L : D L B D : F ? > B P B G K ? K L J U H L E H @ G U O …bbmc.ru/files/main/Студентам...7 H k g h \ g u j b g p b i u a Z g b g _ h l e h ` g h c f _ ^ b p b g i h f h s

$Page 1: L : D L B D : F ? > B P B G K ? K L J U H L E H @ G U O …bbmc.ru/files/main/Студентам...7 H k g h \ g u j b g p b i u a Z g b g _ h l e h ` g h c f _ ^ b p b g i h f h s$
В.Г. ЛЫЧЕВ, В.М. САВЕЛЬЕВ, В.К. КАРМАНОВ

ТАКТИКА

МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ И

СОСТОЯНИЯХ

1

В.Г. ЛЫЧЕВ, В.М. САВЕЛЬЕВ, В.К. КАРМАНОВ

ТАКТИКА

МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ И

СОСТОЯНИЯХ

Рекомендовано Методическим советом ГОУ ДПО Учебно-методический центр

по профессиональному образованию Департамента образования

города Москвы в качестве учебного пособия для студентов

и учащихся образовательных учреждений среднего

профессионального образования

Москва

ФОРУМ

2016

2

УДК 614.8(075.32)

ББК 53.5я723

Л88

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий

кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Алтайский госу-

дарственный медицинский университет» Е.И. Буевич

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий

кафедрой травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии ГОУ ВПО

«Алтайский государственный медицинский университет» Е.А. Распопова

преподаватель высшей квалификационной категории,

директор ГОУ СПО Медицинское училище № 21 г. Москвы М.Г. Папуш

Лычев В.Г., Савельев В.М., Карманов В.К.

Тактика медицинской сестры при неотложных заболеваниях и

состояниях: учебное пособие. 2-е изд. перераб. и доп. / В.Г. Лычев, В.М.

Савельев, В.К. Карманов. — М.: ФОРУМ, 2016. — 352 с. – (Профессиональ-

ное образование).

ISBN – 978-5-91134-525-9

В пособии представлены современные технологии оказания неотлож-

ной помощи медицинской сестрой/медицинским братом при наиболее часто

встречающихся заболеваниях и состояниях в терапии, хирургии, неврологии,

оториноларингологии, офтальмологии, урологии, гинекологии, эндокриноло-

гии, острых аллергозах, при воздействии факторов внешней среды. Изложе-

ны современные подходы к проведению базовой сердечно-легочной реани-

мации, алгоритмы оказания доврачебной помощи и выполнения врачебных

назначений. Приведены тестовые задания, проблемно-ситуационные задачи с

эталонами решений, список лекарственных препаратов, перечень необходи-

мого оборудования и оснащения при оказании неотложной помощи. Пособие

соответствует требованиям Федерального государственного образовательно-

го стандарта среднего профессионального образования по специальности

060501 Сестринское дело. Предназначено для студентов медсестринских от-

делений медицинских колледжей. Пособие может быть использовано в рабо-

те фельдшерами «Скорой помощи», заведующими ФАП, здравпунктами и

практикующими медицинскими сестрами/медицинскими братьями.

УДК 614.8(075.32)

ББК 53.5я723

© Лычев В.Г., Савельев В.М., Карманов В.К.? 2016

© Издательство «Форум», 2016

ISBN – 978-5-91134-525-9

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДС - артериальное давление систолическое

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЛФК - лечебная физическая культура

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПИ - порошковый ингалятор

СЛР - сердечно-легочная реанимация

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимуляция

4

ВВЕДЕНИЕ

Неотложные состояния – это болезненные состояния человека, которые

без оказания медицинской помощи могут привести к нарушению его здоро-

вья или потере жизни. Оказание неотложной помощи больному или постра-

давшему представляет собой комплекс неотложных лечебных мероприятий,

направленных на спасение его жизни и сохранение здоровья. Медицинская

сестра (любой средний медицинский работник) их осуществляет в отсутствие

врача или по назначению врача.

Основными задачами медицинской сестры/медицинского брата при ока-

зании неотложной помощи являются:

1) проведение необходимых мероприятий по ликвидации угрозы для жиз-

ни пациента;

2) обеспечение функционирования органов и систем больного;

3) предупреждение возможных осложнений.

Неотложная помощь пострадавшим и больным на месте происшествия,

на дому, в поликлинике или стационаре должна оказываться медицинской

сестрой/медицинским братом правильно, быстро и эффективно, а при отсут-

ствии врача, под его руководством, так как противоречивые советы со сторо-

ны, суета, споры и растерянность ведет к неправильным действиям, и могут

причинить вред пациенту.

В пособии в доступной форме с учетом современных классификаций за-

болеваний и неотложных состояний и реестра лекарственных средств, приве-

дены клинические проявления и алгоритмы оказания доврачебной помощи и

выполнения врачебных назначений. Приводимые схемы лечения неотложных

состояний являются апробированными и не содержат спорных методик. Это

будет способствовать правильной диагностике, адекватной оценке тяжести

состояния пациентов, выявлению приоритетных задач оказания эффективной

доврачебной медицинской помощи, правильному выполнению врачебных

назначений, что значительно улучшит угрожающее жизни состояние и его

прогноз.

Для лучшего усвоения материала, эффективного поиска медикаментов и

быстрого оказания неотложной помощи пособие включает тестовый кон-

троль, проблемно-ситуационные задачи, примерный список лекарственных

средств и перечень необходимого оборудования и оснащения.

В пособии учтены рекомендации современных руководств по оказанию

неотложной помощи и сестринскому делу, обобщен собственный многолет-

ний опыт практической работы в лечебных учреждениях и преподавания

сестринского дела.

Пособие соответствует требованиям Федерального государственного об-

разовательного стандарта среднего профессионального образования по спе-

циальности 060501 Сестринское дело и предназначено для студентов мед-

сестринских отделений медицинских колледжей. Пособие будет полезным в

работе фельдшеров «Скорой помощи», заведующих фельдшерско-

5

акушерскими пунктами, здравпунктами и практикующих медицинских се-

стер/медицинских братьев.

Авторы будут признательны за все замечания и предложения по улуч-

шению данного издания.

6

Глава 1 ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ ПО

ОКАЗАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Согласно требованиям Федерального государственного образовательно-

го стандарта среднего профессионального образования по специальности

060501 Сестринское дело для оказания медицинской помощи при неотлож-

ных и экстремальных состояниях медицинская сестра/медицинский брат

должен ЗНАТЬ:

— причины развития, стадии и клинические проявления терминальных

состояний;

— основы работы в экстремальных условиях;

— признаки (симптомы) нарушений жизненно важных систем организ-

ма;

— правила, методы и приемы оказания неотложной медицинской помо-

щи в конкретной ситуации конкретному больному.

— правила, методы и приемы оказания реанимационной помощи;

— алгоритмы оказания медицинской помощи при неотложных состоя-

ниях;

— способы транспортировки больных.

При этом медицинская сестра/медицинский брат должен УМЕТЬ:

— оценить состояние больного, определить вид необходимой медицин-

ской помощи;

— проводить мероприятия по поддержанию и восстановлению жизнеде-

ятельности организма при неотложных состояниях как самостоятельно, так и

в бригаде;

— оказывать помощь при воздействии на организм токсических и ядо-

витых веществ как самостоятельно, так и в бригаде;

— осуществить контроль эффективности и, при необходимости, прове-

сти коррекцию выполнения неотложных мероприятий с учетом состояния

больного;

— определить необходимость эвакуации больного попутным (неприспо-

собленным) транспортом.

7

Основные принципы оказания неотложной

медицинской помощи:

1. Человеку без сознания можно и нужно оказывать неотложную меди-

цинскую помощь. В статье 125 УК РФ «Оставление в опасности» указано об

уголовной ответственности гражданина, не сообщившего о случившемся, и

прошедшего мимо пострадавшего.

2. Если человек в сознании — необходимо спросить: «Вам помочь?».

Если он отказывается — помогать нельзя. Ребенку до 14 лет без сопровожде-

ния близких, независимо от его согласия или несогласия, помощь необходи-

мо оказывать, если присутствуют родители нужно иметь их согласие.

3. Если пациент представляет опасность или угрозу для медперсонала

лучше вызвать милицию.

4. Не требуется согласие на оказание медицинской помощи при суици-

дальных попытках.

5. Нельзя превышать уровень своей компетентности (квалификации): да-

вать любые медикаменты (исключение составляют медикаменты, которые

получал пациент по назначению врача), выполнять любые сложные медицин-

ские манипуляции.

Последовательность действий медицинской сестры/медицинского брата

при оказании неотложной медицинской помощи:

1) применить способы и средства индивидуальной защиты:

— при любом контакте с кровью, другими биологическими средами, а

также со слизистыми оболочками или поврежденной кожей больного необ-

ходимо надеть перчатки. После окончания процедуры перчатки протереть

салфеткой, смоченной дезинфицирующим раствором, промыть проточной

водой и снять. Затем вымыть руки водой и обработать спиртовым кожным

антисептиком;

— при попадании биологической жидкости больного на кожу и слизи-

стые: кожу обработать 70% этиловым спиртом (время экспозиции 2 минуты),

вымыть водой с мылом, вытереть салфеткой и повторно обработать спирто-

вым раствором; рот и горло прополоскать 0,05% раствором марганцовокис-

лого калия или 70 % раствором этилового спирта; глаза промыть 0,05% рас-

твором марганцовокислого калия;

— при уколах и порезах кожи инструментом, не подвергавшегося после

использования дезинфекции, необходимо немедленно

8

выдавить из ранки кровь, обработать ранку 5% раствором йода. Пройти ме-

дицинское обследование на наличие маркеров вирусных гепатитов В, С и

ВИЧ-инфекции;

— разборку, мытье и ополаскивание водой медицинских инструментов,

приборов и аппаратов, соприкасавшихся с кровью или биологическими сре-

дами больного, проводить в прочных резиновых перчатках.

Набор средств личной профилактики медицинской сестры/медицинского

брата при контакте с биологическими средами больного включает:

* 100 мл 70% этилового спирта;

* 10 мл 5% спиртового раствора йода;

* 20 мл 20% раствора сульфацила натрия;

* 100 мл 1% водного раствора борной кислоты;

* 10 шт. стерильных ватных шариков;

* 1 бинт;

* 2 пипетки;

* 2 одноразовых шприца по 2 мл;

* ножницы.

Аптечка должна храниться в легкодоступном для использования месте;

2) устранить или уменьшить воздействие на больного угрожающих фак-

торов — газа, дыма, электричества, пламени и др.;

3) оценить состояние больного;

4) позвать на помощь окружающих, попросить их вызвать врача или

«скорую помощь»;

5) придать больному безопасное положение, обеспечивающее свободное

самостоятельное дыхание, невозможность западения языка, невозможность

вдыхания рвотных масс, предупреждающее развитие осложнений.

6) принять меры по устранению опасных для жизни состояний (шок,

коллапс, гипертензивный криз и др.);

7) не оставлять больного без наблюдения и постоянного контроля его

состояния, поддерживать основные функции жизненно важных органов и си-

стем.

9

Глава 2 СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Реанимация (оживление) – восстановление жизненно важных функций

организма, прежде всего дыхания и кровообращения. Ее проводят тогда, ко-

гда отсутствует дыхание и прекратилась сердечная деятельность или обе эти

функции угнетены настолько, что практически дыхание и кровообращение не

обеспечивают потребности организма для функционирования органов и си-

стем.

Оживление основано на том, что смерть никогда не наступает сразу, ей

всегда предшествует терминальное состояние, которое включает агонию и

клиническую смерть. Поэтому изменения, происходящие в организме при

умирании, не сразу приобретают необратимый характер. При своевременном

оказании помощи эти изменения могут быть полностью устранены.

Агония характеризуется затемненным сознанием, резким нарушением

сердечной деятельности, падением АД, отсутствием пульса, неритмичным

поверхностным, судорожным дыханием, Кожа холодная, бледная или с си-

нюшным оттенком. После агонии наступает клиническая смерть, когда от-

сутствуют основные признаки жизни, но еще не наступили необратимые из-

менения, характеризующие биологическую смерть.

Основными функциями жизнедеятельности организма являются крово-

обращение и дыхание. С прекращением сердечной деятельности и дыхания

ассоциируется смерть больного. Умирание организма можно разделить на 3

периода:

Признаками клинической смерти являются:

— кома (отсутствие сознания и расширенный зрачок диаметром более 5

мм, не реагирующий на свет);

— апноэ (отсутствие дыхания);

— асистолия (отсутствие пульса на сонных и других артериях).

Длится клиническая смерть 3-5 минут, которые используются для ре-

анимации.

Признаками биологической смерти являются:

— трупные пятна;

— трупное окоченение;

— отсутствие реакции зрачков на свет;

— изменение формы зрачка при надавливании на глазное яблоко.

После наступления биологической смерти оживление невозможно. По-

этому не надо ждать установления точного диагноза клинической смерти.

Реанимация не проводится в случаях, если:

10

— смерть наступила после выполнения полного комплекса интенсивной

терапии;

— больной находится в терминальной стадии неизлечимой болезни;

— после остановки сердца прошло более 20 минут.

Основными реанимационными мероприятиями (Basic Life Support) яв-

ляются обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственное дыха-

ние и массаж сердца, которые выполняются по программе АВС — аббревиа-

туре английских слов:

А (Airway) — обеспечение проходимости дыхательных путей

В (Breathing) — проведение искусственного дыхания

С (Circulation) — проведение непрямого массажа сердца.

Базовая сердечно-легочная реанимация является начальным этапом

оживления, которую могут проводить любые непрофессиональные спасатели

или медицинские работники.

2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей

В ситуации, когда у пациента отсутствует сознание, прекратились дыха-

ние и пульсация сонной артерии (устанавливается путем надавливания указа-

тельным и средним пальцами на сонную артерию глубоко в ямке сбоку от

щитовидного хряща), необходимо провести тройной прием Сафара: запроки-

нуть голову назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, открыть рот.

