Kolons neoplastiske sygdomme Del 1 - gastro.patologi.org · dextra, arteriacolicamedia, arteriacolicasinistra, arteria mesentericainferiorperifert for afgangen af arteriacolica sinistraog

Herlev og Gentofte Hospital

Kolons neoplastiske sygdomme

Del 1

TS kursusGastrointestinal Patologi

2019

Tine Plato Kuhlmann

Patologiafdelingen

Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet

1


Kolons neoplastiske sygdomme – program

Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 2

• 10.45-11.45: Kolons epiteliale tumorer del 1 (TPK)

• 11.45-12.30: Frokost

• 12.30-13.45: Praktisk gennemgang af kolorektal cancer

(TPK/LBR)

• 13.45-14.45: Kolons epiteliale tumorer del 2 (TPK)

• 14.45-15.00: Kaffe

Patologiafdelingen


Kolons neoplastiske tumorer del 1


• Kolorektal cancer

• Baggrund

• Risiko

• Genetik

• Screening

• Kirurgi

• Makroskopisk undersøgelse

• Mikroskopisk undersøgelse

• Rapportering og MDT

• Molekylærpatologiske undersøgelser (LK)

Patologiafdelingen


Baggrund


• 3. hyppigste cancerform i vestlige lande

• Incidens DK knap 5000 (øget efter screening)

• Alderstop 60-79 år, <20% før 50 års alder (sporadiske

tumorer)

• 5-års-overlevelsen bredt betragtet 40-60%

• 90-98% af samtlige KRC tilfælde er adenokarcinomer

• Flest tumorer i sigmoideum og rektum

• Sporadiske

• Arvelige

Familiær • Adenomatøs Polypose (FAP) <1%

Hereditær Non • Polyposis Colorektal Cancer (HNPCC) (= Lynch

syndrome) ≤5%

Patologiafdelingen


Risikofaktorer ved KRC


• Vestlig levevis

• Kost med lavt fiberindhold

• Højt indtag af animalsk fedt

• Tobaksrygning

• Alkohol

• Inaktivitet

• Alder

• Tilfælde af KRC i familen

• Langvarig svær IBD

Patologiafdelingen

Lokalisation og symptomer ved KRC


Adenom-karcinom sekvens ved KRC

Udvikling af KRC


Screening for kolorektal cancer

31-01-2019 9

• Opstart marts 2014

• Alle mellem 50 og 74 år

inviteres

• Første screeningsrunde var

gennemført i 2018

• Immunologisk test for Hb

• Gennemførligheds us:

• 2-3% vil have blod i afføringen

• 40% af us med blod i afføringen

vil have polypper

• 8% af us med blod i afføringen

vil have cancer

Patologiafdelingen

http://danskpatologi.org/wp-content/uploads/2016/02/Screenings-og-

adenomkontrol-program-tyk-og-endtarmskr%C3%A6ft.pdf

Nye kodevejledninger gældende

fra januar 2018 findes på

http://www.patobank.dk/

Gælder både kodevejledning for

KRC, polypper +/- cancer og nye

Pkoder

http://danskpatologi.org/wp-content/uploads/2016/02/Screenings-og-adenomkontrol-program-tyk-og-endtarmskr%C3%A6ft.pdf



Hvad er der sket siden


Patologiafdelingen

2017 ændrede forudsætninger

Ad3) Forberedelse af næste screeningsrunde –

kapacitetsovervejelser mv.

• ’Den tværregionale følgegruppe for

tarmkræftscreening’ [NB: I denne gruppe er der IKKE

patolog-repræsentation] har i nov. 2016 formuleret og

sendt et brev til ’Sundhedsdirektørkredsen’, mhp

mulige genovervejelser i forhold til fremtiden for

tarmkræftscreeningsprogrammet, primært baseret

på ændrede forudsætninger fra de første

beregninger, som lagt sammen, hver ændret faktor

for sig, udgør en stigning på minimum 50-80%.

Ændrede forudsætninger

• flere borgere i screeningspopulationen end forudsat (1,8mio, faktuelt

2,0mio)

• højere deltagerprocent (forventet 59,6%, faktuelt 66%)

• højere positivrate i iFOBTtesten (forventet 5,8%, faktuelt 6,7% (2016

7,0%)) og

• flere gennemførte skopier og

• flere med patologisk materiale (flere polyp-fund), men

• færre tumorfund (forventet 9%, faktuelt 6,4%).

• 2. screeningsrunde skal gennemføres på 2 år (1.runde på 4 år) og

• forventelig 10-15% flere, kontrolskopier pga tidl. screeningsfund skal

gennemføres

GI patologer bliver ikke arbejdsløse!

