüs enfeksiyonu gösterilmiştir

(22).

Önerileri yaparken panel gurubu N95 lerin klinik sonuçları düzelttiğine dair ikna edici

kanıtların olmaması, N95 maske kullanımının kaynak ve maliyet sorunları ve N95 maskelerin

aerosol oluşturabilecek işlemler için saklanması gerektiğini göz önüne almıştır. Bu nedenle

panel gurubu cerrahi/medikal maskeyi önermiştir. Bununla birlikte SARS-CoV-2 mevsimsel

enflüanza daha kolay kolay bulaşabilmekte ve daha ölümcüldür. Spesifik olarak SARS-CoV-2

nin üreme sayısı (R0) “patojenin biyolojik özelliklerinin bir sonucu olarak enfekte bir kişinin

enfekte edebileceği kişi sayısı” 2.3 dür (27). Buna karşın 1918 de 50 milyon kişinin ölümüne

yol açan enflüanza pandemisinin tahmini ortalama R0 değeri 1.8 ve mevsimsel enflüanzanın

R0 değeri 1.28 dir (28). Sonuçta ventile edilmeyen ve ventile edilen hastalarda aerosol

oluşturabilecek işlem yapmayan sağlık çalışanlarının normal cerrahi/medikal maske

kullanmaları önerilmiştir. Eğer malzeme bol miktarda ise solunumsal maskelerin kullanımı da

uygun bir seçenektir.

Gerekçe:

COVID-19 hastalarında video laringoskop kullanımı ile direkt laringoskopiyi karşılaştıran bir

çalışma yoktur. SAR-CoV-2 büyük damlacıklar ile yayılırken, intubasyon işleminde küçük

partiküller (5 mikrondan küçük) aerosol oluşabilir ve bu da sağlık çalışanlarına bulaşıcılık

riskini artırır (29). İntubasyon işleminde sağlık çalışanı hastanın hava yolu ve sekresyonları ile

yakın temasta olduğu için risklidir. Bu nedenle intubasyon denemelerinin sayısını azaltabilen,

işlem süresini kısaltabilen ve işlemi yapan ile hasta arasındaki mesafeyi azaltabilen yöntemler

tercih edilmelidir. Bu şekilde COVID-19 hastalarında oluşabilecek hipoksik komplikasyonlar

da azaltılır. 64 çalışmayı içeren bir sistematik review de video laringoskopik intubasyon ilk

denemede intubasyon oranı (OR 0.79, 95%CI 0.48 to 1.3),, hipoksi (OR 0.39, 95% CI 0.1 to

1.44), ve intubasyon süresini etkilemeden başarısız intubasyon riskini (OR 0.35, 95%CI 0.19

to 0.65) azaltmıştır (30-31). Zor hava yolu olan hastalarda video-laringoskopi ile ilk

Öneri:

5. COVID-19 pozitif hastalara Endotrakel intubasyon yapılacaksa direk laringoskopi yerine eğer

mümkün ise video laringoskopi ile intubasyon yapılmasını öneriyoruz

9

denemede başarı oranı artırılır (32). Sonuç olarak video-laringoskop var ise kullanılması

başarı şansını artırır. Her merkezde video-laringoskop veya bunu kullanabilecek personel

olmayabileceğinden bu öneri duruma bağlı öneridir.

Gerekçe:

Yukarıdaki gerekçede olduğu gibi deneme sayılarını azaltabilmek amacı ile en tecrübeli

kişilerin intubasyon işlemini yapmasını öneriyoruz.

II. Laboratuvar tanısı ve örnekler

Yoğun bakım hastalarında SARS CoV-2 testi endikasyonları

DSÖ COVID-19 u bir pandemic olarak ilan etmiştir. Buna göre yoğun bakımlara yatırılan ve

solunum enfeksiyonu olan hastaların tamamı potansiyel olarak SAR-CoV-2 ile enfekte kabul

edilmelidir. SARS da dahil benzer viral enfeksiyonlar için Real-time polymerase chain

reaction (RT-PCR) altın standart metodtur (33). Dikkat edilmesi gereken nokta COVID-19 un

uzamış inkübasyon zamanı (yaklaşık olarak 2 hafta) ve semptomların başlamasından önce

viral yayılımın yani uzamış intervalin (yaklaşık 5 gün) olması tanısal açıdan sorun

oluşturmöaktadır. Ayrıca, asemtomatik viral yayıcılığın değişken olmasının yanında solunum

sistemi enfeksiyonunun anatomic seviyesi (üst veya alt solunum sistemi) ile ilgilidir (1, 34).

Dolayısı ile biyomoleküler testin performansı örneğin alındığı alan ile de ilişkilidir.

Gerekçe:

COVID-19 tanısı nazofaringeal ve orofaringeal sürüntü ve mümkün olduğunda alt solunum

yollarından alınan örnekten PT-PCR testi ile yapılır. Bronkoalveolar lavaj aerosol oluşturma

riski ve personelin buna maruz kalmasına neden olabileceği için ancak uygun endikasyon

Öneri:

6. Endotrakeal intubasyon gerektiren COVID-19 hastalarının demen sayısını azaltmak ve bulaşıcılık

riskini önlemek için en tecrübeli kişi tarafından yapılmasını öneriyoruz (iyi klinik uygulama)

Öneri:

7. COVID-19 şüphesi ile intübe edilmiş ve mekanik ventilasyon yapılan hastalar

7.1. Tanısal amaçla alt solunum yollarından örnek alınması üst solunum yollarına

(nazofaringeal veya orofaringeal) göre tercih edilmelidir (zayıf öneri, düşük kalitede kanıt)

7.2. Alt solunum yolu örneklemesi için endotrakeal aspirat bronşial yıkama ve/veya

bronkoalveolar lavaja tercih edilmelidir (zayıf öneri, düşük kalitede kanıt).

10

varlığında ve önlemler alındıktan sonar yapılmalıdır. Trakeal aspirat örnekleri aerosol

açısından daha düşük risk taşır ve bazen hasta ventilatörden ayrılmadan da yapılabilir.

SARS-CoV-2 için laboratuvarda RT-PCR testi ile ilgili işlemler oldukça iyi tanımlanmıştır

(35). PT_PCR testlerinin yüksek sensitivite ve spesifisitesine rağmen SARS-CoV-2 tanısı için

düşük negatif prediktif değerleri dolayısı ile yalnızca orofaringeal sürüntülere güvenilmesi

uygun değildir. Yakındaki bir çalışmaya göre orofaringeal sürüntü 19 COVID-19 hastasının

9’unda (%47) PT_PCR testi pozitif olarak gelmiştir (37). 2002-2003 SARS epidemisi

sırasında da benzer sonuçlar elde edilmiştir (38). Serokonversiyonun SARS tanısı için altın

standart kabul edildiği bir durumda nazofaringeal veya boğaz örnekleri yalnızca %65 ve %70

pozitif bulunmuştur. Ancak yanlış pozitiflik hiç görülmemiştir yani spesifisite % 100 dür.

Benzer şekilde kuşkulu COVID-19 vakalarında CT bulguları değerlendirildiğinde yüksek

olasılıklı hastalarda orofaringeal ve nazofaringeal sürüntüler %48 pozitif iken düşük olasılıklı

olgularda %33 pozitif gelmiştir (39). Dolayısı ile üst hava yolu sürüntülerinde tek bir negatif

sonuç SARS-CoV-2 enfeksiyonu tansını ekarte ettirmez, alt solunum yolları da dahil olmak

üzer bir çok alandan tekrarlanan örnekler ile tanı olasılığı artacaktır. Benzer şekilde diğer viral

ajanlar ile birlikte enfeksiyon olasılığı olduğunda yüksek olasılıklı hastalarda başka virüsler

için pozitif olması COVID-19 tanısını ekarte ettirmez, bu olgularda gecikmeden COVI-19

için test gönderilmelidir (40). Buna göre tek bir sürüntüden pozitif sonuç alındığında COVI-

19 tanısı konmuş demektir, gerekli önlemler alınmalıdır.

Aynen SARS ta olduğu gibi pnömonisi olan hastalarda alt solunum yolu örneği alınması daha

yüksek tanı olasılığı sağlayacaktır, dolayısı ile mümkün olduğunda tercih edilmelidir (41).

III. Destek Tedavisi

A) Hemodinamik destek

COVID-19 hastalarında Şok ve Kardiyak Hasar

Yetişkin COVID-19 hastalarında şok prevalansı çalışılan hasta popülasyonu, hastalığın

ciddiyeti ve şokun tanımına göre oldukça değişkendir (%1 – 35). Yakın zamanda 44,415 Çinli

hastada yapılan bir çalışmada 2087 (%5) hasta ağır hipoksemi ve şoku da içine alacak şekilde

diğer organ yetmezliklerinin bulunduğu kritik vakalar olarak tanımlanmıştır (12). Çin’den

yapılan başka bir çalışmada 1099 COVID-19 hastasının yalnızca 12 (%1,1) de şok gelişmiştir

(1). Hastaneye yatırılan hastalarda muhtemelen daha fazladır (42) (Tablo 3). Ve yoğun

bakımlardaki hastalarda % 20-35 oranına ulaşabilir (42, 43).

Kardiyak hasar (kardiyak hasar biyomarkerlarının üst referans limitinden 99. persentil yüksek

olması) Çin, Wuhan daki COVID-19 hastalarında %7 ila %23 arasında bulunmuştur (42-45).

Kardiyak hasar şokun varlığı ile körele olmasına rağmen hemodinamik olarak stabil olan

hastalarda kardiyak disfonksiyonun sistematik taraması yapılmadığı için bu bilgi kesin

değildir (tablo 3).

COVID-19 ve şok olan hastaların prognozu sistematik olarak bildirilmemiştir. Çin, Wuhan

dan 150 hastada yapılan bir çalışmada hastaların %40 ında ölümün majör nedeni %40

bulunmuştur ve en azından bir kısmı fulminant miyokardit ile ilişkili olabilir (46). COVID-19

hastalarında şok için risk faktörlerinin neler olduğu hakkında çalışma yoktur. Eldeki

sonuçların önemli bir kısmı tahminlere dayanmaktadır (12, 42 , 46).

Metodolojik sorunlara rağmen, bu çalışmalar ileri yaş, düşük lenfosit sayısı, yüksek D-Dimer

seviyesi muhtemel kardiyak hasar için risk faktörleri olduğunu ileri sürmüşlerdir.

11

Sıvı Tedavisi

Gerekçe:

Şok ve COVID-19 olan hastalarda spesifik olarak optimal resusitasyon stratejilerini

hedefleyen direk kanıt olmaması nedeni ile panel gurubu genel yoğun bakım hastalarındaki

kanıtlardan yola çıkarak karar vermiştir. Sıvı tedavisi gereken yoğun bakım hastalarında

dinamik değerlendirmenin etkisi üzerine toplam 13 çalışmayı içeren bir sistematik review ve

meta analizde (n=1,652), sıvı tedavisini düzenlemek için dinamik parametrelerin kullanılması

mortaliteyi (RR 0.59, 95% CI 0.42 to 0.83), yoğun bakımda kalış süresini (MD –1.16 days,

95% CI –1.97 to –0.36) ve mekanik ventilasyon süresini azaltmıştır (-2.98 hours, 95% CI -

5.08 to -0.89). Ayrıca sadece bir çalışmada septik şok olan hastaklara odaklandığının da altını

çizmek gerekir. Bu çalışmalarda kullanılan dinamik parametreler arasında atım hacmindeki

değişiklik (stroke volume variation-SVV), nabız basıncındaki değişiklik (pulse pressure

variation-PPV) ve sıvı yükleme ya da pasif bacak kaldırma ile atım hacmindeki

değişikliklerin ölçümü bulunmaktadır. İncelenen tüm dinamik parametreler arasında pasif

bacak kaldırma sonrasında PPV ve SVV ölçümünün sıvı yanıtlılığını en yüksek hassasiyetle

tahmin edebildiğini göstermiştir [48]. Sabit parametreler arasında ise santral venöz basınç

(CVP) ve ortalama arteriyel basınç (MAP) gibi erken hedefe-yönelik tedavilerin

komponentleri bulunmaktadır.

Şoktaki hastaların resüsitasyonuna yön vermesi açısından serum laktat düzeylerinin

kullanılması 7 randomize kontrollü çalışmada (RCT) (n=1.301) ve bir sistemik araştırmada

özetlenmiştir [49]. Santral venöz oksijen satürasyonu (ScVO2) kullanılarak yapılan tedaviyle

karşılaştırıldığında, erken laktat klirensiyle yapılan tedavinin mortalitede azalma (RR 0.68,

%95 CI 0.56-0.82), yoğun bakım yatış sürelerinde kısalma (MD 1.64 gün, %95 CI -3.23 - -

0.05) ve mekanik ventilasyonda kalış sürelerinde kısalma (MD -10.22 saat, %95 CI -15.94 – -

4.50) ile ilişkilendirilmiştir. Ancak, yüksek laktat düzeyi her zaman hipovolemi anlamına

gelmez; ayrıca mitokondriyal disfonksiyon, karaciğer yetmezliği, beta-agonist kullanımı,

mezenterik iskemi ya da epinefrin kullanımı ile de ilişkili olabilir.

ANDROMEDA-SHOCK deneyinde, her 30 dakikada bir bakılan kapiller dolum testinin

(capillary refill testing-CRT), her 2 saatte bir ölçülen serum laktat düzeylerine oranla

mortalitede önemsiz bir düşüşle (HR 0.75, %95 CI 0.55 – 1.02) alakalı olduğu gösterilmiştir.

CRT her durumda kullanılabilen kolay ve basit bir testtir. COVID-19 ve şokta olan hastalarda

mortalite, yatış süresi ve mekanik ventilasyon sürelerindeki verdikleri olası iyi verilere

dayanarak; statik parametrelerdense, vücut ısısı, kapiller dolum zamanı ve/veya laktat ölçümleri

gibi dinamik parametrelerin kullanımı öneriyoruz.

Öneri:

8. COVID-19 ve şok olan hastalarda sıvı yanıtının değerlendirilmesi amacı ile statik parametreler yerine

vücut ısısı, kapiller refill zamanı ve7veya serum laktat seviyeleri ile birlikte dinamik parametrelerin

kullanılmasını öneririz (zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt)

12

Öneri:

9. COVID-19 ve şokta olan erişkinlerin akut resüsitasyonunda, liberal sıvı stratejisinden

çok konservatif yaklaşımı öneriyoruz. (zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi)

Gerekçe:

COVID-19 ve şok hastalarında doğrudan bir kanıt bulunmamaktadır, bu nedenle panel, bu

bilgiyi sunmak için sepsis ve ARDS hastalarına uygulanan indirek kanıtları kullanmıştır.

Son zamanlarda yayınlanan, sepsis hastalarının başlangıç resüsitasyonunda kısıtlı sıvı kullanımı

ile bol sıvı kullanımını karşılaştıran 9 RCT (n=637) üzerinde yapılan sistemik incelemede iki

grup arasında mortalite (RR 0.87, %95 CI 0.69 – 1.10) ve ciddi yan etkiler (RR 0.91, %95 CI

0.78 – 1.05) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ancak tüm

değerlendirmeler konservatif sıvı tedavisini destekler nitelikteydi (düşük hacimler). Önemli

olan, kanıtın hem kantite hem de değer olarak çok düşük olduğu göz önünde bulundurulunca,

daha fazla araştırmaya gerek olduğu aşikardır.

Buna paralel olarak, 11 RCT (n=2051 hasta)’nin incelendiği 2017’de yayınlanan bir meta-

analizde, erişkin ve çocuklarda ARDS ya da sepsisin post-resüsitasyon fazında konservatif sıvı

stratejisiyle izlenen hastalarda, daha fazla sıvı verilen gruba göre ventilatörden ayrı geçirilen

süre ve yoğun bakım yatış sürelerinin daha kısa olduğu görülmüştür [52] (daha fazla bilgi için

solunum desteği bölümüne bakınız). 2011’de 3.141 febril Afrikalı çocuklarda (FEAST) yapılan

randomize geniş bir RCT’de sıvı bolusu verilmeyen çocuklara göre serum fizyolojik ya da

albümin ile sıvı bolusu yapılan çocuklardaki mortalitenin daha fazla olduğu görülmüştür [53].

Sepsis ya da ARDS hastalarında fazla sıvı verilmesinin yararlılığı hakkında bilgi olmadığından

ve yoğun bakımda yatan COVID-19 hastalarının çoğunluğunda ARDS geliştiğinden, COVID-

19 ve şoktaki hastaların başlangıç sıvı resüsitasyonlarında konservatif yaklaşımı önermekteyiz.

Öneri:

10. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarının akut resüsitasyonunda, kolloid yerine kristalloid

kullanımını öneriyoruz (güçlü öneri, orta düzey kanıt).

Gerekçe:

COVID-19 bulaşı olup şokta olan hastalarda direk kanıt olmadığı için, bu panel kritik

hastalardaki genel indirek kanıtlar üzerine dayanmaktadır.

Kritik hastalar üzerinde kolloid ve kristalloid kullanımını karşılaştıran 69 RCT (n=30020)’yi

içeren sistematik bir araştırmada kolloid kullanımının herhangi bir yararı gösterilememiştir.

Bazı kolloidlerin zararlı olmasından (aşağıya bakınız), tüm kolloidlerin kristalloidlere oranla

daha pahalı olmasından ve bazı bölgelerde (ör., bazı gelişmemiş – gelişmekte olan ülkelerde)

13

kolloidlere ulaşımın zor olmasından kaynaklı COVID-19 ve şoktaki hastaların sıvı

resüsitasyonun kristalloid kullanımını öneriyoruz.

Öneri:

11. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarının akut resüsitasyonunda, düz kristalloidler yerine

tamponize/dengeli kristalloidler kullanılmasını öneriyoruz (zayıf öneri, orta düzey kanıt).

Gerekçe:

COVID-19 ve şok hastalarında bu soruya yanıt verebilecek direk bir kanıt olmadığından bu

panel genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.

Kritik erişkin ve çocuklarda resüsitasyon için verilen intravenöz tamponize (dengeli) kristalloid

solüsyonlar ile %0.9 serum fizyolojik arasındaki karşılaştırmayı inceleyen 21 RCT’nin

(n=20213) incelendiği sistematik çalışma ve meta-analizde tedaviler arası hastane

mortalitesinde (OR 0.91, %95 CI 0.83-1.01) ya da akut böbrek yetmezliğinde (OR 0.92, %95

CI 0.84-1.00) fark olmadığı görülmüştür. Ancak, her iki sonuç için nokta tahminleri, tamponlu

kristalloid çözeltilerinin daha fazla yarar görüleceğini göstermektedir. Bilinen bir zarar

olmadığı ve kabaca eşdeğer maliyet göz önüne alındığında COVID-19 ve şok hastalarının

resüsitasyonunda düz serum fizyolojik yerine tamponize/dengeli kristalloid kullanımını

öneriyoruz. Dengeli solüsyonlara ulaşım zorluğunda alternatif olarak %0.9 salin kullanılabilir.

Öneri:

12. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarının akut resüsitasyonunda, hidroksietil nişasta

kullanılmamasını öneriyoruz (güçlü öneri, orta düzey kanıt).

Gerekçe:

COVID-19 ve şok hastalarında direk bir kanıt olmadığından bu panel genel kritik hastalardaki

indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.

Kritik hastalarda kristalloid ve kolloid kullanımını karşılaştıran 69 RCT’nin (n=30.020 hasta)

24’ünde (n=11.177 hasta) kristalloid ile hidroksietil nişastaların kullanımı karşılaştırılmıştır

[54]. Veriler havuzlandığında, takip süresinin sonunda (RR 0.97, %95 CI 0.86-1.09), 90 gün

içinde (RR 1.01, %95 CI 0.90-1.14) ya da 30 gün içinde (RR 0.99, %95 CI 0.90-1.09)

mortalitede istatistiksel anlamda farklılık bulunmamıştır. Ancak, araştırmacılar nişasta

kullanımıyla kan transfüzyonu (RR 1.19, %95 CI 1.02-1.39) ve renal replasman tedavi

risklerinin (RRT) (RR 1.30, %95 CI 1.14-1.48) arttığını gözlemlediler. Klinik olarak anlamlı

riskinin olduğu ve hidroksietilin bariz bir yararı olmadığı göz önünde bulundurulduğunda,

COVID-19 ve şok hastalarında ressüsitasyon için kullanılmasını önermemekteyiz.

14

Öneri:

13. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarının akut resüsitasyonunda, jelatinlerin

kullanılmamasını öneriyoruz (zayıf öneri, düşük düzey kanıt).

Gerekçe:

COVID-19 ve şok hastalarında bu soruya yönelik herhangi bir çalışma olmadığından bu panel

genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.

Kritik hastalarda kristalloid ve kolloid kullanımını karşılaştıran 69 RCT’nin (n=30.020 hasta)

6’sında (n=1.698 hasta) kristalloid ile jelatinlerin kullanımı karşılaştırılmıştır [54]. Hedef olarak

kristalloid kullanımının yararı gösterilse de takip süresinin sonunda (RR 0.89 %95 CI 0.74-

1.08), 90 gün içinde (RR 0.89, %95 CI 0.73-1.09) ya da 30 gün içinde (RR 0.92, %95 CI 0.74-

1.16) tüm nedenlerle olan mortalite arasında istatistiksel fark görülmedi. Jelatinlerin herhangi

bir yararının gösterilememesi ve yüksek maliyetli olmasından dolayı COVID-19 ve şok

hastalarında resüsistasyonda kullanımamasını öneriyoruz.

Öneri:

14. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarının akut resüsitasyonunda, dekstranların

kullanılmamasını öneriyoruz (zayıf öneri, düşük düzey kanıt).

Gerekçe:

COVID-19 ve şok hastalarında bu soruya yönelik herhangi direk bir kanıt olmadığından bu

panel genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.

Kritik hastada kristaloid ve kolloid kullanımını karşılaştıran sistematik inceleme ve meta

analizde kristalloidler ile dekstranları karşılaştıran 19 çalışma bulunmuştur (n=4.736) [54].

Takip süresi sonunda (RR 0.99, %95 CI 0.88-1.11) ve ilk 90 günde (RR 0.99, %95 CI 0.87-

1.12) benzer mortalite oranlarına rastlanılsa da dekstran alan grupta muhtemel artmış bir kan

transfüzyon riski bulunmaktadır (RR 0.92, %95 CI, 0.77-1.10).

Muhtemel bir kan transfüzyonu riskindeki artış (kanama) ve dekstranların yüksek maliyetli

olmasından dolayı COVID-19 ve şok hastalarında resüsistasyonda kullanımamasını öneriyoruz.

Öneri:

15. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarının akut resüsitasyonunda, albüminin ilk

resüsitasyonda rutin olarak kullanılmamasını öneriyoruz (zayıf öneri, orta düzey kanıt).

Gerekçe:

COVID-19 ve şok hastalarında bu soruya yönelik herhangi direk bir cevap olmadığından bu

panel genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.

15

Sistematik inceleme ve meta-analiz sonucunda albümin ve kristalloid kullanımını karşılaştıran

20 RCT bulunmuştur (n=13.047). Takip süresi sonunda (RR 0.98, %95 CI 0.92-1.06), ilk 90

günde (RR 0.98, %95 CI 0.92-1.04) ya da ilk 30 gün içinde (RR 0.99, %95 CI 0.93-1.06)

mortalite oranlarında istatistiksel bir fark bulunmamıştır. Transfüzyon ihtiyacı (RR 1.31, %95

CI 0.95-1.80) ve RRT (RR 1.11, %95 CI 0.96-1.27) oranları da benzerdir.

Albuminin bilinen bir yararının olmaması ve maliyeti ve eirişim kısıtlılığı nedeniyle COVID-

19 ve şok hastalarında albüminin ilk resüsitasyonunda kullanılmmasını öneriyoruz.

Vazoaktif Ajanlar

Öneri: 16. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarında, diğer ajanlara üstün olarak ilk seçenek

norepinefrin kullanılmasını öneriyoruz (zayıf öneri, düşük düzey kanıt).

Gerekçe:

COVID-19 ve şok hastalarında bu soruya yönelik herhangi direk bir cevap olmadığından bu

panel genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.

28 RCT’nin (n=3.497 hasta) sistematik analizi ve 2016’da yayınlanmış klinik pratik kılavuzda

şok hastalarında en iyi birinci basamak vazopresör ilaçlar hakkındaki mevcut kanıtları özetledi.

Norepinefrinin istenmeyen etkiler konusunda daha az sıkıntı yaratması ve en geniş çapta

kullanılan vazoaktif ajan olması nedeniyle COVID-19 ve şok hastalarında norepinefrinin

birinci basamak vazoaktif ajan olarak kullanılmasını öneriyoruz.

Öneri: 17. Eğer norepinefrine ulaşılamazsa, erişkin COVID-19 ve şok hastalarında, diğer ajanlar

yerine ilk seçenek olarak vazopressin ya da epinefrin kullanılmasını öneriyoruz (zayıf öneri,

düşük düzey kanıt).

Gerekçe:

COVID-19 ve şok hastalarında bu soruya yönelik herhangi direk bir cevap olmadığından bu

panel genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.

28 RCT’nin (n=3.497 hasta) sistematik analizinde norepinefrin hem vazopressin hem epinefrin

ile karşılaştırıldı ancak hiçbir çalışma doğrudan 2 seçeneği karşılaştırmadı [57]. Eğer

norepinefrine ulaşılamıyorsa RCT’lerde her iki ajanın da kesin bir zararı gösterilmediği için

vazopressin ya da epinefrin kullanılmasını öneriyoruz. Vazopressin ve epinefrin arasında seçim

yapılması gerekirse, erişilebilirlik ve kontraendikasyonlar dikkate alınarak yapılabilir.

16

Vazopressin ile dijital iskemi, epinefrin ile ise taşikardi ve artmış laktat üretimi riskleri göz

önünde bulundurulmalıdır.

Öneri: 18. Eğer norepinefrin varsa, erişkin COVID-19 ve şok hastalarında, dopamin

kullanılmamasını öneriyoruz (güçlü öneri, yüksek düzey kanıt).

Gerekçe:

COVID-19 ve şok hastalarında bu soruya yönelik herhangi direk bir cevap olmadığından bu

panel genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.

2016 Cochrane sistemik incelemesinde 6 RCT’de (n=1.400) şok hastalarında norepinefrin ve

dopamin karşılaştırıldı [57]. Havuzlandığında, tüm mortalite nedenlerinde istatistiksel fark

görülmedi ancak nokta tahmini norepinefrin lehine (RR 1.07, %95 CI 0.99-1.16) ve dopamin

grubunda aritmi riski artmış (RR 2.34, %95 CI 1.46-3.78) olarak görünmektedir.

Artmış zarar riski ve dopamin ile tedavi edilen grubunda muhtemel artmış mortalite riski

nedeniyle norepinefrin ya da alternatiflerinin olduğu durumlarda COVID-19 ve şok

hastalarında dopamin kullanımını önermiyoruz (bkz. Öneri 17).

Öneri: 19. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarında, eğer hedef ortalama arter basıncı (mean arterial

pressure-MAP) tek başına norepinefrin ile istenilen oranda sağlanamadığında norepinefrinin

titrasyonu üzerine ikinci basamak ilaç olarak vazopressin eklenmesini öneriyoruz (zayıf

öneri, orta düzey kanıt).

Gerekçe:

COVID-19 ve şok hastalarında veri olmadığından bu panel genel kritik hastalardaki indirek

kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.

Yeni yayınlanan klinik uygulama kılavuzunda, erişkin distribütif şok hastalarında vazopressin

ve analoglarının kullanımı değerlendirilmiştir [58]. 25 RCT değerlendirildiğinde (n=3.737

hasta), araştırmacılar katekolaminlere vazopressin ya da analoglarından biri eklendiğinde

mortalitede az miktarda azalma (RR 0.91, %95 CI 0.85-0.99), atriyal fibrilasyon riskinde

yüksek oranda azalma (RR 0.77, %95 CI 0.67-0.88) ve dijital iskemi riskinde orta dereceli artış

(RR 2.56, %95 CI 1.24-5.25) olabileceğini gözlemlemişlerdir. Başka bir yeni yayınlanan

çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir [59]. Bu bulgulara dayanarak, COVID-19 ve şok

hastalarında, eğer hedef ortalama arteryel basınç tek başına norepinefrin ile sağlanamadığında

norepinefrin dozunu titre etmenin üzerine ikinci basamak tedavi olarak vazopressin

eklenmesini öneriyoruz.

17

Öneri: 20. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarında, MAP değerinin daha yüksek hedefler yerine 60-

65 mmHg olana kadar vazoaktif ilaçları titre etmeyi öneriyoruz (zayıf öneri, düşük düzey

kanıt).

Gerekçe:

Bu öneriyi destekleyecek direk kanıt olmadığından bu panel genel kritik hastalardaki indirek

kanıtlar üzerine oluşturulmuştur.

Yeni yayınlanan bireysel hasta-veri meta-analizde 2 RCT’de (n=894 hasta) erişkin şok

hastasında vazopresör tedavisiyle yüksek ve düşük hedefler karşılaştırılmış ve 28 günlük

mortalitede (OR 1,15 %95 CI 0,87-1,52), 90 günlük mortalitede (OR 1,08 %95, CI 0,84-1,44),

miyokard hasarında (OR 1,47 %95 CI 0,64-3,56) ya da ekstremite iskemisinde (OR 0,92, %95

CI 0,36-2,10) anlamlı bir fark bulunamamıştır. Aritmi gelişme riski yüksek hedef grubunda

daha yüksek bulunmuştur (OR 2,50 %95 CI 1,35-4,77). Buna paralel olarak, yeni yayınlanan

65 araştırmada standart MAP hedefindeki grup ile (yüksek değer) 60-65 mmHg olan (düşük

hedef) grubu arasında mortalitede kesin bir %3 lük artış görünmektedir (RR 0,93 %95 CI, 0,85-

1,03) [61].

