Kronisk hjärtsvikt Farmakologisk behandling Sjuhärad... · 1 Kronisk hjärtsvikt Farmakologisk behandling Niels Wagner Epidemiologi Prevalens i befolkning Hjärtsvikt: 2–3 % 10

1

Kronisk hjärtsviktKronisk hjärtsviktFarmakologisk behandlingFarmakologisk behandling

Niels WagnerNiels Wagner

EpidemiologiEpidemiologi

Prevalens i befolkning Prevalens i befolkning Hjärtsvikt: 2Hjärtsvikt: 2––3 %3 %

10 % vid ålder > 80 år10 % vid ålder > 80 årMän dominerarMän dominerarMedelålder 75 årMedelålder 75 år

Förekomst av Förekomst av asymtomatiskasymtomatisk systolisk systolisk vänsterkammardysfunktionvänsterkammardysfunktion ungefär lika stor.ungefär lika stor.

TyperTyper avav hjärtsvikthjärtsvikt

SystoliskSystolisk dysfunktiondysfunktion

DiastoliskDiastolisk dysfunktiondysfunktionEjektionsfraktionEjektionsfraktion kankan varavara normal normal vidvidövervägandeövervägande diastoliskdiastolisk dysfunktiondysfunktion..

Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19

2

FunktionsbedömningFunktionsbedömningGradering enligt New York Heart AssociationGradering enligt New York Heart Association

NYHA I : Nedsatt vänsterkammarfunktion NYHA I : Nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtomutan symtomNYHA II: Symtom vid mer än måttlig NYHA II: Symtom vid mer än måttlig ansträngningansträngningNYHA III: Symtom vid lätt till måttlig NYHA III: Symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till av och påklädning)av och påklädning)NYHA IV: Symtom i vila. Ökande symtom NYHA IV: Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet.vid minsta aktivitet.

PrognosPrognos

Hög mortalitet.Hög mortalitet.

Stor försämring av livskvalitet.Stor försämring av livskvalitet.

Dödlighet förr (före modern behandling): Dödlighet förr (före modern behandling): ca 5ca 5--10 % per år vid lindrig hjärtsvikt.10 % per år vid lindrig hjärtsvikt.minstminst 4040--50 % bland de 50 % bland de sjukastesjukaste..

ObehandladObehandlad asymtomatiskasymtomatisk systolisksystoliskvänsterkammardysfunktion vänsterkammardysfunktion

dödlighet dödlighet ca 5 % per ca 5 % per årår..

EttårsöverlevnadEttårsöverlevnad vidvid kroniskkroniskhjärtsvikthjärtsvikt källakälla läkemedelsverketläkemedelsverket

0102030405060708090

100

NYHA II- III NYHA III NYHA IV

% placebo


3

BehandlingsmålBehandlingsmål

Förbättra prognosFörbättra prognosÖka Öka livskvalitenlivskvaliten

HjHjäärtsviktrtsvikt : den : den ondaonda cirkelncirkelnMyokardysfunktion Låg hjärt minutvolym

Försämradnjur-

genom-blödning

Renin frisättning

Angiotensin II

Aldosteron

ÖkadSympatikus

Aktivitet

Vasokonstriktion

Ökad kontraktilitetoch hjärtfrekvens

Ökad“arbets-

belastning”

Renalretention av

salt och vatten

Ökadpreload

och afterload

Ödem

PatofysiologiPatofysiologi ochoch farmakologiskafarmakologiskabehandlingsmbehandlingsmööjligheterjligheter

Nedsattvä

kammarfunktion

↓Låg hjärt minutvolym

Ökad neurohormonellaktiveringretention av

salt och vatten

Perifer vasokonstriktion

VasodilaterareACE hämmare

Diuretika

ACE hämmareBeta blockerare


4

Patienter med asymtomatisk systolisk Patienter med asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktionvänsterkammardysfunktion (NYHA klass I)(NYHA klass I)

