STANDARDVÅRDPLAN - KRONISK HJÄRTSVIKT

Mälarsjukhuset

Medicinkliniken

Kardiologisektionen Kvalitetsdokument KARD regnr: 2.48

STANDARDVÅRDPLAN - KRONISK HJÄRTSVIKT

Gäller from

2017-03-10

Utgåva nr 6 Utarbetad av:

Christina Andreae, ssk HIA

Maria Liljeroos, ssk HIA

2006-12

Fastställd av:

Christer Magnusson, Verksamhetschef

2017-03-10

Sida

1 (25)

Ersätter reg. nr

2.48.5

Revideras senast

2019-03-10

Revisionsansvarig

Christina Andreae

Maria Liljeroos

Godkänd av:

Christer Magnusson, Verksamhetschef

2017-03-10

Diarienr

16-1364

Syftet med standardvårdplanen är att patienter med kronisk hjärtsvikt ges en systematiserad,

kunskapsbaserad, jämlik och säker vård. Målet är att förbättra livskvalitet och förbättra prognos

och minska återinskrivningar på sjukhus.

Standardvårdplanen är tvärprofessionell och gäller all personal som vårdar patienter med

kronisk hjärtsvikt inom Landstinget Sörmland.

Ansvar Verksamhetschef på Medicinkliniken, Mälarsjukhuset ansvarar för att rutinen är känd,

tillämpas och uppdateras.

Reg nr – utgåva: 5 Fastställd sign: C.M

Sida: 2 (25)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1 INLEDNING ....................................................................................................................................................... 3

2. SYFTE ............................................................................................................................................................... 3

3. METOD ............................................................................................................................................................ 3

4. ANDNING/CIRKULATION ................................................................................................................................. 4

4.1 DEFINITION AV HJÄRTSVIKT ...................................................................................................................................... 4 4.2 ETIOLOGI ............................................................................................................................................................. 4 4.3 PATOGENES.......................................................................................................................................................... 4 4.4 SYMTOM OCH KLINISKA FYND ................................................................................................................................... 5 4.5 UTREDNING AV NYDEBUTERAD HJÄRTSVIKT ................................................................................................................. 5 4.6 EKOKARDIOGRAFI .................................................................................................................................................. 6 4.7 MEDICINSK BEHANDLING ........................................................................................................................................ 7 4.8 BEHANDLING VID HJÄRTSVIKT MED BEVARAD SYSTOLISK VÄNSTERKAMMARFUNKTION ........................................................ 10 4.9 LÄKEMEDELSANVÄNDNING VID NJURFUNKTIONSNEDSÄTTNING ..................................................................................... 11 4.10 RESYNKRONISERINGSBEHANDLING (CRT) MED BIVENTRIKULÄRPACING ......................................................................... 11 4.11 ICD-BEHANDLING VID HJÄRTSVIKT ........................................................................................................................ 12 4.12 JÄRNBRIST OCH ANEMI VID KRONISK HJÄRTSVIKT ...................................................................................................... 12

5. KUNSKAP ....................................................................................................................................................... 13

5.1 PATIENTUTBILDNING ............................................................................................................................................ 13 5.2 EGENVÅRD ......................................................................................................................................................... 13

6. NUTRITION .................................................................................................................................................... 16

6.1 BEDÖMNING AV NUTRITIONSSTATUS ....................................................................................................................... 16 6.2 VÅRDPLAN FÖR NUTRITIONSBEHANDLING ................................................................................................................. 16 6.3 VÅRDÅTGÄRDER FÖR ATT ÖKA NÄRINGSINTAGET ........................................................................................................ 16 6.4 DIETIST OCH UPPFÖLJNING .................................................................................................................................... 17

7. AKTIVITET ...................................................................................................................................................... 17

7.1 FYSISK AKTIVITET OCH HJÄRTSVIKT ........................................................................................................................... 17 7.2 EFFEKTER AV FYSISK TRÄNING VID HJÄRTSVIKT ........................................................................................................... 18 7.3 TRÄNING OCH DOSERING ...................................................................................................................................... 18 7.4 SJUKGYMNAST/FYSIOTERAPEUT PÅ AVDELNING ......................................................................................................... 18 7.5 POLIKLINISK SJUKGYMNAST/FYSIOTERAPIMOTTAGNING PÅ KSK, MSE OCH NLN ............................................................. 19 7.6 AKTIVITETSFÖRMÅGA OCH HJÄRTSVIKT .................................................................................................................... 19 7.7 UTREDNING OCH INSATSER .................................................................................................................................... 19 7.8 UPPFÖLJNING ..................................................................................................................................................... 19

8. PSYKOSOCIALT .............................................................................................................................................. 19

8.1 ORO ................................................................................................................................................................. 20 8.2 KONTAKT MED KURATOR PÅ VÅRDAVDELNINGEN ....................................................................................................... 20 8.3 UPPFÖLJNING AV ORO PÅ HJÄRTSVIKTMOTTAGNING ................................................................................................... 20

9. MEST SJUKA ÄLDRE OCH HJÄRTSVIKT ............................................................................................................ 20

10. PALLIATIV VÅRD .......................................................................................................................................... 21

11. UPPFÖLJNING – HJÄRTSVIKTSMOTTAGNING ............................................................................................... 21

12. REFERENSLISTA............................................................................................................................................ 23

13. SAKGRANSKNING ........................................................................................................................................ 25


Sida: 3 (25)

1 INLEDNING

Kronisk hjärtsvikt är ett sjukdomstillstånd som framförallt drabbar äldre personer. Vid

hjärtsvikt har hjärtat en nedsatt arbetskapacitet. Detta resulterar till bristande blodförsörjning

och en rad symtom och kliniska fynd. Hjärtsvikt går inte att bota utan behandling syftar främst

till att lindra symtom, förbättra prognos och minska återinskrivningar [1, 2]. Hjärtsvikt är en

komplex sjukdom som förutom hög sjukdomsbörda också medför stora samhällskostnader, det

beräknas att hjärtsviktvård kostar upp mot 3 % av de totala sjukvårdskostnaderna i Sverige

vilket motsvarar cirka 3 miljarder kronor [3].

Det finns gott vetenskapligt stöd för behandling av hjärtsvikt men trots detta är många patienter

underbehandlade vilket resulterar till ett onödigt lidande och höga sjukvårdskostnader.

Behandling med neurohormonell blockad, ICD/CRT och fysisk träning bör förbättras [4]. För

att behandling ska ha full effekt behöver patienten förstå innebörden av hjärtsvikt, följa

medicinering och egenvårdsråd. Hjärtsvikt är komplext och faktorer som ålder, samsjuklighet,

undernäring, kognition och sköra äldre skapar extra höga krav på att sjukvården upprättar en

tydlig behandlingsplan för varje enskild patient och att vårdpersonal samverkar i

multiprofessionella team [5].

Uppföljning och utvärdering av såväl farmakologiska som icke farmakologiska behandlingsmål

sker främst i primärvården. Detta gäller främst patienter med lindrig till svår hjärtsvikt med

behov av upptitrering av läkemedel, kontroller och utvidgad information om hjärtsvikt.

Patienter som planeras för etiologisk utredning, vid svår hjärtsvikt med hög risk för

komplikationer eller patienter med behov av hjärtsviktspacemaker, defibrillator eller hjärtpump

sker uppföljning på sjukhus.

2. SYFTE

Syftet med standardvårdplanen är att patienter som vårdas för hjärtsvikt får en systematiserad,

kunskapsbaserad, jämlik och säker vård. Målet är att förbättra livskvalitet, prognos och minska

återinskrivningar på sjukhus.

3. METOD

Standardvårdplanen är i huvudsak framtagen utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer för

hjärtsjukvård, Europeiska riktlinjer, Läkemedelsverkets riktlinjer för hjärtsjukvård, FYSS och

relevanta studier för patientgruppen.

Standardvårdplanen består av en kunskapsöversikt med tillhörande checklistor som används i

patientnära vården. Idag finns ett flertal checklistor kopplade till standarvårdplanen, anpassade

för såväl till slutenvård som primärvård.


Sida: 4 (25)

4. Andning/Cirkulation Mål: Fastställa diagnos hjärtsvikt, symtomlindring och förbättra prognos.

4.1 Definition av hjärtsvikt

Hjärtsvikt orsakas av systolisk eller diastolisk dysfunktion och ofta förekommer dessa tillstånd

samtidigt. Vid systolisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion försämras vänsterkammarens

kontraktionsförmåga och som kompensation ökar fyllnadstrycket i kammaren. Stigande

fyllnadstryck ger volymsbelastning som leder till uttänjning, dilatation av kammarväggen. I

hjärtsviktsstudier har patienter valts ut med en ejektionsfraktion i vänster kammare (LVEF)

<40%; HFrEF (r=reduced) och det är för denna grupp som det finns omfattande och

övertygande bevis för att behandling förbättrar såväl symtom som överlevnad. I gruppen med

en lindrig nedsättning av LVEF 40-49%; HFmrEF (mr=mid-range) saknas till stor del

dokumentation kring behandlingens effektivitet och ytterligare forskning behövs.

Hjärtsvikt orsakad av övervägande diastolisk dysfunktion med bevarad vänster-

kammarfunktion; HFpEF (p=preserved) innebär att hjärtat har en försämrad eftergivlighet och

återfyllnad. Hjärtmuskelväggen hypertrofieras och förlorar därmed sin elasticitet. Diagnostiska

kriterier för de tre typerna av hjärtsvikt framgår av tabell 1 [2].

