LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN

Saya yang bernama Sabrina adalah mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta. Saya sedang melakukan penelitian dengan judul Hubungan Antara Latihan Fisik Dan Penggunaan Prothese Orthese Ekstremitas Terhadap Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-Hari Penyandang Disabilitas Fisik Program Rehabilitasi Terpadu Di Pusat Rehabilitasi Kementerian Pertahanan Tahun 2014.Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara latihan fisik dan penggunaan prothese orthese ektremitas terhadap kemandirian pada penyandang disabilitas fisik TNI (personil TNI dan PNS) di Pusat Rehabilitasi Kementerian Pertahanan.Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini, saya meminta kesediaan Bapak/Ibu untuk menjawab pertanyaan dalam kuesioner ini dengan benar dan jujur sesuai apa yang Bapak/Ibu rasakan atau alami. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi Bapak/Ibu sebagai responden, semua informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, apabila Bapak/Ibu tidak bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka Bapak/Ibu tidak mendapat sanksi apapun.Setelah memahami hal-hal yang berkaitan dengan penelitian ini, saya mengharapkan Bapak/Ibu dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan partisipasi yang telah tersedia. Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, Senin 29 September 2014

Hormat saya, Sabrina 111 0211 181

SURAT PERNYATAANPERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Umur:Jenis Kelamin:Pekerjaan:Disability:Telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian :Judul penelitian : HUBUNGAN ANTARA LATIHAN FISIK DAN PENGGUNAAN PROTHESE ORTHESE EKSTREMITAS TERHADAP KEMANDIRIAN DALAM AKTIVITAS SEHARI-HARI PENYANDANG DISABILITAS FISIK PROGRAM REHABILITASI TERPADU DI PUSAT REHABILITASI KEMENTERIAN PERTAHANAN TAHUN 2014Nama Peneliti :SabrinaNRP :111 0211 181Institusi penelitian:Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian ini.

Jakarta, Senin 29 September 2014,

(Nama dan Tanda Tangan)