Embed Size (px)
Citation preview
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
Dr Tuncay NAS
Gazi Uumlniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Perinatoloji Bilim Dalı
Kısa serviks
Kısa Serviks
bull Serviksin kısalması servikal yetmezliğin bir oumlzelliğinden ccedilok parturisyonun erken bir adımı olarak ortaya ccedilıkar (faz 2 nin beklenenden daha erken başlaması)
Kısa Serviks
bull Kısa serviks nedenleri
ndash Doğum eylemi yollarının uygunsuz aktivasyonuna bağlı patolojik tetiklenme sonucu
ndash İnflamasyon
ndash Konjenital İatrojenik
Normal-Anormal Servikal Uzunluk
bull Normal servikal uzunluk 14-30 gebelik haftalarında 25-50 mm dir
bull lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır
ndash 25 mm servikal uzunluk daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan tekil gebeliklerde 10 persentil servikal uzunluğa karşılık gelir
Normal-Anormal Servikal Uzunluk
bull 30 gebelik haftasından sonra doğuma hazırlık amacı ile serviks kısalır
bull Bu haftadan sonra 15-24 mm serviks normal kabul edilmelidir
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull TVS oumllccediluumlmuuml ile goumlruumllen ldquoserviks kısalmasırdquo farklı etiolojik nedenlere bağlı oluşabilecek spontan preterm doğum olasılığını goumlsteren oumllccediluumllebilir bir youmlntemdir
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull Youmlntem
Serviks
bull Ultrasonografi
ndash Transabdominal
ndash Translabial (transperineal)
ndash Transvajinal
Transabdominal USG
bull Bu tekniğin guumlvenirliliği ve geccedilerliliği azdır ndash Serviksi goumlrmek iccedilin mesane dolu olmalıdır
bull Dolu mesane serviksi olduğundan daha uzun goumlsterir
bull Funneling (hunileşme) var ise onu oblitere eder
ndash Fetal kısımlar serviksin goumlruumllmesini engelleyebilir (oumlzellikle 20 haftadan sonra)
ndash Probın serviksten uzak olması goumlruumlntuuml kalitesini duumlşuumlruumlr
ndash Obesite ve manuel basınccedil goumlruumlntuuml kalitesini bozabilir
Transabdominal USG
bull Bu olumsuz etkiler nedeni ile transabdominal usg servikal uzunluk değerlendirmesinde taramada dahi oumlnerilmemektedir
bull Servikal uzunluk iccedilin cut-off yuumlksek alınmalıdır (gt35 mm)
Translabial (transperineal) USG
bull Gebe kadın kalccedila ve diz eklemleri fleksiyonda olacak şekilde uzanır
bull Trendelenburg pozisyonuna alınır
bull Eldiven giydirilen prob iki labia arasında introitusa sagittal planda yerleştirilir
bull Kalccedila altına yastık konularak işlem daha kolay yapılır
Translabial (transperineal) USG
bull Abdominal USG de olduğu gibi mesanenin dolu olması gerekli değil
bull Fetal kısımlar goumlruumlntuumlyuuml bozmaz bull Prob servikse ccedilok daha yakındır bull Prob vajene girmediği iccedilin serviks uumlzerinde
mekanik baskı etkisi yoktur bull Transvajinal proba ihtiyaccedil yoktur bull Membran ruumlptuumlruuml olgularında kullanılabilir bull Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğunda kabul goumlruumlluumlr
(TVS ile karşılaştırıldığında)
Translabial (transperineal) USG
bull En oumlnemli sorun rektumdaki gazdır
bull Rektumdaki gaz serviksin oumlzellikle eksternal os un goumlruumlntuumllenmesini engeller
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Kısa serviks
Kısa Serviks
bull Serviksin kısalması servikal yetmezliğin bir oumlzelliğinden ccedilok parturisyonun erken bir adımı olarak ortaya ccedilıkar (faz 2 nin beklenenden daha erken başlaması)
Kısa Serviks
bull Kısa serviks nedenleri
ndash Doğum eylemi yollarının uygunsuz aktivasyonuna bağlı patolojik tetiklenme sonucu
ndash İnflamasyon
ndash Konjenital İatrojenik
Normal-Anormal Servikal Uzunluk
bull Normal servikal uzunluk 14-30 gebelik haftalarında 25-50 mm dir
bull lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır
ndash 25 mm servikal uzunluk daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan tekil gebeliklerde 10 persentil servikal uzunluğa karşılık gelir
Normal-Anormal Servikal Uzunluk
bull 30 gebelik haftasından sonra doğuma hazırlık amacı ile serviks kısalır
bull Bu haftadan sonra 15-24 mm serviks normal kabul edilmelidir
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull TVS oumllccediluumlmuuml ile goumlruumllen ldquoserviks kısalmasırdquo farklı etiolojik nedenlere bağlı oluşabilecek spontan preterm doğum olasılığını goumlsteren oumllccediluumllebilir bir youmlntemdir
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull Youmlntem
Serviks
bull Ultrasonografi
ndash Transabdominal
ndash Translabial (transperineal)
ndash Transvajinal
Transabdominal USG
bull Bu tekniğin guumlvenirliliği ve geccedilerliliği azdır ndash Serviksi goumlrmek iccedilin mesane dolu olmalıdır
bull Dolu mesane serviksi olduğundan daha uzun goumlsterir
bull Funneling (hunileşme) var ise onu oblitere eder
ndash Fetal kısımlar serviksin goumlruumllmesini engelleyebilir (oumlzellikle 20 haftadan sonra)
