KRONISK KORONARSYNDROM

KRONISK KORONARSYNDROM

Svein SolheimOverlege, PhD

Hjertemedisinsk avdeling og Senter for klinisk hjerteforskning,

Oslo universitetssykehus, Ullevål

KRONISK KORONARSYNDROM

• epidemiologi

• anatomi/fysiologi

• aterosklerotisk prosess

• angina pectoris

• akutt koronar syndrom med komplikasjoner

• Cirka 40 000 behandles årlig i spesialisthelsetjenesten for angina og hjerteinfarkt, 16 000 for hjertesvikt og 11 000 for hjerneslag

• 1 av 5 lever i dag med etablert hjerte- og karsykdom eller har høy risiko for slik sykdom. Om lag 1,1 million nordmenn bruker legemidler for å forebygge eller behandle hjerte- og karsykdom

• Årlig antall førstegangsinfarkt per 100 000 innbyggere går ned. Av de som rammes er det færre som får et alvorlig infarkt.

Folkehelseinstituttet 2020

• Nedgang i røyking og bedre behandling forklarer en stor del av nedgangen i antallet førstegangsinfarkter.

• I grupper med lav utdanning er det en høyere andel som rammes av hjerteinfarkt

• Dødsfall som følge av hjerte- og karsykdom er skjøvet opp i høyere aldersgrupper. 50% av dødsfallene blant menn skjer etter 83 års alder, og for kvinner etter 89 år.

• Antall personer med hjerte- og karsykdom vil øke i årene framover.

Folkehelseinstituttet 2020

Nabel EG, Braunwald E. N Engl J Med 2012;366:54-63.

Decline in Deaths from Cardiovascular Disease in Relation to Scientific Advances.

CVD Mortality Trends For Males And Females United States: 1979–2015

AHA Councils (EJ Benjamin et. al.) Circulation. 2018;137:e67

ATEROSKLEROSE

(ÅREFORKALKNING)

A coronary artery has been opened longitudinally. The coronary extends from left to right across the middle of the picture and is surrounded by epicardial fat. Increased epicardial fat correlates with increasing total body fat. There is a lot of fat here, suggesting one risk factor for atherosclerosis. This coronary shows only mild atherosclerosis, with only an occasional yellow-tan lipid plaque and no narrowing.

SMC

IEL

EC

Advanced Lesion

Ca CaCa Ca

Ca Ca

Ca

CaCaCaCaCaCaCaCa

Ca

CaCa

PlaqueRupture

Thrombus

Ref: Berliner JA et al., Circulation 1995;91:2488-96

PLAQUERUPTUR MED TROMBEDANNELSE

aterosklerose

This is the left coronary artery from the aortic root on the left. Extending across the middle of the picture to the right is the anterior descending branch. This coronary shows severe atherosclerosis with extensive calcification. At the far right, there is an area of significant narrowing.

inflammasjon

aterotrombose

LDL kolesterol-akkumulering

blodplateaktivering

aktivering avkoagulasjonssystemet

Kliniske manifestasjoner avaterosklerose

• koronar hjertesykdom– angina pectoris, hjerteinfarkt, hjertesvikt,

hjerterytmeforstyrrelser, plutselig hjertedød• cerebrovaskulær sykdom

– Transient ischaemic attacks TIA, hjerneslag• perifer vaskulær sykdom

– claudicatio intermittens, gangren

Iskemisk hjertesykdom/koronar hjertesykdom (CHD)

• symptomer, tegn eller komplikasjoner som skyldes nedsatt blodforsyning til myocard

• skyldes vanligvis innsnevringer i koronararteriene på grunn av koronar arteriesykdom (CAD), oftest aterosklerose

• stor variasjon i graden av innsnevringer, utbredelse og symptomer

Myokard-iskemi

oksygenbehov

oksygentilførsel

ANGINA PECTORIS

KORONAR ISKEMI

• angina pectoris

• stille ischemi

Symptomer

ESC Guidelines 2013

Sannsynlighet for koronarsykdom

ESC 2019

ANGINA PECTORIS -DIAGNOSTIKK

• sykehistorie

• risikofaktorer

• slektsbelastning

• non-invasiv undersøkelse

• invasiv undersøkelse

Risikofaktorer for aterosklerotiskhjertesykdom

• Modifiserbare

– røyking

– dyslipidemi• LDL kolesterol é• HDL kolesterol ê• triglycerider é

– hypertensjon

– diabetes mellitus

– overvekt

– ugunstig kosthold

– fysisk aktivitetê

• Ikke modifiserbare

– etablert

– arv

– alder

– kjønn

Non-invasive hjerteundersøkelser

• Arbeidsbelastnings EKG (sykkel eller tredemølle)