Daha düşük MAP hedeflerinde daha iyi sonuç endikasyonu olduğundan (ayrıca zararı da

gösterilmediğinden), MAP basıncını 60-65 mm Hg olacak şekilde vazoaktif ilaçların titre

edilmesini öneriyoruz.

Öneri: 21. Erişkin, yeterli sıvı resüsitasyonu ve norepinefrine rağmen kardiyak disfonksiyon

varlığı ve devam eden hipoperfüzyon bulgularının devam ettiği COVID-19 ve şok

hastalarında, norepinefrin dozunu arttırmak yerine dobutamin eklenmesini öneriyoruz (zayıf

öneri, çok düşük düzey kanıt).

Gerekçe:

Bu öneriyi destekleyecek direk kanıt olmadığından bu panel genel kritik hastalardaki indirek

kanıtlar üzerine oluşturulmuştur. Akut dolaşım yetmezliği olan hastalarda (şok)

kullanılabilecek optimal inotropik ilaçları değerlendiren 2018 tarihli bir klinik uygulama

kılavuzunda dobutamin ile plasebo ya da ilaçsız durumu karşılaştıran herhangi bir RCT yoktur

[62]. Fizyolojik gerekçelere dayanarak, yüksek doz norepinefrin ve yeterli sıvı resüsitasyonuna

rağmen kardiyak disfonksiyon belirtileri olan COVID-19 ve şok hastalarında ek ilaç vermemek

yerine dobutamin eklenmesini öneriyoruz. COVID-19 ve şoku olan hastalarda dobutamin

kullanımı araştırılması gereken öncelikli konulardan biridir.

18

Öneri: 22. Erişkin COVID-19 ve refrakter şok hastalarında, kortikosteroid tedavisi vermemek

yerine düşük doz kortikosteroid (şok dozunda) vermeyi öneriyoruz (zayıf öneri, düşük düzey

kanıt).

Dikkat: Septik şok hastalarında kullanılan tipik kortikosteroid rejimi gibi, infüzyon ya da

aralıklı doz olarak günlük intravenöz 200 mg hidrokortizon.

Gerekçe:

COVID-19 ve şok hastalarında steroid kullanımını destekleyecek direk kanıt olmadığından bu

panel genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine oluşturulmuştur. Hem düşük doz

kortikosteroid ile hiç verilmemiş erişkin şok hastalarındaki grupları karşılaştıran 2018 tarihli 22

RCT (n=7297 hasta) kapsayan sistematik araştırma, hem de klinik uygulama kılavuzunda [64];

kısa dönem mortalitede (RR 0,96- %95 CI 0,91-1,02), uzun dönem mortalitede (RR 0,96, %95

CI 0,90-1,02) ve ciddi yan etkilerde (RR 0,98 %95 CI 0,90-1,08) arasında önemli bir fark

bulunmamıştır. Ancak, kortikosteroid tedavisi ile şokun iyileştiği dönem ve yoğun bakımda ve

hastanede kalış süreleri daha kısa olarak bulunmuştur.

Şokun iyileşmesi için gereken süre ve özellikle yoğun bakımda kalış sürelerinin maliyet

üzerinde çok önemli etkileri olduğu göz önünde bulundurularak, COVID-19 ve refrakter

şoktaki hastalarda düşük doz kortikosteroid kullanımını öneriyoruz. Aşağıda refrakter şok

olmaksızın COVID-19 ve solunum yetmezliği olan hastalarda neler yapmamız gerektiğini

sunduk.

B. Ventilatör Desteği

COVID-19 hastalarında görülen hipoksik solunum yetmezliği prevalansı %19 dur [12]. Çin’den

gönderilen son raporlarda bu çalışmalardaki COVID-19 hastalarının %4-13 üne non invaziv

pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) ve %2,3-12 üne invaziv mekanik ventilasyon

uygulanmıştır (Tablo 3) [1,12,42,43,65]. COVID-19 hastalarında görülen hipoksik solunum

yetmezliğinin gerçek insidansı bilinmemekle beraber, hastaların yaklaşık %14’ünün oksijen

tedavisine ihtiyaç duyacak kadar ciddi bir durumda olacağı ve %5’inin mekanik ventilasyon ve

yoğun bakım ihtiyacı olacağı görülmektedir [12]. COVID-19 pozitif 52 kritik hastanın

incelendiği başka bir çalışmada ise bu hastaların %67’sinde ARDS geliştiği, 33 (%63,5) hastaya

yüksek akımlı nazal oksijen (HFNC) verildiği, %56’sının invaziv mekanik ventilasyon desteği

ve %42’sine NIPPV verildiği görülmektedir.

Solunum yetmezliği için risk faktörleri

Yayınlanan çalışmalarda mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği risk faktörleri net

olarak açıklanmasa da, kısıtlı ulaşılan verilere rağmen kritik hastalar ve yoğun bakım yatış

endikasyonları arasında ileri yaş (>60 yaş), erkek cinsiyet ve immün yetmezlik, malignite,

19

diyabet gibi altta yatan komorbiditelerin olduğu durumlar öne çıkmaktadır [1,12,42,43]. CDC

raporunda tüm vakalardaki mortalite oranı (case-fatality rate-CRT) %2,3, 80 yaşın üzerinde

%14,8 olarak yayınlanmıştır. Kritik hastalarda CFR %49,0 ve invaziv mekanik ventilasyon

uygulanan hastalarda bu durum %50’nin üzerinde bulunmuştur. Altta yatan diyabet, kronik

solunum yolu hastalıkları, hipertansiyon ve kanser gibi komorbid durumların varlığı ölüm

riskinde artış ile yüksek orantılıdır [12].

Öneri: 23. Erişkin COVID-19 hastalarında, periferik oksijen satürasyonu <%92 olduğunda destek

oksijen tedavisi başlanmasını tavsiye ediyor (zayıf öneri, düşük düzey kanıt), periferik oksijen

satürasyonu <%90 olduğunda destek oksijen tedavisi başlamayı öneriyoruz (güçlü öneri, orta

düzey kanıt).

24. Erişkin COVID-19 ve oksijen tedavisi altında akut hipoksik solunum yetmezliği olan

hastalarda, SPO2’nin %96’nın altında tutulmasını öneriyoruz (güçlü öneri, orta düzey

kanıt).

Gerekçe:

Son yayınlanan bir çalışmada Çin’deki COVID-19 pozitif 1,009 hastanın durumu belirtildi ve

hastanede yatan hastaların %41 i ve bunların şiddetli hastalığı olan %70 inin destek oksijen

tedavisine ihtiyaç duydukları belirtildi [1]. Kritik hastalarda hipoksi yıkıcı olabilir ve kötü

sonuçlar ile ilişkilidir [66]. COVID-19 erişkin hastalarının oksijen kullanımı ile ilgili randomize

ya da randomize olmayan çalışmalar yoktur. Ancak panel bu önermeleri akut hastalar

üzerindeki dolaylı kanıtlar üzerine sunmaktadır.

25 RCT (16,037 hasta) inceleyen sistematik araştırma ve meta analizde kritik hastalarda yüksek

oksijen stratejisinin hastane mortalitesindeki artmış risk ile ilişkili olduğunu göstermiştir ( RR

1,21, %95 CI 1,03-1,43). Ayrıca, meta-regresyon analizleri yüksek SPO2 hedefleri ile ölüm

riski arasında lineer bir ilişki olduğunu da göstermiştir [67]. Tüm çalışmalardaki yüksek oksijen

grubunda median SPO2 değeri %96 (IQR 96-98) idi. Yeni yayınlanmış bir klinik uygulama

kılavuzunda hedef SPO2 değerinin %96’nın üzerinde olmaması gerektiğini önermiştir [68].

Devam eden çalışmalar oksijenizasyon hedefleri için ileri kılavuzlar önerdiler. ICU-ROX

çalışmasında kritik 1000 hasta, normal bakım ile konservatif (oksijeni kısmaya yönelik

protokole uygun olarak) oksijen tedavisi açısından randomize edildi. Bu çalışma 180 günlük

mortalite oranlarında (OR 1,05, %95 0,81-1,37) iki grup arasında bir fark gösteremedi [69].

ICU-ROX çalışması hiperoksi ile konservatif oksijen tedavi stratejisini karşılaştırmadı ve rutin

bakım ile konservatif oksijen stratejisini karşılaştırdı.

Yeni yapılan LOCO2 çalışmasında ARDS hastaları konservatif oksijen grubu ile (hedef SPO2

%88-92) yüksek oksijen grubu (hedef SPO2 >%96) olarak randomize edildi. Çalışma, 28

20

günlük mortalite için risk farkı (RD %7,8 %95 CI, -4,8 - 20,6) dahil edilen 205 hastanın 61’i

eksitus olunca gereksizlik ve muhtemel zarar açısından iptal edildi [70]. 90.günde konservatif

oksijen grubunda ölüm riski daha yüksek bulundu (RD %14,0, %95 CI, 0,7-27,2).

Çok yüksek SPO2 hedefleriyle ilişkili hastaya verilebilecek zarar ve yüksek oksijen tedavisinin

getirdiği maliyet göz önünde bulundurularak, ayrıca oksijen kaynakları azaldığında eşitliği

azaltmak için potansiyel bir durum ortaya çıkabileceğini düşünerek, panel oksijen hedefini

%96’nın üzerinde tutmayacak şekilde güçlü öneri ve düşük (SPO2<%90) değerler olmayacak

şekilde güçlü öneri sunmaktadır. Bu nedenle oksijen alan hastalarda mantıklı olacak SPO2

aralığı %92 ila %96 arasındadır.

Öneri: 25. Geleneksel oksijen tedavisine rağmen akut hipoksik solunum yetmezliği olan erişkin

COVID-19 hastalarda, konvansiyonel oksijen tedavisi yerine HFNC kullanılmasını

öneriyoruz (zayıf öneri, düşük düzey kanıt).

Gerekçe:

COVID-19 hastalarında direk bir kanıt olmadığından panel bu öneriyi sunmak için kritik hasta

popülasyonundaki dolaylı kanıtları kullanmıştır. Akut hipoksik solunum yetmezliği olan

hastalarda konvansiyonel tedavi ile HFNC yi karşılaştıran bir RCT de, HFNC 90 günlük

mortaliteyi azaltmış (OR 0,42, %95 CI 0,21-0,85) ancak entübasyon riskini düşürmediği

gözlemlenmiştir [71]. 9 RCT’nin incelendiği sitematik araştırma ve meta-analizde (2,093 hasta)

HFNC konvansiyonel oksijen tedavisine karşı entübasyon riskini azalttığı (RR ,85, %95 CI

0,74-0,99) ancak yoğun bakım yatış sürelerini kısaltmadığı ya da ölüm riskini düşürmediği

gözlemlenmiştir [72-74]. Mortalite ve yatış süreleri üzerindeki kanıt çok güçlü olmasa da,

ventilatörlerin ve yoğun bakım yataklarının kısıtlı olabileceği COVID-19 gibi pandemilerde

entübasyon riskinin azaldığı bulgusu çok önemli bir bulgudur. Ek olarak, SARS pandemisinde,

endotrakeal entübasyon sırasında özellikle hemşireler gibi sağlık çalışanlarına hastalığın artmış

bulaşı konusunda önemli raporlar vardır (OR 6,6, %95 CI 2,3-18,9) [29,75,76]. Bu çalışmaların

çoğu retrospektif gözlemsel çalışma olmasına rağmen, HFNC’nin hastalık yayılımına bir

katkısı olmadığı görülmektedir. Bakteriyel çevre kontaminasyonunu inceleyen çalışmalarda,

HFNC konvansiyonel oksijen tedavisine benzer oranda katkı sağladığı görülmektedir [77].

SARS’ta HFNC’ye maruz kalan sağlık çalışanları hastalığı kapma oranında risk altında

değillerdi [75]. Son olarak, hastalar en azından konvansiyonel oksijen tedavisi gibi HFNC’yi

daha konforlu bulabilmekteler [71,74]. COVID-19 hastalarından hastalık bulaş riskinden

korkma nedeniyle bazı araştırmacılar HFNC kullanılmamasını önerse de, bu önermeyi

21

destekleyen çalışmalar azdır [78]. Bazı araştırmacılar HFNC tedavisi üzerine yüz maskesi

takılmasını önerseler de, bu durumun güvenliği ve etkinliği açısından şüpheliyiz. Bu sorun

ilerleyen çalışmalarda araştırılabilir.

Öneri:

26. COVID-19 olan ve akut hipoksemik solunum yetmezliği bulunan hastalarda HFNO

NIMV’ye üstündür (düşük öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi).

Gerekçe:

COVID-19 ve solunum yetmezliği olan hastalarda HFNO kullanımı NIMV’ye göre öncelikli

olarak tercih edilmelidir. Akut solunum yetmezliği olan hastalarda HFNO ve NIMV’yi

karşılaştıran bir randomize kontrollü çalışmada, HFNO’da 90 günlük mortalite daha az

bulundu (HR 2.50, 95% CI 1.31 to 4.78), ancak entübasyon oranını anlamlı olarak

etkilemiyordu (Başarısızlık oranları; NIMV %50, konvansiyonel oksijen %47, HFNO %40,

p=0.18) (71). HFNO ve NIMV’u karşılaştıran başka bir meta-analizde, HFNO’nun

entübasyon ihtiyacını azalttığı ancak mortaliteyi ve yoğun bakımda kalış süresini etkilemediği

bulundu (72). Ek olarak, hastalar HFNO ile NIMV ile olduklarından daha konforlu

olabilmektedirler (71). Entübasyon riskinin HFNO ile daha az olduğu ve NIMV’nin sağlık

çalışanları için daha yüksek risk teşkil ettiği ile kanıtlar göz önünde bulundurularak,

HFNO’nun NIMV’ye üstün olduğu kanaatindeyiz. Ancak, HFNO ve NIMV tedavisi alan

hastalar dikkatli bir şekilde entübasyon ihtiyacı ve dekompansasyon açısından incelenmelidir.

Acil entübasyonun uygun şartlarda yapıldığından emin olunmalıdır çünkü uygun olmayan bir

ortam sağlık bakımı verenlerde nozokomiyal enfeksiyon riskini arttırabilir (79,80).

Öneriler:

27. COVID-19 pozitif ve akut solunum yetmezliği olan hastalar için HFNO yok ise ve

endotrakeal entübasyon için acil endikasyon yoksa NIMV denenebilir. NIMV sırasında

yakından takip edilmeli ve solunum yetmezliğin kötüleşmesi açısından sık takip edilmelidir

(düşük öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi).

28. Helmet ile NIMV ve maske ile NIMV karşılaştırması açısından bir öneri yapmak mümkün

değildir. Helmet ile NIMV bir opsiyon olmakla birlikte, COVID-19 için etkinlik ve

güvenilirliği konusunda emin olunamamaktadır.

29. COVID-19 olan ve HFNO veya NIMV yapılan hastalarda solunumsal tablonun

kötüleşmesi açısından dikkatli takip edilmeli ve klinik kötüleşmede erken entübasyon

yapılmalıdır (uzman görüşü

22

Gerekçe:

COVID-19’a bağlı hipoksik solunum yetmezliği olanlarda NIMV’un kullanımını

destekleyecek direkt kanıt yoktur ve daha önce yapılan çalışmalar sağlık çalışanlarına

enfeksiyon geçişi açısından artmış risk teşkil edebileceğine işaret etmektedir. Randomize

kontrollü çalışmaların meta-analizinde hipoksik solunum yetmezliğinde NIMV ile hem

entübasyon hem de mortalite riski azalmıştır. Ancak bu çalışmalar immünkompromize, akut

kardiyojenik pulmoner ödem ve post-operatif hastalara yönelik yapılmıştır dolayısıyla

bulgular akut hipoksemik solunum yetmezliği ve ARDS olan COVID-19 hastaları için daha

az uygulanabilirdir (43, 81-83). Kardiyojenik pulmoner ödem dışında bir etyolojiye bağlı akut

hipoksemik solunum yetmezliğinde NIMV başarısızlık oranı daha yüksektir ve entübasyon

gereklidir (71). İlave olarak, hipoksik solunum yetmezliği olup NIMV için randomize edilen

hastalarda mortalite konvansiyonel oksijen grubuna göre daha yüksekti. Mortalite NIMV

(28%, 95% CI 21%-37%) yapılanlarda konvansiyonel oksijen tedavisi alanlara göre daha

yüksekti (23%, 95% CI 16%-33%), HFNO’de (13%, 95% CI 7%-20%) (p=0.02).

Middle East Respiratory Syndrome (MERS) hastalarından oluşan bir kohortta, NIMV yapılan

hastalarda NIMV denenmeden entübe edilenlere göre mortalitede azalma veya yoğun

bakımda kalış süresinde azalma yoktu (79). Ancak, NIMV başarısızlığı yüksek olup (%92,4),

entübasyona yol açtığı görüldü. Entübasyon öncesinde NIMV desteği alanlarda inhale nitrik

oksit ihtiyacı ve mortalite daha fazlaydı (79). Diğer pandemilerde (influenza, H1N1, SARS)

başarısızlık oranı %10-70 arası olup, veriler randomize kontrollü çalışmalardan ziyade daha

çok vaka serisi ve gözlemsel çalışmalardan gelmekteydi, bu da klinik yaklaşım farklılığına yol

açabilirdi. Çin’de pandemik solunumsal enfeksiyonda NIMV kullanımı yaygın olup, Avrupa,

Hong Kong ve Amerika’daki rehberler H1N1’de ilk sırada NIMV’yi önermemektedir (84).

Covid-19 gibi respiratuar pandemiklerde NIMV kullanımı ile ilgili diğer endişeler; yüksek

tidal hacimler ve transpulmoner basınca bağlı akciğer hasarı oluşması (85,86), invaziv

mekanik ventilasyonda gecikmeye yol açması ve sonuç olarak acil ve anstabil entübasyon

olması, sağlık bakımı verenlere enfeksiyonun transmisyonudur (85). Ek olarak, NIMV aerosol

oluşturan bir prosedürdür ve sağlık bakımı verenlere hastalık transmisyon riskini arttırabilir

(29). SARS ile ilgili başka birçok çalışma ve meta-analizde de NIMV ile hastalığın

nozokomiyal yayılımının altını çizmektedir (76, 87).

NIMV kullanımındaki yarar ve zarar dengesi net değildir. COVID-19 olduğu kesin olan

hastalarda kardiyojenik pulmoner ödem veya hiperkapnik solunum yetmezliği gibi solunum

yetmezliğinin diğer formları solunum yetmezliğine sebep olduysa, NIMV yararlı olabilir

(88,89). Bununla birlikte, pandemilerde NIMV ile ilgili kısıtlı olan bilgi yüksek NIMV

başarısızlık oranlarını gösterdiği için, NIMV desteği alan bütün hastaların yakın olarak

monitörizasyonu ve dekompanse olması durumunda erken entübe edilebileceği bir ortamda

takibi uygundur (79,80). Ancak kaynaklar azalınca, invaziv ventilasyon için ekipman

yetersizliği olabilir, bu durumda NIMV ile başarı olasılığı göz önünde bulundurularak

denenebilir.

23

NIMV yapılacaksa, helmet ile NIMV, eğer hastanede varsa çekici bir opsiyondur. Tek

merkezli bir randomize kontrollü çalışma ARDS hastalarında helmet ile NIMV’de azalmış

entübasyon ve mortalitede azalma olduğunu göstermiş (90). COVID-19 gibi bir pandemide

önem teşkil eden bir yönü de helmet ile NIMV’un ekshale hava yayılımını azalttığıdır, bu

konuda yüz maskeleri yetersizdir (91). Ancak, helmet ile NIMV’nin maliyeti daha yüksektir

ve COVID-19 hastaları için yararına ilişkin direkt kanıtlar olmadığı sürece kaynaklar

kullanılmamalıdır (helmet hali hazırda hastanede yoksa). Figür 2’de COVID-19 olan

hastalarda HFNO ve NIMV konusunda öneriler özetlenmektedir.

Invaziv Mekanik Ventilasyon

Öneri:

30. COVID-19 pozitif ARDS olan, invaziv mekanik ventilasyon takibindeki vakalarda düşük

tidal hacim (Vt) (Vt 4-8 mL/kg) tercih edilmelidir (güçlü öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi)

Gerekçe:

Şu anda COVID-19 hastalarında mekanik ventilasyon stratejileriyle ilgili bir yayın yoktur.

Uzmanlardan oluşan bir grup, mekanik ventilasyon desteğindeki COVID-19 hastalara yoğun

bakımda akut solunum yetmezliği olan diğer hastalar gibi yaklaşılması gerektiğini

düşünmektedir. Mekanik ventilasyonun potansiyel olarak yaşamı kurtarıcı etkisinin yanısıra,

akciğer hasarını kötüleştirebilir, ventilatör ilişkili akciğer hasarına (VILI) yol açabilir ve

ARDS olan hastalarda çoklu organ yetmezliğine katkıda bulunabilir (86). Mekanik

ventilasyonda VILI’yi azaltmak için ana strateji düşük tidal hacimli ventilasyondur.

Randomize kontrollü çalışmaların bir sistematik derleme ve meta-analizinde yüksek tidal

hacim gradiyenti ile mortalite arasında ters ilişki bulunmuş (92). Ek olarak, yüksek PEEP ve

düşük tidal hacmin olduğu protokolize bir stratejinin (9 RCT ve 1629 hasta) mortalite oranı

azalmıştı (RR, 0.80, 95% CI, 0.66 to 0.98) (92). Beş randomize kontrollü çalışmanın (1181

hasta) analizinde düşük tidal hacim ile hastane içi mortalitenin azaldığı görüldü (RR 0.73,

95% CI 0.63 to 0.85) (93-98). Mevcut kanıtlara dayalı olarak ARDS hastalarında birçok

rehberde düşük tidal hacim (4-8 mL/kg) önerilmektedir (99,100). Uzmanlar yararın orta

düzeyde, maliyetin düşük ve bunun kolay uygulanabilir olduğunda fikir birliği elde etmiş

olup, ARDS hastalarında düşük tidal hacim için (4-8 mL/kg) yüksek öneri düzeyi sunuldu.

Pratikteki Endişeler

ARDSNet çalışma protokolünde ilk Vt 6 ml/kg olarak ayarlanmıştır. Hasta çift tetikliyorsa

veya inspiryum havayolu basıncı PEEP’in altına düşüyorsa 8 ml/kg’a yükseltilebilir (95).

Spontan soluyan hastalarda hedef Vt’ye uyum bir problem olabilir ve hasta-ventilatör

asenkronisi de nadir değildir (101).

24

Gerekçe:

COVID-19’a bağlı gelişen ARDS’de plato basıncı (Pplat) sınırlamanın etkisini inceleyen bir

çalışma yoktur. Ancak, ARDS hastalarında bununla ilgili çalışmalar vardır. Düşük tidal

hacimli ventilasyon ile birlikte Pplat limitasyonunun VILI’yi önlemek için akciğer koruyucu

bir stratejidir.

Randomize kontrollü çalışmaların bir sistematik derlemesi ve meta-analizinde (9 RCT ve

1629 hasta) düşük Vt ve Pplat<30 cm H2O olacak şekilde protokolize bir akciğer koruyucu

ventilasyon stratejisinin ölüm riskini azalttığı gösterildi (RR, 0.80, 95% CI, 0.66 to 0.98) (92).

ARDS hastalarında yüksek ve düşük Pplat ventilatör stratejilerini karşılaştıran bir meta-

analizde (15 çalışmadan oluşan) yoğun bakımda ilk haftada Plat>32 cmH2O olması daha

yüksek kısa dönem mortaliteyle ilişkili bulundu (Gün 1: RR 0.77, 95% CI 0.66-0.89; Gün 3:

RR 0.76, 95% CI 0.64-0.90; Gün 7: RR 0.78, 95% CI 0.65- 0.93) (102).

Güncel kanıtlara göre birçok rehber ARDS’de Pplat<30 cmH20 tutulması önermektedir

(99,100). Uzmanlara göre bunun faydası orta düzeyde, maliyeti düşük olduğu için ARDS olan

hastaların ventilasyonunda Pplat<30 cmH2O tutulması için güçlü düzeyde öneri mevcuttur.

Pratik Endişeler

ARDSNet protokolünde ilk Vt 6 ml/kg olarak ayarlanır ve Plat 0,5 saniyelik inspiratuar

durdurma manevrası sonrası ölçülür (95). Pplat >30 cmH20 ise, Vt 1 mL/kg düşürülüp, Pplat

kabul edilebilir sınıra düşene kadar 4 mL/kg’a kadar indirilebilir.

Öneri:

32. Orta-ileri ARDS olan mekanik ventilatör desteğindeki COVID-19 hastaları için yüksek

PEEP, düşük PEEP’e üstündür (weak recommendation, low quality evidence). Yüksek PEEP

uygulanan hastalar (PEEP>10 cm H2O) barotravma açısından takip edilmelidir.

Gerekçe:

ARDS’de alveollerin tekrarlayan açılıp kapanmasını ve VILI’yi engellemek için

(atelektotravma) ekstrenseK PEEP kullanılır. PEEP alveoler rekruitmanı arttırır,

oksijenizasyonu iyileştirir ve oksijen ihtiyacını azaltır. Coronavirus ilişkili ARDS’de PEEP’in

etkisini inceleyen çalışma yoktur. Üç büyük çalışmanın (2299 hasta) metaanalizinde bütün

hastalarda yüksek PEEP’in hastane mortalitesinde artışa yol açmadığı tespit edildi (RR 0.94,

Öneri:

31. ARDS tablosunda, mekanik ventilatör takibindeki COVID-19 hastalarında plato basıncı (Pplat)

hedefimiz <30 cm H2O olmalıdır (strong recommendation, moderate quality evidence).

25

95% CI 0.86 to 1.04) (103-105). ARDS olanlarda ise yüksek PEEP stratejisinin yoğun bakım

mortalitesini azalttığı (RR 0.85, 95% CI 0.76 to 0.95), kurtarıcı tedavilere gereksinimi

azalttığı (RR 0.63, 95% CI 0.53 to 0.75) ve pnömotoraks riskinde artışın göz önünde

bulundurulması belirtiliyor (106). 9 randomize kontrollü çalışmayı içeren bir sistematik

derleme ve meta-analizde yüksek PEEP stratejisinin klinik sonuçlar üzerinde etkisi incelendi

(107). Sonuç olarak, yüksek PEEP stratejisi hastane mortalitesini azaltmıyordu (RR 0.92, 95%

CI, 0.79 to 1.07). PEEP’e olumlu oksijenizasyon yanıtının olduğu 6 randomize kontrollü

çalışmadan (1888 hasta) oluşan bir subgrupta, yüksek PEEP hastane içi mortaliteyi düşük

PEEP stratejisine göre anlamlı olarak azaltıyordu (RR 0.83, 95% CI 0.69 to 0.98). Seçili

hastalarda yüksek PEEP hastalarının olumlu etkisi olmasına rağmen, bu çalışmaların kontrol

grubunda düşük Vt ile ventilasyon olmaması bu çalışmaların sonucunu etkilemiş olabilir

(108).

Yüksek PEEP’in tanımlaması konusunda tam fikirbirliği yoktur ve ARDS hastalarında

optimal PEEP düzeyi bilinmemektedir, olasılıkla hastalığın ağırlığından, kompliyansan ve

diğer faktörlerden etkilenebilir. Daha önceki IPDMA’da yüksek PEEP kolundaki median

PEEP düzeyi 1. Ve 3. günde sırayla 15,3 ve 13,3 cm H2O idi, düşük PEEP kolunda ise 1. ve

3. Gündeki median PEEP düzeyleri 9 ve 8,2 cm H2O idi (106). Yine de PEEP >10 cmH20

yüksek PEEP, PEEP <10 cm H2O olması düşük PEEP olarak kabul edilebilir.

Pratik Endişeler:

IPDMA yüksek PEEP için farklı stratejileri kombine ettiği için buna dahil randomize

kontrollü çalışmalardan birinin stratejisini kullanmak uygun olabilir (ALVEOLI, LOV,

ExPRESS) (103-105). PEEP seviyesi yükseltildikten sonra hastalar barotravma açısından

izlenmelidir. Yüksek PEEP yüksek Pplat’ya yol açabilir, Pplat>30 cmH2O olması halinde

hem yarar hem de zararları olabilir. Optimal PEEP seviyesini belirlemek için ARDS Network

protokolü kullanılabilir. Bunun dışında uygulanabilecek bir stratejiler de dekremental PEEP,

özofagus balonu ve elektrik impedans tomografisidir. Bu tekniklerin klinik sonuca etkisi

bilinmemektedir.

Öneri:

33. Covid-19 ve ARDS olan mekanik ventilatör takibindeki yetişkin hastalarda konservatif

sıvı tedavisi liberal sıvı tedavisine tercih edilir (düşük öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi)

Gerekçe:

COVID-19’da optimal sıvı tedavisi bilinmemekle ARDS hastalarındaki gibi yapılabilir.

