Kritische vergleiche zwischen Kammerwasser und liquor cerebrospinalis

33.

K R I T I S C H E V E R G L E I C H E Z W I S C H E N K A M M E R W A S S E R U N D L I Q U O R C E R E B R O S P I N A L I S

yon

H. Weise

( Diisseldolf )

Mit 9 Figuren

In der Literatur vor 1941 sind nur lfickenhafte Angaben tiber die Zu- sammensetzung des gesunden menschlichen Kammerwassers zu finden. Erst seit der von Herrn Prof. A m s l e r entwickelten Methode zur gefahr- losen mehrfachen Entnahme yon Kammerwasser beim Menschen konnten die Untersuchungen auf breiter Grundlage ausgeftihrt werden. Durch die vorangegangenen Mitteilungen haben wir erfahren, welche Fortschritte mit dieser Methode im Nachweis der verschiedenen Stoffe des menschlichen Kammerwassers gemacht worden sind. Trotz vielfacher Verfeine- rung der Untersuchungsmethoden auf physikalischem und chemischem Gebiet sind abet noch nicht alle Probleme gel6st.

Ich soll Ihnen fiber Befunde im Liquor und Kammerwasser referieren. In diesem Referat will ich vorwiegend auf die Verh~iltnisse beim gesunden Kammerwasser und Liquor zu sprechen kommen.

Vergleicht man den Liquor und das Kammerwasser miteinander, so sehen beide Fltissigkeiten gleichm~f3ig aus. Sie sind beide farblos und v61- lig klar. Beide Fliissigkeiten enthalten nur Zellen aus der Umhtitlung des FliJssigkeitsraums. Im Kammerwasser und Liquor finden sich normalerweise nur kleine Lymphocyten (5, 24, 30a, 65, 73, 75). Ich m6chte hier bewul3t die Herkunft dieser Zellen nicht diskutieren, ob sie histiocyt~ir oder reticulocyt~irer Natur sind. Bekanntlich sind unter pathologischen Bedin- gungen auch andere Zellen zu finden (24, 30a, 65), wie polynucle~ire, neu- trophile oder eosinophile Leukocyten, Erythrocyten, Phagocyten, Endo- thelien oder sogar Tumorzellen (s. Vortr~ige von Herrn R e m k y und Herrn Ve r r e y ) .

Das spezifische Gewicht des Liquors und des Kammerwassers betr~igt 1002-1009. Die Gefrierpunktserniedrigung des Liquors und des Kammer- wassers liegt zwischen -0,56 ~ bis -0,60~ Die hieraus zu berechnenden osmotischen Drucke sind ebenfalls gleich hoch. (55). Die Viskosit~it des

31l

Blutes, bezogen auf Wasser gleich 1, betr~igt 1,6-2,2, die des Kammer- wassers und des Liquors zwischen 1.02 bis 1,04 bei 38~ (31,32). Die Was- serstoffionenkonzentration des Liquors ist 7,25 bis 7,42; B a u r m a n n (13) gibt ftir das Kammerwasser Werte zwischen 7,2 und 7,35 an. S a l l m a n n (87) berichtet fiber Ergebnisse mit der Glaselektrode und gibt ffir das Kammerwasser Werte zwischen 7,44 und 7,49 an. Die Werte fiir das Se- rum liegen zwischen 7,27 und 7,47. Ein signifikanter Unterschied ist hierbei zwischen Liquor und Kammerwasser nicht festzustellen, besonders wenn man bedenkt, dab das Kammerwasser bereits durch eine Lokalan- aesthesie alkalischer und durch eine Allgemeinnarkose saurer wird (84).

Tabelle 1

Physikalische Daten

spezifisches Gewicht Gefrierpunktserniedrigung

Viskosit~it (H20 -- 1) Wasserstoffionenkonzentration

Osmotischer Druck

Chemische Substanzen A n i o n e n - : Phosphor Chloride

K a t i o n e n + : Natrium Kalium Calzium total

ionisiert Magnesium

reduzierende Substanz Milchs~iure Ascorbins~iure ZitronensO_ure Harnstoff Harnstoff-Stickstoff Harns~iure Kreatinin

Serum

1024-1028 -0,547~

1,6-2,2 7,27-7,47

6,6-7,7

mg% 2,4-4,4 355-380

310-350 12,0-21,5 8,2-11,6

4,25-5,25 1,6-2,2

80-120 6,1-16,9 0,2 0,7 1,6 3,2 10M0,0

9,0-17,0 2,9-6,0 0,7-1,3

Kammer- wasser

1002-1009 -0,56 ~ bis -0,57~

1,02-1,04 7,20-7,35 (B) 7,44-7,49 (S)

7,7 atm.

mg % 1,7-2,1

355-460

280-330 18,6 6,0 6,0 1,7

80-110 20-24(?) 5,0-29,5 1,6-3,2

12,0-30,0 7,0-15,0 2,8-4,5 0,2-2,0

Liquor cerebrospin.

