HİPERTANSİYON

Dr İpek Özunan Akil Milli Pediatri Kongresi

30 Ekim-3 Kasım 2013, Antalya

Kearney PM, Lancet, 2005

HT gittikçe artan ve tüm dünyayı etkileyen bir halk sağlığı sorunu

2000’de gelişmiş ülkelerde 333 milyon

gelişmekte olan ülkelerde 639 milyon HT’lu birey

2025’de %24 artış ile 413 milyon

%80 artış ile 1 milyar 150 milyon HT’lu birey

1

Çocuk ⇒ Erişkin HT artıyor

PreHT ⇒ HT yılda %1.1 - 7

Falkner B, Pediatrics 2008 Redwine KM, J Pediatr 2012

Chen X, Circulation, 2008

Prevalans ile ilişkili durumlar • Yaş • Cinsiyet

• En fazla büyük erkek çocuklar • Kilo

• Obesite ile HT birlikteliği sık Vücut kitle indeksi 5 p %2 Vücut kitle indeksi 95 p %11

Sorof JM, Pediatrics 2004

• Ölçüm sayısı • Ölçüm sayısı (HT saptanırsa ölçüm tekrarı)

Kan basıncı ölçümü 3 yaşın üzerinde rutin muayenenin parçası

olmalıdır

Kan basıncı ölçülmezse HİPERTANSİYON saptanamaz

HT tanısını atlıyor muyuz?

• 197 pediatrist • % 71: Çocukta bir risk faktörü varsa

muayene sırasında KB ölçüyor • % 65: Şüphelenirse referans değerleri

ile karşılaştırıyor Bijlisma MW, The Journal of Pediatr; 2013

3 yaş altındaki çocuklarda hangi durumlarda KB ölçülmeli?

• PM, SGA, yoğun bakım gerektiren koşullarda • Konjenital kalp hastalıkları • Tekrarlayan İYE, hematüri, proteinüri • Renal, ürolojik anomali • Ailede konjenital böbrek hastalığı varsa • Solid organ tx • Malign hastalık veya KİT • KB’ı etkileyebilecek ilaç kullanımı • İntrakranial basınç artışı • Nörofibromatozis, tuberoskleroz gibi sistemik h.

Boy, cinsiyet ve yaşa göre • Normal: < 90 p

• Prehipertansiyon: ≥ 90 p - ≤95 p veya adolesanda > 120/80 mmHg • Evre I HT: 95-99 p + 5 mmHg • Evre II HT: ≥ 99 p + 5 mmHg

Kan basıncı ölçümü • Üç ayrı zamanda • 5 dk dinlenme sonrası • En az 2 kez

Kan basıncı ölçümü

Yas gruplarına göre önerilen manşon boyutları

Yas En (cm) Boy (cm) Kol cevresi (cm) Yenidoğan 4 8 10 Sut cocuğu 6 12 15 Cocuk 9 18 22 Kucuk eriskin 10 24 26 Eriskin 13 30 34 Buyuk eriskin 16 38 44 Uyluk 20 42 52 Pediatrics 1996;98:649-658

Kan basıncı ölçü teknikleri Hangi cihaz ile KB ölçelim?

• Oskültatuvar yöntem (tercih edilen yöntem)

• Osilometrik yöntem (www.dableducational.org.)

• Ofis ölçümleri • Ev ölçümleri: Beyaz önlük etkisini ↓, hastanın uyumu ↑

• Ambulatuvar kan basıncı ölçümü

ABPM

• Gittikçe daha çok kullanıyoruz • Osilometrik-oskültatuvar

– Gece-gündüz-toplam sistolik-diastolik KB, – Kan basıncı yükü (Ölçülen KB’nın 95 p üzerinde olma oranı)

– Gece KB’da azalma-dipping (%10)

ABPM Beyaz önlük HT: • Ofis ölçümünde (+), ABPM (-) Maskeli HT: • Ofis (-), ABPM (+)

Erişkin BÖH 0.5-6.5 yılda %37 persistan HT Çocuklarda BÖH %35-45 civarında (tekrarlayan

ölçümlerde bu oran azalır) Benign? Hedef organ tutulumu ile ilişki ?

