Klinik Gelişim18

Dış Kulak Enfeksiyonları

Anatomik ve Fizyolojik Özellikleri

Dış kulak yapı olarak enfeksiyona yatkılnlık yapan ve enfeksiyonu engelleyici faktörlerin bir arada olduğu bir ortamdır. Enfeksiyona karşı faktörleri şöyle sıra-layabiliriz:

1. DKY cildi altındaki dokuya sıkıca yapışıktır. Bu enfeksiyon yayılımında fiziki bariyer olarak rol alır.

2. Cilt dokusundan salgılanan serumen ve lizozim asidik ortam sağlayarak bakteriyel gelişimi engel-ler.

3. Kulak zarının dış keratinize tabakası ve dış kulak yolu epiteli migrasyon özelliğne sahiptir buda kulağın içinde biriken serumen ve küçük kirleri dışarı taşıyarak dış kulağın sürekli temiz ve yeni kalmasını sağlar.

Tüm bu faktörlere rağmen dış kulak enskefiyonlara diğer deri bölgelerine göre daha yatkındır bunun sebepleri ise:

4. Keratin nemi çeker buda sürekli nemli ortama sebep olur

5. DKY cildi çok incedir buda laserasyonların çok daha kolay olmasını sağlar bu durum enfeksiyon gelişimini çok kolaylaştırır.

6. Aşırı birikmiş tıkaç haline gelmiş serumende enfeksiyona yatkınlık oluşturur.

İklimin sıcak ve nemli olduğu tropikal bölgeler ile havuz yüzücülerinde dış kulak enfeksiyonları daha sık görülmektedir.

Akut Eksternal Otit (Yüzücü Kulağı)

Akut (diffuz) eksternal otit dış kulak yolunun en yaygın enfeksiyonudur. Daha çok sıcak ve nemli böl-gelerde görüldüğü söylenebilir. Özellikle yüzücülerde görüldüğü için yüzücü kulağı şeklinde de isimlen-dirilir. Yatkınlık yapan sebepler arasında yüksek ısı ve nem, kulağı yabancı cisimle karıştırma, serumen yokluğu, alkali ph, dar ve uzun kulak yolu, işitme cihazı kullanımıdır.1

Genelde hastalarda yüzme sonrası kaşıntıyla başlar ve şiddetli ağrıyla seyreder. Kulak ciddi manada hassas-laşmış ve kulak hareketleri kulakta ciddi ağrıya sebep olmaktadır. Ödem dış kulak younu tamamen kapatır duruma gelebilir. (Resim 1)

Etken patojen: En yaygın patojen psödomonas aeru-ginosa’dır ıslak ve nemli zemini sever. Daha az sıklıkla görülenler sırayla s.aereus ve p.vulgaristir.2

Muayene: Dış kulak yolu ödemle kapanmış ve kulak çok hassastır. Eritem izlenmez kulak akıntısı da ge-nellikle yoktur. Tragusun önünde lap yaygındır.3

Tedavi: Ağrının kontrolü için aneljezikler veya narko-tik ihtiyacı oluşabilir. Dış kulak yolunda birikmiş kir ve döküntülerin temizlenebiliniyorsa temizlenmesi tedavinin etkinliğinde önem taşır. Lokal tedavide ase-tik asitin solüsyonu neomisin, polimiksin, gentamisin ve steroidli damlalar etkilidir.1,4

Ofloksasin otik solüsyonu timpan perforasyonun-da FDA izin verilen tek topikal antibiyotikli ajan olmasından dolayı önemlidir.5 Steroidli damlalar ödem giderici olarak kullanılabilmektedir. Dış kulak yolunun aşırı ödemli olduğu hastalarda dış kulak yolu tamponları 24-72 saat yerinde kalmak üzere kullanılabilir.1 Bu süre zarfında antibiyotikli ve stero-idli damlalar tampon üzerinden uygulanır. Damlalar genellikle günde üç dört kez her seferinde üç dört damla olacak şekilde kullanılır fakat florokinolon aja-nı kullanılıyorsa günde iki kez kullanılır.5,6 Sistemik tedavi nadiren lokal tedavivinin yetersiz kaldığı veya otitis ekternanın otoitis media ve sistemik bulgularla beraber görüldüğü vakalarda kullanılır.