1002-1009 -0,56~

1,02-1,03 7,25-7,42

7,7 atm.

rag% 1,5-2, l

400-460

270-330 10,5-17,0 5,0-7,0 4,5-6,0

1,3

50-110 9-15

0,3-2,1 1,7-3,0

10,0-40,0 6,0-17,0 2,8-4,5 0,5-1,9

312

Um die chemischen Substanzen in beiden Flfissigkeiten zu vergleichen, m6chte ieh eine Unterteilung vornehmen und zun~ichst die anorganischen Substanzen besprechen. Wie aus den Tabel|en zu ersehen, bestehen zwischen den Mengenangaben der einzelnen Stoffe im Kammerwasser und Liquor nur geringe Unterschiede. Die Differenzen zwischen dem Serum, dem Kammerwasser und dem Liquor sind bei allen Substanzen durch das Donnan-Gleichgewicht zu erkl~iren (31, 32, 34, 67, 76, 86). Von den Anionen zeigt Chlor, wie Herr Prof. B a u r m a n n ausftihrte, ein regelrech- tes Verh~iltnis. Beim Phosphor liegt im Liquor und Kammerwasser gegen- tiber dem Phosphorgehalt im Serum ein Defizit vor, das abet bis heute nicht zu deuten ist. Die Kationen miiBten sich nach der D onnan-Rege l so ein- stellen, dab ihr Spiegel im Liquor und Kammerwasser eine H6he yon 50- 60 ,% des Serumspiegels erreicht. Dies trifft fiir Calcium zu, wenn nur der Wert des ionisierten Calciums berticksichtigt wird. So land B a u r m a n n im Ultrafiltrat des Serums einen Calciumwert von 8,1 mg %, im Kammer- wasser yon 8,3 mg ~o bei einem Serumcalciumspiegel yon 14,4 mg o/0 (13a). Die VerhNtnisse beim Magnesium sind dagegen bisher nicht eindeutig

festgelegt. Von den organischen Substanzen im Kammerwasser und Liquor haben

die reduzierenden Substanzen die gr6Bte Bedeutung erlangt (10, 21, 27, 33, 51). Ihre Normwerte werden allerdings sehr unterschiedlich angegeben. Etwa 90 %o der reduzierenden Substanzen ist Glucose. Der Zuckerwert im Kammerwasser liegt nach K o d a m a (58) fast in gleicher H6he wie der Blutspiegel, beim Liquor dagegen werden die Werte zwischen 40 und 80 mg o,0 angegeben bei einem Blutzuckerspiegel yon 80 bis 120 mg ~ o. Die anderen gel6sten, nicht dissoziierten Substanzen, wie Harnstoff und Krea- tinin, im Liquor, Kammerwasser und Blut sind etwa wie bei einem Diffu- sionsgleichgewicht verteilt (16,83). Fiir die Beurteilung mancher Substan- zen im Liquor mug aber daran gedacht werden, dab es nicht gleichgiiltig ist, wo der Liquor entnommen wird, ob der Liquor aus den Ventrikeln, aus den suboccipitalen Cisternen oder aus dem Lumbalsack stammt.

Bei mehr als 300 Probanden habe ich den Liquor lumbal oder suboc- cipital langsam fraktioniert entnommen (106). Die Einzelportionen be- trugen dabei jeweils nur 5 ccm. Im Verlauf der Liquorentnahmen wurden die Liquorr~iume r6ntgenologisch kontrolliert, um das AusmaB der Luft- ffillung zu beobachten. Hierbei konnte ich feststellen, dab der Liquor aus den Ventrikeln einen Zuckerspiegel aufweist, der fast immer so hoch liegt wie der Zuckerspiegel im Serum (105). Der Liquor aus den Ventrikeln, der bei Ventrikelpunktionen gewonnen werden konnte, enthielt eben- soviel Zucker wie das Blutserum. Zum besserem Verst~indnis sei auf Fig. 1,

313

\ ~ \ ?,,, ~ - \ \ \ \ \

Go \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \

5"0 \ \ x \ \ \ ~ \ \ \ ~ \ \

\ \ \ \ . \ ao \ \ \

o o ~o 30 Ljo r

Fig. 1 Liquorzuckerwerte bei totalem Stop

Liquorzuckerwerte bei einem totalen Stop im Wirbelkanal verwiesen. Die Liquorzuckerwerte bei anderen pathologischen Ver~inderungen des ZNS sollen hier nicht besprochen werden.