ndash Probın serviksten uzak olması goumlruumlntuuml kalitesini duumlşuumlruumlr
ndash Obesite ve manuel basınccedil goumlruumlntuuml kalitesini bozabilir
Transabdominal USG
bull Bu olumsuz etkiler nedeni ile transabdominal usg servikal uzunluk değerlendirmesinde taramada dahi oumlnerilmemektedir
bull Servikal uzunluk iccedilin cut-off yuumlksek alınmalıdır (gt35 mm)
Translabial (transperineal) USG
bull Gebe kadın kalccedila ve diz eklemleri fleksiyonda olacak şekilde uzanır
bull Trendelenburg pozisyonuna alınır
bull Eldiven giydirilen prob iki labia arasında introitusa sagittal planda yerleştirilir
bull Kalccedila altına yastık konularak işlem daha kolay yapılır
Translabial (transperineal) USG
bull Abdominal USG de olduğu gibi mesanenin dolu olması gerekli değil
bull Fetal kısımlar goumlruumlntuumlyuuml bozmaz bull Prob servikse ccedilok daha yakındır bull Prob vajene girmediği iccedilin serviks uumlzerinde
mekanik baskı etkisi yoktur bull Transvajinal proba ihtiyaccedil yoktur bull Membran ruumlptuumlruuml olgularında kullanılabilir bull Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğunda kabul goumlruumlluumlr
(TVS ile karşılaştırıldığında)
Translabial (transperineal) USG
bull En oumlnemli sorun rektumdaki gazdır
bull Rektumdaki gaz serviksin oumlzellikle eksternal os un goumlruumlntuumllenmesini engeller
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Kısa Serviks
bull Serviksin kısalması servikal yetmezliğin bir oumlzelliğinden ccedilok parturisyonun erken bir adımı olarak ortaya ccedilıkar (faz 2 nin beklenenden daha erken başlaması)
Kısa Serviks
bull Kısa serviks nedenleri
ndash Doğum eylemi yollarının uygunsuz aktivasyonuna bağlı patolojik tetiklenme sonucu
ndash İnflamasyon
ndash Konjenital İatrojenik
Normal-Anormal Servikal Uzunluk
bull Normal servikal uzunluk 14-30 gebelik haftalarında 25-50 mm dir
bull lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır
ndash 25 mm servikal uzunluk daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan tekil gebeliklerde 10 persentil servikal uzunluğa karşılık gelir
Normal-Anormal Servikal Uzunluk
bull 30 gebelik haftasından sonra doğuma hazırlık amacı ile serviks kısalır
bull Bu haftadan sonra 15-24 mm serviks normal kabul edilmelidir
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull TVS oumllccediluumlmuuml ile goumlruumllen ldquoserviks kısalmasırdquo farklı etiolojik nedenlere bağlı oluşabilecek spontan preterm doğum olasılığını goumlsteren oumllccediluumllebilir bir youmlntemdir
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull Youmlntem
Serviks
bull Ultrasonografi
ndash Transabdominal
ndash Translabial (transperineal)
ndash Transvajinal
Transabdominal USG
bull Bu tekniğin guumlvenirliliği ve geccedilerliliği azdır ndash Serviksi goumlrmek iccedilin mesane dolu olmalıdır
bull Dolu mesane serviksi olduğundan daha uzun goumlsterir
bull Funneling (hunileşme) var ise onu oblitere eder
ndash Fetal kısımlar serviksin goumlruumllmesini engelleyebilir (oumlzellikle 20 haftadan sonra)
ndash Probın serviksten uzak olması goumlruumlntuuml kalitesini duumlşuumlruumlr
ndash Obesite ve manuel basınccedil goumlruumlntuuml kalitesini bozabilir
Transabdominal USG
bull Bu olumsuz etkiler nedeni ile transabdominal usg servikal uzunluk değerlendirmesinde taramada dahi oumlnerilmemektedir
bull Servikal uzunluk iccedilin cut-off yuumlksek alınmalıdır (gt35 mm)
Translabial (transperineal) USG
bull Gebe kadın kalccedila ve diz eklemleri fleksiyonda olacak şekilde uzanır
bull Trendelenburg pozisyonuna alınır
bull Eldiven giydirilen prob iki labia arasında introitusa sagittal planda yerleştirilir
bull Kalccedila altına yastık konularak işlem daha kolay yapılır
Translabial (transperineal) USG
bull Abdominal USG de olduğu gibi mesanenin dolu olması gerekli değil
bull Fetal kısımlar goumlruumlntuumlyuuml bozmaz bull Prob servikse ccedilok daha yakındır bull Prob vajene girmediği iccedilin serviks uumlzerinde
mekanik baskı etkisi yoktur bull Transvajinal proba ihtiyaccedil yoktur bull Membran ruumlptuumlruuml olgularında kullanılabilir bull Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğunda kabul goumlruumlluumlr
(TVS ile karşılaştırıldığında)
Translabial (transperineal) USG
bull En oumlnemli sorun rektumdaki gazdır
bull Rektumdaki gaz serviksin oumlzellikle eksternal os un goumlruumlntuumllenmesini engeller
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Kısa Serviks
bull Kısa serviks nedenleri
ndash Doğum eylemi yollarının uygunsuz aktivasyonuna bağlı patolojik tetiklenme sonucu
ndash İnflamasyon
ndash Konjenital İatrojenik
Normal-Anormal Servikal Uzunluk
bull Normal servikal uzunluk 14-30 gebelik haftalarında 25-50 mm dir
bull lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır
ndash 25 mm servikal uzunluk daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan tekil gebeliklerde 10 persentil servikal uzunluğa karşılık gelir
Normal-Anormal Servikal Uzunluk
bull 30 gebelik haftasından sonra doğuma hazırlık amacı ile serviks kısalır
bull Bu haftadan sonra 15-24 mm serviks normal kabul edilmelidir
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull TVS oumllccediluumlmuuml ile goumlruumllen ldquoserviks kısalmasırdquo farklı etiolojik nedenlere bağlı oluşabilecek spontan preterm doğum olasılığını goumlsteren oumllccediluumllebilir bir youmlntemdir
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull Youmlntem
Serviks
bull Ultrasonografi
ndash Transabdominal
ndash Translabial (transperineal)
ndash Transvajinal
Transabdominal USG
bull Bu tekniğin guumlvenirliliği ve geccedilerliliği azdır ndash Serviksi goumlrmek iccedilin mesane dolu olmalıdır
bull Dolu mesane serviksi olduğundan daha uzun goumlsterir
bull Funneling (hunileşme) var ise onu oblitere eder
ndash Fetal kısımlar serviksin goumlruumllmesini engelleyebilir (oumlzellikle 20 haftadan sonra)
ndash Probın serviksten uzak olması goumlruumlntuuml kalitesini duumlşuumlruumlr
ndash Obesite ve manuel basınccedil goumlruumlntuuml kalitesini bozabilir
Transabdominal USG
bull Bu olumsuz etkiler nedeni ile transabdominal usg servikal uzunluk değerlendirmesinde taramada dahi oumlnerilmemektedir
bull Servikal uzunluk iccedilin cut-off yuumlksek alınmalıdır (gt35 mm)
Translabial (transperineal) USG
bull Gebe kadın kalccedila ve diz eklemleri fleksiyonda olacak şekilde uzanır
bull Trendelenburg pozisyonuna alınır
bull Eldiven giydirilen prob iki labia arasında introitusa sagittal planda yerleştirilir
bull Kalccedila altına yastık konularak işlem daha kolay yapılır
Translabial (transperineal) USG
bull Abdominal USG de olduğu gibi mesanenin dolu olması gerekli değil
bull Fetal kısımlar goumlruumlntuumlyuuml bozmaz bull Prob servikse ccedilok daha yakındır bull Prob vajene girmediği iccedilin serviks uumlzerinde
mekanik baskı etkisi yoktur bull Transvajinal proba ihtiyaccedil yoktur bull Membran ruumlptuumlruuml olgularında kullanılabilir bull Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğunda kabul goumlruumlluumlr
(TVS ile karşılaştırıldığında)
Translabial (transperineal) USG
bull En oumlnemli sorun rektumdaki gazdır
bull Rektumdaki gaz serviksin oumlzellikle eksternal os un goumlruumlntuumllenmesini engeller
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Normal-Anormal Servikal Uzunluk
bull Normal servikal uzunluk 14-30 gebelik haftalarında 25-50 mm dir
bull lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır
ndash 25 mm servikal uzunluk daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan tekil gebeliklerde 10 persentil servikal uzunluğa karşılık gelir
Normal-Anormal Servikal Uzunluk
bull 30 gebelik haftasından sonra doğuma hazırlık amacı ile serviks kısalır
bull Bu haftadan sonra 15-24 mm serviks normal kabul edilmelidir
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull TVS oumllccediluumlmuuml ile goumlruumllen ldquoserviks kısalmasırdquo farklı etiolojik nedenlere bağlı oluşabilecek spontan preterm doğum olasılığını goumlsteren oumllccediluumllebilir bir youmlntemdir
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull Youmlntem
Serviks
bull Ultrasonografi
ndash Transabdominal
ndash Translabial (transperineal)
ndash Transvajinal
Transabdominal USG
bull Bu tekniğin guumlvenirliliği ve geccedilerliliği azdır ndash Serviksi goumlrmek iccedilin mesane dolu olmalıdır
bull Dolu mesane serviksi olduğundan daha uzun goumlsterir
bull Funneling (hunileşme) var ise onu oblitere eder
ndash Fetal kısımlar serviksin goumlruumllmesini engelleyebilir (oumlzellikle 20 haftadan sonra)
ndash Probın serviksten uzak olması goumlruumlntuuml kalitesini duumlşuumlruumlr
ndash Obesite ve manuel basınccedil goumlruumlntuuml kalitesini bozabilir
Transabdominal USG
bull Bu olumsuz etkiler nedeni ile transabdominal usg servikal uzunluk değerlendirmesinde taramada dahi oumlnerilmemektedir
bull Servikal uzunluk iccedilin cut-off yuumlksek alınmalıdır (gt35 mm)
Translabial (transperineal) USG
bull Gebe kadın kalccedila ve diz eklemleri fleksiyonda olacak şekilde uzanır
bull Trendelenburg pozisyonuna alınır
bull Eldiven giydirilen prob iki labia arasında introitusa sagittal planda yerleştirilir
bull Kalccedila altına yastık konularak işlem daha kolay yapılır
Translabial (transperineal) USG
bull Abdominal USG de olduğu gibi mesanenin dolu olması gerekli değil
bull Fetal kısımlar goumlruumlntuumlyuuml bozmaz bull Prob servikse ccedilok daha yakındır bull Prob vajene girmediği iccedilin serviks uumlzerinde
mekanik baskı etkisi yoktur bull Transvajinal proba ihtiyaccedil yoktur bull Membran ruumlptuumlruuml olgularında kullanılabilir bull Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğunda kabul goumlruumlluumlr
