Kontrast Maddeler & Allerjik Reaksiyonlar

Kontrast Maddeler

Allerjik Reaksiyonlar &

Dr.Gürsel SAVCI

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

2/87

İçerik1

Kontrast: tanım

Kontrast madde: aranan özellikler

Kontrast madde: sınıflama

İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri

Osmolalite

Atılım

3/87

İçerik2

İstenmeyen sonuçlar

Toksisite: nefrotoksisite

Ekstravazasyon

DVT

Reaksiyonlar

(!): Bilinçli olunması gereken durumlar

MR: Kontrast Maddeleri

Nefrojenik sistemik fibrozis

4/87

İçerik1

Kontrast: tanım




Osmolalite

Atılım

5/87

Kontrast madde: tanım

“A medical contrast medium is a substance used

to enhance the contrast of structures or fluids

within the body in medical imaging”

6/87

7/87

8/87

Kontrast madde kullanımı: önemi

Bilinçli kullanım

Diagnostik katkı

Maliyet

Morbidite

9/87

İçerik1

Kontrast: tanım




Osmolalite

Atılım

10/87

Kontrast madde: Aranan özellikler1

Organ fonksiyonu: kalıcı değişiklik

oluşturmamalı

Toksik olmamalı

Antijenik olmamalı

Suda çözünmeli

Stabil olmalı (ısıya karşı ve kimyasal olarak)

11/87

Vücuttan hızla ve selektif olarak atılmalı

Viskozite: düşük olmalı

Osmolalite: düşük olmalı

Ucuz olmalı

Kontrast madde: Aranan özellikler2

12/87

İçerik1

Kontrast: tanım




Osmolalite

Atılım

13/87

Kontrast madde: Sınıflama

Negatif kontrast maddeler: gazlar

Pozitif kontrast maddeler

Baryum

İyotlu kontrast maddeler

14/87

Negatif kontrast maddeler

Hava

CO2: artrografi, anjiografi, gastrointestinal sistem

15/87

Pozitif kontrast maddeler

BaSO4

İyotlu kontrast maddeler

16/87

BaSO4: kontrendikasyonlar

GİS

Perforasyon: serozit, mediastinit

Tam obstrüksiyon

Toksik megakolon

17/87

İçerik1

Kontrast: tanım




Osmolalite

Atılım

18/87

İyotlu Kontrast Maddeler

Yağda eriyenler

Suda erimeyenler

Suda eriyenler

19/87


Yağda eriyenler

Lipiodol

HSG

Lipiodol-BT

Lenfanjiografi

Pantopaque

Myelografi (!)

20/87

Yağda Eriyenler

İyi tolerasyon (serozal boşluklarda)

İntravasküler kullanım: (!)

21/87


Suda erimeyenler: dionosil

Suda eriyenler

İyonik Monomerler

Noniyonik Monomerler

İyonik Dimerler

Noniyonik Dimerler

22/87

Suda Eriyen İyotlu Kontrast Maddeler

İntravasküler kullanım

Ekskretuar ürografi

Bilgisayarlı tomografi

Anjiografi

Diğerleri: sistografi, üretrografi

23/87

İyonik Monomerler

Benzoik asit türevlerinin monoasidik tuzları

Katyon ve anyondan oluşur

Katyon: Na+ ve methylglucamine

Na+: Dens nefrogram

Meglumin tuzları: Osmotik diüretik etkisi iyi

COO-

R HN

CH3

CO

I I

I

Na / Meglumin

24/87

Noniyonik Monomerler

Katyon içermezler (osmol: %50 )

Hidroksil (OH) grupları fazla

Nefrogram ve pyelogram: Dens

Osmotik diürez: Az

Toplayıcı sistem distansiyonu: Az

I I

I

CONCH CH2OH

CH2OH CH3CHCOHN

OH

CONCH CH2OH

CH2OH

25/87

İyonik Dimerler

İki benzen halkası

Konjugasyon (Na+ ve meglumin)