Tabell 1 Diagnostiska kriterier av hjärtsvikt Kriterium HFrEF HFmrEF HFpEF

1 Symtom och kliniska fynd Symtom och kliniska fynd Symtom och kliniska fynd

2 LVEF <40% LVEF 40-49% LVEF ≥50%

3 1.NT-pro-BNP >125 ng/L

2. Ett av följande:

a. vänsterkammarhypertrofi

eller förstoring av vänster

förmak

b. diastolisk dysfunktion

enligt ekokardiografi

1.NT-pro-BNP >125 ng/L

2. Ett av följande:

a. vänsterkammarhypertrofi

eller förstoring av vänster

förmak

b. diastolisk dysfunktion

enligt ekokardiografi

4.2 Etiologi

Hjärtsvikt orsakas av antingen funktionella eller strukturella förändringar som leder till att

hjärtat inte kan pumpa den mängd blod som kroppen behöver. I stort sett kan alla organiska

hjärtsjukdomar som nått sitt slutstadium leda till hjärtsvikt. De vanligaste orsakerna till

hjärtsvikt är ischemisk hjärtsjukdom och/eller högt blodtryck vilka tillsammans svarar för att ca

75-80 % av fallen. Hjärtmuskelsjukdom eller klaffsjukdom kan också leda till hjärtsvikt liksom

andra sekundära sjukdomar som till exempelvis diabetes, anemi, infektioner, rytmrubbningar

och thyreoideasjukdomar [3].

4.3 Patogenes

Bortfall av myokardceller, förändring av hjärtmuskelvävnad och kontraktilitet minskar

slagvolymen i vila. Som kompensation aktiveras det neuroendokrina systemet genom ökad

sympatikusaktivitet och aktivering av renin-angiotensin-aldosteron systemet (RAAS). Detta

leder till patologisk remodellering av celler i myokardiet. Vid hjärtsvikt tillkommer också en

försvagning av arteriella och kardiopulmonella baroreflexer och nedreglering av betareceptorer

[3].


Sida: 5 (25)

4.4 Symtom och kliniska fynd

Hjärtsviktsdiagnosen förutsätter både symtom och kliniska fynd. De vanligaste symtomen är

andfåddhet, trötthet och underbenssvullnad. De kliniska fynden visar oftast på lungrassel,

takykardi och perifera ödem. Symtomen kan komma smygande eller debutera akut vid

exempelvis en akut hjärtinfarkt och orsakas oftast av förhöjda fyllnadstryck, vilket vid arbete

visar sig i form av andnöd. Trötthet kan förklaras av att den låga hjärtminutvolymen som ger en

försämrad cirkulation till hjärna och skelettmuskulatur [2]. Patientens symtom bör noggrant

beskrivas och objektiviseras för att behandlingseffekterna ska kunna utvärderas. Ett exempel på

detta är skattning av symtom med hjälp av visuell analog skala (VAS) vid exempelvis

ansträngningsrelaterade symtom. Grad av hjärtsvikt graderas vanligen enligt New York Heart

Association (NYHA) functional classification [2].

Tabell 2 New York Heart Association (NYHA) Grad Klinisk bild

NYHA I Nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtom.

NYHA II Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet efter fysisk ansträngning av mer än måttlig grad.

NYHA III Måttlig hjärtsvikt med symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke

till av- och påklädning). Gruppen är vid och delas in i III a och III b, de lättare fallen klassas

till III a och klarar av att gå 200 m på plan mark. De svårare fallen klassas III b vilket innebär

en gångsträcka < 200 m.

NYHA IV Svår hjärtsvikt med trötthet och andfåddhet i vila. Ökande symtom vid minsta ansträngning.

Patienten är ofta sängliggande större delen av dygnet.

4.5 Utredning av nydebuterad hjärtsvikt

Patienter som söker sjukvård med symtom på hjärtsvikt bör genomgå en strukturerad utredning

baserat på grundlig sjukdomsanamnes, status, EKG och blodprover med bestämning av NT-pro

BNP och EKO. Särskild misstanke om hjärtsvikt finns vid hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom

och överkonsumtion av alkohol. Om det inte finns misstanke för annan sjukdom är oftast

hjärtlungröntgen onödig.

När hjärtat belastas med höga fyllnadstryck utsöndras en natriuretisk peptid BNP i

kammarväggen som stimulerar njurarna till ökad utsöndring av natrium och vatten.

Restprodukten av BNP, NT-pro BNP används främst för att utesluta hjärtsvikt. Hos patienter

med misstanke om kronisk hjärtsvikt och som inte behandlas med neurohormonell blockad

(ACE-hämmare/ARB/betablockad) kan en mätning av NT-pro-BNP med värde < 125 ng/L

med hög säkerhet utesluta hjärtsvikt. För patienter med ett akut insjuknande och snabb

försämring kan värdet 300 ng/L användas för att också med hög säkerhet utesluta hjärtsvikt. Ett

förhöjt NT-pro BNP är dock inte specifikt för vare sig akut eller kronisk hjärtsvikt utan det

finns en rad sjukdomstillstånd som kan leda till förhöjda värden som vid t.ex. lungemboli,

nedsatt njurfunktion, övervikt och ålder [6].

För att ställa diagnos hjärtsvikt behövs därför även en objektiv undersökning av hjärtat med

ekokardiografi för bedömning av bland annat väggrörlighet, hjärtrumsstorlek och relaxations-

förmåga. När diagnosen hjärtsvikt är fastställd fortsätter hjärtutredningen för att hitta

bakomliggande orsak till hjärtsvikt. Vid låg sannolikhet för underliggande kranskärlssjukdom

bör i första hand non-invasiva metoder användas. Däremot om patienten har symtom på

kärlkramp och reversibel ischemi bör patienten genomgå kranskärlsröntgen (figur1) [1].


Sida: 6 (25)

Sjukhistoria och undersökningsfynd

EKG

Misstanke om nydebuterad hjärtsvikt

NT-Pro BNP normal Kronisk: < 125 ng/L

Akut: <300 ng/L

Låg sannolikhet för hjärtsvikt, fortsatt utredning för alternativ

diagnos

NT-Pro BNP Kronisk: ≥ 125 ng/L

Akut: ≥ 300 ng/L

EKO

Nedsatt VK-funktion

Utred etiologi

Vid låg misstanke om kranskärlssjukdom

utred med noninvasiva metoder

Vid kärlkramp alt klaffsjd överväg

kranskärlsröntgen

Normal VK funktion

Ej HFrEF

Utred andra orsaker till förhöjt NT-

pro-BNP

4.6 Ekokardiografi

Ultraljud är den mest använda metoden för att bedöma hjärtats vänsterkammarfunktion.

Ejektionsfraktion (EF) är ett mått på den systoliska funktionen och definieras som slagvolym

dividerat med den diastoliska volymen [7]. Normalt EF=>50%; Lätt nedsatt EF=40-49%;

Måttligt nedsatt EF=30-39%; Uttalat nedsatt EF= <30%.

Ekokardiografi är hörnstenen i hjärtsviktsdiagnostiken.

Figur 1. Flödesschema för utredning av hjärtsvikt.


Sida: 7 (25)

För att på Klinisk fysiologisk enhet i Sörmland med kort varsel ska kunna ta emot patienter för

att ekokardiografiskt bekräfta eller utesluta hjärtsvikt finns en specifik remittering.

Ekokardiografi är indicerad om patientens NT-pro BNP värde är förhöjt.

1. Frågeställningen ska enbart vara ”Hjärtsvikt”.

2. Remissen ska ange patientens längd och vikt.

3. Remissen ska ange det aktuella NT-pro BNP värdet.

4. Remissen ska ange en kort funktionsbeskrivning samt vilo-EKG-utseendet.

Uppfylls kriterierna kommer patienten att kallas med kort varsel inom 2 veckor. Remittenten

kommer att få ett kortfattat svar med fokus på vänsterkammarfunktionen inklusive en

uppskattning av dimensioner, samt en angivelse om man vid undersökning upptäcker ett

signifikant vitium eller andra fynd som bör utredas mer i detalj [8]. Obs! Om ett blåsljud över

hjärtat auskulteras vid undersökning bör en fullständig ekokardiografisk undersökning

genomföras vilket behöver framgå av remissen.

4.7 Medicinsk behandling

Målet med farmakologisk behandling är att minska symtom och sjuklighet och förbättra

livskvalitet och överlevnad. Graden av symtom avgör vilken typ av behandling som patienten

bör erbjudas. Läkemedel som har visat på minskad sjuklighet och dödlighet finns bland de som

påverkar RAAS (renin-angiotensin-aldosteron), sympatiska nervsystemen och natriuretiska

peptider. RAAS-systemet hämmas med ACE-hämmare, angiotensin-receptorblockerare (ARB)

vid ACE-hämmarintolerans och mineralkortikoidreceptor-antagonister (MRA) (figur 2).