(TVS ile karşılaştırıldığında)
Translabial (transperineal) USG
bull En oumlnemli sorun rektumdaki gazdır
bull Rektumdaki gaz serviksin oumlzellikle eksternal os un goumlruumlntuumllenmesini engeller
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Normal-Anormal Servikal Uzunluk
bull 30 gebelik haftasından sonra doğuma hazırlık amacı ile serviks kısalır
bull Bu haftadan sonra 15-24 mm serviks normal kabul edilmelidir
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull TVS oumllccediluumlmuuml ile goumlruumllen ldquoserviks kısalmasırdquo farklı etiolojik nedenlere bağlı oluşabilecek spontan preterm doğum olasılığını goumlsteren oumllccediluumllebilir bir youmlntemdir
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull Youmlntem
Serviks
bull Ultrasonografi
ndash Transabdominal
ndash Translabial (transperineal)
ndash Transvajinal
Transabdominal USG
bull Bu tekniğin guumlvenirliliği ve geccedilerliliği azdır ndash Serviksi goumlrmek iccedilin mesane dolu olmalıdır
bull Dolu mesane serviksi olduğundan daha uzun goumlsterir
bull Funneling (hunileşme) var ise onu oblitere eder
ndash Fetal kısımlar serviksin goumlruumllmesini engelleyebilir (oumlzellikle 20 haftadan sonra)
ndash Probın serviksten uzak olması goumlruumlntuuml kalitesini duumlşuumlruumlr
ndash Obesite ve manuel basınccedil goumlruumlntuuml kalitesini bozabilir
Transabdominal USG
bull Bu olumsuz etkiler nedeni ile transabdominal usg servikal uzunluk değerlendirmesinde taramada dahi oumlnerilmemektedir
bull Servikal uzunluk iccedilin cut-off yuumlksek alınmalıdır (gt35 mm)
Translabial (transperineal) USG
bull Gebe kadın kalccedila ve diz eklemleri fleksiyonda olacak şekilde uzanır
bull Trendelenburg pozisyonuna alınır
bull Eldiven giydirilen prob iki labia arasında introitusa sagittal planda yerleştirilir
bull Kalccedila altına yastık konularak işlem daha kolay yapılır
Translabial (transperineal) USG
bull Abdominal USG de olduğu gibi mesanenin dolu olması gerekli değil
bull Fetal kısımlar goumlruumlntuumlyuuml bozmaz bull Prob servikse ccedilok daha yakındır bull Prob vajene girmediği iccedilin serviks uumlzerinde
mekanik baskı etkisi yoktur bull Transvajinal proba ihtiyaccedil yoktur bull Membran ruumlptuumlruuml olgularında kullanılabilir bull Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğunda kabul goumlruumlluumlr
(TVS ile karşılaştırıldığında)
Translabial (transperineal) USG
bull En oumlnemli sorun rektumdaki gazdır
bull Rektumdaki gaz serviksin oumlzellikle eksternal os un goumlruumlntuumllenmesini engeller
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull TVS oumllccediluumlmuuml ile goumlruumllen ldquoserviks kısalmasırdquo farklı etiolojik nedenlere bağlı oluşabilecek spontan preterm doğum olasılığını goumlsteren oumllccediluumllebilir bir youmlntemdir
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull Youmlntem
Serviks
bull Ultrasonografi
ndash Transabdominal
ndash Translabial (transperineal)
ndash Transvajinal
Transabdominal USG
bull Bu tekniğin guumlvenirliliği ve geccedilerliliği azdır ndash Serviksi goumlrmek iccedilin mesane dolu olmalıdır
bull Dolu mesane serviksi olduğundan daha uzun goumlsterir
bull Funneling (hunileşme) var ise onu oblitere eder
ndash Fetal kısımlar serviksin goumlruumllmesini engelleyebilir (oumlzellikle 20 haftadan sonra)
ndash Probın serviksten uzak olması goumlruumlntuuml kalitesini duumlşuumlruumlr
ndash Obesite ve manuel basınccedil goumlruumlntuuml kalitesini bozabilir
Transabdominal USG
bull Bu olumsuz etkiler nedeni ile transabdominal usg servikal uzunluk değerlendirmesinde taramada dahi oumlnerilmemektedir
bull Servikal uzunluk iccedilin cut-off yuumlksek alınmalıdır (gt35 mm)
Translabial (transperineal) USG
bull Gebe kadın kalccedila ve diz eklemleri fleksiyonda olacak şekilde uzanır
bull Trendelenburg pozisyonuna alınır
bull Eldiven giydirilen prob iki labia arasında introitusa sagittal planda yerleştirilir
bull Kalccedila altına yastık konularak işlem daha kolay yapılır
Translabial (transperineal) USG
bull Abdominal USG de olduğu gibi mesanenin dolu olması gerekli değil
bull Fetal kısımlar goumlruumlntuumlyuuml bozmaz bull Prob servikse ccedilok daha yakındır bull Prob vajene girmediği iccedilin serviks uumlzerinde
mekanik baskı etkisi yoktur bull Transvajinal proba ihtiyaccedil yoktur bull Membran ruumlptuumlruuml olgularında kullanılabilir bull Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğunda kabul goumlruumlluumlr
(TVS ile karşılaştırıldığında)
Translabial (transperineal) USG
bull En oumlnemli sorun rektumdaki gazdır
bull Rektumdaki gaz serviksin oumlzellikle eksternal os un goumlruumlntuumllenmesini engeller
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Kısa Serviks Tanısı ve Youmlnetimi
bull Youmlntem
Serviks
bull Ultrasonografi
