Kocaeli Üniversitesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

Çocuk Nörolojisi BD Olgu Sunumu

Dr. Hülya Maraş14.02.2013

Olgu

“17 yaş erkek hasta”

Yakınması: Kas ağrısıKoyu renkli idrar yapma

Öykü

• Kas ağrısı ve koyu renkli idrar yapma

nedeniyle Kocaeli Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Acil servise başvurdu.

Öykü

• İlk kez 11 yaşında zorlu hareket sonrası yaygın

kas ağrısı olmuş, birkaç saat sonrasında koyu

renkli idrar yapmaya başlamış.

• Son 6 yıl boyunca özellikle zorlu egzersiz

sonrası kas krampları ve koyu renkli idrar

yapma yakınması devam etmiş.

Öz geçmiş

• Yuva çocuğu

• Doğum öyküsü bilinmiyor.

• Kronik Hepatit B enfeksiyonu nedeniyle takipli,

Lamivudin kullanıyor. Karaciğer enzim

yüksekliği nedeniyle Derince E&A hastanesi

Ç.Gastroenteroloji bölümüne yönlendirilmiş.

Öz geçmiş

• Düşük viral yük nedeniyle Hepatit B

enfeksiyonuna bağlı transaminaz yüksekliği

beklenmeyen hastanın tetkiklerinde CK’sı

yüksek saptanmış ve Ç. Metabolizma

bölümüne yönlendirilmiş.

Soy geçmiş

• Anne baba arasında 1. derece kuzen evliliği mevcut.

• Anne baba ayrı.

Fizik Muayene

• Tartı : 72 kg (50-75.p)• Boy : 180 cm ( 75.p)

• Ateş: 36.8 ͦ C• Nabız : 80 /dak • Solunum Sayısı: 16 /dak • Tansiyon: 100/60 mm Hg

Fizik Muayene

• Genel durumu iyi.

• Bilinç açık, oryente, koopere.

• Cilt doğal.

• Solunum sesleri doğal.

• S1 S2 normal. Ek ses üfürüm yok.

• Batın rahat. Organomegali yok.

• Kas kitlesi doğal. Kas gücü tam. Bacaklarda yaygın hassasiyet mevcut.

• Nörolojik muayene doğal.

• Kola rengi idrar

Olağan dışı bulgular

“17 yaş erkek hasta”

• Altı yıldır aralıklarla olan kas krampları, koyu renkli idrar

yapma atakları.

• Kronik Hepatit B enfeksiyonu

• Transaminaz yüksekliği

• CK yüksekliği

• Anne-baba arasında 1. kuzen evliliği

Ön tanılar(Tekrarlayan miyoglobinüri ve egzersiz intoleransı)

• Metabolik miyopati– Yağ asidi oksidasyon defektleri (CPT-II, VLCAD,

LCHAD, TF eksikliği)– Glikojen depo hastalıkları (GSD tip V*, VII*, X, XII,

XIII)– Mitokondriyal hastalıklar

• Lipin 1 gen mutasyonu

LaboratuvarTam

kan sayımı

HB

g/dl

HCT

%RBC106 /L

MCVfl

WBC103 /L

Trombosit103 /L

01.11.2012 16.9 51.1 5.37 95 8.350 327

Biyokimya Üre

mg/dl

Cre

mg/dl ASTU/L

ALTU/L

CKU/L

05.10.2012 25 0.77 497 131 72974

01.11.2012 30 0.77 73 86 5810

TİT PH DANSİTE GLU PRO KETON ERT. Sedim.

05.10.2012 6 1020 -100

mg/dl- +++

3 eritrosit1 lökosit

Laboratuvar

• Tandem MS/MS: Normal

• İdrarda organik asit incelemesi: Normal

İskemik Ön Kol testi• Amaç kas aktivitesi sırasında kimyasal reaksiyonların

değerlendirilmesidir.

• Normalde kas kasıldığında glikoliz yoluyla piruvattan laktat oluşur.

Egzersiz sırasında laktatın oluşmaması glikoliz yolunda bir kusuru

gösterir.

• Normalde kas kasılırken AMP deaminasyonu nedeniyle amonyak

değeri de artar. Kas AMP deaminaz eksikliğinde amonyak artmaz.

• Sağlıklı insanlarda test sonrası laktat bazal değerlere göre 5-10 mg/dl

artar, amonyak 100 mcg/dl’nin üstüne çıkar.

İskemik ön kol testi Amonyak ve laktat yükselmemesi egzersizin yeterli olmadığını gösterir.

Dinlenme halinde laktatın yüksek olması mitokondriyal hastalığa

yönlendirir.

Laktat yükselmezken amonyak değerinin yükselmesi GSD-tip V

(McArdle) hastalığını ve nadiren diğer kas glikoliz bozukluklarını

düşündürür.

Laktat yükselirken amonyak değerinin yükselmemesi miyoadenilat

deaminaz eksikliğini düşündürür.

İskemik ön kol testi• Antekübital damara damar yolu açılır. Aynı kola

tansiyon manşonu takılır. Test öncesi bazal amonyak

ve laktat bakılır.

• Tansiyon manşonu sıkılır. Bu sırada hasta saniyede 1-

2 kez elini sıkmaya başlar.

• Testin 5-10-20. dakikasında amonyak, laktat

gönderilir.

• Kas ağrısı veya kramp olursa test sonlandırılır.

İskemik ön kol testi

• Test üçüncü dakikada kolda kramp gelişmesi nedeniyle sonlandırıldı.