• Kan basıncı yükü %30-50 • Hedef organ hasarı ile ilişki (en duyarlı yöntem)

• Nokturnal dipping

ABPM

Maskeli HT • Prevalans %11? • Daha taşikardikler • Daha obezler • Ailelerinde daha fazla HT var • Ailede erken HT çıkanlar daha hipertansif • Sigara • Sol ventrikül hipertrofisi daha belirgin • KBY’li çocuklarda %38

ABPM endikasyonları Tanı amaçlı: • Antihipertansif başlanmadan önce HT’un doğrulanması, • Tip I diabet, • Kronik böbrek hastalığı, • Böbrek, karaciğer veya kalp transplantasyonu Antihipertansif tedavi sırasında: • Refrakter HT’un belirlenmesi, • Organ hasarı olan durumlarda kan basıncı kontrolünün

değerlendirilmesi, • Hipotansiyon bulguları varsa Otonomik disfonksiyon, Kateşolamin salgılayan tümör kuşkusu Klinik araştırmalar

Wühl E, J Hypertension; 2002

Ev ölçümleri için normal değerler

Stergiou GS, J Hypertens 2007

Etiyoloji • Çocukluk yaşlarında sekonder HT daha sık • Yaş küçüldükçe sekonder HT olasılığı ↑ • HT şiddeti arttıkça sekonder HT olasılığı ↑ • Adolesan grupta esansiyel HT • Esansiyel HT prevalansı obesite ile paralel ↑

Yaş gruplarına göre HT’un en sık sebepleri

< 1 ay • Renal arter trombozu • Aort koarktasyonu • Konjenital böbrek h. • Bronkopulmoner displazi

1 ay-6 yaş • Renal parankimal

hastalıklar • Aort koarktasyonu • Renovasküler hastalık

6-10 yaş • Renal parankimal

hastalıklar • Renovasküler hastalık • Esansiyel HT

10-18 yaş • Esansiyel HT • Renal parankimal

hastalıklar • Renovasküler hastalık • İlaç-madde kullanımı

HT tanısı kesinleşince;

• Çocuklarda sekonder HT’a dikkat! • Her çocukta tüm incelemeler gereksiz • Aşamalı inceleme • Aynı anda hedef organ tutuluşu var mı? • Kronik mi? • Semptomatik ve ağır HT olanlarda hemen

tedavi

HİPERTANSİYONLU BİR HASTADA

Öykü ve fizik bakı invaziv incelemelerden

önce gelmeli

Semptomlar Yenidoğan, bebek • Kilo alamama • Konvülziyon • Huzursuzluk-letarji • Solunum distresi • Kalp yetmezliği

Büyük çocuk • Baş ağrısı • Halsizlik • Görme bozukluğu,

çift görme • Epistaksis • Bell paralizisi

Öykü HT semptomları Baş ağrısı, epistaksis, görme b, vertigo, kızarıklık, okul

başarısında düşme

Altta yatan nedenin bulguları Renal hastalık

Ödem, poliüri, noktüri, hematüri, yorgunluk, kas güçsüzlüğü, büyüme geriliği, inkontinans Oligohidroamnios, tekrarlayan İYE, ailede böbrek h. öyküsü

Renovasküler h. YD’da umblikal arter k, asfiksi, hipotansiyon atakları

Tümör Kilo kaybı, flushing, terleme

Sistemik h. Deri bulguları (SLE, nörofibromatozis, skleroderma), hipertiroidizm gibi aile öyküsü

İyatrojenik HT bulguları

Antiinflamatuvar, dekonjestan, stimülan (dikkat eksikliği-hiperaktivite), trisiklik antidepresan, OKS, immunsupresif

Esansiyel HT düşündüren bulgular

Kilo alımı, beslenme, sedanter hayat öyküsü Alkol, sigara, ailede KVS-Diabet öyküsü, uyku-apne s.

