Kuesioner Pen Gala Man Belajar Lapangan 2012

5/14/2018 Kuesioner Pen Gala Man Belajar Lapangan 2012 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-pen-gala-man-belajar-lapangan-2012 1/10

1

KUESIONER RUMAH TANGGA

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN I FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS HASANUDDIN

IDENTITAS LOKASI

1 Kabupaten/Kota

2 Kecamatan

3 Desa/Kelurahan _________________

4 RT / RW _______/_________ ______ / ______

5 Nomor Urut Rumah Tangga _________________

KETERANGAN PENCACAHAN6 Tanggal Wawancara:

Pewawancara:

Tanggal Editorial:

Editor:

Tgl/bln/thn……………………………………………………….

______________

Tgl/bln/thn………………………………………………………..

______________

Keterangan Identitas Lokasi :

Kode Kabupaten/Kota : Kode = 1

Kode Kecamatan : Kode = 1

Kode Desa/Kelurahan : Kode = 01

Kelurahan01 =

02 =

03 =

04 =

05 =

06 =

07 =

08 =

09 =

Dst

INFORMED CONSENT

Selamat pagi/siang/sore/malam, nama saya ... dan sedang kuliah di Fakultas Kesehatan Masyarakat Unhas. Kami

sedang melakukan survei rumah tangga. Kami akan menanyakan tentang masalah-masalah kesehatan di rumah tangga

Bapak/Ibu/Saudara(i). Informasi ini akan membantu kami dan pemerintah setempat dalam merencanakan pelayanan

kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 menit. Informasi yang berikan akan dijaga kerahasiaannya dan

tidak akan ditunjukkan kepada orang lain. Partisipasi di dalam survei ini bersifat sukarela dan Bapak/Ibu/Saudara(i)dapat menolak untuk menjawab pertanyaan atau tidak melanjutkan wawancara. Kami berharap Ibu dapat

berpartisipasi karena pendapat Bapak/Ibu/Saudara(i) sangat penting.

Saat ini, apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) bersedia berpartisipasi dalam survei ini? Apakah saya dapat memulai wawancara

ini?

BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA DIMULAI.

BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI AKHIRI DAN CARI RESPONDEN LAIN SESUAI RENCANA SAMPLING.



2

A. KARAKTERISTIK ANGGOTA KELUARGA1 Jumlah anggota keluarga yang menetap 4 (empat) bulan

terakhir

__________ orang

2 Nama Kepala Keluarga ____________________________________

NoNama Anggota Rumah

Tangga

Hubungan

dgn KK

Jenis

Kelamin

Umur

(thn, bln)Pekerjaan Pendidikan Merokok

Status

Perkawinan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Keterangan :

Kode dalam kolom 2 :

Hubungan dengan kepala keluarga

1 = Kepala Rumah Tangga

2 = Istri/Suami 6 = Orang tua/Mertua

3 = Anak 7 = Famili Lain

4 = Menantu 8 = P R T5 = Cucu 9 = Lainnya

Kode untuk kolom 3 :

Jenis Kelamin

1 = laki-laki 2 = Perempuan

Kode untuk kolom 4 : Umur anggota Rumah

Tangga

dalam tahun (jika kurang

dari 1 tahun dalam

bulan)