ndash Transabdominal
ndash Translabial (transperineal)
ndash Transvajinal
Transabdominal USG
bull Bu tekniğin guumlvenirliliği ve geccedilerliliği azdır ndash Serviksi goumlrmek iccedilin mesane dolu olmalıdır
bull Dolu mesane serviksi olduğundan daha uzun goumlsterir
bull Funneling (hunileşme) var ise onu oblitere eder
ndash Fetal kısımlar serviksin goumlruumllmesini engelleyebilir (oumlzellikle 20 haftadan sonra)
ndash Probın serviksten uzak olması goumlruumlntuuml kalitesini duumlşuumlruumlr
ndash Obesite ve manuel basınccedil goumlruumlntuuml kalitesini bozabilir
Transabdominal USG
bull Bu olumsuz etkiler nedeni ile transabdominal usg servikal uzunluk değerlendirmesinde taramada dahi oumlnerilmemektedir
bull Servikal uzunluk iccedilin cut-off yuumlksek alınmalıdır (gt35 mm)
Translabial (transperineal) USG
bull Gebe kadın kalccedila ve diz eklemleri fleksiyonda olacak şekilde uzanır
bull Trendelenburg pozisyonuna alınır
bull Eldiven giydirilen prob iki labia arasında introitusa sagittal planda yerleştirilir
bull Kalccedila altına yastık konularak işlem daha kolay yapılır
Translabial (transperineal) USG
bull Abdominal USG de olduğu gibi mesanenin dolu olması gerekli değil
bull Fetal kısımlar goumlruumlntuumlyuuml bozmaz bull Prob servikse ccedilok daha yakındır bull Prob vajene girmediği iccedilin serviks uumlzerinde
mekanik baskı etkisi yoktur bull Transvajinal proba ihtiyaccedil yoktur bull Membran ruumlptuumlruuml olgularında kullanılabilir bull Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğunda kabul goumlruumlluumlr
(TVS ile karşılaştırıldığında)
Translabial (transperineal) USG
bull En oumlnemli sorun rektumdaki gazdır
bull Rektumdaki gaz serviksin oumlzellikle eksternal os un goumlruumlntuumllenmesini engeller
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Serviks
bull Ultrasonografi
ndash Transabdominal
ndash Translabial (transperineal)
ndash Transvajinal
Transabdominal USG
bull Bu tekniğin guumlvenirliliği ve geccedilerliliği azdır ndash Serviksi goumlrmek iccedilin mesane dolu olmalıdır
bull Dolu mesane serviksi olduğundan daha uzun goumlsterir
bull Funneling (hunileşme) var ise onu oblitere eder
ndash Fetal kısımlar serviksin goumlruumllmesini engelleyebilir (oumlzellikle 20 haftadan sonra)
ndash Probın serviksten uzak olması goumlruumlntuuml kalitesini duumlşuumlruumlr
ndash Obesite ve manuel basınccedil goumlruumlntuuml kalitesini bozabilir
Transabdominal USG
bull Bu olumsuz etkiler nedeni ile transabdominal usg servikal uzunluk değerlendirmesinde taramada dahi oumlnerilmemektedir
bull Servikal uzunluk iccedilin cut-off yuumlksek alınmalıdır (gt35 mm)
Translabial (transperineal) USG
bull Gebe kadın kalccedila ve diz eklemleri fleksiyonda olacak şekilde uzanır
bull Trendelenburg pozisyonuna alınır
bull Eldiven giydirilen prob iki labia arasında introitusa sagittal planda yerleştirilir
bull Kalccedila altına yastık konularak işlem daha kolay yapılır
Translabial (transperineal) USG
bull Abdominal USG de olduğu gibi mesanenin dolu olması gerekli değil
bull Fetal kısımlar goumlruumlntuumlyuuml bozmaz bull Prob servikse ccedilok daha yakındır bull Prob vajene girmediği iccedilin serviks uumlzerinde
mekanik baskı etkisi yoktur bull Transvajinal proba ihtiyaccedil yoktur bull Membran ruumlptuumlruuml olgularında kullanılabilir bull Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğunda kabul goumlruumlluumlr
(TVS ile karşılaştırıldığında)
Translabial (transperineal) USG
bull En oumlnemli sorun rektumdaki gazdır
bull Rektumdaki gaz serviksin oumlzellikle eksternal os un goumlruumlntuumllenmesini engeller
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Transabdominal USG
bull Bu tekniğin guumlvenirliliği ve geccedilerliliği azdır ndash Serviksi goumlrmek iccedilin mesane dolu olmalıdır
bull Dolu mesane serviksi olduğundan daha uzun goumlsterir
bull Funneling (hunileşme) var ise onu oblitere eder
ndash Fetal kısımlar serviksin goumlruumllmesini engelleyebilir (oumlzellikle 20 haftadan sonra)
ndash Probın serviksten uzak olması goumlruumlntuuml kalitesini duumlşuumlruumlr
ndash Obesite ve manuel basınccedil goumlruumlntuuml kalitesini bozabilir
Transabdominal USG
bull Bu olumsuz etkiler nedeni ile transabdominal usg servikal uzunluk değerlendirmesinde taramada dahi oumlnerilmemektedir
bull Servikal uzunluk iccedilin cut-off yuumlksek alınmalıdır (gt35 mm)
Translabial (transperineal) USG
bull Gebe kadın kalccedila ve diz eklemleri fleksiyonda olacak şekilde uzanır
bull Trendelenburg pozisyonuna alınır
bull Eldiven giydirilen prob iki labia arasında introitusa sagittal planda yerleştirilir
bull Kalccedila altına yastık konularak işlem daha kolay yapılır
Translabial (transperineal) USG
bull Abdominal USG de olduğu gibi mesanenin dolu olması gerekli değil