COVID-19’daki sınırlı sayıda veri kalp yetmezliğinin tek başına veya solunum yetmezliği ile

birlikte ölümlerin %40’ından sorumlu olduğuna işaret etmektedir (46). Başka bir çalışmada

COVID-19 hastalarının %44’ünde aritmi görülmüştür (43). Veriler bazı COVID-19

hastalarında miyokardiyal hasar olduğunu göstermektedir. ARDS’de kısıtlayıcı veya de-

26

resüsitatif ve liberal sıvı tedavilerini kıyaslıyan az sayıda RKÇ bulunmaktadır. Yeni

yayınlanan bir sistematik derleme ARDS olan toplam 1206 hastayı içeren 5 randomize

kontrollü çalışmayı içerimektedir. Ölüm riski her iki grupta benzerdi; kısıtlayıcı sıvı tedavisi

grubunda %28 ve liberal sıvı tedavisi grubunda %31,1 (RR 0.91, 95% CI 0.77 to 1.07) (52).

Bu RKÇ’da ARDS olan ve olmayan kritik hastalar dahil edilmiş ve kısıtlayıcı sıvı tedavisinin

mekanik ventilatörden ayrı geçen gün sayısını arttırdığı ve (MD 1.82 days; 95 % CI 0.53 to

3.10 days) yoğun bakımda kalış süresini kısalttığı (MD- 1.88 gün, 95 % CI-0.12 -3.64 gün)

tespit edilmiştir. Böbrek hasarı açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır. ARDS

hastalarında yapılan FACTT çalışmasında kısıtlayıcı sıvı tedavisi ile mekanik ventilasyon

süresinde anlamlı kısalma bulunmuştur (109). Yoğun bakımda COVID-19 ile izlenen

hastaların birçoğu ileri yaştır, miyokardiyal disfonksiyon gelişebilir ve yüksek sıvı volümleri

kliniklerini dekompanse edebilir (46). Uzman görüşü COVID-19 olan ARDS hastalarında

kısıtlayıcı sıvı tedavisi uygulamaktır (zayıf öneri).

Öneri:

34.Orta-ağır ARDS olan COVID-19 hastalarında 12-16 saat pron pozisyon önerilir (zayıf

öneri, düşük kanıt düzeyi)

Gerekçe:

COVID-19 olan 81 hastalık bir seride, semptom başlangıcından sonraki 1-2 hafta içinde

radyolojik bulgular progrese oldu, bulgular buzlu cam görünümü ve predominant olarak

baziler konsolidasyon idi. Bu patern pron ventilasyonun rolünü açıklayabilir (110). Teorik

olarak pron pozisyon ile ventral alveoler distansiyon ve dorsal alveoler kollaps azaltılarak

daha homojen bir ventilasyon sağlanabilir (111). Dorsal ve ventral transpulmoner basınç

farkını ve akciğer kompresyonunu azaltır (112), perfüzyonu da iyileştirir (113). COVID-

19’un yoğun bakımda klinik seyrini inceleyen bir çalışmada pron pozisyon hastaların

%11,5’inde kullanılmıştı (42). Pron pozisyonda ventile edilen hastaların klinik seyri ile ilgili

çalışma yoktur. Dokuz randomize kontrollü çalışma ve 2129 hasayı içeren bir sistematik

derleme ve meta-analizde orta-ağır ARDS olan hastalarda en az 12 saatlik pron pozisyonun

mortaliteyi azalttığı görüldü (5 RCTs; RR 0.74, 95% CI 0.56 to 0.99). Pron pozisyonu 12

saatten daha az uygulayan çalışmalarda mortaliteyi azalttığı bulunmadı (3 RCTs; RR 1.03,

95% CI 0.88 to 1.20).

Pron pozisyonun bası yarası (RR 1.22, 95% CI 1.06 to 1.41) ve endotrakeal tüp obstrüksiyon

riskini (RR 1.76, 95% CI 1.24 to 2.50) arttırmakta olduğu görüldü (114). Diğer sistematik

derlemelerde de benzer sonuca ulaşıldı (115-117).

Orta-ağır ARDS olan hastalarda 12 saatten uzun pron ventilasyonun mortaliteyi azalttığı,

ancak bası yarası ve endotrakeal tüp obstrüksiyonu yarattığı ile ilgili bilgimiz kesindir. Pron

pozisyona alan sağlık çalışanları uygun teknik konusunda eğitimli olmalı ve endotrakeal

tüpün devreden ayrılması durumunda alınacak enfeksiyon önlemleri ile ilgili bilgili olmalıdır.

Pron pozisyonun yarattığı bir maliyet yoktur ve belirgin yarar sağlayacağı kanısındayız. Pron

pozisyonunda sağlık bakımı verenlerin eğitimi ve pratiğinin geliştirilmesi için çalışılmalıdır

(https://www.youtube.com/watch?v=E_6jT9R7WJs).

27

Pratik Uygulamada:

Bütün kuruluşlarda pron pozisyon için protokol olmalıdır. Pron ventilasyon yapan bütün

sağlık çalışanları bası yarası, vasküler yol ve endotrakeal tüpün çıkması, fasiyal ödem, geçici

hemodinamik instabilite, korneal abrazyon, brakiyal pleksus hasarı ve hemodiyalizde vasküler

yolda basıya bağlı akım azlığı gibi komplikasyonların farkında olmalıdır. Klinisyenler pron

ventilasyonun mutlak kontrendikasyonları konusunda bilgili olmalıdır; anstabil spinal kord,

açık abdomen veya toraks (cerrahi/travma). Nazogastrik veya nazoduodenal tüpten enteral

nütrisyona pron pozisyonda devam edilebilir (118,119).

Öneriler:

35. Orta-ağır ARDS olan mekanik ventilatör desteğinde COVID-19 hastaları için:

35.1. Nöromüsküler bloke edici ajan (NMBA) kullanımında intermitan boluslar sürekli

infüzyonda üstündür (düşük öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi)

35.2. Persistan ventilatör asenkronisi, derin sedasyon ihtiyacı, pron ventilasyon, devam eden

yüksek plato basıncı olması durumunda 48 saate kadar sürekli nöromüsküler bloke edici ajan

infüzyonu öneriyoruz (düşük öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi)

Gerekçe:

Birçok dernek ARDS’de NMBA ile ilgili öneriler sunmuştur (100, 120-123). Çoğu orta-ağır

ARDS’de NMBA infüzyonunu önermektedir. Bu öneri çoğunlukla havuzlanmış 3 randomize

kontrollü çalışmadandır (431 hasta). NMBA infüzyonu yapılanlarda yapılmayanlara göre 90

günlük mortalite daha düşük bulunmuştur (124). Ancak Re-evaluation of Systemic Early

Neuromuscular Blockade (ROSE) çalışmasıda önceki çalışmalar ile çelişen sonuçlar vardır.

ROSE çalışmasında orta-ağır ARDS olan 1006 hasta 48 saatlik NMBA infüzyonu veya

ihtiyaç halinde intermitan NMBA bolusu yapılacak şekilde randomize edildiler ve sürekli

cisatrakuryum infüzyonunun hastanın klinik sonuçlarında üstün bir etkisi olmadığı

gözlemlendi (125).

ROSE ve daha önceki çalışmaların dizaynında farklılıklar olması nedeniyle mortalite

açısından meta-analiz yapmadık. Barotravma açısından NMBA infüzyonu daha uygun (RR

0.55, 95% CI 0.35 to 0.85). NMBA infüzyonunun yapılmasının önerildiği hastalar; intermitan

NMBA dozu yetersizs olanlar, derin sedasyon ile birlikte prob ventilasyon yapılanlar,

persistan olan yüksek plato basıncı. Uzun dönemde NMBA etkileri net değildir.

Öneriler:

36. Mekanik ventilatör takibindeki ARDS olan COVID-19 hastalarında inhale nitrik oksit

kullanımı önerilmiyor (güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi)

28

37. Ventilasyon optimizasyonu ve kurtarıcı tedavilere rağmen hipoksemisi olan ağır ARDS

hastalarında kurtarıcı bir diğer tedavi olarak inhale pulmoner vazodilatör denenebilir.

Oksijenasyonda hızlı düzelme görülmezse tedavi sonlandırılmalıdır

Gerekçe:

COVID-19 hastalarında pulmoner vazodilatör kullanımı ile ilgili çalışma yoktur. Cochrane’de

ARDS’de inhale nitrik oksit kullanımı ile ilgili 13 randomize kontrollü çalışma (1243 hasta)

vardır, bu tedavinin mortalite üzerinde anlamlı etkisi görülmemiştir (RR 1.04, 95% CI 0.9 to

1.19) ve akut böbrek hasarı riskinde artışa neden olduğu tespit edilmiştir (RR 1.59, 95% CI

1.17 to 2.16). İnhale nitrik oksit oksijenasyonda geçici bir iyileşmeye yol açar. Çalışmaların

bir grubunda 24 saate kadar PaO2/FiO2 (mm Hg) değerinde nitrik oksit sonrası iyileşme

gözlemlerkeni 24 saatten sonra bu etkinin geçtiği gözlemlenmiştir. Hiçbir çalışmada inhale

nitrik oksit kurtarıcı tedavi olarak ele alınmamıştır (126). İnhale nitrik oksitin potansiyel

zararları ve mortaliteye olumlu katkısı ile ilgili net bir bilgi olmadığı için ARDS hastalarında

kullanımı önerilmiyor. Ancak, diğer seçenekler denendikten sonra kurtarıcı tedavi olarak elde

bulunması halinde denenebilir. Oksijenasyonda düzelme olmazsa azaltılarak kesilmelidir.

İnhale nitrik oksitin uzamış kullanımı ve aniden kesilmesi rebound pulmoner

vazokonstriksiyona yol açabilir. İlioprost gibi inhale prostasiklinler ile ilgili güçlü bir

randomize kontrollü çalışma yoktur, dolayısıyla ağır ARDS’de kullanımı ile ilgili yorum

yapılamaz.

Öneriler:

38. Ventilasyonun optimizasyonunda rağmen hipoksemisi olan mekanik ventilatör

desteğindeki COVID-19 hastalarında rekruitment manevralarını öneriyoruz (düşük öneri

düzeyi, düşük kanıt düzeyi)

39. Rekruitment manevrası yapılacaksa, inkremental PEEP’i önermiyoruz (güçlü öneri

düzeyi, orta kanıt düzeyi)

Gerekçe:

COVID-19’a sekonder ARDS gelişenlerde rekruitment manevrasının (RM) rolünü inceleyen

bir çalışma henüz bulunmamaktadır. RM’nın amacı transpulmoner basıncı atelektatik alveolü

açacak şekilde yükselterek oksijenasyonu iyileştirmektir (127). Ancak yüksek pozitif basınç

barotravmaya yol açabilir ve zaten kritik anstabil hastada hipotansiyona yol açabilir.

Bakteriyel veya viral pnömonisi olan septik ARDS hastalarında RM’ı inceleyen 8 randomize

kontrollü çalışmayı inceledik. Rekruitment için çeşitli stratejiler kullanılmış olsa da, özellikle

2’si daha sıktı. Geleneksel rekruitment manevrasında 35-40 cm H20 CPAP’da uzamış

inspiratuar durdurma (40 saniye) uygulanır (93, 104, 128, 129). Inkremental PEEP

titrasyonunda ise 1-2 dakikada bir PEEP düzeyi 25 ‘den 35’e, 35’den 45 cm H2O’ya çıkarılır

(130-133).

Altı randomize kontrollü çalışmanın sistematik derleme ve meta-analizinde (1423 hasta),

rekruitment manevrası mortaliteyi ve kurtarıcı tedavilere olan ihtiyacı azaltıyor ve barotravma

29

riskini arttırmaksızın 24 saatte oksijenasyonu arttırıyordu (134). Benzer şekilde, hastane içi

mortalite ile ilgili 8 randomize kontrollü çalışma (2544) bulabildik. Bu çalışmalarda

rekruitment manevrası azalmış mortalite ile ilişkili bulunmadı (RR 0.90, 95% CI 0.78 to

1.04). Yine de subgrup analizinde geleneksel RM’sının mortaliteyi belirgin olarak azalttığı

(RR 0.85, 95%CI 0.75 to 0.97), inkremental PEEP titrasyonlu RM’nın mortaliteyi arttırdığı

bulundu (RR 1.06, 95% CI 0.97 to 1.17). RM’nın oksijenasyona etkisi geçici olabilir,

çalışmalarda oksijenasyonda 24 saatten sonra belirgin düzelme görüldü. Çalışma kolu ve

kontrol kolunda farklı PEEP stratejileri kullanılmış olup; RM’nın etkisi yüksek PEEP

stratejisi ile kombine edildiğinde en yüksek olduğu gösterildi.

Ağır ARDS olan hipoksemik hastalar geleneksel RM’larının yanıssıra yüksek PEEP’den

fayda görebilirler ancak COVID-19 için spesifik veriye ihtiyaç vardır. RM yapılan hastaların

desatürasyon, hipotansiyon ve barotravma açısından yakın izlemi yapılmalıdır. Hastade klinik

kötüleşme varsa RM durdurulmalıdır.

Öneri:

40. Optimize ventilasyon stratejilerine rağmen hipoksemik olan mekanik ventilatör

izlemindeki COVID-19 hastalarında kurtarıcı tedaviler ve pron pozisyon kullanılabilir.

Ulaşılabilir ise venö-venöz (VV) ECMO kullanımını veya hastanın ECMO merkezine naklini

önermekteyiz (düşük öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi)

ECMO yalnızca seçilmiş ağır ARDS tablosu olan COPVID-19 hastalarında yapılmalıdır.

Gerekçe:

COVID-19 hastalarında ECMO ile ilgili bir klinik çalışma yoktur. Çin’den bir raporda yoğun

bakımdaki COVID-19 vakalarının %11,5’una ECMO’ya alınmıştır ancak klinik seyir ve

sonuçları henüz rapor edilmemiştir. Suudi Arabistan’da Sağlık Bakanlığı MERS-CoV

epidemisinde bir ECMO programı geliştirmiştir. MERS-CoV olan, refrakter hipoksemisi

bulunan 35 hastada yapılan bir retrospektif kohort çalışmada, VV ECMO grubunda daha

düşük hastane içi mortalite tespit edilmiş (65 vs.100%, P = 0.02) (135). Ancak bu çalışmanın

retrospektif olması, tasarımı nedeniyle bias riski yüksektir.

Ağır ARDS’de konvansiyonel mekanik ventilasyon ve ECMO’yu karşılaştıran yalnızca 2

randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır. 2017’de yayınlanan rehberlerde ECMO

kullanımı ile ilgili spesifik öneride bulunulamamıştır ve ileri çalışmalar yapılması önerilmiştir

(99). En yeni randomize kontrollü çalışma (EOLIA) yararsızlık nedeniyle erken

durdurulmasına karşın, bu çalışmanın tekrar analizinde ağır ARDS’de ECMO’nun mortaliteyi

azalttığına işaret etmiştir (137). İki randomize kontrollü çalışmada (429 hasta) ECMO ile 60

günlük mortalitede azalma tespit edildi (RR 0.73, 95% CI 0.58 to 0.92), ancak majör kanama

riski ECMO ile daha fazlaydı (138).

ECMO özelleşmiş merkezlerde yapılması gereken bir tedavidir. Kurtarma tedavisi olarak

düşünülmeli ve seçilmiş hastalarda yapılmalıdır (139). COVID-19 olan ECMO desteği alan

hastaların klinik sonuçları ileriki çalışmalarda incelenecektir.

30

IV. COVID-19 Tedavisi

Bu bölümde SARS CoV-2 ve komplikasyonları için tedavi seçenekleri (antiviral tedaviler,

immunsupresif ajanlar, immunmodulatörler ve diğer tedaviler) tartışılacaktır.

Sitokin Fırtınası Sendromu

Sitokin fırtınası sendromu, fulminan çoklu organ yetmezliği ve sitokin düzeylerinde artışla

karakterize hiperinflamatuar durumdur. Çin’de yapılan güncel bir çalışmada COVID-19’daki

sitokin elevasyonunun sekonder hemofagositik lenfohistiyositozu (HLH) andırdığından söz

edilmiştir (44). Bazı yazarlar kritik hasta olan COVID-19’lar Hscore ile sekonder HLH

açısından taranmasını önermektedir (140), HLH için yüksek olasılığı bulunan hastalarda

kortikosteroid ve immunsupresif ajanlar kullanılabilir (141). Sitokin fırtınası için öneri

yapabilmek için daha çok kanıta gereksinim vardır.

Öneriler:

41. COVID-19 olan, ARDS olmayan ancak mekanik ventilatör takibinde izlenen hastalarda

rutin kortikosteroid kullanımını önermiyoruz (düşük öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi)

42.COVID-19 olan, ARDS tablosu olan mekanik ventilatör izlemindeki hastalarda sistemik

kortikosteroid kullanımı, sistemik kortikosteroid kullanmamaya üstündür (düşük öneri düzeyi,

düşük kanıt düzeyi)

Not: Panelimizin çoğu, steroid kullanmak için zayıf bir öneriyi (bu öneriyi) COVID-19 ve

ARDS'li hastalar da desteklemektedir. Ancak, çok düşük kaliteli kanıtlar nedeniyle, paneldeki

bazı uzmanlar, daha yüksek kalitede doğrudan kanıt elde edilene kadar mevcut bu öneriyi

vermemeyi tercih etti.

Gerekçe :

COVID-19 hastalarında veya diğer koronavirüslü hastalarda kortikosteroid kullanımı

konusunda kontrollü klinik çalışma yoktur. Ciddi COVID-19 olan 26 hastanın yayınlanmış

ancak hakemli olmayan bir çalışmasında 5 ila 7 gün boyunca 1-2 mg / kg / gün

metilprednizolon kullanımının oksijen kullanımı için daha kısa süre ile (8.2 güne karşı 13.5

gün; P <0.001) ve radyografik bulgular da iyileşme ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (142).

İlginç olmasına rağmen, bu ön çalışmayı öneri olarak formüle etmek için karıştırılma riski

nedeniyle yetersiz bir kanıt olarak değerlendirdik. Bu nedenle, önerimizi bildirmek için

toplum kaynaklı pnömoni, ARDS ve diğer viral enfeksiyonlar gibi dolaylı kanıtları kullandık

Toplum kökenli pnömoni hastası olan çoğunlukla yoğun bakım hastası olmayan, bazıları

sepsis veya septik şoklu olan hastalar da, sistemik kortikosteroidlerin kullanımı ile ilgili bir

sitemik rewiev ve birkaç RKÇ’ içeren matanaliz vardır ve RKÇ'lerin meta-analizi

kortikosteroidlerin mekanik ventilasyon ihtiyacını azaltabileceğini göstermiştir (5 RKÇ; 1060

hasta; RR 0.45,% 95 CI 0.26 ila 0.79), ARDS (4 RKÇ; 945 hasta; RR 0.24,% 95 CI 0.10 ila

0.56) ve hastaneye yatış süresi (6 RCT; 1499 hasta; MD -1.00 gün,% 95 CI, -1.79 ila -0.21)

ancak sitemik kotrikosteroidler tedavi gerektiren hiperglisemi riskini arttırır (143). Ancak, bu

31

denemeler farklı popülasyonlar, mortalite sonucu üzerindeki etkisi belirsizdi ve farklı ilaçlar

ve dozajlar kullandılar . Ek olarak, viral pnömonilerde kortikosteroid kullanımı hakkında bazı

endişeler vardır. Bu nedenle, sonuçlar COVID-19 popülasyonu için genelleştirilemeyebilir.

Viral pnömonilerde (influenza, koronavirüsler ve diğerleri) steroid kullanımı ile ilgili

yayınlanmış birçok gözlemsel çalışma vardır. İnfluenzada kortikosteroidlerin kullanımı ile

ilgili yeni bir Cochrane derlemesini güncelledik (144) ve diğer koronavirüsler üzerinde

araştırmalar yaptık. İnfluenza üzerine toplam 15 ve koronavirüs lerle toplam 10 kohort

çalışması dahil edildi. Bizim meta analizimizde, kortikosteroid kullanımı ile mortalite artışı

arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir (OR 2.76,% 95 CI 2.06 ila 3.69), ancak diğer

koronavirüsler de bu ilişki açık değildi (OR 0.83,% 95 CI 0.32 ila 2.17).

Yakın zamanda yapılan bir Cochrane incelemesini (145) güncelledik ve ARDS ile ilgili ek bir

RCT (146) belirledik. Genel olarak, ARDS'li 851 hastayı kaydeden 7 RKÇ dahil

ettik. Kortikosteroid kullanımı mortalite (RR 0.75,% 95 CI 0.59 ila 0.95) ve mekanik

ventilasyon süresini (MD -4.93 gün,% 95 CI -7.81 ila -2.06) azalttığı görüldü. Bununla

birlikte, bu denemeler, genelleştirilebilirliği sınırlayan viral ARDS'ye odaklanmamıştır ve bu

sonuçların COVID-19 hastalarına genellemesi için limitler vardır. Ayrıca kortikosteroid

üzerine gözlemsel çalışmaları da gözden geçirdik, viral ARDS'de kullanılabilir 4 kohort

çalışması tanımlanmıştır. Tahmini mortalite noktasal olarak artmasına rağmen

, Güven aralığı (CI) önemli zarar ve fayda içermiştir (OR 1.40,% 95 CI 0.76 ila 2.57). Yeni

bir RCT'de (INTEREST Trial), rekombinant interferon β1b (rIFN β1ba) kullanımı ARDS'de

mortaliteyi azaltmadı ancak kortikosteroid alan hastaların alt grubunda rIFN β1ba kullanımı,

mortalite artışı ile ilişkili idi (OR, 2.53,% 95 CI 1.12 ila 5.72) (147). Tek doğrudan kanıt,

COVID-19 pnömonili 201 hastanın retrospektif kohort çalışması. Bu çalışma COVID-19 ve

ARDS'li hastalarda kortikosteroid kullanımı ile düşük mortalite arasındaki bir ilişki gösterdi

(HR 0.38,% 95 CI) 0.20 ila 0.72). Bununla birlikte, tahmin karıştırıcı faktörler için

ayarlanmamıştır (148). Sepsis veya septik şoku olan COVID-19 hastalarında

kortikosteroidlerin etkisi farklı olabilir. Son RKÇ'lerin sistematik incelemeleri ve meta-

analizleri sepsiste mortalitede küçük iyileşmeler ve kortikosteroid kullanmamaya kıyasla

kortikosteroid kullanımı ile şokun daha hızlı düzeldiği görülmüştür (63, 149, 150)

(hemodinamik destek ile ilgili önceki bölüme bakın). Kortikosteroidlerin bir dizi olumsuz

etkisi olduğu yaygın olarak kabul edilmektedir. Yoğun bakım ünitesindeki viral pnömonide,

çeşitli çalışmalar, potansiyel gösterge olan viral replikasyon aracılığıyla kortikosteroid

kullanımı ile viral yayılımda artış gösterdi(151-153), ancak artmış viral yayılmanın klinik

etkisi belirsizdir. Yukarıdakileri göz önünde bulundurarak panel, sistemik kortikosteroidlerin

rutin kullanımına karşı bir öneri yayınladı, COIVID-19' lu hasta popülasyonun da

kortikosteroidlerin kullanılması için bir öneri ARDS ile birlikte olan COVID-19’lu solunum

yetmezlikli hastalarda önerildi. Klinisyenler ARDS'de kortikosteroid kullanıyorsa, daha düşük

doz ve daha kısa tedavi süreleri kullanmalıdırlar.

Öneri

43. COVID-19 ve solunum yetmezliği olan mekanik olarak havalandırılan hastalarda ampirik

antimikrobiyaller / antibakteriyel ajanlar kullanmanızı öneririz. (Zayıf öneri, düşük kalite kanıt).

Açıklama : Eğer tedavi ekibi ampirik antimikrobiyalleri başlatırsa, günlük olarak kötüleşmeyi

değerlendirmelidirler, mikrobiyoloji sonuçlarına ve hastanın klinik durumuna göre tedavi

süresini ve kapsadığı spektrumu yeniden değerlendirmelidirler.

32

Gerekçe :

COVID-19 veya diğer koronavirüs hastalarında ampirik antimikrobiyallerin kullanımını

değerlendiren kontrollü bir klinik çalışma yoktur. Dolayısıyla bu öneri, verilerin başka viral

pnömoniler, özellikle influenza dan elde edilmesine dayanmaktadır (154). Bakteriyel

koenfeksiyon veya süperinfeksiyonun tanımlanması COVID-19'lu hastalar da zordur, çünkü

semptomlar altta yatan viral enfeksiyon hastalığına benzer olabilir. Teşhis zorluğu, uygulanan

yüksek intravenöz antibiyotik oranlarına yansır

Wuhan da yansımıştır: Şiddetli hastalığı olmayanların% 53'ü ve hastaneye veya yoğun bakım

ünitesine başvuran hastaların >% 90'ında intravenöz antibiyotik kullanılmıştır (1, 42, 43).

COVID-19'lu hastalarda bakteriyel süperenfeksiyon prevalansı ile ilgili veriler sınırlıdır (1).

Kritik hastalığı olan MERS hastalarında% 18'inde bakteriyel ve % 5'inde viral koenfeksiyon

vardı (155). Koenfeksiyon, Staphylococcus aureus özellikle ve influenza pnömonisinden

oluştuğunda daha virülandı (154). Son klinik uygulama kılavuzları, yetişkinlerde ampirik

antibakteriyel tedavinin başlatılmasını önermektedir. influenza testi pozitif olan toplum

kökenli pnömonide (154). Kritik hastalardan elde edilen veriler sayılar küçük olmasına

rağmen vakaların yaklaşık % 11'inde sekonder enfeksiyonu göstermiştir. İzole edilen

organizmalar, K. pneumoniae, P. aeruganosa ve S. marcescens gibi gram negatif

organizmaları içermektedir. Bu sınırlı verilere dayanarak, influenzada yaygın olarak görülen

S. aureus enfeksiyonu riski dahil olmak üzere süperenfeksiyon modellerini belirlemek zordur.

COVID-19 ve mekanik ventilasyon gerektiren hipoksik solunum yetmezliği olan hastalarda,

panel süperenfeksiyonun bu konuda oldukça yaygın olması temelinde ampirik antimikrobiyal

tedaviyi pandemik influenzada olduğu gibi önermektedir (156-158).

Bu nedenle, COVID-19 olduğundan şüphelenilen veya teyit edilen kritik hastalar ampirik

klinik sendroma uygun antimikrobiyal tedavi (örn., toplumdan kökenli veya hastanekökenli

pnömoni). ile tedavi edilmelidir.

Sekonder enfeksiyonlar COVID-19 hastalarında görülür, ancak insidans çok sınırlı veriler göz

önüne alındığında bilinmemektedir (159).

Öneri :

44. Ateşi gelişen COVID-19'lu kritik hastalığı olan yetişkinler için, sıcaklık kontrolü için

tedavi verilmemeye kıyasla asetaminofen / parasetamol kullanımını öneririz (Zayıf öneri,

düşük kalite kanıtı).

33

Gerekçe:

COVID-19'lu hastaların çoğunda hastaneye yatış sırasında ateş gelişir (şiddetli hastalık

olanların % 92'si). Çin'den gelen en büyük raporda, 1.099 hastadaki ortalama sıcaklık 38.3 ° C

(IQR 37.8-38.9) idi. (1). Genel olarak kritik hastalardan elde edilen veriler

mevcuttur. Literatürü gözden geçirdik ve

kritik hastalardaki ateş kontrolünün etkisini inceleyen 12 RKÇ (1,785 hasta) tespit etti

sıcaklık kontrolü için nörolojik endikasyon hariç popülasyon (160-171); aktif sıcaklık

yönetimi (farmakolojik veya farmakolojik olmayan) ölüm riskini azaltmadı (RR 1.03,% 95 CI

0.81 ila 1.31), YBÜ kalış süresi de azalmadı (MD -0.07 gün,% 95 CI -0.70 ila 0.56), ama

vücut sıcaklığını düşürmede etkili oldu (MD -0.36 ° C,% 95 CI -0.42 ila -0.29 daha

düşük). Asetaminofen, güvenliği ve vücuda verdiği hasarın azlığı ile ilgili kanıtlar göz önüne

alındığında, ateş yönetimi ile hasta konforunun arttırılmasın da önemli olabilir. Bu nedenle,

klinisyenler için COIVD-19 hastalarında ateşin kontrol altına alınmasında farmakolojik

ajanlar kullanmayı düşünmeleri için bir öneri yayınladık.

COVID-19'lu hastalarda ateşi tedavi etmek için steroidal olmayan antienflamatuar ilaçların

kullanımı tartışılmaya devam etmektedir. Daha fazla kanıt mevcut olana kadar, ateşi tedavi

etmek için asetaminofen / parasetamol kullanmanızı öneririz.

Öneri:

Gerekçe:

Birkaç COVID-19 hastasında intravenöz immünoglobulin (IVIG) kullanımı bildirilmiştir,

ancak hiçbir etkinlik verisi mevcut değildir (172). Nötralize edici antikorların yeterli

titrelerinin yokluğunda, standart intravenöz immünoglobulinin COVID-19'da biyolojik bir

etkisi olması muhtemel değildir. IVIG İmmünomodülatör etkilere sahip olabilir iken

kullanımı nadiren anafilaktik reaksiyonlar, aseptik menenjit, böbrek yetmezliği

tromboembolizm, hemolitik reaksiyonlar, transfüzyonla ilişkili akciğer hasarı ve diğer geç

reaksiyonlar gibi artmış bir risk ile ilişkili olabilir (173).

Anti-SARS-CoV-2 poliklonal veya monoklonal antikorların preparatları

geliştirilmektedir. Bununla birlikte, hastaneye yatırılmış mevsimsel grip hastalarında antikor

bazlı tedavilerin (immün plazma, hiperimmün globulin, hemaglutinin sapına monoklonal

antikor) kullanımına ilişkin son çalışmalardan elde edilen veriler sonuçlarda iyileşme

göstermemiştir.