Fizik bakı Vücut görünümü

Obesite Trunkal obesite Zayıflık Boy kısalığı Boyunda perde Meme başı aralığı fazla

Metabolik sendrom, primer HT Cushing sendromu Hipertiroidizm, feokromasitoma Kronik böbrek h, Turner, Williams sendr. Turner, Gordon sendromu Turner sendromu

Yüz Ay yüzü Elfin face Fasiyal paralizi

Cushing sendromu Williams sendr Hipertansif ansefalopati

Fizik bakı

Deri Ödem, solukluk Solukluk, flushing, terleme Akne, hirsutizm, stria Akantosis nigrikans Cafe au lait lekeleri Kelebek raş Adenoma sebaceum, ash leaf lekeleri Vaskülit

Kronik böbrek h. Feokromasitoma Cushing sendromu Tip II DM Nörofibromatozis SLE Tuberoskleroz SLE, HSP

Fizik bakı

Baş-boyun Guatr Hipertiroidizm

Fizik bakı

Göz Hipertansif retinal b. Ekzoftalmi Eksternal göz kas paralizisi

Ağır veya kronik HT Hipertiroidizm Ağır HT, hipertiroidizm

Fizik bakı

Boğaz Adenotonsiller hipertrofi

Uyku apne sendromu

Fizik bakı

KVS Taşikardi Apikal belirginlik, büyük kalp Frotman Alt ekstr. KB düşük, Ödem, üfürüm Abdominal üfürüm

Hipertiroidizm, feokromasitoma, nöroblastom, primer HT Sol ventrikül hipertrofisi SLE perikarditi, üremi, kollagen vasküler hastalık Aort koarktasyonu Kalp yetmezliği Renal arter stenozu

Fizik bakı

Karın ve ürogenital sistem

Karında kitle, palpabl böbrekler Hepatomegali Yan hassasiyeti Ambigus genitalya, virilizasyon

Willms tm, nöroblastom, feokromasitoma, polikistik hastalık, hidronefroz, multikistik-displastik böbrek Otozomal resesif polisiktik b, kalp yetmezliği Akut glomerülonefrit, obstrüksiyon, pyelonefrit Konjenital adrenal hiperplazi

Fizik bakı

Kas-iskelet sistemi

Artrit Raşitizm Brakidaktili Kas güçsüzlüğü

SLE, kollajen vasküler hastalık KBY Bilginturan sendromu, Gordon sendromu Hiperaldosteronizm, Liddle sendromu

Fizik bakı

İncelemeler Tüm HT’lu hastalarda yapılması

gereken incelemeler • Tam kan sayımı • Plazma Na, K, Ca, üre, kreatinin • Ürik asit • Açlık kan şekeri • Açlık serum trigliserid • Tam idrar bakısı ve

mikroalbuminüri ve proteinüri • Renal US • Telekardiografi, EKG, EKO

Diğer tarama testleri • Plazma renin aktivitesi, plazma

aldosteron konsantrasyonu • İdrar ve plazma kateşolamin

veya metanefrin ölçümü • DMSA • İdrar serbest kortizol Daha ileri incelemeler • Renkli Doppler US, Kaptopril

sintigrafisi • Renal ven renin ölçümü • Renal anjiografi • I123 metaiodobenzilguanidin

sintigrafisi • BT/MR • İdrar steroid analizi ve daha

ileri endokrin incelemeler • Moleküler genetik çalışmalar

(Aşikar mineralokortikoid artışı, Liddle sendromu)