Для этого необходимо выполнить следующие действия.

1. Уложить пациента на твердую плоскую поверхность, на спину. Если

пациент лежит лицом вниз, нужно осторожно повернуть его на спи-

ну таким образом, чтобы при повороте головы, плечи и туловище составляли

единое целое.

2. Подложить под лопатки валик (одежда, подушка, одеяло и др.), чтобы

голова слегка запрокинулась назад.

3. Голову максимально запрокинуть назад, а нижнюю челюсть выдви-

нуть вперед так, чтобы зубы располагались впереди зубов верхней челюсти

(рис.1) . Это приводит к смещению корня языка от стенки глотки и восста-

навливает проходимость дыхательных путей, так как язык анатомически свя-

зан с нижней челюстью.

Рис.1. Положение головы больного при

проведении искусственной вентиляции легких

способом «рот в рот» или «рот в нос»

4. Открыть рот и осмотреть ротовую полость. На рис. 2 представлены

способы открытия рта.

11

Рис. 2.

Способы

раскрытия

рта

А — пе-

редний за-

хват

Б — боко-

вой захват

В — захват

двумя ру-

ками в по-

ложении

сбоку

Г — захват

двумя ру-

ками в по-

ложении

сзади го-

ловы

При переднем захвате большой палец левой руки вводится в рот спере-

ди, захватывается нижняя челюсть ниже основания передних зубов, осталь-

ные пальцы в согнутом положении фиксируют подбородок. Затем оттягива-

ется нижняя челюсть книзу, выдвигается вперед и открывается рот. Правая

ладонь удерживает голову в положении разгибания.

При боковом захвате большой палец левой руки вводится в рот сбоку,

между зубами, захватывается им нижняя челюсть изнутри, ниже зубов. 2-5

пальцы оттягивают ее вниз, кпереди и открывают рот. Правая рука фиксирует

голову в положении разгибания.

При захвате нижней челюсти двумя руками в положении спасателя сза-

ди, первые пальцы обеих рук он располагает в положении упора в передних

отделах нижней челюсти, 2-5 пальцами оттягивает ее сначала вниз, затем

смещает вперед и открывает рот.

При захвате нижней челюсти двумя руками в положении спасателя сбо-

ку, первыми пальцами обоих рук он фиксирует нижнюю челюсть в передних

ее отделах, 2-5 пальцами оттягивает ее вниз, смещает вперед и открывает рот.

Если открыть рот не удается вследствие судорожного сжатия жеватель-

ных мышц (тризм), для раскрытия рта можно применить подручные предме-

ты (ложку, шпатель и др.).

После открытия рта необходимо убедиться в отсутствии инородных тел,

рвотных масс и слизи, а при необходимости очистить ротовую полость намо-

танным на указательный палец носовым платком (бинтом, тканью). При за-

падении языка или наличии инородного тела в глотке — вывернуть их тем же

пальцем, как крючком, предварительно введя его глубоко в глотку по щеке.

12

Если инородное тело удалить не удалось, нужно выполнить прием Хеймлика.

Для этого положить одну руку основанием ладони на эпигастральную об-

ласть, чуть выше пупка, сверху наложить ладонь другой руки, надавить и

произвести энергично 5 сильных толчков в направлении головы. Затем про-

верить полость рта на наличие рвотных масс и удалить их. При отсутствии

эффекта прием нужно повторить. Если инородное тело не удается удалить

этим приемом, необходимо удалить его щипцами Магила.

В крайнем случае (обычно на госпитальном этапе) проводится конико-

томия:

1) нащупать на передней поверхности шеи по средней линии дугу перст-

невидного хряща и выше него ямку (зона конической связки);

2) узким скальпелем (перочинным ножом и др.) быстро разрезать попе-

рек все ткани, до появления воздуха (коникотомия);

3) развести и расширить разрез любым предметом (ручка ложки, зажим,

пинцет, носовое зеркало и т. п.);

4) ввести в разрез и зафиксировать трахеотомическую или подобную ей

трубку (например, корпус ручки без пишущего стержня).

При свободных дыхательных путях и открытом рте немедленно присту-

пают к проведению искусственной вентиляции легких способами «рот в рот»

«рот в нос», мешком Амбу с маской или с помощью дыхательного прибора

ДП-10.

2.2. Проведение искусственной вентиляции легких

способами «рот в рот» и «рот в нос»

Искусственная вентиляция легких способом «рот в рот».

Является наиболее элементарным, простым и доступным методом, не

требующих никаких приспособлений. Для ее проведения нужно:

1. Встать с левой стороны. Основанием правой ладони удерживать голову

больного в запрокинутом положении, а пальцами закрыть носовые ходы. Ле-

вой ладонью выдвинуть вперед и вверх нижнюю челюсть, большим и сред-

ним пальцами придержать челюсть за скуловые дуги. Указательным пальцем

открыть ротовую полость.

2. Накрыть рот больного марлевой салфеткой (любой чистой материей).

3. Сделать глубокий вдох, и, плотно обхватив губами рот больного,

энергично произвести вдувание воздуха. Каждое вдувание продолжается не

менее 1,5-2 секунд. Второе вдувание проводят только после того, как про-

изошел выдох.

4. В момент вдувания необходимо следить глазами за экскурсией груд-

ной клетки. Во время вдувания воздуха происходит подъем и расширение

грудной клетки, во время выдоха воздух выходит из легких (выслушивается

ухом) и грудная клетка занимает прежнее положение.

13

Искусственная вентиляция легких способом «рот в нос».

Применяется в ситуациях, когда рот не удается открыть (тризм жева-

тельных мышц), а также при травме губ, десен, зубов, когда не-

возможно достигнуть герметичного соединения губ спасателя со ртом паци-

ента (противопоказание к способу «рот в рот»)

1. Встать с левой стороны. Правой ладонью придерживать за лоб голову

больного в запрокинутом положении.

2. Левой ладонью выдвинуть вперед и вверх нижнюю челюсть, пальцами

плотно закрыть ротовую полость.

3. Чтобы выход воздуха из легких был свободным, надо периодически

открывать рот большим пальцем.

Оценить наличие и эффективность самостоятельного дыхания пациента

можно, расположив ухо около его рта и носа, слушая и ощущая, а также

наблюдая за движением грудной клетки.

При вдувании воздуха в легкие через воздуховод, мешком Амбу с мас-

кой, способами «рот в рот» или «рот в нос» часть его, из-за расслабления

нижнего пищеводного сфинктера, может поступать в желудок. На это будет

указывать появление и нарастание выпячивания в эпигастральной области.

При значительном наполнении желудка воздухом не следует пытаться его

удалить путем надавливания ладонями на живот. Надавливание на живот

приведет к регургитации, т.е. выбросу содержимого желудка в рот и нос.

Риск попадания воздуха в желудок уменьшается при медленном вдувании, с

визуальной оценкой экскурсии грудной клетки при каждом вдувании.

Если первоначальные (и последующие) попытки вдувания воздуха в лег-

кие оказались безуспешными, и воздух не проходит в легкие, следует изме-

нить положение головы и повторить вдувание. Если вновь не удается осуще-

ствить вдувание воздуха, видимо этому мешает обструкция дыхательных пу-

тей инородным телом.


мешком Амбу с маской

Мешок Амбу с маской, саморасправляющийся мешок с присоединенной

к нему маской, является удобным и безопасным инструментом для проведе-

ния искусственной вентиляции легких (рис. 3).

Для этого указательным и большим пальцами левой руки медицинская

сестра/медицинский брат накладывает и удерживает маску, остальные паль-

цы он располагает вдоль основания нижней челюсти, удерживая голову в за-

прокинутом положении, а нижнюю че-

люсть — выдвинутой, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей и

надежно удерживать маску. Правой рукой он энергично сдавливает мешок в

течение 2 секунд дважды.

14

Рис. 3. Проведение искусственной

вентиляции легких мешком Амбу с

маской одним спасателем

Проведение искусственной вентиляции легких двумя медицинскими ра-

ботниками более эффективно. Один спасатель располагается со стороны го-

ловы больного. Указательными и большими пальцами обеих рук он плотно

прижимает маску к лицу, обхватив ее по краям. Остальными пальцами он

приподнимают нижнюю челюсть, и выдвигает ее вперед. Другой спасатель

стоит слева от больного и обеими руками сдавливает мешок один раз в тече-

ние 2 секунд. Одновременно он наблюдает за движением грудной клетки.


через воздуховод

Размер воздуховода определяется предварительно по расстоянию от

мочки уха до угла рта (рис. 4).

Рис. 4. Резиновые или пластмассовые

воздуховоды

А — классический воздуховод

Б — S–образная трубка (Сафара)

Восходящая часть S-образной трубки предохраняет реаниматора от тес-

ного контакта со ртом пострадавшего

1. Взять воздуховод в правую руку, чтобы его вводимое отверстие было

направлено вверх, а кривизна вниз к языку.

2. Ввести воздуховод в ротоглотку до половины его длины, затем повер-

нуть на 180О кривизной к верхней челюсти и продвинуть вперед, пока фикса-

тора не достигнут губы больного.

3. Встать с левой стороны. Основанием правой ладони удерживать голо-

ву больного в запрокинутом положении, а пальцами прикрыть носовые ходы.

Левой ладонью выдвинуть вперед и вверх нижнюю челюсть, большим и

средним пальцами придержать челюсть за скуловые дуги.

4. Накрыть воздуховод и рот больного марлевой салфеткой (любой чи-

стой марлей, куском бинта).

15

5. Сделать глубокий вдох, и, плотно обхватив губами воздуховод, энер-

гично сделать вдувание воздуха.

6. В момент вдувания глазами контролировать эффективность ИВЛ по

экскурсии грудной клетки (она должна подниматься).

2.5. Восстановление кровообращения

Закрытый массаж сердца.

При отсутствии пульсации сонной артерии проводится механическая

стимуляция сердца – непрямой (закрытый) массаж, который может осу-

ществляться любым спасателем в отсутствие врача.

Проведение наружного (закрытого) массажа сердца основано на том, что

проводящий миокард обладает свойствами водителя ритма и если проводя-

щая система и сократительный миокард не подверглись длительной гипоксии

и в них имеется запас АТФ, то они сохраняют способность функционировать.

Поэтому, если при внезапной остановке сердца (внезапная коронарная

смерть, асистолия, фибрилляция желудочков) немедленно провести механи-

ческий массаж сердца или электроимпульсную стимуляцию, оно способно в

течение нескольких секунд вернуться к нормальной деятельности. Механиче-

ское сжимание сердца между грудиной и позвоночником приводит к изгна-

нию

крови из сердца, что позволяет поддержать системное и легочное кровооб-

ращение.

Больной при непрямом массаже сердца должен находиться на жесткой

твердой горизонтальной поверхности. Если он находится на кровати, то под

спину ему надо подложить щит или под сетку кровати подставить табуретку,

чтобы грудной отдел позвоночника был на твердой поверхности.

Перед началом компрессии грудной клетки следует нанести прекар-

диальный удар в область сердца путем сильного удара кулаком с расстояния

30 см в область нижней трети грудины. На фоне вагусной асистолии этого

бывает достаточно, чтобы сердце снова стало сокращаться. Затем проводятся

ритмичные надавливания на грудную клетку в области нижней части груди-

ны спереди назад с целью сдавливания сердца между грудиной и позвоноч-

ником. Сердце при этом сдавливается настолько, что кровь из его желудоч-

ков полностью выходит в аорту и легочную артерию. После прекращения

сдавливания грудная клетка расправляется, полости сердца восстанавливают

прежний объем (функция тоничности) и они вновь наполняются кровью. Та-

кие, искусственно вызванные сокращения сердца, как насосом обеспечивают

непрерывный кровоток с доставкой кислорода к жизненно важным органам.

Эффективность непрямого массажа сердца зависит от правильного вы-

бора места приложения силы для сдавливания сердца и положения рук про-

водящего массаж. Таким местом является нижняя половина грудины над ме-

16

чевидным отростком. При этом нижний край ладони должен быть на 2-2,5см

выше мечевидного отростка (рис. 5).

Рис. 5. Место соприкосновения

руки и грудины при непрямом

массаже сердца.

Не следует располагать кисть руки непосредственно над мечевидным отрост-

ком грудины, так как резкое надавливание на него может вызвать поврежде-

ние левой доли печени.

Техника непрямого массажа сердца.

Основание ладони одной руки положить на грудину над мечевидным от-

ростком. Ладонь другой руки положить на тыл нижней, перпендикулярно к

ее оси. Пальцы и дистальная часть нижней кисти должны быть слегка при-

подняты и не касаться грудной клетки больного.

Проводящий непрямой массаж сердца должен стоять достаточно высоко,

чтобы оказывать давление на грудную клетку не только усилием выпрямлен-

ных рук в локтевых суставах, но и весом своего тела. Руки в локтях не сги-

бают и не разгибают. Сила компрессии должна быть достаточной, чтобы сме-

стить грудину к позвоночнику на 4-6 см. У лиц пожилого возраста эластич-

ность грудной клетки снижена, поэтому энергичный массаж может вызвать

перелом ребер, что не является показанием к остановке массажа сердца. При-

знаками эффективного непрямого массажа сердца являются сужение расши-

ренных зрачков, уменьшение цианоза и появление пульсации сонной и бед-

ренной артерий соответственно частоте компрессий.