- Digoxin (förmaksflimmer och sinusrytm)

- Avancerad behandling (inotropi, hjärt-

pump, transplantation)

- Palliativ vård (se separat avsnitt)

- Diuretika (vid behov)

- MRA

- CRT/CRT-D (EF ≤ 35%, QRS > 130 ms, vä grenblock)

- ARB/Neprilysinhämmare (EF ≤ 35%, max tolerabel dos av basbehandling)

- Ivrabadin (EF <35%, sinusrytm, > 70-75 slag/minut

- Betablockerare (från NYHA 1 vid infarkt)

- ACE-hämmare (ARB vid intolerans)

NYHA 1 NYHA II NYHA III NYHA IV

Figur 2. Basbehandling i relation till svårighetsgrad (funktionsklass enligt NYHA I-IV).

Varje upptitrering av läkemedel utvärderas med blodtryck, puls, elektrolyter, njurfunktion och

funktionsklass. Därefter sker ställningstagande till sviktpacemaker (CRT) eller sviktpacemaker

med defibrillatorfunktion (CRT-D) [3]. Patienter med akut eller kronisk hjärtsvikt som inte

stabiliseras med medicinsk behandling inklusive inotropa läkemedel kan bli aktuell för olika

former av mekaniskt cirkulationsstöd (hjärtpump) med det främsta målen att utreda patienten

inför och genomföra en hjärttransplantation eller till dess patienten har förbättrats så pass

mycket att det mekaniska stödet inte längre behövs.


Sida: 8 (25)

ACE-hämmare

Det finns stark evidens för att patienter med nedsatt EF med NYHA klass I-IV ska behandlas

med ACE-hämmare. Behandling har positiva effekter på såväl överlevnad samt lindrar

patientens symtom. ACE behandling inleds med låga doser och upptitreras till måldos. Låga

doser är särskilt viktiga vid lågt blodtryck eller sänkt eGFR. Det finns olika rekommendationer

för upptitrering av ACE-hämmare men i huvudsak bör upptitrering ske successivt under

kontroll av blodtryck, eGFR och P-kalium efter varje upptitrering. Absoluta kontraindikationer

för ACE-hämmar behandling är bilaterala njurartärstenoser och angioneurotiskt ödem.

Angioneurotiska ödem kan i sällsynta fall leda till ödem i andningsvägarna, ett livshotande

tillstånd [3].

Angiotensin-receptorblockerare (ARB)

ARB blockerar specifikt angiotensin 1 receptorn (AT1 – receptorn) och resultatet blir en

kärlvidgning precis som vid ACE-hämmare med minskat centralt och perifert motstånd och

ökad hjärtminutvolym. Cirka hälften av behandlingsavbrotten med ACE-hämmare orsakas av

besvär med hosta. Övergång till ARB kan minska hostan och i bästa fall försvinner hostan helt

[3].

Betablockerare

Betablockerare används vid NYHA klass I vid postinfarkt + vid NYHA klass II–IV. Preparatet

minskar sjukhusinläggningar och död redan första året efter insatt behandling. Vid insättning

av betablockad ska patienten vara relativt cirkulatoriskt stabil och utan behov av inotropt stöd.

Betablockad ges till en början i låga doser och upptitrering sker efter individuella reaktioner.

Under upptitrering kan hypotension eller bradykardier uppstå och det är av största vikt att följa

blodtryck och puls [2].

Mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA)

När behandling med ACE-hämmare, betablockad och diuretika ger otillräcklig effekt vid

NYHA II-IV bör tilläggsbehandling med i första hand MRA övervägas. Spironolakton minskar

sjuklighet och död för patienter med måttliga till uttalade symtom på hjärtsvikt med en nedsatt

ejektionsfraktion på 35 % eller lägre. Spironolakton kan ge biverkningar som hyperkalemi,

njurinsufficiens, gynekomasti eller smärta i bröstet. Hyperkalemi är en allvarlig biverkning

särskilt i kombination med ACE-hämmarbehandling. Spironolaktonbehandling bör inledas

med täta kontroller av P-kalium och eGFR. Behandling kan inledas om P-kalium inte

överstiger 5.0 mmol/L och eGFR inte understiger 30ml/min. Spironolakton ges i lågdos 25-50

mg x 1 med kontroll av P-kalium och eGFR efter 3-7 dagar. Om serumkalium stiger till nivå

mellan 5.0 – 5.5 mmol/L halveras dosen. Om serumkalium fortsatt efter dosminskningar

överstiger 5.5 mmol/L avslutas behandlingen [1, 2].

Biverkningar av RAAS-blockad (ACE, ARB, MRA)

En del patienter tål inte måldos av RAAS-blockad på grund av t.ex. lågt blodtryck och

tilltagande njurfunktionsnedsättning. Lågt blodtryck utan symtom och/eller måttliga

minskningar av eGFR ner till 30 ml/min utgör inga kontraindikationer för RAAS-blockad. En

kortvarig och övergående minskning av eGFR kan ofta ses som ett ”kvitto” på att behandlingen

haft effekt, bara inte minskningen fortsätter [9]. Försämrad njurfunktion orsakas av att trycket i

glomerulus sjunker beroende på arteriell kärlvidgande effekt vilket medför en minskning av

filtrationen i njuren. Vid tecken på försämrad njurfunktion bör dygnsdosen i första hand

reduceras med tätare kontroller av kalium. Vid risk för akut dehydrering som t.ex. feber, diarré

och/eller kräkningar eller överbehandling med diuretika utsätts all behandling.


Sida: 9 (25)

Återinsättning blir aktuell när patienten återfått normal vätskebalans. Återinsättningen planeras

i två steg med en veckas mellanrum och under kontroll av eGFR, P-kalium och blodtryck [10].

Neprilysinhämmare/ARB

Kombinationsbehandling med valsartan (ARB) och neprilysinhämmaren sakubitril har visat på

en signfikant förbättrad effekt på sjuklighet och död hos patienter med symtomgivande

hjärtsvikt och EF ≤35% och som har en sedan tidigare optimal behandling med neurohormonell

blockering och ev CRT-pacemaker. De tillkommande fördelarna med sakubitril är att en aktiv

metabolit av ämnet hindrar nedbrytning av natriuretiska peptider. Detta har för hjärtsvikt flera

fördelar som ökad vasodilatation, ökad diures, hämning av såväl RAAS-systemet som

sympatikusaktiveringen samt därtill en antihypertrofisk och antifibrotisk effekt.

Effekterna av neprilysinhämmare/ARB medför också en något ökad risk för att blodtrycket

minskar vid byte från ACE-hämmare. Behandlingen bör därför inte påbörjas om det systoliska

blodtrycket (SBP) är <100 mmHg. Om SBP är 100-110 mmHg bör en halverad startdos 24/26

mg två gånger dagligen övervägas [2].

Vid tidigare kombinationsbehandling med ACE-hämmare gav neprilysinhämmare en ökad

förekomst av angioneurotiska ödem. Av denna anledning är det mycket viktigt att patienter vid

byte från ACE-hämmare till neprylishämmare/ARB gör ett uppehåll med behandlingen i minst

36 timmar. Insättning av Entresto ska ske inom alla vårdnivåer (slutenvård,

hjärtsviktsmottagning på medicinklinik och i primärvård). Se checklista för insättande och

uppföljning av Entresto.

Sinusnodhämmare

Ivabradine inhiberar specifika kanaler i sinusnoden så att hjärtfrekvensen sjunker.

Behandlingen med sinusnodhämmare kan användas när möjlig behandling med betablockad

inte har tillräcklig hjärtfrekvensreglerande effekt. Sinusnodhämmare kan vara motiverat för

patienter med symtomgivande hjärtsvikt, med EF < 35% och med hjärtfrekvens >70-75

slag/min. Bradykardier drabbar ca 5%.

Diuretika

Vätskedrivande läkemedel används främst för att lindra symtom som andfåddhet och

vätskeretention. Behandlingen sänker fyllnadstrycket och avlastar kroppens vätskeöverskott.

Kroppens reaktion på förlust av vätska regleras genom RAAS, en stimulering av RAAS leder

till vasokonstriktion samt salt- och vätskeretention. Vätskedrivande kan därför på sikt förvärra

hjärtsvikten men motverkas genom tidig behandling med ACE – hämmare. Vid behandling

med diuretika eftersträvas i normalfallet så låga doser som möjligt, vid nedsatt njurfunktion

behövs oftast högre doser. Vätskedrivande läkemedel kan ge biverkningar som förlust av salter

med lågt kalium, natrium och magnesium [2].

Digoxin

Digoxin används främst för frekvensreglering av förmaksflimmer vid samtidig hjärtsvikt när

behandling med betablockad inte har tillräcklig effekt. Digoxin kan också användas vid

sinusrytm med symtomatisk hjärtsvikt med EF < 40 % men försiktighet krävs eftersom digoxin

kan orsaka ventrikulära arytmier, särskilt vid hypokalemi. Vid insättning av digoxin krävs noga

kontroll av njurfunktion, kalium och koncentrationsbestämningar av digoxin i blodet.