bull Fetal kısımlar goumlruumlntuumlyuuml bozmaz bull Prob servikse ccedilok daha yakındır bull Prob vajene girmediği iccedilin serviks uumlzerinde
mekanik baskı etkisi yoktur bull Transvajinal proba ihtiyaccedil yoktur bull Membran ruumlptuumlruuml olgularında kullanılabilir bull Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğunda kabul goumlruumlluumlr
(TVS ile karşılaştırıldığında)
Translabial (transperineal) USG
bull En oumlnemli sorun rektumdaki gazdır
bull Rektumdaki gaz serviksin oumlzellikle eksternal os un goumlruumlntuumllenmesini engeller
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Transabdominal USG
bull Bu olumsuz etkiler nedeni ile transabdominal usg servikal uzunluk değerlendirmesinde taramada dahi oumlnerilmemektedir
bull Servikal uzunluk iccedilin cut-off yuumlksek alınmalıdır (gt35 mm)
Translabial (transperineal) USG
bull Gebe kadın kalccedila ve diz eklemleri fleksiyonda olacak şekilde uzanır
bull Trendelenburg pozisyonuna alınır
bull Eldiven giydirilen prob iki labia arasında introitusa sagittal planda yerleştirilir
bull Kalccedila altına yastık konularak işlem daha kolay yapılır
Translabial (transperineal) USG
bull Abdominal USG de olduğu gibi mesanenin dolu olması gerekli değil
bull Fetal kısımlar goumlruumlntuumlyuuml bozmaz bull Prob servikse ccedilok daha yakındır bull Prob vajene girmediği iccedilin serviks uumlzerinde
mekanik baskı etkisi yoktur bull Transvajinal proba ihtiyaccedil yoktur bull Membran ruumlptuumlruuml olgularında kullanılabilir bull Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğunda kabul goumlruumlluumlr
(TVS ile karşılaştırıldığında)
Translabial (transperineal) USG
bull En oumlnemli sorun rektumdaki gazdır
bull Rektumdaki gaz serviksin oumlzellikle eksternal os un goumlruumlntuumllenmesini engeller
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Translabial (transperineal) USG
bull Gebe kadın kalccedila ve diz eklemleri fleksiyonda olacak şekilde uzanır
bull Trendelenburg pozisyonuna alınır
bull Eldiven giydirilen prob iki labia arasında introitusa sagittal planda yerleştirilir
bull Kalccedila altına yastık konularak işlem daha kolay yapılır
Translabial (transperineal) USG
bull Abdominal USG de olduğu gibi mesanenin dolu olması gerekli değil
bull Fetal kısımlar goumlruumlntuumlyuuml bozmaz bull Prob servikse ccedilok daha yakındır bull Prob vajene girmediği iccedilin serviks uumlzerinde
mekanik baskı etkisi yoktur bull Transvajinal proba ihtiyaccedil yoktur bull Membran ruumlptuumlruuml olgularında kullanılabilir bull Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğunda kabul goumlruumlluumlr
(TVS ile karşılaştırıldığında)
Translabial (transperineal) USG
bull En oumlnemli sorun rektumdaki gazdır
bull Rektumdaki gaz serviksin oumlzellikle eksternal os un goumlruumlntuumllenmesini engeller
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Translabial (transperineal) USG
bull Abdominal USG de olduğu gibi mesanenin dolu olması gerekli değil
bull Fetal kısımlar goumlruumlntuumlyuuml bozmaz bull Prob servikse ccedilok daha yakındır bull Prob vajene girmediği iccedilin serviks uumlzerinde
mekanik baskı etkisi yoktur bull Transvajinal proba ihtiyaccedil yoktur bull Membran ruumlptuumlruuml olgularında kullanılabilir bull Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğunda kabul goumlruumlluumlr
(TVS ile karşılaştırıldığında)
Translabial (transperineal) USG
bull En oumlnemli sorun rektumdaki gazdır
bull Rektumdaki gaz serviksin oumlzellikle eksternal os un goumlruumlntuumllenmesini engeller
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Translabial (transperineal) USG
bull En oumlnemli sorun rektumdaki gazdır
bull Rektumdaki gaz serviksin oumlzellikle eksternal os un goumlruumlntuumllenmesini engeller
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Transvajinal USG
bull Translabial USG nin tuumlm avantajlarını taşır
bull Bunlara ek olarak translabial USG deki rektumdaki gaz nedeni ile kaybolabilecek goumlruumlntuuml burada yoktur
bull Bu nedenlerden dolayı transvajinal USG gebe kadında serviks değerlendirilmesinde ilk seccedilenek olmuştur
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi ndash Maternal mesane boş olmalıdır
ndash Transducer real-time modunda iken sagittal planda internal os takiben de eksternal os goumlruumlntuumllenir
ndash İnternal os goumlruumlntuumlden kaybolmayacak şekilde ccedilalışılmadır
ndash Serviks ekranın 75 ini kaplamalıdır
ndash İnternal os eksternal os ve tuumlm endoservikal kanal goumlruumlntuumllenmelidir
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Transvajinal USG
bull Serviksin goumlruumlntuumllenmesi
ndash Anterior ve posterior serviks genişliği eşit olmalıdır
bull Probun serviks uumlzerine basınccedil uygulamadığından emin olunmalıdır (eğer anterior ve posterior serviks arasında ekojenite farkı veya genişlik (servikal kalınlık) farkı var ise proba fazla basınccedil uygulanıyor demektir)