• CT koronararterier

• Stress SPECT (isotop)

• Stress ekkokardiografi

ANGINA PECTORIS - DIAGNOSTIKK

• Arbeids EKG (AKG)

KORONAR ANGIOGRAFI

Venstre koronar-arterie

Høyre koronar-arterie

Homod. 2008

< 50% stenose av lumendiameter

• blodflow i koronararterien opprettholdes

• ingen revaskularisering

• optimal sekundærprofylakse

> 50% stenose av lumendiameter (signifikant)

Invasiv koronar angiografiFractional Flow Reserve (FFR)

• Trykksensor på tuppen av kateteret

• FFR = Pd/Pa ( Pd = trykk distalt for stenosen, Pa = trykkproksimalt for stenosen)

• Identifiserer hemodynamiske eller funksjonelt signifikante stenoser

• FFR<0,75-0,80 indikerer signifikant koronar stenose som kan affisere blodforsyningen til deler av myokard

Invasiv koronar angiografi

• bekrefte eller eksludere signifikant epikardiellkoronarsykdom



• risikostratifisering (i tillegg til kliniske faktorer, venstre ventrikkelfunksjon, respons påstresstesting)



• risikostratifisering (i tillegg til kliniske faktorer, venstre ventrikkelfunksjon, respons påstresstesting)

• selektere ut pasienter som kan ha nytte av(symptombedring og/eller overlevelse) avrevaskularisering (PCI eller ACB)

INTRAKORONAR ULTRALYD(IVUS)

A1=14,8 mm 2

A2= 5,0 mm 2

%sten=66,3%diam=42

Koronar angiografi

Høyre

koronararterie

Koronarangiografi - patologiOkklusjon

BEHANDLING AV KRONISK KORONARSYNDROM

Mål:• bedre livskvalitet• symptomlindring• redusere sykelighet• livsforlengende

Behandling av kroniskkoronarsyndrom

Optimal medisinsk

terapi

ACBPCI

PCI; percutaneous coronary intervention ACB; aorto coronar bypass

OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING VED KRONISK

KORONARSYNDROM

• røyekutt• optimalt kosthold (”middelhavsdiett”)• regelmessig fysisk aktivitet• vektreduksjon ved overvekt


KORONARSYNDROM

Antitrombotisk:• acetylsalicylsyre (aspirin 75 mg), evt.

clopidogrel 75 mg (ASA intoleranse)

Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002


KORONARSYNDROM

Mål for lipidsenkende behandling:

• LDL < 1,4 mmol/l (<1,0) og/eller >50% reduksjon

ESC 2019

HYPERTENSJON

ESC 2019

OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING

Diabetes:

• HbA1C < 7% (53 mmol/mol)

ESC 2016

ANTI-ISKEMISK BEHANDLING VED KRONISK KORONARSYNDROM

• hurtigvirkende nitroglycerin

• betablokker

• calciumblokker

• langtidsvirkende nitroglycerin

PERKUTAN KORONAR INTERVENSJON (PCI)

PERKUTAN KORONAR INTERVENSJON

PCI MED STENTMetallstent – ”bare metal stent” (BMS)

•reduksjon av restenose sml. med POBA

• fremdeles 10-20% har behov for ny revaskularisering p.g.aintimahyperplasi

Cutlip et al. J Am Coll Cardiology 2002;40:2082

PCI med medikamentavgivende stentdrug eluting stent (DES)

DES sammenlignet med BMS: •reduserer intimahyperplasi og angiografisk restenose•reduserer behovet for ny target lesion revaskularisering•ingen effekt på mortalitet

BVS (Bioabsorbable Vascular Scaffold)

DEB (Drug-Eluting Balloon)

Roiron et al. Drug eluting stents: an updated meta-analysis of randomised controlled trials. Heart 2006; 92:641.

Shuchman M. Trading restenosis forthrombosis? New questions aboutdrug-eluting stents. N Engl J Med 2006;355:1949.