31-01-2019 15

Karforsyning kolon/rectum

1/31/2019 16

De mest anvendte resektater i kolon

Lymfeknuder i kolon

Den klassiske lymfedrænage i colon følger arterierne.

• D1. Epikoliske / parakoliske lymfeknuder lokaliseret

(”horisontalt”) langs marginalarterierne og de korte grene, der

afgar fra disse ind til colon.

• D2. Intermediære lymfeknuder lokaliseret ”vertikalt” langs den

tumorbærende arterie (arteria ileocolica, evt. arteria colica

dextra, arteria colica media, arteria colica sinistra, arteria

mesenterica inferior perifert for afgangen af arteria colica

sinistra og arteria rectalis superior inkl. arteriae sigmoideae).

• D3. Lymfeknuder ved den tumorbærende arteries rod (arteria

ileocolica og arteria colica media langs vena mesenterica

superior, samt ved arteria mesenterica inferior ved dennes

afgang fra aorta.

31-01-2019 17

D1-D3 dissektion kolon

31-01-2019 18

DCCG’s Rekommandationer

• Ved kurativt intenderet resektion

anbefales det, at der som minimum

foretages resektion med deling af

tumorbærende kar svarende til D2-

lymfeknuderesektion .

• Ved ”compromised resection” kan der,

ved svær komorbiditet, foretages mindre

resektion end svarende til D2-

lymfeknuderesektion .

• Komplet mesokolisk resektion (CME)

med D3- lymfeknuderesektion kan

foretages, selvom evidensen for

forbedret overlevelse ikke er tilstrækkelig

til at anbefale dette generelt .

Karmarkeringer

1/31/2019 20

CME Konventionel


Forkortelserne for de operative tilgange/teknikker i rectum – de mest almindelige

• LAR (low anterior resection )

• TME (total mesorectal excision)

• PME (partial mesorectal excision)

• TaTME (Transanal total mesorectal excision)

• LaTME (Laparascopic total mesorectal excision)

• APE (abdominoperineal excision)

• EMR (endoscopic mucosal resection)

• TEM (transanal endoscopic microsurgery)

• ESD (endoscopic submucosal dissection)


Forkortelserne for de operative tilgange/teknikker i rectum – de mere specielle

31-01-2019 22

• IschioAPE (ischioanal abdominoperineal excision)

• ELAPE (extralevatoric abdominoperineal excision) = cylindrical APE

= APE a.m. Holm

• iAPE (intersphicteric abdominoperineal excision)

• Robotass. Lap TME/PME/Col [robotassisteret laparoskopisk …]

• Tamis (Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal

excision)

• FTRD (full thickness resection device)

• NOTES (natural orifice translumenal endoscopic surgery) using

TEM

Patologiafdelingen

Typer af APE’er (rektum med analkanal)

Intersphincterisk• APE (omvendt kegleform ganske, lidt cirkulær analhud)Få defekter.–

Mest til ældre, svage og ikke– -onkologiske operationer.

Abandoned• / (standard i den øvrige verden) APE (timeglas form, stor cirkulær analhud)

30 – % lokal recidiv og øget perforationsrisiko.Meget hud/fedt og ingen/lidt – levatormuskulatur- bækken defekten mindre.

Ekstralevatorisk/ • a.m.Holm (EL)APE (cylindrisk form pga m. levator aniinkluderet, kommaformet analhud og ofte inkl. os coccygis)

Ca. – 10 % (faldende) lokal recidiv, næsten ingen perforationer.Lidt hud/fedt, hele muskelmassen, stor defekt, – meshedække, hernieringer få, 3 mnd helingsrate er stor.

Ischioanal• APE (stor evt. asymmetrisk anal/ baldehud)Til – analcancer salvage kirurg, og ved avancerede rectumcancer med fistuleringer.Stor defekt, WRAM– -flap med muskel for at undgå herniering af indre organer ned i det lille bækken.

Individuel

overgang

Tilnærmet muskeltegning

Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999

APR; Intersphincteric excision


APR; Thorbjörn Holm, Extralevatorisk


APR; Anal Salvage: (total) ischioanal excision

Afhængig af behov

for opnåelse af

radikalitet


Makroskopisk undersøgelse af kolorektalecancer resektater

1/31/2019 29

Vejledning på • DCCGs hjemmeside:

https://dccg.dk/wp• -

content/uploads/2017/08/2017_pat_makro_ver2.1.pdf

Inklusive meget gode og illustrative fotos•

Patologiafdelingen

https://dccg.dk/wp-content/uploads/2017/08/2017_pat_makro_ver2.1.pdf

Håndtering af kolorektale præparater(foto: ELAPE)

• Krav/begrænsninger til håndtering

• Udtage frisk væv til DCB og samtidig

• Bevare den mesorektale resektionsflade (CRM) som modtaget, samt at

• undgå at påvirke målet for afstanden mellem CRM og tumor, kan anbefales følgende teknik:

• Fotodokumentation jf guidelines.