Fronkül (Akut Lokalize Eksternal Otit)

Furonkul, tek bir kıl follikülünü cevreleyen loka-lize, eritematoz, pustuler bir lezyondur. Geneliikle

Kulak EnfeksiyonlarıDr. Mehmet YILMAZ, Dr. Ferit AKIL

İstanbul Üniversitesi cerrahpaşa tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, İstanbul

Resim 1. Akut eksternal otit

Klinik Gelişim 19

M. YILMAZ, F. AKIL

apopilosebasöz glandların bulunduğu DKY nun bir bölü üç dış kısmında bulunur. Glandların tıkanması bu duruma yol açar. Olay birkaç folikülü etkilemişse karbonkül adını alır. Ağrılı bir kulak kanalı vardır. DKYunda saat 12 civarındaki hassasiyet dışında bir şey görülmez lokalize kızarıklık vardır. (Resim 2)

Etken: S.aereus1

Tedavi: Lokal ve sistemik ab,kıl folikülünün açıklığı-nın sağlanması, fronkülün kendiliğinden drene olması sağlanamazsa drenaj.1

Fungal Eksternal Otit (Otomikoz)

DKY’nin mantar enfeksiyonudur. Genellikle uzayan bakteriyel enfeksiyon sonucu oluşmakla beraber nadiren primer patojen olarak da görülmektedir.3 Bu nedenle sıklıkla staf ve psödömonas ile birlikte mikst enfeksiyon şeklindedir.7,8 Sıklıkla kulakta kaşıntı ve dolgunluk hissine sebep olmaktadır. (Resim 3)

Etken: En yaygın mantarlar, A.niger (%80-90), A.flavus, A.fumigatus ve Candida Albicans’tır.7,8,9,10

Muayene: Kırmızı zeminde beyaz, kahve, siyah renkli döküntüler görülmektedir. Antibakteriyel topikal teda-viye yanıt vermeyen olgularda özellikle düşünülmelidir.

Tedavi: Geleneksel tedavi epitelyum döküntüleri, keratin ve debrislerin temizlenmesi olmakla beraber asidifiye edici ve keratolitik ajanlarda tedavide etkili-dir. Mikonazol, tolsiklat ve ketokonazol gibi antimi-kotikler krem, losyon ya da likit olarak kullanılrrlar.11

Kronik Eksternal Otit

Temel özelliği aylar ve yıllar süren düşük seviyeli diffüz enfeksiyon olmasıdır.akıntı,lümende daralma ve az miktarda akıntı ile karakterize bir enfeksiyon tablosudur.kadınlarda sık görülen etyolojisi belirsiz sistemik faktörlerinde rol aldığı bir hastalıktır.

Etken: Psödömonas ve Staf.aereus’dur.

Tedavi: Steroidli damlalar ana tedavi ajanı bunun yanında antibiyotikler ve nadiren gereken dış kulak yolunun çok daraldığı olgularda cerrahi tedavi endi-kedir.

Kronik Pürülan Eksternal Otit

Genellikle dış kulak yolunu kürdan gibi şeylerle ka-rıştırmayı adet haline getiren yaşlı erkeklerde görülen bir hastalıktır.

Etken: Psödomönas

Muayene: Serumen yokluğu ve dış kulak yolu cildi parlaklığı dikkat çeker.

Tedavi: Hastanın kulak temizleme alışkanlığını bırak-maya inandırılması ve topikal antibiyotikler

Granüler Eksternal Otit ve Granüler Mirenjit

Sağlam bir kulak zarı üzerinde sürekli bir granülasyon dokusu ile karakterizedir genellikle akut diffüz exter-nal otitin yetersiz tedavisi sonucu gelişir.

Etken: En sık proteus ve psödomonas

Muayene: Kötü kokulu pürülan akıntı, granülasyon dokusu ve sağlam kulak zarı

Tedavi: Steroid ve antipsödomonal ilaçlar ve nadiren gümüş nitrat ile granülasyon dokusunun koterizasyo-nu1

Akut Auriküla Enflamasyonları

1- Perikondrit ve Kondrit

Perikondrium ve kartilajın bakteriyel enfeksiyonudur. Genellikle aurikula yaralanması veya cerrahi sonrası görülmektedir. Spontan olgular nadir olmakla beraber genelde diabetli hastalarda görülmektedir. Ağrı ve ka-şıntı ana semptomlardır. Ateş regional lap ve lokositoz yaygındır.12

Muayene: Kulak kepçesi şiş, ödemli ve hassastır. (Resim 4)

Tedavi: Hafif olgular debridman, lokal ve oral an-tibiyotikler yeterli iken enfeksiyon yumuşak doku ve lenfatiklere yayılmışsa yatırılarak sistemik tedavi verilmelidir. Medikal tedaviye cevap vermeyen olgular

Resim 2. Fronkül

Resim 3. Otomikoz

Resim 4. Perikondrit

Klinik Gelişim20

2012; 25: 18-22

cerrahi ile tedavi edilmelidir. Cerrahi nekrotik doku-ların eksizyonudur.