HT doğrulandıktan sonra

Obesite + adolesan +

hafif HT ± Aile öyküsü

Açlık kan şekeri, lipidler, HbA1c

Hedef organ hasarı

Cushingoid görünüm varsa ACTH-kortizol

Uyku bozukluğu varsa polisomnografi

Evet

Hayır

Serum kreatinin, BUN, elektrolit,

Kan gazı

İdrar analizi

Renal USG

EKO-Hedef organ kontrolü

Uygun testler: 24 saatlik idrar, Diüretik sintigrafi gibi

Normal değil

Normal

Plazma renin aktivitesi + aldosteron

Doppler USG

Normal değil

MR anjio veya

konvansiyonel anjiografi

Normal değil

İdrar kateşolamin, TFT

Normal Normal

Uygun testler: Tiroid US, antikor

Adrenal MR

Hedef organ hasarının değerlendirilmesi ve izlem

Tanı sırasında

EKO

Sol vent. kitle indeksi < 38 gr/m2

Sol vent. kitle indeksi < 38-51 gr/m2

Sol vent. kitle indeksi > 51 gr/m2

1 yıl sonra tekrar

6 ay sonra tekrar,

KB kontrolüne dikkat

3 ay sonra tekrar

KB kontrolüne dikkat

Retina Normal

I-II retinopati

III-IV retinopati

1-2 yıl sonra tekrar

6-12 ay sonra tekrar

3 ayda bir kontrol

İntima media kalınlığı

Mikroalbuminüri

HT tedavisi

• Non-farmakolojik tedavi

• Farmakolojik tedavi

YAŞAM ŞEKLİNİN DÜZENLENMESİ

Prehipertansiyon Hipertansiyon Yaşamı tehdit eden HT

En az biri varsa

Semptomatik Sekonder Organ hasarı Diabet Evre II HT

Non-farmakolojik tedavi Farmakolojik tedavi

Evet Hayır

Non-farmakolojik tedavi • Vücut kitle indeksi <85 p

• Haftada 3-5/kez, 40 dk aerobik

egzersiz

• Bilgisayar oyunu, TV seyretme gibi sedanter aktiviteler günde maksimum 2 saat

• Aşırı şeker, meşrubat, doymuş yağ ve tuz içeren gıda tüketiminin önlenmesi, meyve, sebze ve hububat tüketiminin desteklenmesi

• Beslenme ve egzersiz dönüşümü için hasta ve ailenin yapısına göre öneriler

• Ebeveynin programa katılması

• Gerçekçi hedefler

• Ödül programı

• Evre II, kontrolsüz HT hastalarında yarışmalı sporların kısıtlanması

European Society of Hypertension, Journal of Hypertension, 2009

Çocuk ve adolesanlarda NHBPEP’e göre KB takip sıklığı (2005)

• Normal

• Prehipertansiyon ≥ 90 p - ≤95 p veya adolesanda > 120/80 mmHg • Evre I HT 95-99 p + 5 mmHg • Evre II HT ≥ 99 p + 5 mmHg

Bir sonraki kontrolde

6 ay içinde

Hasta semptomatikse 1-2 hafta içinde veya daha erken kontrol. İkiden fazla yüksek değer varsa 1 ay içinde değerlendirme veya sevk Hasta semptomatikse hemen yoksa bir hafta içinde değerlendirme veya sevk

HT tedavisinde hedefler • Genel Erişkin <140/85 mmHg Çocuk <90 p • Böbrek hastalığı, diabet Erişkin <130/80 mmHg + proteinüri <120/75 mmHg Çocuk <75 p + proteinüri <50 p

ESCAPE GFR 15-80 ml/dk/1.73 m2 385 çocuk 5 yıl GFR’de %50 ve ↑ azalma veya SDBY 50 p altı: %29.9 50-90 p: %41.7 NEJM, 2009

Antihipertansif seçimi

• Preadolesan: %60-70 renal etiyoloji – ACE inh. veya AT bloker

• Pediatrik nefrologların tercihi: – İlk basamak – %47 ACE inh.; %37 Ca bloker, % 7.6 beta bloker

• Renal nedenli HT’da % 84 ilk tercih ACE bloker

Woroniecki RP, Pediatr Nephrol, 2005

ACE inhibitörleri ve AT blokerleri

• I. basamak tedavide

• Özellikle renal hastalıklarda

• Antiproteinürik-antiinflamatuvar etki

• AT blokerlerinin ↑ bradikinin ve ↓ plazma aldosterona bağlı yan etkileri daha az (hiperkalemi, öksürük, anjioödem)

Antihipertansif ilaçlar Önerilen Kontrendike ACE inhibitörleri, Anjiotensin reseptör blokerleri

Kronik böbrek hastalığı, Diabet, Konjestif kalp yetmezliği

Bilateral renal arter stenozu, Soliter böbrekte renal arter stenozu, Hiperkalemi, Gebelik, Gebe kalma riski olan adolesanlar

Uzun etkili diüretikler Kronik böbrek yetmezliği, Konjestif kalp yetmezliği, Tuz duyarlılığı, ANS gibi ödemli hastalıklar