Test Öncesi 3. Dakika

Amonyak (µmol/l) 40 210

Laktat (mg/dL) 10 9

Kas biyopsisi (İTF-Nöropatoloji laboratuvarı)

• Hücrelerin glikojen, nötral lipid ve mitokondri içerik

ve fonksiyonları normaldi, ancak liflerde hiçbir

fosforilaz aktivitesi gözlenmedi.

• Tanı: Miyofosforilaz ekisikliği (McArdle hastalığı)

Miyofosforilaz aktivitesi olmayan kas dokusu

• Normal miyofosforilaz aktivitesi olan kas dokusu

Kas tutulumu ile seyreden glikojen depo hastalıkları (GSD)

Hepatomegali ve hipoglisemi ile seyreden GSD’ler

Kardiyak tutulumla giden GSD’ler

McArdle Hastalığı(Miyofosforilaz eksikliği, GSD tip V)

• GSD V, en sık görülen kas glikojenozisidir.

• Egzersiz intoleransı, miyalji ve egzersiz yapılan kaslarda kramp ile

seyreder, bulgular dinlenmeyle geçer.

• İki tip egzersiz semptomlara yol açar:

– Ani, yoğun, izometrik egzersiz (Örneğin ağır kaldırma)

– Daha az yoğun, ancak uzun dinamik egzersizler ( örneğin koşma, yokuş yukarı

çıkma)

• Orta şiddette egzersizler, örneğin düz zeminde yürümek genellikle

iyi tolere edilir.

Klinik

• Tüm hastalarda patogonomik “ikinci rüzgar” (second

wind) fenomeni vardır.

• Hastalar egzersiz sonrası miyalji geliştiğinde kısa süreli

dinlenirse daha uzun süreli ve ağrısız egzersiz

yapabilirler.

• Bu durumun serbest glukozun kan dolaşımına

geçmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Klinik

• En sık görülen komplikasyon miyoglobinüridir.

• Hastaların yarısında görülür.

• CK rabdomiyoliz atakları sırasında 100,000-1,000,000’a kadar

çıkabilir ve akut böbrek yetersizliği gelişebilir.

• CPT-II eksikliğinden sonra erişkinlerde tekrarlayan

miyoglobinüriye en sık neden olan hastalıktır.

• Bununla beraber yeni tanımlanan lipin 1 eksikliği de tekrarlayan

rabdomiyoliz ataklarının önemli bir nedenidir.

Klinik• Ataklar arası dönemde nörolojik değerlendirme normaldir, ancak

hastaların %35’inde 40 yaş üstünde proksimal kas zaafı ve kas

atrofisi görülebilir.

• İki tip kas zaafı görülür:

– Proksimal ve simetrik

– Skapulohumeral ve asimetrik

• Dinlenme halindeki CK seviyeleri yüksek seyreder.

• EMG normal olabilir veya miyopatik değişiklikler görülebilir. Kasılmış

kasta elektriksel sessizlik de görülebilir.

Metabolik bozukluk

• Glikojen fosforilazın üç formu vardır: – Beyin/kalp– Karaciğer (VI, Hers)– Kas (GSD V, McArdle)

Genetik

• GSD-V otozomal resesif bir hastalıktır.

Teşhis

• İskemik ön kol testi ilk kez McArdle tarafından tanımlanmış ve

egzersizde laktat artışının olmadığını gösteren bir testtir.

• Test sırasında kas ağrısı ve rabdomiyoliz olabilir.

• Bu nedenle iskemik olmayan ön kol testi de kullanılmaktadır.

• Test sırasında amonyak seviyesine de bakılmalıdır çünkü GSD-

V’te her zaman anormal amonyak artışı gözlenir.

• Laktat ve amonyak artışının olmaması teste hastanın yetersiz

çaba göstermesinden kaynaklanır.

Bir hastanın ağzındanGlikojen depo tip 5, mc ardle hastasıysanız... (Genetik kas hastalığı. Eforla birlikte gelen kas ağrısı.) Dışardan bakıldığında normal ve sağlıklı bir yapıya sahipsinizdir. Gerekli durumlarda muhataplarınızı hasta olduğunuza ikna etmek durumunda kalırsınız. Merdiven çıkarken, koşarken, bir ağırlık taşırken, yürürken zorlanır, hatta bazen dişlerinizi fırçalarken, saçınızı tararken bile dinlenme molaları verirsiniz. Yetmişinde olan birine yürümekte eşlik edemediğiniz birkaç dokunaklı hatıranız vardır. Yaşadığınız bölgede yaya olarak gidebileceğiz her yere yokuşu olmayan, kestirme, alternatif güzergâhlar bilirsiniz. Karşınıza ışıklı bir yaya geçidi çıktığında kırmızının yanması için dua edersiniz. Okuldayken beden dersinde hastalığınızı hiç tarif edememiş, her seferinde mahçup, komik, tuhaf mazeretler ileri sürmüşsünüzdür. Azmi elden bırakmayıp teşhisin peşine düştüyseniz dahiliye, kardiyoloji, hepatoloji, romatoloji, psikiyatri ve nihayet doğru yer olan nörolojide aylarınız geçmiştir. Teşhis bir sürprizi de beraberinde getirecektir: Askerlik yapmayacaksınız! Tedavi ise tek bir cümleden ibarettir: “Kendinize dikkat edin.”

TEŞEKKÜRLER….