• Opklipning UDENFOR tumorområdet

• +/- udtages tumorvæv til biobank.

• Injektion af methylenblåt (følg lokale guidelines)

• Lumen skylles med vand og formalin +evt. filtrerpapir/’cigarrulle’ vædet i formalin

• Præparatet anbringes flydende i formalin (opspændes ikke)

Vurdering af det onko-kirurgiske resektionsplan (kvalitet) foretages jf. Quirke/ DCCG’s guideline på det friske præparat

Anteriortomslagsfolden er grænsen for opklipning

KolonDet mesokoliske plan

• Har en intakt glat mesokolisk overflade med kun mindreirregulariteter. Ingen peritoneale eller fascie-defekter måvære dybere end 5 mm. Der skal være en glat ensartet ikke-peritonealiseret resektionsflade enten retroperitonealt ellersom mesokolisk resektionskant.

Det intramesokoliske plan

• Har en moderat mængde mesokolon, men irregulariteter iden peritoneale overflade eller ikke-peritonealiserederesektionsflade (dybere end 5mm). Tunica muscularis må ikkevære synlig.

Det muskulære plan

• Har kun lidt mesokolisk vævsmængde og omfattende defekter, som når ned på tunica muscularis.

Rektum TME/PME(1)Det mesorektale plan

Har• en intakt glat mesorektal overflade med kun mindredefekter (ikke dybere end 5 mm), og er uden coning (omvendt keglefacon/ tilspidsning af resektatets anale ende).

Det intramesorektale plan

Har• en relativ rigelig mængde mesorektalt fedtvæv, men defekter i den mesorektale overflade og/ eller moderatconing. Tunica muscularis må ikke være synlig, med undtagelse af insertion af evt. levatormuskulatur.

Det muskulære plan

Har• kun en mindre mængde mesorektalt fedtvæv med defekter ned på tunica muscularis. Heri er også inkluderetinfraperitoneale perforationer af resektatet.

Rektum/anus APE (2)Det ekstra-levatoriske plan

• Har en cylindrisk form p.g.a. tilstedeværelsen af m. levator ani, som fjernes en bloc med sphinktermuskulatur og mesorektum. Der må ikke være defekter dybere end 5mm, og der må ikke væretaljedannelse på resektatet (mellem det mesorektale og perineale segment).

Det sphinkteriske plan

• Har taljedannelse og CRM/ ikke-peritonealiserede resektionsflade idette segment dannes af overfladen af sphinktermuskulatur med intakt intern sphinkter. Et godt standard APE resektat vil rummes idenne kategori.

Det intramuskulære/submucøse plan

• Har en udtalt taljedannelse og der er defekter i interne sphinktermuskulatur, submucosa og/eller perforation afresektatet.

Kolon Rektum TME/PME Rektum APE

God onko-kirurgisk kvalitet

Det mesokoliske plan Det mesorektale plan Det ekstra-levatoriske plan

Har en intakt glat mesokolisk overflade med

kun mindre irregulariteter. Ingen peritoneale

eller fascie-defekter må være dybere end 5

mm. Der skal være en glat ensartet ikke-

peritonealiseret resektionsflade enten

retroperitonealt eller som mesokolisk

resektionskant.

Har en intakt glat mesorektal overflade med

kun mindre defekter (ikke dybere end 5 mm),

og er uden coning (omvendt keglefacon/

tilspidsning af resektatets anale ende).

Har en cylindrisk form p.g.a.

tilstedeværelsen af m. levator ani, som

fjernes en bloc med sphinktermuskulatur og

mesorektum. Der må ikke være defekter

dybere end 5mm, og der må ikke være

taljedannelse på resektatet (mellem det

mesorektale og perineale segment).

Middelgod onko-kirurgisk

kvalitet

Det intramesokoliske plan Det intramesorektale plan Det sphinkteriske plan

Har en moderat mængde mesokolon, men

irregulariteter i den peritoneale overflade

eller ikke-peritonealiserede resektionsflade.

Tunica muscularis må ikke være synlig.