HVEM FÅR UTFØRT PCI I DAG?• Klinisk indikasjon:– Angina pectoris og/eller positivt belastnings-EKG– Stenose som affiserer >10% av myokard– Alvorlige arytmier antatt iskemiutløst– STEMI (primær, etter trombolyse, kardiogent sjokk,

persisterende smerter)– Non-STEMI

• Angiografisk indikasjon:– >50% diameter stenose sentralt i de store karene– FFR<0,75-0,80– Stenosene må være teknisk egnet for PCI

• OBS: Hvis det forventes bedret overlevelse med ACB, anbefales dette

PCI vs Medical Therapy Alone in Patients With Stable Obstructive CAD and Myocardial Ischemia: Meta-analysis of RCTs

Selected for >50% statin use in both groups and >50% stent useSubset of patients with ischemia documented (4064 of 5286)

Stergiopoulos et al. JAMA Intern Med. 2014;174:232-40.

Death

Unplanned Revascularization

MI (non-fatal)

Angina

The ischemia trial

Cardiovascular Clinical Research Center

Study Flow

Enrolled (8518)

Screen Failure (3339)Major Reasons:• Insufficient ischemia (N = 1350)• No obstructive CAD (N = 1218)• Unprotected LMD (N =434)

Randomized (5179)Study CCTA in 73% of randomized participants

Randomized to INV (2588)

Median follow-up for survivors 3.3 years (IQR 2.2 to 4.3 years)

Proportion of follow-up completed: 99.4%



Randomized to CON (2591)

Ischemia, Symptoms + Non-Obstructive CAD

66% Women


Baseline Coronary Artery Anatomy by CCTA

# of Vessels with >50 % Stenosis (%)(% of total)

1

87

46

68 70

1

87

47

67 68

0102030405060708090

100

Left Main Left AnteriorDescending

Proximal LAD Left Circumflex Right CoronaryArtery

2429

47

22

34

44

0

10

20

30

40

50

6070

80

90

100

1 2 ≥ 3

Specific Vessels with >50% Stenosis (%)

Hochman JS et al. JAMA Cardiology. 2019 Mar 1;4(3):273-86.

N=2982 N=3739

The ischemia trial

Enrolled (8518)

Screen Failure (3339)Major Reasons:• Insufficient ischemia (N = 1350)

•No obstructive CAD (N = 1218)

•Unprotected LMD (N =434)

Randomized (5179)Study CCTA in 73% of randomized participants

Randomized to INV (2588)



Randomized to CON (2591)

Ischemia, Symptoms + Non-Obstructive CAD

66% Women


Baseline Coronary Artery Anatomy by CCTA

# of Vessels with >50 % Stenosis (%)(% of total)

1

87

46

68 70

1

87

47

67 68

0102030405060708090

100

Left Main Left AnteriorDescending

Proximal LAD Left Circumflex Right CoronaryArtery

2429

47

22

34

44

0

10

20

30

40

50

6070

80

90

100

1 2 ≥ 3

Specific Vessels with >50% Stenosis (%)

Hochman JS et al. JAMA Cardiology. 2019 Mar 1;4(3):273-86.

N=2982 N=3739


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

0 1 2 3 4 5

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e (%

)

Follow-up (years)

CON

INV

Adjusted Hazard Ratio = 0.93 (0.80, 1.08)P-value = 0.34

Subjects at Risk

CON 2591 2431 1907 1300 733 293INV 2588 2364 1908 1291 730 271

6 months:Δ = 1.9% (0.8%, 3.0%)

4 years:Δ = -2.2% (-4.4%, 0.0%)

Absolute Difference INV vs. CON

Primary Outcome: CV Death, MI, hospitalization for UA, HF or resuscitated cardiac arrest

15.5%

13.3%

ACB-OPERASJON

ACB vurderes ved:

• signifikant stenose i venstre koronararteries hovedstamme

• signifikant 3-karsykdom (RCA, CX og LAD), spesielt hos pasienter med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, diabetes, kronisk nyresykdom

• signifikant 2-karsykdom (RCA eller CX) med høygradig proximal LAD-stenose

1964 1977 1986 2002

ACB POBA BMS DES DEB BVS

ACB; aorto coronar bypassPOBA; plain old balloon angioplasty (ballongutblokking)BMS; bare metal stent (metallstent)DES; drug eluting stent (medikamentavgivende stent)DEB; drug eluting balloon (medikamentballong)BVS: Bioresorbable Vascular Scaffold (absorberbar stent)