Die Harnstoffwerte im Liquor bei fraktionierter Entnahme ergeben im Ventrikelliquor die gleichen Werte wie im Blutserum. Eine gewisse Abh~ingigkeit yon der Liquorentnahmestelle zeigen auch die Eiweil3werte. W~ihrend der normale Ventrikelliquor etwa 5 bis 15 mg ~ Gesamteiweil3 enth~ilt, finden sich im Lumballiquor 15 bis 25 o/ mg/o. Der normale Eiweil3- gehalt des Kammerwassers wird mit 10 bis 25 mg/o~

Zellen Eiweil3 Glucose Harnstoff Spez. Gewicht

Tabelle 2

Liquor

Ventrikel

0/3 5-10 80 28

1002-1004

occipital

1/3 10-20

70 24

1004

lumbal

4/3 15-25

50 20

1005 - 1009

Kammer- wasser

1/3 10-20 80 28

1002-1009

Die Berichte tiber Trennung der Eiweil3fraktionen im Serum haben infolge Vereinfachung der Nachweismethoden in der Weltliteratur bereits einen grogen Umfang angenommen. Fiir die Bestimmung im Liquor und Kammerwasser bestehen abet bei allen Methoden grol3e Schwierigkeiten wegen der geringen Eiweil3mengen dieser Fltissigkeiten. Zudem hat jede Methode durch ihre eigenen Verh~iltnisse die ftir sie allein giiltigen " 'Normalwerte ' . Deshalb hat auchjede Klinik ihre eigenen Standartwerte, welche sich zwar immer im gleichen Bereich bewegen, aber nicht ohne

314

weiteres auf die Wertangaben, die mit anderen Methoden gewonnen wurden, iibertragen werden k6nnen. Es ist m.E. erforderlich, alle Metho- den auf eine Grundmethode, z.B. nach T i s e l i u s zu eichen; damit wtirden sicherlich viele Unstimmigkeiten in der Literatur vermieden. Aus den Mittelwerten sowohl im Kammerwasser als auch im Liquor kann aber festgestellt werden, dab sich verschiedene Werte im Liquor (12, 36, 38, 49, 62, 64, 77) und Kammerwasser (2, 35, 88, 95, 108, 110) yon denen des Serums wesentlich unterscheiden. So findet sich im Liquor und im Kammerwasser eine V-Fraktion, die vor dem Albumin herl~iuft; ausser- dem sind in beiden Fltissigkeiten die Beta-Globulinanteile gr6Ber als im Serum. Die Gamma-Globulinmenge ist dagegen bei beiden geringer. Die Tab. 3 enth~ilt zwei Liquorwerte, wobei in dem einen Fall die Beta-Glo- buline h6her sind. Diese beiden Ergebnisse wurden in unserm Material

GesamteiweiB

V Fraktion Albumin Alpha~-Glob. Alpha2- ,, Beta- ,, Gamma- ,,

Tabelle 3

Serum

7000

59,0 4,3 7,7

12,5 16,5

Kammer- wasser

10-20

0,6 64,9 4,8 7,1

18,5 4,1

Liquor I II

5-25 5-25

1,2 1,2 56,1 63,0 4,7 4,7 7,5 7,1

24,1 17,4 6,4 6,8

rag%

~ o % % % % %

bei einer gleichgroBen Anzahl gesunder Probanden gefunden, bei denen keinerlei Ver~inderungen des Liquors bestanden, d.h. keine Zellvermeh- rung, keine pathologischen Kolloidreaktionen und keine Eiweil3vermeh- rung. Auch auf intern-neurologischem Gebiet fanden sich bei ihnen keine krankhaften Ver~inderungen. Wodurch diese geringen Unterschiede be- dingt werden, konnte bisher nicht mit Sicherheit festgestellt werden. Die Elektrophoresediagramme geben uns ja nur die Anteile der verschiedenen Eiweil3fraktionen in den Fltissigkeiten wieder. Sie sagen aber nichts tiber die Art und das Molgewicht der Proteink6rper. In einer Eiweil3fraktion k6nnen verschiedene Proteine wandern, ohne dab die Kurvenform da- durch bestimmte typische Merkmale bekommt. Diese Tatsache kann durch gleichzeitige Bestimmung der Molgewichte bzw. der Sedimenta- tionskonstante nachgewiesen werden. Ftir den Liquor und das Kammer- wasser sind diese Fragen noch nicht abgekl~irt.

315

Auf Grund der verschiedenen Eiweil3anteile wurden seit langem mit dem Liquor Kolloidreaktionen angestellt. Bekanntlich verursacht reines Albumin keine Fiillung der Kolloide, es vermag aber die F/illungskraft des Globulin zu hemmen. Das reine Gamma-Globulin f~illt dagegen die Kolloide und Sole maximal aus; das Beta-Globulin zeigt einen deutlichen Konzentrationseffekt, es hemmt die Fiillung in den hohen Konzentra- tionen, f6rdert aber die F~illung in den niedrigen Konzentrationen. Eine grol3e Beimischung yon Beta-Globulin zum Gamma-Globulin wtirde die Flockungskurve nach rechts verschieben. Die mannigfachen Kurventypen k6nnen durch die Mischung tier drei Eiweil3arten reproduziert werden.

