Göğüs ağrılarının ayırıcı tanısı

Göğüs ağrılarının ayırıcı tanısı

Prof. Dr. Zeki Öngen

İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Göğüs ağrısı ile ne sıklıkta karşılaşıyoruz?Göğüs ağrısı ile ne sıklıkta karşılaşıyoruz?

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı

İngiltere’de 8000 erkek hastaİngiltere’de 8000 erkek hasta

%38%38

Çağrı merkezlerine yapılan tümbaşvuruların

Çağrı merkezlerine yapılan tümbaşvuruların

%25%25

Göteburg’da acil cerrahi dışındaki başvurularınGöteburg’da acil cerrahi dışındaki başvuruların

%20%20

İ.Ü CerrahpaşaTF Acilbirim’e tüm başvurularınakut koroner send. oranı

İ.Ü CerrahpaşaTF Acilbirim’e tüm başvurularınakut koroner send. oranı

%5%5

Eur Heart J 2002;23:1153-76

Farklı ortamlarda göğüs ağrısının nedenlerine göre dağılımıFarklı ortamlarda göğüs ağrısının nedenlerine göre dağılımı


Kalp 20 60 69 45Kalp 20 60 69 45

İskelet-kas 43 6 5 14İskelet-kas 43 6 5 14

Solunum 4 4 4 5Solunum 4 4 4 5

Sindirim 5 6 3 6Sindirim 5 6 3 6

Psikiyatrik 11 5 5 8Psikiyatrik 11 5 5 8

Öbür 16 19 18 26Öbür 16 19 18 26

Pratis

yen

Çağrı

mer

kezi

Ambu

lans

Acil

Eur Heart J 2002;23:1153-76

%

Göğüs ağrısı nedenleriGöğüs ağrısı nedenleri

Kalp - damar sistemi.

•Miyokard infarktüsü

•Angina pektoris

•Miyokardit

•Perikardit

•Aort darlığı

•Aort disseksiyonu

•Hipertrofik kardiyomiyopati

Kalp - damar sistemi.

•Miyokard infarktüsü

•Angina pektoris

•Miyokardit

•Perikardit

•Aort darlığı

•Aort disseksiyonu

•Hipertrofik kardiyomiyopati

Solunum sistemi.

•Plörit ya da pnömoni

•Trakeobronşit

•Pulmoner emboli

•Pulmoner hipertansiyon

•Pnomotoraks

•Tümör

Solunum sistemi.

•Plörit ya da pnömoni

•Trakeobronşit

•Pulmoner emboli

•Pulmoner hipertansiyon

•Pnomotoraks

•Tümör


Sindirim sistemi.

•Özöfajit

•Reflü

•Özöfagus spazmı

•Peptik ülser

•Pankreatit

•Safra koliği

•Kolesistit

Sindirim sistemi.

•Özöfajit

•Reflü

•Özöfagus spazmı

•Peptik ülser

•Pankreatit

•Safra koliği

•Kolesistit

İskelet-kas :

•Kosto kondrit

•Fibrozit

•Kosta kırığı

•Herpes

İskelet-kas :

•Kosto kondrit

•Fibrozit

•Kosta kırığı

•Herpes

Psikiyatrik :

•Anksiyete

•Panik bozukluk

•Somatizasyon

Psikiyatrik :

•Anksiyete

•Panik bozukluk

•Somatizasyon

SolunumsistemiSolunumsistemi

SindirimsistemiSindirimsistemi

PsikiyatrikPsikiyatrikİskelet-kassistemi

İskelet-kassistemi

Akut koroner sendromPulmoner emboliAort diseksiyonu

Pnömotoraks

Akut koroner sendromPulmoner emboliAort diseksiyonu

Pnömotoraks

İzlemeİzleme

İzlemeİzleme

ÖlümÖlüm

Göğüs ağrısı hangi durumda öncelik taşır?Göğüs ağrısı hangi durumda öncelik taşır?

Göğüs ağrısıGöğüs ağrısı


Göğüs nasıl değerlendirmeli?Göğüs nasıl değerlendirmeli?

•Hastanın özellikleri.

•Ağrının niteliği.

•Eşlik eden semptomlar.

•Fizik muayene bulguları.

•Basit laboratuar incelemeleri

•Hastanın özellikleri.

•Ağrının niteliği.

•Eşlik eden semptomlar.

•Fizik muayene bulguları.