Öneri:

46. COVID-19'lu kritik hastalığı olan yetişkinlerde, iyileşmiş plazmanın rutin kullanımını

önermiyoruz (Zayıf öneri, çok düşük kaliteli kanıt).

45. COVID-19 olan kritik yetişkin hastalarda, standart intravenöz immünoglobulinlerin

(IVIG) rutin kullanımını önermiyoruz (Zayıf öneri, çok düşük kaliteli kanıt).

34

Gerekçe :

COVID-19'dan iyileşen hastalardan elde edilen iyileşmiş plazma, SARS-CoV2'ye spesifik

antikorlardan pasif bağışıklık sağlayabilecek potansiyel bir tedavi olabilir (177).

İyileşmiş plazma, SARS koronavirüsü, kuş gribi A (H5N1) virüsü ve Influenza A (H1N1)

pdm09 virüsü de dahil olmak üzere diğer bazı viral enfeksiyonları tedavi etmek için

kullanılmıştır(178-182).

Viral etyolojiye sahip şiddetli akut solunum yolu enfeksiyonları tedavisi için pasif

immünoterapi kullanılarak yapılan gözlemsel çalışmaların son meta-analizi iyileşmiş plazma

tedavisinin mortalitede azalma ile (OR 0.25,% 95 Cl 0.14 ila 0.45) ilişkili olduğunu

düşündürmektedir (183). Çin'deki mevcut salgın sırasında, COVID-19 olan bazı hastalarda

iyileşmiş plazma kullanılmıştır (184). Bununla birlikte, etkinlik ve iyileşmiş plazmanın

güvenliği sınırlıdır ve SARS-CoV-2'ye karşı yeterli seviyelerde nötralize edici antikor titresi

hedefi bilinmemektedir. MERS üzerinde yapılan bir araştırma, iyileşmiş plazmanın

kullanımının mümkün olabiliceği, ancak yeterince yüksek olan antikor titreleri olan potansiyel

donörlerden oluşan havuzun küçüklüğü nedeniyle kullanımının zorluğunu göstermekteydi

(185). Doğrulanmış Ebola virüsü hastalığı olan hastalarda bir RKÇ’ de nötrleştirici antikor

seviyeleri bilinmeyen iyileşmiş plazma, hayatta kalmadaki iyileşme ile ilişkili değildi

(186). Bir başka RCT, düşük titreli anti-influenza immün plazmasına karşı yüksek titre ile

tedavi edilen mevsimsel influenza hastalarında, 7. günde klinik durumun 6 puanlık bir klinik

ölçek ile ölçülen birincil sonuç üzerindeki etki eksikliği nedeniyle sonlandırıldı

(187). RCT'lerden ikna edici kanıtların olmaması ve iyileşen plazmanın optimum

hazırlanmasını ve güvenliğini çevreleyen belirsizlik göz önüne alındığında, daha fazla kanıt

bulunana kadar COVID-19 hastalarının tedavisinde rutin olarak kullanılmaması gerektiğini

öneriyoruz.

35

Öneri

Gerekçe: Bazen ciddi hastalığa sahip COVID-19 hastalarının solunum yolunda SARS-CoV-2 RNA'nın

uzun süreli tespiti, klinik sonuçları iyileştirme çabalarında replikasyonu azaltmak için

antiviral ajanların uygulanmasının mantığınını açıklar (45). Şu anda, COVID-19 veya MERS

hastalarında replikasyonu inhibe ettiği veya klinik fayda sağladığı kanıtlanan hiçbir doğrudan

etkili antiviral yoktur.

Diğer endikasyonlar için onaylanmış önemli sayıda ajanın kullanılması önerilmiştir, ancak

aşağıdaki yorumlar en umut verici olanları ele almaktadır. Bazıları, tek başına veya

kombinasyon halinde ve bir veya daha fazla ülkede testler (örn., Arbidol (umifenovir),

favipiravir, ribavirin, geleneksel Çin ilaçları, inhaler interferonlar) geçirmektedir.

Lopinavir, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonunun tedavisi için yeterli lopinavir

maruziyetini sağlamak için ritonavir ile kombinasyon halinde kullanılan bir antiretroviral

proteaz inhibitörüdür. (188). SARS-CoV'ye karşı in vitro aktivite gösterdiği için lopinavir /

ritonavir, yüksek doz oral ribavirin ve sistemik kortikosteroidler ile birlikte SARS'li 41

kohortta uygulandı ve ribavirin ve kortikosteroid alan 111 tarihsel kontrolde kullanılan

ribavirin ile karşılaştırıldığında, önemli ölçüde daha az olumsuz klinik sonuçlarla (ARDS

veya ölüm) ilişkilidir. (189). Antiviral bileşikler için yüksek verimli bir taramada, lopinavir in

vitro MERS-CoV replikasyonunu inhibe etti (190). MERS-CoV enfeksiyonunun bir hayvan

modelinde, lopinavir / ritonavir veya IF-β1b ile tedavi, plaseboya kıyasla virolojik, histolojik

ve klinik iyileşme ile ilişkili bulunmuştur (191). Lopinavir / ritonavir, interferon beta 1-b ile

kombinasyon halinde, MERS-CoV hastalarında bir RCT'de test edilmektedir (192). Bu

kombinasyon, WHO'nun terapötik ajanların araştırma önceliği listesindeki ikinci aday olarak

kabul edildi (193). İlaç genel olarak iyi bir güvenlik profiline sahiptir, ancak kritik hastalarda

yaygın olarak kullanılan birçok ilaçla etkileşime girebilir. ( http: //www.covid19-

druginteractions.org/).

Son zamanlarda yapılan bir RKÇ, Çin'de hastanede yatan COVID-19'lu 199 hastada lopinavir

/ ritonavir kullanımını normal bakıma kıyasla karşılaştırmıştır. (194Bu çalışmada, lopinavir /

ritonavir 28 günlük mortaliteyi (RD,% -5.8;% 95 CI, -17.3 ila 5.7) veya klinik iyileşme

süresini (MD 1.31 gün,% 95 CI 0.95 ila 1.80) önemli ölçüde azaltmadı. Ek olarak, lopinavir /

ritonavir daha fazla olumsuz olayla ilişkili bulunmuştur (194) Bu çalışma, COVID-19'lu

hastalarda lopinavir / ritonavirin kullanımı ile ilgili mevcut tek doğrudan kanıttır, ancak bazı

sınırlamaları vardır. Bu çalışma kör değildi ve sonuçlarına olan güvenimizi sınırlayan az

sayıda olay (toplam 44 ölüm) az sayıda hasta (n = 199) kaydetti. Bununla birlikte, kritik

hastalarda lopinavir / ritonavirin rutin kullanımı muhtemelen garanti edilmemektedir ve kritik

hasta COVID-19 hastalarında rutin lopinavir / ritonavirin kullanımına karşı zayıf bir öneri

makuldür.

Lopinavir / ritonavir, COVID-19'lu hastaneye yatırılmış hastalar için planlanan WHO

çekirdek tedavi protokolündeki ve REMAP-CAP çalışmasında ki kollardan biridir. (Çalışma

numarası (NCT02735707) ) Devam eden denemelerin sonuçları, kanıtların kesinliğinin

artırılmasına yardımcı olacaktır.

47. COVID-19 olan kritik yetişkin hastalarda:

47.1. lopinavir / ritonavir'in rutin kullanımını önermiyoruz (zayıf öneri, düşük kalite kanıtı).

47,2. Kritik hastalığı olan COVID-19’lu yetişkinlerde diğer antiviral ajanların kullanımı

hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur.

36

Remdesivir, yeni viral RNA zincirlerine dahil olan ve erken sonlandırmayla sonuçlanan bir

adenosin analoğunun ön ilacıdır. DSÖ tarafından aday terapötik ajanların araştırma önceliği

konusunda gayri resmi bir konsültasyonda en umut verici ilaç olarak kabul edildi (195). Halen

COVID-19'da remdesivir kullanımı ile ilgili yayınlanmış vaka raporları vardır, ancak

yayınlanmış bir çalışma yoktur. Remdesivir, in vitro çalışmalarda SARS-CoV-2, MERS-CoV

ve SARS-CoV'nin etkili inhibisyonunu göstermiştir (196). Ayrıca, MERS-CoV hayvan

modellerinde yapılan çalışmalar, kontrolden daha etkili ve sistemik IFN-y ile birlikte

lopinavir / ritonavirden daha üstün olduğunu göstermiştir (197, 198). İntravenöz remdesivir

yeterince tolere edilmiş gibi görünse de, yeni bir RKÇ, Ebola virüsü hastalığında çeşitli

antikor terapilerinden daha az etkili olduğunu gösterdi (199). Şiddetli COVID-19

(kliniktrials.gov NCT04257656) ve hafif ve orta COVID-19 (kliniktrials.gov NCT04252664)

için intravenöz remdesivir'in etkinliğini ve güvenliğini incelemeyi amaçlayan birkaç RKÇ

vardır. Ulusal Alerji ve Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü tarafından desteklenen bir başka

çalışma, ABD'deki hastaları işe almaktır (clinictrials.gov NCT04280705). Yeni kanıtlar ortaya

çıktıkça yönergelerimizi güncelleyeceğiz.

Gerekçe: MERS ve SARS hastalarında sıklıkla ribavirin tedavisi ile birlikte rekombinant interferon

kullanılmıştır. (179, 200-202). Farklı rekombinant rIFN preparatları (rIFN-a2a, rIFN-a2b,

rIFN-β1a ve rIFN-β1b), Vero ve LLC-MK2 hücrelerinde ve MERS-CoV enfeksiyonunun bir

resus makak modelinde aktivite göstermiştir (200, 201, 203). Geniş bir kritik olan MERS

hasta gurubunda rIFN-α2a, rIFN-α2b, rIFN-β1a ve ribavirin düşük mortalite ve (OR 1.03,

95% CI.73 to 1.44) viral klirensi azaltmamıştır (204). BU noktada farklı interferonların

SARS-CoV-2 a karşı etkisi bilinmemektedir. In vitro çalışmalarda rIFN-β MERS-CoV

inhibisyonunda diğer interferonlara göre (rIFN-α2b, rIFN-γ, rIFN-universal, and rIFN-α2a,

rIFN-β), en kuvvetli etkiyi göstermektedir. Daha önce bildirilmiş olan %50 inhibitor

konsatrastonlardan 41 kat daha az bulunmuştur (IC50) of rIFN-α2b [203, 205]. MERS

hastalarında lopinavir /ritonavir ve rIFN-β-1b kombinasyonunun etkisini inceleyen bir

çalışma halen hasta almakatdır (206).

Yayınlanmamış verilere göre SARS-C0V-2 yi hücre kültürlerinde IFN-β inhibe eder ve DSÖ

COVID-19 hastalarında IFN ların çalışılmasını önceliklemiştir.

Gerekçe:

Klorokin ve metaboliti hidroksiklorokin in vitro olarak SARS-CoV and SARS-CoV-2 de

antivi,ral etkinlik gösteren sıtma ilaçlarıdır. (207-209). Daha önceki çalışmalarda klorokinin

bir çok RNA virusu için inhibitor etkisi in vitro olarak gösterilmiştir ama Dang hastalığı ve

chikungunya virus enfeksiyonlarında ayrıca enfluenza proflaksisinde antiviral veya klinik

faydaları gösterilmemiştir (210). İnsan çalışması olmayan primatralarda yapılan bir

Öneri:

48. COVID-19’lu kritik erişkinlerde rekombinant rIFN'lerin tek başına veya antivirallerle

birlikte kullanılması hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur.

Öneri:

49. COVID-19’lu kritik erişkinlerde hidroksiklorokin kullanımı önerisi yapmak için yeterli

kanıt yoktur.

37

çalışmada; chikungunya virus enfeksiyonu modelinde klorokinin immunomodülatör etkileri

immune yanıtta gecikme, daha yüksek seviyelerde viral replikasyon ve daha kötü hastalığa

yol açmıştır (211). Sözel olarak öğrenildiği kadarı ile 100 hastada kullanımının pnömoni

alevlenmeliri azalttığı, akviğer radyolojisinde iyileşmeye yol açtığı, virus negative

serokonversiyonu artırdığı ve hastalık süresini kıslattığı iddia edilmiştir ancak bu çalışma

halen yayınlanmamıştır (212). Yeni bir ortak görüşte klorokin fosfatın günde iki kez 500 mg

minimum 5 gün verilmesi ve ciddi gastrointestinal semptomlar olduğunda doz değişimi

yapılması önerilmiştir. Klorokin bazı ülkelrde bulunmamaktadır. Hidroksi klortokin

alternative ilaçtır. Çinden yapılan bir çalışmada farmakokinetik modellere dayanılarak farklı

klorokin ve hidroksiklorokin dozları çalışılmıştır (209). Çalışma hidroki klorokinin SARS-

CoV-2 yi in vitro olarak klorokinden daha fazla inhibe ettiğini göstermiştir. BU modellere

dayanılarak 400 mg günde 2 kez hidroksi klorokin yüklemesi sonrası günde 2 kez 200 mg 4

gün daha kullanılması önerilmiştir (209). Sistematik review yapılmış ve COVID-19

hastalarında bir çalışma bulunamamıştır (214). Çalışmaların sonuçlarını beklerken klorokin

kullanılmasının alehinde veya lehinde öneri yapamayız.

ÖNERİ 50: COVID-19’ a bağlı kritik hastalığı olan yetişkinlerde tocilizumab kullanımı ile

ilgili öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

GEREKÇE:

Tocilizumab, immün cevapta fonksiyon gören ve IL-6' ya bağlanan IL-6 reseptörünü bloke

eden insanlaştırılmış(insansı?) bir immünglobulindir. CRS ve IL-6’ nın aracılık ettiği

romatoid artrit, juvenil idiyopatik artrit gibi diğer inflamatuar durumlar için onaylanmıştır

(215-218). COVID-19’ a bağlı ağır hastalığı olanlarda şiddetli solunum yetmezliğine yol

açan aşırı bir immün yanıt olabilir. Bu gibi durumlarda IL-6' nın inhibisyonu, sitokin

konsantrasyonlarını ve akut faz reaktan üretimini azaltarak sitokin salım sendromunu

zayıflatmaya yardımcı olabilir (219). Devam eden çalışmalar Tocilizumab'ın COVID-19

tedavisinde güvenliğini ve etkinliğini belirlemeye yardımcı olacaktır.

Romatoid artritde yapılmış yayınlardan; bir sistematik review ve 6 RCT' nin metaanalizi (3’ ü

8 / mg doz ve 3’ ü 4 mg / kg doz ile ), kontrol tedavisine kıyasla istenmeyen olaylarda (OR

1.53,% 95 CI 1.26 ila 1.86) ve enfeksiyon riskinde (OR 1.30,% 95 CI 1.07 ila 1.58) artış

olduğunu göstermiştir. (220)

Romatoid artritte tocilizumab’ ın kullanımı ile ilgili bir diğer sistematik review ve RKÇ' lerin

metaanalizi akciğer enfeksiyon riskinde artış olduğunu bulmuştur(RR 1.53, 95% CI 1.04 to

2.25) (221). Bu nedenle COVID-19' da tocilizumab'ın etkinliği veya güvenliği ile ilgili veri

olmadığından bir öneri yapılamamıştır.

Diğer ajanlar

Nafamostat, sentetik serin proteaz inhibitörü olup MERS CoV’ un güçlü bir inhibitörüdür.

Nitazoxanide antiprotozoal olup aynı zamanda influenza, parainfluenza, respiratory syncytial

virüs ve rhinovirus’ un içinde bulunduğu çeşitli solunum virüslerine karşı antiviral potansiyele

sahip bir ajandır. Bir invitro çalışma, hem nafamostat hem de nitazoxanidin SARS CoV-2' yi

inhibe ettiğini göstermiştir (196). Akut komplikasyonsuz influenza hastalarında bir RCT,

nitazoxanide kullanımının semptomların süresini azalttığını göstermiştir (222). Fakat

38

Meksika'da ciddi akut solunum yolu enfeksiyonu ile hastanede yatan hastalarda nitazoxanide’

in plasebodan üstün olmadığı saptanmıştır (223).

Tablo 1. Anahtar paydaşlara farklı önerilerin Etkileri

Öneriler Anlam Hastalara

Etkisi

Klinisyene

Etkisi

Yasa(kural)

Koyuculara

Etkisi

Güçlü öneri

veya En iyi

uygulama

bildirimi

Yapmalı veya

Kaçınılmalıdır

Bu durumdaki

hemen hemen

tüm bireyler

önerilen

müdahaleyi

isteyecektir ve

sadece küçük

bir kısmı bunu

istemeyecektir

Çoğu kişi

tavsiye edilen

hareket tarzını

almalıdır

Performans

göstergesi

olarak

kullanılması da

dahil olmak

üzere çoğu

durumda

politika olarak

uyarlanabilir

Zayıf öneri Yapmayı

düşünün veya

bundan

kaçınmayı

düşünün

Bu durumda

bireylerin

çoğunluğu

önerilen

müdahaleyi

isteyecektir,

ancak bir çoğu

da

istemeyecektir

Farklı hastalar

için farklı

seçeneklerin

uygun olması

muhtemeldir ve

öneri, hastanın

koşullarına göre

uyarlanmalıdır.

Hastaların,

ailenin veya

yasal karar

vericinin

değerleri ve

tercihleri gibi

Politikalar

büyük olasılıkla

değişken

olacaktır

39

Figür 1. Klavuz geliştirme süreci özeti

40

Figür 2. COVID-19 hastalarında HFNC ve NIPPV ile ilgili öneri özetleri

41

Figure- 3

COVİD-19(+) hafif ARDS

√ Uygula:

4-8 ml/kg tV ve Pplat <30 cmH2O

-19(+) hafif ARDS √ Uygula:

Bakteriyel infeksiyon varlığını araştır

-19(+) hafif ARDS √ Uygula:

SPO2yi %92-96 olarak hedefle

-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN:

Konservativ sıvı stratejisi

-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN:

Ampirik antibiyotik

-19(+) hafif ARDS ? Belirsiz

Sistemik kortikosteroidler

-19(+) hafif ARDS

COVİD-19(+) orta-ağır ARDS

! DÜŞÜN:

Daha yüksek PEEP

-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN:

Ventilasyon hedeflerini

kolaylaştırmak için NMBA

bolusları-19(+) hafif ARDS

! DÜŞÜN: PEEP yanıtlı ise

Geleneksel kurtarma (recruitment) manevraları

-19(+) hafif ARDS

! DÜŞÜN:

12-16 saat PRONE ventilasyon

-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN: PRONE’a rağmen yüksek Pplt, asenkroni

24saat NMBA infüzyonu

-19(+) hafif ARDS YAPMA:

Basamaklı recruitment

-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN:

Sistemik kortikosteroidlerin kısa süreli verilmesi

-19(+) hafif ARDS ? Belirsiz

Antiviraller, klorokin, anti-IL6

-19(+) hafif ARDS

Kurtarma/Destek Tedavisi

? Belirsiz

Antiviraller, klorokin, anti-IL6

-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN: PRONE’a rağmen yüksek Pplt, asenkroni

24saat NMBA infüzyonu

-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN:

12-16 saat PRONE ventilasyon

-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN: hızlı yanıt yoksa KES

İnhale Nitrik Oksit

-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN: ECMO kriterlerine BAK

V-V ECMO ya da

ECMO merkezine yolla

-19(+) hafif ARDS

42

Tablo-1 Öneriler ve açıklamalar

Öneri Güç

Enfeksiyon Kontrolü ve Testleri

1. Yoğun bakım ünitesinde COVID-19 hastalarında

aerosol üreten prosedürler * uygulayan sağlık

çalışanları için, diğer kişisel koruyucu ekipmanlara ek

olarak cerrahi maske / tıbbi maske yerine N95 maske,

FFP2 veya eşdeğeri kullanmanızı öneririz. (ör.

eldiven, önlük ve yüz siperi veya koruyucu gözlük gibi

göz koruması)

En iyi uygulama

2. COVID-19 olan yoğun bakım hastalarında aerosol

üreten prosedürlerin negatif basınç odasında yapılmasını

öneriyoruz.

En iyi uygulama

3. Ventilasyon yapılmayan COVID-19 hastalarına rutin

bakım sağlayan sağlık çalışanları için, diğer kişisel

koruyucu ekipmanlara ek olarak (yüz siperi, koruyucu

gözlük, eldivenler, önlükler) N95/FFP2 ve eşdeğeri

maskelerinin aksine cerrahi / tıbbi maskeler

kullanmanızı öneririz.

Zayıf

4. COVID-19 olan mekanik ventilasyon yapılan (kapalı

devre) hastalarda aerosol üretmeyen prosedürler

uygulayan sağlık çalışanları için, diğer kişisel koruyucu

ekipmanlara ek olarak (yüz siperi, koruyucu gözlük,

eldivenler, önlükler) N95/FFP2 ve eşdeğeri maskelerinin

aksine cerrahi / tıbbi maskeler kullanmanızı öneririz.

Zayıf

5. COVID-19 hastalarında endotrakeal entübasyon yapan

sağlık çalışanları için, eğer varsa, doğrudan laringoskopi

yerine video-laringoskopi kullanmanızı öneririz.

Zayıf

6. Endotrakeal entübasyon gerektiren COVID-19

hastalarında, endotrakeal entübasyonun, girişim sayısını

ve bulaşma riskini en aza indirmek için hava yolu

yönetimi konusunda en deneyimli sağlık çalışanı

tarafından yapılmasını tavsiye ediyoruz.

En iyi uygulama

7. 7.1 Entübe ve mekanik ventilasyon yapılan COVID-19

şüphesi olan yetişkinler için: Tanısal testler için, üst

solunum yolu (nazofaringeal veya orofaringeal)

örnekleri yerine alt solunum yolu örnekleri almanızı

öneririz.

Zayıf

7.2 COVID-19 şüphesi olan entübe ve mekanik ventilasyon

yapılan yetişkinler için: Alt solunum örnekleri ile ilgili

olarak, tercihen bronş yıkama veya bronkoalveoler lavaj

örnekleri olmak üzere endotrakeal aspiratlar almanızı

öneririz.

Zayıf

Hemodinamik:

8. COVID 19 ve şok olan erişkinlerde sıvı duyarlılığını

değerlendirmek için statik parametreler yerine cilt

sıcaklığı, kapiler dolum süresi ve / veya serum laktat

ölçümü gibi dinamik parametreler kullanmanızı öneririz.

Zayıf

43

9. COVID 19 ve şoku olan yetişkinlerin akut resüsitasyonu

için, liberal sıvı stratejisi yerine konservativ sıvı

stratejisi kullanmanızı öneririz.

Zayıf

10. COVID 19 ve şok olan yetişkinlerin akut resüsitasyonu

için kolloidler yerine kristalloidlerin kullanılmasını

öneririz.

Zayıf

11. COVID 19 ve şoku olan yetişkinlerin akut resüsitasyonu

için, dengeli olmayan kristalloidler yerine tamponlu /

dengeli kristaloidler kullanmanızı öneririz.

Zayıf

12. COVID 19 ve şoku olan yetişkinlerin akut resüsitasyonu

için, hidroksietilstarç kullanımını önermiyoruz

Güçlü

13. COVID 19 ve şoku olan yetişkinlerin akut resüsitasyonu

için, jelatinlerin kullanımını önermiyoruz

Zayıf

14. COVID 19 ve şoku olan yetişkinlerin akut resüsitasyonu

için, dekstranların kullanımını önermiyoruz

Zayıf

15. COVID 19 ve şoku olan yetişkinlerin akut resüsitasyonu

için, başlangıç resüsitasyon için albüminin rutin

kullanımını önermiyoruz

Zayıf

16. COVID 19 ve şoku olan yetişkinler için, diğer ajanların

yerine ilk olarak vazoaktif ajan norepinefrinin

kullanılmasını öneririz.

Zayıf

17. Norepinefrin mevcut değilse, COVID 19 ve şoku olan

yetişkinler için diğer ajanların yerine ilk olarak vazoaktif

ajan vazopresin veya epinefrinin kullanılmasını öneririz.

Zayıf

18. COVID-19 ve şoku olan yetişkinler için norepinefrin

mevcutsa dopaminin yerine kullanılmasını öneriyoruz.

Güçlü

19. COVID 19 ve şoku olan yetişkinler için, hedef ortalama

arteriyel basınca (MAP) tek başına norepinefrin ile

ulaşılamıyorsa, norepinefrin dozunu titre etmek için

ikinci bir ajan olarak vazopressin eklemenizi öneririz.

Zayıf

20. COVID 19 ve şoku olan yetişkinler için, daha yüksek

MAP hedeflerinden ziyade 60 65 mmHg'lik bir MAP'yi

hedeflemek için vazoaktif ajanların titre edilmesini

öneririz.

Zayıf

21. COVID 19, şok ve kardiyak disfonksiyonu olan

yetişkinler için, sıvı resüsitasyonuna ve norepinefrine

rağmen devam eden hipoperfüzyon varsa artan

norepinefrin dozuna dobutamin eklemenizi öneririz.

Zayıf

22. COVID 19 ve refrakter şoku olan yetişkinler için,

kortikosteroid kullanmamak yerine düşük doz

kortikosteroid tedavisi (“geri dönüşümlü şok”)

kullanmanızı öneririz.

Not: Septik şokta tipik kortikosteroid rejimi, infüzyon

veya aralıklı dozlar olarak uygulanan günde 200 mg

intravenöz hidrokortizondur.

Zayıf

Ventilasyon

23. COVID 19 olan yetişkinlerde, periferik oksijen

satürasyonu (SPO2) <% 92 ise oksijen tedavisinin

başlatılmasını ve SPO2 <% 90 ise oksijen tedavisinin

başlatılmasını öneririz.

Zayıf

Güçlü

44

24. COVID 19 ve oksijen alan akut hipoksemik solunum

yetmezliği olan erişkinlerde SPO2'nin% 96'dan daha

yüksek olmamasını öneririz.

Güçlü

25. Geleneksel oksijen tedavisine rağmen COVID 19 ve

akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinler

için, geleneksel oksijen tedavisi yerine HFNC

kullanmanızı öneririz.

Zayıf

26. COVID 19 ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan

erişkinlerde NİVM yerine HFNC kullanmanızı öneririz.

Zayıf

27. COVID 19 ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan

erişkinlerde, eğer HFNC mevcut değilse ve endotrakeal

entübasyon için acil bir endikasyon yoksa, solunum

yetmezliğinin kötüleşmesi açısından yakın izleme ve

kısa aralıklarla değerlendirmek koşulu ile NİVM’in

denenmesini öneririz.

Zayıf

28. Maske NİVM ile karşılaştırıldığında helmet NİVM

kullanımı ile ilgili bir öneri yapamadık. Bu bir

seçenektir, ancak COVID 19'daki güvenliği veya

etkinliği konusunda emin değiliz.

Öneri yok

29. NİVM veya HFNC alan COVID 19 yetişkinlerde,

solunum durumunun kötüleşmesi açısından yakın takip

ve solunumun kötüleşmesi halinde erken entübasyon

öneririz.

En iyi uygulama

30. COVID 19 ve ARDS'li mekanik ventilasyon yapılan

yetişkinlerde, daha yüksek tidal volüm yerine (Vt> 8 mL

/ kg) düşük tidal volüm (Vt 4-8 mL / kg tahmini vücut

ağırlığı) kullanmanızı öneririz.

Güçlü

31. COVID 19 ve ARDS olan mekanik ventilasyon yapılan

yetişkinler için hedeflenen plato basınçlarını öneririz

(Pplat)<30cmH2O.

Güçlü

32. COVID 19 ve orta-şiddetli ARDS olan mekanik

ventilasyon yapılan yetişkinler için, daha düşük bir

PEEP stratejisi yerine daha yüksek bir PEEP stratejisi

kullanmanızı öneririz.

Not: Daha yüksek bir PEEP stratejisi (yani, PEEP 10 cm

H20) kullanılıyorsa, klinisyenler hastaları barotravma

açısından izlemelidir.

Güçlü

33. COVID 19 ve ARDS olan mekanik ventilasyon yapılan

yetişkinler için, liberal bir sıvı stratejisi yerine

konservatif bir sıvı stratejisi kullanmanızı öneririz.

Zayıf

34. COVID 19 ve orta-şiddetli ARDS olan mekanik

ventilasyon yapılan yetişkinler için, 12-16 saat boyunca

prone ventilasyon öneririz.

Zayıf

35. 35.1 COVID-19 ve orta-şiddetli ARDS olan mekanik

ventilasyon yapılan yetişkinler için:

Koruyucu akciğer ventilasyonunu kolaylaştırmak için

gerektiğinde sürekli NMBA infüzyonu yerine

nöromüsküler bloke edici ajanların (NMBA) aralıklı

boluslarının kullanılmasını öneriyoruz.

Zayıf

45

35.2 Kalıcı ventilatör disenkronizasyonu varlığında, devam

eden derin sedasyon, prone ventilasyon veya sürekli

yüksek plato basınçları olması durumunda, 48 saate

kadar sürekli NMBA infüzyonu kullanmanızı öneririz.

Zayıf

36. COVID 19 ARDS olan mekanik ventilasyon yapılan

yetişkinlerde, inhale nitrik oksitin rutin kullanımını

önermiyoruz.

Zayıf

37. Şiddetli ARDS ve hipoksemisi olan mekanik ventilasyon

yapılan COVID-19 yetişkinlerde, ventilasyonun

optimize edilmesine ve diğer kurtarma stratejilerine

rağmen, bir kurtarma tedavisi olarak inhale pulmoner

vazodilatör denenmesini öneririz; oksijenasyonda hızlı

bir iyileşme gözlenmezse, tedavi azaltılmalıdır.