ndash Fundal veya suprapubic basınccedil uygulamadan ve uygularken ayrı goumlruumlntuumller alınır boumlylece dinamik değişiklikler de goumlzlenir
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml
ndash Kaliperler serviksin internal ve eksternal osrsquolarında anterior ve posterior duvarların buluştuğu yerlere konulur
ndash İki kaliper arasındaki mesafe servikal uzunluğu verir (lt25 mm servikse ldquokısa serviksrdquo tanısı alır)
ndash Endoservikal kanal soluk linear ekodens ccedilizgi olarak goumlruumlluumlr
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Servikal uzunluk
ndash Eğer servikal kanal kavisli ise ve bu kavis deviasyonu 5mm ve uumlzeri ise (ge5mm) kavisi iki duumlz ccedilizgi ile ayırıp bu iki duumlz ccedilizginin toplamı servikal uzunluk olarak alınır
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Transvajinal USG
bull Serviksin oumllccediluumlmuuml ndash Funneling (hunileşme) amniotik sıvı iccedilinde debris
(erken doğum riski vardır) veya dinamik değişiklikler (serviks kısalması veya funneling) goumlruumlluumlrse not edilmelidir
ndash Dinamik değişiklikleri goumlzlemek iccedilin en az 3-5 dakika beklemek ve en az 3 ayrı goumlruumlntuuml alınmalıdır
ndash Buumltuumln bu kriterlere uyan en kısa serviks uzunluğu rapor edilir
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Servikal Funneling (Hunileşmesi)
bull İnternal os un accedilık olduğunu ifade eder bull TVS ile serviks en az 3 dakika incelenir
ndash Spontan uterus kontraksiyonuna bağlı veya ndash Hafif suprapubik fundal basınccedil uygulayarak ortaya
ccedilıkabilecek funneling aranır
bull Bu değişiklik goumlruumllduumlğuuml anda en kısa servikal uzunluk oumllccediluumllmeli
bull Hunileşmenin uzunluğu ve genişliği oumllccediluumlluumlr bull Funneling =Funneling uzunluğuToplam
servikal uzunluk (funneling + kapalı servikal uzunluk
(=fonksiyonel serviks))
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funnelingrsquoin şekli mutlaka not edilmelidir (Normal internal os T şeklindedir
ndashY
ndashV
ndashU
bull Her ne kadar kesin olmasa da U şeklindeki funneling en riskli olanıdır
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Yuumlksek riskli grupta 14-22 gebelik haftalarında minimal (lt25) funnelingrsquoin erken doğum ile ilişkisi minimaldir
bull 25-50 arası funneling orta derecede ge50 funnellingrsquoin (ağır funneling) ise yuumlksek oranda erken doğum riski oluşturur
bull Eğer ciddi funneling var ise zaten fonksiyonel serviks 25mm den kısa demektir
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Serviksin Hunileşmesi (Funneling)
bull Funneling tek başına erken doğum iccedilin bağımsız bir oumlngoumlruuml faktoumlr olmasa da en az servikal uzunluk kadar değerlidir
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
TVS ile Serviks Oumllccediluumlmuuml
bull Sınırlamalar ve tuzaklar ndash Dolu mesane
bull Serviks uumlzerine basınccedil uygulayarak serviksi olduğundan uzun goumlsterebilir
bull Funneling veya servikal accedilıklık var ise bunları maskeleyebilir
ndash Aşırı basınccedil uygulama bull Tranvajinal transducer ile serviks uumlzerine aşırı basınccedil
uygulama da aynı olumsuz etkilere neden olur
bull İstenmeyen basınccedil uygulaması anterior-posterior serviks duvar kalınlık farkından veya artmış serviks ekojenitesinden fark edilir
ndash Alt segment kontraksiyonu
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
bull Uterus segment kontraksiyonları internal os da funneling goumlruumlntuumlsuuml verebilir
ndash Bu durumda aslında serviks etrafındaki yuvarlak alan myometriumdur ve kontraksiyondan uzak boumllgede normal serviks vardır
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Servikal uzunluk taraması uygun haftalar
bull 16-24 gebelik haftaları arasında TVS ile yapılır
bull 2 hafta aralıklarla (eğer başlangıccedil veya takipler sırasında servikal uzunluk 25-29 mm arasında ise haftada 1 sıklıkta bakılır
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Kimlere tarama yapalım
bull Daha oumlnce preterm doğumu olmayan tekil gebelikler- rutin tarama tartışmalı
bull Daha oumlnce preterm doğumu olan tekil gebelikler
bull Ccediloğul gebelikler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Vajinal Progesteron
ndash Jel Kapsuumll
bull Serklaj
bull Pesser
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Servikal accedilıyı değiştirerek gebeliğin uterus alt segmentine olan basısını azaltarak internal osrsquoun accedilılmasını engellemek ve
bull Servikal kanal iccedilindeki mukus tıkaccedilın yerinde kalmasını sağlamaktadır
bull Popuumller olan Arabin pesserdir
bull Artmış vajinal akıntı sorun
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-) şimdiki
gebeliğinde kısa serviks (+) bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (+)