•Basit laboratuar incelemeleri


Solunum sistemi: Plevra ağrılarıSolunum sistemi: Plevra ağrıları

Tutulan alanı yansıtır

Tutulan alanı yansıtır

Yereldir ve solunum ile

ilişkilidir

Yereldir ve solunum ile

ilişkilidir

İrritasyon sürdükçe

vardır

İrritasyon sürdükçe

vardır

Soluk almakla

artar

Soluk almakla

artar

•Dispne

•Öksürük

•Ateş

•Matite

•Raller

•Tuber sufl

•Plevra frotmanı

•Dispne

•Öksürük

•Ateş

•Matite

•Raller

•Tuber sufl

•Plevra frotmanı

YerleşimiYerleşimi NiteliğiNiteliği SüresiSüresi

Azaltan- artıran

faktörler

Azaltan- artıran

faktörler

Eşlik eden bulgu ve belirtiler



Solunum sistemi: Pulmoner emboliSolunum sistemi: Pulmoner emboli

Retrosternal ya da akciğer infarktüsünün yerleştiği alanın üzerinde

Retrosternal ya da akciğer infarktüsünün yerleştiği alanın üzerinde

Plöritiktir ya da angina pektorise benzer

Plöritiktir ya da angina pektorise benzer

Birden başlar ve dakikalar sürer. Genellikle 1 saatten kısadır.

Birden başlar ve dakikalar sürer. Genellikle 1 saatten kısadır.

Soluk almakla artarabilir

Soluk almakla artarabilir

•Dispne

•Taşikardi

•Taşipne

•Hipotansiyon

•Sağ kalp yetersizliği

•Ral, frotman

•Hemoptizi

•Dispne

•Taşikardi

•Taşipne

•Hipotansiyon

•Sağ kalp yetersizliği

•Ral, frotman

•Hemoptizi


Azaltan- artıran

faktörler

Azaltan- artıran

faktörler




Solunum sistemi: PnömotoraksSolunum sistemi: Pnömotoraks

HemitoraksHemitoraks PlöritikPlöritik Birden başlarBirden başlar Eforla ilişkili olabilir

Eforla ilişkili olabilir

•Dispne

•Travma

•Solunum seslerinde azalma

•Dispne

•Travma

•Solunum seslerinde azalma


Azaltan- artıran

faktörler

Azaltan- artıran

faktörler




Kalp-damar sistemi: Aort disseksiyonuKalp-damar sistemi: Aort disseksiyonu

Göğüs ön duvarı, sırta yayılabilir

Göğüs ön duvarı, sırta yayılabilir

Yırtıcı, batıcı,

parçalayıcı

Yırtıcı, batıcı,

parçalayıcı

Birden başalar

hiçbir ağrı kesici

teadaviye yanıt vermez

Birden başalar

hiçbir ağrı kesici

teadaviye yanıt vermez

•Hipertansiyon

•Marfan sendromu

•Hipertansiyon

•Marfan sendromu

•Aort yetersizliği üfürümü

•Nabız farklılığı

•Kan basıncı farklılığı

•Nörolojik bulgu

•Aort yetersizliği üfürümü

•Nabız farklılığı

•Kan basıncı farklılığı

•Nörolojik bulgu


Azaltan- artıran

faktörler

Azaltan- artıran

faktörler




Kalp-damar sistemi: Perikardit ağrısıKalp-damar sistemi: Perikardit ağrısı

Sternum üzerinden ya

da kalp tepesinden

başlar, boyuna, sol

omuza yayılır,

anginadan daha

sınırlıdır.

Sternum üzerinden ya

da kalp tepesinden

başlar, boyuna, sol

omuza yayılır,

anginadan daha

sınırlıdır.

Keskin, bıçak batar

gibi.

Keskin, bıçak batar

gibi.

Birkaç saatten

birkaç güne kadar.

Azalıp artabilir.

Birkaç saatten

birkaç güne kadar.

Azalıp artabilir.

Soluk almakla, sırt üstü yatmakla artar. Dik oturmak,

öne eğilmekle

azalır

Soluk almakla, sırt üstü yatmakla artar. Dik oturmak,

öne eğilmekle

azalır

•Perikard frotmanı•Perikard frotmanı


Azaltan- artıran

faktörler

Azaltan- artıran

faktörler




Kalp-damar sistemi: Miyokard iskemisine bağlı ağrıKalp-damar sistemi: Miyokard iskemisine bağlı ağrı


O2 sunumu

O2 istemi

Tipik iskemik ağrıTipik iskemik ağrı

Kararlı angina pektoris


Kararsız angina pektoris


Akut miyokard infarktüsü


AKUT KORONER SENDROM

Kalp-damar sistemi: Angina pektorisKalp-damar sistemi: Angina pektoris

Retrosternal, kollara, boyuna, çeneye,

epigastriyuma sırta

yayılabilir.

Retrosternal, kollara, boyuna, çeneye,

epigastriyuma sırta

yayılabilir.

