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Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostik und Therapie der Benzodiazepinabhängigkeit (ICD-10: F13.2) Klinik und Poliklinik für

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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostik und Therapie der Benzodiazepinabhngigkeit (ICD-10: F13.2) Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum fr Psychosoziale Medizin Universittskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE) Vorlesung, Seminar, UaK (G2, G3) Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie
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  • Erstellung des Inhalts: Prof. Dr. Martin Lambert Lehrbeauftragter Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum Psychosoziale Medizin Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Martinistr. 52, 20246 Hamburg Gebude W37 Tel.: +49-40-7410-24041 Fax: +49-40-7410-52229 E-Mail: [email protected] Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Vorlesung, Seminar, UaK (G2, G3)
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie berblick Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie bersicht zum Krankheitsbild Epidemiologie Neurobiologie Symptomatik Grundlagen Therapie
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie bersicht zum Krankheitsbild Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie
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  • bersicht zum Krankheitsbild KrankheitsaspektWissen Punktprvalenz (Deutschland) Medikamentenabhngigkeit: geschtzt 1,11,9 Millionen Abhngige Benzodiazepinabhngigkeit: geschtzt 1,2 Millionen Abhngige v.a. zwischen 18 und 59 Jahren Geschlechterverhltnis, charakteristisches Erkrankungsalter Schdlicher Gebrauch: Mnner 3,2%, Frauen 5,5%, Steigerung der Prvalenz mit zunehmendem Alter, insbes. ab dem 50. Lebensjahr Wichtige Komorbiditten Angsterkrankungen, Schlafstrungen, Depressionen, Schmerzerkrankungen, Persnlichkeitsstrungen, andere Suchterkrankungen Vorhandene Leitlinien AWMF-Leitlinie 076009: Medikamentenabhngigkeit (2006) Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Epidemiologie Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie
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  • Epidemiologie (I) Benzodiazepine, v.a. Hypnotika und Tranquilizer, gehren innerhalb der Psychopharmaka zu den hufigsten verordneten Medikamenten Von den 2010 verkauften 28 Mio. Packungen Schlaf- und Beruhigungsmitteln (Umsatz: 122 Mio.) entfielen 19,9 Mio. (59%) aller Packungen auf benzodiazepinhaltige oder benzodiazepinhnliche Wirkstoffe In der Psychiatrie werden Benzodiazepine als Hypnotika und Anxiolytika zur Behandlung von Entzugssyndromen sowie als Antiepileptika und gelegentlich als Muskelrelaxanzien verwendet Nach Schtzungen sind 1,1 - 1,2 Mio. Menschen von Benzodiazepinen und entsprechenden Derivaten abhngig Im Allgemeinkrankenhaus wurde die Prvalenz fr Sedativa-/Hypnotika- Abhngigkeit mit 1,21,4% ermittelt Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Verschreibungen, lnger als 3 bis 4 Monate, prdisponieren fr eine Abhngigkeitsentwicklung Daher wird eine strenge Indikationsstellung, die Wahl der niedrigst notwendigen Dosis und eine Verordnung, wenn mglich, nicht ber 4 bis 6 Wochen hinaus empfohlen Das Hypnotikum Flunitrazepam hat ein besonders hohes Abhngigkeitsrisiko Psychiatrischen Vorerkrankungen, speziell Angsterkrankungen, oder eine primre Sucht wie z.B. Alkohol- oder Drogenabhngigkeit sind Risikofaktoren fr Abhngigkeitsentwicklungen Dosissteigerungen sind selten und in vielen Fllen gibt es, dies ist eine Besonderheit fr Benzodiazepine, offensichtlich eine low dose dependence Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Epidemiologie (II)
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Multifaktorielle Ursachen von Abhngigkeit: Epidemiologie Ergebnisse der Bundesstudie 1997; Einnahmeverhalten in den letzten 4 Wochen Frauen (%)Mnner (%) Analgetika 13,5 8,6 Schlafmittel 3,2 2 Tranquilizer 4,4 2 Anregungsmittel 1 0,8 Abfhrmittel 3,1 0,9 Appetitzgler 1,2 0,4 Psychoaktive Substanzen gesamt 19,5 11,5 Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Epidemiologie (III)