Allzuviel darf man sich aber in der Diagnostik nicht von den Kolloid- reaktionen versprechen, da es keine pathognomonischen Kurven gibt. Es gibt keine spezifischen Paralysekurven oder Meningitiskurven, denn eine sogenannte Paralysekurve kommt z.B. auch bei der Tabes dorsalis, bei der multiplen Sklerose, bei einem Hirntumor und sogar bei einer akuten Meningitis vor. Trotzdem haben die Kurven ihre Berechtigung; denn eine Unterscheidung zwischen normalen und pathologischen

K W.

kd

LJ(~UOR

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Fig. 2 Kolloidreaktionen im Kammerwasser und Liquor cerebrospinalis

316

Fliissigkeiten wird durch die Kolloidreaktionen erleichtert. Auch die Schwere einer Erkrankung kann unter gewissen Umst~nden aus dem Grad

der Ausflockung, die Prognose aus dem weiteren Verlauf der Kurven bei Kontrolluntersuchungen beurteilt werden. R e m k y hat unter Benutzung des Mastix-Tests mit dem Kammerwasser ebenfalls eine Kolloidreaktion aufgebaut (81,82) (0,05 ccm Kammerwasser bis zu einer Verdiinnung mit Mastixl6sung bis 1 : I000). In der Fig. 2 sind die Kolloidreaktionen im Liquor und Kammerwasser etwas modifiziert nebeneinander aufgezeichnet. Die linksgelagerten Kurven finden sich (nach R e m k y ) im Kammer- wasser bei einer Albuminvermehrung, z.B. bei senilem Katarakt, Contu- sionen und chronisch-entzfindlichen Prozessen, die Rechtsverschiebung

dagegen bei hochentziindlichen akuten Ver~nderungen. Die Kurven- verl~iufe sind ~ihnlich wie bei den entsprechenden Prozessen an den Menin- gen. Es gelingt also mit beiden Fliissigkeiten iibereinstimmende Kurven zu erzeugen. Es ist aber nicht m6glich, ftir eine bestimmte Krankheit eine bestimmte Kurvenform anzusetzen; anderseits daf t man nicht aus einer Kurve eine bestimmte Diagnose ableiten wollen. Es handelt sich ja immer nur um Reaktionen auf Grund einer Verschiebung in den Eiweil3frak-

tionen.

Fig. 3a

Aminos~iuren im Kaml'nerwasser und Liquor cerebrospinalis

317

Ein Wort zu den Aminosguren im Kammerwasser (20,109) und im Liquor (91,102). C a g i a n u t & S te ige r haben bereits in ihren Ausfiih- rungen die Verh~iltnisse ftir das Kammerwasser dargelegt. K a z m e i e r (54a) an der hiesigen Klinik hat die Aminos~iuren im Liquor mit Hilfe der Papierchromatographie nachgewiesen. Sie sehen in der teilschematisierten

Fig. 3b

Chromatogramm eines Hydrolysates von normalem MischliquoreiweiB.

Fig. 3 die Aminos~iuren im Kammerwasser und Liquor, die durch Phenol und Lutidin in zwei verschiedene Richtungen getrennt wurden. Es besteht kein wesentlicher Unterschied in der Verteilung der Aminos~iuren in den beiden Fltissigkeiten. Die gleichen Bilder bekommt man iibrigens auch im Plasma, wenndieses vor der Auswertung entproteinisiert wurde (26).

Was die Pharmaca angeht, so treten bekanntlich nicht alle Medika- mente in gleicher Menge vom Serum in den Liquor bzw. in das Kammer- wasser tiber. Hier spielt die Funktion der Blur-Liquor- bzw. der Blut- Kammerwasser-Schranke eine wesentliche Rolle (1, 4, 6, 8, 25, 31-34, 46, 56, 78, 94, 98, 99). In den folgenden Tabellen 4 yon S c h 6 n f e l d & K i m - mig (92) sind die Verteilungsverh~iltnisse der Sulfonamide im Blut und Liquor aufgezeichnet. Hierin kommt deutlich zum Ausdruck, dab vorwiegend die Sulfapyrimidine gut in den Liquor tibertreten. Das mag z.T.

318

Tabelle 4 Die Verteilung yon Sulfonamiden im Blut und Liquor (Schiinfeld & Kimmig)

Liquor Blut o/ mg/o mg %

Sulfapyridin Sulfathiazol Sulfanilamidopyrimidin Sulfadimethylpyrimidin

Diacil Sulfamethycin Elkosin

N1-3,4 Dimethylbenzylsulfanilamid

0,6 0,1 0,5

0,4 0,5 0,2

0,1

0,7 0,4 0,8

0,5 0,8 0,5

0,2

daran liegen, dab die Sulfanilamide, wie z.B. Badional, sehr schnell aus dem Blut dutch die Nieren ausgeschieden werden, so dab kein ausreichend hoher Blutspiegel zustande kommen kann. Die Sulfapyrimidine werden dagegen nur langsam ausgeschieden, erreichen daher einen hohen Blut- und Gewebespiegel, k6nnen daher auch in den Liquor tibergehen. Die Sulfapyridine reagieren sehr stark basisch, sodaB sie nicht in grN3erer Menge die Blut-Liquorschranke passieren (28, 29, 30, 74, 101).