Zayıf

38. COVID-19 ve mekanik ventilasyon yapılan yetişkinler

için ventilasyon optimizasyonuna rağmen hipoksemi

halinde rekruitment manevraları kullanmanızı öneririz.

Zayıf

39. Eğer rekruitment manevraları kullanılıyorsa, basamaklı

(artımlı PEEP) rekruitment manevralarının

kullanılmasını önermemekteyiz.

Güçlü

40. COVID-19 ve mekanik ventilasyonlu erişkinlerde

kurtarma terapilerini ve prone’u kullanarak

ventilasyonu optimize etmesine rağmen refrakter

hipoksemi durumunda, varsa venövenöz ECMO

yapılması veya hastayı bir ECMO merkezine

yönlendirmenizi öneririz.

Not: ECMO'nun kaynak yoğun yapısı ve deneyimli

merkezlere ve sağlık çalışanlarına ve altyapıya duyulan

ihtiyaç nedeniyle, ECMO sadece dikkatlice seçilmiş

COVID-19 ve şiddetli ARDS hastalarında

düşünülmelidir.

Zayıf

Tedavi

41. COVID-19 ve solunum yetmezliği olan (ARDS'siz)

mekanik ventilasyon yapılan erişkinlerde, sistemik

kortikosteroidlerin rutin kullanımını önermiyoruz.

Zayıf

42. COVID-19 ve ARDS olan mekanik ventilasyon yapılan

erişkinlerde, sistemik kortikosteroid kullanmanızı

öneririz.

Not: Panelimizin çoğu, COVID-19 ve ARDS'li

hastalarda steroid kullanmak için zayıf bir öneriyi

desteklemektedir. Bununla birlikte, çok düşük kaliteli

kanıtlar nedeniyle, paneldeki bazı uzmanlar daha yüksek

kalitede doğrudan kanıt bulunana kadar bir öneri

yayınlamamayı tercih etti.

Zayıf

43. COVID-19 ve solunum yetmezliği olan mekanik

ventilasyon yapılan hastalarda, ampirik

antimikrobiyaller / antibakteriyel ajanlar kullanmanızı

öneririz.

Not: Eğer tedavi ekibi ampirik antimikrobiyalleri

başlatırsa, günlük olarak kötüleşme için değerlendirme

yapmalı ve mikrobiyoloji sonuçlarına ve hastanın klinik

Zayıf

46

durumuna göre tedavi süresini ve kapsam spektrumunu

yeniden değerlendirmelidir.

44. Ateşi çıkan COVID-19'lu kritik hastalığı olan yetişkinler

için, ateş kontrolü için asetaminofen / parasetamol

kullanmanızı öneririz.

Zayıf

45. COVID-19 kritik hastalarda, standart intravenöz

immünoglobulinlerin (IVIG) rutin kullanımını karşı

öneriyoruz.

Zayıf

46. COVID-19 kritik hastalarda, iyileşen plazmanın rutin

kullanımını önermiyoruz.

Zayıf

47. 47.1 COVID-19 kritik hastalarda: lopinavir / ritonavir'in rutin

kullanımını önermiyoruz

zayıf

47.2

COVID-19 kritik hastalarda diğer antiviral ajanların

kullanımı hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli

kanıt yoktur.

Öneri yok

48. COVID-19 kritik hastalarda rekombinant rIFN'lerin tek

başına veya antivirallerle birlikte kullanılması hakkında

bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur.

Öneri yok

49. COVID-19 kritik hastalarda klorokin veya

hidroksiklorokin kullanımı hakkında bir öneri

yayınlamak için yeterli kanıt yoktur.

Öneri yok

50. COVID-19 kritik hastalarda tocilizumab kullanımı

hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur.

Öneri yok

Tablo-3 Son COVID 19 çalışmalarındaki epidemiyolojik özellikler.

Çalışma n YBÜ’ye

başvuru

Kardiyak

hasar

Şok NİVM İnvaziv

MV

Vaka

ölüm

oranı

Huang ve ark.

(44)

41 %32 %12 %7 %24 %5 %15

Chen ve ark.

(65)

99 %23 - %4 %13 %4 %11

Wang ve ark.

(43)

138 %26 %7 %9 %11 %12 -

Guan ve ark.

(1)

1099 - - %1 %5,1 %2,3 %1

Yang ve ark.

(42)

52 %100 %23 %35 %55,8 %42,3 %62

Zhou ve ark.

(45)

191 %26 %17 %20 %14 %17 %28

MV: mekanik ventilasyon, NİMV: non-invaziv mekanik ventilasyon, YBÜ: yoğun bakım

ünitesi

47

References

1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, Liu L, Shan H, Lei CL, Hui DSC, Du

B, Li LJ, Zeng G, Yuen KY, Chen RC, Tang CL, Wang T, Chen PY, Xiang J, Li SY, Wang

JL, Liang ZJ, Peng YX, Wei L, Liu Y, Hu YH, Peng P, Wang JM, Liu JY, Chen Z, Li G,

Zheng ZJ, Qiu SQ, Luo J, Ye CJ, Zhu SY, Zhong NS, China Medical Treatment Expert

Group for C, (2020) Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J

Med; doi:10.1056/NEJMoa2002032.

2. European Centre for Disease Prevention and Control (2020, March 4) Situation update

worldwide, 4 March 2020. In: Editor (ed)^(eds) Book Situation update worldwide, 4 March

2020. City, pp.

3. Alhazzani W, Lewis K, Jaeschke R, Rochwerg B, Moller MH, Evans L, Wilson KC, Patel

S, Coopersmith CM, Cecconi M, Guyatt G, Akl EA, (2018) Conflicts of interest disclosure

forms and management in critical care clinical practice guidelines. Intensive Care Med 44:

1691-1698

4. Vandvik PO, Alhazzani W, Moller MH, (2018) Understanding conflicts of interest.

Intensive Care Med 44: 1738-1740

5. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, Alderson P, Glasziou P,

Falck-Ytter Y, Schunemann HJ, (2011) GRADE guidelines: 2. Framing the question and

deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol 64: 395-400

6. Akl EA, Johnston BC, Alonso-Coello P, Neumann I, Ebrahim S, Briel M, Cook DJ, Guyatt

GH, (2013) Addressing dichotomous data for participants excluded from trial analysis: a

guide for systematic reviewers. PLoS One 8: e57132

7. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schunemann

HJ, Group GW, (2008) GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and

strength of recommendations. BMJ 336: 924-926

8. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Vist GE, Falck-

Ytter Y, Meerpohl J, Norris S, Guyatt GH, (2011) GRADE guidelines: 3. Rating the quality

of evidence. J Clin Epidemiol 64: 401-406

9. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, Nasser M,

Meerpohl J, Post PN, Kunz R, Brozek J, Vist G, Rind D, Akl EA, Schunemann HJ, (2013)

GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and

presentation of recommendations. J Clin Epidemiol 66: 719-725

10. Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R, Brozek J, Norris S,

Meerpohl J, Djulbegovic B, Alonso-Coello P, Post PN, Busse JW, Glasziou P, Christensen R,

Schunemann HJ, (2013) GRADE guidelines: 12. Preparing summary of findings tables-binary

outcomes. J Clin Epidemiol 66: 158-172

11. Schunemann HJ, Wiercioch W, Brozek J, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Mustafa RA, Manja V,

Brignardello-Petersen R, Neumann I, Falavigna M, Alhazzani W, Santesso N, Zhang Y,

Meerpohl JJ, Morgan RL, Rochwerg B, Darzi A, Rojas MX, Carrasco-Labra A, Adi Y,

AlRayees Z, Riva J, Bollig C, Moore A, Yepes-Nunez JJ, Cuello C, Waziry R, Akl EA,

(2017) GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for adoption, adaptation, and de

novo development of trustworthy recommendations: GRADE-ADOLOPMENT. J Clin

Epidemiol 81: 101-110

12. Wu Z, McGoogan JM, (2020) Characteristics of and Important Lessons From the

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314

Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA; doi:

10.1001/jama.2020.2648

13. Livingston E, Bucher K, (2020) Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA

48

14. Milton DK, Fabian MP, Cowling BJ, Grantham ML, McDevitt JJ, (2013) Influenza virus

aerosols in human exhaled breath: particle size, culturability, and effect of surgical masks.

PLoS Pathog 9:e1003205

15. Twu SJ, Chen TJ, Chen CJ, Olsen SJ, Lee LT, Fisk T, Hsu KH, Chang SC, Chen KT,

Chiang IH, Wu YC, Wu JS, Dowell SF, (2003) Control measures for severe acute respiratory

syndrome (SARS) in Taiwan. Emerg Infect Dis 9: 718-720

16. World Health Organization (2020, March 14) Clinical management of severe acute

respiratory infection (sari) when covid-19 disease is suspected. In: Editor (ed)^(eds) Book

Clinical management of severe acute respiratory infection (sari) when covid-19 disease is

suspected. City, pp.

17. Cabrini L, Landoni G, Zangrillo A, (2020) Minimise nosocomial spread of 2019-nCoV

when treating acute respiratory failure. Lancet 395: 685

18. Yam LY, Chen RC, Zhong NS, (2003) SARS: ventilatory and intensive care. Respirology

8 Suppl: S31-35

19. Qian H, Li Y, Sun H, Nielsen PV, Huang X, Zheng X, (2010) Particle removal efficiency

of the portable HEPA air cleaner in a simulated hospital ward. Building Simulation 3: 215-

224

20. Smith JD, MacDougall CC, Johnstone J, Copes RA, Schwartz B, Garber GE, (2016)

Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from

acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 188: 567-574

21. Radonovich LJ, Jr., Simberkoff MS, Bessesen MT, Brown AC, Cummings DAT, Gaydos

CA, Los JG, Krosche AE, Gibert CL, Gorse GJ, Nyquist AC, Reich NG, Rodriguez-Barradas

MC, Price CS, Perl TM, Res Pi, (2019) N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing

Influenza Among Health Care Personnel: A Randomized Clinical Trial. JAMA 322: 824-833

22. Loeb M, Dafoe N, Mahony J, John M, Sarabia A, Glavin V, Webby R, Smieja M, Earn

DJ, Chong S, Webb A, Walter SD, (2009) Surgical mask vs N95 respirator for preventing

influenza among health care workers: a randomized trial. JAMA 302: 1865-1871

23. MacIntyre CR, Wang Q, Cauchemez S, Seale H, Dwyer DE, Yang P, Shi W, Gao Z, Pang

X, Zhang Y, Wang X, Duan W, Rahman B, Ferguson N, (2011) A cluster randomized clinical

trial comparing fit-tested and non-fit-tested N95 respirators to medical masks to prevent

respiratory virus infection in health care workers. Influenza Other Respir Viruses 5: 170-179

24. MacIntyre CR, Wang Q, Rahman B, Seale H, Ridda I, Gao Z, Yang P, Shi W, Pang X,

Zhang Y, Moa A, Dwyer DE, (2014) Efficacy of face masks and respirators in preventing

upper respiratory tract bacterial colonization and co-infection in hospital healthcare workers.

Prev Med 62: 1-7

25. MacIntyre CR, Wang Q, Seale H, Yang P, Shi W, Gao Z, Rahman B, Zhang Y, Wang X,

Newall AT, Heywood A, Dwyer DE, (2013) A randomized clinical trial of three options for

N95 respirators and

medical masks in health workers. Am J Respir Crit Care Med 187: 960-966

26. Long Y, Hu T, Liu L, Chen R, Guo Q, Yang L, Cheng Y, Huang J, Du L, (2020)

Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks against influenza: A systematic review

and meta-analysis. J Evid Based Med; doi: 10.1111/jebm.12381

27. Tuite AR, Fisman DN, (2020) Reporting, Epidemic Growth, and Reproduction Numbers

for the 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Epidemic. Ann Intern Med; doi: 10.7326/M20-

0358

28. Biggerstaff M, Cauchemez S, Reed C, Gambhir M, Finelli L, (2014) Estimates of the

reproduction number for seasonal, pandemic, and zoonotic influenza: a systematic review of

the literature. BMC Infect Dis 14: 480

49

29. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J, (2012) Aerosol generating

procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a

systematic review. PLoS One 7: e35797

30. Lewis SR, Butler AR, Parker J, Cook TM, Schofield-Robinson OJ, Smith AF, (2017)

Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal intubation:

a Cochrane Systematic Review. Br J Anaesth 119: 369-383

31. Lewis SR, Butler AR, Parker J, Cook TM, Smith AF, (2016) Videolaryngoscopy versus

direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal intubation. Cochrane Database Syst

Rev 11: CD011136

32. Russell TM, Hormis A, Rotherham NHSFT, (2018) Should the Glidescope video

laryngoscope be used first line for all oral intubations or only in those with a difficult airway?

A review of current literature. J Perioper Pract 28: 322-333

33. Center of Disease Control (2020, February 14) Interim Guidelines for Collecting,

Handling, andTesting Clinical Specimens from Persons Under Investigation (PUIs) for

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). In: Editor (ed)^(eds) Book Interim Guidelines for

Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons Under Investigation

(PUIs) for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). City, pp.

34. Linton NM, Kobayashi T, Yang Y, Hayashi K, Akhmetzhanov AR, Jung SM, Yuan B,

Kinoshita R, Nishiura H, (2020) Incubation Period and Other Epidemiological Characteristics

of 2019 Novel Coronavirus Infections with Right Truncation: A Statistical Analysis of

Publicly Available Case Data. J Clin Med;doi: 10.3390/jcm9020538

35. Corman VM, Landt O, Kaiser M, Molenkamp R, Meijer A, Chu DKW, Bleicker T,

Brunink S, Schneider J, Schmidt ML, Mulders D, Haagmans BL, van der Veer B, van den

Brink S, Wijsman L, Goderski G, Romette JL, Ellis J, Zambon M, Peiris M, Goossens H,

Reusken C, Koopmans MPG, Drosten C, (2020) Detection of 2019 novel coronavirus (2019-

nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill;doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045

36. Chu DKW, Pan Y, Cheng SMS, Hui KPY, Krishnan P, Liu Y, Ng DYM, Wan CKC,

Yang P, Wang Q, Peiris M, Poon LLM, (2020) Molecular Diagnosis of a Novel Coronavirus

(2019-nCoV) Causing an Outbreak of Pneumonia. Clin Chem; doi: 0.1093/clinchem/hvaa029

37. Xie C, Jiang L, Huang G, Pu H, Gong B, Lin H, Ma S, Chen X, Long B, Si G, Yu H,

Jiang L, Yang X, Shi Y, Yang Z, (2020) Comparison of different samples for 2019 novel

coronavirus detection by nucleic acid amplification tests. Int J Infect Dis;doi:

10.1016/j.ijid.2020.02.050

38. Yam WC, Chan KH, Poon LL, Guan Y, Yuen KY, Seto WH, Peiris JS, (2003) Evaluation

of reverse transcription-PCR assays for rapid diagnosis of severe acute respiratory syndrome

associated with a novel coronavirus. J Clin Microbiol 41: 4521-4524

39. Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, Tao Q, Sun Z, Xia L, (2020) Correlation of

Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report

of 1014 Cases. Radiology;doi: 10.1148/radiol.2020200642

40. Wu X, Cai Y, Huang X, Yu X, Zhao L, Wang F, Li Q, Gu S, Xu T, Li Y, Lu B, Zhan Q,

(2020) Coinfection with SARS-CoV-2 and Influenza A Virus in Patient with Pneumonia,

China. Emerg Infect Dis;doi: 10.3201/eid2606.200299

41. Chan PK, To WK, Ng KC, Lam RK, Ng TK, Chan RC, Wu A, Yu WC, Lee N, Hui DS,

Lai ST, Hon EK, Li CK, Sung JJ, Tam JS, (2004) Laboratory diagnosis of SARS. Emerg

Infect Dis 10: 825-831

42. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, Wu Y, Zhang L, Yu Z, Fang M, Yu T, Wang

Y, Pan S, Zou X, Yuan S, Shang Y, (2020) Clinical course and outcomes of critically ill

patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective,

observational study. Lancet Respir Med;doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5

50

43. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y,

Zhao Y, Li Y, Wang X, Peng Z, (2020) Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients

With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA;doi:

10.1001/jama.2020.1585

44. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z,

Yu T, Xia J, Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, Xie J, Wang

G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B, (2020) Clinical features of patients infected with

2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395: 497-506

45. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L, Wei

Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H, Cao B, (2020) Clinical course and risk factors

for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort

study. Lancet;doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3

46. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J, (2020) Clinical predictors of mortality due to

COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care

Med;doi:10.1007/s00134-020-05991-x

47. Bednarczyk JM, Fridfinnson JA, Kumar A, Blanchard L, Rabbani R, Bell D, Funk D,

Turgeon AF, Abou-Setta AM, Zarychanski R, (2017) Incorporating Dynamic Assessment of

Fluid Responsiveness Into Goal-Directed Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Crit Care Med 45: 1538-1545

48. Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J, MacLean K, Sirounis D, Ayas NT, (2016) Will This

Hemodynamically Unstable Patient Respond to a Bolus of Intravenous Fluids? JAMA 316:

1298-1309

49. Pan J, Peng M, Liao C, Hu X, Wang A, Li X, (2019) Relative efficacy and safety of early

lactate clearance-guided therapy resuscitation in patients with sepsis: A meta-analysis.

Medicine (Baltimore) 98: e14453

50. Hernandez G, Ospina-Tascon GA, Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J,

Friedman G, Castro R, Alegria L, Teboul JL, Cecconi M, Ferri G, Jibaja M, Pairumani R,

Fernandez P, Barahona D, Granda-Luna V, Cavalcanti AB, Bakker J, The ASI, the Latin

America Intensive Care N, Hernandez G, Ospina-Tascon G, Petri Damiani L, Estenssoro E,

Dubin A, Hurtado J, Friedman G, Castro R, Alegria L, Teboul JL, Cecconi M, Cecconi M,

Ferri G, Jibaja M, Pairumani R, Fernandez P, Barahona D, Cavalcanti AB, Bakker J,

Hernandez G, Alegria L, Ferri G, Rodriguez N, Holger P, Soto N, Pozo M, Bakker J, Cook D,

Vincent JL, Rhodes A, Kavanagh BP, Dellinger P, Rietdijk W, Carpio D, Pavez N, Henriquez

E, Bravo S, Valenzuela ED, Vera M, Dreyse J, Oviedo V, Cid MA, Larroulet M, Petruska E,

Sarabia C, Gallardo D, Sanchez JE, Gonzalez H, Arancibia JM, Munoz A, Ramirez G,

Aravena F, Aquevedo A, Zambrano F, Bozinovic M, Valle F, Ramirez M, Rossel V,

Munoz P, Ceballos C, Esveile C, Carmona C, Candia E, Mendoza D, Sanchez A, Ponce D,

Ponce D, Lastra J, Nahuelpan B, Fasce F, Luengo C, Medel N, Cortes C, Campassi L,

Rubatto P, Horna N, Furche M, Pendino JC, Bettini L, Lovesio C, Gonzalez MC, Rodruguez

J, Canales H, Caminos F, Galletti C, Minoldo E, Aramburu MJ, Olmos D, Nin N, Tenzi J,

Quiroga C, Lacuesta P, Gaudin A, Pais R, Silvestre A, Olivera G, Rieppi G, Berrutti D,

Ochoa M, Cobos P, Vintimilla F, Ramirez V, Tobar M, Garcia F, Picoita F, Remache N,

Granda V, Paredes F, Barzallo E, Garces P, Guerrero F, Salazar S, Torres G, Tana C,

Calahorrano J, Solis F, Torres P, Herrera L, Ornes A, Perez V, Delgado G, Lopez A, Espinosa

E, Moreira J, Salcedo B, Villacres I, Suing J, Lopez M, Gomez L, Toctaquiza

G, Cadena Zapata M, Orazabal MA, Pardo Espejo R, Jimenez J, Calderon A, Paredes G,

Barberan JL, Moya T, Atehortua H, Sabogal R, Ortiz G, Lara A, Sanchez F, Hernan Portilla

A, Davila H, Mora JA, Calderon LE, Alvarez I, Escobar E, Bejarano A, Bustamante LA,

Aldana JL, (2019) Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs

Serum Lactate Levels on 28-Day

51

Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized

Clinical Trial. JAMA 321: 654-664

51. Meyhoff TS, Moller MH, Hjortrup PB, Cronhjort M, Perner A, Wetterslev J, (2020)

Lower versus higher fluid volumes during initial management of sepsis: a systematic review

with meta-analysis and trial sequential analysis. Chest;doi: 10.1016/j.chest.2019.11.050

52. Silversides JA, Major E, Ferguson AJ, Mann EE, McAuley DF, Marshall JC, Blackwood

B, Fan E, (2017) Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or

acute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase of critical illness: a

systematic review and metaanalysis. Intensive Care Med 43: 155-170

53. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, Nyeko R,

Mtove G, Reyburn H, Lang T, Brent B, Evans JA, Tibenderana JK, Crawley J, Russell EC,

Levin M, Babiker AG, Gibb DM, Group FT, (2011) Mortality after fluid bolus in African

children with severe infection. N Engl J Med 364: 2483-2495

54. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I, (2018)

Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database

Syst Rev 8: CD000567

55. Antequera Martin AM, Barea Mendoza JA, Muriel A, Saez I, Chico-Fernandez M,

Estrada-Lorenzo JM, Plana MN, (2019) Buffered solutions versus 0.9% saline for

resuscitation in critically ill adults and children. Cochrane Database Syst Rev 7: CD012247

56. Moller MH, Claudius C, Junttila E, Haney M, Oscarsson-Tibblin A, Haavind A, Perner A,

(2016) Scandinavian SSAI clinical practice guideline on choice of first-line vasopressor for

patients with acute circulatory failure. Acta Anaesthesiol Scand 60: 1347-1366

57. Gamper G, Havel C, Arrich J, Losert H, Pace NL, Mullner M, Herkner H, (2016)

Vasopressors for hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev 2: CD003709

58. Honarmand K, Um KJ, Belley-Cote EP, Alhazzani W, Farley C, Fernando SM, Fiest K,

Grey D, Hajdini E, Herridge M, Hrymak C, Moller MH, Kanji S, Lamontagne F, Lauzier F,

Mehta S, Paunovic B, Singal R, Tsang JL, Wynne C, Rochwerg B, (2020) Canadian Critical

Care Society clinical practice guideline: The use of vasopressin and vasopressin analogues in

critically ill adults with distributive shock. Can J Anaesth 67: 369-376

59. McIntyre WF, Um KJ, Alhazzani W, Lengyel AP, Hajjar L, Gordon AC, Lamontagne F,

Healey JS, Whitlock RP, Belley-Cote EP, (2018) Association of Vasopressin Plus

Catecholamine Vasopressors vs Catecholamines Alone With Atrial Fibrillation in Patients

With Distributive Shock: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 319: 1889-1900

60. Lamontagne F, Day AG, Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Hylands M, Radermacher P,

Chretien JM, Beaudoin N, Hebert P, D'Aragon F, Meziani F, Asfar P, (2018) Pooled analysis

of higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy septic and vasodilatory

shock. Intensive Care Med 44: 12-21

61. Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD,

Camsooksai J, Darnell R, Gordon AC, Henry D, Hudson N, Mason AJ, Saull M, Whitman C,

Young JD, Rowan KM, Mouncey PR, trial i, (2020) Effect of Reduced Exposure to

Vasopressors on 90-Day Mortality in Older Critically Ill Patients With Vasodilatory

Hypotension: A Randomized Clinical Trial. JAMA;doi: 10.1001/jama.2020.0930

62. Moller MH, Granholm A, Junttila E, Haney M, Oscarsson-Tibblin A, Haavind A, Laake

JH, Wilkman E, Sverrisson KO, Perner A, (2018) Scandinavian SSAI clinical practice

guideline on choice of inotropic agent for patients with acute circulatory failure. Acta

Anaesthesiol Scand 62: 420-450

63. Rygard SL, Butler E, Granholm A, Moller MH, Cohen J, Finfer S, Perner A, Myburgh J,

Venkatesh B, Delaney A, (2018) Low-dose corticosteroids for adult patients with septic

shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care

Med 44: 1003-1016

52

64. Lamontagne F, Rochwerg B, Lytvyn L, Guyatt GH, Moller MH, Annane D, Kho ME,

Adhikari NKJ, Machado F, Vandvik PO, Dodek P, Leboeuf R, Briel M, Hashmi M,

Camsooksai J, Shankar-Hari M, Baraki MK, Fugate K, Chua S, Marti C, Cohen D, Botton E,

Agoritsas T, Siemieniuk RAC, (2018) Corticosteroid therapy for sepsis: a clinical practice

guideline. BMJ 362: k3284

65. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia J,

Yu T, Zhang X, Zhang L, (2020) Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of

2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 395: 507-

513 66. van den Boom W, Hoy M, Sankaran J, Liu M, Chahed H, Feng M, See KC, (2020)

The Search for Optimal Oxygen Saturation Targets in Critically Ill Patients: Observational

Data From Large ICU Databases. Chest 157: 566-573

67. Chu DK, Kim LH, Young PJ, Zamiri N, Almenawer SA, Jaeschke R, Szczeklik W,

Schunemann HJ, Neary JD, Alhazzani W, (2018) Mortality and morbidity in acutely ill adults

treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and

meta-analysis. Lancet 391: 1693-1705

68. Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, Guell-Rous MR, Alhazzani W, Soccal PM,

Karanicolas PJ, Farhoumand PD, Siemieniuk JLK, Satia I, Irusen EM, Refaat MM, Mikita JS,

Smith M, Cohen DN, Vandvik PO, Agoritsas T, Lytvyn L, Guyatt GH, (2018) Oxygen

therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ 363: k4169

69. Investigators I-R, the A, New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials G, Mackle D,

Bellomo R, Bailey M, Beasley R, Deane A, Eastwood G, Finfer S, Freebairn R, King V,

Linke N, Litton E, McArthur C, McGuinness S, Panwar R, Young P, (2019) Conservative

Oxygen Therapy during Mechanical Ventilation in the ICU. N Engl J Med

70. Barrot L, Asfar P, Mauny F, Winiszewski H, Montini F, Badie J, Quenot JP, Pili-Floury

S, Bouhemad B, Louis G, Souweine B, Collange O, Pottecher J, Levy B, Puyraveau M,

Vettoretti L, Constantin JM, Capellier G, Investigators L, Network RR, Investigators L,

Network RR, (2020) Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress

Syndrome. N Engl J Med 382: 999

71. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec

E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD,

Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M,

Mathonnet A, Beduneau G, Deletage-Metreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R, Group

FS, Network R, (2015) High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic

respiratory failure. N Engl J Med 372: 2185-2196

72. Ni YN, Luo J, Yu H, Liu D, Liang BM, Liang ZA, (2018) The effect of high-flow nasal

cannula in reducing the mortality and the rate of endotracheal intubation when used before

mechanical ventilation compared with conventional oxygen therapy and noninvasive positive

pressure ventilation. A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med 36: 226-233

73. Ou X, Hua Y, Liu J, Gong C, Zhao W, (2017) Effect of high-flow nasal cannula oxygen

therapy in adults with acute hypoxemic respiratory failure: a meta-analysis of randomized

controlled trials. CMAJ 189: E260-E267

74. Rochwerg B, Granton D, Wang DX, Helviz Y, Einav S, Frat JP, Mekontso-Dessap A,

Schreiber A, Azoulay E, Mercat A, Demoule A, Lemiale V, Pesenti A, Riviello ED, Mauri T,

Mancebo J, Brochard L, Burns K, (2019) High flow nasal cannula compared with

conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and

meta-analysis. Intensive Care Med 45: 563-572

75. Raboud J, Shigayeva A, McGeer A, Bontovics E, Chapman M, Gravel D, Henry B,

Lapinsky S, Loeb M, McDonald LC, Ofner M, Paton S, Reynolds D, Scales D, Shen S, Simor

A, Stewart T, Vearncombe M, Zoutman D, Green K, (2010) Risk factors for SARS

53

transmission from patients requiring intubation: a multicentre investigation in Toronto,

Canada. PLoS One 5: e10717

76. Fowler RA, Guest CB, Lapinsky SE, Sibbald WJ, Louie M, Tang P, Simor AE, Stewart

TE, (2004) Transmission of severe acute respiratory syndrome during intubation and

mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 169: 1198-1202

77. Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, Wong WT, Lee A, Ling L, Chan PKS, Lui PCW,

Tsoi PCY, Ling CM, Hui M, (2019) Comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen

face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a

randomized controlled crossover trial. J Hosp Infect 101: 84-87

78. Cheung JC, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, Lam KN, (2020) Staff safety during

emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med;doi:

10.1016/S2213-2600(20)30084-9

79. Alraddadi BM, Qushmaq I, Al-Hameed FM, Mandourah Y, Almekhlafi GA, Jose J, Al-

Omari A, Kharaba A, Almotairi A, Al Khatib K, Shalhoub S, Abdulmomen A, Mady A,

Solaiman O, Al-Aithan AM, Al-Raddadi R, Ragab A, Balkhy HH, Al Harthy A, Sadat M,

Tlayjeh H, Merson L, Hayden FG, Fowler RA, Arabi YM, Saudi Critical Care Trials G,

(2019) Noninvasive ventilation in critically ill patients with the Middle East respiratory

syndrome. Influenza Other Respir Viruses 13: 382-390

80. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, Najm H, Aldawood AS, Ghabashi A, Hawa H,