Sida: 10 (25)

Tabell 3 Farmakologisk behandling av hjärtsvikt, start och måldoser [2]

ACE – hämmare Startdos (mg) Måldos (mg)

Kaptopril 6,25 mg x 3 50 mg x 2-3

Enalapril 2,5 mg x 2 10–20 mg x 2

Lisinopril 2,5–5,0 mg x 1 25–35 mg x 1

Ramipril 2,5 mg x 1 5 mg x 2

ARB

Kandarsartan 4-8 mg x 1 32 mg x 1

Valsartan 40 mg x 2 160 mg x 2

Losartan 50 mg x 1 150 mg x 1

Betablockerare

Bisoprolol 1,25 mg x 1 10 mg x 1

Karvedilol 3,125 mg x 2 20-50 mg x 2

Metoprololsuccinat depå 12,5-25 mg x 1 200 mg

Nebivolol 1,25 mg x 1 10 mg x 1

MRA

Epleron 25 mg x 1 50 mg x 1

Spironolakton 25 mg x 1 25-50 mg x 1

Neprilysinhämmare/ARB

Sakubitril/Valsartan 49/51 mg x 2 97/103 mg x 2

Sinusnodshämmare

Ivrabadine 5 mg x 2 2,5-7,5 mg x 2

4.8 Behandling vid hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion

I studier av patienter med hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion (HFpEF) har man ofta även

inkluderat patienter med en lätt sänkt EF (40-49%, HFmrEF) varför de

behandlingsrekommendationer som finns gäller båda grupperna. De bakomliggande orsakerna

till HFpEF/HFmrEF är flera och det finns såväl kardiell som icke-kardiell samsjuklighet

(komorbiditet).

Kardiell samsjuklighet: förmaksflimmer, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom

Icke-kardiell samsjuklighet: diabetes, njursvikt, järnbrist, KOL, övervikt

Det är viktigt att denna samsjuklighet behandlas på ett effektivt sätt då den inte bara bidrar till

patientens symtom och sjukhusinläggningar utan är ofta den bakomliggande orsaken till en

ökad mortalitet. Därmed används samma läkemedel som för patienter med HFrEF dvs ACE-

hämmare, ARB, betablockerare och MRA även om de så här långt inte har kunnat visat att det

minskar dödligheten för patienter med HFpEF/HFmrEF.

För att lindra symtom orsakade av ett ökat fyllnadstryck i hjärtat används diuretika med god

effekt. Man har också kunnat visa på en symtomlindring med vasodilatation med ARB

(candesartan) vilket förbättrade patienternas NYHA-klass [2].


Sida: 11 (25)

4.9 Läkemedelsanvändning vid njurfunktionsnedsättning

Nedsatt njurfunktion är vanligt hos äldre och vid 80 års ålder kan njurfunktionen vara halverad.

En åldrad person med låg kroppsvikt och liten muskelmassa kan ha normalt serumkreatinin och

samtidigt ha nedsatt njurfunktion. Vid behandling av äldre är det därför viktigt att dostitrering

sker med största försiktighet. Nedsatt njurfunktion påverkar farmakokinetiken av läkemedel

som utsöndras via njurarna vilket innebär att sedvanliga doser ger avsevärt högre

plasmakoncentrationer än normalt. Läkemedelsdoser behöver därför anpassas till

njurfunktionen för att förhindra allvarliga biverkningar [10].

Med utgångspunkt från glomerulär filtrationshastighet (GFR) indelas njurfunktionsnedsättning

i 5 stadier (CKD= Chronic Kidney Disease). eGFR är förkortning av ”estimated GFR” och

beräknas enligt MDRD-formeln baserat på patientens ålder och kön.

CKD 1: albuminuri och normal njurfunktion - eGFR över 90 ml/min

CKD 2: albuminuri och lätt nedsatt njurfunktion – eGFR 60-90 ml/min

CKD 3: måttlig njursvikt – eGFR 30-59 ml/min

CKD 4: avancerad njursvikt – eGFR 15-29 ml/min

CKD 5: terminal njursvikt – eGFR <14 ml/min [10]

Läkemedel med smal terapeutisk bredd behöver dosreduceras redan vid eGFR < 60/min som

vid t.ex. digoxin. Läkemedel med större terapeutisk bredd behöver i regel dosanpassning vid

eGFR på < 30/min och läkemedel som bildar aktiva metaboliter behöver dosreduceras på grund

av koncentration av metaboliter i plasma som t.ex. tramadol, glibenklamid och morfin. Andra

läkemedel att vara observant på är läkemedelsgrupper som påverkar renin-angiotensinsystemet,

diuretika, diabetesläkemedel, NSAID, betablockerare och antibiotika.

4.10 Resynkroniseringsbehandling (CRT) med biventrikulärpacing

Vid hjärtsvikt kan det hos vissa patienter uppstå en bristande samordning av hjärtats

pumpförmåga både inom kamrarna och mellan höger och vänster kammare. Detta ses på EKG

som breda QRS-komplex, ≥ 130 ms. Med hjälp av biventrikulär pacemakerstimulering

(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) kan hjärtarbetet synkroniseras och därmed öka

hjärtats pumpförmåga vilket i sin tur har visat sig minska morbiditet, mortalitet och förbättra

livskvalitet.

Kriterier för CRT är idag optimal läkemedelsbehandling för hjärtsvikt, EF ≤ 35 % och NYHA

II-IV. Om QRS-bredden är ≥ 150 ms föreligger indikation för CRT oavsett QRS-komplexets

morfologi, men om QRS-bredden är 130-150 ms föreligger indikationen för CRT enbart om

EKG har ett vänstergrenblocksutseende. CRT rekommenderas också hos patienter som har en

nedsatt EF oavsett NYHA-klass om det föreligger en pacemakerindikation där man kan

förvänta sig en hög grad av kammarpacing (höggradiga AV-blockeringar) [1, 2].

Uppfylls kriterierna är det i Socialstyrelsens riktlinjer 2015 rekommendationsgrad 1 att erbjuda

patienten en CRT. Även patienten med förmaksflimmer kan diskuteras och har

rekommendationsgrad 4. För patienter med förmaksflimmer är det nödvändigt att ha en strategi

för hur hjärtfrekvensen ska begränsas så att en hög grad av biventrikulär pacing kan uppnås.

Hjärtfrekvensen kan vid hjärtsvikt och förmaksflimmer begränsas med betablockad och

digoxin. Om hjärtfrekvens förblir hög trots optimal behandling kan HIS-ablation övervägas för

att uppnå hög grad av biventrikulär pacing Uppskattningsvis har ca 200-300 individer per

miljon innevånare ett potentiellt behov av CRT [1].


Sida: 12 (25)

4.11 ICD-behandling vid hjärtsvikt

Patienter med en uttalad hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion, EF ≤ 35 %, har en

betydande risk för livshotande arytmier. Det innebär att patienter med en hjärtsvikt kan få en

ICD i primärpreventivt syfte, livshotande arytmier har inte uppmärksammats men risken är stor

att de uppkommer. Idag beräknas 1000-1500 patienter/år ha behov av en primärpreventiv ICD.

Rekommendationsgraden är här 2. Har patienten även tecken på bristande samordning mellan

och inom kamrarna vilket ses på EKG som breda QRS-komplex (≥ 130 ms) erbjuds en ICD

med CRT-funktion en så kallad CRT-D. När det gäller ICD-behandling generellt ska den

förväntade livslängden vara längre än ett år [1].

Det finns många faktorer att ta hänsyn till inför behandling med ICD. Det är extra viktigt att

patient och närstående är delaktiga i beslutet då det endast är sjukvården som kan avbryta

behandlingen. Patientinformationen behöver innefatta etiologi, naturalförlopp och möjliga

behandlings-alternativ. Läkarens uppgift är att redovisa sin uppfattning om behandlingens

fördelar och nackdelar, biverkningar, prognos och hur behandlingen kan påverka livskvalitet.

Viktigt är att redan vid implantationen beskriva för patienten och närstående att Socialstyrelsen

rekommenderar att ICD:n defibrilleringsfunktion stängs av i livets slutskede. Defibrillerings-

chocker kan leda till ett förlängt lidande. Rekommendationsgraden är här 1 vilket innebär att i

livets slut ska chockfunktionen i ICD:n stängas av i samråd med patient och i förkommande

fall närstående [1]. Rutinen i Sörmland är att informera patient och närstående beträffande detta

redan innan inläggning av ICD eller CRT-D. Att alltid ta upp eventuell avstängning vid

betydande hälsoförändringar åligger ansvarig läkare.

4.12 Järnbrist och anemi vid kronisk hjärtsvikt

Järnbrist är vanligt hos patienter med hjärtsvikt och kan orsaka anemi, men även en nedsatt

funktion av skelettmuskulaturen vid normala Hb-värden. Då järnbrist leder till såväl ökade

symtom som en sämre prognos för hjärtsviktspatienter är det viktigt att hos alla patienter utreda

om järnbrist föreligger [11].

Järnbrist S-ferritin <100µg/l eller

S-ferritin 100-299 µg/l och Transferrinmättnad <20%

Vid konstaterad järnbrist bör man tidigt ta ställning till dess orsaker och överväga behov av t ex

utredning av ev blödningskälla i mag/tarm-kanalen.

Behandling av järnbrist med iv järn har i studier visat positiva effekter på livskvalitet,

funktionsklass enl NYHA och arbetsförmåga. I Landstinget Sörmland används Ferinject och

doseras enligt anvisningar i FASS. Det är särskilt viktigt att observera att en enskild

administrering av Ferinject inte får överstiga 1000 mg och att det är också den maximala dosen

som får ges per vecka. Uppföljning med ny lab-kontroll av järndepåer bör göras 1-3 månader

efter avslutad administrering. Vid anemi bör man enbart överväga blodtransfusion om anemin

är uttalad (Hb 60-65 g/l), cirkulatorisk påverkan eller om ischemisymtom föreligger.