5

z~

2

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2 3

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I a

Fig. 4

I

6 7 8

Freie PAS im Blut und Liquor cerebrospinalis nach 2 g Na-PAS i. v. stdl.

319

Die Figur 4 zeigt den Uebertritt von freier PAS vom Blut in den Liquor nach stfindlichen i.v.Injektionen yon 2 g Na-PAS; es gelang erst bei gleichbleibendem hohem Blutspiegel von 5 bis 7 mg ~/o freier PAS, nach 4 Stunden auch im Liquor freie PAS nachzuweisen (107) (Methode Ra- gaz). Auch K i i c h l e r (61) und andere (17, 37) haben gezeigt, dab PAS nach i.v.Injektionen von 1,0 g pro kg K6rpergewicht 1 bis 2 Stunden nach der Injektion einen Kammerwasserspiegel von 25 ~ des Blutspiegels be- wirkt. Auch Isonikotinhydrazid (INH) l~il3t sich nach i.v.Gaben im Kam- merwasser und Liquor nachweisen (23, 79).

Von den Antibiotica treten beim gesunden Auge, wie L i n n e n (71) zeigen konnte, Penicillin wie auch Streptomycine nicht in wirksamer Menge in den Liquor oder in das Kammerwasser tiber (s.a. 53, 72, 80, 85, 89, 90, 93, 104). Vom Penicillin wird unter physiologischen Bedingungen nur der 1/400 Teil aus der Blutmenge im Liquor wiedergefunden. Dieses VerhNtnis entspricht den normalen Proteinanteilen des Liquors. Am bes- ten treten die Tetracycline, wie Chloromyticin, Aureomycin und Achro- mycin in den Liquor fiber (66). MaBgebend ffir den Uebergang dieser Sub- stanzen in den Liquor sind die Konzentration des Antibioticum im Blut sowie der Grad der Adsorption an die Plasmaproteine und ihre Fettl6s- lichkeit. Die Penicilline werden nachweislich v611ig ionisiert, zudem sind sie fettunl6slich. Ein Uebertritt von Penicillin in den Liquor oder in das Kammerwasser kann somit normalerweise nicht erwartet werden (72).

In den letzten Jahren sind mehrere Ver/Sffentlichungen erschienen, die sich mit der Antik/Srperbildung im Liquor (18, 45, 57, 68, 78, 97) und in Kammerwasser (19, 39, 48) befassen. K a f k a (54) hat in seinen grol3en Referat im Jahre 1953 darauf hingewiesen, dab viele Dinge dafiir sprechen, dab eine Antik6rperbildung auch im Liquorraum m~Sglich ist. B e n de r & V i e t z e (15) konnten beobachten dab eine Antik6rperbildung innerhalb yon 10 Tagen eintritt und dab im Kammerwasser h6here Werte als im Blur vorliegen, wenn die Augenerkrankung im Vordergrund steht.

Allerdings sind die experimentellen Anordnungen sehr schwierig, so dal3 die Ergebnisse nut mit Vorsicht ausgewertet werden dtirfen. Verschie- dene Stoffe treten sicher vom Blut in das Kammerwasser oder in den Li- quor fiber. Die Menge der iibertretenden Substanz ist aber jeweils ab- h~ingig vom Zustand der Blut-Kammerwasser- bzw. der Blut-Liquor- schranke. Bekanntlich wird die PermeabilitM durch krankhafte Prozesse an der Schranke beeinflul3t. Bei entziindlichen Ver~inderungen ist sie er- h6ht, so dab die Schranke auch ffir gr613ere Molekiile durchg~ingig wird. Normalerweise kann die Blut-Kammerwasser- und die Blut-Liquorschran- ke dutch verschiedene physikalische Mal3nahmen oder durch chemische

320

Mittel beeinflugt werden (3, 9, 14, 40, 44, 50, 60, 63, 100, 103). Es wurden ja bereits die Wirkungen der Diuretica, insbesondere des Diamox, das den erh6hten Liquordruck erniedrigen soll (96), besprochen. An die grund- legenden Untersuchungen yon F r a n c e s c h e t t i tiber die Beeinflussung der intraocularen Fltissigkeit durch Diuretica sei erinnert (41 bis 44). Hin- gewiesen sei in diesem Zusammenhang auf die Wirkungen des Eserin (11), Pilocarpin (70), Adrenalin, Histamin, Calcium (52), Atropin (11), Mor- phin und Barbituriate. Abet auch Heigluft, W~irme, Fieber, Diathermie, R/Sntgen- und Ultrakurzweltenbestrahlung (47), ja jede direkte oder in- direkte Reizung der Schranken ftihrt zu einer Aenderung der Permeabili- tat. Ein gewisser Wechsel des Liquor- oder Kammerwasserspiegels tritt naturgem~ig schon dm'ch Ver~tnderungen des Blutspiegels der Substanz ein. Hierfiir ein Beispiel: Fig. 5. Verfolgt man den Tagesablauf des

rn 9 %

�9 ~ 2 0 _

11o

~ o I.i.