Viskozite: göreceli olarak fazla

Örnek: Ioxaglate

NHOCH2NOC

COO-

HOCH2HNO3

I I

I

N

CONHCH3

I I

I

CH3 CH3CO

Meglumin

26/87

Noniyonik Dimerler

Solüsyonda çözünmezler

Hidroksil grubu sayısı: 12

İzoosmolal

CONHCH-CH2OH

NCOCH2CON HOHC-CHNHCO

CH2OH

I I

I

HOCH2-CHOH

CONHCH-CH2OH

CONHCH-CHOH

I I

I

HOCH2-CHOH

CH2OH

CH2OH CH2 CH2

HOCH2

27/87

I/Partikül oranı

İyonik monomer: 3/2

Noniyonik monomer: 3/1

İyonik dimer: 6/2

Noniyonik dimer: 6/1

28/87

Araştırmalar sürmekte

İyot içeriğinin artırılması

Yan etkilerin azaltılması

Doku spesifik kontrast maddeler

Kan havuzu görüntüleme

Retiküloendotelyal sistem görüntüleme

Hepatobiliyer sistem görüntüleme

29/87

İçerik1

Kontrast: tanım




Osmolalite

Atılım

30/87

Osmolalite

Katyon ve anyonların katkıları eşit

Hiperosmolaliteye bağlı hemodinamik değişiklikler

Vazodilatasyon

Hemodilüsyon

Endotel hasarı: vazoaktif uyarı

Eritrosit morfoloji değişiklikleri

Kan beyin bariyeri değişiklikleri

31/87

Osmolalite

Osmolarite (mOsm/kg)

Serum 290-300

İyonik monomer (HOCM) 1400-2100

Noniyonik monomer (LOCM) 600

İyonik dimer (LOCM) 600-796

Noniyonik dimer (LOCM) 300

32/87

İçerik1

Kontrast: tanım




Osmolalite

Atılım

33/87

Atılım

Böbrek fonksiyonu: normal Böbrekler: %98

GİS mukozası ve safra: %1-2

Böbrek fonksiyonu: bozuk GİS mukozası ve safra: atılımı artar 24-48 saat: safra kesesi opasifikasyonu

34/87

35/87

İçerik2



Ekstravazasyon

DVT

Reaksiyonlar




36/87

Nefrotoksisite

Tanım: Cr artışı (1 mg/dl veya %25-33)

Tanı

Klinik: Oligüri sık gözlenmez

Lab: İdrarda tubüler hücre kökenli enzimler

Cr artışı

Başlangıç (1-2 gün), pik (4-7 gün), düzelme: (10-14 gün)

Radyoloji: Persistan nefrogram

37/87

Nefrotoksisite: Predispozisyon

Renal yetersizlik

İnsüline bağlı diyabet

Yaş

Multipl miyeloma (?)

38/87

ATN: Risk Faktörleri

100 Diabet + Cr yüksek (>4.5 mg/dl)

60 Cr yüksek (>4.5 mg/dl)

9 Diabet

ATN riski (%)

39/87

Nefrotoksisite

Maksimum verilebilir kontrast madde dozu

Korunma

N-acetylcysteine (PO: 2 ve 6 saat önce 2x600 mg)

NaHCO3

5 (ml) x ağırlık (kg)

Serum Cr (mg/ml) değeri

ml=

40/87

İçerik2



Ekstravazasyon

DVT

Reaksiyonlar




41/87

Ekstravazasyon

HOCM: "kompartman sendromu"

Cilt nekrozu ve ülserasyonlar

Noniyonik < iyonik dimer < iyonik monomer

Na+ < meglumin

Risk faktörleri

Yaşlı hastalar, kemoterapi

Periferal venöz sistem hastalığı

Diyabet, Raynaud fenomeni, DVT

42/87

Ekstravazasyon: Profilaksi

El-ayak sırtından enjeksiyon yapılmamalı

Aynı damardan sık enjeksiyon denenmemeli

Metal yerine plastik kanüller tercih edilmeli

Damar-sinir-tendona yakın damar kullanılmamalı

Proksimaldeki turnikeler çözülmeli

Enjeksiyon sırasında enjeksiyon yeri kontrolü

Ekstravazasyon varsa enjeksiyon durdurulmalı

Risk (+): noniyonik tercih edilmeli

43/87

İçerik2



Ekstravazasyon

DVT

Reaksiyonlar




44/87

Trombotik Etki

HOCM: Antitrombotik etki (+)

LOCM: Antitrombotik etki (-)

Tromboz riski

Ioxaglate: %2

Iohexol : %22

tromboz

45/87

Derin Ven Trombozu (DVT)

Risk kontrast madde konsantrasyonu

%60 konsantrasyon: %24

%40 konsantrasyon: %5

Korunma: Venöz sistemin irrigasyonu

46/87

İçerik2



Ekstravazasyon

DVT

Reaksiyonlar




47/87

Kontrast Madde Reaksiyonları

İdiosenkratik: Laringeal ödem, şok

Hipersensitivite reaksiyonu

Doz ve konsantrasyondan bağımsız

Nonidiosenkratik (kemotaktik): Bulantı, kusma,

aritmi, pulmoner ödem, şok

Sorumlu: Fizikokimyasal etkiler

Doz ve konsantrasyona bağımlı

48/87


Prevalans: ~%5-12 (HOCM: %13, LOCM: %3)

Klinik

Çoğu minör

Tedavi gereken: %1-2

Ciddi: HOCM~ %0.2, LOCM~ %0.04

Mortalite: 1/10.000 - 1/100.000

49/87


Geç reaksiyon: 1 saat-1 hafta

Bulantı, kusma, baş ağrısı, deri döküntüsü,

kaşıntı, ateş

Mekanizma (?)