Utan känd hjärtinfarktUtan känd hjärtinfarktACEACE--hämmarehämmare

Efter hjärtinfarktEfter hjärtinfarktACEACE--hämmare + betablockerarehämmare + betablockerare

DiuretikaDiuretikanödvändiga vid vätskeretention alltid i kombination med ACE ellenödvändiga vid vätskeretention alltid i kombination med ACE eller ARBr ARB

Loop Loop diuretikadiuretika är förstahandsval Preparat är förstahandsval Preparat FurosemidFurosemid ((FurixFurix), ), TorasemidTorasemid((ToremTorem), ), BumetanidBumetanid ((BurinexBurinex))

ThiazidThiazid diuretikadiuretika BendroflumetiazidBendroflumetiazid ((SaluresSalures),),HydroklortiazidHydroklortiazid ((EsidrexEsidrex) är ) är mindre effektiva vid GFR <30 ml/min. Vid allvarlig hjärtsvikt hamindre effektiva vid GFR <30 ml/min. Vid allvarlig hjärtsvikt har r thiaziderthiazidersynergistisk effektsynergistisk effekt

MetolazonMetolazon ((ZaroxolynZaroxolyn) är ett mycket potent diuretikum, licenspreparat, och ) är ett mycket potent diuretikum, licenspreparat, och används som sista valanvänds som sista val

Använd lägsta möjliga Använd lägsta möjliga underhållsdosunderhållsdos för att undvika ogynnsamma effekter för att undvika ogynnsamma effekter

på det neurohormonella systemetpå det neurohormonella systemet..


0102030405060708090

100

NYHA II-III NYHA III NYHA IV

% ACE-hämmareplacebo


5

Randomized, Controlled Trials of ACE Randomized, Controlled Trials of ACE Inhibitors in Heart FailureInhibitors in Heart Failure

STUDYSTUDY POPULATIONPOPULATION FINDINGFINDINGCONSENSUSCONSENSUS--II Class IV CHFClass IV CHF 40% reduced40% reduced

mortalitymortality

SOLVDSOLVD--TT Class IIClass II--III CHFIII CHF 16% reduced 16% reduced EF EF < < 35%35% mortalitymortality

VV--HeFTHeFT IIII Class IIClass II--III CHFIII CHF 28% reduced28% reducedmortalitymortality

SAVESAVE AsymptAsympt. Post. Post--MIMI 19% reduced19% reducedEF EF < < 40%40% mortalitymortality

SOLVDSOLVD--PP AsymptAsympt./ No meds./ No meds 37% reduced37% reducedEF EF << 35%35% progrprogr. to CHF. to CHF

•Over 7,000 total patients enrolled in ACE-I mortality trials

•Similar results with a variety of agents suggests a class effect

Behandling med ACEBehandling med ACE--hämmarehämmare

5 x 2 , (10 x 1)5 x 2 , (10 x 1)1,25 x 21,25 x 2RamiprilRamipril

10 x 210 x 22,5 2,5 ––5 x 25 x 2EnalaprilEnalapril

MåldosMåldos (mg)(mg)StartdosStartdos (mg)(mg)

•Dosdubblering varje till varannan vecka.• Kontroll av s-kreatinin och s-kalium.

ACEACE--hämmare hämmare Kontraindikationer Kontraindikationer

Tidigare Tidigare angioneurotiskangioneurotisk ödem ödem Bilateral njurartärstenosBilateral njurartärstenosGraviditetGraviditet


6

ACEACE--hämmare Försiktighethämmare Försiktighet

Svår hjärtsvikt NYHA klass Svår hjärtsvikt NYHA klass IIIbIIIb och IVoch IVNedsatt njurfunktion Nedsatt njurfunktion Symptomgivande hypotensionSymptomgivande hypotensionNatrium < 130 Natrium < 130 mmolmmol/l/lTät aorta eller Tät aorta eller mitralisstenosmitralisstenos