Цикл сердечно-легочной реанимации (СЛР), проводимый одним челове-

ком, включает последовательно 15 компрессий грудной клетки и 2 энергич-

ных вдувания воздуха в легкие в течение 12 секунд (соотношение 15:2). В 1

минуту выполняется 4 таких цикла — 60 компрессий на грудину и 8 вдува-

ний. При проведении СЛР двумя лицами, первый сдавливает грудную клетку

5-7 раз за 5 секунд, после чего второй делает одно энергичное вдувание воз-

духа в рот или в нос больного (соотношение 5:1). В 1 минуту осуществляется

около 12 таких циклов. Проведение массажа требует достаточной силы и вы-

носливости, поэтому желательно, чтобы два медицинских работника прово-

дили массаж сердца поочередно, меняясь каждые 5-7 минут, без перерыва

ритмичных сжатий сердца.

17

После нескольких повторений циклов (4-6 циклов) проверяется наличие

самостоятельной пульсации сонной артерии, затрачивая на это не более 5 сек.

Если самостоятельная пульсация появилась, проверяется наличие самостоя-

тельного дыхания. Оценить наличие и эффек-

тивность самостоятельного дыхания пациента можно, расположив ухо около

его рта и носа, слушая и ощущая дыхание, а также наблюдая за движением

грудной клетки.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что эффективность

непрямого массажа сердца возрастает при увеличении числа компрессий

грудной клетки приблизительно до 100 раз в 1 минуту. Поэтому для поддер-

жания большей частоты компрессий грудной клетки и обеспечения более вы-

сокого уровня мозгового и коронарного кровообращения рекомендуется при-

держиваться соотношения компрессия / дыхание как 15:2 независимо от чис-

ла спасателей.

Если дыхание отсутствует, но имеется самостоятельная пульсация сон-

ных артерий, продолжается искусственная вентиляция легких с частотой 10-

12 в 1 минуту.

Эффективность непрямого массажа сердца определяется по следующим

признакам:

1) появление самостоятельного пульса на сонной или бедренной арте-

рии;

2) сужение зрачков, появление реакции на свет;

3) появление самостоятельного дыхания.

При появлении самостоятельного дыхания придается устойчивое поло-

жение на боку. Для этого:

1. Дальнюю от Вас ногу пострадавшего согнуть в коленном суставе.

2. Взять пострадавшего за бедро, согнутой в колене ноги, и дальнее от

Вас плечо, потянуть на себя тело пострадавшего и уложить его на бок. Со-

гнутое колено верхней ноги должно упираться в пол (кушетку).

3. Взять кисть верхней руки и подложить ее под щеку пострадавшего.

Согнутый локоть верхней руки должен упираться в пол (кушетку).

4. Слегка запрокинуть голову пострадавшего и подтянуть подбородок

вверх (рис. 6).

Рис. 6. Устойчивое

положение на боку.

В дальнейшем осуществляется постоянный контроль дыхания и крово-

обращения.

Непрямой массаж сердца может быть эффективным только при правиль-

ном сочетании с искусственной вентиляцией легких и достаточным временем

его проведения. Это время должно составлять не менее 30-40 минут или до

18

прибытия врача. Однако возможен случай, когда медицинский работник не

способен или не может по различным причинам осуществлять искусствен-

ную вентиляцию легких. В таком случае проводится только непрямой массаж

сердца, что обеспечивает на достаточном уровне на 6-12 минут парциальное

напряжение кислорода и углекислого газа в крови больного.

Доврачебная сердечно-легочная реанимация как на догоспитальном эта-

пе, так и в стационаре, отдаляет необратимые изменения в организме больно-

го, удлиняет срок клинической смерти, в течение которого ему может быть

успешно оказана квалифицированная медицинская помощь.

Признаками биологической смерти являются:

— трупные пятна синюшного или синюшно-багрового цвета на ниже-

расположенных участках тела;

— изменение формы зрачка при надавливании на глазное яблоко.

19

Глава 3

ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

И СОСТОЯНИЯХ В ТЕРАПИИ

3.1. Внезапная сердечная смерть

Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца) — это смерть

в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в течение 6 часов от

начала сердечного приступа при отсутствии признаков, позволяющих выста-

вить другой диагноз. В основе внезапной сердечной смерти обычно лежит

ИБС с фибрилляцией желудочков. К первичной остановке сердца не относят-

ся случаи насильственной смерти или смерти в результате отравления, ас-

фиксии, травмы.

Проявления:

— отсутствие сознания;

— отсутствие пульса на сонных и бедренных артериях;

— отсутствие дыхания и дыхательных движений грудной клетки;

— широкий зрачок, не реагирующий на свет;

— отсутствие биологических признаков смерти.

Неотложная помощь.

Доврачебный этап:

— прекардиальный удар;

— закрытый массаж сердца с частотой 80-90 компрессий в 1 мин;

— обеспечение проходимости дыхательных путей (запрокинуть голову,

выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод);

— ИВЛ доступным способом;

— госпитализация в отделение реанимации, лежа на носилках.

Врачебный этап:

— продолжение сердечно-легочной реанимации;

— обеспечение доступа к периферической или центральной вене;

— интубация трахеи;

20

— ЭКГ-диагностика вида остановки сердца;

— адреналин по 1 мл 0,1% раствора внутривенно каждые 3-5 минут про-

ведения сердечно-легочной реанимации; при отсутствии эффекта:

— дефибрилляция 200 Дж; при отсутствии эффекта:


— дефибрилляция 360 Дж;

— лидокаин 2 мл 2% раствора внутривенно;


— орнид 5-10 мл 5% раствора внутривенно;

— дефибрилляция 360 Дж.

При отсутствии доступа к вене адреналин (лидокаин, орнид) в увеличен-

ной в 1,5-3 раза дозе в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида вво-

дится в трахею через интубационную трубку или через щитовидно-

перстневидную мембрану.

Сердечно-легочная реанимация прекращается при:

— стойкой асистолии, не поддающейся медикаментозному воздействию;

— отсутствии признаков ее эффективности в течение 30 минут.

3.2. Стенокардия

Стенокардия характеризуется короткими (5-15 минут) приступами боли

за грудиной с иррадиацией в левые плечо, руку или нижнюю челюсть, возни-

кающей при физической или эмоциональной нагрузке. Характер болей давя-

щий, сжимающий, жгучий. Как правило, боль исчезает в покое или после

приема нитратов. У пожилых пациентов боль выражена слабо или отмечают-

ся ее эквиваленты — на высоте нагрузки появляются неприятные ощущения

за грудиной, одышка.

Течение стенокардии может быть стабильным и нестабильным.

Стенокардия считается стабильной, если в течение предшествующих 60

дней отсутствуют изменения в частоте, продолжительности приступов и нет

необходимости изменения лекарственной терапии. Стабильная стенокардия

напряжения подразделяется на 4 функциональные класса.

I — й функциональный класс характеризуется появлением боли за гру-

диной только при значительной физической или эмоциональной нагрузке.

Обычные нагрузки больные переносят хорошо.

При II функциональном классе пациенты обычную нагрузку переносят

плохо. Боль возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500

метров, или подъеме более одного этажа.

Для III функционального класса характерно выраженное ограничение

физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту

на расстояние менее 500 метров или подъеме на один этаж.

При IV функциональном классе симптомы стенокардии возникают при

ходьбе на расстояние менее 100 метров или в покое.

21

Выделяют следующие варианты нестабильной стенокардии:

1) впервые возникшая стенокардия с тяжелым быстро прогрессирую-

щим течением на протяжении одного месяца с момента появления первого в

жизни приступа;

2) прогрессирующая стенокардия, при которой в течение одного месяца

происходит внезапное утяжеление приступов (усиление их тяжести, частоты,

снижение переносимости физических нагрузок, увеличение потребности в

нитроглицерине);

3) затяжной ангинозный приступ, возникший в покое или при неболь-

шой физической нагрузке, длительностью не менее 20 минут, не снимаю-

щийся приемом нитроглицерина;

4) вазоспастическая стенокардия Принцметала, с сильнейшими, нестер-

пимыми болями, не купирующимися приемом нитроглицерина, обмороками,

нарушениями ритма и внутрисердечной проводимости на ЭКГ, которые воз-

никают, как правило, под утро, в 4-5 часов;

5) ранняя постинфарктная стенокардия, развившаяся в первые 2 недели

после перенесенного инфаркта миокарда.

Все виды нестабильной стенокардии являются предынфарктным состоя-

нием, и пациенты должны быть немедленно госпитализированы из-за риска

развития инфаркта миокарда.


— боль обычно давящая, сжимающая, жгучая, локализуется за грудиной

или слева от нее, иррадиирует в левое плечо, лопатку, зубы, верхнюю или

нижнюю челюсть, язык;

— локализация боли в местах иррадиации;

— после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина боль быст-

ро исчезает;

— период времени нарастания боли значительно превышает длитель-

ность стихания;

— чувство тяжести в груди, нехватка воздуха, приступ одышки, кашля,

появление изжоги, внезапные приступы слабости в левой руке и онемение 4-

5 пальцев левой кисти, которые возникают на фоне нагрузки и снимаются

покоем или приемом нитратов;

— отсутствие характерных изменений на ЭКГ;

— приступ редко длится более 5 минут.



— успокоить, создать удобное положение, расстегнуть стесняющую

одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

— дать увлажненный кислород через маску или носовые катетеры;

— дать таблетку нитроглицерина, ингаляцию аэрозоля нитроминта (0,5

мг) под язык, втереть 2% нитромазь в кожу области сердца. При отсутствии

эффекта введение препаратов повторить через 2-3 минуты;

22

— дать 15-20 капель корвалола (валокордина, настойки валерианы);

— поставить горчичники на область сердца;

— дать внутрь 0,325 г аспирина, предварительно разжевать;

— при нестабильной стенокардии госпитализация в терапевтическое

(кардиологическое) отделение стационара.

В стационаре подготовить:

— одноразовую систему для внутривенного вливания, шприцы 20 гр., 10

гр., 5 гр., 2 гр., 1 гр. с набором игл для внутривенного, внутримышечного и

подкожного введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;

— ацетилсалициловая кислота по 0,5 г, нитроглицерин по 0,5 мг (таб.);

гепарин 5000 ЕД/мл — 5 мл (фл.), нитромазь 2% — 50 г (туб.), нитроминт —

ДАИ (фл.), анаприлин 0,25% — 1 мл, дроперидол 0,25% - 2 мл (амп.); вало-

кордин — 20 мл, корвалол — 15 мл, настойка валерианы — 30 мл, глюкоза

5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).


— таблетку нитроглицерина или аэрозоль нитроминта по 0,5 мг под

язык трижды через каждые 3 минуты. При отсутствии эффекта, в зависимо-

сти от выраженности боли, возраста, состояния:

— фентанил 1-2 мл 0,005% раствора, или промедол 1-2 мл 2% раствора,

или анальгин 5-10 мл 50% раствора медленно внутривенно в 5% растворе

глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида;

— увлажненный кислород через маску или носовые катетеры постоянно

со скоростью 3-5 л/мин.

При стенокардии напряжения — анаприлин (пропранолол) 40 мг под

язык или 1-2 мл 0,25% раствора внутривенно в 20 мл 0,9% раствора натрия

хлорида.

При вариантной стенокардии:

— нифедипин 10 мг под язык;

— гепарин 10000 ЕД внутривенно.

3.3. Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда — это острый некроз сердечной мышцы, развивший-

ся в результате стойкого нарушения венечного кровообращения. У большин-

ства больных развивается типичная ангинозная (болевая) форма инфаркта

миокарда. Боль протекает волнообразно, меняется в интенсивности, то нарас-

тая, то стихая. Больной беспокоен, меняет положение в постели, испытывает

чувство страха смерти. Боль для ангинозной формы инфаркта миокарда

настолько интенсивна и типична, что все другие варианты болезни (астмати-

ческий, аритмический, цереброваскулярный, абдоминальный, малосимптом-

ный) считаются атипичными. Они составляют 5-10% случаев.

Астматический вариант инфаркта миокарда протекает с клиникой

острой левожелудочковой недостаточности — кардиогенного интерстици-

23

ального (сердечная астма) и альвеолярного отека легких с одышкой и при-

ступами удушья инспираторного типа. Чаще развивается у пожилых людей,

страдающих гипертонической болезнью на фоне постинфарктного кардио-

склероза, имеющих признаки застойной сердечной недостаточности.

Аритмический вариант часто протекает в виде пароксизмов тахикардии

и нарушений проводимости в виде выраженной брадикардии.

Цереброваскулярный вариант характеризуется нарушением сознания,

головной болью, тошнотой, рвотой, головокружениями, нарушениями зре-

ния, слуха, речи, очаговыми неврологическими симптомами, парезами и па-

раличами.

Для абдоминального варианта характерны боль в эпигастральной обла-

сти, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, икота, вздутие живота, редко

поносы.

Малосимптомный вариант проявляется неопределенными ощущениями

стеснения, давления в грудной клетке.

Для всех форм инфаркта миокарда обязательным является наличие при-

знаков нарушения сердечной деятельности.


— приступ сильной нестерпимой давящей боли за грудиной волнообраз-

ного характера;

— боль не снимается приемом нитроглицерина и других нитратов;

— боль иррадиирует в спину, левую лопатку, в левую руку, реже в ле-

вую половину шеи, в язык, нижнюю челюсть;

— боль в животе;

— тошнота, рвота;

— головная боль, головокружение;

— приступ аритмии, перебоев в работе сердца, редкого сердцебиения;

— одышка с приступами удушья;

— слабость;

— холодный пот;

— пульс частый (редкий), слабого неравномерного наполнения, и

напряжения, аритмичный;

— АД снижено;

— тоны сердца глухие.



— успкоить, обеспечить абсолютный физический и психический покой;

— уложить на спину с высоким изголовьем;

— поставить горчичники на область грудины;

— дать 1 таблетку нитроглицерина или ингаляцию нитроминта под язык

трижды с интервалом 5 минут или втереть нитромазь в кожу области сердца;

— дать внутрь 15-20 капель корвалола (валокордина, настойки валериа-

ны);

24

— дать увлажненный кислород;

— госпитализация в кардиологическое отделение.


— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые

шприцы с набором игл, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор,

пульсоксиметр, дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу, кислород; закись

азота;

— атенолол — 0,05 г., ацетилсалициловая кислота — 0,5 г, нитроглице-

рин — 0,5 мг (таб.); атропин 0,1% — 1 мл, димедрол 1% — 1 мл, дроперидол

0,25% — 2 мл, морфин 1% — 1 мл, перлинганит 0,01% — 10 мл, преднизолон

— 30 мг, пипольфен 2,5% — 2 мл, фентанил 0,005% — 1 мл (амп.); допамин

(дофамин) 0,5% — 5 мл, корвалол — 15 мл, валокордин — 20 мл, стрептоки-

наза — 750 000 МЕ (фл.); нитромазь 2% — 50 г (туб.); нитроминт — ДАИ,

гепарин (5000 ЕД/мл— 5 мл (фл.); глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9%

раствор (400 мл).


— таблетку нитроглицерина или аэрозоль нитроминта по 0,5 мг суб-

лингвально, повторно через 3 минуты;

— при продолжающихся болях, развитии застойных явлений в легких,

артериальной гипертензии внутривенно вводится перлинганит (раствор нит-

роглицерина) через инфузомат в течение 48-72 часов. Предварительно 10 мл

0,01% раствора перлинганита разводится в 250 мл 0,9% раствора натрия хло-

рида (1мл содержит 40 мкг нитроглицерина). Затем рассчитывается доза и

скорость введения препарата через инфузомат. Начальная скорость введения

составляет не более 5 мкг/мин под контролем АД. Далее скорость введения

увеличивают по эффекту. При отсутствии возможности введения в вену нит-

роглицерина:

— морфин 1% раствор по 2 мл внутривенно струйно с интервалом 5-15

минут в 20 мл 5% раствора глюкозы (всего 8 мл). Для уменьшения побочных

эффектов (снижение АД, брадикардия, рвота, парез кишечника, затруднение

мочеиспускания) и усиления обезболивающего действия морфин вводится в

комбинации с атропином (0,5-0,75 мл 0,1 % раствора) и димедролом (1-2 мл 1

% раствора) или пипольфеном (1-2 мл 2,5% раствора); или:

— нейролептаналгезия: фентанил 2 мл 0,005% раствора внутривенно;

больным с массой тела менее 50 кг, возрастом более 60 лет и наличием дыха-

тельной недостаточности – 1 мл; дроперидол 0,25% раствор внутривенно при

АДС до 100 мм рт. ст. – 1 мл, до 120 мм рт. ст. – 2 мл, до 140 мм рт. ст. – 3 мл,

до 160 мм рт. ст. и выше – 4 мл вводится в 15 мл 0,9% раствора натрия хло-

рида, в одном шприце, медленно, со скоростью 1 мл фентанила за 2 минуты;

или:

— смесь закиси азота с кислородом (ингаляционный наркоз). Для быстро-

го достижения эффекта используется смесь, состоящая из 80% закиси азота и

20% кислорода. По мере стихания боли концентрация закиси азота снижает-

ся, а содержание кислорода увеличивается, пока их соотношение не станет

25

равным. Этот метод обезболивания практически не вызывает побочных эф-

фектов и поэтому может использоваться до полного купирования боли.

Для восстановления сократительной функции миокарда:

— допамин внутривенно капельно (предварительно 1 мл 0,5% раствора пре-

парата развести в 125 мл 5% раствора глюкозы) с начальной скоростью введения

2-10 капель в 1 минуту. При необходимости скорость введения увеличивают;

— неотон в первые 6 часов 2 г внутривенно струйно, затем внутривенно ка-

пельно 8 г/сут, в последующие 5 суток по 2 г 2 раза в сутки;

— предуктал внутрь по 1-2 таблетке 3 раза в сутки.

Для восстановления коронарного кровотока:

— гепарин внутривенно в дозе 10 000-15 000 ЕД внутривенно, струйно,

затем капельно по 1 000 ЕД/час под контролем времени свертывания крови и

активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно

увеличиваться в 2-3 раза по сравнению с нормой;

— в первые 6 часов, а при рецидивирующей боли до 12 часов от начала

заболевания, при наличии на ЭКГ подъема сегмента — ST в двух и более от-

ведениях, вводится стрептокиназа (урокиназа, альтеплаза, телектеплаза) в

адекватной дозе внутривенно, капельно, медленно в течение 30 минут. Выбор

препарата для проведения фибринолитической терапии в течение первых 3-х

часов не имеет значения. Перед введением стрептокиназы, для предупрежде-

ния анафилактического шока и других тяжелых осложнений, внутривенно

вводится струйно 90 мг преднизолона.

Оксигенотерапия проводится всем больным через носовые катетеры или

кислородную маску со скоростью 4-6 л/мин.

Ацетилсалициловая кислота внутрь в разовой дозе 325 мг (предвари-

тельно растолочь или измельчить другим путем), затем постоянно по 75-125

мг/сут.

Всем больным (кроме больных с бронхообструктивным синдромом и

нарушением проводимости) вводится внутривенно дробно атенолол по 5-10

мг до эффекта, затем внутрь по 0,05-0,1 г 1 -2 раза в день.

Осложнения:

— остановка сердца;

— острые нарушения сердечного ритма и проводимости;

— острая сердечная недостаточность;

— артериальная гипотензия;

— кардиогенный шок;

— разрыв миокарда, тампонада сердца;

— парез желудка и кишечника;

— кровотечение желудочное и кишечное;

— психические расстройства.

3.4. Приступ аритмии

26

У здорового человека в состоянии физического и эмоционального покоя

частота сердечных сокращений составляет 60-80 в 1 минуту. При этом про-

межутки между сокращениями практически постоянны. При физической

нагрузке происходит увеличение частоты сердечных сокращений (физиоло-

гическая тахикардия) при сохранении правильного ритма. Тахикардия у здо-

рового человека наблюдается при эмоциональном напряжении, являясь нор-

мальным ответом деятельности сердца на активацию нервной системы.

Аритмия в переводе с греческого — отсутствие ритма. Возникает арит-

мия при нарушении выработки импульса в синусовом узле, нарушении про-

ведения импульса по предсердиям или от предсердий к желудочкам, а также

при появлении в сердечной мышце дополнительных очагов возбуждения.

Приступ аритмии — это нарушения частоты или периодичности сокращений

сердца, проявляющееся чувством «остановки», «замирания», «ударов», пере-

боев в работе сердца.

К аритмиям относят экстрасистолии (внеочередные сокращения серд-

ца), мерцательную аритмию (предсердия сокращаются не полностью, а от-

дельными мышечными волокнами, импульсы к желудочкам поступают бес-

порядочно, и лишь некоторые из них вызывают их сокращения неодинаковой

силы через неравные промежутки времени), пароксизмальную тахикардию

(внезапное, резкое учащение сердцебиений до 200 и более ударов в 1 минуту

при сохранении их ритмичности), фибрилляцию желудочков, атриовентрику-

лярные блокады (нарушение проведения импульса от предсердий к желудоч-

кам или по пучку Гиса внутри желудочков), синдром Морганьи-Адамса-

Стокса.

Возникают аритмии при различных заболеваниях и патологических со-

стояниях. Это может быть инфаркт миокарда, порок сердца, гипертоническая

болезнь, кардиомиопатия, отравление, прием сердечных гликозидов, моче-

гонных, симпатомиметиков. У больных острым инфарктом миокарда нару-

шения ритма и проводимости в постоянной или преходящей форме встреча-

ются у 100% больных. Спровоцировать аритмию могут различные эмоцио-

нальные нарушения, стресс, физические и двигательные нагрузки, обильная

еда, запоры, укусы насекомых, тесная одежда. Точный диагноз аритмии

устанавливается только с помощью ЭКГ.


— приступ сердцебиения, чувство замирания, перебоев, остановки в ра-

боте сердца;


— головокружение;

— остановка дыхания и сердечной деятельности.



— успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ све-

жего воздуха, уложить;

27

— при сверхчастом пульсе (невозможно сосчитать пульс) сделать ими-

тацию вдоха и выдоха с замкнутой голосовой щелью; при отсутствии эффек-

та сделать провокацию рвотного рефлекса — надавить пальцем на корень

языка; при отсутствии эффекта надавить на глазное яблоко или провести

массаж каротидного синуса в области грудинно-сосцевидной мышцы (при-

жать сонную артерию);

— при внезапной остановке сердца немедленно сделать прекардиальный

удар, начать искусственную вентиляцию легких методом « рот в рот» или

мешком Амбу и непрямой массаж сердца;

— дать увлажненный кислород через носовые канюли или маску;

— снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору;

— госпитализация в терапевтическое (кардиологическое) отделение ста-

ционара.



шприцы и иглы, жгут, аппарат ЭКГ, дефибриллятор, воздуховод, мешок Ам-

бу, кислород;

— адреналин 0,1% — 1 мл, атропин 0,1% — 1 мл, АТФ 1% — 1 мл, ай-

малин 2,5% — 2 мл, амиодарон 5% — 3 мл, анальгин 50% — 2 мл, анаприлин

0,25% — 1 мл, верапамил 0,25% — 2 мл, глюкоза 40% — 20 мл, допамин

0,5% — 5 мл, лидокаин 1% — 10 мл, мезатон 1% — 1 мл, новокаинамид 10%

— 5 мл, панангин 10 мл, промедол 2% — 2 мл, строфантин 0,05% — 1 мл,

фентанил 0,005% — 2 мл, эуфиллин 2,4% — 10 мл (амп.), глюкоза 5% рас-

твор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).


— оксигенотерапияв со скоростью 3-5 л/мин.

При остановке сердца:

— немедленно начать проведение сердечно-легочной реанимации.

При пароксизме наджелудочковой тахикардии:

— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы); при от-

сутствии эффекта:

— АТФ 1 мл внутривенно; при отсутствии эффекта:

— АТФ 2 мл внутривенно; при отсутствии эффекта:

— через 2 мин верапамил 1-2 мл 0,25% раствора внутривенно; при от-

сутствии эффекта:

— через 15 мин верапамил 2-4 мл внутривенно; при отсутствии эффекта:

— через 20 мин новокаинамид 10 мл 10% раствора внутривенно медлен-

но болюсом в одном шприце с 0,1—0,3 мл 1% раствора мезатона.

При пароксизме мерцания предсердий:

— строфантин 0,5-1 мл 0,05% раствора с 10 мл панангина внутривенно

медленно

При пароксизме трепетания предсердий (более 150 сокращений желу-

дочков):

28

— ЭИТ начать с 50 Дж (премедикация: оксигенотерапия; фентанил 1 мл

0,005% раствора, либо промедол 0,5-1 мл 2% раствора, либо анальгин 4 мл

50% раствора внутривенно).

При отсутствии возможности ЭИТ:

— верапамил 1-2 мл 0,25% раствора внутривенно;

— новокаинамид 10 мл 10% раствора внутривенно.

При пароксизме желудочковой тахикардии:

— лидокаин 3- 6 мл 2% раствора, затем каждые 5 мин по 2-3 мл внутри-

венно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

— строфантин 0,5-1 мл 0,05% раствора, либо верапамил 2 мл 0,25% рас-

твора, либо обзидан (пропранолол) 5 мг внутривенно медленно.

При мерцании предсердий, полиморфной желудочковой тахикардии:

— ЭИТ со 100 Дж.

При выраженном нарушении кровообращения (артериальная гипотензия,

ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность), повторных па-

роксизмах аритмии с уже известным способом подавления, проводится неот-

ложная медикаментозная терапия (новокаинамид, лидокаин, амиодарон, ор-

нид); при отсутствии эффекта, ухудшении состояния – ЭИТ с 50 Дж.

При выраженной брадикардии (49 и менее ударов в 1 минуту):

— уложить больного с приподнятыми ногами под углом 20°;

— атропин 1 мл 0,1% раствора через 3-5 мин внутривенно повторно до

эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

— чрескожная или чреспищеводная ЭКС;

— оксигенотерапия.

При отсутствии эффекта ввести или возможности проведения ЭКС вве-

сти внутривенно медленно 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина.

При отсутствии эффекта ввести внутривенно медленно капельно в 250

мл 5% раствора глюкозы 20 мл 0,5% раствора дофамина (допамина) или 1 мл

0,1% раствора адреналина.


— асистолия желудочков;

— фибрилляция желудочков;

— отек легких.

3.5. Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность — внезапное снижение сократитель-

ной функции сердца с нарушением внутрисердечной гемодинамики и легоч-

ного кровообращения. Наиболее частыми причинами острой сердечной недо-

статочности являются ИБС, гипертоническая болезнь, кардиомиопатии, по-

роки сердца, воспалительные заболевания миокарда различной этиологии.

Различают острую левожелудочковую и правожелудочковую недостаточ-

29

ность.

Синдром острой левожелудочковой сердечной недостаточности прояв-

ляется в виде сердечной астмы (интерстициальный отек легких) или альвео-

лярного отека легких. Приступ сердечной астмы часто развивается в ночное

время, так как во время сна в горизонтальном положении объем крови в малом

круге значительно увеличивается даже у здорового человека, что повышает

нагрузку на левый желудочек. У больного со сниженной сократительной функци-

ей левого желудочка длительное горизонтальное положение приводит к выра-

женному застою крови в малом круге кровообращения, снижению содержания

кислорода в крови и увеличению содержания углекислоты, повышению возбуди-

мости дыхательного центра, развитию одышки достигающей степени удушья.

При ухудшении состояния развивается альвеолярный отек легких, когда вслед-

ствие недостаточности левого желудочка происходит не только переполнение

межуточной ткани легких серозной жидкостью, но и поступление ее в альвеолы.

Течение отека легких может быть острым (до 4 часов) — при инфаркте миокар-

да, митральном стенозе, анафилактическом шоке, мозговом инсульте; подострым

(4-12 часов) — при инфаркте миокарда, приобретенных и врожденных пороках

сердца, пневмонии и затяжным (свыше 12 часов) — у пациентов с болезнями мио-

карда, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией.