Diabet

Beta blokerler Aort koarktasyonu, Konjestif kalp yetmezliği

Astım

Kalsiyum kanal blokerleri

Posttransplantasyon Konjestif kalp yetmezliği

Potasyum tutucu diüretikler

Hiperaldosteronizm

Kronik böbrek yetmezliği

İntravenöz vazodilatörler

Yaşamı tehdit eden durumlar

Hastalığa özgü tedavi

İlaç grubu İlaç Doz Maksimum doz

Diüretikler Amilorid 0.4-0.6 mg/kg/g tek doz

20 mg/g

Klortalidon 0.3 mg/kg/g tek doz 2 mg/kg/g veya 50 mg/g

Furosemid 0.5-2 mg/kg/doz, tek veya iki kez

6 mg/kg/g

Hidroklorotiazid 0.5-1 mg/kg/g, tek doz 3 mg/kg/g veya 50 mg/g

Beta blokerler Atenolol 0.5-1 mg/kg/g, tek veya 2 doz

2 mg/kg/g veya 100 mg/g

Metoprolol 0.5-1 mg/kg/g, 2 mg/kg/g veya 200 mg/g (Uzun salınım)

Propnalolol 1-2 mg/kg/g, 2 veya 3 doz

4 mg/kg/g veya 640 mg/g

Kalsiyum kanal blokerleri

Amlodipin 0.06-0.3 mg/kg/g, tek doz

0.6 mg/kg/g veya 10 mg/g

Felodipin 2.5 mg/gün, tek doz 10 mg/kg/g

Nifedipin 0.25-0.5 mg/kg/g 3 mg/kg/g veya 120 mg/g (Uzun salınım)

ACE inhibitörleri Benazepril 0.2 mg/kg/g, tek doz 0.6 mg/kg/g veya 40 mg/g Enalapril 0.08-0.6 mg/kg/g, tek doz 40 mg/g

Fosinopril 0.1 mg/kg/g, tek doz-10 mg/g (50 kilo altı)

0.6 mg/kg/g-40 mg/g (50 kilo üstü)

Lizinopril 0.07 mg/kg/g-5 mg/g, tek doz 0.6 mg/kg/g-40 mg/g

Kaptopril 0.3-0.5 mg/kg/doz, 2-3 doz 6 mg/kg/g veya 450 mg/g

Ramipril 2.5 mg/g, tek doz 20 mg/g

AT reseptör blokerleri

İrbesartan 6-12 yaş: 75-150 mg/g, tek doz 13 yaş üstü 150-300 mg/g

Valsartan 0.25 mg/kg/g, tek doz 4 mg/kg/g veya 320 mg/g

Losartan 0.7 mg/kg/g-50 mg/g, tek doz 1.4 mg/kg/g veya 100 mg/g

Candesartan 4 mg/g, tek doz 32 mg/g

Primer HT’da tedavi • 12 yaş kız • VKİ < 85 p, boy 25 p • KB: 127/82 mmHg • Evre I HT • Asemptomatik • Ailede HT

• Non-farmakolojik tedavi

• Bir ay içinde KB ölçümü

• HT devam • Değerlendirme • Hedef organ ? • Sekonder neden ? • Tedavi

• ACE inh, AT bloker, • Ca kanal blokeri • Kardioselektif beta

bloker (Atenolol-karvedilol)

İlaç tedavisi- Düşük dozda başlanır

Yanıt yetersiz

Tam doz

Yanıt yeterli değil veya yan etki

Başka gruptan ilaca geçilir

KB kontrol edilemezse

kombinasyon tedavisi

Dirençli HT nedenleri • Sekonder HT • Tedavi uyumsuzluğu • Kilo alma • KB’ını yükselten ilaç veya madde

alımı • Ağır uyku-apne sendromu • Volüm yükünün devamı

– Yetersiz diüretik tedavi – Böbrek hastalığının ilerlemesi – Tuz tüketimi

Obez adolesan

• 16 yaş kız hasta • KB: 138/84 mmHg • VKİ > 95 p • AKŞ, kolesterol, ürik

asit normal

• Çocuk ve adolesanlarda • Obesite (VKİ > 95)

prevelansı % 17 (USA) • Obesitede HT %10-35

• %10.7 (kilolu)-3.2 (obez)