2- Erezipel

Aurikulada gözlenen selülittir.Lenfatiklerin tutulumu ile karakterizedir.

Etken: Beta hemolitik streptokok

Muayene: Parlak kırmızı ve ödemli cilt

Tedavi: Oral antibiyotik başlanmalı; gerileme olmazsa hastaneye yatırılıp iv tedavi başlanmalıdır.

Nekrotizan Eksternal Otit (Malign Eksternal Otit)

Dış kulak yolu ve komşu dokuların progressif en-feksiyonu şeklinde tanımlayabiliriz. Sıklıkla diabetli hastalarda görülmekle beraber tüm immünsuprese hastalarda görülme sıklığı artar.6,13

Enfeksiyona neden olan psödomonas egzotoksini ile doku nekrozuna yol açar. Kondrit, osteomiyelit, beyin absesi, menejit gibi komplikasyonlara sebep olabilmektedir. Kafa tabanı osteomiyeliti yaptığı için kraniyal sinirler ve özellikle enfeksiyonun geç döne-minde stilomastoid foramen tutulumuyla fasiyal sinir tutulabilmektedir. Kafa tabanını tuttuğu zaman sinüs trombozlarına sebep olabilmektedir. Bu hastalık aynı beyin invazyonu ve septisemi ile ölüme neden olmak-tadır.14 NEO’yu düşündüren bulgular: external ottitte ağrının azalmaması, kartilaj kemik birleşme nok-talarında granülasyon dokusu, uykudan uayndıran ağrı, yaşlı diabetik, immünsuprese veya bir haftadan fazla süren ağrı durumunda NEO düşünülmelidir.15 Nekrotizan otitis externa tanısı BT ve MR ile doğru-lanmalıdır. Sintigrafi tedaviye yanıtın izlenmesinde kullanılmaktadır.16

Etken: En sık psödomonas olmakla beraber, s.aereus,mucor,aspergillus da etken olarak rol oyna-yabilir.14,17

Tedavi: Öncelikle diabet kontral altına alınmalı, daha sonra antipsödomonal kinolonlar18 iv verilmeli tedaviye yanıtsızlık durumunda nekrotik dokular cerrahi ile çıkarılmalıdır.16,13,19,2 Tedaviye ilk yanıt ağrıda azalmadır. Tedavi enfeksiyon tamamen ortadan kalkıncaya kadar devam edilmeli gerekirse 6 haftalık paranteral antibiyoterapi uygulanmalıdır.20

Viral Dış Kulak Enfeksiyonları

Herpes Zoster Otikus (Ramsay Hunt Sendromu)

VZV virüsünün neden olduğu su çiçeğinin geçirildik-ten sonra duyusal ganglionlarda kalması ve bunun daha sonra reaktivasyona uğraması sonucu ortaya çıkan, kendisini kulak ağrısı, DKY’unda veziküller ve faysal parezi veya paralizi şeklinde gösteren tabloya verilen isimdir. Virüs bir dermatom boyunca veya birden fazla dermatom alanında ortaya çıkar. Ramsey

Hunt 1907 de tutulabilen kutanöz alanları tarif etmiş-tir. Tutulum tipik olarak yanma ve ağrı ile başlar daha sonra döküntü ile seyreder. Faysal sinir ile beraber retrokoklear işitme kaybı ve multiple kraniyal sinir patolojisi görülebilir.1 (Resim 5)

Tanı: Kültür ile veya monoklonal antikor yöntemi ile konur.

Tedavi: Oral steroid, asiklovir, valasiklovir, pensiklo-vir

Büllöz Eksternal Otit ve Büllöz Mirenjit

Ani kulak ağrısını takip eden hemorajik veya sero-hemorajik kulak akıntısı ile karakterize bir tablodur. Büllöz external otite ek olarak büllöz mirenjitte geçi-rilmiş üsye öyküsü vardır. Kanlı akıntı sonrası genelde ağrıda azalma olduğu tarif edilir.

Tedavi: Ağrının azaltılmasına yönelik analjezik ve AOM gelişimini engellemek için antibiyotik tedavisi

Etken: Yapılan kültürlerde psödömonas ve mycoplaz-ma pnömonie üremiş fakat asıl etkenin viral olduğu düşünülüyor.