Kode untuk kolom 5 : Pekerjaan

1 = Tidak kerja

2 = Sekolah

3 = Ibu Rumah tangga

4 = PNS/TNI/Polri

5 = Pegawai BUMN

6 = Pegawai swasta

7 = Wiraswasta/Pedagang

8 = Petani/Nelayan/Buruh

9 = Lainnya, Sebutkan

Kode untuk kolom 6 : Pendidikan

1 = Tidak pernah sekolah

2 = Tidak/Belum tamat SD

3 = Tamat SD

4 = Tamat SLTP

5 = Tamat SLTA

6 = Tamat Perguruan Tinggi

Kode untuk kolom 7

Perilaku Merokok

0 = Tidak

1 = Ya

Kode untuk kolom 8

Status Perkawinan

1 = Belum kawin

2 = Kawin

3 = Cerai hidup

4 = Cerai mati



3

B. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA & KESLING

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWA

BAN

1 Jenis rumah yang dimiliki : 1. Permanen

2. Semi Permanen

3. Panggung

4. Lainnya, sebutkan _____________________2 Status Kepemilikan Rumah 1. Milik Sendiri

2. Kontrak

3. Rumah Dinas

4. Lainnya

3 Apakah rumah Bapak/Ibu/Saudara(i)

memiliki pekarangan? (Cross Check

Observasi)

0. Tidak

1. Ya

4 Bahan Utama Lantai Rumah Terluas ?

(Cross Check Observasi)

1. Semen / Keramik / Ubin

2. Kayu / Papan

3. Tanah

4. Lain-lain ________________________

5 Luas lantai bangunan ………..(meter) ……………….. (meter)

6 Bahan Utama Atap Rumah Terluas(Cross Check Observasi)

1. Genteng2. Seng

3. Asbes

4. Batu / Semen / Cor

5. Ijuk/Bambu/

6. Lain-lain _______________________

7 Bahan Utama Dinding Rumah Terluas


1. Semen/Bata/Batako

2. Kayu / Tripleks

3. Bambu

4. Seng

5. Lain-lain _______________________

8 Bangunan rumah tinggal ini mempunyai berapa ruangan? ……………………….. Ruangan

9 Apakah mempunyai kamar tidur tersendiri 1. Ya 2. Tidak

10 Keadaan ruangan dalam rumah

Ruangan Kebersihan

1 = bersih

2 = tidak bersih

Ketersediaan jendela

1 = ada, dibuka tiap hari

2 = ada, jarang dibuka

3 = tidak ada

Ventilasi

1 = ada, luasnya >=10 % luas lantai

2 = ada, luasnya <10 % luas lantai

3 = tidak ada

Pencahayaan alami

1= cukup

2 = tidak cukup

a. Keluarga

b. Kamar tidur

c. Dapur

11 Apakah rumah / bangunan tempat tinggal

ini terletak di lokasi sekitar ? :

a. Tambak / kolam/ galian tambang 0.Tidak 1. Ya

b. Rawa-rawa 0.Tidak 1. Ya

c. Sungai 0.Tidak 1. Ya

d. Hutan 0.Tidak 1. Ya

e. Pegunungan/ dataran tinggi 0.Tidak 1. Ya

f. Pantai 0.Tidak 1. Ya

g. Daerah padat penduduk 0.Tidak 1. Ya

h. Peternakan hewan besar 0.Tidak 1. Ya

i. Tepi ladang/sawah 0.Tidak 1. Ya

j. Perkebunan 0.Tidak 1. Ya

12 Keadaan Kondisi lingkungan di sekitar tempat tinggal kumuh 0. Tidak 1. Ya

13 Apakah Rumah Tangga Bapak / Ibu /

Saudara(i) memiliki Jamban ?

0. Tidak (jika tidak lanjut ke no.16)

1. Ya

14 Jika Ya, Apa jenis Jamban yang Bapak / Ibu

/ Saudara(i) miliki ?


1. Leher Angsa

2. Cemplung

3. Lainnya, sebutkan : ______________________

15 Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki septik 3. Kolam/sawah 5. Lubang tanah

2. SPAL 4. Sungai/danau/laut 6. Pantai/tanah

lapang/kebun 7. Lainnya……………………………………….



4

15 Jika tidak dimana Bapak/Ibu/Saudara(i)

buang air besar ?

1. WC tetangga/umum

2. Pekarangan

3. Sungai/pantai/Got

4. Semak2/tempat terbuka

5. Lainnya, sebutkan _____________________

16 Tempat penampungan air limbah dari

kamar mandi/ tempat cuci/ dapur:

1. Sarana pembuangan air limbah (SPAL)

2. Penampungan terbuka di pekarangan

3. Tanpa penampungan (di tanah)

4. Penampungan tertutup di pekarangan

5. Penampungan di luar pekarangan

6. Langsung ke got/ sungai


Saudara(i) memiliki Tempat Pembuangan

Sampah?(Observasi!)