Ağırlık, basınç,

sıkışma, yanma, ezilme,

hazımsızlık



hazımsızlık

10 saniye ile 10 dakika10 saniye ile 10 dakika

Egzersiz, soğuk hava, emosyonel

stres uyarır.

Dinlenme ve

nitratlarla geçer.

Egzersiz, soğuk hava, emosyonel

stres uyarır.

Dinlenme ve

nitratlarla geçer.

Ağrı sırasında

•S4

•Üfürüm

Ağrı sırasında

•S4

•Üfürüm


Azaltan- artıran

faktörler

Azaltan- artıran

faktörler




JACC 1999;33:2092-197


Kalp-damar sistemi: Angina pektorisin klinik sınıflamasıKalp-damar sistemi: Angina pektorisin klinik sınıflaması

Anamnezden altta yatan hastalığın koroner arter hastalığı olma olasılığı kestirilebilir.

Anamnezden altta yatan hastalığın koroner arter hastalığı olma olasılığı kestirilebilir.

1- Tipik angina pektoris.

2- Atipik angina pektoris.

3- Angina dışı göğüs ağrısı.

1- Tipik angina pektoris.

2- Atipik angina pektoris.

3- Angina dışı göğüs ağrısı.

JACC 1999;33:2092-197



1- Ağrı retrosternal mi yerleşiyor?

2- Egzersiz ya da emosyonel stres ile mi geliyor?

3- Dinlenmekle ya da dil altı nitrat ile geçiyor mu?

1- Ağrı retrosternal mi yerleşiyor?

2- Egzersiz ya da emosyonel stres ile mi geliyor?

3- Dinlenmekle ya da dil altı nitrat ile geçiyor mu?

3 Evet3 Evet

Tipik angina pektoris


2 Evet2 Evet

Atipik angina pektoris


1 Evet1 Evet

Angina dışı göğüs ağrısıAngina dışı göğüs ağrısı



Klinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığı

Klinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığı

•Klinik sınıfa

•Yaşa

•Cinsiyete

•Klinik sınıfa

•Yaşa

•Cinsiyete

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısıKlinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığıKlinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığı

30-39 4 2 34 12 76 2630-39 4 2 34 12 76 26

40-49 12 3 51 22 87 5540-49 12 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 7350-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 8660-69 27 14 72 51 94 86

Yaş Erkek

Kadın

Erkek

Kadın

Erkek

Kadın

Angina dışı göğüs ağrısıAngina dışı göğüs ağrısı





%%

Kalp-damar sistemi: Miyokard iskemisine bağlı ağrıKalp-damar sistemi: Miyokard iskemisine bağlı ağrı


O2 sunumu

O2 istemi

Tipik iskemik ağrıTipik iskemik ağrı







AKUT KORONER SENDROM

• Kötüleşen angina pektoris: en az bir CCS sınıfı ilerlemesi ya da en az CCS III.

• Dinlenme anginası: > 20 dakika.• Yeni başlayan angina: İki aydan yeni ve

en az CCS III.• İnfarktüs sonrası angina: Akut

miyokard infarktüsünden sonraki 15 gün içinde angina.

• Kötüleşen angina pektoris: en az bir CCS sınıfı ilerlemesi ya da en az CCS III.

• Dinlenme anginası: > 20 dakika.• Yeni başlayan angina: İki aydan yeni ve

en az CCS III.• İnfarktüs sonrası angina: Akut

miyokard infarktüsünden sonraki 15 gün içinde angina.

Kararsız angina pektoris: tanımıKararsız angina pektoris: tanımı


•CCS I: Aşırı

siddetli eforda

angina

•CCS II: Şiddetli

olağan eforda

angina

•CCS III: Hafif

olağan eforda

angina

•CCS IV:

Dinlenme

konumunda bile

angina

•CCS I: Aşırı

siddetli eforda

angina

•CCS II: Şiddetli

olağan eforda

angina

•CCS III: Hafif

olağan eforda

angina

•CCS IV:

Dinlenme

konumunda bile

angina

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısıKalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsüKalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsü

Retrosternal, angina

pektorisin yayıldığı yerlere yayılır.

Retrosternal, angina

pektorisin yayıldığı yerlere yayılır.



huzursuzluk



huzursuzluk

Birden başlar, 30 dakikadan uzun sürer

Birden başlar, 30 dakikadan uzun sürer

Dinlenmeye ya da

nitratlara yanıt

vermez.

Dinlenmeye ya da

nitratlara yanıt

vermez.

•Dispne

•Halsizlik

•Terleme

•Bulantı, kusma

•Senkop

•Dispne

•Halsizlik

•Terleme

•Bulantı, kusma

•Senkop


Azaltan- artıran

faktörler

Azaltan- artıran

faktörler




Akut koroner sendromlu olguların %40’tan fazlası atipik semptomlar ile başvurabilir.