Alothman A, Khaldi A, Al Raiy B, (2014) Clinical course and outcomes of critically ill

patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med 160:

389-397

81. Zayed Y, Banifadel M, Barbarawi M, Kheiri B, Chahine A, Rashdan L, Haykal T, Samji

V, Armstrong E, Bachuwa G, Al-Sanouri I, Seedahmed E, Hernandez DA, (2019)

Noninvasive Oxygenation Strategies in Immunocompromised Patients With Acute

Hypoxemic Respiratory Failure: A Pairwise and Network Meta-Analysis of Randomized

Controlled Trials. J Intensive Care Med: 885066619844713

82. Xu XP, Zhang XC, Hu SL, Xu JY, Xie JF, Liu SQ, Liu L, Huang YZ, Guo FM, Yang Y,

Qiu HB, (2017) Noninvasive Ventilation in Acute Hypoxemic Nonhypercapnic Respiratory

Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med 45: e727-e733

83. Wang T, Zhang L, Luo K, He J, Ma Y, Li Z, Zhao N, Xu Q, Li Y, Yu X, (2016)

Noninvasive versus invasive mechanical ventilation for immunocompromised patients with

acute respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med 16: 129

84. Esquinas AM, Egbert Pravinkumar S, Scala R, Gay P, Soroksky A, Girault C, Han F, Hui

DS, Papadakos PJ, Ambrosino N, International NIVN, (2014) Noninvasive mechanical

ventilation in high-risk pulmonary infections: a clinical review. Eur Respir Rev 23: 427-438

85. Brochard L, Lefebvre JC, Cordioli RL, Akoumianaki E, Richard JC, (2014) Noninvasive

ventilation for patients with hypoxemic acute respiratory failure. Semin Respir Crit Care Med

35: 492-500

86. Slutsky AS, Ranieri VM, (2013) Ventilator-induced lung injury. N Engl J Med 369: 2126-

2136

87. Hui DSC, Zumla A, (2019) Severe Acute Respiratory Syndrome: Historical,

Epidemiologic, and Clinical Features. Infect Dis Clin North Am 33: 869-889

88. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, Simonneau G, Benito

S, Gasparetto A, Lemaire F, et al., (1995) Noninvasive ventilation for acute exacerbations of

chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 333: 817-822

89. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, Navalesi PMOTSC,

Antonelli M, Brozek J, Conti G, Ferrer M, Guntupalli K, Jaber S, Keenan S, Mancebo J,

Mehta S, Raoof SMOTTF, (2017) Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive

ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J; doi: 10.1183/13993003.02426-2016

54

90. Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP, (2016) Effect of Noninvasive

Ventilation Delivered by Helmet vs Face Mask on the Rate of Endotracheal Intubation in

Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA

315: 2435-2441

91. Hui DS, Chow BK, Lo T, Ng SS, Ko FW, Gin T, Chan MTV, (2015) Exhaled air

dispersion during noninvasive ventilation via helmets and a total facemask. Chest 147: 1336-

1343

92. Walkey AJ, Goligher EC, Del Sorbo L, Hodgson CL, Adhikari NKJ, Wunsch H, Meade

MO, Uleryk E, Hess D, Talmor DS, Thompson BT, Brower RG, Fan E, (2017) Low Tidal

Volume versus Non-Volume-Limited Strategies for Patients with Acute Respiratory Distress

Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc 14: S271-S279

93. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G,

Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR, (1998) Effect

of a protectiveventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N

Engl J Med 338: 347-354

94. Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez L, Aguirre-Jaime A, (2006) A high positive end-

expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent

acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 34: 1311-

1318

95. Acute Respiratory Distress Syndrome N, Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld

D, Thompson BT, Wheeler A, (2000) Ventilation with lower tidal volumes as compared with

traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N

Engl J Med 342: 1301-1308

96. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, Shade DM, White P, Jr., Wiener CM, Teeter JG,

Dodd-o JM, Almog Y, Piantadosi S, (1999) Prospective, randomized, controlled clinical trial

comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress

syndrome patients. Crit Care Med 27: 1492-1498

97. Orme J, Jr., Romney JS, Hopkins RO, Pope D, Chan KJ, Thomsen G, Crapo RO, Weaver

LK, (2003) Pulmonary function and health-related quality of life in survivors of acute

respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 167: 690-694

98. Wu G, Lu B, (1998) [The application of low tidal volume pressure-controlled ventilation

in patients with acute respiratory distress syndrome]. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao 23: 57-

58

99. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, Adhikari NKJ,

Amato MBP, Branson R, Brower RG, Ferguson ND, Gajic O, Gattinoni L, Hess D, Mancebo

J, Meade MO, McAuley DF, Pesenti A, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Rubin E, Seckel M,

Slutsky AS, Talmor D, Thompson BT, Wunsch H, Uleryk E, Brozek J, Brochard LJ,

American Thoracic Society ESoICM, Society of Critical Care M, (2017) An Official

American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical

Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with

Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 195: 1253-1263

100. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A,

Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D,

Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ,

Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM,

Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean

AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett

CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ,

Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ,

55

Zimmerman JL, Dellinger RP, (2017) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines

for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 43: 304-377

101. Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L, (2006) Patient-ventilator

asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med 32: 1515-1522

102. Yasuda H, Nishimura T, Kamo T, Sanui M, Nango E, Abe T, Takebayashi T, Lefor AK,

Hashimoto S, (2017) Optimal plateau pressure for patients with acute respiratory distress

syndrome: a protocol for a systematic review and meta-analysis with meta-regression. BMJ

Open 7: e015091

103. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M,

Schoenfeld D, Thompson BT, National Heart L, Blood Institute ACTN, (2004) Higher versus

lower positive endexpiratory pressures in patients with the acute respiratory distress

syndrome. N Engl J Med 351: 327-336

104. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand

LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ,

Stewart TE, Lung Open Ventilation Study I, (2008) Ventilation strategy using low tidal

volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung

injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 299:

637-645

105. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G,

Richecoeur J, Nieszkowska A, Gervais C, Baudot J, Bouadma L, Brochard L, Expiratory

Pressure Study G, (2008) Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung

injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 299:

646-655

106. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower RG, Talmor D, Walter SD, Slutsky AS,

Pullenayegum E, Zhou Q, Cook D, Brochard L, Richard JC, Lamontagne F, Bhatnagar N,

Stewart TE, Guyatt G, (2010) Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients

with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-

analysis. JAMA 303: 865-873

107. Guo L, Xie J, Huang Y, Pan C, Yang Y, Qiu H, Liu L, (2018) Higher PEEP improves

outcomes in ARDS patients with clinically objective positive oxygenation response to PEEP:

a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiol 18: 172

108. Walkey AJ, Del Sorbo L, Hodgson CL, Adhikari NKJ, Wunsch H, Meade MO, Uleryk

E, Hess D, Talmor DS, Thompson BT, Brower RG, Fan E, (2017) Higher PEEP versus Lower

PEEP Strategies for Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic

Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc 14: S297-S303

109. National Heart L, Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials

N, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B,

Connors AF, Jr., Hite RD, Harabin AL, (2006) Comparison of two fluid-management

strategies in acute lung injury. N Engl J Med 354: 2564-2575

110. Shi H, Han X, Jiang N, Cao Y, Alwalid O, Gu J, Fan Y, Zheng C, (2020) Radiological

findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study.

Lancet Infect Dis;doi:10.1016/S1473-3099(20)30086-4

111. Cornejo RA, Diaz JC, Tobar EA, Bruhn AR, Ramos CA, Gonzalez RA, Repetto CA,

Romero CM, Galvez LR, Llanos O, Arellano DH, Neira WR, Diaz GA, Zamorano AJ, Pereira

GL, (2013) Effects of prone positioning on lung protection in patients with acute respiratory

distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 188: 440-448

112. Albert RK, Hubmayr RD, (2000) The prone position eliminates compression of the lungs

by the heart. Am J Respir Crit Care Med 161: 1660-1665

113. Nyren S, Radell P, Lindahl SG, Mure M, Petersson J, Larsson SA, Jacobsson H,

Sanchez-Crespo A, (2010) Lung ventilation and perfusion in prone and supine postures with

56

reference to anesthetized and mechanically ventilated healthy volunteers. Anesthesiology 112:

682-687

114. Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari NKJ, Hodgson CL, Wunsch H, Meade MO, Uleryk E,

Mancebo J, Pesenti A, Ranieri VM, Fan E, (2017) Prone Position for Acute Respiratory

Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc 14: S280-

S288

115. Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A, (2015) Prone position for acute respiratory failure

in adults.Cochrane Database Syst Rev: CD008095

116. Mora-Arteaga JA, Bernal-Ramirez OJ, Rodriguez SJ, (2015) The effects of prone

position ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome. A systematic review

and metaanalysis. Med Intensiva 39: 359-372

117. Lee JM, Bae W, Lee YJ, Cho YJ, (2014) The efficacy and safety of prone positional

ventilation in acute respiratory distress syndrome: updated study-level meta-analysis of 11

randomized controlled trials. Crit Care Med 42: 1252-1262

118. van der Voort PH, Zandstra DF, (2001) Enteral feeding in the critically ill: comparison

between the

supine and prone positions: a prospective crossover study in mechanically ventilated patients.

Crit

Care 5: 216-220

119. Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger MM, Casaer MP, Deane AM,

Fruhwald S,

Hiesmayr M, Ichai C, Jakob SM, Loudet CI, Malbrain ML, Montejo Gonzalez JC, Paugam-

Burtz C,

Poeze M, Preiser JC, Singer P, van Zanten AR, De Waele J, Wendon J, Wernerman J,

Whitehouse T,

Wilmer A, Oudemans-van Straaten HM, Function EWGoG, (2017) Early enteral nutrition in

critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med 43: 380-398

120. Murray MJ, DeBlock H, Erstad B, Gray A, Jacobi J, Jordan C, McGee W, McManus C,

Meade M,

Nix S, Patterson A, Sands MK, Pino R, Tescher A, Arbour R, Rochwerg B, Murray CF,

Mehta S,

(2016) Clinical Practice Guidelines for Sustained Neuromuscular Blockade in the Adult

Critically Ill

Patient. Crit Care Med 44: 2079-2103

121. Griffiths M, Fan E, Baudouin SV, (2019) New UK guidelines for the management of

adult patients

with ARDS. Thorax 74: 931-933

122. Claesson J, Freundlich M, Gunnarsson I, Laake JH, Moller MH, Vandvik PO, Varpula T,

Aasmundstad TA, (2016) Scandinavian clinical practice guideline on fluid and drug therapy

in adults

with acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiol Scand 60: 697-709

123. Papazian L, Aubron C, Brochard L, Chiche JD, Combes A, Dreyfuss D, Forel JM,

Guerin C, Jaber S,

Mekontso-Dessap A, Mercat A, Richard JC, Roux D, Vieillard-Baron A, Faure H, (2019)

Formal

guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care;9: 69

124. Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R, Forel JM, Papazian L, Sevransky J, Meade

MO, (2013)

Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review

and metaanalysis

57

of randomized controlled trials. Crit Care 17: R43

125. National Heart L, Blood Institute PCTN, Moss M, Huang DT, Brower RG, Ferguson

ND, Ginde

AA, Gong MN, Grissom CK, Gundel S, Hayden D, Hite RD, Hou PC, Hough CL, Iwashyna

TJ,

© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine

2020 52

Khan A, Liu KD, Talmor D, Thompson BT, Ulysse CA, Yealy DM, Angus DC, (2019) Early

Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 380:

1997-2008

126. Gebistorf F, Karam O, Wetterslev J, Afshari A, (2016) Inhaled nitric oxide for acute

respiratory

distress syndrome (ARDS) in children and adults. Cochrane Database Syst Rev: CD002787

127. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S,

Patroniti N,

Cornejo R, Bugedo G, (2006) Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress

syndrome. N Engl J Med 354: 1775-1786

128. Kacmarek RM, Villar J, Sulemanji D, Montiel R, Ferrando C, Blanco J, Koh Y, Soler

JA, Martinez D,

Hernandez M, Tucci M, Borges JB, Lubillo S, Santos A, Araujo JB, Amato MB, Suarez-

Sipmann F,

Open Lung Approach N, (2016) Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress

Syndrome: A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med 44: 32-42

129. Xi XM, Jiang L, Zhu B, group RM, (2010) Clinical efficacy and safety of recruitment

maneuver in

patients with acute respiratory distress syndrome using low tidal volume ventilation: a

multicenter

randomized controlled clinical trial. Chin Med J (Engl) 123: 3100-3105

130. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome

Trial I,

Cavalcanti AB, Suzumura EA, Laranjeira LN, Paisani DM, Damiani LP, Guimaraes HP,

Romano

ER, Regenga MM, Taniguchi LNT, Teixeira C, Pinheiro de Oliveira R, Machado FR, Diaz-

Quijano

FA, Filho MSA, Maia IS, Caser EB, Filho WO, Borges MC, Martins PA, Matsui M, Ospina-

Tascon

GA, Giancursi TS, Giraldo-Ramirez ND, Vieira SRR, Assef M, Hasan MS, Szczeklik W,

Rios F,

Amato MBP, Berwanger O, Ribeiro de Carvalho CR, (2017) Effect of Lung Recruitment and

Titrated

Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute

Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA 318: 1335-1345

131. Hodgson CL, Tuxen DV, Davies AR, Bailey MJ, Higgins AM, Holland AE, Keating JL,

Pilcher DV,

Westbrook AJ, Cooper DJ, Nichol AD, (2011) A randomised controlled trial of an open lung

strategy

with staircase recruitment, titrated PEEP and targeted low airway pressures in patients with

acute

respiratory distress syndrome. Crit Care 15: R133

58

132. Hodgson CL, Cooper DJ, Arabi Y, King V, Bersten A, Bihari S, Brickell K, Davies A,

Fahey C,

Fraser J, McGuinness S, Murray L, Parke R, Paul E, Tuxen D, Vallance S, Young M, Nichol

A,

(2019) Maximal Recruitment Open Lung Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome

(PHARLAP). A Phase II, Multicenter Randomized Controlled Clinical Trial. Am J Respir

Crit Care

Med 200: 1363-1372

133. Huh JW, Jung H, Choi HS, Hong SB, Lim CM, Koh Y, (2009) Efficacy of positive end-

expiratory

pressure titration after the alveolar recruitment manoeuvre in patients with acute respiratory

distress

syndrome. Crit Care 13: R22

134. Goligher EC, Hodgson CL, Adhikari NKJ, Meade MO, Wunsch H, Uleryk E, Gajic O,

Amato MPB,

Ferguson ND, Rubenfeld GD, Fan E, (2017) Lung Recruitment Maneuvers for Adult Patients

with

Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am

Thorac Soc

14: S304-S311

135. Alshahrani MS, Sindi A, Alshamsi F, Al-Omari A, El Tahan M, Alahmadi B, Zein A,

Khatani N, Al-

Hameed F, Alamri S, Abdelzaher M, Alghamdi A, Alfousan F, Tash A, Tashkandi W,

Alraddadi R,

Lewis K, Badawee M, Arabi YM, Fan E, Alhazzani W, (2018) Extracorporeal membrane

oxygenation

for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus. Ann Intensive Care 8: 3

136. Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoue S, Guervilly C, Da Silva D,

Zafrani L, Tirot

P, Veber B, Maury E, Levy B, Cohen Y, Richard C, Kalfon P, Bouadma L, Mehdaoui H,

Beduneau

G, Lebreton G, Brochard L, Ferguson ND, Fan E, Slutsky AS, Brodie D, Mercat A, Eolia

Trial

Group R, Ecmonet, (2018) Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute

Respiratory

Distress Syndrome. N Engl J Med 378: 1965-1975

137. Goligher EC, Tomlinson G, Hajage D, Wijeysundera DN, Fan E, Juni P, Brodie D,

Slutsky AS,

Combes A, (2018) Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory

Distress

© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine

2020 53

Syndrome and Posterior Probability of Mortality Benefit in a Post Hoc Bayesian Analysis of a

Randomized Clinical Trial. JAMA 320: 2251-2259

138. Munshi L, Walkey A, Goligher E, Pham T, Uleryk EM, Fan E, (2019) Venovenous

extracorporeal

membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and

metaanalysis.

Lancet Respir Med 7: 163-172

59

139. MacLaren G, Fisher D, Brodie D, (2020) Preparing for the Most Critically Ill Patients

With COVID-

19: The Potential Role of Extracorporeal Membrane Oxygenation. JAMA;doi:

10.1001/jama.2020.2342

140. Fardet L, Galicier L, Lambotte O, Marzac C, Aumont C, Chahwan D, Coppo P, Hejblum

G, (2014)

Development and validation of the HScore, a score for the diagnosis of reactive

hemophagocytic

syndrome. Arthritis Rheumatol 66: 2613-2620

141. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ, COVID-19:

consider

cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet;

DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0

142. Wang Y, Jiang W, He Q, Wang C, Wang B, Zhou P, Dong N, Tong Q, (2020) Early,

low-dose and

short-term application of corticosteroid treatment in patients with severe COVID-19

pneumonia:

single-center experience from Wuhan, China. medRxiv: 2020.2003.2006.20032342

143. Siemieniuk RA, Meade MO, Alonso-Coello P, Briel M, Evaniew N, Prasad M,

Alexander PE, Fei Y,

Vandvik PO, Loeb M, Guyatt GH, (2015) Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized

With

Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med

163:

519-528

144. Lansbury L, Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS, (2019)

Corticosteroids as

adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev 2: CD010406

145. Lewis SR, Pritchard MW, Thomas CM, Smith AF, (2019) Pharmacological agents for

adults with

acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 7: CD004477

146. Villar J, Ferrando C, Martinez D, Ambros A, Munoz T, Soler JA, Aguilar G, Alba F,

Gonzalez-

Higueras E, Conesa LA, Martin-Rodriguez C, Diaz-Dominguez FJ, Serna-Grande P, Rivas R,

Ferreres J, Belda J, Capilla L, Tallet A, Anon JM, Fernandez RL, Gonzalez-Martin JM,

dexamethasone in An, (2020) Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress

syndrome:

a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 8: 267-276

147. Ranieri VM, Pettila V, Karvonen MK, Jalkanen J, Nightingale P, Brealey D, Mancebo J,

Ferrer R,

Mercat A, Patroniti N, Quintel M, Vincent JL, Okkonen M, Meziani F, Bellani G, MacCallum

N,

Creteur J, Kluge S, Artigas-Raventos A, Maksimow M, Piippo I, Elima K, Jalkanen S,

Jalkanen M,

Bellingan G, Group IS, (2020) Effect of Intravenous Interferon beta-1a on Death and Days

Free

From Mechanical Ventilation Among Patients With Moderate to Severe Acute Respiratory

Distress

Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA;doi: 10.1001/jama.2019.22525

60

148. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, Huang H, Zhang L, Zhou X, Du C, Zhang

Y, Song J,

Wang S, Chao Y, Yang Z, Xu J, Zhou X, Chen D, Xiong W, Xu L, Zhou F, Jiang J, Bai C,

Zheng J,

Song Y, (2020) Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and

Death in

Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern

Med;doi:

10.1001/jamainternmed.2020.0994

149. Rochwerg B, Oczkowski SJ, Siemieniuk RAC, Agoritsas T, Belley-Cote E, D'Aragon F,

Duan E,

English S, Gossack-Keenan K, Alghuroba M, Szczeklik W, Menon K, Alhazzani W,

Sevransky J,

Vandvik PO, Annane D, Guyatt G, (2018) Corticosteroids in Sepsis: An Updated Systematic

Review

and Meta-Analysis. Crit Care Med 46: 1411-1420

150. Lian XJ, Huang DZ, Cao YS, Wei YX, Lian ZZ, Qin TH, He PC, Liu YH, Wang SH,

(2019)

Reevaluating the Role of Corticosteroids in Septic Shock: An Updated Meta-Analysis of

Randomized

Controlled Trials. Biomed Res Int 2019: 3175047

151. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, Sindi AA, Almekhlafi GA, Hussein MA, Jose

J, Pinto R, Al-

Omari A, Kharaba A, Almotairi A, Al Khatib K, Alraddadi B, Shalhoub S, Abdulmomen A,

© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine

2020 54

Qushmaq I, Mady A, Solaiman O, Al-Aithan AM, Al-Raddadi R, Ragab A, Balkhy HH, Al

Harthy A,

Deeb AM, Al Mutairi H, Al-Dawood A, Merson L, Hayden FG, Fowler RA, Saudi Critical

Care Trial

G, (2018) Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory

Syndrome.

Am J Respir Crit Care Med 197: 757-767

152. Hui DS, (2018) Systemic Corticosteroid Therapy May Delay Viral Clearance in Patients

with Middle

East Respiratory Syndrome Coronavirus Infection. Am J Respir Crit Care Med 197: 700-701

153. Lee N, Allen Chan KC, Hui DS, Ng EK, Wu A, Chiu RW, Wong VW, Chan PK, Wong

KT, Wong

E, Cockram CS, Tam JS, Sung JJ, Lo YM, (2004) Effects of early corticosteroid treatment on

plasma

SARS-associated Coronavirus RNA concentrations in adult patients. J Clin Virol 31: 304-309

154. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, Englund JA, File TM, Fry AM, Gravenstein S,

Hayden FG,

Harper SA, Hirshon JM, Ison MG, Johnston BL, Knight SL, McGeer A, Riley LE, Wolfe CR,

Alexander PE, Pavia AT, (2019) Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases

Society of

America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional

Outbreak

Management of Seasonal Influenzaa. Clinical infectious diseases : an official publication of

the

61

Infectious Diseases Society of America 68: 895-902

155. Arabi YM, Al-Omari A, Mandourah Y, Al-Hameed F, Sindi AA, Alraddadi B, Shalhoub

S, Almotairi

A, Al Khatib K, Abdulmomen A, Qushmaq I, Mady A, Solaiman O, Al-Aithan AM, Al-

Raddadi R,

Ragab A, Al Mekhlafi GA, Al Harthy A, Kharaba A, Ahmadi MA, Sadat M, Mutairi HA,

Qasim EA,

Jose J, Nasim M, Al-Dawood A, Merson L, Fowler R, Hayden FG, Balkhy HH, Saudi Critical

Care

Trial G, (2017) Critically Ill Patients With the Middle East Respiratory Syndrome: A

Multicenter

Retrospective Cohort Study. Crit Care Med 45: 1683-1695

156. Rice TW, Rubinson L, Uyeki TM, Vaughn FL, John BB, Miller RR, 3rd, Higgs E,

Randolph AG,

Smoot BE, Thompson BT, Network NA, (2012) Critical illness from 2009 pandemic

influenza A

virus and bacterial coinfection in the United States. Crit Care Med 40: 1487-1498

157. Shieh WJ, Blau DM, Denison AM, Deleon-Carnes M, Adem P, Bhatnagar J, Sumner J,

Liu L, Patel

M, Batten B, Greer P, Jones T, Smith C, Bartlett J, Montague J, White E, Rollin D, Gao R,

Seales C,

Jost H, Metcalfe M, Goldsmith CS, Humphrey C, Schmitz A, Drew C, Paddock C, Uyeki

TM, Zaki

SR, (2010) 2009 pandemic influenza A (H1N1): pathology and pathogenesis of 100 fatal

cases in the

United States. Am J Pathol 177: 166-175

158. McCullers JA, (2013) Do specific virus-bacteria pairings drive clinical outcomes of

pneumonia? Clin

Microbiol Infect 19: 113-118

159. Alfonso J. Rodriguez-Morales, Jaime A. Cardona-Ospina, Estefanía Gutiérrez-Ocampo,

Rhuvi

Villamizar-Peña, Yeimer Holguin-Rivera, Juan Pablo Escalera-Antezana, Lucia Elena

Alvarado-

Arnez, D. Katterine Bonilla-Aldana, Carlos Franco-Paredes, Andrés F. Henao-Martinez,

Alberto

Paniz-Mondolfi, Guillermo J. Lagos-Grisales, Eduardo Ramírez-Vallejo, Jose A. Suárez,

Lysien I.

Zambrano, Wilmer E. Villamil-Gómez, Graciela J. Balbin-Ramon, Ali A. Rabaan, Harapan

Harapan,

Kuldeep Dhama, Hiroshi Nishiura, Hiromitsu Kataoka, Tauseef Ahmad, Ranjit Sah, Clinical,

laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis,Travel

Medicine and Infectious Disease, 2020,

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1477893920300910?via%3Dihub

160. Schulman CI, Namias N, Doherty J, Manning RJ, Li P, Elhaddad A, Lasko D,

Amortegui J, Dy CJ,

Dlugasch L, Baracco G, Cohn SM, (2005) The effect of antipyretic therapy upon outcomes in

critically ill patients: a randomized, prospective study. Surg Infect (Larchmt) 6: 369-375

161. Young P, Saxena M, Bellomo R, Freebairn R, Hammond N, van Haren F, Holliday M,

Henderson S,

62

Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Weatherall M, Webb S, Beasley R,

Investigators

H, Australian, New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials G, (2015) Acetaminophen

for

Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection. N Engl J Med 373: 2215-2224

162. Haupt MT, Jastremski MS, Clemmer TP, Metz CA, Goris GB, (1991) Effect of

ibuprofen in patients

with severe sepsis: a randomized, double-blind, multicenter study. The Ibuprofen Study

Group. Crit

Care Med 19: 1339-1347

© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine

2020 55

163. Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA, Schein R, Summer WR, Steinberg KP, Fulkerson

WJ, Wright

PE, Christman BW, Dupont WD, Higgins SB, Swindell BB, (1997) The effects of ibuprofen

on the

physiology and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen in Sepsis Study Group. N Engl

J Med

336: 912-918

164. Gozzoli V, Schottker P, Suter PM, Ricou B, (2001) Is it worth treating fever in intensive

care unit

patients? Preliminary results from a randomized trial of the effect of external cooling. Arch

Intern

Med 161: 121-123

165. Memis D, Karamanlioglu B, Turan A, Koyuncu O, Pamukcu Z, (2004) Effects of

lornoxicam on the

physiology of severe sepsis. Crit Care 8: R474-482

166. Honarmand H, Abdollahi M, Ahmadi A, Javadi MR, Khoshayand MR, Tabeefar H,

Mousavi S,

Mahmoudi L, Radfar M, Najafi A, Mojtahedzadeh M, (2012) Randomized trial of the effect

of

intravenous paracetamol on inflammatory biomarkers and outcome in febrile critically ill

adults. Daru

20: 12

167. Schortgen F, Clabault K, Katsahian S, Devaquet J, Mercat A, Deye N, Dellamonica J,

Bouadma L,

Cook F, Beji O, Brun-Buisson C, Lemaire F, Brochard L, (2012) Fever control using external

cooling

in septic shock: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 185: 1088-1095

168. Niven DJ, Stelfox HT, Leger C, Kubes P, Laupland KB, (2013) Assessment of the safety

and

feasibility of administering antipyretic therapy in critically ill adults: a pilot randomized

clinical trial. J

Crit Care 28: 296-302

169. Yang YL, Liu DW, Wang XT, Long Y, Zhou X, Chai WZ, (2013) Body temperature

control in

patients with refractory septic shock: too much may be harmful. Chin Med J (Engl) 126:

1809-1813

170. Janz DR, Bastarache JA, Rice TW, Bernard GR, Warren MA, Wickersham N, Sills G,

Oates JA,

63

Roberts LJ, 2nd, Ware LB, Acetaminophen for the Reduction of Oxidative Injury in Severe

Sepsis

Study G, (2015) Randomized, placebo-controlled trial of acetaminophen for the reduction of

oxidative injury in severe sepsis: the Acetaminophen for the Reduction of Oxidative Injury in

Severe

Sepsis trial. Crit Care Med 43: 534-541

171. Schortgen F, Charles-Nelson A, Bouadma L, Bizouard G, Brochard L, Katsahian S,

(2015)

Respective impact of lowering body temperature and heart rate on mortality in septic shock:

mediation analysis of a randomized trial. Intensive Care Med 41: 1800-1808

172. Wu J, Liu J, Zhao X, Liu C, Wang W, Wang D, Xu W, Zhang C, Yu J, Jiang B, Cao H,

Li L, (2020)

Clinical Characteristics of Imported Cases of COVID-19 in Jiangsu Province: A Multicenter

Descriptive Study. Clinical Infectious Diseases;doi: 10.1093/cid/ciaa199

173. Stiehm ER, (2013) Adverse effects of human immunoglobulin therapy. Transfus Med

Rev 27: 171-

178

174. Davey RT, Jr., Fernández-Cruz E, Markowitz N, Pett S, Babiker AG, Wentworth D,

Khurana S,

Engen N, Gordin F, Jain MK, Kan V, Polizzotto MN, Riska P, Ruxrungtham K, Temesgen Z,

Lundgren J, Beigel JH, Lane HC, Neaton JD, Davey RT, Fernández-Cruz E, Markowitz N,

Pett S,

Babiker AG, Wentworth D, Khurana S, Engen N, Gordin F, Jain MK, Kan V, Polizzotto MN,

Riska

P, Ruxrungtham K, Temesgen Z, Lundgren J, Beigel JH, Lane HC, Neaton JD, Butts J,

Denning E,

DuChene A, Krum E, Harrison M, Meger S, Peterson R, Quan K, Shaughnessy M, Thompson

G,

Vock D, Metcalf J, Dewar R, Rehman T, Natarajan V, McConnell R, Flowers E, Smith K,

Hoover

M, Coyle EM, Munroe D, Aagaard B, Pearson M, Cursley A, Webb H, Hudson F, Russell C,

Sy A,

Purvis C, Jackson B, Collaco-Moraes Y, Carey D, Robson R, Sánchez A, Finley E, Conwell

D, Losso

MH, Gambardella L, Abela C, Lopez P, Alonso H, Touloumi G, Gioukari V, Anagnostou O,

Avihingsanon A, Pussadee K, Ubolyam S, Omotosho B, Solórzano C, Petersen T, Vysyaraju

K, Rizza

SA, Whitaker JA, Nahra R, Baxter J, Coburn P, Gardner EM, Scott JA, Faber L, Pastor E,

Makohon

L, MacArthur RA, Hillman LM, Farrough MJ, Polenakovik HM, Clark LA, Colon RJ,

Kunisaki KM,

DeConcini M, Johnson SA, Wolfe CR, Mkumba L, Carbonneau JY, Morris A, Fitzpatrick

ME,

Kessinger CJ, Salata RA, Arters KA, Tasi CM, Panos RJ, Lach LA, Glesby MJ, Ham KA,

Hughes

VG, Schooley RT, Crouch D, Muttera L, Novak RM, Bleasdale SC, Zuckerman AE,

Manosuthi W,

© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine

2020 56

64

Thaonyen S, Chiewcharn T, Suwanpimolkul G, Gatechumpol S, Bunpasang S, Angus BJ,

Anderson

M, Morgan M, Minton J, Gkamaletsou MN, Hambleton J, Price DA, Llewelyn MJ, Sweetman

J,

Carbone J, Arribas JR, Montejano R, Lobo Beristain JL, Martinez IZ, Barberan J, Hernandez

P,

Dwyer DE, Kok J, Borges A, Brandt CT, Knudsen LS, Sypsas N, Constantinou C,

Markogiannakis

A, Zakynthinos S, Katsaounou P, Kalomenidis I, Mykietiuk A, Alzogaray MF, Obed M,

Macias LM,

Ebensrtejin J, Burgoa P, Nannini E, Lahitte M, Perez-Patrigeon S, Martínez-Orozco JA,

Ramírez-

Hinojosa JP, Anti-influenza hyperimmune intravenous immunoglobulin for adults with

influenza A

or B infection (FLU-IVIG): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. The Lancet

Respiratory Medicine;7:951-963

175. Beigel JH, Nam HH, Adams PL, Krafft A, Ince WL, El-Kamary SS, Sims AC, (2019)

Advances in

respiratory virus therapeutics - A meeting report from the 6th isirv Antiviral Group

conference.