Blodtransfusion vid hjärtsvikt bör ges långsamt (3-4 timmar) och man bör även överväga i v

diuretika om övervätskningssymtom föreligger [11].


Sida: 13 (25)

5. Kunskap Mål: Optimera egenvård vid hjärtsvikt

5.1 Patientutbildning

All patientutbildning bör utgå ifrån patientens perspektiv. Kunskap är en förutsättning för

patienten för att kunna bedriva egenvård. Under sjukhusvistelsen är det lämpligt att ge

kortfattad och basal utbildning. Huvuddelen av patientutbildning bör ske på

hjärtsviktmottagningen. Närstående bör uppmuntras att delta för att kunna stödja patienten och

för att få möjlighet att ställa egna frågor [12].

Sjuksköterskebaserade hjärtsviktmottagningar har i ett flertal studier visat sig förbättra

patienters egenvårdsförmåga, öka överlevnaden och minska antalet återinläggningar [13, 14].

Det är många faktorer som styr inlärning och det är viktigt att vara medveten om de hinder som

finns. Majoriteten av hjärtsviktspatienter är över 70 år och ofta även drabbade av andra

kroniska sjukdomar som diabetes, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, njurinsufficiens, demens

och åldersrelaterade synförändringar. Alla dessa tillstånd påverkar kognitionsförmågan. Bland

personer över 65 år hade 57 % av dem med hjärtsvikt nedsatt kognitionsförmåga, jämfört med

20 % av de jämnåriga utan hjärtsvikt. Låg fysisk funktionsförmåga och uttalad trötthet är

vanligt bland dem som lider av måttlig till svår hjärtsvikt vilket också påverkar

inlärningsförmågan. Andra faktorer är nedsatt kognitiv förmåga, depression, oro, bristande

socialt nätverk och socioekonomiska förutsättningar samt sömnstörningar [15].

Teach Back

En metod som med fördel kan tillämpas vid patientutbildning är Teach Back (TB). Syftet med

TB är att genom information skapa trygghet med förmåga att bedriva en god egenvård och

minska antalet återinläggningar. I TB fokuseras undervisningen på vad patienten ska göra.

Detta ökar möjligheten att patient och närstående minns vad som sagts och gör det lättare att

utvärdera att de förstått råden [16].

Identifiera tre-fyra områden som är viktiga att patienten har kunskap och använd ett enkelt och

icke-medicinskt språk när du undervisar. Exempel på områden kan vara daglig viktkontroll,

eventuell vätskerestriktion eller vid vilka symtom sjukvården ska kontaktas. Råden ska vara

konkreta. Be sedan patienten att med sina egna ord upprepa informationen och på så vis är det

möjligt att utvärdera om råden uppfattats rätt. Om patienten återberättar 75 % av vad vi sagt är

det bra, annars gäller det att ta om informationen, kanske behöver vi rita eller visa någon bild

för att öka förståelsen [16].

5.2 Egenvård

Egenvård brukar definieras som de inre och yttre åtgärder som en person tar initiativ till och

utför för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. Egenvård sker i interaktion med miljön.

Utifrån inre resurser (arv, mognad, inlärning) och yttre resurser (miljön) formas en individs

egenvårdsresurser. Goda egenvårdsresurser ger förutsättningar för individen att bedriva

framgångsrik egenvård för att bevara hälsan.

Egenvård innebär att känna igen tecken på försämring för att kunna vidta lämpliga

egenvårdsåtgärder, alternativt veta när det är dags att söka professionell hjälp. Huvudsakliga

symtom på försämring av hjärtsvikt är ökad andfåddhet både vid ansträngning och i vila, ökad

trötthet, viktökning, ödem och arytmier [7].


Sida: 14 (25)

Undervisningen bör utgå från patientens egen syn på hjärtsvikt och förväntningar på

behandlingen. Att bjuda in patientens närstående och familj till träffarna med patienten är här

angeläget. För att ha möjlighet att stödja patientens egenvårdsförmåga bör vi ge praktiska råd

kring egenvård användbara i patientens aktuella vardag. Detta innebär att utifrån patientens

kunskapsförmåga, läs- och skrivkunnighet samt kulturella bakgrund individualisera och

strukturera de praktiska råden. Att ta hjälpa av olika typer av utbildningsmaterial som

broschyrer, verbal och/eller datorbaserad utbildning är att rekommendera samt att tillsammans

sätta gemensamma mål för inlärning och utbildning. Tabell 4.

Tabell 4 Information och undervisning till patient och närstående [2, 17-19]

Ämne Mål med patientutbildning Utbildning

Definition, etiologi och

prognos Förstå orsak, symtom och natural förlopp Ge muntlig och skriftlig

information utifrån kognitiv och

lärandeförmåga

Ge tips om internetlänkar som

t.ex. heartfailurematters.org

Samtal om sjukdomens

naturalförlopp

Symtom monitorering Upptäcka försämring av symtom och veta

när sjukvård ska kontaktas

Flexibel diuretika behandling

Förstå när det är aktuellt med

vätskerestriktion

Vid ökad dyspne, ödem eller

viktuppgång med >2 kg inom 3

dagar bör patient kontakta sitt

hjärtteam

Information om flexibel

diuretikabehandling

Läkemedelsbehandling Förstå syfte med läkemedelsbehandling, att

minska symtom, minska sjukhusvård och

förlänga liv

Muntlig och skriftlig information

om läkemedelsbehandling

Implanterbar device

ICD/CRT Förstå indikation och syftet med device Muntlig och skriftlig information

om device och uppföljning

Vaccination Årlig vaccination mot influensa och

pneumokockinfektion

Ge råd om var patienten kan få

vaccination

Nutrition och alkohol Vistelse i hög värme, fuktighet och

magsjuka kan leda till dehydrering

Begränsa vätskeintag till 1,5L/dag vid

tecken på dekompensering

Begränsa saltintag till <6g/dag

Regelbunden viktkontroll

Vara uppmärksam på omedveten

viktnedgång, nedsatt aptit

Begränsa/undvika alkohol, särskilt vid

alkoholinducerad kardiomyopati

Råd om vätskeintag

Justera vätskeintag vid

dekompensering/dehydrering

Individuella råd om nutrition och

näringsintag

Råd om alkohol utifrån etiologi

och allmänna råd.


Sida: 15 (25)

Tobaksbruk Rökning är en riskfaktor för hjärt- och

kärlsjukdom. Rökning vid hjärtsvikt leder

till sämre prognos

Ge enkla råd, kvalificerade

rådgivande samtal eller proaktiv

telefonrådgivning

Fysisk träning Träning förbättrar fysisk funktion för att

klara av vardagliga aktiviteter

Förbättrar andningsfunktionen

Förbättrar livskvalitet

Patienter med NYHA (I)-II-III är

mest lämpade för träning

Kondition och muskelträning i

grupp, enskilt på sjukhus,

vårdcentral eller hemmiljö.

Kontakt med fysioterapeut

FaR*

Resor Planera resor utifrån fysisk

funktionsförmåga

Anpassa vätskeintag utifrån

väderförhållanden

Vid behandling med amiodarone – skydda

huden mot solstrålning

Vid ICD/CRT, ge råd om

bilkörning, flygsäkerhet och

passkontroller.

Ge råd om stödstrumpor

Ta med skrivna läkemedelslistor

Ta med extra medicin och packa

i olika väskor

Ta med aktuellt EKG

Andningsrelaterade

sömnstörningar Upptäcka problem med sömn och dess

relation med hjärtsvikt

Vid övervikt rekommendera

viktreduktion.

Råd om rökavvänjning

Diskutera alkoholintag

Vid behov remittera för

utredning av sömnstörning

Sexuell rådgivning

Erektil dysfunktion kan leda till att

patienter avstår medicinering

Sexuell aktivitet kan diskuteras i

samband med fysisk aktivitet

Undvik sexuell aktivitet efter

stor måltid

Informera om läkemedel som har

negativ inverkan på sexuell

aktivitet

Läkemedel som kan hjälpa mot

erektil dysfunktion

*FaR=Fysisk aktivitet på recept


Sida: 16 (25)

6. Nutrition

Mål: Förebygga/behandla undernäring

Patienter med hjärtsvikt har en ökad risk att drabbas av sjukdomsrelaterad undernäring och som

en konsekvens kan detta leda till sämre överlevnad [20, 21], nedsatt funktionsförmåga, risk för

medicinska komplikationer, fall, trycksår, ökad risk för infektioner, förlängda vårdtider och

höga sjukvårdskostnader [22]. I Europa beräknas att den årliga kostnaden för behandling av

sjukdomsrelaterad undernäring uppgår till 120 billioner euro [23]. Det är inte helt kartlagt vilka

faktorer som bidrar till utveckling av undernäring vid hjärtsvikt, troligt är att processen sker i

parallella spår mellan nedsatt energiintag, nedsatt aptit, hyperaktiva neurohormonella och

inflammatoriska processer [24-26].