Akut koroner sendromlu olguların %40’tan fazlası atipik semptomlar ile başvurabilir.

Yayıldığı yerlerYayıldığı yerler

HazımsızlıkHazımsızlık

Batıcı ağrıBatıcı ağrı

Plöritik ağrıPlöritik ağrı

Soluk darlığıSoluk darlığıEur Heart J 2002;23:1089-40


*NEJM 2000;342:1163-1170

10689 hasta*10689 hasta*

%17 AKS%17 AKS

%5’i eve%5’i eve

<55 yaş kadın<55 yaş kadın Beyaz ırktan olmama

Beyaz ırktan olmama

Soluk darlığıSoluk darlığıTanıtıcı olmayan

EKGTanıtıcı olmayan

EKG


Am J Cardiol 2004;93:606-608

Akut miyokard infartüsü geçiren hastaları hastaneye getiren semptomAkut miyokard infartüsü geçiren hastaları hastaneye getiren semptom

Göğüs ağrısı 54 69 <0.001Göğüs ağrısı 54 69 <0.001

Solunum sistemi 20 16 0.012Solunum sistemi 20 16 0.012

Kadın % Erkek % p

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısıTÜMAR çalışmasında ağrı dışı semptomlarTÜMAR çalışmasında ağrı dışı semptomlar

1427,8

12,416,7

11,816,7

0 10 20 30

Dispne

Senkop

Kusma

KadınErkek

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısıBaşvuru sırasında tipik semptom olmayan hangi hastada akut koroner

sendromdan kuşkulanılmalı (kadınlar için daha çok dikkat)?Başvuru sırasında tipik semptom olmayan hangi hastada akut koroner

sendromdan kuşkulanılmalı (kadınlar için daha çok dikkat)?

• Göğüste huzursuzlukla birlikte hazımsızlık, bulantı, kusma

• Geçmeyen soluk darlığı• Aşırı halsızlık, başdönmesi, bilinç yitmesi,

terleme

• Göğüste huzursuzlukla birlikte hazımsızlık, bulantı, kusma

• Geçmeyen soluk darlığı• Aşırı halsızlık, başdönmesi, bilinç yitmesi,

terleme

İskemik ağrı eşdegeri bulgularİskemik ağrı eşdegeri bulgular

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısıBaşvuru sırasında tipik semptom olmayan hangi hastada akut koroner

sendromdan kuşkulanılmalı (kadınlar için daha çok dikkat)?Başvuru sırasında tipik semptom olmayan hangi hastada akut koroner

sendromdan kuşkulanılmalı (kadınlar için daha çok dikkat)?

Atipik semptomAtipik semptom

Yüksek riskYüksek risk

•Yaş

•Hipertansiyon

•Hiperkolesterolemi

•Aile öyküsü

•Sigara

•Yaş

•Hipertansiyon

•Hiperkolesterolemi

•Aile öyküsü

•Sigara

Tıpsal öyküTıpsal öykü

•İskemik kalp hastalığı

•Karotis hastalığı

•Periferik arter hastalığı

•Karın aortu anevrizması

•Diyabet

•İskemik kalp hastalığı

•Karotis hastalığı

•Periferik arter hastalığı

•Karın aortu anevrizması

•Diyabet

Hemodinami-ritm Hemodinami-ritm

•Hipotansiyon

•Taşikardi

•Bradikardi

•Konjesyon bulguları

•S3, yeni üfürüm duyulması

•Hipotansiyon

•Taşikardi

•Bradikardi

•Konjesyon bulguları

•S3, yeni üfürüm duyulması

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısıSONUÇ: Acil birimde göğüs ağrılı hastaya yaklaşım. Bir akım çizelgesi önerisiSONUÇ: Acil birimde göğüs ağrılı hastaya yaklaşım. Bir akım çizelgesi önerisi

Göğüs ağrısıGöğüs ağrısı

Tipik iskemik ağrı mı?Tipik iskemik ağrı mı?

Akut koroner sendrom mu?Akut koroner sendrom mu?

EVET

Angina eşdeğeri mi?Angina eşdeğeri mi?

HAYIR





EVET

Kararlı angina pektorisKararlı angina pektoris

İZLEİZLE

YATIRYATIR

İZLEİZLE

HAYIR

EVET

HAYIR

HAYIR

Yüksek risk +Yüksek risk +

Öykü +Öykü +

Ritm-hemodinami +

Ritm-hemodinami +

EVET

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısıBütün bu tanımlar, ölçütler ile tanıyı atlamamak olanaklı mı?Bütün bu tanımlar, ölçütler ile tanıyı atlamamak olanaklı mı?

Documents

Göğüs ağrılarının ayırıcı tanısı