Острая правожелудочковая недостаточность развивается вследствие ин-

фаркта задней стенки левого желудочка и распространении на правый желу-

дочек, разрыва межжелудочковой перегородки и тромбоэмболии легочной

артерии.


— начинается остро, внезапно.

При левожелудочковой недостаточности:

— чувство острой нехватки воздуха;

— инспираторная одышка;

— положение ортопноэ, сидя с опущенными ногами;

— кашель сначала сухой, затем с пенистой мокротой розового цвета;

— акроцианоз;

— в легких дыхание жесткое, вначале сухие хрипы, затем множествен-

ные влажные в нижних отделах;

— тахикардия;

— пульс частый, малый;



При правожелудочковой недостаточности:

— тяжелая одышка, сильнейший диффузный цианоз, набухание шейных

вен, резкое увеличение печени, отеки.



— успокоить, обеспечить удобное положение, сидя с опущенными с

30

кровати ногами;

— измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД;

— дать увлажненный кислород через 70-80% этиловый спирт;

— дать 1 табл. нитроглицерина под язык, повторить через 3 мин при АД

С 90 мм рт. ст.;

— если нитроглицерин не применялся, наложить жгуты на 2-3 конечно-

сти с сохранением пульса, ниже жгута, с последующей сменой через 30 мин.

Записать время наложения жгутов;


— госпитализация в кардиологическое отделение стационара.



шприцы, иглы, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсокси-

метр, дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу, кислород;

— допамин 0,5% — 5 мл, фентанил 0,025% —2мл, дроперидол 0,25% —

2,0 мл, фуросемид (лазикс) 1% — 2 мл, клофелин 0,25% — 1 мл, морфин 1%

— 1 мл, преднизолон — 30 мг, перлинганит 0,01% — 10 мл, реланиум 0,5%

— 2 мл, седуксен 0,5% — 1 мл (амп.), нитроглицерин таб. по 0,5 мг; гепарин

5000 ЕД/мл — 5 мл, стрептокиназа — 250 000 (750 000) МЕ (фл.), глюкоза

5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор, реополиглюкин (фл. по 400 мл).


— морфин по 3 мл 1% раствора внутривенно дробно до эффекта или

общей дозы 10 мл.

Увеличению сократительной способности миокарда способствуют сим-

патомиметические амины добутамин или допамин, которые вводятся внутри-

венно исходя из частоты сердечных сокращений и уровня АД:

— при ЧСС 120 и более и систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. вво-

дится добутамин внутривенно капельно с начальной скоростью введения 5

мкг/кг/мин. Далее скорость введения увеличивают до 10 — 15 мкг/кг/мин;

— при ЧСС меньше 120 ударов в 1 минуту и АД ниже 90 мм рт. ст., вво-

дится допамин со скоростью 2,5 — 5 — 10 мкг/кг/мин под строгим контро-

лем АД, ЧСС и диуреза.

При достижении нормального уровня АД параллельно внутривенно вво-

дится 40 — 120 мг фуросемида и начинается инфузия (желательно в другую

вену) раствора перлинганита с начальной скоростью введения не более 5

мкг/мин под контролем АД. Далее скорость введения перлинганита увеличи-

вается по эффекту (АДС на уровне 100-110 мм рт. ст.)

Для разгрузки малого круга кровообращения могут быть введены дропе-

ридол, эуфиллин, ганглиоблокаторы.

Введение небольших доз эуфиллина и лазикса допускается и при низком

АД.

Для и гашения пены в альвеолах и снижения гипоксии проводится окси-

генотерапия в объеме 5-7 л/мин через 70-80% этиловый спирт. Затем оксиге-

нотерапия проводится через носовые катетеры или другим способом со ско-

31

ростью 4-6 л/мин. При обильном образовании пены вводится 2 мл 96% рас-

твора этанола внутритрахеально. При отсутствии эффекта подключается ап-

паратная ИВЛ.

Для снятия стресса внутривенно:

— дроперидол 1-2 мл 0,25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хло-

рида;

— реланиум 1-2 мл 0,5% раствора в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Объем инфузионной терапии должен быть минимальным и составлять

не более 200-300 мл жидкости в сутки.

Острая правожелудочковая сердечная недостаточность:

— оксигенотерапия;

— реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно;

— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;

— преднизолон 90 мг внутривенно струйно;

— стрептокиназа 250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 минут,

затем до1250 000 МЕ капельно со скоростью 100 000 МЕ/час;

— ацетилсалициловая кислота 325 мг внутрь (измельчить).

Если стрептокиназа не вводилась, внутривенно гепарин капельно в дозе

1000 ЕД/час.

При остановке кровообращения проводится сердечно-легочная реанима-

ция.


— молниеносная форма отека легких;

— обструкция пеной дыхательных путей;

— депрессия дыхания;

— асистолия;

— невозможность стабилизировать АД;

— нарастание отека легких при повышении АД.

3.6. Кардиогенный шок

Шок (англ. shock — удар, сотрясение) — это реакция организма на

сверхсильное воздействие экзо- и эндогенных факторов, сопровождающаяся

снижением объема циркулирующей крови, нарушение микроциркуляции, ги-

поксией с тяжелыми изменениями в жизненно важных органах. Причинами

шока может быть резкая сильная боль, неадекватное обезболивание, анафи-

лаксия, инфекция, травма и др.

В зависимости от этиологического фактора выделяют геморрагический,

травматический, дегидратационный, кардиогенный, анафилактический, ин-

фекционнно-токсический шок. В течение любого шока выделяют две фазы —

эректильную (возбуждение) и торпидную (угнетение). Длительность фаз за-

висит от вида шока и состояния больного. Так, при инфекционно-

32

токсическом шоке длительность эректильной фазы может составлять не-

сколько часов, а при анафилактическом шоке – несколько секунд.

Кардиогенный шок – это сочетание острой сосудистой и острой левоже-

лудочковой недостаточности. Происходит выраженное снижение артериаль-

ного давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов

и тканей: систолическое артериальное давление падает ниже 90 мм рт. ст.,

пульсовое — ниже 20 мм рт. ст. Отмечаются симптомы нарушения перифе-

рического кровообращения — бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся

периферические вены, холодная на ощупь кожа кистей и стоп; уменьшение

скорости кровотока (увеличивается время исчезновения белого пятна после

надавливания на ногтевое ложе или ладонь более 2 сек); снижение диуреза

(ниже 20 мл/час); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).

Эректильная фаза длится несколько минут: отмечается возбуждение больно-

го, пульс учащается, АД повышается. Затем наступает торпидная фаза, кото-

рая подразделяется на три стадии.

Проявления.

Эректильная фаза:

— длится несколько минут;

— возбуждение;

— пульс учащается;

— АД повышено.

Торпидная фаза:

I стадия:

— резкая бледность кожных покровов;

— слабый пот;

— пульс 90-100 в 1 минуту, удовлетворительных качеств;

— АДС снижено в пределах 90-60 мм рт. ст. У пациентов с исходной ар-

териальной гипертензией АДС может снижаться на 30 мм рт. ст. ниже обыч-

ного уровня, пульсовое АД — на 20 мм рт. ст.;

II стадия:

— спутанность сознания;

— резкая бледность кожных покровов и слизистых;


— резкая гипотония, адинамия;

— пульс частый (120-140 в 1 мин.), слабого наполнения и напряжения

или нитевидный;

— снижение АДС до 60-40 мм рт. ст.;

— низкое пульсовое АД;

— дыхание частое, поверхностное;

— диурез снижен до 400 мл/сут.

III стадия:

— сознание спутанное или кома;

— лицо маскообразное, реакция на окружающее слабая или отсутствует;

— кожные покровы бледные или землисто-серого цвета, покрыты лип-

33

ким холодным потом, конечности холодные, вены спавшиеся, ногтевые ложа

бледные, синюшные;

— дыхание поверхностное, частое;

— могут присоединиться бронхоспазм с кашлем, экспираторной одыш-

кой, свистящим дыханием и/или симптомы поражения ЖКТ — тошнота, рво-

та, боли в животе, желудочно-кишечное кровотечение;

— пульс частый, нитевидный;


— тоны сердца глухие, ритм нарушен (галопа);

— анурия.



— уложить больного горизонтально без подушки, успокоить, опустить

головной конец кровати, приподнять ножной конец на 20 градусов;

— укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай;

— проветрить помещение, обеспечить доступ свежего воздуха;

— кофеин 1 мл 10% раствора и 2 мл кордиамина подкожно;

— дать увлажненный кислород через носовые канюли в объеме 2-4

л/мин;







метр, дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу;

— допамин 0,5% — 5 мл, фентанил 0,005% — 1 мл (амп), дроперидол

0,25% — 2 мл, норадреналин 0,2% — 1 мл, морфин 1% — 1 мл, омнопон 1%

— 1 мл, промедол 2% — 1 мл, преднизолон по 30 мг, (амп.); гепарин 5000

ЕД/мл — 5 мл, добутамин 250 мг — 50 мл (фл.), реополиглюкин, глюкоза 5%

раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).

Врачебный этап.

При отсутствии выраженного застоя в легких:

— уложить с приподнятыми ногами под углом 20°;

— оксигенотерапия через носовые канюли со скоростью 2-4 л/мин.

При ангинозной боли:

— фентанил, дроперидол, морфин в адекватных дозах внутривенно.

При пароксизмальной тахиаритмии с частотой сокращения желудочков

более 150 в 1 мин:

— ЭИТ.

При острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в

1 мин:

— ЭКС;


34

— дофамин 40 мл 0,5% раствора в 400 мл реополиглюкина или 5% рас-

твора глюкозы внутривенно медленно капельно (5-8 капель в 1 минуту) до

достижения минимально возможного уровня артериального давления (АДС 90

мм рт. ст. и выше) в сочетании с клиническими признаками улучшения пер-

фузии органов и тканей. При отсутствии эффекта:

— норадреналин гидротартрат 1-2 мл 0,2% раствора в 400 мл 5% раство-

ра глюкозы внутривенно капельно до достижения минимально возможного

уровня АД.


— невозможность стабилизировать артериальное давление;

— отек легких при повышении артериального давления или внутривен-

ном введении жидкости;

— острая почечная недостаточность;

— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

— асистолия.

3.7. Гипертензивный криз

Гипертензивный криз — это остро возникшее значительное повышение

артериального давления, сопровождающееся выраженными мозговыми

симптомами, требующее неотложной терапии.

Причинами гипертезивного криза являются психоэмоциональный

стресс, метеорологические влияния, внезапная отмена антигипертензивных

препаратов (чаще клофелина), водный или алкогольный эксцесс, церебровас-

кулярные нарушения, колики, физические перегрузки и др

Цифровые показатели артериального давления при гипертензивном кри-

зе не имеют ведущего значения. Гипертонический криз обычно развивается

при повышении АД более 180/120 мм рт. ст., однако возможно развитие его и

при более низком артериальном давлении. Решающее значение имеет клини-

ческая картина, которая чрезвычайно разнообразна.

По течению гипертензивные кризы делятся на осложненные и неослож-

ненные. Осложненный гипертонический криз сопровождается развитием

острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения ор-

ганов-мишеней: острая гипертоническая энцефалопатия, субарахноидаль-ное

кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, ишемический инсульт, ост-

рая левожелудочковая недостаточность, расслаивающая аневризма аорты,

инфаркт миокарда, гипертонический криз при феохромоцитоме, эклампсия.

Деление гипертонических кризов на осложненные и неосложненные

диктует дифференцированный подход к оказанию неотложной помощи.

Осложненные кризы требуют быстрого снижения АД путем паренте-

рального введения антигипертензивных препаратов (эналаприл, нитроглице-

рин, нитропруссид натрия, пентамин, пропраналол, эсмолол, фентоламин,

35

фуросемид), но не более 25% от исходного уровня за первый час лечения.

При неосложненном гипертензивном кризе в зависимости от тяжести

течения, уровня АД и клинических симптомов возможно как парентеральное,

так и пероральное, либо сублингвальное введение антигипертензивных пре-

паратов с быстрым и коротким действием (нифедипин, эналаприл, капто-

прил, клофелин, пропранолол, празозин) в амбулаторных условиях. Скорость

снижения АД при неосложненном гипертензивном кризе не должна превы-

шать 25% от исходного уровня за первые 2 часа лечения с последующим до-

стижением целевого значения в течение 24— 48часов.


— кардиальные: одышка, боли и/или перебои в работе сердца, сердцеби-

ение;

— церебральные: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мель-

кание «мушек», «пятен», «пелена», «туман» перед глазами, нарушения зре-

ния, двоение в глазах, преходящая слепота;

— нейровегетативные: озноб, дрожь, повышенная потливость, чувство

жара, страх смерти, чувство «проваливания».




жего воздуха;

— уложить с высоко поднятым изголовьем, при рвоте повернуть голову

набок;

— дать 1 таблетку размельченного клофелина (каптоприла, нифедипина)

под язык. При отсутствии эффекта прием препарата через 30 мин повторить;

— поставить горчичники на икроножные мышцы или сделать горячую

ножную ванну;



ционара.



шприцы, иглы, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кислород;

— анаприлин (обзидан) — 10 мг (таб.) и 0,25% — 1 мл (амп.), клофелин

— 0,075 мг (20 таб.) и 0,01% — 1 мл (амп.), фуросемид — 40 мг (таб.) и 1%

— 2 мл (амп.), нитроглицерин — 0,5 мг, каптоприл — 25 мг, коринфар — 10

мг, празозин — 0,005 г (таб.), арфонад 1% — 1 мл, диазепам (реланиум) 0,5%

— 2 мл, диазоксид 1,5% — 20 мл, дибазол 1% — 5 мл, дроперидол 0,25% — 2

мл, лабетолол 1% — 5 мл, магния сульфат 25% — 10 мл, натрия нитропрус-

сид — 0,025 г, пентамин 5% — 1 мл (амп.), глюкоза 5% раствор, натрия хло-

рид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).