0. Tidak (jika tidak lanjut ke no.19)

1. Ya

18 Jika Ya, Apa jenis tempat pembuangan

sampah Rumah Tangga yang Bapak / Ibu /

Saudara(i) miliki?

1. Permanen (Batu/Semen)

2. Semi Permanen (Tong/Keranjang)

3. Lubang di Halaman

4. Lainnya, sebutkan _____________________

19 Jika tidak, dimana Bapak / Ibu / Saudara(i)

membuang sampah rumah tangga ?

1. Tempat Sampah Umum

2. Pekarangan / Lapangan

3. Di Got / Saluran Pembuangan

4. Lainnya, sebutkan ____________________20 Sumber air yang paling banyak digunakan

untuk seluruh keperluan rumah tangga

1. Air ledeng / PDAM

2. Air ledeng eceran/membeli

3. Sumur bor/pompa

4. Sumur gali terlindung

5. Sumur gali tidak terlindung

6. Mata air terlindung

7. Mata air tidak terlindung

8. Penampungan air hujan

9. Air sungai/danau/irigasi

10. Lainnya ___________________________

21 Apa sumber utama air minum di rumah

tangga bapak/ibu/saudara(i) ?

1. Air ledeng / PDAM

2. Air ledeng eceran/membeli

3. Sumur bor/pompa

4. Sumur gali terlindung5. Sumur gali tidak terlindung

6. Mata air terlindung

7. Mata air tidak terlindung

8. Penampungan air hujan

9. Air sungai/danau/irigasi

10. Air kemasan

11. Air isi ulang (galon)

12. Lainnya ___________________________

22 Berapa jarak sumber air minum ke tempat

penampungan kotoran/tinja terdekat ?

1. < 10 meter

2. > 10 meter

23 Berapa jarak dan lama waktu yang

dibutuhkan untuk memperoleh air minum?

a. Jarak

1. Dalam rumah

2. < 10 meter

3. 11-100 meter4. 101-1000 meter

5. > 1000 meter

b. Waktu

1. Dalam rumah

2. < 5 menit

3. 6-30 menit

4. 31-60 menit

5. > 60 menit

24 Apakah air untuk keperluan minum

diperoleh dengan mudah sepanjang

tahun?

1. Ya (mudah)

2. Sulit di Musim Kemarau

3. Sulit Sepanjang Tahun

25 Bagaimana kualitas fisik air minum a. Keruh 0. Tidak , 1. Ya

b. Berwarna 0. Tidak , 1. Ya

c. Berasa 0. Tidak , 1. Ya

d. Berbusa 0. Tidak , 1. Ya

e. Berbau 0. Tidak , 1. Ya



5

26 Pengelolaan air untuk kebutuhan minum

rumah tangga

1. Pemanasan/dimasak

2. Dengan penyinaran/UV

3. Klorinasi

4. Dispenser

5. Disaring / filtrasi

6. Pengolahan lain

7. Tidak dilakukan pengolahan

C. INFORMASI MENGENAI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (Khusus Remaja 10-24 tahun)

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN

1 Apakah Saudara(i) merokok? 0. Tidak

1. Ya

2 Apakah ada Anggota Rumah Tangga

Saudara(i) yang merokok ?

0. Tidak

1. Ya

3 Jika Ya, apakah biasa merokok dalam

rumah?

0. Tidak

1. Ya

4 Berapa umur ketika pertama kali merokok? ……………………………. Tahun

5 Berapa rata-rata batang t=rokok yang dihisap perhari ? ……………………………..Batang

6 Apakah Saudara(i) “biasa/sering”

melakukan aktifitas fisik? (Jika Tdk, ke

point 6)

0. Tidak1. Ya

7 Apakah Saudara(i) melakukan olahraga

secara rutin?