6.1 Bedömning av nutritionsstatus

Patientens näringstillstånd bör bedömas så tidigt som möjligt. Nedsatt matintag, ofrivillig

viktförlust och lågt BMI är tecken på risk för undernäring. Mini Nutritional Assessment

(MNA) är ett instrument som används för att mäta risk för undernäring. Övergripande

innehåller instrumentet frågor om matintag, viktnedgång och rörlighet. Svaren summeras till en

total summa, om summan är mellan 8-11 poäng har patienten risk för undernäring och vid

poäng < 8 är patienten undernärd [27]. Vid konstaterad undernäring eller risk för undernäring

behöver det göras en vidare nutritionsutredning. Förstoppning, vissa läkemedel, muntorrhet och

psykosociala faktorer kan påverka näringsintaget.

6.2 Vårdplan för nutritionsbehandling

Nutritionsbehandling är lika viktig som all annan medicinsk vård och ska utformas individuellt

utifrån patientens näringstillstånd och sjukdom. En vårdplan utformas tillsammans med patient

och i samråd med dietist, sjuksköterska och i förekommande fall tillsammans med närstående.

Vårdplanen behöver innehålla en tydlig behandlingsplan, mål och plan för uppföljning.

Energibehovet beräknas utifrån vikt (kg) x energibehov 25-30 kcal/kg kroppsvikt vilket

motsvarar energibehov för sängliggande och uppegående patient. T.ex. en patient som väger 60

kg som har ett energibehov på 25 kcal/kg har ett totalt minimibehov på 60 x 25kcal = 1500

kcal/dygn. Behovet kan behöva ökas med 10 procent för mager patient och med ytterligare 10

procent för varje grads temperaturökning. Minibehovet av protein är 0,8 g/kg kroppsvikt,

vätska 30 ml/kg kroppsvikt och extra mineraler och vitaminer ges vid behov.

6.3 Vårdåtgärder för att öka näringsintaget

Mat och vätskeregistrering bör följas under minst tre dygn. Nutritionsbehandling utgår från

individuella behov och anpassas med hänsyn till näringstillstånd, sjukdom och hinder av

matintag. Servera små energirika portioner fördelat på flera måltider. Energi- och proteinrik

kost är att föredra eftersom mängden mat minskas, men med bibehållen mängd energi.

Mellanmål är viktiga energi och protein tillskott. Tänk på att nattfastan inte överstiger 11

timmar. God munvård underlättar ätandet och vid svårigheter att tugga erbjuds

konsistensanpassad kost. Svampinfektioner påverkar smakupplevelsen och ska behandlas. Vid

muntorrhet kan saliversättningsmedel vara till hjälp före måltid [27, 28]. Nutritionsbehandling

kan behöva kompletteras med parenteral och/eller enteral nutrition.


Sida: 17 (25)

Trötthet kan leda till att patienten hoppar över måltider och det kan vara av betydelse att få vila

före måltid. Vid hjärtsvikt med vätskeretention rekommenderas ett vätskeintag på 1,5 l/dygn.

Många har svårt att följa rekommendationen, ofta på grund av svår törst, förändrad smak och

muntorrhet. Begränsat vätskeintag tillsammans med minskad fysisk aktivitet och behandling

med vätskedrivande leder också till ökad risk för obstipation. Bulkmedel som lactulos, movicol

eller 1 tsk matolja 5-15 ml (1 tsk-1 msk) före frukost är att föredra eftersom fiberrik kost ger

tidig mättnadskänsla.

6.4 Dietist och uppföljning

Var, när och hur dietist kontaktas varierar beroende på var i vårdkedjan patienten befinner sig

och planerad uppföljning av hjärtsvikt. Generellt gäller att om ett av två kriterier uppfylls

kontaktas dietist. Detta gäller för slutenvård som såväl vid öppenvård med uppföljning via

medicinklinik och primärvård.

1) MNA ≤ 11

2) BMI < 18.5

Slutenvård: Är patienten inskriven på sjukhus kontaktas dietist som är kopplad till

avdelningen. Med fördel via sökning på telefon eller via andra kontaktvägar.

Uppföljning av dietist via Medicinklinik:

Procedur för uppföljning av dietist följer ”vårdkedjan” som övrig uppföljning av hjärtsvikt

vilket innebär att patienter som följs upp på medicinklinik för hjärtsvikt även följs upp av

dietist på sjukhus. Dietist kontaktas enligt ovan kriterier. Hjärtsviktssjuksköterska skickar

remiss till dietist med information om diagnos, längd, vikt, BMI och MNA.

Uppföljning av dietist inom Primärvård:

Om uppföljning av hjärtsvikt planeras via VC sker även uppföljning av dietist på VC. Procedur

för uppföljning av dietist följer ”vårdkedjan” som för övrig uppföljning av hjärtsvikt.

Sjuksköterska på avdelning kontaktar sjuksköterska på VC via VIP-TeleQ, information ges om

planerad uppföljning av hjärtsvikt och uppföljning av nutrition. Det är sedan ansvarig

sjuksköterska på VC som skriver remiss till dietist på VC. Remiss kan inte utfärdas från

sjukhus till VC eftersom remissvaret då kommer till sjuksköterska på sjukhus som inte längre

har det primära ansvaret för patientens uppföljning.

7. Aktivitet

Mål: Förbättrad fysisk kapacitet och ökad livskvalitet vilket kan bidra till minskad återinskrivning på sjukhus.

Sjukgymnastik/Fysioterapi

7.1 Fysisk aktivitet och hjärtsvikt

Kronisk hjärtsvikt har en multifaktoriell genes och nedsatt fysisk prestationsförmåga är vanlig

hos drabbade personer. Förändringar i perifera blodcirkulationen är troligen lika viktig som

vänsterkammarfunktionen för den nedsatta fysiska prestationsförmågan. Det senaste decenniets

forskning har visat att fysisk träning klart förbättrar funktionen hos patienter med hjärtsvikt,


Sida: 18 (25)

varför fysisk träning i dag bör erbjudas dessa patienter som del i behandlingen. Fysisk träning

får prioritet 3 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård [1].

7.2 Effekter av fysisk träning vid hjärtsvikt

Långtidseffekterna av fysisk träning hos patienter med hjärtsvikt är i många avseenden i linje

med vad som uppmätts hos friska personer och hjärtsjuka personer utan svikt. De studerade

träningsmetoderna har varit centralcirkulatorisk träning, muskelträning samt hydroterapi och

andningsmuskelträning. Studier visar att fysisk träning ger en ökning av såväl den maximala

syreupptagningsförmågan (VO2max), arbetstid, arbetskapacitet och gångsträckan vid sex

minuters gångtest. En förbättrad fysisk aktivitetsnivå ger också möjlighet för patienter att utöka

sina vardagliga aktiviteter i sin hemmiljö [2]. Därtill ger fysisk träning en ökad livskvalitet och

en tydligt minskad risk för sjukhusinläggning och man kan även se en viss minskning av

mortalitet vid uppföljning mer än ett år [29].

Träning leder också till en förbättrad andningsfunktion vilket innebär att patienten kan uppleva

en minskad andfåddhet efter fysisk ansträngning [30]. Inspiratorisk muskelträning till personer

med kronisk hjärtsvikt och nedsatt andningsmuskelfunktion har i metaanalys påvisat förbättrad

aerob fysisk kapacitet [31].

7.3 Träning och dosering

Patienter med stabil hjärtsvikt med dominerande systolisk vänsterkammardysfunktion i

NYHA-klass (I)-II-III lämpar sig bäst för fysisk träning. Innan träningen inleds genomförs test

av funktionell, aerob och muskulär fysisk funktion. Angående tester se länsgemensam

vårdrutin för hjärtsviktsträning. Med utgångspunkt från testresultaten utformas ett individuellt

träningsprogram [32].

De allmänna träningsrekommendationerna kan följas avseende muskelstärkande träning, dvs

10-15 repetitioner, två set, 8-10 övningar, 2-3 ggr/vecka. En speciell variant av

muskelstärkande fysisk träning, där en liten muskelmassa används är perifer träning. Vid denna

typ av träning används en så liten muskelmassa att den centrala cirkulationen inte påverkas

särskilt mycket. Denna träningsform anses kliniskt speciellt lämplig till personer med så låg

fysisk kapacitet att aerob träning är svår att utföra. De patienter som kan belastas

centralcirkulatoriskt ska konditionsträna med minst måttlig intensitet 40–90 procent av

VO2max, (Borg 12–17) Träningen bör genomföras under 30–60 minuter, 3–5 gånger per

vecka. I klinisk vardag eftersträvas en kombination av kondition och styrketräning 2–3 gånger

per vecka, ca 45-60 min/ tillfälle, tillsammans med hemträning [33].

Utvärdering sker på individuell basis med de tester som gjordes innan träningsperiodens start.

Träning för patienter med hjärtsvikt sker genom remiss från läkare eller hjärtsjuksköterska i

hela länet. Patienten ska ha varit medicinskt stabil 3 mån före träningsstart [34]. Träningen för patienter med hjärtsvikt erbjuds med fördel i grupp i olika typer av

träningsformer, två gånger i veckan samt enligt hemträningsprogram men kan också ske

enskilt. Med fördel påbörjas utformningen av hemträningsprogram parallellt under patientens

träningsperiod för att och stärka patientens förmåga till egenvård och ansvar för sin fysiska

hälsa efter träningsperiodens slut samt bidra till en smidig utslussning.