Orta Kulak Enfeksiyonları

Seröz Otitis Media (SOM)

Akut enfeksiyon belirtileri olmaksızın orta kulakta gelişen enflamasyon ve sıvı birikimine verilen isimdir. Bir çok farklı adlandırması mevcuttur. İlk üç haftalık süreç akut olarak tanımlanırken üç aydan uzun sürmesi kronik olarak tanımlanır. Yapılan insidans çalışmaları okul öncesi çocukların %35-%70 nin en az bir kez SOM atağı geçirdiği görülür.21,22 Patogenez: timpanik kavite ve mastoid hava hücrelerinin yetersiz ventilasyonu sonucu ortaya çıkar. Bu durum tuba fonksiyonlarıyla yakından ilişkilidir. Tuba östakinin proksimal ucunun açılışını etkileyen veya mukosilyer klirens mekanizmasını bozan her şey SOM’a sebep olabilir.23

Risk faktörleri: AOM sıklığı önemli risk faktörlerin-den biridir. Çünkü geçirilen AOMlar SOM şeklinde genellikle seyreder. Özellikle yaşamların ilk yıllarında AOM geçiren çocuklarda SOM riski çok artmaktadır. Diğer risk faktörlerine baktığımızda ise ÜSYE sıklığı, adenoid vegetasyon, sık antibiyotik kullanımı, pre-matüre doğum öyküsü, kraniyofasyal anormallikler,

Resim 5. Herpes Zoster otikus

Klinik Gelişim 21

M. YILMAZ, F. AKIL

down, yarık damak dudak, anne kan grubunun A olması, 1-10 yaş arası, erkek olma, immotil silya, kalabalık aile, kreş, evde sigara içimi, kış mevsimi, nazal-nazofarengeal patolojiler sayılabilir.

Klinik: Bu çocuklar özellikle üsye dönemlerinde işit-me kaybında artma, okul başarı durumunda düşme ve denge sağlamada zorluk ile başvururlar

Tanı: Ototoskopik muayenede zarda oluşan deği-şikliler (matlık, ışık üçgeni kaybı, bombeleşme, zar arkasında hava kabarcığı) ve timpanometri tanı koy-durucudur.

Tedavi: Medikal tedavii,üç aydan uzun süren vakalar-da tüp uygulaması

Akut Otitis Media (AOM)

Orta kulağın akut enfeksiöz hastalığıdır. Epidemiyoloji:en yüksek prevelans yaşamın ilk iki yılında görülür. Son yıllarda asom prevalansında gözle görülen artış mevcuttur. Üç yaşına kadar bir veya daha fazala ASOM atağı geçiren hastaların oranı %86 iken üç veya daha fazla ASOM geçiren hastaların oranı %46 olarak saptanmıştır.24

Etyoloji: Önemli etyolojik faktör ÜSYE dir. Bu enfek-siyonların büyük kısmı viral olmakla beraber ASOM bakteriyeldir.

Risk faktörleri: Yaş, erkek cinsiyet, kalabalık ortamda yaşam, biberonla besleme, sigara(aktif,pasif), evde viral enfeksiyon varlığı, yetersiz sağlık koşulları, yok-sulluk, kış mevsimi, ırk, dmak dudak yarığı.

Mikrobiyoloji: S.pnomonie, h.influenza, m.catarrhalis’tir25

Semptomlar: Üşüme, titreme, halsizlik, kulak ağrısı, işitmede azalma, dolgunluk yanı sıra eşlik eden ÜSYE bulguları.

Otoskopik Muayene: Başlangıçta tipik muayene bulgusu TM da hiperemi ve anulustan taşan hiper-vaskülirizasyondur. (Resim 6) Bu aşamadan sonra sonra timpanik kavitede eksudasyon birikir ve timpan membranda matlaşma, retraksiyon, hava sıvı seviyesi gibi bulgular ortaya çıkar. Bu aşamadan sonra timpan membranda eksuda artışıyla bombeleşme görülürken en son aşama süpürasyon aşamasıdır.

Tedavi: Antibiyotik, dekonjestan, antipiretik etkili ajan medikal tedaviyi oluştururken tedaviye dirençli

ve komplikasyonların ortaya çıktığı vakalarda para-sentez ve ventilasyon tüpü uygulaması yapılır.

Kronik Otitis Media (KOM)

Çocukluk çağında geçirilmiş bir AOM veya uzun süre devam eden bir SOM sonrası gelişen kulak perforasyonu ve 3 aydan uzun süren kulak akıntısının olması haline KOM denilmektedir. (Resim 7) Yapılan çalışmalar temporal kemik pnomotizasyonu ve KOM arasında bir bağnaltı olduğunu göstermiştir. Kronik otitlerin yapılan bakteriyolojik incelemeside çok çeşitli mikrobik ajan görülmekle beraber gram negatif çomaklar önde gelir. Hastanın öyküsünde genellikle kulak akıntısı ve ilerle-miş işitme kaybı görülürken muayenede kulak akıntısı ve kulak zarındaki perforasyon alanı görülür ve bu tanıyı koydurur.