0. Tidak

1. Ya

8 Apakah Saudara(i) sering mengkonsumsi

Sayur? (Jika tidak lanjut ke point 8)

0. Tidak

1. Ya

9 Berapa hari dalam seminggu terakhir

Saudara(i) mengkonsumsi sayur ?

1. Setiap Hari

2. 3 – 6 Hari

3. < 3 Hari

10 Apakah Saudara(i) sering mengkonsumsi

Buah? (Jika tidak lanjut ke point 10)

0. Tidak

1. Ya

11 Berapa hari dalam seminggu terakhir

Saudara(i) mengkonsumsi buah ?

1. Setiap Hari

2. 3 – 6 Hari

3. < 3 Hari12 Dalam 1 minggu terakhir Apakah Saudara(i)

melakukan kegiatan 3M ?

0. Tidak

1. Ya

D. INFORMASI PELAYANAN KESEHATAN & ASURANSI KESEHATAN


1 Biasanya apa saja yang dilakukan pertama

kali ketika ada anggota keluarga Bapak / Ibu

/ Saudara(i) yang sakit?

1. Istirahat saja

2. Minum obat tradisional/Jamu

3. Dukun / Pengobatan Alternatif

4. Pergi ke Petugas Kesehatan milik pemerintah

(Puskesmas, Pustu, RS)

5. Pergi ke Petugas Kesehatan swasta (Klinik, RS)

6.

Tidak melakukan apa27. Lainnya, sebutkan _________________

2 Bila sakit berlanjut / tidak sembuh, kemana

Bapak / Ibu / Saudara(i) kemudian mencari

pengobatan ?

1. Istirahat saja

2. Dukun / Pengobatan Alternatif

3. Minum obat tradisional/Jamu

4. Pergi ke Petugas Kesehatan milik pemerintah

(Puskesmas, Pustu, RS)

5. Pergi ke Petugas Kesehatan swasta (Klinik, RS)

6. Tidak melakukan apa2

7. Lainnya, sebutkan _________________

3 Kapan terakhir kali Bapak / Ibu / Saudara(i)

ke petugas atau fasilitas kesehatan ?

1. < 6 bulan yang lalul

2. 6 – 12 bulan yang lalu

3. > 1 tahun yang lalu

4 Sebutkan Fasilitas Kesehatan yang Bapak /ibu/ saudara(i) kunjungi terakhir kali?

1. Puskesmas / Pustu2. Rumah Sakit Pemerintah

3. Rumah Sakit Swasta

4. Dokter Praktek

5. Klinik Swasta

6. Lainnya, Sebutkan ____________________



6

5 Untuk alasan apa Bapak / Ibu / Saudara(i) ke

Fasilitas / petugas kesehatan tersebut ?

1. Rawat Jalan (Responden / ART Lain)

2. Rawat Inap (Responden / ART Lain)

3. Pemeriksaan Kesehatan (responden / Art Lain)

4. Lainnya, Sebutkan ______________________


Saudara(i) memiliki jaminan kesehatan?

(Jika tidak lanjut ke point 10)

0. Tidak

1. Ya

8 Apa Saja Jenis jaminan Kesehatan yang

Bapak / Ibu / Saudara(i) miliki ?

1. Askes

2. Jamkesda/Jamkesmas

3. Jamsostek

4. Asuransi Swasta

5. Lainnya, Sebutkan ____________________

9 Apa alasan Bapak / Ibu / Saudara(i) tidak

memiliki asuransi kesehatan ?

( Jawaban Bisa Lebih Dari 1)

A. Tidak butuh

B. Proses lama/susah

C. Tidak Tahu

D. Lainnya, sebutkan ____________________

E. INFORMASI MENGENAI PENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU HIV / AIDS

(REMAJA USIA 10-24 TAHUN)


1 Apakah (nama) pernah mendengar tentang

HIV/AIDS ?