Hipersensitivite reaksiyonu

Risk faktörleri: allerji öyküsü

Interleukin-2 (IL-2) tedavisinde sık

50/87

Risk Faktörleri1

Genel popülasyonun %20-40`i risk altında

Kemotaktik etkiler: düşkün hastalar

İdiosenkratik reaksiyonlar: allerji öyküsü

Allerjik bünye (x2), astma (x5), kontrast allerji öyküsü (x3-8)

“Kortikoterapi + noniyonik”: risk 10 kat az

51/87

Risk Faktörleri2

Risk faktörleri: çoğunlukla multipl

Yaş: 20-50 yaş ~ sık (infant ve yaşlı!)

Enjeksiyon şekli

İA < İV

Bolus < drip infüzyon

Diğer: Azotemi, diyabet, orak hücreli anemi,

anksiyete, feokromasitoma, dehidratasyon

52/87

Kemotaktik Yan Etkilerin Önlenmesi

Kontrast gerektirmeyen yöntem seçilmeli

Gerekiyorsa noniyonik kontrast seçilmeli

Dehidratasyon önlenmeli

Feokromasitoma: a-reseptör blokeri

53/87

İdiosenkratik Yan Etkilerin Önlenmesi

Kontrast madde gerektirmeyen yöntem seçilmeli

Kortikoterapi: 2 ve 12 saat önce 32 mg prednizolon

Kortikoterapiye ait yan etkiler (!!!)

54/87

İçerik2



Ekstravazasyon

DVT

Reaksiyonlar




55/87

(!): Feokromasitoma

İyotlu kontrast madde kullanılmamalı

IV kontrast madde kullanımı: “PO” a, b blokaj

IA kontrast madde kullanımı: “IV + PO” a, b

blokajı

56/87

(!): Graves Hastalığı

İyotlu kontrast madde: tirotoksikozis?

IV veya oral kullanım (!)

Endokrinolog izlemi I I

COO-

R HN

CH3

CO I

57/87

(!): Trakeoözefagial fistül araştırılması

Baryum kullanılmalı

58/87

(!): Diabet (metformin tedavisi)

Metabolik asidoz (!)

48 saat önce metformin kesilmeli

Tekrar başlamak için Cr ölçümü yapılmalı

59/87

(!): Diğer Nefrotoksik ilaçlar

Metformin, siklosporin, interleukin, aminoglikozid

türü antibiyotikler, sisplatin, NSAID, hidralazin

60/87

Kontrast madde riski

En iyi tetkiki isteyen hekim tarafından bilinir

CR > 1.5 mg/dl (!)

İA tetkik: Cr ölçümü (son hafta)

İV tetkik: rutin serum Cr ölçümü gerekmez

Renal hastalık, diabet, proteinüri, renal cerrahi

öyküsü, Gut hastalığı, konjestif kalp yetersizliği

sorgulanmalı

61/87

İçerik2



Ekstravazasyon

DVT

Reaksiyonlar




62/87

Nefrojenik Sistemik Fibrozis (NSF)

NSF: cildin skleroderma benzeri hastalığı

“Nephrogenic fibrosing dermopathy” (!)

Otopsi: Sistemik

63/87

Klinik

Skleroderma benzeri tablo (yüz tutulmaz)

Cilt tutulumu: Genellikle alt, bazen üst ekstremite

Kontraktürler

Dayanılmaz ağrı

Morbidite, bazen mortalite

64/87

NSF: Epidemiyoloji

Erkek/kadın: 1/1

Yaş: 8-87 (~ 46.4)

Irk: fark yok

65/87

NSF: Etyoloji

?