После купирования, не осложненного гипертензивного криза, пациент

должен находиться под наблюдением медицинской сестры/медицинского

36

брата до прихода врача.


При неосложненном кризе:

— клофелин под язык в дозе 0,15 мг,

— коринфар под язык в начальной дозе 10-20 мг;

— фуросемид 40 мг внутрь, запить горячей водой;

— нитроглицерин под язык в дозе 0,5 мг.

При отсутствии эффекта:

— клофелин или коринфар под язык в той же дозе каждый час до сниже-

ния АД, нитроглицерин — повторно сублингвально через 10-15 мин; или:

— каптоприл в дозе 25 мг, обзидан в дозе 40 мг под язык в сочетании с

нитроглицерином (в таблетке или аэрозоле) под язык.

При неосложненном тяжелом кризе:

— клофелин 1-2 мл 0,01% раствора в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида

внутривенно, медленно;

— дибазол 6-12 мл 1% раствора внутривенно или в сочетании с 2-10 мл 1%

раствора фуросемида;

— сочетанное внутривенное введение дибазола 6-12 мл 1% раствора и ре-

ланиума в дозе 2-4 мл 0,5% раствора;

При упорных головных болях, затороможенности, снижении зрения внут-

римышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния.

При осложненном гипертензивном кризе:

— с преобладанием энцефалопатии — нитропруссид натрия внутривенно

капельно через инфузомат в дозе 25-50 мг (1-2 амп.) в 250-500 мл 5% раствора

глюкозы с начальной скоростью 0,5 мкг/кг/мин. Затем скорость введения, по

мере достижения клинического эффекта, увеличивается до 10 мкг/кг/мин. Ме-

дицинская сестра/медицинский брат под контролем врача проводит расчет до-

зы препарата и осуществляет его введение; лабетолол внутривенно 5 мл (50

мг) 1% раствора болюсом медленно в течение 1 минуты в 20 мл 0,9% раствора

натрия хлорида. При необходимости введение лабетолола повторяется каж-

дые 10-15 минут до эффекта или суммарной дозы 300 мг;

— на фоне инфаркта миокарда — нитроглицерин 0,1% — 10 мл внутри-

венно капельно медленно в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида под кон-

тролем АД с начальной скоростью 5-10 мкг в 1 минуту с постепенным повы-

шением до 100 мкг в 1 минуту или при выраженном повышении АД натрия

нитропруссид 50 мг внутривенно капельно в 250 мл 5% глюкозы под контро-

лем АД со скоростью 0,5-10 мкг/кг в 1 минуту; пропранолол 5 мл 0,1% рас-

твора внутривенно струйно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в три при-

ема с интервалом 5 минут под контролем АД и пульса или метопролол 5 мг

внутривенно струйно в 3 приема с интервалом 2 минуты под контролем АД и

пульса.

— при наличии аритмии или стенокардии вводится внутривенно анаприлин

(обзидан) в дозе 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора) в 15-20 мл 0,9% раствора

натрия хлорида.

37

При кризе, обусловленном феохромоцитомой:

— больного уложить с приподнятым под углом 45О головным концом

кровати;

— фентоламин 5-10 мг внутривенно струйно в 10 мл 0,9% раствора

натрия хлорида каждые 5-15 мин или троподифен 1 мл 1% раствора внутри-

венно струйно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или лабеталол 20-80 мг

внутривенно струйно каждые 5-10 минут до общей дозы 300 мг или празозин

1-2 мг внутрь или доксазозин 1-16 мг внутрь;

— дроперидол 2-4 мл 0,25% раствора внутривенно.

Особенности ухода за пожилыми больными при гипертензивных кризах.

После введения гипотензивных препаратов необходимо обеспечить пациен-

ту строгий постельный режим в течение не менее 2-3 часов.

Применение но-шпы, папаверина гидрохлорида в ишемизированных зонах

мозга у пожилых больных могут вызвать феномен о «обкрадывания» с ухудшением

мозгового кровообращения. Поэтому их введение пожилым больным с нарушени-

ями мозгового кровообращения противопоказано.

3.8. Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - синдром острой дыхатель-

ной и сердечной недостаточности, развившийся вследствие тромбоза ветвей

легочной артерии различного калибра. Предрасполагают к развитию ТЭЛА

тромбофлебит вен нижних конечностей, ревматизм в активной фазе, гипер-

тоническая болезнь, ИБС, злокачественные новообразования, системные за-

болевания соединительной ткани, длительный постельный режим, массивная

диуретическая терапия, сахарный диабет, постоянный катетер в вене.

Клинические проявления ТЭЛА зависят от тромбирования крупных или

мелких ветвей легочной артерии и формы болезни. При молниеносной форме

смерть наступает в период до 10 минут. Острая форма характеризуется ле-

тальным исходом в течение 10-30 минут от начала клинических проявлений.

При подострой форме смерть может наступить в течение нескольких суток.

Хроническая, рецидивирующая и стертая формы характеризуются длитель-

ным течением с прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью.


— начало внезапное;

— боли рецидивирующие загрудинные продолжительностью от минут

до нескольких часов; или:

— боли в правом подреберье, сочетающиеся с икотой, парезом кишеч-

ника, симптомами раздражения брюшины;

— неадекватное поведение, психомоторное возбуждение, рвота, судоро-

ги;

— кратковременная потеря сознания;

38

— одышка с числом дыханий от 24 до 72 в 1 минуту;

— мучительный, сухой кашель, иногда с примесью крови;

— кожные покровы бледные с серым оттенком, на ощупь влажные;


— распространенный цианоз;

— положительным симптомом Плеша (надавливание на печень вызыва-

ет значительное набухание шейных вен);

— патологическая пульсация в эпигастральной области;



— тоны сердца глухие;

— у 20-58% больных развивается коллапс.

Неотложная помощь:


— успокоить, обеспечить абсолютный физический и психический покой;









метр, дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу, кислород;

— норадреналин 0,2% — 1 мл, папаверин гидрохлорид 2% — 2 мл, про-

медол 2% — 1 мл, преднизолон — 30 мг, эуфиллин 2,4% — 10 мл (амп.); до-

бутамин 250 мг — 50 мл, гепарин 5 000 ЕД/мл — 5 мл, стрептокиназа — 750

000 ЕД (фл.), глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор, реополиглю-

кин (фл. по 400 мл).


Для купирования болевого синдрома:

— фентанил по 1-2 мл 0.005% раствора с 1-2 мл 0,25% раствора дропе-

ридола или промедол 1% раствор 1 мл или омнопон 1% раствор 1 мл внутри-

венно.

Тромболитическая терапия:

— стрептокиназа 250 000 МЕ внутривенно капельно за 30 мин, затем 1

250 000 МЕ капельно со скоростью 100 000 МЕ/час. Стрептокиназа вводится

после внутривенного струйного введения 90 мг преднизолона.

Если тромболитическая терапия не проводилась:


— ацетилсалициловая кислота внутрь в разовой дозе 325 мг (предвари-

тельно растолочь или измельчить другим путем), затем постоянно по 75-125

мг/сут.

Для снижения давления в малом круге кровообращения:

39

— папаверин гидрохлорид 2 мл внутривенно в 20 мл 0,9% раствора

натрия хлорида каждые 4 часа под контролем АД (АД С не ниже 90 мм рт.

ст.). Высшая суточная доза 600 мг (15 мл 2% раствора);

— эуфиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно в 200 мл 0,9%

раствора натрия хлорида при систолическом АД не ниже 100 мм. рт. ст.).

Для купирования коллапса:

— оксигенотерапия через носовые катетеры со скоростью 2-7 литров в

минуту;

— реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно со скоростью 20-25 ка-

пель в минуту под контролем ЦВД;

— норадреналин 1 мл 0,2% раствора внутривенно в 5% растворе глюко-

зы внутривенно капельно до стабилизации АД;

— добутамин 2-5 мл раствора в 5% растворе глюкозы внутривенно ка-

пельно до достижения минимально возможного уровня АД (АД С не ниже 90

мм рт. ст.);

При бронхоспазме — эуфиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно.

При остановке кровообращения — сердечно-легочная реанимация.


— невозможность стабилизировать артериальное давление;

— нарастающая дыхательная недостаточность;


— аллергические и геморрагические осложнения после введения стреп-

токиназы.

3.9. Обморок (синкоп)

Обморок — это внезапно возникающая непродолжительная потеря со-

знания в результате кратковременного нарушения мозгового кровоснабже-

ния, вызванного острой сосудистой недостаточностью. В основе обморока

лежит транзиторная гипоксия мозга. Синонимом термина «обморок» являют-

ся термин «синкоп», или «синкопальное состояние».

Синкопальные состояния подразделяются: на нейрогенные (рефлектор-

ные, эмоциогенные, ассоциативные, дисциркуляторные, дезадаптационные),

соматогенные (кардиогенные, анемические, гипогликемические, респиратор-

ные), экстремальные (гипоксические, гиповолемические, интоксикационные,

медикаментозные, гипербарические) и полифакторные.

Нейрогенные синкопальные состояния характеризуются фазностью и

кратковременностью протекания.

1 фаза — предсинкопальная. В течение 1-2 минут больной испытывает

чувство дурноты, потемнение в глазах, заложенность в ушах, потливость,

ощущение неминуемого падения.

2 фаза — синкопальная, с отсутствием сознания в течение 1-2 минут.

40

Кожные покровы бледные, влажные; глаза закрыты, зрачки расширены, реа-

гируют на свет; пульс нитевидный или не определяется, АД понижено, дыха-

ние поверхностное, мышечный тонус резко снижен. При особо глубоких об-

мороках могут возникать клонические и тонико-клонические подергивания,

непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

3 фаза — постсинкопальная, когда в течение нескольких минут после

обморока больной испытывает общую слабость, головокружение, разбитость,

тревогу. О случившемся обмороке он не помнит.

Нейрогенные синкопы могут протекать атипично, ограничиваясь пред-

синкопальным состоянием, либо протекать более 3 минут и сопровождаться

клоническими и тонико-клоническими судорогами. Характерной формой

нейрогенных синкопальных состояний является вазодепрессорный синкоп в

ответ на внешние или психогенные факторы: страх, волнение, вид крови,

пребывание в душном помещении и др.

Кардиогенные обмороки обусловлены уменьшением сердечного выбро-

са из левого желудочка при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и

могут закончиться смертью. Пациенты с кардиогенными обмороками делятся

на две группы. В первую группу входят больные с нарушением сердечного

ритма и проводимости, у которых приступ аритмии сопровождается потерей

сознания. Вторую группу составляют больные со стенозом устья аорты, кар-

диомиопатией, миокардитом, инфарктом миокарда, ТЭЛА, расслаивающей

аневризмой аорты и другими заболеваниями сердца. У них обмороки возни-

кают внезапно, без предвестников, обычно при резкой перемене горизон-

тального положения тела на вертикальное.

Причиной экстремальных синкопальных состояний наиболее часто яв-

ляются гипотензивные средства (энап, празозин, ганглиоблокаторы). Поэто-

му больному после их приема необходимо находиться в горизонтальном по-

ложении в течение не менее 30 минут.

К полифакторным синкопальным состояниям относят внезапные корот-

кие около 1 минуты приступы потери сознания без гемодинамических нару-

шений и расстройств дыхания. Например, обморок при ночном вставании для

мочеиспускания у мужчин характеризуется исходной парасимпатикотонией,

ортостазом, стимуляцией вагусных влияний из наполненного мочевого пузы-

ря.

Синкопальные состояния имеют различный прогноз. Синкопы, связан-

ные с заболеваниями сердечнососудистой системы, могут быть предвестни-

ками внезапной смерти и поэтому требуют безотлагательного выявления их

причин адекватного лечения.


— наступает внезапно;

— сознание отсутствует;

— кожные покровы бледные, влажные;

— глаза закрыты, зрачки расширены, реакция на свет сохранена;

— мышечный тонус резко снижен;

41

— пульс нитевидный или не определяется на периферии;

— АД понижено;

— дыхание поверхностное, редкое;

— после обморока больной испытывает общую слабость, головокруже-

ние, разбитость, тревогу. О прошедшем обмороке пациент не помнит.



— успокоить, уложить горизонтально, опустить голову, приподнять ноги

на 30 градусов. Если положить больного невозможно, усадить и опустить го-

лову ниже колен;

— расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;


— обеспечить рефлекторное воздействие на вазомоторный и дыхатель-

ный центры (обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам, дать по-

нюхать нашатырный спирт, растереть виски);

— провести компрессию живота руками;

— энергично растереть тело руками, согреть больного (обложить грел-

ками);

— при отсутствии дыхания и пульсации на сонной артерии немедленно

начать проводить сердечно-легочную реанимацию;

— при восстановлении сознания дать выпить горячий чай;

— при кардиогенном обмороке госпитализация в терапевтическое (кар-

диологическое) отделение стационара лежа на носилках.



шприцы, иглы, жгут, аппарат ЭКГ;

— атропин 0,1% — 1 мл, кордарон 5% — 3 мл, кофеин 10% — 2 мл,

кордиамин — 2 мл, лидокаин 2% — 1 мл, мезатон 1% — 1 мл (амп.), новока-

инамид 10% — 5 мл (амп.), глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор

(фл. по 400 мл).

После восстановления сознания обеспечить физический и психический

покой в течение 1-2 часов. Без наблюдения оставлять пациента нельзя, по-

скольку обморок может повториться.


— кофеин 2 мл 10% раствора и 2 мл кордиамина подкожно;

— оксигенотерапия через носовые катетеры или другим способом со

скоростью 3-5 л/мин.