Har en relativ rigelig mængde mesorektalt

fedtvæv, men defekter i den mesorektale

overflade og/ eller moderat coning. Tunica

muscularis må ikke være synlig, med

undtagelse af insertion af evt.

levatormuskulatur.

Har taljedannelse og CRM/ ikke-

peritonealiserede resektionsflade i dette

segment dannes af overfladen af

sphinktermuskulatur med intakt intern

sphinkter. Et godt standard APE resektat vil

rummes i denne kategori.

Dårlig onko-kirurgisk kvalitet

Det muskulære plan Det muskulære planDet intramuskulære/submucøse

plan

Har kun lidt mesokolisk vævsmængde og

omfattende defekter, som når ned på tunica

muscularis.

Har kun en mindre mængde mesorektalt

fedtvæv med defekter ned på tunica

muscularis. Heri er også inkluderet

infraperitoneale perforationer af resektatet.

Har en udtalt taljedannelse og der er

defekter i interne sphinktermuskulatur,

submucosa og/eller perforation af resektatet.

UfL 13/2011

Tæt samarbejde mellem patolog og kirurg kan forbedre resultaterne efter kolorektal cancer

Nicholas P. West1, Philip Quirke1 & Rikke Hjarnø Hagemann-Madsen2

Kriterier for onkokirurgisk kvalitetsgradering af

resektater med kolorektal cancer a.m. P. Quirke.

Makroskopisk vurdering af mesorektale fascie– Husk også at APE-delens perineale del, vurderes separat

Onkokirurgisk resektionsplan (kvalitetsgradering) a.m. Phil Quirke

Husk vurdering hele vejen rundt – og værste område tæller

Værktøjet skal være i orden – også for patologen

Tusch i forskellige farver • (følg ’husordenen’, f.eks.)

Sort = ikke– -peritonealiserede resektionsflade

Grøn– = peritoneum

Blå– = defekter og andre organer

Iseddike på sprøjteflaske •

Servietter i massevis•

LANG kniv•

Mærkater og lineal•

Fotoudstyr•Prof. Phil Quirke2007

Skiveskåret præparat

Nærbilleder med tuschmarkering

OBS: blotlagte lymfeknuder

p.g.a. peritoneal bristning

Afstand til den ikke-peritonealiserede resektionsflade [CRM (circumferentielle resection margin) ]

Mellemblå markering er CRM

Lymfeknudemetastase tæt på CRM

Indekstumors vækst tæt på CRM

”Kirurg” tæt på CRM

Tværsnit af et TME resektat:

Afstand til den ikke-peritonealiserede resektionsflade [CRM (circumferentielle resection margin) ]

Resektionsplanet er inde på tunica muscularis anteriort = muskulært plan


Mikroskopisk undersøgelse af kolorektalcancer resektater

1/31/2019 42

Formalet med den patoanatomiske undersøgelse er følgende:

▪ Histologisk tumorklassifikation

▪ Patologisk TNM-klassifikation

▪ Prognosticering vha. rapportering af prognostiske markører

▪ Tumorprofilering

▪ Kvalitetsvurdering af bade det kirurgiske indgreb og den

præoperative radiologiske udredning

▪ At bedømme effekten af neoadjuverende behandling

▪ Cancerepidemiologi på baggrund af registrering i national

database.

▪ Forskning

Patologiafdelingen


Tumor klassifikation jf. WHO


• Adenokarcinom af glandulær type.

• Lavt differentieret adenokarcinom

• Mucinøst adenokarcinom (> 50 % af tumorarealet udgøres af

mucin).

• Signetringscelle karcinom (> 50 % af tumorcellerne er

signetringsceller).

• Planocellulært karcinom.

• Adenoskvamøst karcinom.

• Udifferentieret karcinom.

• Medullært karcinom.

• Anden type karcinom


Vejledning på DCCGs hjemmeside


Særlige problem områder:

Vurdering efter • neoadjuverende behandling (TRG)

Veneinvasion•

Lymfeknuder, tumor • deposits versus satellitter

Tumor budding (gennemgås i • del 2)

https://dccg.dk/wp• -

content/uploads/2017/08/2017_pat_mikro_ver2.1.pdf

Patologiafdelingen

https://dccg.dk/wp-content/uploads/2017/08/2017_pat_mikro_ver2.1.pdf


Tumorregression


Vurderes samlet på de udtagne snit (gælder ikke evt. andre •

positive fund i f.eks. lymfeknuder). Graderingen foretages

efter Mandard-systemet

TRG 1: Komplet regression – forudsætter at hele læsionen er

indstøbt.

TRG 2: Fa små grupper eller enkeltlejrede karcinomceller.