Tedavi: medikal tedavi antibiyotikli ve steroidli dam-lalar iken cevapsız ve ileri vakalarda cerrahi tedavi uygulanır.

Kaynaklar1- Balkany TJ, Ress BD: Infections of the external ear. Cummings

CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE (Eds): Otolaryngology Head and Neck Surgery. Third edition, Mosby Year Book Inc., St.Louis: 1998, s.2979-2986.

2- Pedersen HB, Rosborg J: Necrotizing external otitis: ami-noglycoside and beta-lactam antibiotic treatment combined with surgical treatment. Clin Otolaryngol 1997; 22: 271-274.

3- Sander R: Otitis externa: A practical guide to treatment and prevention. Am Fam Physician 2001; 63: 927-936.

4- Aky›ld›z N: Kulak Hastal›klar› ve Mikrocerrahisi. Bilimsel Tıp Yay›nevi, Ankara: 1998, s. 233-244.

5- Simpson KL, Markham A: Ofloxacin otic solution: a review of its use in the management of ear infections. Drugs 1999; 58:509-531.

6- Diagnosis and treatment of acute otitis externa. An interdis-ciplinary update. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1999; 176: 1-23.

7- Biedlingmaier JF: Two ear problems you may not need to refer. Otitis externa and bullous myringitis. Postgrad Med 1994; 96: 141-145.

8- Lucente FE: Fungal infections of the external ear. Otolaryngol Clin North Am 1993; 20: 995-1006.

9- Mugliston T, O’Donoghue G: Otomycosis A continuing prob-lem. J Laryngol Otol 1985; 99: 327-333.

10- Roland PS: Chronic external otitis. Ear Nose Throat J. 2001: 80: 12-16.

11- Ada M: Dış kulak yolu (Eksternal otitis) ve orta kulak (Akut Otitis Media) iltihaplar›. Galenos 2001; 5 (58): 9- 13.

Resim 6. Akut otitis media

Resim 7. Kronik otitis media

Klinik Gelişim22

2012; 25: 18-22

12- Austin DF. Diseases of the external ear. Ballenger JJ and Snow JB(Eds). Otorhynolaryngology Head and Neck Surgery, Fifteenth Edition, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1996, s.974-988.

13- Boustred N: Practical guide to otitis externa. Aust Fam Physi-cian 1999; 28: 217-221.

14- Goksel A, Serim S, Baykal B, Ozkan Y: Malign otitis eksterna. KBB ‹htisas Dergisi 1999; 9: 242-244.

15- Konrad HR: Necrotizing otitis externa. Gates GA (Ed) Current therapy in otolaryngology-head and neck surgery, Mosby-Year Book Inc., St.Louis, 1994, s.8-10.

16- Bath AP, Rowe JR, Innes AJ: Malignant otitis externa with optic neuritis. J Laryngol Otol 1998; 112: 274-277.

17- Harley WB, Dummer JS, Anderson TL, Goodman S: Malignant external otitis due to Aspergillus flavus with fulminant dissemi-nation to the lungs. Clin Infect Dis 1995; 20: 1052-1054.

18- Nordzell B: Open otoplasty. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1466-1472

19- Mirza N: Otitis externa: Management in the primary care office. Postgrad Med 1996; 99: 153-154.

20- Hudson-Peacock MJ, Cox NH, Lawrence CM: The long-term results of cartilage removal alone for the treatment of chondrodermatitis nodularis. Br J Dermatol 1999; 141:703-705.

21- Casselbrant ML, Brostoff LM, Cantekin EI, Flaherty MR, Doyle WJ, Bluestone CD, Fria TJ. Laryngoscope. 1985 Apr;95(4):428-36.Otitis media with effusion in preschool children.

22- Birch L, Elbrønd O. Prospective epidemiological study of common colds and secretory otitis media. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1987 Feb;12(1):45-8.

23- Handler SD,Magardino TM. Otitis media with effusion In: Canalis RF,Lambert PR,eds.philadelphia: Lipincott Williams&Wilkins,2000:383-96.

24- 3 Teele DW, Klein JO, Rosner B: Epidemiyology of otitis media during the first seven years of life in children in gre-ater Boston:A prospective, cohort study. J Infecious Disease. 1989;169:83-94

25- Gehano P, Panajatopoulos A,Barry B,et al. Microbiology of otitis media in the Paris,france,area from 1987 to 1997.Pediatr Infect Dis J 2001;20:570-3.