Antiviral research 167: 45-67

176. Arabi YM, Fowler R, Hayden FG, (2020) Critical care management of adults with

communityacquired

severe respiratory viral infection. Intensive Care Med 46: 315-328

177. Casadevall A, Pirofski L-a, (2020) The convalescent sera option for containing COVID-

19. The Journal of clinical investigation;doi: 10.1172/JCI138003

178. Hung IF, To KK, Lee CK, Lee KL, Yan WW, Chan K, Chan WM, Ngai CW, Law KI,

Chow FL, Liu R, Lai KY, Lau CC, Liu SH, Chan KH, Lin CK, Yuen KY, (2013)

Hyperimmune IV immunoglobulin treatment: a multicenter double-blind randomized

controlled trial for patients with severe 2009 influenza A(H1N1) infection. Chest 144: 464-

473

179. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P, (2006) SARS: systematic review of treatment

effects. PLoS Med 3: e343

180. Hung IF, To KK, Lee CK, Lee KL, Chan K, Yan WW, Liu R, Watt CL, Chan WM, Lai

KY, Koo CK, Buckley T, Chow FL, Wong KK, Chan HS, Ching CK, Tang BS, Lau CC, Li

IW, Liu SH, Chan

KH, Lin CK, Yuen KY, (2011) Convalescent plasma treatment reduced mortality in patients

with severe pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus infection. Clinical infectious diseases :

an official publication of the Infectious Diseases Society of America 52: 447-456

181. Luke TC, Kilbane EM, Jackson JL, Hoffman SL, (2006) Meta-analysis: convalescent

blood products for Spanish influenza pneumonia: a future H5N1 treatment? Annals of internal

medicine 145: 599-

609

182. Kong LK, Zhou BP, (2006) Successful treatment of avian influenza with convalescent

plasma. Hong

Kong Med J 12: 489

183. Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie K, Cleary P, Khaw FM, Lim WS, Makki S,

Rooney KD,

Nguyen-Van-Tam JS, Beck CR, (2014) The effectiveness of convalescent plasma and

hyperimmune

65

immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infections of viral aetiology: a

systematic review and exploratory meta-analysis. The Journal of infectious diseases; 211:80-

90

184. China puts 245 COVID-19 patients on convalescent plasma therapy. News release.

Xinhua. February

28, 2020. Accessed March 13, 2020. http://www.xinhuanet.com/english/2020-

02/28/c_138828177.htm.

185. Arabi YM, Hajeer AH, Luke T, Raviprakash K, Balkhy H, Johani S, Al-Dawood A, Al-

Qahtani S, Al-

Omari A, Al-Hameed F, Hayden FG, Fowler R, Bouchama A, Shindo N, Al-Khairy K,

Carson G,

Taha Y, Sadat M, Alahmadi M, (2016) Feasibility of Using Convalescent Plasma

Immunotherapy for

MERS-CoV Infection, Saudi Arabia. Emerging infectious diseases 22: 1554-1561

186. van Griensven J, Edwards T, de Lamballerie X, Semple MG, Gallian P, Baize S, Horby

PW, Raoul H,

Magassouba N, Antierens A, Lomas C, Faye O, Sall AA, Fransen K, Buyze J, Ravinetto R,

Tiberghien P, Claeys Y, De Crop M, Lynen L, Bah EI, Smith PG, Delamou A, De

Weggheleire A,

Haba N, Ebola-Tx C, (2016) Evaluation of Convalescent Plasma for Ebola Virus Disease in

Guinea.

The New England journal of medicine 374: 33-42

187. Beigel JH, Aga E, Elie-Turenne M-C, Cho J, Tebas P, Clark CL, Metcalf JP, Ozment C,

Raviprakash

K, Beeler J, Holley HP, Jr., Warner S, Chorley C, Lane HC, Hughes MD, Davey RT, Jr.,

Beigel JH,

© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine

2020 57

Aga E, Elie-Turenne M-C, Cho J, Tebas P, Clark CL, Metcalf JP, Ozment C, Raviprakash K,

Beeler

J, Holley HP, Jr., Warner S, Chorley C, Lane HC, Hughes MD, Davey RT, Barron M, Bastani

A,

Bauer P, Borkowsky W, Cairns C, Deville J, Elie M-C, Fichtenbaum C, Finberg R, Jain M,

Kaufman

D, Lin M, Lin J, Maves R, Morrow L, Nguyen M-H, Park P, Polk C, Randolph A, Rao S,

Rubinson

L, Schofield C, Shoham S, Stalets E, Stapleton RD, Anti-influenza immune plasma for the

treatment

of patients with severe influenza A: a randomised, double-blind, phase 3 trial. The Lancet

Respiratory

Medicine;doi: 10.1016/S2213-2600(19)30199-7

188. Huang X, Xu Y, Yang Q, Chen J, Zhang T, Li Z, Guo C, Chen H, Wu H, Li N, (2015)

Efficacy and

biological safety of lopinavir/ritonavir based anti-retroviral therapy in HIV-1-infected

patients: a

meta-analysis of randomized controlled trials. Scientific reports 5: 8528

189. Chu CM, Cheng VC, Hung IF, Wong MM, Chan KH, Chan KS, Kao RY, Poon LL,

Wong CL, Guan

Y, Peiris JS, Yuen KY, Group HUSS, (2004) Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of

SARS:

66

initial virological and clinical findings. Thorax 59: 252-256

190. de Wilde AH, Jochmans D, Posthuma CC, Zevenhoven-Dobbe JC, van Nieuwkoop S,

Bestebroer

TM, van den Hoogen BG, Neyts J, Snijder EJ, (2014) Screening of an FDA-approved

compound

library identifies four small-molecule inhibitors of Middle East respiratory syndrome

coronavirus

replication in cell culture. Antimicrob Agents Chemother 58: 4875-4884

191. Chan JF, Yao Y, Yeung ML, Deng W, Bao L, Jia L, Li F, Xiao C, Gao H, Yu P, Cai JP,

Chu H, Zhou

J, Chen H, Qin C, Yuen KY, (2015) Treatment With Lopinavir/Ritonavir or Interferon-beta1b

Improves Outcome of MERS-CoV Infection in a Nonhuman Primate Model of Common

Marmoset. The Journal of infectious diseases 212: 1904-1913

192. Arabi YM, Asiri AY, Assiri AM, Aziz Jokhdar HA, Alothman A, Balkhy HH, AlJohani

S, Al Harbi S,

Kojan S, Al Jeraisy M, Deeb AM, Memish ZA, Ghazal S, Al Faraj S, Al-Hameed F, AlSaedi

A,

Mandourah Y, Al Mekhlafi GA, Sherbeeni NM, Elzein FE, Almotairi A, Al Bshabshe A,

Kharaba A,

Jose J, Al Harthy A, Al Sulaiman M, Mady A, Fowler RA, Hayden FG, Al-Dawood A,

Abdelzaher M,

Bajhmom W, Hussein MA, and the Saudi Critical Care Trials g, (2020) Treatment of Middle

East

respiratory syndrome with a combination of lopinavir/ritonavir and interferon-beta1b

(MIRACLE

trial): statistical analysis plan for a recursive two-stage group sequential randomized

controlled trial.

Trials 21: 8

193. World Health Organization Informal consultation on prioritization of candidate

therapeutic agents

for use in novel coronavirus 2019 infection. In: Editor (ed)^(eds) Book Informal consultation

on

prioritization of candidate therapeutic agents for use in novel coronavirus 2019 infection.

City, pp.

194. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, Ruan L, Song B, Cai Y, Wei M, Li X,

Xia J, Chen N,

Xiang J, Yu T, Bai T, Xie X, Zhang L, Li C, Yuan Y, Chen H, Li H, Huang H, Tu S, Gong F,

Liu Y,

Wei Y, Dong C, Zhou F, Gu X, Xu J, Liu Z, Zhang Y, Li H, Shang L, Wang K, Li K, Zhou

X, Dong

X, Qu Z, Lu S, Hu X, Ruan S, Luo S, Wu J, Peng L, Cheng F, Pan L, Zou J, Jia C, Wang J,

Liu X,

Wang S, Wu X, Ge Q, He J, Zhan H, Qiu F, Guo L, Huang C, Jaki T, Hayden FG, Horby PW,

Zhang D, Wang C, (2020) A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe

Covid-

19. New England Journal of Medicine;doi: 10.1056/NEJMoa2001282

195. World Health Organization. Informal consultation on prioritization of candidate

therapeutic agents

for use in novel coronavirus 2019 infection. Jan 24 2020.

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330680/WHO-HEORDBlueprint%

67

28nCoV%29-2020.1-eng.pdf (accessed March 10 2020).

196. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W, Xiao G, (2020)

Remdesivir

and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in

vitro. Cell

research 30: 269-271

197. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, Schafer A, Won J, Brown AJ, Montgomery SA, Hogg

A, Babusis D,

Clarke MO, Spahn JE, Bauer L, Sellers S, Porter D, Feng JY, Cihlar T, Jordan R, Denison

MR, Baric

RS, (2020) Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir,

ritonavir, and

interferon beta against MERS-CoV. Nature communications 11: 222

© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine

2020 58

198. de Wit E, Feldmann F, Cronin J, Jordan R, Okumura A, Thomas T, Scott D, Cihlar T,

Feldmann H,

(2020) Prophylactic and therapeutic remdesivir (GS-5734) treatment in the rhesus macaque

model of

MERS-CoV infection. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States

of

America;doi: 10.1073/pnas.1922083117

199. Mulangu S, Dodd LE, Davey RT, Jr., Tshiani Mbaya O, Proschan M, Mukadi D,

Lusakibanza Manzo

M, Nzolo D, Tshomba Oloma A, Ibanda A, Ali R, Coulibaly S, Levine AC, Grais R, Diaz J,

Lane

HC, Muyembe-Tamfum JJ, Group PW, Sivahera B, Camara M, Kojan R, Walker R, Dighero-

Kemp

B, Cao H, Mukumbayi P, Mbala-Kingebeni P, Ahuka S, Albert S, Bonnett T, Crozier I,

Duvenhage

M, Proffitt C, Teitelbaum M, Moench T, Aboulhab J, Barrett K, Cahill K, Cone K, Eckes R,

Hensley

L, Herpin B, Higgs E, Ledgerwood J, Pierson J, Smolskis M, Sow Y, Tierney J,

Sivapalasingam S,

Holman W, Gettinger N, Vallee D, Nordwall J, Team PCS, (2019) A Randomized, Controlled

Trial

of Ebola Virus Disease Therapeutics. The New England journal of medicine 381: 2293-2303

200. Falzarano D, de Wit E, Martellaro C, Callison J, Munster VJ, Feldmann H, (2013)

Inhibition of novel

beta coronavirus replication by a combination of interferon-alpha2b and ribavirin. Scientific

reports

3: 1686

201. Falzarano D, de Wit E, Rasmussen AL, Feldmann F, Okumura A, Scott DP, Brining D,

Bushmaker

T, Martellaro C, Baseler L, Benecke AG, Katze MG, Munster VJ, Feldmann H, (2013)

Treatment

with interferon-alpha2b and ribavirin improves outcome in MERS-CoV-infected rhesus

macaques.

Nature medicine 19: 1313-1317

68

202. Momattin H, Mohammed K, Zumla A, Memish ZA, Al-Tawfiq JA, (2013) Therapeutic

options for

Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)--possible lessons from a

systematic

review of SARS-CoV therapy. International journal of infectious diseases : IJID : official

publication

of the International Society for Infectious Diseases 17: e792-798

203. Hart BJ, Dyall J, Postnikova E, Zhou H, Kindrachuk J, Johnson RF, Olinger GG, Jr.,

Frieman MB,

Holbrook MR, Jahrling PB, Hensley L, (2014) Interferon-beta and mycophenolic acid are

potent

inhibitors of Middle East respiratory syndrome coronavirus in cell-based assays. The Journal

of

general virology 95: 571-577

204. Arabi YM, Shalhoub S, Mandourah Y, Al-Hameed F, Al-Omari A, Al Qasim E, Jose J,

Alraddadi B,

Almotairi A, Al Khatib K, Abdulmomen A, Qushmaq I, Sindi AA, Mady A, Solaiman O, Al-

Raddadi

R, Maghrabi K, Ragab A, Al Mekhlafi GA, Balkhy HH, Al Harthy A, Kharaba A, Gramish

JA, Al-

Aithan AM, Al-Dawood A, Merson L, Hayden FG, Fowler R, (2019) Ribavirin and Interferon

Therapy for Critically Ill Patients With Middle East Respiratory Syndrome: A Multicenter

Observational Study. Clinical infectious diseases;doi: 10.1093/cid/ciz544

205. Chan JF, Chan KH, Kao RY, To KK, Zheng BJ, Li CP, Li PT, Dai J, Mok FK, Chen H,

Hayden FG,

Yuen KY, (2013) Broad-spectrum antivirals for the emerging Middle East respiratory

syndrome

coronavirus. The Journal of infection 67: 606-616

206. Arabi YM, Alothman A, Balkhy HH, Al-Dawood A, AlJohani S, Al Harbi S, Kojan S,

Al Jeraisy M,

Deeb AM, Assiri AM, Al-Hameed F, AlSaedi A, Mandourah Y, Almekhlafi GA, Sherbeeni

NM,

Elzein FE, Memon J, Taha Y, Almotairi A, Maghrabi KA, Qushmaq I, Al Bshabshe A,

Kharaba A,

Shalhoub S, Jose J, Fowler RA, Hayden FG, Hussein MA, And the Mtg, (2018) Treatment of

Middle

East Respiratory Syndrome with a combination of lopinavir-ritonavir and interferon-beta1b

(MIRACLE trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 19: 81

207. Vincent MJ, Bergeron E, Benjannet S, Erickson BR, Rollin PE, Ksiazek TG, Seidah NG,

Nichol ST,

(2005) Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread. Virol J 2:

69

208. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W, Xiao G, (2020)

Remdesivir

and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in

vitro. Cell

Res;30:269-271

209. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, Liu X, Zhao L, Dong E, Song C, Zhan

S, Lu R, Li

69

H, Tan W, Liu D, (2020) In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing

Design of

© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine

2020 59

Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2

(SARS-CoV-2). Clin Infect Dis;doi: 10.1093/cid/ciaa237

210. Touret F, de Lamballerie X, (2020) Of chloroquine and COVID-19. Antiviral Res 177:

104762

211. Roques P, Thiberville SD, Dupuis-Maguiraga L, Lum FM, Labadie K, Martinon F, Gras

G, Lebon P,

Ng LFP, de Lamballerie X, Le Grand R, (2018) Paradoxical Effect of Chloroquine Treatment

in

Enhancing Chikungunya Virus Infection. Viruses;doi: 10.3390/v10050268

212. Gao J, Tian Z, Yang X, (2020) Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown

apparent efficacy in

treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends; 4:72-73

213. multicenter collaboration group of Department of S, Technology of Guangdong P,

Health

Commission of Guangdong Province for chloroquine in the treatment of novel coronavirus p,

(2020)

[Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus

pneumonia].

Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 43: E019

214. Cortegiani A, Ingoglia G, Ippolito M, Giarratano A, Einav S, (2020) A systematic review

on the

efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19. J Crit Care;doi:

10.1016/j.jcrc.2020.03.005

215. Brunner HI, Ruperto N, Zuber Z, Keane C, Harari O, Kenwright A, Lu P, Cuttica R,

Keltsev V,

Xavier RM, Calvo I, Nikishina I, Rubio-Perez N, Alexeeva E, Chasnyk V, Horneff G, Opoka-

Winiarska V, Quartier P, Silva CA, Silverman E, Spindler A, Baildam E, Gamir ML, Martin

A,

Rietschel C, Siri D, Smolewska E, Lovell D, Martini A, De Benedetti F, Paediatric

Rheumatology

International Trials Organisation P, Pediatric Rheumatology Collaborative Study G, (2015)

Efficacy

and safety of tocilizumab in patients with polyarticular-course juvenile idiopathic arthritis:

results

from a phase 3, randomised, double-blind withdrawal trial. Annals of the Rheumatic Diseases

74:

1110-1117

216. Genovese MC, van Adelsberg J, Fan C, Graham NMH, van Hoogstraten H, Parrino J,

Mangan EK,

Spindler A, Huizinga TWJ, van der Heijde D, investigators Es, (2018) Two years of

sarilumab in

patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to MTX: safety, efficacy and

radiographic outcomes. Rheumatology (Oxford) 57: 1423-1431

217. Yokota S, Imagawa T, Mori M, Miyamae T, Aihara Y, Takei S, Iwata N, Umebayashi H,

Murata T,

70

Miyoshi M, Tomiita M, Nishimoto N, Kishimoto T, (2008) Efficacy and safety of tocilizumab

in

patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis: a randomised, double-blind,

placebocontrolled,

withdrawal phase III trial. Lancet 371: 998-1006

218. Le RQ, Li L, Yuan W, Shord SS, Nie L, Habtemariam BA, Przepiorka D, Farrell AT,

Pazdur R,

(2018) FDA approval summary: tocilizumab for treatment of chimeric antigen receptor T

cellinduced

severe or life-threatening cytokine release syndrome. The oncologist 23: 943

219. Chen X, Zhao B, Qu Y, Chen Y, Xiong J, Feng Y, Men D, Huang Q, Liu Y, Yang B,

Ding J, Li F,

(2020) Detectable serum SARS-CoV-2 viral load (RNAaemia) is closely associated with

drastically

elevated interleukin 6 (IL-6) level in critically ill COVID-19 patients. medRxiv:

2020.2002.2029.20029520

220. Campbell L, Chen C, Bhagat SS, Parker RA, Ostor AJ, (2011) Risk of adverse events

including

serious infections in rheumatoid arthritis patients treated with tocilizumab: a systematic

literature

review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatology (Oxford) 50: 552-

562

221. Geng Z, Yu Y, Hu S, Dong L, Ye C, (2019) Tocilizumab and the risk of respiratory

adverse events in

patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomised

controlled

trials. Clinical and experimental rheumatology 37: 318-323

222. Haffizulla J, Hartman A, Hoppers M, Resnick H, Samudrala S, Ginocchio C, Bardin M,

Rossignol JF,

Group USNICS, (2014) Effect of nitazoxanide in adults and adolescents with acute

uncomplicated

influenza: a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 2b/3 trial. The Lancet

Infectious

diseases 14: 609-618

223. Gamino-Arroyo AE, Guerrero ML, McCarthy S, Ramirez-Venegas A, Llamosas-

Gallardo B, Galindo-Fraga A, Moreno-Espinosa S, Roldan-Aragon Y, Araujo-Melendez J,

Hunsberger S,

71

Şekil S3. Toplumun dolaylılığının değerlendirilmesi

Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği ve Kritik Bakım Tıbbı Derneği 2020

Toplumun dolaylılığını değerlendir

Dolaylı nüfustan tahmin etmek klinik ve biyolojik

olarak akla yatkın mı?

Muhtemelen

Hayır

Muhtemelen

Evet

İlgilenilen nüfusun müdahaleye yanıtı dolaylı

nüfusunki ile benzer?

Muhtemelen

Evet

Muhtemelen

Hayır

Dolaylı

kanıtları

kullanma

Dolaylı kanıtları kullanmayı düşün

6

72

İnfeksiyon Kontrol Soruları:

Tablo S1. PICO sorusu: Öneri 1

Sağlık çalışanları COVID-19’lu hastalarda aerosol oluşturan işlemler gerçekleştirdiğinde,

cerrahi/tıbbi maske yerine uygun solunumsal maske kullanımını önermeli miyiz?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

Aerosol oluşturan

işlemler

gerçekleştiren

sağlık çalışanları

Uygun solunum

maskesi

(N-95, FFP2 veya

eşdeğerleri)

Cerrahi/tıbbi

maskeler

1. Hastalık

yayılımı

Tablo S2. PICO sorusu: Öneri 2

Sağlık çalışanları COVID-19’lu yoğun bakım hastalarında aerosol oluşturan işlemler

gerçekleştirdiğinde, negatif basınçlı odayı normal odaya göre önermeli miyiz?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

Aerosol oluşturan

işlemler

gerçekleştiren

sağlık çalışanları

Negatif basınçlı oda Normal oda 1. Hastalık

yayılımı

Tablo S3. PICO sorusu: Öneri 3

Sağlık çalışanları COVID-19’lu mekanik olarak ventile edilmeyen hastalara bakım

verirken, cerrahi/tıbbi maske yerine uygun solunumsal maske kullanımını önermeli miyiz?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

Mekanik olarak

ventile olmayan

hastalara (NIPPV,

IMV, HFNC vb

yapılmayan) bakım

veren sağlık

çalışanları

Uygun solunum

maskesi

Cerrahi/tıbbi maske 1. Hastalık

yayılımı

7

73

Tablo S4. PICO sorusu: Öneri 4

Sağlık çalışanları COVID-19’lu mekanik olarak ventile edilen hastalarda aerosol

üretmeyen işlemler gerçekleştirirken, cerrahi/tıbbi maske yerine uygun solunumsal maske

kullanımını önermeli miyiz?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

Aerosol üretmeyen

işlemler

gerçekleştiren sağlık

çalışanları

Uygun solunum

maskesi

Cerrahi/tıbbi maske 1. Hastalık

yayılımı

Tablo S5. PICO sorusu: Öneri 5

Sağlık çalışanları COVID-19’lu hastalarda endotrakeal entübasyon işlemi

gerçekleştirirken, direkt laringoskop yerine video laringoskop kullanımını önermeli miyiz?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

Endotrakeal

entübasyon işlemini

gerçekleştiren sağlık

çalışanları

Video laringoskop Direkt laringoskop 1. Hastalık

yayılımı

YOĞUN BAKIM TIBBI

İnfeksiyon Kontrol Kanıtlarının Özetleri

Şekil S4. Öneri 3: N-95’e karşılık cerrahi maske- Laboratuvarca doğrulanmış influenza

enfeksiyonu

8

74

Şekil S5. Öneri 3: N-95’e karşılık cerrahi maske- Lab. resp. Enfeksiyon

Şekil S6. Öneri 3: N-95’e karşılık cerrahi maske- influenza benzeri hastalık

Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği ve Kritik Bakım Tıbbı Derneği 2020

Tablo S6. Öneri 3: Kanıt Profili

Çıktılar Katılan sayısı

(çalışmalar)

Relatif etki (%95

CI)

Kanıtların kesinliği

(Derece)

Laboratuvar

tarafından

doğrulanan

influenza

4 RCT OR 1.08 (0.84-1.38) DÜŞÜK

Laboratuvar

tarafından

doğrulanan

solunum

enfeksiyonları

4 RCT OR 0.94

(0.80-1.11)

DÜŞÜK

İnfluenza benzeri

hastalık

4 RCT OR 0.76

(0.51-1.13)

DÜŞÜK

Klinik olarak

solunum

enfeksiyonları

4 RCT Or 0.67

(0.44-1.02)

ÇOK DÜŞÜK

9

75

LABORATUVAR TANI ve NUMUNELERİ İÇİN SORULAR:

Tablo S7. PICO sorusu: Öneri 7.1

COVID-19 şüphesi olan ve mekanik olarak ventile edilen hastalarda, üst solunum yolu

örneğine karşılık alt solunum yolu örneği göndermeyi önermeli miyiz?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 şüphesi

olan ve mekanik

olarak ventile edilen

erişkinler

Üst solunum yolu

örneği

Alt solunum yolu

örneği

1. Tanı

doğruluğu

2. Hasta zararı

3. Sağlık

çalışanlarında

enfeksiyon

riski

Tablo S8. PICO sorusu: Öneri 7.2

COVID-19 şüphesi olan ve mekanik olarak ventile edilen hastalarda, endotrakeal aspirat

örneği yerine bronkoskopik örnek göndermeyi önermeli miyiz?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 şüphesi

olan ve mekanik

olarak ventile edilen

erişkinler

Endotrakeal aspirat Bronkoskopik örnek 1. Tanı

doğruluğu

2. Hasta zararı

3. Sağlık

çalışanlarında

enfeksiyon

riski

HEMODİNAMİK DESTEK SORULARI:

Tablo S9. PICO sorusu: Öneri 8

COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı cevaplılığını dinamik mi yoksa statik ölçümlerle

mi değerlendirmeliyiz?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve şoku

olan erişkinler

Dinamik

parametreler

Statik parametreler 1. Mortalite

2. Yoğun

bakımda

kalış süresi

3. Mekanik

ventilasyon

süresi

76

Tablo S10. PICO sorusu: Öneri 9

COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde konservatif (sıvı kısıtlı) mi veya liberal sıvı stratejisi

mi kullanmalıyız?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve şoku

olan erişkinler

Konservatif strateji Liberal strateji 1. Mortalite

2. Ciddi yan

etkiler

3. Ventilatörden

bağımsız gün

sayısı

4. Yoğun

bakımda

kalış süresi

Tablo S11. PICO sorusu: Öneri 10

COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı resüsitasyonunda intravenöz kristaloidleri mi

kolloidleri mi kullanmalıyız?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve şoku

olan erişkinler

İntravenöz

kristaloidler

İntravenöz

kolloidler

1. Mortalite

2. Ciddi yan

etkiler

Tablo S12. PICO sorusu: Öneri 11

COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı resüsitasyonunda dengeli/tamponlu kristaloidleri

mi yoksa dengeli olmayan kristaloidleri mi kullanmalıyız?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve şoku

olan erişkinler

Dengeli/tamponlu

kristaloidler

Dengeli olmayan

kristaloidler

1. Mortalite

2. Ciddi yan

etkiler

77

Tablo S13. PICO sorusu: Öneri 12

COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı resüsitasyonunda hidroksietil nişasta (HES)

kullanmalı mıyız?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve şoku

olan erişkinler

Hidroksietil nişasta Kristaloidler 1. Mortalite

2. Renal

replasman

tedavisi

3. Kan

transfüzyonu

Tablo S14. PICO sorusu: Öneri 13

COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı resüsitasyonunda jelatinleri kullanmalı mıyız?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve şoku

olan erişkinler

Jelatinler Kristaloidler 1. Mortalite

Tablo S15. PICO sorusu: Öneri 14

COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı resüsitasyonunda dekstranları kullanmalı mıyız?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve şoku

olan erişkinler

Dekstranlar Kristaloidler 1. Mortalite

2. Kan

transfüzyonu

Tablo S16. PICO sorusu: Öneri 15

COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı resüsitasyonunda albumin kullanmalı mıyız?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve şoku

olan erişkinler

Albumin Kristaloidler 1. Mortalite

2. Renal

replasman

tedavisi

3. Kan

transfüzyonu

78

Tablo S17. PICO sorusu: Öneri 16

COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde ilk tercih olarak norepinefrin mi yoksa diğer vazoaktif

ilaçları mı kullanmalıyız?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve şoku

olan erişkinler

Norepinefrin Diğer vazoaktif

ilaçlar

1. Mortalite

2. Ciddi yan

etkiler

Tablo S18. PICO sorusu: Öneri 17

COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde norepinefrin yok ise epinefrin mi yoksa vazopressin

mi kullanmalıyız?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve şoku

olan erişkinler

Vazopressin Epinefrin 1. Mortalite

2. Ciddi yan

etkiler

Tablo S19. PICO sorusu: Öneri 18

COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde norepinefrin mi ya da dopamin mi kullanmalıyız?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve şoku

olan erişkinler

Dopamin Norepinefrin 1. Mortalite

2. Aritmiler

Tablo S20. PICO sorusu: Öneri 19

COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde, norepinefrin ile ortalama arter basınç (MAP) hedefi

gerçekleştirilemedi ise vazopressini ikinci bir ajan olarak eklemeli miyiz yoksa

norepinefrini titre mi etmeliyiz?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve şoku

olan erişkinler

Vazopressin Norepinefrin 1. Mortalite

2. Atriyal

fibrilasyon

3. Dijital

(parmaklarda)

iskemi

79

Tablo S21. PICO sorusu: Öneri 20

COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde vazoaktif ilaçları ortalama arter basıncı (MAP) 60-65

mmHg olacak şekilde mi titre etmeliyiz yoksa daha yüksek MAP hedefi mi seçmeliyiz?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve şoku

olan erişkinler

MAP 60-65 mmHg MAP > 65 mmHg 1. Mortalite

2. Aritmiler

3. Miyokardiyal

hasar

4. Ekstremitelerde

iskemi

Tablo S22. PICO sorusu: Öneri 21

COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı resüsitasyonu ve norepinefrine rağmen kardiyak

disfonksiyon ve devam eden hipoperfüzyon bulguları var ise dobutamin mi eklemeliyiz ya

da norepinefrin dozunu mu artırmalıyız?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve şoku

olan erişkinlerde sıvı

resüsitasyonu ve

norepinefrine

rağmen kardiyak

disfonksiyonu ve

hipoperfüzyon

bulguları devam

edenler

Dobutamin var Dobutamin yok 1. Mortalite

2. Ciddi yan

etkiler

Tablo S23. PICO sorusu: Öneri 22

COVID-19 ve refrakter şoku olan erişkinlerde düşük doz kortikosteroid tedavisi kullanmalı

mıyız?

Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar

COVID-19 ve

refrakter şok

Düşük doz

kortikosteroidler

Düşük doz

kortikosteroid yok

1. Mortalite

2. Ciddi yan

etkiler

80

HEMODINAMIK DESTEK KANIT OZETI

TABLO S23. ONERI 9: KANIT PROFILI: Kisitlayici ya da liberal sivi destegi

SONUC CALIMA SAYISI GORECELI ETKI KANIT

DUZEYI

TUM SEBEPLERE

BAGLI OLUM

637 (9 RKC) RR 0.87 (0.69-1.10) COK DUSUK

CIDDI YAN ETKI 637 (9 RKC) RR 0.91 (0.78-1.05) COK DUSUK

RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA

Meyhoff TS, Møller MH, Hjortrup PB, Cronhjort M, Perner A, Wetterslev J. Lower versus

higher fluid volumes during initial management of sepsis - a systematic review with meta-

analysis and trial sequential analysis. Chest. 2020 Jan 23. pii: S0012-3692(20)30123-9. doi:

10.1016/j.chest.2019.11.050. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 31982391

TABLO S24. KANIT PROFILI: ONERI 11: Tamponlanmis/dengeli kristalloid ya da

dengelenmemis kristalloid

SONUC CALIMA SAYISI GORECELI ETKI

(95% CI)

KANIT

DUZEYI

HASTANE

MORTALITESI

19,664 (14 RKC) OR 0.91 (0.83-1.01) YUKSEK

AKUT BOBREK

YETMEZLIGI

18,701 (9 RKC) RR 0.91 (0.78-1.05) DUSUK

RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA

Antequera Martín AM, Barea Mendoza JA, Muriel A, Sáez I, Chico-Fernández M, Estrada-

Lorenzo JM, Plana MN. Buffered solutions versus 0.9% saline for resuscitation in critically ill

adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jul 19;7:CD012247. doi:

10.1002/14651858.CD012247.pub2. PubMed PMID: 31334842; PubMed Central PMCID:

PMC6647932.

81

TABLO S25. KANIT PROFILI: ONERI 12: Kristalloid ya da hidroksietil starch (HES)

SONUC CALISMA SAYISI GORECELI ETKI

(95% CI)

KANIT

DUZEYI

TUM SEBEPLERE

BAGLI OLUM (TAKIP

SONU)

11,177 (24 RKC) RR 0.97 (0.86-

1.09)

ORTA

90 GUN MORTALITE 10,415 (15 RKC) RR 1.01 (0.90-

1.14)

ORTA

30 GUN MORTALITE 10,135 (11 RKC) RR 0.99 (0.90-

1.09)

ORTA

RENAL REPLASMAN

TEDAVISI

8,527 (9 RKC) RR 1.30 (1.14-

1.48)

ORTA

KAN

TRANSFUZYONU

1,917 (8 RKC) RR 1.19 (1.02-

1.39)

ORTA

RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA

Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I. Colloids

versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev.

2018 Aug 3;8:CD000567. doi: 10.1002/14651858.CD000567.pub7. PubMed PMID:

30073665; PubMed Central PMCID: PMC6513027

TABLO S26.KANIT PROFILI: ONERI 13: Kristalloid ya da jelatinler

SONUC CALISMA SAYISI GORECELI

ETKI (95% CI)

KANIT DUZEYI

TUM SEBEPLERE

BAGLI OLUM (TAKIP

SONU)

1,698 (6 RKC) RR 0.89 (0.74-

1.08)

DUSUK

90 GUN MORTALITE 1,388 (1 RKC) RR 0.89 (0.73-

1.09)

DUSUK

30 GUN MORTALITE 1,388 (1 RKC) RR 0.92 (0.74-

1.16)

DUSUK

RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA

Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I. Colloids

versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev.

2018 Aug 3;8:CD000567. doi: 10.1002/14651858.CD000567.pub7. PubMed PMID:

30073665; PubMed Central PMCID: PMC6513027.

82

SONUC CALISMA SAYISI GORECELI ETKI

(95% CI)

KANIT DUZEYI

TUM SEBEPLERE

BAGLI OLUM

(TAKIP SONU)

4,736 (19 RKC) RR 0.99 (0.88-1.11) ORTA

90 GUN

MORTALITE

3,353 (10 RKC) RR 0.99 (0.87-1.12) ORTA

KAN

TRANSFUZYONU

1,272 (3 RKC) RR 0.92 (0.7-1.10) COK DUSUK

TABLO S27. KANIT PROFILI ONERI 14: Kristalloid ya da dekstran.

RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA

Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I. Colloids

versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev.

2018 Aug 3;8:CD000567. doi: 10.1002/14651858.CD000567.pub7. PubMed PMID:

30073665; PubMed Central PMCID: PMC6513027.

TABLO S28.KANIT PROFILI: ONERI 15. Kristalloid ya da albumin

SONUC CALISMA SAYISI GORECELI ETKI

(95% CI)

KANIT

DUZEYI

TUM SEBEPLERE

BAGLI OLUM

(TAKIP SONU)

13,047 (20 RKC) RR 0.98 (0.92-1.06) ORTA

90 GUN

MORTALITE

12,492 (10 RKC) RR 0.98 (0.92-1.04) ORTA

30 GUN

MORTALITE

12,506 (10 RKC) RR 0.99 (0.93-1.06) ORTA

RENAL

REPLASMAN

TEDAVISI

290 (2 RKC) RR 1.11 (0.96-1.27) COK DUSUK

KAN

TRANSFUZYONU

1.917 (3 RKC) RR 1.31 (0.95-1.80) COK DUSUK

RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA

Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I. Colloids

versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev.

2018 Aug 3;8:CD000567. doi: 10.1002/14651858.CD000567.pub7. PubMed PMID:

30073665; PubMed Central PMCID: PMC6513027.

83

TABLO S29. KANIT PROFILI: ONERI 18. Norepinefrin ya da dopamin

SONUC CALISMA

SAYISI

GORECELI ETKI (95%

CI)

KANIT

DUZEYI

TUM SEBEPLERE

BAGLI OLUM (TAKIP

SONU)

1,400 (6 RKC) RR 1.07 (0.99-1.16) YUKSEK

ARITMI 1,931 (2 RKC) RR 2.24 (1.46-3.78) YUKSEK

RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA

Gamper G, Havel C, Arrich J, Losert H, Pace NL, Müllner M, Herkner H. Vasopressors for

hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 15;2:CD003709. doi:

10.1002/14651858.CD003709.pub4. Review. PubMed PMID: 26878401; PubMed Central

PMCID: PMC6516856.

TABLO 30. KANIT PROFILI. ONERI 19. Ek Inotrop olarak Vasopressin ya da norepinefrin

SONUC CALISMA

SAYISI

GORECELI ETKI (95%

CI)

KANIT

DUZEYI

TUM SEBEPLERE

BAGLI OLUM (TAKIP

SONU)

3,430 (18 RKC) RR 0.91 (0.85-0.99) DUSUK

ATRIAL FIBRILASYON 1,358 (13 RKC) RR 0.77 (0.67-0.88) YUKSEK

PARMAK ISKEMISI 2,489 (10 RKC) RR 2.56 (1.24-5.25) ORTA

RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA

Honarmand K, Um KJ, Belley-Côté EP, Alhazzani W, Farley C, Fernando SM, Fiest K, Grey

D, Hajdini E, Herridge M, Hrymak C, Møller MH, Kanji S, Lamontagne F, Lauzier F, Mehta

S, Paunovic B, Singal R, Tsang JL, Wynne C, Rochwerg B. Canadian Critical Care Society

clinical practice guideline: The use of vasopressin and vasopressin analogues in critically ill

adults with distributive shock. Can J Anaesth. 2020 Mar;67(3):369-376. doi: 10.1007/s12630-

019-01546-x. Epub 2019 Dec 3. PubMed PMID: 31797234.

84

TABLO S31. KANIT PROFILI: ONERI 20. Yuksek ya da dusuk ortalama kan basinci hedefi

SONUC CALISMA SAYISI GORECELI ETKI

(95% CI)

KANIT

DUZEYI

28 GUN

MORTALITE

894 (2 RKC) OR 1.15 (0.87-1.52) DUSUK

90 GUN

MORTALITE

849 (2 RKC) OR 1.08 (0.84-1.44) DUSUK

SUPRAVENTRIKUL

ER ARITMI

894 (2 RKC) OR 2.50 (1.35-4.77) ORTA

MYOKARDIAL

HASAR

894 (2 RKC) OR 1.47 (0.64-3.56) DUSUK

EKSTREMITE

ISKEMISI

894 (2 RKC) OR 0.92 (0.36-2.10) DUSUK

RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA

TABLO S32. KANIT PROFILI. ONERI 22. Sokta kortokosteroid kullanimi var ya da yok

SONUC CALISMA SAYISI GORECELI ETKI

(95% CI)

KANIT

DUZEYI

MORTALITE <90

GUN

7297 (22 RKC) RR 0.96 (0.91-1.02) YUKSEK

MORTALITE >90

GUN

5667 (5 RKC) RR 0.96 (0.90-1.02) ORTA

CIDDI YAN ETKI 5908 (10 RKC) RR 0.98 (0.90-1.08) DUSUK

RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA

VENTILASYON SORULARI

85

TABLO S33. PICO SORUSU: ONERI 23-24

Eriskin ve solunum yetmezligi olan COVID-19 hastalarinda oksijenasyon hedefi olarak ne

onermeliyiz?

POPULASYON MUDAHALE KIYASLANAN SONUC

AKUT SOLUNUM

YETMEZLIGI OLAN ERISKIN

COVID-19 ENFEKSIYONU

SINIRLI

OKSIJENASY

ON

LIBERAL

OKSIJENASY

ON

1-

MORTALITE

TABLO S34. PICO SORUSU: ONERI 25

Eriskin ve solunum yetmezligi olan COVID-19 hastalarinda burundan yuksek akim oksijen

(high flow nasal cannula [HFNC]) ya da konvansiyonel oksijen mi onermeliyiz?

POPULASYON MUDAHALE KIYASLANAN SONUC

AKUT SOLUNUM

YETMEZLIGI OLAN ERISKIN

COVID-19 ENFEKSIYONU

HFNC KONVANSIYON

EL OKSIJEN

1- MORTALITE

2- INVAZIV

MEKANIK

VENTILASYON

3- HASTA

KONFORU

TABLO S35. PICO SORUSU. ONERI 26

Akut solunum yetmezligi olan eriskin COVID-19 hastalarinda invaziv olmayan pozitif basinc

ventilasyon (non-invasive positive pressure ventilation [NIPPV]) mi yuksek akim nasal

kanula (high flow nasal cannula[HFNC]) mi onermeliyiz?

POPULASYON MUDAHALE KIYASLANAN SONUC

AKUT SOLUNUM

YETMEZLIGI OLAN ERISKIN

COVID-19 ENFEKSIYONU

NIPPV HFNC 1- MORTALITE

2- INVASIV

MEKANIK

VENTILASYON

3- HASTA

KONFORU

86

TABLO S36. PICO SORUSU. ONERI 30-31

Akut solunum yetmezligi olan eriskin COVID-19 hastalarinda akciger koruyucu mu yuksek

tidal volume mu onermeliyiz?

POPULASYON MUDAHALE KIYASLAN

AN

SONUC

AKUT SOLUNUM

YETMEZLIGI OLAN ERISKIN

COVID-19 ENFEKSIYONU

DUSUK TIDAL

VOLUM

(KORUYUCU

VENTILASYON)

YUKSEK

TIDAL

VOLME

1- MORTALITE

2- BAROTRAVMA

TABLO S37. PICO SORUSU. ONERI 32.

Orta ve ciddi ARDS olan eriskin COVID-19 hastalarinda yuksek PEEP mi yoksa dusuk

PEEP mi onerilmelidir?

POPULASYON MUDAHALE KIYASLAN

AN

SONUC

ORTA VE CIDDI ARDS OLAN

ERISKIN COVID-19

ENFEKSIYONU

YUKSEK PEEP DUSUK

PEEP

1- MORTALITE

2- BAROTRAVMA

TABLO S38. PICO SORUSU. ONERI 34

Ciddi ARDS olan eriskin COVID-19 hastalarinda yuzustu (prone) pozisyon onermeli miyiz?

POPULASYON MUDAHALE KIYASLAN

AN

SONUC

CIDDI ARDS OLAN ERISKIN

COVID-19 ENFEKSIYONU

YUZUSTU

(PRONE)

VENTILASYON

PRONE

POZISYON

YOK

1- MORTALITE

2- CIDDI

ISTENMEYEN

ETKILER

87

TABLO S39. PICO SORUSU: ONERI 35

Orta ve ciddi ARDS olan eriskin COVID-19 hastalarinda devamli mi (continuous) yoksa

gerektikce /bolus (devamli degil) noromuskuler blokaj (NMB) mi onermeliyiz?

POPULASYON MUDAHALE KIYASLAN

AN

SONUC

ORTA VE CIDDI ARDS OLAN

ERISKIN COVID-19

ENFEKSIYONU

DEVAMLI NMB GEREKTIKC

E NMB

1- MORTALITE

2- BAROTRAVMA

3- YOGUN BAKIM

KOKENLI

ZAYIFLIK

TABLO S40. PICO SORUSU. ONERI 36-37

Optimize edilmis ventilasyona ragmen, hipoksisi devam eden, ARDS olan eriskin COVID-19

hastalarinda inhale nitrik oksid onermeli miyiz?

POPULASYON MUDAHALE KIYASLAN

AN

SONUC

OPTIMUM VENTILASYONA

RAGMEN HIPOKSIK ARDS

OLAN ERISKIN COVID-19

ENFEKSIYONU

INHALE

PULMONER

VAZODILATOR

(NITRIK OKSIT)

NORMAL

TEDAVI

1- MORTALITE

2- RENAL

YETMEZLIK

TABLO S41. PICO SORUSU. ONERI 38-39

Optimize edilmis ventilasyona ragmen, hipoksisi devam eden, ARDS olan eriskin COVID-19

hastalarinda recruitment manevrasi onermeli miyiz?

POPULASYON MUDAHALE KIYASLANA

N

SONUC

OPTIMUM VENTILASYONA

RAGMEN HIPOKSIK ARDS

ERISKIN COVID-19

ENFEKSIYONU

RECRUITMENT

VAR

RECRUITME

NT YOK

1- MORTALITE

2-

OKSIJENASYON

3-

HEMODINAMIK

BOZULMA

88

TABLO S42. PICO SORUSU. ONERI 40

Optimize edilmis ventilasyona ve kurtarici tedavilere ragmen, hipoksisi devam eden, ARDS

olan eriskin COVID-19 hastalarinda ECMO onermeli miyiz?

POPULASYON MUDAHALE KIYASLANA

N

SONUC

OPTIMUM VENTILASYONA

RAGMEN HIPOKSIK ARDS

ERISKIN COVID-19

ENFEKSIYONU

V-V ECMO ECMO YOK 1- MORTALITE

2-RENAL

YETMEZLIK

89

VENTİLASYONDA KANITLAR (ÖZET):

Tablo S43. Kanıt Profili: Öneri 32: ARDS’de yüksek PEEP mi düşük PEEP mi?

Sonuçlar Katılımcı Sayısı

(çalışmalar)

Relatif etki

(95% CI)

Kanıt Düzeyi

Hastane Mortalitesi –

PEEP yanıtı olarak oksijenizasyon düzelmiş

2031

(6 RKÇ)

RR 0.87

(0.78 - 0.97)

ORTA

Hastane Mortalitesi –

PEEP yanıtı olarak oksijenizasyon

düzelmemiş

1557

(2 RKÇ)

RR 1.08

(0.98 - 1.18)

ORTA

Barotravma –

PEEP yanıtı olarak oksijenizasyon düzelmiş

2089

(7 RKÇ)

RR 0.80

(0.48 - 1.35)

ORTA

Barotravma –

PEEP yanıtı olarak oksijenizasyon

düzelmemiş

1559

(2 RKÇ)

RR 2.50

(1.64 - 3.79)

ORTA

Tablo S44. Kanıt Profili: Öneri 34: Pron ventilasyon mu supin ventilasyon mu?

Sonuçlar Katılımcı Sayısı

(çalışmalar)

Relatif etki

(95% CI)

Kanıt Düzeyi

Mortalite >12

pron saati

1,002

(5 RKÇ)

RR 0.71

(0.52 - 0.97)

ORTA

Mortalite <12

pron saati

1,135

(3 RKÇ)

RR 1.04

(0.89 - 1.21)

ORTA

Mortalite –

Orta-Ağır ARDS

1,002

(5 RKÇ)

RR 0.71

(0.52 - 0.97)

ORTA

Mortalite - Tüm ARDS’ler 1,135

(3 RKÇ)

RR 1.04

(0.89 - 1.21)

ORTA

Kazara SVK çıkması 635

(2 RKÇ)

RR 1.72

(0.43 - 6.84)

ORTA

Bası Yarası 1087

(3 RKÇ)

RR 1.22

(1.06 - 1.41)

GÜÇLÜ

Havayolu komplikasyonları –

Planlanmamış ekstübasyon

2067

(6 RKÇ)

RR 1.14

(0.78 - 1.67)

ZAYIF

Havayolu

komplikasyonları – ETT

Obstrüksiyonu

1594

(3 RKÇ)

RR 1.76

(1.24 - 2.50)

ORTA

90

Tablo S45. Kanıt Profili: Öneri 35: ARDS’de devamlı NMBA infüzyonu mu aralıklı

tedavi mi?

Sonuçlar Katılımcı Sayısı

(çalışmalar)

Relatif etki

(95% CI)

Kanıt Düzeyi

Hastane Mortalitesi -

(kontrol grubunda derin

sedasyon)

431

(3 RKÇ)

RR 0.72

(0.58 - 0.91)

ZAYIF

Hastane Mortalitesi -

(kontrol grubunda hafif

sedasyon)

1006

(1 RKÇ)

RR 0.99

(0.86 - 1.15)

ORTA

Barotravma 1437

(4 RKÇ)

RR 0.55

(0.35 - 0.85)

ORTA

YB Edinilmiş Güçsüzlük 885

(4 RKÇ)

RR 1.16

(0.98 - 1.37)

ORTA

Tablo S46. Kanıt Profili: Öneri 38-39: ARDS’de Rekrütman manevralarını uygulamak

ya da uygulamamak.

Sonuçlar Katılımcı Sayısı

(çalışmalar)

Relatif etki

(95% CI)

Kanıt Düzeyi

Hastane Mortalitesi 2544

(8 RKÇ)

RR 0.90

(0.78 - 1.04)

ORTA

Hastane Mortalitesi –

Geleneksel Rekrütman Manevrası

1345

(4 RKÇ)

RR 0.85

(0.75 - 0.97)

ORTA

Hastane Mortalitesi –

Artırılan PEEP ile Rekrütman

1199

(4 RKÇ)

RR 1.06

(0.97 - 1.17)

ORTA

28 günlük mortalite –

Geleneksel Rekrütman Manevrası

1346

(4 RKÇ)

RR 0.79

(0.64 - 0.96)

ORTA

28 günlük mortalite –

Artırılan PEEP ile Rekrütman

1200

(4 RKÇ)

RR 1.12

(1.00 - 1.25)

ORTA

Barotravma 1407

(5 RKÇ)

RR 0.79

(0.46 - 1.37)

ZAYIF

91

Tablo S47. Kanıt Profili: Öneri 40: ARDS’de VV EKMO uygulamak ya da

uygulamamak.

Sonuçlar Katılımcı Sayısı

(çalışmalar)

Relatif etki

(95% CI)

Kanıt Düzeyi

60-günlük mortalite 429

(2 RKÇ)

RR 0.73

(0.57 - 0.92)

ZAYIF

Kanama – Masif transfüzyon 249

(1 RKÇ)

RR 3.02

(0.32 - 28.68)

ZAYIF

Kanama – Transfüzyon gerektiren 249

(1 RKÇ)

RR 1.64

(1.17 - 2.31)

ZAYIF

TEDAVİ GRUBU SORULARI:

Tablo S48. PIKO sorusu: Öneri 41

COVID-19 tanısı olan mekanik ventilasyon altında solunum yetmezliği tanısı ile takip edilen

(ARDS tablosunda olmayan) yetişkinlerde sistemik steroid kullanımını veya

kullanılmamasını önermeli miyiz?

P (Popülasyon) I (İşlem) K

(Karşılaştırılan) O (sOnuç)

COVID-19 tanısı olan mekanik

ventilasyon altında solunum

yetmezliği tanısı ile takip edilen

(ARDS tablosunda olmayan)

yetişkinler.

Sistemik

kortikosteroid

Kortikosteroid

kullanılmaması

1. Mortalite

2. Organ yetmezliği

3. Enfeksiyon

4. Nöromusküler

Güçsüzlük

5. GİS Kanama

6. Hiperglisemi

7. Viral yük

92

Tablo S49. PIKO sorusu: Öneri 42

COVID-19 tanısı olan mekanik ventilasyon altında ARDS tanısı ile takip edilen yetişkinlerde

sistemik steroid kullanımını veya kullanılmamasını önermeli miyiz?

P (Popülasyon) I (İşlem) K (Karşılaştırılan) O (sOnuç)

COVID-19 tanısı olan

mekanik ventilasyon altında

ARDS tanısı ile takip edilen

yetişkinler

Sistemik

kortikosteroid

Kortikosteroid

kullanılmaması

1. Mortalite

2. Organ yetmezliği

3. Enfeksiyon

4. Nöromusküler

Güçsüzlük

5. GIS Kanama

6. Hiperglisemi

7. Viral yük

Tablo S50. PIKO sorusu: Öneri 43

COVID-19 tanısı olan mekanik ventilasyon altında solunum yetmezliği tanısı ile takip edilen

yetişkinlerde antimikrobiyal (antibiyotik) kullanımını veya kullanılmamasını önermeli miyiz?

P (Popülasyon) I (İşlem) K (Karşılaştırılan) O (sOnuç)

COVID-19 tanısı olan mekanik

ventilasyon altında solunum

yetmezliği tanısı ile takip edilen

yetişkinler

Ampirik

antimikrobiyal

(antibakteriyal)

kullanımı

Antimikrobiyal

Kullanılmaması

1. Mortalite

2. Yan etkiler

93

Tablo S51. PIKO sorusu: Öneri 44

COVID-19 tanısı olan yoğun bakım hastalarında, ateş yönetimini mi yoksa ateşe müdahale

edilmemesini mi önermeliyiz?

P (Popülasyon) I (İşlem) K

(Karşılaştırılan) O (sOnuç)

COVID-19 tanısı olan ve ateşi olan

yoğun bakım hastaları

Ateş yönetimi Ateşe müdahale

edilmemesi 1. Mortalite

2. Yan etkiler

3. Hasta konforu

4. Şok

Tablo S53. PIKO sorusu: Öneri 45

Mekanik ventilasyon uygulanan COVID-19 tanılı hastalarda intravenöz immünglobulin

(IVIG) kullanımını veya kullanılmamasını önermeli miyiz?

P (Popülasyon) I (İşlem) K (Karşılaştırılan) O (sOnuç)

Mekanik ventilasyon uygulanan

COVID-19 tanılı hastalar

IVIG

Kullanılması

IVIG

Kullanılmaması 1. Mortalite

2. Yan etkiler

Tablo S54. PIKO sorusu: Öneri 46

Mekanik ventilasyon uygulanan COVID-19 tanılı hastalarda konvalesan plazma kullanımını

veya kullanılmamasını önermeli miyiz?

P (Popülasyon) I (İşlem) K (Karşılaştırılan) O (sOnuç)

Mekanik ventilasyon uygulanan

COVID-19 tanılı hastalar

Konvalesan

plazma

uygulanması

Konvalesan plazma

uygulanmaması 1. Mortalite

2. Yan etki

94

Tablo S55. PIKO sorusu: Öneri 47

COVID-19 tanısı olan yoğun bakım hastalarında antiviral kullanımını veya kullanılmamasını

önermeli miyiz?

P (Popülasyon) I (İşlem) K

(Karşılaştırılan) O (sOnuç)

COVID-19 tanısı olan yoğun bakım

hastaları

Antiviral

kullanımı

Antiviral

kullanılmaması 1. Mortalite

2. Yan etki

Tablo S56. PIKO sorusu: Öneri 48

Mekanik ventilasyon uygulanan COVID-19 tanılı hastalarda İnterferon kullanımını veya

kullanılmamasını önermeli miyiz?

P (Popülasyon) I (İşlem) K

(Karşılaştırılan) O (sOnuç)

Mekanik ventilasyon uygulanan

COVID-19 tanılı hastalar

İnterferon

kullanımı

İnterferon

kullanılmaması 1. Mortalite

2. Yan etki

Tablo S57. PIKO sorusu: Öneri 49

COVID-19 tanısı olan yoğun bakım hastalarında hiç antiviral kullanılmaması ile klorokin

kullanımının karşılaştırılması.

P (Popülasyon) I (İşlem) K

(Karşılaştırılan) O (sOnuç)

COVID-19 tanısı olan yoğun

bakım hastaları

Klorokin Hiçbir ajan

kullanılmaması 1. Mortalite

2. Yan etkiler

95

Tedavi Kanıtları - Özetler:

Şekil S7. Mortalite sonuçları: Öneri 41: Viral Pnömoni Üzerine Gözlemsel Çalışmalar

Tablo S58. Kanıt Profili: Öneri 41: ARDS tablosunda olmayan COVID-19 hastalarında

Kortikosteroid kullanmak ya da kullanmamak

Sonuçlar Katılımcı

Sayısı

(çalışmalar)

Relatif etki

(95% CI)

Kanıt

Düzeyi

Mortalite (indirek gözlemsel çalışmalar-

influenza)

(8 gözlemsel

çalışma)

OR 2.76

(2.06 -

3.69)

⨁◯◯◯

ÇOK

ZAYIF

Mortalite (indirek gözlemsel çalışmalar-

koronavirüsler)

(8 gözlemsel

çalışma)

OR 0.83

(0.32 -

2.17)

⨁◯◯◯

ÇOK

ZAYIF

96

Şekil S8.Mortalite sonuçları: öneri 41: Viral ARDS ile ilgili gözlemsel çalışmalar

Şekil S9.Mortalite sonuçları: öneri 41: ARDS ile ilgili randomize kontrollü çalışmalar

(Viral ARDS’ye spesifik değil)

97

Tablo S59. Kanıt Profili: Öneri 42: COVID-19 tanılı ARDS hastalarında kortikosteroid

kullanmak ya da kullanmamak

Sonuçlar Katılımcı Sayısı

(çalışmalar)

Relatif etki

(95% CI)

Kanıt

Düzeyi

Mortalite (İndirek kanıt - ARDS

RKÇ’ler)

(7 RKÇ) RR 0.75

(0.59 -

0.95)

ZAYIF

Mortalite (İndirek kanıt – Gözlemsel

Influenza ARDS çalışmalarından)

(5 gözlemsel

çalışma)

OR 1.40

(0.76 -

2.57)

ÇOK ZAYIF

Mortalite (Direk kanıt, Wu ve ark.) (1 gözlemsel

çalışma)

HR 0.38

(0.20 -

0.72)

ÇOK ZAYIF

Tablo S60. Öneri 47: Yoğun bakım ihtiyacı olan COVID-19 hastalarında Kanıt Profili:

lopinavir/ritonavir kullanmak ya da kullanmamak

Sonuçlar Katılımcı Sayısı

(çalışmalar)

Relatif etki

(95% CI)

Kanıt

Düzeyi

28-günlük mortalite (1 RKÇ) RD -5.8%

(-17.3 - 5.7)

ZAYIF

Semptomların düzelmesine kadar

geçen süre

(1 RKÇ) MD 1.31

GÜN (0.95 -

1.80)

ZAYIF