KONTROLA DISANJA U

BUDNOSTI I SPAVANJU

Doc. dr. sc. Renata Pecotić

Split, 2011.

Shev Gul, BSc, NLP & Hypnosis Master Pract, Life and Sports Coach, WSCA, ASCA, ASA GB FIOS(cc)

Zašto moramo disati?

?

disanje se može izjednačiti sa životom kao

takvim

“ Zadaća je respiracije osigurati dopremu

kisika u tkiva i otpremu ugljikova dioksida iz

tkiva” (Guyton i Hall “Medicinska fiziologija”, jedanaesto izdanje)

Koja je uloga mozga u

disanju?

udisaj

izdisaj

MOZAK Stvara temeljni ritam disanja

(Design by Professor Julian F. R. Paton, University of Bristol, UK.)

…nadalje

MOZAK

Prevodi temeljni

ritam u obrazac

aktivnosti

respiracijskih

motoneurona

MOZAK prilagoĎava i usklaĎuje obrazac

aktivnosti respiracijskih motoneurona s

acidobaznom ravnotežom

Acidobazna ravnoteža;

periferni i

centralni kemoreceptori

Nucleus tractus

solitarius, NTS

Copyright © 2001-2009 World Triathlon

Corporation (WTC). All Rights Reserved.

IRONMAN®, IRONMAN TRIATHLON®, M-

DOT®, IRONMANLIVE®, IRONMAN.COM™,

and 70.3® are trademarks of WTC. Any use of

these marks without the express written

consent of WTC is prohibited

….na kraju mozak

MOZAK Usklađuje respiracijske pokrete s

drugim tjelesnim aktivnostima poput hodanja,

trčanja, žvakanja, gutanja i sl.

Koji dijelovi mozga sudjeluju u

kontroli disanja?

Gdje nastaje temeljni ritam

disanja?

Ruangkittisakul A et al. Dependence on extracellular Ca/K antagonism of inspiratory

Centre rhythms in slices and en block preparations of newborn rat brainstem. J Physiol 584.2 (2007) pp 489-508

•PreBotzinger complex

•retrotrapezoid nucleus/parafacial

respiratory group (RTN/pFRG)

Respiracijski neuroni

UDISAJ IZDISAJ

Neurotransmiteri u središnjoj

kontroli disanja

Neurotransmiteri su

kemijske supstance

koje djeluju ili:

EKSCITACIJSKI potiču

tj. stimuliraju disanje

INHIBICIJSKI

zaustavljaju tj. inhibiraju

disanje

Koji neurotransmiteri sudjeluju

u kontroli disanja?

Glutamat

Acetilkolin

Serotonin

GABA

Glicin

Što se događa s disanjem

tijekom spavanja?

Mijenja se tijekom spavanja pri čemu je

važno u kojem se stadiju spavanja nalazimo

Kontrola disanja - početak

spavanja

pCO2 je povećan dok je ventilacija sporija

početak spavanja određuju prijelazi između

budnog stanja, stadija I i stadija II prije nastanka

stabilnog NREM stadija spavanja.

Disanje je stabilno, nema promjena frekvencije i amplitude disanja

Protok zraka tijekom udisaja se smanjuje, dok se trajanje udisaja kao i ukupno trajanje ciklusa disanja ne mijenja

Prsni koš i trbušni mišići

Tijekom ove faze disanja smanjen je doprinos prsnog koša ukupnoj ventilaciji

Aktivnost dijafragme umjereno je povećana ili ponekad nepromijenjena, dok je aktivnost trbušne muskulature povećana

Otpor gornjeg dišnog puta

Otpor gornjeg dišnog puta poveća se za 230%

Povećanje otpora nastaje u području epiglotisa

Smanjena je tonička aktivnost dilatatora ždrijela

Arterijska krv

pCO2 poveća se za 3-7 mmHg, pO2 smanjuje se za 3-9 mmHg dok se SaO2 smanjuje 2% ili manje

Plućni arterijski tlak

Dolazi do periodičnih promjena plućnoga arterijskog tlaka.