При выраженной гипотонии: мезатон 1 мл 1% раствора внутримышечно.

При выраженной брадикардии: атропин 0,5-1 мл 0,1% раствора подкож-

но.

При выраженной аритмии: кордарон 2-3 мл 5% раствора внутривенно

медленно; или: лидокаин 2-4 мл 2% раствора; или: новокаинамид 5-10 мл

10% раствора в 15-20 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия

хлорида.

42

3.10. Коллапс

Коллапс (лат. collapse — ослабевший, упавший) — форма острой сосуди-

стой недостаточности с резким устойчивым снижением АД и относительным

уменьшением объема циркулирующей крови.

Коллапс может возникнуть на фоне кровопотери, интоксикации, инфек-

ции, инфаркта миокарда, гипо — или гипергликемии, надпочечниковой недо-

статочности. Механизм коллапса заключается в повышении проницаемости

капилляров, резком снижении тонуса артериол и вен в результате нарушения

функции сосудодвигательного центра и непосредственного воздействия пато-

генных факторов на периферические нервные окончания сосудов и дуги аор-

ты. Вследствие пареза сосудов увеличивается емкость сосудистого русла, что

приводит к застою и скоплению значительной части крови в брюшной поло-

сти и уменьшению притока крови к сердцу. По причинным факторам коллапс

подразделяется на кардиогенный, инфекционный, гиповолемический, трав-

матический, ортостатический, гипоксический, токсический, геморрагиче-

ский.


— острое, внезапное начало;

— появление и нарастание выраженной слабости,

— головокружение, шум в ушах, нередко «пелена», «туман» перед гла-

зами;

— зябкость, похолодание конечностей;

— сознание сохранено, но пациент заторможен, безучастен к окружаю-

щему, на вопросы отвечает односложно, с трудом, почти не реагирует на

внешние раздражители;

— может наступить потеря сознания;

— кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюшные с

серым оттенком;

— обильный холодный, липкий пот;

— мышечный тонус резко снижен;

— черты лица заострены, глаза запавшие, ввалившиеся щеки, взгляд

тусклый, безучастный;

— дыхание поверхностное;

— пульс частый, малый, определяется с трудом или отсутствует;

— АД резко снижено;

— количество мочи резко уменьшено или отсутствует;

— температура тела снижена.



— успокоить, уложить горизонтально без подушки, опустить головной

конец кровати, приподнять ножной конец на 30 градусов;

43


— ввести 2 мл 10% раствора кофеина и 2 мл кордиамина подкожно;

— проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха;



ционара лежа на носилках.



шприцы, иглы, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибрилля-

тор, воздуховод, мешок Амбу, кислород;

— адреналин 0,1% — 1 мл, норадреналин 0,2% — 1 мл, допамин 0,5% —

5 мл, мезатон 1% — 1 мл, кофеин 10% — 2 мл, кордиамин — 2 мл, преднизо-

лон — 30 мг (амп.); натрия хлорид 0,9% раствор, полиглюкин, реополиглю-

кин (фл. по 400 мл).


— оксигенотерапия со скоростью 3-5 л/мин;

— мезатон 1 мл 1% раствора внутривенно; или: адреналин 1 мл 0,1%

раствора внутривенно; или: 1 мл 0,2% раствора норадреналина внутривенно в

20 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. При отсут-

ствии эффекта:

— допамин 0,5% раствор 5 мл и 60-90 мг преднизолона внутривенно

струйно в 20 мл 5% раствора глюкозы;

— полиглюкин, реополиглюкин, 0,9% раствор натрия хлорида внутри-

венно, капельно до получения эффекта.

3.11. Острая респираторная вирусная инфекция

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) — высоко контагиоз-

ная инфекция, протекающая с синдромом общей интоксикации, респиратор-

ным синдромом, катаральным воспалением верхних дыхательных путей с

преимущественным поражением трахеи. ОРВИ объединяет большую группу

остроконтагиозных вирусных заболеваний (грипп, парагрипп, аденовирусная

инфекция и др.) со сходными симптомами и преимущественным поражением

слизистых оболочек дыхательных путей, носа, придаточных пазух, глаз.

Источник инфекции — больной человек, который опасен для окружаю-

щих с конца инкубационного периода и весь острый период. Инкубационный

период (время от момента заражения до появления первых признаков болез-

ни) длится от нескольких часов до 2-4 дней. Путь передачи инфекции — воз-

душно-капельный. Вирус распространяется с мельчайшими капельками сли-

зи, которые попадают от больного человека в воздух при дыхании, разговоре,

чихании и кашле.

Формы проявления ОРВИ различные: от легкой простуды, которую пе-

реносят «на ногах», до тяжелого синдрома эндогенной интоксикации с высо-

44

кой лихорадкой, нейротоксикозом, острой дыхательной и сердечнососуди-

стой недостаточностью, требующего интенсивной терапии, включая детокси-

кацию.

Проявления (симптомы):

— острое начало;

— повышение температуры тела, озноб;

— головная боль;

— боль в суставах, костях, мышцах;

— сердцебиение;

— боль в области сердца;


— заложенность носа, чихание, насморк;

— резь в глазах;

— кашель;

— першение в горле;

— тошнота, рвота.



— успокоить, уложить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить

доступ свежего воздуха;

— постельный режим, обильное питье, компоты, морсы, соки, чай, мо-

лочные продукты, вареные овощи, фрукты;

— обеспечить проветривание комнаты, влажную уборку, кварцевание

несколько раз за день, комфортную теплую температуру — 20-21°С;

— при высокой температуре приложить к голове пузырь с кусочками

льда;

— парацетамол 0,5 г 3 раза в день внутрь;

— растереть кожу грудной клетки, живота, бедер 40% спиртом или 9%

столовым уксусом;

— смазать слизистую носа оксолином, закапать в нос галазолин 2 раза в

день;


— в тяжелых случаях госпитализация в терапевтическое отделение ста-

ционара.



шприцы, иглы, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефи-

бриллятор, воздуховод, мешок Амбу, кислород;

— допамин 0,5% — 5 мл, мезатон 1% — 1 мл, кофеин 10% — 2 мл, кор-

диамин — 2 мл, преднизолон — 30 мг; эуфиллин 2,4% — 10 мл; глюкоза 40%

(амп.), галазолин 0,1% — 10 мл (фл.), глюкоза 5% раствор, натрия хлорид

0,9% раствор (фл. по 400 мл).

45


— противогриппозный глобулин 5 мл внутримышечно;

— ципрофлоксацин, моксифлоксацин внутримышечно;

— парацетамол, диклофенак, найз внутрь по 1-2 таблетке 2 раза в день;

— галазолин (длянос) капли в нос, спрей;

— преднизолон 90-120 мг внутривенно;

— сердечно-сосудистые средства — допамин, мезатон, кофеин, кордиа-

мин, корглюкон;

— витамины — токоферола ацетат, группы В, А;

— оксигенотерапия через маску или носовой катетер со скоростью 2-4

л/мин.

При сильном мучительном сухом кашле внутрь битиодин, глауцина гид-

рохлорид (глаувент), окселадина цитрат (тусупрекс, пакселадин).

Инфузионная терапия:

— внутривенно капельно 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 400 мл

полиглюкина, 200 мл 4% раствора бикарбоната натрия, 40-80 мг лазикса.

Общий объем вводимой жидкости в период острой интоксикации может со-

ставлять 3-5 литров в сутки.

3.12. Приступ удушья при бронхиальной астме

Удушье определяется как крайняя степень выраженности одышки, со-

провождающееся мучительным чувством нехватки воздуха, страхом смерти.

В течении приступа удушья при бронхиальной астме выделяют три периода:

предвестников, разгара, обратного развития. Приступы удушья при бронхи-

альной астме классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые. Тя-

жесть течения бронхиальной астмы и тяжесть приступа — разные понятия.

Тяжесть приступа отражает степень тяжести обострения воспалительного

процесса бронхолегочной системы. Так, при легком интермиттирующем те-

чении бронхиальной астмы могут быть приступы легкие, средней тяжести и

тяжелые в зависимости от величины воздействия аллергена, физического

усилия или другой причины. При тяжелом приступе больной не в состоянии

произнести несколько слов подряд и вынужден говорить отдельными слова-

ми, делая перерывы, чтобы вдохнуть воздух.


Период предвестников приступа:

— заложенность носа;

— ринорея;

— надсадный кашель;


— кожный зуд в области грудной клетки;

— возбуждение, холодный пот, поллакиурия;

46

Период разгара:

— вынужденное положение с фиксированным плечевым поясом и упо-

ром на руки;

— приступ экспираторного удушья;

— свистящие дистанционные хрипы;

— сухой кашель;

— грудная клетка вздута, имеет бочкообразную форму;

— участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

— перкуторно над легкими определяется коробочный звук, аускульта-

тивно — свистящие хрипы;

— пульс частый, удовлетворительного наполнения и напряжения;

— АД в пределах нормы.

Период обратного развития:

— все симптомы постепенно исчезают, отмечается усиленное потоотде-

ление как реакция на напряжение и беспокойство.



— создать атмосферу покоя для больного и окружающих его близких,

расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, от-

крыть в комнате форточку или окно и, по возможности, переместить больно-

го ближе к открытому окну;

— сохранять спокойствие и уверенность, так как выражение озабочен-

ности у окружающих и медперсонала передаются больному и усугубляют

тяжесть его состояния;

— объяснить пациенту правила пользования ингалятором: «Сначала

энергично встряхнуть баллончик, снять колпачок и перевернуть его дном

вверх. Сделать полный выдох. Затем плотно охватить губами наконечник ин-

галятора и, нажав один раз на дно баллончика, сделать глубокий вдох. За-

держать дыхание на 5-10 секунд и медленно выдохнуть»;

— использовать в ингаляции бронхолитик короткого действия (венто-

лин, саламол, беротек, беродуал др.) 1 дозу — 2 вдоха дозированного аэрозо-

ля. При отсутствии эффекта введение препарата через 5 мин повторить;

— дать увлажненный кислород через маску или носовой катетер со ско-

ростью 2-6 л/мин;

— дать горячее щелочное питье, сделать горячие ножные и ручные ван-

ны;

— госпитализация в терапевтическое (пульмонологическое) отделение

стационара.



шприцы, иглы, жгут, мешок Амбу, кислород, спейсер большого объема (Во-

люматик, Небухалер), небулайзер;

— вентолин/саламол ДАИ, раствор для ингаляций — 2,5 мг (фл.); бе-

родуал ДАИ (фл.); беротек ДАИ, раствор для ингаляций — 1-2 мг (фл.);

47

беклазон 250/беклоджет ДАИ (фл.); фликсотид ПИ, ДАИ (фл.); пульмикорт

сусп. для ингаляций (фл.); магния сульфат 25% — 10 мл (амп.); преднизолон

— 5 мг (таб.) и 30 мг (амп.); эуфиллин — 0,15 г (таб.) и 2,4% — 10 мл (амп.);

глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).

Врачебный этап. При легком обострении (физическая активность сохранена, разговарива-

ет предложениями, отмечается свистящее дыхание в конце выдоха, возбуж-

дение, тахипноэ, умеренная тахикардия):

— вентолин/саламол/беротек ДАИ, по 2 дозы через спейсер большого

объема (Волюматик, Небухалер) 3 раза в течение первого часа. Далее прием

препарата проводится каждые 3-4 часа до стабилизации общего состояния;

— ингаляционные кортикостероиды (беклазон, беклоджет, фликсотид) в

дозах соответственно ступени базисной терапии пациента.

При обострении средней тяжести (физическая активность ограничена,

разговаривает отдельными фразами, возбуждение, иногда агрессия, выра-

женная экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная та-

хикардия):

— вентолин/саламол по 2,5 мг; или беротек 1-2 мг, через небулайзер 3

раза в течение первого часа; или: вентолин/саламол/беротек 2 дозы через

спейсер большого объема (Волюматик, Небухалер) 3 раза в течение первого

часа. Далее продолжить прием препарата 1 раз в течение каждого часа до

стабилизации общего состояния. При отсутствии небулайзера и ДАИ:

— эуфиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно;

— преднизолон внутрь по 5 мг 6 раз/сутки.

— ингаляционные кортикостероиды в дозах соответственно ступени ба-

зисной терапии пациента.

При тяжелом обострении (физическая активность резко ограничена, с

трудом произносит отдельные слова, возбужден, испуган; отмечаются резкая

экспираторная одышка, ЧДД более 25 в минуту, громкое свистящее дыхание,

частота сердечных сокращений более 110 в минуту, парадоксальный пульс):

— вентолин/саламол по 2,5 мг или беротек 1-2 мг через небулайзер 3 ра-

за в течение первого часа; или: вентолин/саламол/беротек по 2 дозы через

спейсер большого объема (Волюматик, Небухалер) 3 раза в течение первого

часа;

— ингаляционные кортикостероиды соответственно ступени базисной

терапии пациента в сочетании с β2-агонистом (беротек). При отсутствии не-

булайзера и ДАИ:

— эуфиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно дробно не бо-

лее 30 мл/сутки + атровент или беродуал через небулайзер + магний серно-

кислый 10 мл 25% раствора в 30 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутри-

венно, медленно в течение 10-15 минут.

Всем больным:

— оксигенотерапия 2-4 литров в минуту; или:

— ингаляции гелиеао-кислородной смеси.

48

При угрожающем жизни состоянии:

— преднизолон 30-120 мг (до 1 г/сутки) внутривенно капельно в 200 мл

0,9% раствора натрия хлорида + пульмикорт 2 мг через небулайзер 1-2 ра-

за/сутки в течение 3-5 дней.

При обострении бронхиальной астмы противопоказаны:

— седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой ре-

флекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);

— холинолитики — атропин, метацин (сушат слизистую оболочку, сгу-

щают мокроту);

— муколитические средства для разжижения мокроты — ацетилцистеин,

трипсин, хемотрипсин (усиливают обструкцию бронхов);

— препараты кальция (углубляют гипокалиемию);

— наркотические аналгетики (угнетают дыхательный центр);

— диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентра-

цию).