Uygun koşullar

Gadolinium ekspojuru

Böbrek yetersizliği

Proinflamatuar durumlar

66/87

Etyoloji

KRY hastasında Gd ekspojuru: %3-5 NSF

KRY + proinflamatuar tablolar + Gd ekspojuru

Klinik tablo: 2-12 hafta sonra

67/87

NSF ~ Böbrek hastalığı

NSF: tüm hastalarda böbrek hastalığı (+)

Ilımlı seyir sırasında ani kötüleşme (Gd)

Hastalık ~ dializ

%90 dializ hastası (%10 dializ hastası değil)

Bazı hastalar yıllardır dializ almakta

Her dializ hastasında NSF gelişmiyor

Dializ tekniği, ürün: ilişki yok

“Native” böbrek fonksiyonu sağlanması (Tx): iyileşme tipik

68/87

NSF ~ Hiperkoagülabilite, DVT

Hiperkoagülabilite: (+)

Pulmoner emboli, tromboze av fistül, femoral

graft trombozu, protein S ve C eksikliği: (+)

69/87

NSF ~ Cerrahi

Transplantasyon cerrahisi öyküsü: %48

Dializ fistül operasyonu veya CV kateter

takılması: %90

70/87

NSF ~ Diğer sistemik faktörler

HBV, HCV

Hepatorenal sendrom

Akciğer fibrozisi

Metabolik asidoz

İlaçlar: ACE inhibitörleri, eritropoietin tedavisi

71/87

Gd

Atılım

Normal böbrek fonk: t1/2 2 saat

KRY: t1/2 30-120 saat

Gd: endojen metal veya asitlerle transmetalleşme sonucu “free Gd+” oluşur

72/87

KRY NSF

Gd- Gd+ Toplam

200 301 501

0 (%0) 12 (%4) 12 (%2.4)

0.1 mmol/kg 0.2 mmol/kg

94 207

0 (%0) 12 (%5.8)

Gd

73/87

NSF: Mekanizma

Tetiklenme (CF)

İnflamatuar sinyal

Yara iyileşmesi

Aberan periferal prokallagen

ve matriks depolanması*

*uygunsuz ve kontrolsüz

74/87

Böbrek yetersizliği +

Proinflamatuar durumlar +

Gadolinium ekspojuru

Cytokine salınımı

Fibrozis

CF salınımı

Cilt-eklem inflamasyonu

CF, GH, neoantijenik faktör salınımı

75/87

Patoloji

İmmünolojik tetikleme

Free Gd+: İntrasellüler depolanma

Aşırı şelasyon (Zn, Cu, I): dokuda metal

dengesinin bozulması

76/87

Tanı

Derin deri biyopsisi

77/87

Tedavi

Native böbrek fonksiyonunun sağlanması (Tx)

Uzun süren olgularda tam iyileşme olmayabilir

78/87

?

Gd: hangisini seçelim?

MR kontrast ajan seçerken en çok dikkat

edilen kriterler neler?

KOMPLEKSİN DAYANIKLILIĞI?

ONAYLI YAŞ ve ENDİKASYON PROFİLİ?

Gd3+ TRANSMETALASYON RİSKİ? RELAKSİVİTE?

IN VITRO TOKSİSİTE?

KONSANTRASYON?

ŞELATIN CİNSİ?

NSF RİSKİ?

ATILIŞ YOLU?

MOLEKÜLER YAPI?

GÖRÜNTÜ KALİTESİ?

TANI ETKİNLİĞİ? HASTANIN RİSK DURUMU?

FİYATI?

79/87

Lineer Makrosiklik

Nonionik

Gadopentetate

Gadobenate

Gadoxetic acid

Gadobutrol

Gadoteric acid

Gadodiamid

Gadoversetamide

Termodinamik stabilite

Kin

etik

sta

bilite

Kimyasal yapılar ~ stabilite

Ionik

80/87

Böbrek hastalığı (soliter böbrek, tx böbrek, böbrek tümörü)

Yaş: 60+

Hipertansiyon

Şeker Hastalığı

Ciddi karaciğer hastalığı, tx

Diğer riskli durumlar

81/87

Önlemler1

Yaş>60: Cr kontrolü

Böbrek fonksiyonu (!)

GFH<30 ml/dk/1.73 m2

Proinflamatuar tablo + GFH<60 ml/dk/1.73 m2

KRY: “klinisyen” ve hastanın bilgilendirilmesi

82/87

Önlemler2

Riskli hasta

MR yerine alternatif yöntemler denenmeli

Endikasyon kesin

Makrosiklik ve iyonik ajanlar tercih edilmeli

Yoksa Cr kontrolü

Gd dozu: düşük olmalı

83/87

Sonuç1

Makrosiklik ve iyonik ajanlar: daha emin

NSF riski ~ Gd dozu

Kumulatif etki: KRY hastalarında tekrarlayan

küçük doz sonrası NSF gelişimi

84/87

Sonuç2

Allerji öyküsü

Diabet: metformin tedavisi

Grave’s hastalığı

Feokromasitoma

LOCM kullanımı

MR kontrast maddeleri ve KRY ~ NSF

Documents

Kontrast Maddeler & Allerjik Reaksiyonlar