~ ' o

~5 4o 42 44, iG 43 20 L/hr

Fig. 5

Blutzucker- und Liquorzuckertageskurven

Zuckerspiegels im Blut und Liquor beim Menschen, so erkennt man, dab der Liquorzuckerspiegel dem Verlauf des Blutzuckerspiegels in einem gewissen zeitlichen Intervall folgt. Unter der Belastung mit Insulin und Adre- nalin ist zu erkennen, dab die Versp~tung der Liquorreaktion etwa eine halbe Stunde ausmacht. Wenn es gelingt, den Blutzuckerspiegel konstant auf einen gewissen Wert durch wiederholte Zuckergaben einzustellen, so

32I 2L Docum. Ophthak XI.

mg %

420

4 t o

400

90

80

~O

0 GO '12o ~0 Mi~.

Fig. 6

Blutzucker- und Liquorzuckerwerte nach Insulinbelastung (1 E/ 10 kg KG. sc).

%

I I 0 " k o ~ ~ "JB, L 7.

q o o -

9 0 -

20 _ o J

Fig. 7

I t I I I

420 'tSo M ~'~.

Blutzucker- und Liquorzuckerwerte nach Adrenalinbelastung (1 ccm. I: 1000, s.c.)

322

steigt der Liquorzucker fast linear an und wiJrde in etwa 7 Stunden den Li. Z.

Blutzuckerspiegel erreichen. Die Bewertung eines Quotienten zB B1. Z.

miil3te hierbei zu vollkommen falschen Schlul3folgerungen verleiten. Obige Ausftihrungen zeigen, dab die physikalischen Merkmale des ge-

sunden Kammerwassers und des Liquors beim Menschen in den wesent- lichen Punkten tibereinstimmen. Auch die meisten chemischen Substanzen sind irn Liquor und irn Kammerwasser in gleicher Menge nachweisbar, wenn bei den Liquorbestimmungen die Entnahmestelle des Liquors berticksichtigt wird. Auf Grund der bisherigen Befunde kann gesagt werden,

F m cj % / ~ , ~ ,,oE/ -13o U. 7..

420 / ~ "

440

400

~0

80

70

60

5"0

/ ..J"

0 0

,tt,f ,t, f, t, t , t , t, t ,~, o 60 420 "18o 240 300 ~la

Fig. 8

Blutzucker- und Liquorzuckerwerte bei Traubenzuckerdauerbelastungen (halbstiind- lich 25 g per os)

323 21"

dab sich das gesunde Kammerwasser und der Liquor weder im physika- lischeu Verhalten noch in der chemischen Zusammensetzung unterscheiden. Beim Vergleich des Kammerwassers bzw. des Liquors mit dem Serum mug der Oft und der Zeitpunkt der Entnahme der zu untersuchenden Fltissigkeit sowie der Zeitpunkt ihrer Verarbeitung unbedingt beriicksich- tigt werden. Wenn auch viele Werte daftir sprechen, dab der Liquor und das Kammerwasser ein Dialysat des Serums zu sein schein, so weist doch das Verhalten gewisser Substanzen darauf hin, dab in den verschiedenen Schranken eine echte Zellleistung vollbracht wird.

Zusammenfassung

Die physikalischen Eigenschaften yon Kammerwasser und Liquor werden gegentibergestellt, der Gehalt an chemischen Substanzen wird besprochen. Die neueren Forschungsergebnisse mit Hilfe der Elektrophorese und Papierchromatographie werden hervorgehoben. Die Obertrittm6g- lichkeit yon Antobioticis und Sulfonamiden und anderen Medikamenten sowie die Wirkung verschiedener Pharmaka auf die Durchl~issigkeit der Blut-Liquor- und der Blut-Kammerwasserschranke wird besprochen. Die erwiihnten Untersuchungsergebnisse zeigen, dab sich Kammerwasser und Liquor cerebrospinalis im physikalischen und auch im chemischen Bereich weitgehend gleichen.

R~sum~

Le conf6rencier confronte les propri6t6s physiques de l 'humeur aqueuse avec celles du LCR. I1 indique leurs teneurs en substances chimiques. I1 mentionne sp6cialement les nouveaux r6sultats de la recherche obtenus par l'61ectrophor6se et la chromatographie sur papier. I1 parle de la possibilit6 du passage des antibiotiques, des sulfamides et d'autres m6dicaments travers la barri~re h6mato-oculaire et la barri~re c6phalo-rachidienne ainsi que de l'action de diff6rentes substances pharmacologiques sur la perm6a- bilit6 des deux barri~res. Les r6sultats mentionn~s prouvent que le LCR et l 'humeur aqueuse se ressemblent beaucoup quant ~t leurs propri~t6s physiques et aussi en ce qui concerne leur composition chimique.