ACE ACE upptitreringupptitrering och uppföljningoch uppföljning

Kreatinin och elektrolyter kontrolleras innan Kreatinin och elektrolyter kontrolleras innan behandlingsstartbehandlingsstartKreatinin och elektrolyter kontrolleras 1Kreatinin och elektrolyter kontrolleras 1--2 2

veckor efter varje veckor efter varje dosökningdosökning och var 3:e och och var 3:e och 6:e månad6:e månadUpptitreringUpptitrering till till måldosmåldos eller högsta tolererbara eller högsta tolererbara dosdos

ACE hämmare biverkningar ACE hämmare biverkningar Försämrad njurfunktion Försämrad njurfunktion

KreatininstegringKreatininstegring upp till 30upp till 30--50 % från initialvärdet eller 50 % från initialvärdet eller absolut 250 absolut 250 µµmol/l kan tolereras .mol/l kan tolereras .Värderas med hänsyn till ålder och muskelmassa.Värderas med hänsyn till ålder och muskelmassa.Om Om KreatininstegringKreatininstegring med mer än 50% eller absolut mer än med mer än 50% eller absolut mer än 250 250 µµmol/l bör mol/l bör doshalveringdoshalvering eller utsättning övervägaseller utsättning övervägas


7

ACE hämmare biverkningarACE hämmare biverkningarHyperkalemiHyperkalemi

Andra orsaker till Andra orsaker till hyperkalemihyperkalemi ? ? KaliumsubstitutuionKaliumsubstitutuion ? ? AmiloridAmilorid ??

Kalium över 5,5 Kalium över 5,5 mmolmmol/l :halvera ACE/l :halvera ACE--hämmar dosenhämmar dosen

Kalium över 6,0 : stop ACEKalium över 6,0 : stop ACE

Betablockerare Betablockerare

Tillsammans med ACE hämmare, Tillsammans med ACE hämmare, förstahandsbehandling för all patienter med förstahandsbehandling för all patienter med stabil systolisk hjärtsvikt (NYHA klass IIstabil systolisk hjärtsvikt (NYHA klass II--IV)IV)Förbättra överlevnadFörbättra överlevnadMinska sjukhusinläggningarMinska sjukhusinläggningarFörbättra NYHA klass samt livskvalitetFörbättra NYHA klass samt livskvalitet


0102030405060708090

100

NYHA II-III NYHA III NYHA IV

%

betablockareACE-hämmareplacebo


8

Behandling med betablockerareBehandling med betablockerare

200 x 1200 x 1(25) (25) →→ 50 50 →→ 100 100 →→200 x 1200 x 1

12,5 x 1 vid 12,5 x 1 vid NYHA IIINYHA III--IV IV 25 mg x 1 vid 25 mg x 1 vid NYHA IINYHA II

MetoprololMetoprolol--succinatsuccinat

25 x 225 x 26,25 6,25 →→ 12,5 12,5 →→ 25 x 225 x 23,125 x 23,125 x 2KarvedilolKarvedilol

10 x 110 x 12,5 2,5 →→ 3,75 3,75 →→ 5 5 →→ 7,5 7,5 →→ 10 x 110 x 1

1,25 x 11,25 x 1BisoprololBisoprolol

MåldosMåldos (mg)(mg)Dossteg (mg)Dossteg (mg)StartdosStartdos (mg)(mg)

Beta blockerareBeta blockerare

Långsammare Långsammare dosupptitreringdosupptitrering än vid ACEän vid ACE--hämmare.hämmare.Bör ej Bör ej upptitrerasupptitreras utan kontroll. Patienten bör utan kontroll. Patienten bör vara relativt stabil symptomatisk. vara relativt stabil symptomatisk. Varierande grad av initial klinisk försämringVarierande grad av initial klinisk försämringDosdubblering varannan till var tredje vecka.Dosdubblering varannan till var tredje vecka.