1. Ya

2. Tidak

2 Apakah HIV/AIDS dapat ditularkan melalui DIBACAKAN DAN ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA,

2=TIDAK , ATAU 8=TIDAK TAHU

a. Hubungan seksual yang tidak aman

b. Penularan dari ibu ke bayi selama hamil

c. Penggunaan jarum suntik bersama

d. Membeli sayuran segar dari petani/penjual yang

terinfeksi HIV/AIDS

e. Transfusi darah

f. Makan sepiring dengan orang yang terkena virus

HIV/AIDS

g. Penularan dari ibu ke bayi saat persalinan

h. Melalui makanan yang disiapkan oleh ODHA

(Penderita HIV/AIDS)

i. Penularan dari ibu ke bayi saat menyusui

j. Melalui gigitan nyamuk

3 Apakah HIV?AIDS dapat dicegah dengan : DIBACAKAN DAN ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA,

2=TIDAK , ATAU 8=TIDAK TAHU

a. Berhubungan seksual hanya dengan satu pasangan

tetap yang tidak berisiko

c.Tidak melakukan hubungan seksual sama sekali

e. Tidak menggunakan jarum suntik bersama

b. Berhubungan seksual dengan suami/istri saja

d. Menggunakan kondom saat berhubungan seksual

dengan pasangan berisiko

f. Melakukan sunat/sirkumsisi4 Andaikan ada anggota keluarga anda

menderita HIV/AIDS, apa yang akan

dilakukan?

BACAKAN DAN ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA

ATAU 2=TIDAK ATAU 8=TIDAK TAHU

a. Merahasiakan

b. Konseling dan pengobatan

c. Mengucilkan

d. Membicarakan dengan anggota keluarga lain

e. Mencari pengobatan alternatif

f. Bersedia merawat di rumah

5 Apakah anda mengetahui tentang adanya tes

HIV/AIDS secara sukarela yang didahului

dengan konseling ?

1. Ya

2. Tidak

6 Dimana memperoleh pelayanan tes HIV/AIDS

secara sukarela tersebut ?

[JAWABAN TIDAK DIBACAKAN], ISIKAN KODEJAWABAN DENGAN 1=YA, 2=TIDAK

1. Rumah Sakit Pemerintah 2. Klinik Swasta

3. Bidan/ Perawat 4. Rumah Sakit Swasta

5. Klinik VCT 6. Puskesmas/ Pustu7. Dokter praktek 8. Lainnya, sebutkan ………………



7

F. AKSES KE SARANA UMUMSARANA UMUM JARAK DARI RUMAH

(Meter)

WAKTU TEMPUH (Menit) Alat Transportasi

(4)

Jalan Utama / Aspal Terdekat ____________ Meter ____________ Menit

Puskesmas / Pustu Terdekat ____________ Meter ____________ Menit

Rumah Sakit Terdekat ____________ Meter ____________ Menit

Dokter Praktek (Umum/Spesialis/Gigi)

Terdekat ____________ Meter ____________ Menit

Klinik / Fasilitas Kesehatan Swasta ____________ Meter ____________ Menit

Pasar Terdekat ____________ Meter ____________ Menit

Kantor Kelurahan ____________ Meter ____________ Menit

Kantor Camat ____________ Menit ____________ Menit

Keterangan :

Kode dalam kolom 4

1 = jalan kaki 2 = becak

3 = motor

4 = mobil

Bila Telah Selesai, Jangan Lupa Ucapkan Terima Kasih Dan Menuju Ke Responden /

Rumah Tangga Berikutnya



8

KUESIONER BALITA

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN I FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS HASANUDDIN

IDENTITAS RESPONDEN

1 Kabupaten/Kota

2 Kecamatan

3 Desa/Kelurahan _________________

4 RT / RW _______/_________ ______ / ______

5 Nomor Urut KK _________________

KETERANGAN PENCACAHAN6 Tanggal Wawancara:

Pewawancara:

Tanggal Editorial:

Editor:

Tgl/bln/thn………………………………………………………………

______________

Tgl/bln/thn………………………………………………………………

______________

Keterangan Identitas Lokasi :