NREM spavanje

REM spavanje

Ventilacija

Nepravilno disanje, praćeno iznenadnim promjenama amplitude i frekvencije disanja

Često je isprekidano centralnim apnejama trajanja 10-30 sekunda (fiziološka promjena)

Promjene disanja povezane su s pokretima očiju

Prsni koš i trbušni mišići

Aktivnost meĎurebrenih mišića kao i prsnog koša smanjene su u ovom stadiju spavanja

Dolazi do inhibicije alfa-motoneurona leĎne moždine kao i specifične depresije fuzimotoričkog motornog sustava

Aktivnost dijafragme poveća se tijekom tog stadija spavanja

Otpor gornjeg dišnog puta

Otpor dosegne najveću vrijednost uslijed atonije mišića dilatatora ždrijela i djelomičnog kolapsa dišnog puta

Arterijska krv

Promjene su istovjetne onima u NREM spavanju; hipoksemija uslijed hipoventilacije slabije je proučena nego u NREM spavanju

Plućni arterijski tlak

Mijenja se tijekom disanja i povećava u tom stadiju spavanja.

Poremećaji disanja tijekom

spavanja

Sindrom centralne apneje

Primarna centralna apneja

Sekundarna centralna apneja (povezana s drugim

bolestima)

Centralna apneja tijekom spavanja izazvana

zlouporabom lijekova

AASM, Chicago

Opstrukcijska apneja tijekom spavanja

(OSA)

Opstrukcijska apneja tijekom spavanja djece

Opstrukcijska apneja tijekom spavanja odraslih

AASM, Chicago

Opstrukcijska apneja tijekom

spavanja, OSA

Ozbiljno je stanje koje može ugroziti život

“Apneja” doslovno znači biti “bez zraka”

Ljudi koji imaju OSA ostaju bez zraka

nekoliko desetaka sekunda ili minuta po

nekoliko stotina puta tijekom jedne noći

Često se ne dijagnosticira

Približno 18 milijuna ljudi u SAD pati od OSA

Apneja tijekom spavanja

Centralna ili središnja smanjen protok zraka

uslijed smanjenog nagona za disanjem, vrlo

je rijetka

Opstrukcijska učestalija (2% žena, 4%

muškaraca iznad 35 godine života),

zatvaranje gornjih dišnih putova, smanjen

protok zraka usprkos snažnom naporu da se

udahne

Mješovita apneja

Najčešća mjesta opstrukcije

White, PATS, 2005

Neuromodulatori u kontroli disanja

Simptomi OSA

Prekomjerna dnevna pospanost

Hrkanje

Napadaji gušenja tijekom

spavanja/nemogućnost udisaja/zastoj disanja

Nocturia- učestalo noćno mokrenje

Jutarnje glavobolje

Osjećaj umora nakon spavanja

Simptomi OSA u djece

Hiperaktivnost

Poremećaji ponašanja (agresija/okrutnost)

Glasno disanje za vrijeme spavanja

Neuobičajen položaj tijela za vrijeme

spavanja

Uvlačenje rebrenog luka

Treperenje rebara

Predisponirajući čimbenici

Dob (40-60 godina)

Prekomjerene tjelesna masa

Muški spol (muškarci:žene=8:1)

Opstrukcija gornjih dišnih putova

Kraniofacijalne malformacije

Uzimanje različitih lijekova

Hipotiroidizam

Akromegalija

Nakon fizikalnog pregleda

Kratak i debeo vrat

Pretilost

Suženje gornjih dišnih putova

“prenapučen” orofarinks

Velike tonzile/adenoidi

Povećana uvula

Dugačko meko nepce

Micro/retrognatia

Desna srčana greška

Posljedice

Socijalne

31% bolesnika s OSA imali su ponovljene prometne nezgode

Respiracijske/kardiovaskulane/neurološke/psi-hijatrijske

Promjene osobnosti i ponašanja

Smanjena radna sposobnost i sposobnost upamćivanja

Fiziološke

Respiracijske posljedice

Hipoksemija

Hiperkapnija

Acidoza

Plućna hipertenzija

Cor pulmonale

Povišeni intratorakalni tlak

Kardivaskularne posljedice

33% bolesnika s OSA ima sistemsku

hipertenziju

33% bolesnika s hipertenzijom ima OSA

10% bolesnika s OSA ima plućnu hipertenziju

Infarkt miokarda

Iznenadna smrt

Aritmija

Kardiovaskularne bolesti

Neurokognitivne komplikacije Metaboličke komplikacije

OSA

Bolesti pridružene uz OSA

0 5 10 15 20

Allergic rhinitis

Asthma

Hypothyroidism

Esophageal disorder

Depressive disorder

Routine medical exam

Hypercholesterolemia

Hyperlipidemia

Diabetes Mellitus

Hypertension

Percentage of visits

Top 10 Diagnoses by Internists

Source: IM news, 6/1/05

Charles Atwood, MD, FCCP

VA Pittsburgh Healthcare System

UPMC Sleep Medicine Center

Pittsburgh Mind–Body Center

Core D:

“the sleep core”

0 5 10 15 20

Allergic rhinitis

Asthma

Hypothyroidism

Esophageal disorder

Depressive disorder

Routine medical exam

Hypercholesterolemia

Hyperlipidemia

Diabetes Mellitus

Hypertension

Percentage of visits

Sleepiness, fatigue

OSA, fatigue

Insomnia, poor quality sleep

OSA

OSA

How sleep problems relate to the top 10 diagnoses

Source: IM news, 6/1/05

OSA

Charles Atwood, MD, FCCP

VA Pittsburgh Healthcare System

UPMC Sleep Medicine Center

Pittsburgh Mind–Body Center

Core D:

“the sleep core”

Kako prepoznati rizičnog

bolesnika?

Anamneza (higijena i kvaliteta spavanja)

Fizikalni pregled

Upitnici:

STOP upitnik

Berlinski upitnik

Epworthova ljestvica pospanosti

Kako postaviti dijagnozu

OSA?

Bolesnika uputiti u Laboratorij za poremećaje spavanja gdje će se obaviti cjelonoćna polisomnografija

POLISOMNOGRAFIJA uključuje:

EEG

EOG-oba oka

EKG

EMG-brada, noge

Respiracijski napor- torakalni i abdominalni

SaO2

Video snimka

Položaj tijela

Opstrukcijska apneja- nema protoka zraka

iako postoje napori prsnog koša i abdominalne muskulature

hrkanje

očuvan

protok

Primarno hrkanje

protok

zraka

torax

abdomen

Centralna apneja- nema protoka zraka, nema aktivnosti prsnog koša

i trbušnih mišića

Liječenje OSA

Promjena navika spavanja i ponašanja

Mehanička

Kirurška

Farmakološka

Promjena navika spavanja i

ponašanja

Smanjiti prekomjernu tjelesnu masu

Spavati na boku

Povisiti uzglavlje

Liječiti infekcije gornjih dišnih putova i alergije

IZBJEGAVATI

Sedative,

Velike obroke prije spavanja,

Pušenje,

Deprivaciju spavanja

Mehanička terapija

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

Različite udlage za usnu šupljinu

CPAP

Rezultati CPAP terapije

Smanjuje rizike od moždanog i srčanog

udara

Smanjuje rizik od prometnih nezgoda

Umanjuje osjećaj umora i pospanosti tijekom

dana

Pospješuje raspoloženje, pamćenje i

koncentraciju

Kirurško liječenje

Traheostomija

Uvolopalatofaringoplastika (UPPP)

Gastroplastika

Tonzilo-adenoidektomija

Nazalna septoplastika

Farmakološko liječenje

Antidepresivi

Kisik

Medroksiprogesteron

Protriptilin

Kongenitalni sindrom

centralne hipoventilacije

Djeca koja imaju epizodične ili trajne

hipoksemije i hipoventilacije u prvim

mjesecima života

Nemaju kardiovaskularne i/ili neuromišićne

bolesti

U budnom stanju obično dišu “normalno”

U spavanju imaju poteškoće

Češće se javlja u nekim obiteljima što

upućuje na nasljednu komponentu

Često biva praćen s Hirschprungovom bolesti

Mutacija PHOX2B gena naĎena je u 62%

oboljelih (ponovljene polialaninske baze u

egzonu 3 PHOX2B)

Kongenitalni sindrom

centralne hipoventilacije

Sindrom je obilježen disfunkcijom metaboličke

kontrole disanja, stoga se ozbiljni problemi

dogaĎaju u izmjeni plinova tijekom non-REM

spavanja

U SAD-u se javlja učestalošću od 1 na

200 000 živoroĎenih

U svijetu oko 300 djece ima taj sindrom

Kongenitalni sindrom

centralne hipoventilacije

ONDININA KLETVA