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Neurobiologie Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie
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  • Neurobiologische Grundlagen (I) Benzodiazepine wirken im Gehirn ber den inhibitorisch wirkenden Neurotransmitter Gamma-Aminobuttersure (GABA) Molekularbiologisch wurden am GABA A -Rezeptor mehrere Untereinheiten (Alpha: 1 bis 6, Beta: 1 bis 3, Gamma: 1 bis 3 ) identifiziert, wobei am GABA A -Rezeptor bestimmte Benzodiazepin-Rezeptoren existieren Benzodiazepin-Rezeptoren wirken modulierend auf die Dopamin- Ausschttung im Nucleus accumbens und im ventralen Tegmentum ein, was als gemeinsame Endstrecke der meisten Suchtmittel angesehen wird Klinisch kann man u.a. kurz und lang wirksame Benzodiazepine bzw. solche mit und ohne pharmakologisch aktiven Metaboliten unterscheiden Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Liste der international erfassten Benzodiazepine NameWirkdauerHufigster Handelsname Sedativa/Hypnotika Brotizolam Kurz Lendormin Estazolam* Mittel Pro-Som Flunitrazepam Kurz/Mittel Rohypnol Flurazepam Lang Dalmadorm Haloxazolam* Lang Somelin Loprazolam* Mittel Dormonoct Lormetazepam Kurz Noctamid Midazolam Kurz Dormicum Nimetazepam* Lang Erinin Nitrazepam Mittel Mogadan Temazepam Kurz Planum Triazolam* Kurz Halcion Neurobiologische Grundlagen (II)
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Liste der international erfassten Benzodiazepine NameWirkdauerHufigster Handelsname Anxiolytika Alprazolam Kurz Tafil Bromazepam Lang Lexotanil Camazepam* - Albego Chlordiazepoxid Lang Librium Clobazam Lang Frisium Clonazepam Mittel Rivotril Clorazepat* Lang Tranxene Clotiazepam* Kurz Trecalmo Cloxazolam* Lang Sepazon Delorazepam* Lang En Diazepam Lang Valium Ethyl loflazepat* Lang Meilax Neurobiologische Grundlagen (III)
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Liste der international erfassten Benzodiazepine NameWirkdauerHufigster Handelsname Fludiazepam* Kurz Erispan Halazepam* Lang Pacinone Ketazolam* Lang Anseren Lorazepam Kurz/Mittel Tavor Medazepam Lang Rudotel Nordazepam* Lang Stilny Oxazepam Kurz Adumbran Oxazolam* Lang Tranquit Pinazepam* Lang Domar Prazepam Lang Demetrin Tetrazepam Kurz Musaril * In Deutschland nicht erhltliche Prparate Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Neurobiologische Grundlagen (IV)
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Symptomatik Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie
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  • Symptomatik Symptome bei berdosierung Symptome einer Benzodiazepin- berdosierung Ausgeprgte Sedation, Mdigkeit, motorische Schwchung, Verlangsamung, Dysarthrie, Ataxie, konsekutiv Sturzneigung etc. Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Benzodiazepinentzugssymptome Psycho- pathologische Symptome Vermehrte ngstlichkeit, Schreckhaftigkeit, Schlafstrungen, innere Unruhe, ngstlich depressive Syndrome, erhhte Irritabilitt, psychosehnliche Zustnde, Delirien, Depersonalisation, Derealisation, Verwirrtheitszustnde Vegetative Symptome Zittern, Schwitzen, belkeit, Erbrechen, motorische Unruhe, Dyspnoe, erhhte Herzfrequenz, Blutdrucksteigerung, Kopfschmerzen, Muskelverspannungen Neurologische und internistische Komplikationen Erhhte Krampfneigung (!), Strung der Willkr/Motorik, kognitive Beeintrchtigungen Strung der Merkfhigkeit, ausgeprgte Wahrnehmungs- und Perzeptionsstrung, Hyperakusis, Photophobie, Hypersomnie, Dyssthesien, kinsthetische Strungen, Muskelzittern und Faszikulationen Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Therapie Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie
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  • Benzodiazepinentzugsbehandlung mit Oxazepam Tag 1: Umrechnung der bisherigen Benzodiazepineinnahme auf Oxazepam-quivalendosen (10mg Diazepam = 40mg Oxazepam) in vier Einzeldosen. Entzugsberwachung 2- stndlich Tag 2 Evtl. Adaptation der Oxazepamdosis abhngig von Entzugssymptomatik Tag 3 Reduktion von 50mg Oxazepam tglich, bis auf eine Tagesdosis von 100mg. Dann folgendes Schema: 25-25-25-25mg / tgl. 25-25-0-25mg / tgl. 25-0-0-25mg / tgl. 10-5-5-10mg / tgl. 10-0-0-10mg / tgl. 5-0-0-5mg / tgl. 0-0-0-5mg / tgl. 0-0-0-0mg / tgl.