Kode Kabupaten/Kota : Kode = 1

Kode Kecamatan : Kode = 1Kode Desa/Kelurahan : Kode = 01 – 09

Kelurahan

01 =

02 =

03 =

04 =

05 =

06 =

07 =

08 =

09 =

INFORMED CONSENT

Selamat pagi/siang/sore/malam, nama saya ... dan sedang kuliah di Fakultas Kesehatan Masyarakat Unhas. Kami sedang

melakukan survei rumah tangga. Kami akan menanyakan tentang masalah-masalah kesehatan di rumah tangga

Bapak/Ibu/Saudara(i). Informasi ini akan membantu kami dan pemerintah setempat dalam merencanakan pelayanan kesehatan.Wawancara akan berlangsung sekitar 30 menit. Informasi yang berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan

kepada orang lain. Partisipasi di dalam survei ini bersifat sukarela dan Bapak/Ibu/Saudara(i) dapat menolak untuk menjawab

pertanyaan atau tidak melanjutkan wawancara. Kami berharap Ibu dapat berpartisipasi karena pendapat Bapak/Ibu/Saudara(i)

sangat penting.

Saat ini, apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) bersedia berpartisipasi dalam survei ini? Apakah saya dapat memulai wawancara ini?

BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA DIMULAI.

BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI AKHIRI DAN CARI RESPONDEN LAIN SESUAI RENCANA SAMPLING.



9

A. INFORMASI DASAR BALITANO PERTANYAAN PILIHAN / JAWABAN

1 Nama Ibu Kandung

2 Nama Balita (Terakhir / Termuda)

(Cross Check pada Daftar Anggota Keluarga)

3 Berapa Umur Balita yang Terakhir ? _________ Bulan

4 Apakah Balita ibu di timbang waktu lahir ? 0. Tidak

1. Ya

5 Berapa Berat Badan Waktu Lahir ? _________ Gram

B. PENGALAMAN KEHAMILAN BALITA TERAKHIR

1 Selama hamil balita terakhir apakah ibu

memeriksakan kesehatan pada petugas kesehatan

?

0. Tidak

1. Ya

Jika ya berapa kali ibu memeriksakan kesehatan 2. 2 Selama pemeriksaan kehamilan tersebut apakah

dilakukan kegiatan berikut :

(Jawaban Bisa Lebih Dari Satu)

SILAHKAN BACA PILIHANNYA !

A. Ditimbang berat badannya?

B. Diukur tinggi badannya?

C. Disuntik di lengan atas untuk

mencegah bayi dari kejang-kejang

setelah lahir?

D. Diukur tekanan darahnya?

E. Diukur/diraba perutnya?

F. Dites darah untuk mengetahui kadar

Hb darah?

G. Diperiksa/dites air kencing?

H. Diberi tablet penambah

darah/TTD/Fe?

I. Diberi tablet penambah vitamin A

J. Diberi obat pencegahan anti malaria?

K. Diberi Penyuluhan

L. Tidak dilakukan pelayanan apa pun

C. PENGALAMAN PERSALINAN BALITA TERAKHIR

1 Dimana ibu melahirkan balita terakhir ibu ? 1. Rumah Sakit

2. Puskesmas

3. Klinik

4. Rumah Bersalin

5. Dokter Praktek

6. Bidan Praktek

7. Polindes

8. Di Rumah Sendiri

9. Lainnya, Sebutkan _____________

2 Siapa yang menolong persalinan ibu saat itu ? 1. Dokter Umum

2. Dokter Spesialis Kebidanan

3. Bidan

4. Perawat

5. Dukun

6. Teman/Keluarga

7. Lainnya, Sebutkan _____________

8. Tidak Ada Penolong

D. PERILAKU PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

1 Apakah Ibu memberikan Asi Eksklusif ?

(Sampai Bayi umur 6 Bulan hanya di beri ASI saja)

0. Tidak

1. Ya

2 Jika tidak, sebutkan alasan ibu tidak memberikan

ASI Eksklusif ? _____________________________

3 Apakah ibu memberikan ASI yang keluar pertamakali (kolostrum) setelah melahirkan kepada balita

ibu?