7.4 Sjukgymnast/fysioterapeut på avdelning

Patienter med diagnos hjärtsvikt träffar sjukgymnasten före hemgång. I dialog med patienten

diskuteras livsstil utifrån fysisk aktivitet samt motion och patienten får även skriftlig


Sida: 19 (25)

information om detta i form av en broschyr som heter ”Träning för dig med hjärtsvikt”. Det är

läkare och/eller sjuksköterska som skriver remiss till träning på eget initiativ eller i samråd med

sjukgymnast/fysioterapeut. Vid behov sker även utprovning av kompressionsstrumpor samt

hjälp med mobilisering.

7.5 Poliklinisk sjukgymnast/fysioterapimottagning på KSK, MSE och NLN

Sjuksköterska och/eller läkare som träffar patienten på vårdcentral (VC) bedömer vilken grad

av hjärtsvikt patienten har. Patienter med svikt grad 3b-4 enligt NYHA och patienter med

medfött hjärtfel eller är hjärttransplanterade kan remitteras till sjukgymnastmottagning på

länets sjukhus för bedömning och/ eller träning. Övriga patienter med hjärtsvikt ska i första

hand träna hos sjukgymnast på sin VC allt enligt vårdöverenskommelsen för kardiologi i

Sörmland där man slår fast att remiss skickas till sjukgymnast på den enhet där patienten följs

medicinskt [34].

Arbetsterapeutiska insatser

7.6 Aktivitetsförmåga och hjärtsvikt Studier visar att patienter med hjärtsvikt med grad NYHA III och IV har en nedsatt ADL-

förmåga oberoende ålder [35]. Patienter med ny diagnos hjärtsvikt med grad NYHA III och IV

bör därför träffa arbetsterapeut på avdelning före hemgång för att ordna med eventuella

hjälpmedel.

7.7 Utredning och insatser

På sjukhuset gör arbetsterapeut en utredning avseende aktivitetsanamnes, nuvarande

aktivitetsförmåga, delaktighet (balans mellan aktivitet/vila och motivering för preventiva

åtgärder) samt fysisk miljö/boende. Detta sker via intervju och gällande aktivitetsförmåga

utifrån FSA:s ADL-taxonomi. Utifrån ett konstaterat aktivitetsproblem görs insatser;

Patienten informeras och instrueras i energibesparande tankesätt och tekniker. Patienten får

även lära sig att använda tekniska hjälpmedel för att spara energi. Tekniska hjälpmedel kan

också ordineras för att kompensera funktionsbortfall eller i fallförebyggande syfte.

Åtgärder för anpassning av den fysiska miljön (bostadsanpassning) kan initieras av

arbetsterapeut på sjukhuset om behov föreligger.

7.8 Uppföljning

Vid behov av uppföljning och efter överenskommelse med patienten gör arbetsterapeut på

sjukhuset en överrapportering till arbetsterapeut i primärvård/kommun för uppföljning.

Uppföljning kan gälla både hjälpmedel, fysisk miljöanpassning och energibesparande

arbetssätt.

8. Psykosocialt Mål: Minska symtom på depression och oro


Sida: 20 (25)

8.1 Oro

Symtom på depression och oro är hög hos patienter med kronisk hjärtsvikt. Studier visar att ca

35% har en klinisk depression. Detta ökar antalet återinläggningar men påverkar även

mortalitet [36-38]. Närstående behöver involveras i samtalen om hjärtsvikt eftersom de spelar

en viktig roll när det handlar om att ge stöd att följa egenvårdsråd, som till exempel fysisk

träning men också för närståendes eget välbefinnande. Studier visar att närstående som

upplever en bristande kontroll över hälsosituationen och som upplever ett stort ansvar att vårda

har en lägre grad av välbefinnande [39, 40]. Information om hjärtsvikt behöver intensifieras

dels till de enskilda behoven men också med utgångspunkt från gemensamma behov för

planering om livsstilsförändringar och dagliga aktiviteter [40].

8.2 Kontakt med kurator på vårdavdelningen

Depression/oro har negativ inverkan på koncentrationsförmågan som kan resultera till

svårigheter att förstå och ta till sig t.ex. råd om egenvård [41]. Under vårdtillfället ges

information om möjlighet till kontakt med kurator, de som vill får även kontaktuppgifter,

visitkort. Tänk på att även närstående kan vara i behov av kontakt med kurator. När diagnos

hjärtsvikt är fastställd startas RiksSvikt som bland annat innehåller ett formulär för att mäta

självskattad hälsa EuroQol (EQ5D). Patienten tillfrågas att besvara formuläret så tidigt som

möjligt under vårdtiden och ligger till grund för eventuell kontakt med kurator.

Vid oro ≥ 2 enligt EQ5D erbjuds patienten att:

1. Träffa kurator på avdelning

2. Att själv kontakta kurator efter utskrivning

3. Uppföljning av oro vid återbesök till hjärtsviktmottagningen.

Patientens val av åtgärd ska framkomma i omvårdnadsepikrisen för att underlätta och

effektivisera uppföljningen på hjärtsviktmottagningen.

8.3 Uppföljning av oro på hjärtsviktmottagning

Vid återbesök på sviktmottagningen tillfrågas patient/närstående om eventuell

oro/nedstämdhet.

Vid oro VAS ≥ 2 erbjuds, förutom samtal med hjärtsviktssjuksköterska:

1. Kontakt med kurator, via sviktmottagningen eller så kan patient/närstående själv ta kontakt.

(bäst om patient själv kontaktar kurator).

2. Vid behov konsultera läkare för ställningstagande om farmakologisk behandling och/eller

remiss för psykiatrisk bedömning.

9. Mest sjuka äldre och hjärtsvikt

Enligt Socialstyrelsen utgör gruppen sjuka äldre ”personer ≥65 år som har omfattande

nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom”. Gruppen mest

sjuk äldre har ofta flera kroniska sjukdomar och det är vanligt med återkommande akut

sjukdom med behov av återinskrivning. Sjukdomsbörda, multisjuklighet, psykosociala faktorer

liksom patientens förmåga att förstå sin sjukdom behöver uppmärksammas. Nedsatt förmåga

att förstå information och följa centrala egenvårdsråd betraktas som en riskfaktor för

återinskrivningar och mortalitet [5].

Behandling bör baseras på patientens hela sjukdomssituation och att det är målet för den


Sida: 21 (25)

enskilda individen som styr behandling. Hjärtsvikt är en komplex sjukdom och för den mest

sjuka äldre patienten ställs extra stora krav på att vård och behandling individualiseras efter

behov och tillstånd och att det formuleras tydliga mål för behandlingen.

En vårdplan underlättar samarbetet mellan aktuella aktörer läkare, sjuksköterska, fysioterapeut,

arbetsterapeut, dietist, kurator, mobila team, hemsjukvård och hemtjänst [5].

10. Palliativ vård

Mål: Symtomlindring i livets slutskede

Palliativa vård kan sammanfattas i fyra ledord; närhet, helhet, kunskap och empati. Syftet med

palliativ vård är inte att bekämpa sjukdom utan att främst hjälpa att uppnå bästa möjliga

livskvalitet genom symtomlindring och existentiellt stöd [2]. Patienter med svår hjärtsvikt

skiljer sig på flera punkter från andra patienter i livets slut. Sjukdomsförloppet präglas av ”ett

liv i berg- och dalbana” [42]. Övergång till palliativ vård är många gånger svår att fatta beslut

om. Man kan dock tänka att den palliativa fasen närmar sig när behoven av återinskrivningar

för hjärtsvikt ökar trots optimal behandling och när patientens vardagliga aktiviteter i många

avseenden behöver stödjas av andra. Långvarigt nedsatt livskvalitet med NYHA klass IV

symtom är också faktorer som motiverar ett övervägande till palliativ vård [2].

När övergång till palliativ vård är aktuellt behövs ett brytpunktssamtal. Det innebär ett samtal

mellan ansvarig läkare och patient och i förkommande fall även närstående. Här diskuteras

innehållet i den fortsatta vården utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål.

När en övergång till palliativ vård har skett bör aktuell medicinlista kontrolleras och mediciner

som ger oacceptabla biverkningar bör minskas eller sättas ut. Av vikt att känna till är att ACE-

hämmare och betablockerare har symtomlindrande effekt även i livets slut och bör därmed inte

sättas ut utan noggrant övervägande [2].

Patienter med hjärtsvikspacemaker (CRT) och vanlig pacemaker kan försämras vid

avstängning varför detta inte bör göras i livets slutskede. Fungerande CRT och pacemaker

innebär inga besvär och är inte heller direkt livsförlängande i livets slutskede. Har patienten

däremot en implanterbar defibrillator med eller utan CRT-funktion bör man i samråd med

patient och i förkommande fall närstående stänga av defibrilleringsfunktionen för att undvika

smärtsamma chocker. Personal med ICD-kompetens ska delta och hjälpa till vid inaktivering

av ICD. Defibrilleringsfunktionen kan också vid akut behov inaktiveras med särskild avsedd

magnet som placeras och behålls kvar över pacemaker/ICD dosan. I det här sammanhanget är

det viktigt att redan när patienten får sin defibrillator beröra möjligheten att stänga av ICD:n i

livets slut samt att upprepa denna information, särskilt vid hälsoförändringar. Patienter med

svår hjärtsvikt behöver också behandling mot oro, ångest och andnöd. Opioider kan användas

vid smärta samt bensodiazepin kan lindra ångest. Vid de sista dagarna i livet kan läkemedel ges

subkutant kontinuerligt eller intermittent.