9

AngiotensinAngiotensin receptor receptor blockerblocker (ARB)(ARB)

Som alternativ behandling för patienter som Som alternativ behandling för patienter som inte tolererat ACE hämmareinte tolererat ACE hämmare

Som tilläggsbehandling för patienter som har Som tilläggsbehandling för patienter som har kvarvarande hjärtsviktssymptom trots kvarvarande hjärtsviktssymptom trots behandling med ACE hämmare och beta behandling med ACE hämmare och beta blockerareblockerare

ARBS in Patients Not Taking ACE Inhibitors: Val-HeFT & CHARM-AlternativeVal-HeFT

Valsartan

Placebo

p = 0.017

Months

Surv

ival

%

CV

Dea

th o

r HF

Hos

p % Placebo

Candesartan

CHARM-Alternative

HR 0.77, p = 0.0004

MonthsMaggioni AP et al. JACC 2002;40:1422-4.Granger CB et al. Lancet 2003;362:772-6.

50

60

70

80

90

100

0 3 6 9 12 15 18 21 24 270

10

20

30

40

50

0 9 18 27 36 42

Behandling med ARBBehandling med ARB

32 x 132 x 144--8 x 18 x 1KandesartanKandesartan

MåldosMåldos (mg)(mg)StartdosStartdos (mg)(mg)

• Dosdubblering varje till varannan vecka.• Kontroll av s-kreatinin och s-kalium.


10

AldosteronantagonisterAldosteronantagonister

Som tilläggsbehandling för patienter som har Som tilläggsbehandling för patienter som har kvarvarande hjärtsviktssymptom i kvarvarande hjärtsviktssymptom i funktionsklass III till IV trots behandling med funktionsklass III till IV trots behandling med ACE hämmare och beta blockerare.ACE hämmare och beta blockerare.

OBS: Kombination ACEOBS: Kombination ACE--hämmare, ARB hämmare, ARB ochochAldosteronantagonistAldosteronantagonist är kontraindicerad.är kontraindicerad.

Aldosterone Antagonists in HFRALES (Advanced HF) EPHESUS (Post-MI)

Spironolactone

Placebo

Months

RR = 0.70P < 0.001

Epleronone

Placebo

RR = 0.85P < 0.008

Pitt B. N Engl J Med 1999;341:709-17.Pitt B. N Engl J Med 2003;348:1309-21.

Prob

abili

ty o

f Sur

viva

l

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 360.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36Months

EttårsöverlevnadEttårsöverlevnad vidvid kroniskkronisk hjärtsvikthjärtsvikt, , NYHA IIINYHA III--IV IV källakälla läkemedelsverketläkemedelsverket

0102030405060708090

100

NYHA III-IV

% spironolaktonbasbehandling

Basbehandling 95 % ACEI, 10% BB

NNT=44


11

Behandling med Behandling med aldosteronantagonisteraldosteronantagonister

50 mg x 1 efter 50 mg x 1 efter 8 veckor om ingen 8 veckor om ingen förbättring. förbättring.

25 mg x 125 mg x 1SpironolaktonSpironolaktonVid måttlig till svår svikt, Vid måttlig till svår svikt, NYHA IIINYHA III--IVIV

MåldosMåldos (mg)(mg)StartdosStartdos (mg) (mg)

Kontraindikation: Kreatinin > 220μmol/l eller endogen Kreatininclearance <30ml/min S-Kalium > 5,0mmol/Pågående behandling med ACE-hämmare och ARB

Epleron (Inspra) används som alternativ till spironolakton vid gynekomasti.

DigoxinDigoxin

Vid Vid förmaksflimmerförmaksflimmer för reglering av för reglering av kammarfrekvensen.kammarfrekvensen.Kan övervägas vid Kan övervägas vid sinusrytmsinusrytm om kvarstående om kvarstående symtom trots optimal behandling. Bör hållas symtom trots optimal behandling. Bör hållas på låga Spå låga S--digoxindigoxin koncentrationer.koncentrationer.