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)kısa serviks (-) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (-)kısa serviks (+) bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+kısa serviks (+)
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Tedavi
bull Servikal yetmezlik (tekrarlayan ağrısız ikinci trimester gebelik kayıpları) iatrojenik kısa serviks (trachelectomy konizasyon vs)
ndash Profilaktik serklaj (12-14 gebelik haftalarında)
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Tedavi
Normal servikal uzunluk
bull Tekil gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
bull Ccediloğul gebelik preterm doğum oumlykuumlsuuml (+)
ndash Haftalık 17 OH Progesterone 250 mg
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Daha oumlnce preterm doğumu olmayan asemptomatik tekil gebelikler-kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron ilk tercihtir ndash 100-200 mg ndash8 jel (90 mg)
raquo Fonseca 2007 (vajinal mikronize progesteron) (+) Hassan PREGNANT trial 2011 (vajinal progesteron jel 90mg) (+) Fonseca 2007 (+)
raquo Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Serklaj ndash Preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan şimdiki gebeliğinde
kısa serviksli olgularda uygulanması iccedilin yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmiyor
bull Pesser
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Daha oumlnce preterm doğumu olan asemptomatik tekil gebelikler-Kısa serviks (+)
bull Serklaj ndash Bir tedavi seccedileneğidir
bull Vajinal progesteron (Jel kapsuumll) bull Bir tedavi seccedileneğidir
ndash OrsquoBrien ve ark 2007 (jel ile ilgili ccedilalışma) (+) ndash Norman JE (OPPTIMUM study) 2016 (-) ndash Romero R meta-analiz 2018 (+)
bull Pesser ndash Perez-Lopez FR ve ark 2019 meta analiz
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Progesterone and preterm birth prevention Am J Obstet Gynecol 2012
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Kısa Serviks Youmlnetim-Pesser
bull Sonografik olarak kısa serviks (le25mm)
bull Randomize ccedilalışmaların meta-analizi
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Pesser
bull Kısa serviksli gebelerde servikal arabin pesser kullanımı lt37 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmaktadır
bull Arabin pesser kullanımı lt34 haftalık spontan preterm doğum riskini azaltmamaktadır
bull Servikal Arabin pesser kullanımı akıntı artışına neden olmaktadır
Perez-Lopez FR ve ark 2019
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Kısa Serviks Youmlnetimi
bull Optimum tedavi nedir
ndash Serklaj
ndash Vajinal progesteron
ndash Pesser
ndash SerklajPesser + progestin
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Bu ccedilalışma devam ediyor
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length the Quadruple P randomised controlled trial van Zijl MD1 Koullali B2 Naaktgeboren CA23 Schuit E3 Bekedam DJ4 Moll E5 Oudijk MA2 van Baal WM6 de Boer MA7 Visser H8 van Drongelen J9 van de Made FW10 Vollebregt KC11 Muller MA12 Bekker MN13 Brons JTJ14 Sueters M15 Langenveld J16 Franssen MT17 Schuitemaker NW18 van Beek E19 Scheepers HCJ20 de Boer K21 Tepe EM22 Huisjes AJM23 Hooker AB24 Verheijen ECJ25 Papatsonis DN26 Mol BWJ27 Kazemier BM2 Pajkrt E2
Ccedilalışma devam ediyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Ccediloğul gebeliklerde uterusun aşırı distansiyonu kontraksiyon ve preterm doğum eylemi gibi erken doğum etiolojisinde farklılıklar mevcuttur
bull Ccediloğul gebeliklerdeki servikal değişiklikler bilinen yapısal servikal yetmezlikten farklıdır
bull Tekil gebelikler iccedilin geccedilerli olan erken doğumu oumlnlemede kullanılan tedavi modaliteleri ne yazık ki ccediloğul gebelikler iccedilin geccedilerli olmayabilir
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull İkiz gebelik
ndash Daha oumlnce preterm doğum oumlykuumlsuuml var normal serviks
bull 17 OH Progesteron
bull Vajinal progesteron
ndash İkiz gebelik kısa serviks (+)
bull Vajinal progesteron oumlneriliyor
bull Serklaj oumlnerilmiyor
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix an updated meta-analysis of individual patient data
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314
R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V
SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Kısa Serviks Youmlnetim-Ccediloğul gebelikler
bull Meta-analiz sonucu
ndash Mid-trimesterde sonografik olarak kısa serviksi olan asemptomatik preterm doğum oumlykuumlsuuml olmayan ikiz gebelikte vajinal progesteron verilmesi preterm doğum oumlnlenmesinde faydalı
Ultrasound Obstet Gynecol 2017 49 303ndash314 R ROMERO1234 A CONDE-AGUDELO15 W EL-REFAIE6 L RODE78 M L BRIZOT9 E CETINGOZ10 V SERRA1112 E DA FONSECA13 M S ABDELHAFEZ6 A TABOR714 A PERALES1215 S S HASSAN15 and K H NICOLAIDES16
Teşekkuumlrler
Teşekkuumlrler