11. Uppföljning – hjärtsviktsmottagning MÅL: Förbättra egenvård och följsamhet till behandling


Sida: 22 (25)

Uppföljning och utvärdering av såväl farmakologiska som icke farmakologiska behandlingsmål

sker främst inom primärvården. Detta gäller främst patienter med lindrig till svår hjärtsvikt med

behov av upptitrering av läkemedel, kontroller och utvidgad information om hjärtsvikt.

Patienter som planeras för etiologisk utredning, vid svår hjärtsvikt med hög risk för

komplikationer eller patienter med behov av hjärtsviktspacemaker, defibrillator eller hjärtpump

sker uppföljning på sjukhus.

Patientens behandlingsplan bör sammanfattas i en vårdplan. I vårdplanen bör det tydliggöras

var patienten ska följas. Om uppföljning sker på VC skrivs remiss för övertagande av

behandling. Det ska också tydligt framgå vem som är ansvarig läkare vid överlämnande enhet

och framtida plan. Vid utskrivning från sjukhuset kontaktas patientens sviktsjuksköterska på

VC via VIP-TeleQ. Ansvarig sjuksköterska ger en kort rapport till övertagande

sviktsjuksköterska. En återbesökstid till VC avtalas.

Målsättningen är att patienten vid hemgång har telefonnummer till en namngiven sjuksköterska

och en återbesökstid redan vid utskrivningen.

Här nedan anges vilka patienter som bör följas upp på medicinklinik respektive VC:

Grunden är att patienter med planerad etiologisk utredning eller behandling, svår

hjärtsvikt och hög risk för komplikationer, samt patienter med möjligt behov av

CRT/ICD eller thoraxkirurgisk sviktbehandling följs upp på medicinklinik.

Patienter med lindrig till svår hjärtsvikt med behov av upptitrering av

hjärtsviktsmediciner, kontroller och utvidgad information om hjärtsvikt bör följas upp

VC med hjärtsviktmottagning.

Patienter som har en lindrig till måttlig hjärtsvikt med optimal eller nära optimal

behandling där upptitrering av hjärtsviktsmediciner kan göras inom ramen för sedvanlig

uppföljning kan följas upp hos distriktsläkare.

För remittering och uppföljning av patient med hjärtsvikt, se lokala checklistor.


Sida: 23 (25)

12. Referenslista 1. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. 2015.

2. Ponikowski, P., et al., 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute

and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the

special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J,

2016. 37(27): p. 2129-200.

3. Läkemedelsboken. Terapirekommendationer Hjärtsvikt. 2015.

4. Maggioni, A.P., et al., Are hospitalized or ambulatory patients with heart failure treated

in accordance with European Society of Cardiology guidelines? Evidence from 12,440

patients of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail, 2013. 15(10):

p. 1173-84.

5. Socialstryrelsen Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer. Hur riktlinjerna kan anpassas

till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov. 2014.

6. Thygesen, K., et al., Recommendations for the use of natriuretic peptides in acute

cardiac care: A position statement from the Study Group on Biomarkers in Cardiology

of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Eur Heart J, 2012. 33(16):p.2001-6.

7. Läkemedelsverket, Information från Läkemedelsverket 1:2006. Diagnostik och

behandling av hjärtsvikt Bakgrundsdokumentation. .

8. Klinfysiologiska avdelningen, Landstinget Sörmland. Ekokardiografi med

frågeställning hjärtsvikt. 2014-1-25.

9. Wikström, G., Hjärtsvikt och njurfunktion. En skriftserie kring hjärtsvikt från Orion

Pharma. 2008.

10. Läkemedelskommiteen, Terapitips nr 4, L. Sörmland, Editor. 2009.

11. Internetmedicin, Anemi, allmän utredning, akut behandling. 2016.

12. Liljeroos, M., et al., Perceived caring needs in patient-partner dyads affected by heart

failure: a qualitative study. J Clin Nurs, 2014. 23(19-20): p. 2928-38.

13. Stromberg, A., et al., Nurse-led heart failure clinics improve survival and self-care

behaviour in patients with heart failure: results from a prospective, randomised trial.

Eur Heart J, 2003. 24(11): p. 1014-23.

14. van der Wal, M.H., et al., Compliance in heart failure patients: the importance of

knowledge and beliefs. Eur Heart J, 2006. 27(4): p. 434-40.

15. Riegel, B., et al., State of the science: promoting self-care in persons with heart failure:

a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2009. 120(12):

p. 1141-63.

16. Nielsen GA, et al., Transforming Care at the Bedside How-to Guide: Creating an Ideal

Transition Home for Patients with Heart Failure. 2008

17. Riegel, B., et al., State of the science: promoting self-care in persons with heart failure:

a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2009. 120(12):

p. 1141-63.

18. Heartfailurematters.org.


Sida: 24 (25)

19. Muscaritoli, M., et al., Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia:

joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) "cachexia-anorexia in

chronic wasting diseases" and "nutrition in geriatrics". Clin Nutr, 2010. 29(2): p. 154-9.

20. Anker, S.D., et al., Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart

failure. Lancet, 1997. 349(9058): p. 1050-3.

21. Bonilla-Palomas, J.L., et al., Impact of Malnutrition on Long-Term Mortality in

Hospitalized Patients With Heart Failure. Rev Esp Cardiol, 2011.

22. Länsgemensamma rekommendationer för nutrition inom vård och omsorg med

inriktning på undernäring.Landstinget Sörmland.

23. Ljungqvist, O. and F. Man, Under nutrition: a major health problem in Europe. Nutr

Hosp, 2009. 24(3): p. 369-70.

24. Evans, W.J., et al., Cachexia: a new definition. Clin Nutr, 2008. 27(6): p. 793-9.

25. von Haehling, S., et al., Cardiac cachexia: a systematic overview. Pharmacol Ther,

2009. 121(3): p. 227-52.

26. Andreae, C., A. Stromberg, and K. Arestedt, Prevalence and associated factors for

decreased appetite among patients with stable heart failure. J Clin Nurs, 2016. 25(11-

12): p. 1703-12.

27. Socialstyrelsen, Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och

behandla undernäring 2011.

28. SWESPEN, Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism.

Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg. 2006.

29. Taylor, R.S., et al., Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database

Syst Rev, 2014. 4: p. CD003331.

30. Cipriano, G., Jr., et al., Aerobic exercise effect on prognostic markers for systolic heart

failure patients: a systematic review and meta-analysis. Heart Fail Rev, 2014. 19(5): p.

655-67.

31. Smart, N.A., F. Giallauria, and G. Dieberg, Efficacy of inspiratory muscle training in

chronic heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol,

2013. 167(4): p. 1502-7.

32. Paramedicin, Vårdrutin för hjärtsviktsträning inom Landstinget Sörmland. 2016.

33. FYSS, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 2015.

34. Sörmland, L., Länsgemensam vårdöverenskommelse. Primärvård och medicin,

inriktning kardiologi. 2016.

35. Norberg, E.B., K. Boman, and B. Lofgren, Activities of daily living for old persons in

primary health care with chronic heart failure. Scand J Caring Sci, 2008. 22(2): p. 203-

10.

36. Jiang, W., et al., Relationship between depressive symptoms and long-term mortality in

patients with heart failure. Am Heart J, 2007. 154(1): p. 102-8.

37. Rathore, S.S., et al., Mental disorders, quality of care, and outcomes among older

patients hospitalized with heart failure: an analysis of the national heart failure project.

Arch Gen Psychiatry, 2008. 65(12): p. 1402-8.

38. O´Connor, C.M., et al., Antidepressant use, depression, and survival in patients with

heart failure. Arch Intern Med, 2008. 20(168): p. 2232-7.

39. Dracup, K., et al., Emotional well-being in spouses of patients with advanced heart

failure. Heart Lung, 2004. 33(6): p. 354-61.

40. Martensson, J., et al., Living with heart failure: depression and quality of life in patients

and spouses. J Heart Lung Transplant, 2003. 22(4): p. 460-7.

41. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 –

stöd för styrning och ledning. 2010.


Sida: 25 (25)

42. Brännström, M., Ett liv i berg och dalbana: innebörder av att leva med svår kronisk

hjärtsvikt i palliativ avancerad hemsjukvård utifrån patienters, närståendes och

sjuksköterskors berättelser. Diss. (sammanfattning) Umeå : Univ., 2007. 2007.

13. Sakgranskning

Medicinsk sakgranskning:

Christer Magnuson, Kardiolog, Verksamhetschef, Medicinkliniken, Mälarsjukhuset

Stefan Pettersson, Kardiolog, Sektionschef, Kardiologisektionen, Mälarsjukhuset

Vårdvetenskap sakgranskning:

Lotta Altis, Hjärtsviktssjuksköterska, ICD och pacemaker sjuksköterska, HIA, Mälarsjukhuset

Kerstin Giocondi, Sjuksköterska, Vårdenhetschef, HIA, Mälarsjukhuset

Anna Maria Högman, Sjuksköterska, Biträdande vårdenhetschef, HIA, Mälarsjukhuset

Paramedicinsk sakgranskning:

Mira Korkiakoski, Kurator, Mälarsjukhuset

Eva Maria Asplund, Sjukgymnast/fysioterapeut, Mälarsjukhuset

Angelica Ulander, Dietist, Paramedicin Sörmland

Documents

STANDARDVÅRDPLAN - KRONISK HJÄRTSVIKT