Riasstmto

Viene fatto un confronto fra le propriet/t fisiche dell'acqueo e del liquor, discutendone il contenuto in sostanze chimiche. Vengono messi in rilievo i risultati ottenuti con i moderni metodi di ricerca dell'elettroforesi e della cromatografia su carta. Viene discussa la possibilit& di passaggio degli antibiotici e dei sulfamidici e di altri medicamenti, come pure l'effetto di

324

vari farmaci sulla permeabilit~ della barriera emato-l iquorale ed emato-

oftalmica. I risultati citati mos t rano una larga somiglianza tra l 'acqueo e

il l iquor cerebrospinalis sia dal pun to di vista fisico che chimico.

Summary

The physical characteristics of aqueous humour and l iquor are con-

fronted with each other and the contents of chemical substances are

discussed. Recent results from research with electrophoresis and paper-

chromatography are discussed. The possibility of passage for antibiotics,

sulfonamids and other medications, and the action of diverse drugs on the

permeabil i ty of the blood/ l iquor barrier and the blood/aqueous humour

barrier are discussed. The results ment ioned point out that aqueous

humour and cerebrospinal fluid resemble each other very much in the

physical and chemical sphere.

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Aus der II. Medizin. Klinik und Poliklinik der Medizinischen Akademie Diisseldorf. Direktor Prof. Dr. K. O b e r d i s s e .

330

Diskussion zum Vortrag 33

Kiichle :

Ich m6chte im Zusammenhang mit den Ausfiihrungen von Herrn W e i s e auf ein interessantes Ph~inomen der Blut-Liquorschranke hin- weisen, fiber das K o r t i n g, S c h m it z & O s t e r t a g berichtet haben. Nach Injektion yon Trypanblau tritt dieser Farbstoff auch dann nicht in den Liquor fiber, wenn man gleichzeitig subcutan Hyaloronidase verabfolgt. Wird die Hyaloronidas-Anwendung jedoch intraven/3s vorgenommen, so tritt der Farbstoff in den Liquor fiber. Beobachtungen ghnlicher Art habe ich bei Versuchen mit PAS am Auge machen k6nnen. Die PAS-Konzen- tration im Kammerwasser nimmt erheblich zu, wenn zugleich mit sub- cutanen PAS-Gaben intraventSs Hyaloronidase verabfolgt wird. Eine Er- kl~rung ftJr dieses Ph~inomen scheint bisher noch auszustehen. Es ist abet in so fern interessant, als es auf eine gleichartige Verhaltensweise von Blur- liquor- und Blutkammerwasserschranke hinweist, die im Hinblick darauf, dab es sich bei Trypanblau einerseits und der PAS andererseits um Sub- stanzen verschiedener Natur handelt, offenbar generellerer Art ist.

P. Amah'ic (Toulouse):

A p r o p o s de la communication du docteur W e i s e , je voudrais rappeler les quelques conclusions obtenues par le test ~ la fluorescdine au cours de certaines affections vasculaires g6n6rales. Ces travaux r6alis6s ~ la clinique ophtalmologique universitaire de Toulouse, en collaboration avec les Professeurs C a l m e t t e s et D 6 o d a t i , ont d'ailleurs fait l 'objet de plusieurs publications.

HYPERTENSION ARTERIELLE

Nous cherchions h savoir quelle ~tait la r6action de la barri~re h~mato- oculaire au cours de cette affection, s'il existait des temps de passage diff6- rents de la fluoresc6ine suivant les formes anatomocliniques, en un mot, par l'6tude du fonctionnement des plexus ciliaires, de se faire une opinion sur la fragilit6 vasculaire du sujet. L '@reuve ~t la flouresc~ine pouvait-elle constituer un test suppl6mentaire dans l 'appr6ciation du pronostic d'une hypertension art6rielle et permettre de d6celer le virage/t la malignit6.

Nous avons not6:

i. Dans I 'H.T.A. solitaire, bien tol6r6e, le test est enti6rement normal.

2. Les signes de ddfaillance cardiaque isol6s au cours de I 'H.T.A. n'en- trainent pas de modification de la courbe.

331

3. Dans le cadre de l 'hypertension maligne, ou d6sign6e comme telle il nous faut op6rer en premier lieu une distinction:

La ndphroangioscl6rose maligne du jeune avec ses signes d'atteinte vasculaire int6ressant tous les parenchymes: Le test y est toujours acc61dr6. Mais on comprend son peu d'int6r~t darts ce cadre, 6tant donn6 l'6tendue des manifestations g6n6rales rendant facile l'6tablissement du pronostic.

Tout autre est l'int6r& du test chez des malades du marne gtge o/1 aucune conclusion nette ne peut atre apport6e par les examens courants.

Dans les H.T.A. de forme art6riosique le test est dans l ' immense majo- rit6 des cas normal. I1 ne varie que si la circulation r&inienne d 'un oeil a 6t6 perturb6e gravement: dans les thromboses de la veine centrale il est accfilfir~. Dans les embolies art6rielles il est normal ou diminu6.

Dans ces cas, nous ne notons pas de rapport entre la forme de la courbe et les chiffres dynamom&riques. Une T.A.R. diastolique 61ev6e par rapport ~t la minima hum6rale peut s 'accompagner d'une courbe normale.