The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525-533

Mortality in the Digoxin and Placebo Groups


12

The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525-533

Incidence of Death or Hospitalization Due to Worsening Heart Failure in the Digoxin and Placebo Groups

AntikoagulantiaAntikoagulantia och och trombocythämmaretrombocythämmare vid hjärtsviktvid hjärtsvikt

AntikoagulantiaAntikoagulantia till sviktpatienter till sviktpatienter med sinusrytm med sinusrytm –– övertygande studier saknas. övertygande studier saknas. med förmaksflimmer med förmaksflimmer –– bör gesbör gesPåvisad mural tromb på Påvisad mural tromb på ekokardiografiekokardiografi

Acetylsalicylsyra kan minska Acetylsalicylsyra kan minska behandlingseffekten av ACEbehandlingseffekten av ACE--hämmare. hämmare.

HydralazinHydralazin //IsosorbiddinitratIsosorbiddinitrat

Som alternativbehandling vid intolerans mot Som alternativbehandling vid intolerans mot både ACE hämmare och ARBbåde ACE hämmare och ARBSom tilläggsbehandling om kvarstående Som tilläggsbehandling om kvarstående symptom trots optimal behandling med ACE symptom trots optimal behandling med ACE --hämmare, betahämmare, beta--blockerare, blockerare, spironolaktonspironolakton eller eller ARB. ARB. En studie AEn studie A--HeFTHeFT visade mortalitetsreduktion visade mortalitetsreduktion (Afroamerikansk population)(Afroamerikansk population)


13

A-HeFT All-Cause Mortality

Surv

ival

%

Days Since Baseline Visit

43% Decrease in Mortality

Fixed Dose ISDN/HDZN

Placebo

P = 0.01

Taylor AL et al. N Engl J Med 2004;351:2049-57.

85

90

95

100

0 100 200 300 400 500 600

DiuretikaACE-hämmare (eller ARB)

CRT ?CRT-D?

Spironolaktoneller ARB

EF <35 % ?

Kvarstående symptom ?

Beta-blockerare

ja


Digoxin ?Hydralazin /Sorbangil ?

Överväg ICD

QRS>120 ms

Ingen vidare behanling

nej

ja

ja

nej nejja

nej

Hur skall vi tolka denna bild ?Hur skall vi tolka denna bild ?


14

DiuretikaACE-hämmare (eller ARB)

CRT ?CRT-D?

Spironolaktoneller ARB

EF <35 % ?


Beta-blockerare

ja


Digoxin ?Hydralazin /Sorbangil ?

Överväg ICD

QRS>120 ms

Ingen vidare behanling

nej

ja

ja

nej nejja

nej

Symtomatisk hjärtsvikt med bevarad Symtomatisk hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion samt hjärtsvikt med systolisk funktion samt hjärtsvikt med

diastolisk dysfunktiondiastolisk dysfunktion

Betablockerare kan ges för att sänka hjärtfrekvens Betablockerare kan ges för att sänka hjärtfrekvens och därmed förlänga och därmed förlänga diastolediastole..

ACEACE--hämmare kan förbättra relaxationen.hämmare kan förbättra relaxationen.

ARB ??ARB ??

VerapamilVerapamil kan användas på samma indikation.kan användas på samma indikation.

DiuretikaDiuretika kan användas vid vätskeretention (dosen kan användas vid vätskeretention (dosen omprövas kontinuerligt).omprövas kontinuerligt).

Ogynnsamma läkemedel vid Ogynnsamma läkemedel vid hjärtsvikthjärtsvikt

NSAIDNSAIDKlass 1 Klass 1 antiarytmikaantiarytmikaSteroiderSteroiderLithiumLithiumGlitazonerGlitazonerTricykliskaTricykliska antidepressivaantidepressivaVissa kalciumantagonister:Vissa kalciumantagonister:VerapamilVerapamil och och DiltiazemDiltiazem.Vid svår angina och för behandling av .Vid svår angina och för behandling av hypertoni kan hypertoni kan amlodipinamlodipin och och felodipinfelodipin användas.användas.


15

Tack !Tack !


Documents

Kronisk hjärtsvikt Farmakologisk behandling Sjuhärad... · 1 Kronisk hjärtsvikt Farmakologisk behandling Niels Wagner Epidemiologi Prevalens i befolkning Hjärtsvikt: 2–3 % 10