0.

Tidak1. Ya

4 Apakah ibu memberikan makanan tambahan lain

selain ASI ?

0. Tidak

1. Ya



10

5 Apa Jenis Makanan Tambahan Lain yang ibu

berikan ?

JANGAN BACAKAN PILIHANNYA!

1. Susu Formula/Susu Bayi

2. Air Putih

3. Bubur Bayi

4. Air Tajin/ Air Beras

5. Sari Buah

6. Teh

7. Madu

8. Pisang

9. Lainnya , Sebutkan __________

6 Pada umur berapa ibu memberikan makanan

tambahan tersebut ? _________ Bulan

E. RIWAYAT IMUNISASI dan POSYANDU

1 Apakah ibu memiliki buku KIA atau KMS untuk

balita terakhir ?

0. Ya

1. Tidak

2 Jenis imunisasi apa saja yang sudah diterima oleh

balita ibu ?

(0=TIDAK 1 = YA)

Kalau tersedia COCOKKAN dengan Buku KIA/KMS

Keterangan Bantu :

1. BCG (Suntikan di lengan atas dan biasanya

meninggalkan bekas parut)

2. POLIO (Vaksinasi yang diteteskan di mulut)

3. DPT1 (Suntikan di paha biasanya

menimbulkan demam disuntik)

4. CAMPAK (Suntikan di lengan atas mencegah

campak)

5. HEPATITIS1 (Suntikan pada bagian luar paha)

1. BCG

2. POLIO1

3. POLIO2

4. POLIO3

5. POLIO4

6. DPT1

7. DPT2

8. DPT3

9. CAMPAK

10. HEPATITIS1

11. HEPATITIS2

12. HEPATITIS3

13. Belum Diberikan Vaksin Apa Pun

14. Tidak Ingat

1. YA / TIDAK

2. YA / TIDAK

3. YA / TIDAK

4. YA / TIDAK

5. YA / TIDAK

6. YA / TIDAK

7. YA / TIDAK

8. YA / TIDAK

9. YA / TIDAK

10. YA / TIDAK

11. YA / TIDAK

12. YA / TIDAK

13. YA / TIDAK

14. YA / TIDAK

3 Jika Tidak, sebutkan alasan ibu tidak memberikan

imunisasi pada balita terakhir ?

( Jawaban Boleh Lebih dari 1)


A. Tidak Tahu

B. Tidak Mau

C. Takut Anak Sakit

D.

Pengalaman BurukE. Lainnya, Sebutkan

________________________

4 Apakah ibu rutin membawa balita terakhir ke

posyandu ?

0. Tidak (lanjut ke no.6)

1. Ya

5 Jika Ya, berapa berat badan balita ibu pada saat

ditimbang terakhir kali? ____________ Kg

6 Jika Tidak, apa alasan ibu tidak membawa balita ke

posyandu


A. Tidak Tahu Jadwal Posyandu

B. Anak Takut Di Timbang

C. Anak Berhalangan (Tidur/Sakit)

D. Sudah dibawa ke Fasilitas Kesehatan

Lain

E. Posyandu Tidak ada / Tidak Aktif

F. Ibu Tidak Ada Waktu

G. Lainnya, Sebutkan ______________________

7 Di Posyandu tersebut, pelayanan apa saja yang ibu

terima ?

(Jawaban Bisa Lebih Dari Satu)


A. Pendaftaran

B. Penimbangan

C. Penyuluhan

D. Pemeriksaan Kesehatan

E. Pemberian Obat

F. Lainnya, Sebutkan

______________________

Bila Telah Selesai, Jangan Lupa Ucapkan Terima Kasih Dan Menuju Ke Responden /

Rumah Tangga Berikutnya

Documents

Kuesioner Pen Gala Man Belajar Lapangan 2012