Koronar revaskularisering

KRONISK KORONARSYNDROM–MEDIKAMENTELL BEHANDLING• Acetylsalicylsyre (ALBYL-E 75 mg)• Clopidogrel 75 mg x 1 (evt. nyere platehemmere)

etter PCI (6 mnd.)• Betablokker• Calcium-blokker• Langtidsvirkende nitroglycerin• Statin (LDL<1,4) • Hutrigvirkende nitroglycerin under tungen

(anfallsbehandling/profylakse)

AKUTT KORONAR SYNDROM (ACS)

Brystsmerter

HjerteinfarktMyokardittPerikarditt

KardiomyopatiTako-Tsubo

TraumeKlaffefeil

AortadisseksjonAortaaneurismeCerebrovaskulær

sykdom

ØsofagittØsofagusspasme

UlcusPancreatitt

Cholecystitt/cholelitiasis

CostafracturMuskel/skjelettska

decostaochrondritis

LungeembolismeLungeinfarkt

PneumoniPleuritt

Pneumothorax

Non ST-elevation ST-elevation

Akutt koronarsyndrom

NSTEMIDavies MJ

Heart 83:361, 2000

STEMIUSTABIL ANGINA

Troponin < 99% percentileTroponin > 99% percentile Troponin > 99% percentile

Myokardskade-markører målt i blodprøve

Clinical Classification of differentTypes of Myocardial Infarction

Type 1 Spontaneous myocardial infarction related to ischemia due to a primary coronary event such as plaque fissuring or rupture

Type 2 Myocardial infarction secondary to ischemia due to imbalance between oxygen demand and supplies e.g. coronary spasm

Type 3 Sudden cardiac death with symptoms of myocardial ischemia, accompanied by new ST elevation or LBBB, or verified coronary thrombus by angiography, but death occurring before blood samples could be obtained

Type 4 Myocardial infarction associated with PCI

Type 5 Myocardial infarction associated with CABG

Troponiner uten infarkt

• hjertesvikt, arytmier, myokarditt• takotsubo, aortadisseksjon,

hjertekontusjon• lungeemboli, pulmonal hypertensjon• sepsis, sjokk, toksiner• nyresvikt• hjerneslag

ESC GUIDELINES 2018

Behandling avakutt koronarsyndrom uten

ST-elevasjon/nyoppdaget grenblokk

Non ST-elevation

Akutt koronarsyndrom

NSTEMIDavies MJ

Heart 83:361, 2000

USTABIL ANGINA

Troponin < 99% percentileTroponin > 99% percentile

Behandling av akutt koronarsyndrom utenST-elevasjon/nyoppdaget grenblokk

• Risikostratifisering (GRACE/TIMI score) avgjør intensitet av antitrombotisk behandling og hastegrad for koronar angiografi

• Anti-iskemisk(nitrateter, betablokker, revaskularisering)

• Anti-trombotisk (platehemmere, antikoagulasjon)

<2 timer

<24 timer

<72 timer

Trombedannelsen

Thrombin

AGGREGATION

Fibrin

HemostaticClot

ClottingPlatelet Aggregation

0 min 10 min5 min

SECONDARY

PRIMARY

COAGULATION

Adapted from Ferguson JJ, et al. Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. 2000:15-35.

Figure 2 | Targets of antiplatelet drugs. Platelets have a variety of cell-surface receptors that mediate their activation (green shading), their adhesion to the blood vessel wall (red) and their aggregation with each other (blue). The ligands for various receptors are shown. Antiplatelet drugs and their targets are also indicated; targets include thromboxane A2 (TXA2),protease-activated receptor 1 (PAR1), the ADP receptor P2Y12 and αIIbβ3-integrin.

NATURE|Vol 451|21 February 2008

ADP receporantagonist;clopidogrel,prasugrel,ticagrelor

Thromboxane inhibitors;aspirin

Gp IIb/IIIareceptor blocker; abciximab, eptifitabide,aggrastat

Figure | Targets of anticoagulant drugs.

NATURE|Vol 451|21 February 2008

Targets of anticoagulant drugs

ST-elevation or new LBBB

Acute Coronary Syndrome

Davies MJ Heart 83:361, 2000

STEMI

TIME IS MUSCLE!