TRG 3: < 50 % af læsionens areal bestar af vitalt karcinom

TRG 4: > 50 % af læsionens areal bestar af vitalt karcinom,

men der er tydelig regression.

TRG 5: Regression kan ikke pavises

Patologiafdelingen


Veneinvasion


Veneinvasion kan • pavises intramuralt (i submucosa

eller muscularis propria) eller ekstramuralt, det vil sige

profundt for muscularis propria. Veneinvasion (intra- og

ekstramural) indgar i pV-kategorien i den patologiske

TNM-klassifikation (UICC version 8)

Patologiafdelingen

MR Makro EkstraMural Venøs Invasion (pV2)

Makro Mikro

Veneinvasion (EMVI) (pV2)

Landemark

Arterien

Lymfeknude/ -metastaser

• Hvordan defineres en lymfeknude ?


Tumor deposits


Et tumor • deposit (TD) er et fokus af tumorvæv i den

tumordrænerede del af mesokolon/- rektum. Et TD kan

være en lymfeknudemetastase, med delvis eller total

destruktion af lymfeknuden, et fokus af lymfekar- eller

veneinvasion eller et fokus af nerveindvækst. Hvis et

TD ikke sikkert kan klassificeres som ovenstaende,

betegnes det en tumorsatellit (TS)

Patologiafdelingen



TNM 8

31-01-2019 54

T-kategori

Tx• Primær tumor er ikke vurderet

• T0 Ingen tegn på primær tumor (eng: no evidence of

primary tumour).

• T1 Tumor infiltrerer submucosa

• T2 Tumor infiltrerer muscularis propria

• T3 Tumor infiltrerer gennem muscularis propria

• T4 Tumor vokser gennem peritoneum og/eller ind i

tilgrænsende organer

• T4a Tumor med gennemvækst til frit peritoneum

• T4b Tumor med indvækst i et naboorgan/-struktur

Patologiafdelingen

TNM8pT-kategori

1/31/2019 56

Afstand til CRM og resektionsflade


TNM8


N-kategori

• Nx Regionale lymfeknuder er ikke vurderet

• N0 Ingen spredning til regionale lymfeknuder

• N1 Spredning til 1-3 regionale lymfeknude

• N1a Metastase til 1 regional lymfeknuder

• N1b Metastase til 2-3 regionale lymfeknuder

• N1c Tumorsatellit uden samtidigt fund af

lymfeknudemetastase(r)

• N2 Spredning til 4 eller flere regionale lymfeknuder

• N2a Metastaser til 4-6 regionale lymfeknuder

• N2b Metastaser til ≥7 regionale lymfeknuder

Patologiafdelingen


TNM8


M-kategori

•M0 Ingen fjernmetastaser pavist

•M1 Fjernmetastaser pavist

•M1a Metastase til 1 organ eksklusive

karcinomatose

•M1b Metastaser til 2 eller flere organer

eksklusive karcinomatose

•M1c Karcinomatose og evt. spredning til andre

organer

Patologiafdelingen


1/31/2019 60


Kliniske UICC stadier

31-01-2019 61

UICC stadium • 0: Angives ved ypT0N0M0

UICC stadium I: Ingen gennemvækst af tarmvæggen (T• 1 eller

T2), ingen lymfeknudemetastaser (N0) og ingen

fjernmetastaser (M0)

UICC stadium II: Gennemvækst af tarmvæggen (T• 3 eller T4),

ingen lymfeknudemetastaser (N0) og ingen fjernmetastaser

(M0)

UICC stadium III: • Pavist lymfeknudemetastaser (N1, pN1c

eller N2) men ingen fjernmetastaser (M0)

UICC stadium IV: • Pavist fjernmetastaser (M1)

Patologiafdelingen


Rapportering


Systematisk beskrivelse (KRC skema) og kodning • ihht.

gældende retningslinjer

Patologiafdelingen

Nye kodevejledninger gældende

fra januar 2018 findes på


Gælder både kodevejledning for

KRC, polypper +/- cancer og nye

Pkoder



MDT


Alle deltagere har en vigtig rolle •

Beslutninger bør skrives til MDT•

Nydiagnosticerede• patienter

Status efter • neoadjuverende behandling

Opfølgning efter kirurgi/onkologisk behandling•

Lokale variationer •

Fremmøde•

Videokonference•

Patologiafdelingen


Documents

Kolons neoplastiske sygdomme Del 1 - gastro.patologi.org · dextra, arteriacolicamedia, arteriacolicasinistra, arteria mesentericainferiorperifert for afgangen af arteriacolica sinistraog