(Manisa) • HT prevalans %3.5 • 85-95 p HT:%18.8 • VKİ > 95 p HT %27.6

Obezitede HT

• Hiperinsülinemi (İnsülin direnci)

• Hiperleptinemi (Adipoz doku)

Renal sempatik tonus ↑

Vazokonstrüksiyon

Renal kan akımında ↓ Renin ↑

Hiperaldosteronizm Su ve tuz tutulumu

Sempatik tonus ↑

İnflamatuvar Oksidan stres

Obez adolesan -Tedavi

• Diyet • Egzersiz • Kolay olmayan bir

tedavi !!!

• Uyku apne sendromu

Obez adolesan -Tedavi

Diüretik Beta bloker

Metabolik sendromda

tercih edilmez

AT bloker

ACE inhibisyonu

Ca kanal blokeri

Beta bloker (karvedilol-labetolol) Obesite veya izole sistolik HT’da

Glisemik kontrol

Obez çocuklarda %60 insülin direnci %5 bozulmuş glikoz toleransı %1 bozulmuş açlık glikozu %0.2 Tip II DM •Egzersiz •Beslenme •Metformin

Dislipidemi

•Beslenme (Kolesterol < 200 mg/g) (Doymuş yağ kalorinin %7’si) (Lif) •Egzersiz •Statin (> 8 yaş) LDL > 190 mg/dl LDL > 160 + ailede koroner h., obezite, HT veya sigara LDL > 130 + DM

Hipertansif sporcu

• 16 yaş erkek basketbolcu • KB: 150/85 mmHg • Performans arttırıcı madde veya ilaç kullanımı ? (Anabolik steroid, kafein içeren enerji içecekleri, bazı bitkisel

veya aminoasit-protein ürünleri kullanımı %10) • Akne, stria, kas kitlesinde artış, jinekomasti, erkekte

testiküler atrofi, kızda meme atrofisi, kıllanma, seste kalınlaşma, saç dökülmesi

• NSAİ veya kızlarda OKS kullanımı

Hipertansif sporcu

• Dinamik egzersiz Sistolik KB ↑ Diastolik KB ↓ (periferik

direnç ↓) • Statik egzersiz Sistolik ve diastolik KB ↑

• Hipertansif çocuk ve erişkinde dinamik egzersiz teste artmış yanıt

• ABPM: Beyaz önlük HT?

• BFT, lipid profili, elektrolit, EKO, renal US

• Fit atlet (aile öyküsü, risk faktörü yok)

• ⇒ Sekonder neden ve renovasküler neden araştırılır

Hipertansif sporcu • KVS anomali olmadan

egzersize bağlı ani ölüm HT’lu çocukta bildirilmemiş

• Yarışmalı ve ağır statik egzersizler Evre II veya hedef organ hasarı varsa kısıtlanır

• Yaşam tarzı değişiklikleri

Diüretik (dehidratasyon, elektrolit b.) Beta bloker (maksimal egzersiz kapasitesinde ↓) Santral etkili ilaçlar (kompanzatuvar taşikardiyi engelleyeceği için)

ACE inhibisyonu AT bloker

Ca kanal blokeri

European Society of Hypertension, Journal of Hypertension, 2009

Kronik böbrek hastalığında HT • 8 yaş erkek,

tekrarlayan İYE • KB: 130/82 mmHg • Evre II HT • Kreatinin 1.7 mg/dl • Proteinüri (+) • Evre III KBY • ABPM’de nokturnal HT sık

• %39.3 antihipertansif ilaç (Amerika, 2006)

• %56 (Amerika, 2007)

• Hemodiyaliz %61.9 • Periton diyalizi %56.4 (Türkiye, 2010)