REDUKSJON I MORTALITET RELATERT TIL TID FRA SMERTEDEBUT TIL

TROMBOLYSE

Akuttbehandling av ST-elevasjons-hjerteinfarktPCI: perkutan

koronar intervensjon

STEMI/nyoppdaget grenblokk

Akutt koronar angiografi (PCI)acetylsalicylsyre 300 mg, clopidogrel 600 mg eller

prasugrel 60 mg, heparin 70IE/kg i.v.

Trombolyse

Acute ST-elevation myocardialinfarction (inferior wall)

Acute ST-elevation myocardial infarction

Akutt hjerteinfarkt - komplikasjoner

• Iskemiske• Mekaniske• Arytmier• Blødning• Emboliske• Inflammatoriske

Slag-volum

preload afterload

kontraktilitet

Cardiac Output

hjertefrekvens• Synergisme i kontraksjon• klaffesuffisiens

Venstre ventrikkelfunksjon

Hypotensjon

• Lavt minuttvolum (= SV x HR)– Redusert preload/diastolisk fylning– Nedsatt kontraksjonsevne og mekaniske endringer– Øket afterload– Ekstrem bradykardi

• Lav systemisk motstand– Patologisk vasodilatasjon– Vasodilaterende medikamenter

Iskemiske komplikasjoner

• Angina• Reinfarkt• Infarktekspansjon

• EKG, infarktmarkører, ekkokardiografi, koronarangiografi

Mekaniske komplikasjoner

• Hjertesvikt (venstre/høyre ventrikkel)• Kardiogent sjokk

Endediastolisk volum - endesystolisk volum Endediastolisk volumEF =

Endediastole Endesystole

Ejeksjonsfraksjon

ESC 2016

Klinikk/diureseEkkoCVPSVO2LaktatPICCOSwan-Ganz

ESC 2016

ESC 2016

ESC 2016

ARNI: angiotensin receptor/neprilysin inhibitor: sacubitril/valsartan (Entresto™)

Mekaniske

• Hjertesvikt (venstre/høyre ventrikkel)• Kardiogent sjokk• Mitralklaffe dysfunksjon (papillemuskelruptur)• Hjerteruptur (ventrikkelseptumruptur, ruptur

av fri vegg med tamponade)• Aneurismer

IABP (Intra-aortic balloon pump)

aortaballongpumpe

Impella(left ventricular assist device)

Arytmier

• Atrieflimmer, arieflutter, atrietachycardi• Ventrikkeltakykardi, ventrikkelflimmer• Sinusknutedysfunksjon (S-A blokk)• A-V blokk (grad I, II, III)

Blødning

• Perforasjon av koronararterie med tamponade• Blødning fra innstikksted (a. femoralis, a.

radialis)• Hjerneblødning• G-I blødning• Blødning fra thorax/abdomen etter HLR

Emboli

• CNS (hjerneslag)• Perifer embolisering (iskemi i

underextremitet)

Inflammasjon

• Perikarditt• Infeksjoner (f.eks pneumoni, sepsis)

”Den dårlige infarktpasient”

• venstre og/eller høyre ventrikkelsvikt på grunn av utbredt myokardinfarkt

• reokklusjon av infarktrelatert koronararterie• mekaniske komplikasjoner

(VSR*, MI**, ruptur av fri vegg, tamponade)• arytmier • blødning • infeksjon

*VSR; ventrikkelseptumruptur**MI; mitalinsuffisiens

Behandling etter akuttkoronarsyndrom

• Aspirin 75 mg x 1 (livslang) + prasugrel (Efient) 10 mg x 1 eller ticagrelor (Brilique) 90 mg x 2 ellerclopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 i 1 år

• betablokker• statin/kolesterolsenkende LDL kolesterol < 1.4 (1,0)

mmol/L• v.v. funksjon êACE-I eller AT II blokker ± aldosteron

antagonist (evt. vurdere Entresto ved EF<35%)• optimal behandling av hypertensjon (BT<120-130 mmHg)

og diabetes mellitus (HbA1C<53 mmol/mol) • Livsstilsintervensjon røykekutt, kosthold, fysisk

aktivitet, vektkontroll

Takk for oppmerksomheten!

Documents

KRONISK KORONARSYNDROM