KUISIONER
KUISIONER
HUBUNGAN POLA ASUH ORANG TUA DENGAN PERSONAL HYGIENE PADA ANAK
RETARDASI MENTAL DI SLB DHARMA WANITA BENGKULU TAHUN 2013I. Panduan
wawancara
Identitas Responden
No. Responden
:
Inisial
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
I. Pola Asuh1.Apakah dalam keluarga bapak/ibu/saudara/saudari,
orang tua selalu memberi bimbingan pada anak
Ya
Tidak
2.Apakah dalam keluarga bapak/ibu/saudara/saudari, orang tua
selalu melibatkan anak dalam pengambilan keputusan dalam masalah
anak
Ya
Tidak
3. Apakah dalam keluarga bapak/ibu/saudara/saudari, selalu
berkumpul dan bercerita bersama
Ya
Tidak
4. Apakah peraturan keluarga memberi kebebasan untuk mematuhi
atau tidak segala aturan, dengan memberi kesempatan berfikir
Ya
Tidak
5. Apakah hubungan keluarga sangat baik dan terbuka dengan
anak
Ya
Tidak
6.Apakah dalam keluarga bapak/ibu/saudara/saudari, orang tua
meluangkan waktu kepada anak walaupun aktifitas orang tua padat
Ya
Tidak7.Apakah dalam keluarga bapak/ibu/saudara/saudari, apabila
anak melakukan kesalahan diberi peringatan
Ya
Tidak8.Apakah dalam keluarga bapak/ibu/saudara/saudari, anak mau
terbuka dan bercerita apabila dia dalam masalah
Ya
Tidak9.Apakah dalam keluarga bapak/ibu/saudara/saudari, orang
tua mendengarkan apabila anak mengemukakan pendapatnya
Ya
Tidak10.Apakah dalam keluarga bapak/ibu/saudara/saudari, orang
tua sering berdiskusi dengan anak mengenai sesuatu hal yang sedang
terjadi
Ya
TidakII. Personal HygieneNOItem PenilaianJawaban
YaTidak
1. Rambut rapi, tidak panjang untuk laki-laki
2.Kulit bersih tidak terdapat panu dan penyakit kulit lain
nya
3.Telinga bersih tidak terdapat cairan dan tidak mengeluarkan
bau busuk
4.Mata bersih tidak terdapat kotoran mata
5.Hidung bersih, tidak terdapat secret dan kotoran hidung
6.Gigi bersih, dan putih
7.Mulut bersih tidak terdapat sariawan dan tidak mengeluarkan
bau
8.Kuku bersih tidak panjang dan tidak berwarna hitam
9.Pakaian rapi dan bersih
10.Sepatu rapi dan bersih menggunakan kaos kaki
II. Personal Hygiene
Biodata
Nama
:Umur
:
Kelas
:
NoPertanyaanJawaban
YaTidak
1Apakah adek Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah makan
2Apakah adek melakukan cuci tangan sesudah dari toilet
3Apakah adek melakukan cuci tangan setelah menyentuh binatang
dan sampah
4Apakah adek melakukan cuci tangan menggunakan air mengalir dan
sabun
5Apakah orang tua adek selalu memotong kuku adek bila sudah
panjang
6Dalam satu hari apakah adek mandi dua kali yaitu pagi dan
sore
7Ketika mandi apakah adek mengelapnya dengan handuk kering yang
bersih
8Apakah adek mencuci rambut dua kali dalam seminggu
9Apakah setiap adek mandi menggunakan sabun
10Apakah adek selalu menggosok gigi setiap mandi dan sebelum
tidur
KUISIONER
HUBUNGAN POLA ASUH ORANG TUA DENGAN PERSONAL HYGIENE PADA ANAK
RETARDASI MENTAL DI SLB DHARMA WANITA BENGKULU TAHUN 2013A. Panduan
wawancara
Identitas Responden
No. Responden
:
Inisial
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:I. Pola AsuhNoPeryataanJawaban
SSSTSSTS
1.2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.Keluarga berkumpul dan bercerita bersama anaknya Peraturan
keluarga memberi kebebasan untuk mematuhi atau tidak segala aturan,
dengan memberi kesempatan berfikirKeluarga selalu membuka forum
diskusi untuk menyelesaikan masalahnya
Hubungan keluarga sangat baik dan terbuka dengan anak
Orang tua selalu memberi bimbingan dan kontrol pada anak
Keluarga memperingatkan anak dengan memukulnya untuk tidak
mengulang kesalahan
Bentuk peraturan keluarga bersifat mutlak dan tanpa
komunikasi
Keluarga yang bersifat bahwa orang tua adalah boss dalam
rumah
Keluarga sering memberi ancaman beserta hukuman apabila anak
anda nakal
Orang tua memberikan pengawasan yang ketat pada anak untuk
melakukan sesuatu hal
Keluarga sedikit bimbingan kepada anaknya dalam memberikan
informasi
Orang tua selalu menuruti semua kehendak anak dalam segala
hal
Keluarga sibuk bekerja sehingga waktu nya kurang untuk anak
Keluarga cuek dengan masalah anak karena menganggap dia bisa
sendiri
Keluarga membiarkan saja hal yang terjadi pada anaknya karena
orang tua sibuk mencari nafkah
33
3
3
2
2
Ket :
SS: Sangat Setuju = 4
S: Setuju = 3
TS: Tidak Setuju = 2
STS: Sangat Tidak Setuju = 1