• Kardiovasküler hastalıklar KBY’de en sık ölüm nedeni

• Diyaliz hastası çocuklarda toplam ölümlerin %38’i

• SDBY’likli çocuklarda kardiyak ölüm riski 1000 kat artıyor

Kronik böbrek hastalığında HT

Parekh RS, J Pediatr, 2002; Chavers BM, Adv Chronic Kidney Dis, 2004

• RAS artışı – AII’e bağlı glomerüler ve

veya sistemik HT – Aldosterona bağlı su ve tuz

tutulumu – TGF-beta, PAI-1, VEGF-A’a

bağlı arteriollerde kalınlaşma

• ACE inhibisiyonu • AT blokerleri

RAS blokerleri • Antifibrotik • Antiproteinürik • Antiinflamatuvar

En az %50 hastada kombinasyon tedavisi

Kronik böbrek hastalığında HT

Refrakter HT (volüm yükü +) ACE veya AT bloker + diüretik (Tiazid veya GFR < 30 ise loop d.)

II. basamak tedavide klonidin, labetolol veya karvedilol

(Diüretik yerine veya III. Basamakta diüretikle birlikte) Renal fonksiyon çok kötü değilse III veya IV. basamakta antialdosteron tedavi İleri renal hastalıkta (Evre III-V KBY) Ca kanal blokeri + klonidin veya loop diüretik veya labetolol veya karvedilol

Kronik böbrek hastalığında HT

Türkiye’de bulunan antihipertansif ilaçlar Beta blokerler

• o

1)Atenolol: Atolteva 50 mg/ 100 mg tb Tensinor 50 mg/ 100 mg tb Nortan 50 mg/ 100 mg tb 2)Atenolol+Klortalidon: Atexal 100mg/ 25mg tb Atexal 50mg/ 12,5mg tb Tenoretic 100mg/ 25mg tb Tenoretic 50mg/ 12,5mg tb 3)Metoprolol: Beloc 5mg amp Beloc Durules 200mg tb Lopresor 100mg tb Lopresor SR 200mg tb Mecorlong 100mg/ 50mg kontrollü salınımlı tb Mepolex 5mg/5cc amp Problok 100mg/ 50mg tb Saneloc 50mg/ 100mg/ 200mg değiştirilmiş salınımlı tb 4)Metoprolol süksinat: Beloc zok 100mg/ 50mg tb Beloc zok 25 mg kontrollü salınımlı tb

5)Metoprolol tartarat+Hidroklorotyazid: Metoprolol kompoze 50mg/ 100mg tb 6)Propranolol HCl: Dideral 40mg tb Proderal 20mg tb 7)Bisoprolol fumarat: Concor 5mg/ 10mg tb Soprano 5mg/ 10mg tb 8)Bisoprolol fumarat+Hidroklorotyazid: Lodoz 2,5mg/ 6,25mg tb Soprano 10mg/ 25mg tb Soprano 5mg/ 12,5mg tb 9)Karvedilol: Dilatrend 6,25mg/ 12,5mg/ 25mg tb Carvesan 6,25mg/ 12,5mg/ 25mg tb Coronis 6,25mg/ 12,5mg/ 25mg tb Arlec 3,125mg/ 6,25mg/ 12,5mg/ 25mg tb 10)Nebivolol HCl: Vasoxen 5mg tb

Türkiye’de bulunan antihipertansif ilaçlar Ca kanal blokerleri

1)Amlodipin: Amlodis 5mg/10mg tb Amlokard 5mg/10mg tb Caduet 5mg/ 10mg/ 20mg tb Dilopin 5mg/ 10mg tb Norvasc 5mg/ 10mg tb 2)Amlodipin+Valsartan: Cardolex 10/160mg tb Cardolex 5/160mg tb Imprida 10/160mg tb Imprida 5/160mg tb

3)Felodipin: Plendil 2,5mg/ 5mg/ 10mg tb 4)Nifedipin: Adalat crono 30mg/ 60mg kontrollü salınımlı tb Nidicard 10mg caps Nidilat 10mg caps 5)Nicardipin: Türkiye’de yok

Türkiye’de bulunan antihipertansif ilaçlar ACE inhibitörleri

1)Benazepril+Hidroklorotyazid: Cibadrex 10/ 12,5mg tb Cibadrex 5/ 6,25mg tb 2)Enalapril: Enapril 5mg/ 10mg/ 20mg tb Konveril 5mg/ 10mg/ 20mg tb Renitec 5mg/ 10mg/ 20mg tb 3)Fosinopril: Monopril 10mg/ 2mg tb 4)Fosinopril+Hidroklorotyazid: Monopril plus 10/12,5mg tb