Dans certaines H.T.A., au cours de l'6volution apparaissent des signes exsudatifs r6tiniens avec oed~me papillo-maculaire, s 'ajoutant aux signes de scldrose vasculaire, il est classique d 'admettre la gravit6 du pronostic qui en r6sult6. C'est dans ces formes surtout, que le test d ' A m s l e r semble pr6senter le plus d'int6rat.

I1 est des cas oh la prfsomption de la gravit6 ne peut s 'appuyer sur aucun signe r~tinien; on note seulement une ascencion de la minima des chiffres tensionnels r6agissant peu au repos ou qui remontent/~ l'effort, des 6preu- ves d'61imination r6nale anormales, souvent la T.A.R. diastolique, tr6s 61ev6e, est en dissociation avec l'hum6rale. Enfin, ces manifestations s 'ob- servent chez des sujets jeunes. L'oed6me r&inien est cependant absent ou d'interpr6tation discutable. Darts 4 cas nous avons trouv6 des tests nettement acc616r6s et pr6c6dant de plusieurs mois les modifications exsu- datives papillomaculaires.

De plus, en suivant/t plusieurs mois de distance ces malades nous avons pu constater plusieurs points importants:

1. si, au cours de la maladie hypertensive on note une accdl6ration de la courbe, cette hyperperm6abilit6 persistera quelles que soient les modifications du tableau ophtalmoscopique ou les variations des chiffres dynamom~triques. I1 est possible en effet de rioter fi quelques mois de distance une r6cession des signes oed~mateux, sous l'influence du repos ou d'une th6rapeutique. C'est une 6ventualit6 qui n'est pas niable. Les signes vasculaires persistent, mais les plages d'oed6me peuvent disparaitre compl6tement. Dans 12 cas r6pondant fi cette cat6gorie, nous avons not6

332

une persistance de la discordance tensionnelle rdtine-humdale, mais dans

2 cas les chiffres dtaient revenus/t leur rapport normal. Dans tous les cas

cependant, cette apparence d'amdlioration ne fut pas confirmde par le test qui conservait la meme acc616ration. Dans 8 cas, quelques mois plus tard, de nouveaus ph6nomenes oedemateux venaient traduire une nou- velle phase d'aggravation.

2. Si une courbe peut etre accdl6rde avant meme l 'apparition de la r&i- nopathie, elle se voit alors souvent associde ~un dOficit rdnal dvoluant de longue date. Les diffdrents examens pratiquds (cldarance, concentration, dilution, urographie) dans 34 cas furent nettement perturbds. L'hyper- permdabilitd ciliaire est davantage en relation avec la dur6e de l'atteinte rdnale qu'avec la valeur des chiffres pathologiques. Dans cet esprit, il serait utile d'dtudier le pronostic des ndphrites chroniques, darts le cadre de leur gdndralisation vasculaire.

Signalons par curiositd que chez des diabdtiques hypertendus prdsentant nne atteinte rdnale et une grosse rdtinopathie, le test n'dtait pas ~t priori, accdldr6 (10 tests acc6ldrds, 7 normaux), ce qui serait peut-Stre en rapport avec le caract6re diffdrent de la vascularite diab6tique.

3. La courbe ne se modifie pas sous l'influence de la thdrapeutique. Nous ne voulons bien sur envisager que les cas oil au d6but du traitement on avait notd une courbe accdl@6e. Nous avons d~j~t indiqu6 plus haut qu'il persistait toujours une hyper-accdl@ation chez des malades amdliords pat" l '6preuve du repos et du rdgime seuls. Cette accdl@ation persiste apr6s th6rapeutique mddicale ou chirurgicale.

Darts l '&helle des examens auxquels on soumet l 'hypertendu, l 'ophtal- mologie a toujours occupd une place de choix. L'apprdciation des ldsions ophtalmoscopiques et les mesures dynamom&riques constituent un des dldments majeurs du pronostic, mais comme l 'ont remarqud divers au- teurs, elles surviennent/t un stade trop tardif pour permettre d 'enrayer l'dvolution. Le test d ' A m s l e r doit, ~ notre avis, trouver sa place dans cette dtude du pronostic.

Ind6pendamment de cette atteinte de la perm6abilitd de la barri6re hdmato-oculaire dans l 'hypertension art@idle, nous avons testd de nom- breux sujets pr6sentant des manifestations vasculaires sans hypertension. En particulier au cours de 3 cas de p@iart@ite noueuse sans manifestations oculaires, le test s'est r6v616 acc61drd.

Au cours d' inflammations spdcifiques subaigues comme la maladie de

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B e s n i e r B o e c k S c h a u m a n n , nous avons 6galement not6 des tests acc616r6s.

Tout ceci permet de noter une fois encore les rapports qui peuvent exister entre la perm~abilit6 uv6ale et les affections g~n6rales ~ symptoma- tologie oculaire cliniquement inapparente.

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Kritische vergleiche zwischen Kammerwasser und liquor cerebrospinalis