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Pharmakologische Strategien (I) Die Evidenzbasierung verschiedener pharmakologischer Strategien zum Benzodiazepinentzug ist relativ begrenzt Patienten mit hohen Dosen und starkem Craving haben eine schlechtere Prognose Benzodiazepinentzge verlaufen hufig fr den Patienten subjektiv sehr beeintrchtigend ber viele Wochen und die Abbruchquoten sind zumindest bei zu abruptem Vorgehen oft hoch Bei lngerer Benzodiazepin-Einnahme ist die stufenweise Reduktion von Benzodiazepinen sehr wichtig und abruptes Absetzen zu vermeiden (ber Wochen bis Monate ausschleichen, nicht jedoch lnger als 6 Monate) Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Die ersten 50% einer Benzodiazepin-Dosis knnen relativ rasch, die nchsten 25% eher langsam und die letzten 25% sehr langsam abgesetzt werden, wobei die unterschiedliche Halbwertszeit von Benzodiazepinen zu bercksichtigen ist Hochpotente, kurz wirksame Benzodiazepine fhren beim Absetzen erfahrungsgem rascher und strker zu Entzugserscheinungen Hufig wird ein Umsetzen auf eine quivalenzdosis eines lang wirksamen Benzodiazepins durchgefhrt Die Substitution von Benzodiazepinen durch Diazepam wird empfohlen Die Benzodiazepin-Entzugssymptomatik wird in vielen Fllen syndromal behandelt (z.B. schwere depressive Syndrome mit Antidepressiva) Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Pharmakologische Strategien (II)
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Psychotherapeutische Strategien (I) Eine psychotherapeutische Untersttzung der Entgiftung/Entwhnung ist unerlsslich Drei wichtige Behandlungsabschnitte Psychoedukation Vermittelt Wissen zu Wirkungen und Nebenwirkungen, Indikationen und Kontra- indikationen des Einsatzes von Benzodiazepinen sowie verwandter Substanzen Schafft die Voraussetzung fr eine kritische Reflexion des Nutzungsverhaltens Techniken zur Motivations- frderung Basieren auf dem transtheoretischen Modell unter Verwendung der Motivierenden Gesprchsfhrung sowie der Sokratischen Gesprchsfhrung mit den Zielen: a)Schaffung eines Problembewusstseins b)Untersttzung der kognitiven Dissonanz im Sinne einer Entscheidungsbildung fr eine Vernderung des Problemverhaltens c)Untersttzung der ersten Vernderungsschritte d)Stabilisierung der Abstinenzmotivation nach erfolgreicher Konsumbeendigung Psychotherapie Umfassen Ablehnungstraining, Selbstkontrollmethoden, Entspannungstraining (Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder Autogenes Training) Bei Angstpatienten: Expositionsbehandlung, systematische Desensibilisierung, soziales Kompetenztraining oder Techniken zur Angstbewltigung Bei Schlafstrungen: Manahmen zur Frderung der Schlafhygiene Bei depressiven Erkrankungen: Kognitive Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Die Wirksamkeit der motivierenden Gesprchsfhrung sowie kognitiv- verhaltenstherapeutischer Techniken sind sowohl als alleinstehende Manahmen als auch in Kombination mit einer medikamentsen Therapie belegt Eine Schweizer Arbeitsgruppe (Liebrenz et al. 2010) schlug die Substitution mit lang wirksamen Benzodiazepinen bei anders nicht zu behandelnden Langzeitkonsumenten vor, ohne jedoch empirische Daten vorzulegen Flumazenil ist zur Behandlung von Intoxikationen wirksam, wobei zur Behandlung von Entzugssyndromen eine ausreichende Evidenz fehlt Flumazenil kann schwere Entzugspsychosen und epileptische Anflle auslsen, weswegen diese nichtfavorisierte Behandlungsmethode zumindest stationr erfolgen sollte Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Psychotherapeutische Strategien (II)
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  • Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Herzlichen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit! Bei Fragen bitte unter: http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/index_2512.php