5)Lisinopril: Rilace 5mg/ 10mg/ 20mg/ 40mg tb Sinopryl 5mg/ 10mg/ 20mg tb 6)Lisinopril+Hidroklorotyazid: Sinoretik 20mg/ 12,5mg tb 7)Kaptopril: Kapril 25mg tb Kaptoril 25mg/ 50mg tb 8)Ramipril: Delix 2,5mg/ 5mg tb Delix protect 10 mg tb Dicef 2,5mg/ 5mg/ 10mg tb Revil 2,5mg/ 5mg tb

Türkiye’de bulunan antihipertansif ilaçlar AT blokerleri

1)İrbesartan: Karvea 75mg/ 150mg/ 300mg tb Irda 75mg/ 150mg/ 300mg tb Arbesta 150mg/ 300mg tb 2)İrbesartan+Hidroklorotyazid: Karvezide 150mg/ 12,5mg tb Karvezide 300mg/ 12,5mg tb Karveside 300mg/ 25mg tb Co-Irda 150mg/ 12,5mg tb Co-Irda 300mg/ 12,5mg tb Co-Irda 300mg/ 25mg tb 3)Valsartan: Cardopan 80mg/ 160mg/ 320mg tb Diovan 80mg/ 160mg/ 320mg tb Cordvax 80mg/ 160mg tb

4)Valsartan+Hidroklorotyazid: Co-Diovan 160/ 12,5mg tb 160/ 25mg tb Co-Diovan 320/ 12,5mg tb 320/ 25mg tb Co-Diovan 80/ 12,5mg tb Cardopan plus 160/12,5mg tb 160/25mg tb 80/12,5mg tb 5)Kandesartan: Atacand 8mg/ 16mg/ 32mg tb Ayra 8mg/16mg tb Tensart 4mg/ 8mg/ 16mg tb 6)Kandesartan+Hidroklorotyazid: Ayra plus 16/ 12,5mg tb Atacand plus 16/ 12,5mg tb 7)Telmisartan: Micardis 80mg tb Pritor 80mg tb Telvis 80mg tb 8)Telmisartan+Hidroklorotyazid: Micardis plus 80/ 12,5mg tb Pritor plus 80mg tb

Sonuç olarak; • Yüzyılın epidemisi • Obezite, yaşam koşulları !!!

• Hipertansiyon var mı? • Etiyoloji? Sekonder neden? • Hedef organ hasarı var mı? Kronik mi? • Yaşam tarzı değişiklikleri • Ne zaman ilaç tedavisi • Hastalığa özel antihipertansif tedavi

Bozulmuş natriürezin potansiyel nedenleri

Genetik bozukluklar Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu Renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonu Nitrik oksit yapımının azalması Kallikrein-kinin sisteminin bozukluğu Hiperinsülinemi Dopamin reseptör aktivite bozukluğu Membran transport bozuklukları Nefron kitlesinin azalması Böbrekteki inflamasyon ve mikrovasküler hastalık

HİPOTEZ 1: Genetik faktörler

HİPERTANSİYON Sodyum atılımı ve geri emiliminde etkili olan tübüler transport sistemlerinin regülasyonu veya ekspresyonunda bozukluğa yol açan poligenik bir defektten kaynaklanır

RAAS ACE gen polimorfizmi Anjiotensinojen M235T polimorfizmi AT1 reseptör geninde A1166C polimorfizmi Aldosteron sentetaz -344T polimorfizmi MK reseptör F826Y polimorfizmi Epitelyal Sodyum Kanalları T594M polimorfizmi 11ß-HSD eksikliği WNK1-4 mutasyonu C825T polimorfizmi Alfa-Adducin Gly460Trp polimorfizmi

Kallikrein-Kinin Sistemi KLK1 gen defekti Arg53 mutasyonu rs1799722 Adrenerjik Reseptörler ADRB2 mutasyonu Dopamin Reseptörleri GRK4 polimorfizmi Diğer MTHFR C677T polimorfizmi Connexin 40 -44AA/+71GG