3.13. Астматический статус

Астматический статус — синдром острой дыхательной недостаточности,

развившийся у больного бронхиальной астмой вследствие обструкции дыха-

тельных путей, резистентной к терапии бронхолитиками и симпатомимети-

ками (β-2-агонистами). В основе формирования астматического статуса ле-

жит паралич гладкой мускулатуры бронхов. Среди причин, вызывающих

астматический статус отмечают избыточный прием симпатомиметиков (бета-

2-агонистов), применение лекарственных средств, вызывающих аллергиче-

скую реакцию и обструкцию бронхов – антибиотики, сульфаниламиды, не-

стероидные противоспалительные средства, вакцины, резкая отмена глюко-

кортикоидов после длительного применения, острые или обострение хрони-

ческих бронхолегочных заболеваний, избыточное потребление седативных и

снотворных средств, неправильная гипосенсибилизирующая терапия.

Различают две формы астматического статуса: анафилактическую и ме-

таболическую.

Анафилактическая форма возникает чаще при атопической и аспирино-

вой астме после приема антибиотиков, нестероидных противовоспалитель-

ных препаратов, контакте с химическими веществами (красками, лаками),

массивными дозами аллергена (пыльца растений, мясо птицы, яйца), а также

в ходе неправильного проведения специфической гипосенсибилизации аспи-

рином. Начинается и протекает остро.

Метаболическая форма характеризуется медленным, постепенно про-

грессирующим ухудшением состояния больного в течение 12-24 часов. Воз-

никает чаще у больных после внезапной отмены глюкостероидов или бескон-

трольном применении β-2-агонистов, особенно во время бронхолегочной ин-

фекции или интеркуррентных заболеваниях.

49


I стадия (относительной компенсации):

— бронхиальная обструкция нарастает вопреки лечению, мучительный

кашель, дистанционные сухие хрипы;


— гипервентиляция, ЧДД более 30 в мин.;

— сухие хрипы в легких;


— повышение АД;

— тоны сердца приглушены.

II стадия («немое легкое»):

— дыхание частое, поверхностное и перестает прослушиваться, что свя-

зано с тотальной обструкцией мелких бронхов густой вязкой мокротой и оте-

ком слизистой бронхов;

— ЧДД более 40 в 1 мин;

— сознание сохранено, но не всегда адекватное с периодами возбужде-

ния и апатии;

— пациент не может принимать пищу, пить воду, спать;

— кожа и слизистые цианотичные, на ощупь влажные;

— пульс 110-120 в 1 мин;

— АД снижено, тоны сердца глухие.

III стадия (гиперкапническая кома):

— потеря сознания с выраженными гемодининамическими расстрой-

ствами.





— дать в ингаляции бронхолитик короткого действия (вентолин, сала-

мол, беротек, беродуал др.) 1 дозу — 2 вдоха дозированного аэрозоля;


— дать увлажненный кислород через маску или носовой катетер в объе-

ме 3-6 л/мин;


ны;




— одноразовую систему для внутривенного вливания, шприцы, иглы,

жгут, мешок Амбу, кислород, спейсер большого объема (Волюматик, Небу-

халер), небулайзер;

— преднизолон по 30 мг (100 амп.); гепарин 5000 ЕД/мл — 5 мл (фл),

контрикал 30 000 ЕД, фраксипарин 10 250 МЕ — 2 мл, эноксапарин 10% — 1

мл, амброксол 0,75% — 1 мл (амп.), эуфиллин по 0,15 г. (таб.) и амп. 2,4% —

50

10 мл (амп.); глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400

мл).


— преднизолон внутривенно капельно 250 – 350 мг каждые 2 часа или

через каждые 2 часа струйно. За первые 6 часов вводится до 1000 мг препара-

та. Если астматический статус сохраняется, продолжается введение предни-

золона по 250 мг каждые 3 – 4 часа (до 3500 мг/сут) на протяжении 1–2 суток

до купирующего эффекта;

— эуфиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно со скоростью

40 кап в 1 минуту в 500 мл 5% раствора глюкозы. Введение эуфиллина про-

должается до эффекта и может составлять 6-8 часов. Применение эуфиллина

обусловлено его положительным эффектом на бета-адренергические рецеп-

торы и нарушенную энергетику клеток органов дыхания, что требует посто-

янного контроля сердечной деятельности. Высшая суточная доза эуфиллина

составляет 2 г;

— общее количество вводимой внутривенно жидкости должно состав-

лять в 1-й час 1000 мл. Количество реополиглюкина (декстрана) (или других

низкомолекулярных декстранов) должно составлять не более 30% от общего

объема вводимой жидкости;

— гепарин внутривенно капельно в дозе 5 000—10000 ЕД или фракси-

парина по 0,3 мл подкожно 1 раз в день или эноксапарина натрия по 0,2 мл

подкожно 1 раз в день;

— йодид натрия 10-30 мл 10% раствора внутривенно или 2 мл 0,75%

раствора амброксола для разжижения мокроты;

— контрикал внутривенно капельно по 70 000-80 000 ЕД в 4 приема в

300 мл 5% раствора глюкозы для блокирования действия медиаторов аллер-

гии и воспаления, снятия отека бронхов;

— оксигенотерапия 30% кислородом с помощью канюли или маски

Вентури, ИВЛ. При астматическом статусе эффективны ингаляции гелиокис-

лородной смеси (75% гелия + 25% кислорода) длительностью 40-60 минут 2-

3 раза в сутки. При тотальной обструкции бронхов такая смесь за счет низкой

плотности лучше проникает в легкие и снижает гипоксемию;

— отсасывание мокроты электроотсосом через каждые 30-40 минут по

15 секунд, лаваж бронхов;

— санация полости рта, кожи, слизистых, половых органов при физио-

логических отправлениях.

При проведении медикаментозной терапии астматического статуса про-

тивопоказаны:

— седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой ре-

флекс, усиливают бронхолегочную обструкцию). При необходимости для

снятия возбуждения назначается внутримышечно 0,4-1 мл 0,5% раствора га-

лоперидола;

— холинолитики (атропин, метацин сушат слизистую оболочку, сгуща-

ют мокроту);

51

— муколитические средства для разжижения мокроты (ацетилцистеин,

трипсин, химотрипсин усиливают обструкцию);

— антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сенси-

билизирующей активностью);

— препараты кальция (углубляют гипокалиемию);

— наркотические анальгетики (угнетают дыхательный центр);

— диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентра-

цию).

Ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации за-

прещается вводить в вену любые растворы, содержащие соли натрия. Только

при коматозном состоянии можно ввести в клизме натрия гидрокарбонат в

виде 4% раствора в дозе 150-200 мл.

Тяжесть и стремительность развития астматического статуса требуют

лечения больных в условиях блока интенсивной терапии или реанимацион-

ного отделения.

Главным признаком купирования астматического статуса является появ-

ление продуктивного кашля с выделением сначала вязкой, густой мокроты,

содержащей сгустки в виде слепков бронхов, затем - большого количества

жидкой мокроты.

3.14. Легочное кровотечение и кровохарканье

Легочное кровотечение — это выделение с кашлем в любом количестве

алой пенистой крови с пузырьками воздуха.

Причиной легочного кровотечения может быть рак легкого, пневмония,

абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких. Количество

изливающейся крови зависит от калибра кровоточащегося сосуда, уровня АД

и активности свертывающей, антисвертывающей и фибринолитической си-

стем крови.

По тяжести легочное кровотечение подразделяется на легкое — от 5-10

мл до 50 мл/сут, средней тяжести — от 50 до 500 мл /сут, тяжелое — 500

мл/сут и более. Развивается внезапно, быстро. Появляется сильная слабость,

головокружение, шум в голове, потемнение и двоение в глазах, бледность

кожных покровов и слизистых, обильный пот, сердцебиение, снижение АД.

Легочное кровохарканье — выделение при кашле гомогенно окрашен-

ной (ржавой) мокроты или мокроты с прожилками крови. Причинами крово-

харканья могут быть не только заболевания легких, но и пороки сердца, си-

стемные заболевания (саркоидоз), геморрагические диатезы, а также болезни

верхних дыхательных путей и затекание крови в дыхательные пути при носо-

вом кровотечении,


— кашель с отделением алой пенистой крови с пузырьками воздуха или

52

«ржавой» мокроты, или мокроты с прожилками крови;



— бледная влажная кожа, пот;

— цианоз;

— одышка;


— пульс 100-120 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения;

— снижение АД;




— успокоить, придать полусидячее положение с наклоном туловища

вперед и больную сторону, дать полотенце, лоток;

— обеспечить прием противокашлевых средств (кодтерпин, либексин,

тусупрекс);

— запретить пить, есть, разговаривать, двигаться;

— положить на грудь пузырь со льдом, дать глотать кусочки льда;

— наложить жгуты выше середины бедра на 30 минут;

— госпитализация в терапевтическое отделение стационара.



шприцы, иглы, жгут, аппарат ЭКГ, набор для определения группы крови и

резус-фактора;

— арфонад 1 мл, дицинон 12,5% — 2 мл; кальция хлорид 10% — 10 мл,

кальция глюконат 10% — 10 мл, натрия нитропруссид — 0,025 г, пентамин

5% — 1 мл (амп.); транексамовая кислота — 0,5 г (таб.) и 10% — 10 мл

(амп.), нитроглицерин — 0,5 мг (таб.), нитроминт — 0,5 мг ДАИ, новоСэвен

— 1,2, 2,4 и 4,8 мг, аминокапроновая кислота 5% — 100 мл (фл.), желати-

ноль, натрия хлорид 0,9% раствор, глюкоза 5% раствор (фл. по 400 мл).


Если кровотечение связано с застоем крови в малом кругу кровообраще-

ния:

— нитроглицерин 1 таблетку или нитроминт в ингаляции под язык;

— натрия нитропрусид внутривенно капельно в дозе 30-50 мг в 250-500

мл 5% раствора глюкозы;

— пентамин 1 мл 5% раствора или арфонад 1 мл в 20 мл 0,9% раствора

натрия хлорида внутривенно струйно медленно (в течение 2 минут) под кон-

тролем АД;

— кальция хлорид (кальция глюконат) 10 мл 10% раствора внутривенно

болюсно, медленно. Кальций является активатором плазменного гемостаза,

способствует образованию тромбов в месте кровотечения;

— желатиноль внутривенно капельно, медленно до получения эффекта;

— плазмозамещающие растворы — полиглюкин, реополиглюкин, рео-

53

полиглюкин с 5% раствором глюкозы внутривенно, капельно до получения

эффекта.

Если кровотечение связано с нарушением гемостаза:

— аминокапроновая кислота 5% -100 МЛ вводится внутривенно, ка-

пельно (активирует процессы коагуляции);

— дицинон 1-2 мл 12,5% раствора вводится внутривенно, капельно в 200

мл 0,9% раствор натрия хлорида или внутрь по 2 таблетки 3-4 раза в день.

Дицинон нельзя смешивать в одном шприце с другими лекарственными

средствами;

— новоСэвен (оказывает гемостатическое действие, активирует сверты-

вающую систему крови) внутривенно струйно 1-2 мл в 20 мл 0,9% раствора

натрия хлорида. При необходимости вводится повторно чрез 2-3 часа. Но-

воСэвен нельзя смешивать в одном шприце с другими лекарственными сред-

ствами;

— транексамовая кислота (оказывает антифибринолитическое действие)

внутривенно по 10-15 мл или внутрь по 1 таб. 3-4 раза в день.

По показаниям проводится переливание крови.

При тяжелых легочных кровотечениях обязательна консультация хирур-

га.

3.15. Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс — это синдром острой

дыхательной недостаточности, возникшего вследствие разрыва висцеральной

плевры с нарушением дыхательной функции легкого. Подразделяется на пер-

вичный и вторичный. Первичный пневмоторакс возникает у практически

здоровых лиц при кашле, чихании, смехе в результате прорыва субплевраль-

ных эмфизематозных булл, чаще в области верхушки легкого. Вторичный

спонтанный пневмоторакс возникает на фоне бронхоэктатической болезни,

бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, туберку-

леза, саркоидоза, эхинококкоза, бериллиоза, травмах грудной клетки. Клини-

ка вторичного пневмоторакса более тяжелая.

Различают три вида спонтанного пневмоторакса: закрытый, открытый и

напряженный (клапанный).

При закрытом пневмотораксе плевральная полость не сообщается с

внешней средой и объем воздуха, попавший в плевральную полость в резуль-

тате разрыва плевры, при дыхании не меняется. Если не образуется клапан-

ный механизм, закрытый пневмоторакс протекает относительно доброкаче-

ственно, отверстие в легком закрывается за счет спадания окружающей ле-

гочной ткани, отрицательное давление в плевральной полости сохраняется, а

поступивший воздух в плевральную полость быстро рассасывается.

При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с ат-

мосферным воздухом постоянно, как при вдохе, так и при выдохе. Ригид-

54

ность легочной ткани или спаечный процесс в легком не дают легкому спа-

даться и в плевральной полости поддерживается атмосферное давление, ко-

личество воздуха в плевральной полости не уменьшается из-за постоянного

поступления его через имеющийся разрыв висцеральной плевры.

При клапанном пневмотораксе во время вдоха образовавшееся отвер-

стие в легком открывается и в плевральную полость поступает воздух, а во

время выдоха отверстие закрывается и вновь поступивший воздух задержи-

вается в плевральной полости, вызывая повышение давления. При выравни-

вании внутриплеврального давления с атмосферным, внутриплевральный

клапанный пневмоторакс переходит в напряженный пневмоторакс, быстро

ведущий к массивному коллапсу легкого, смещению органов средостения в

здоровую сторону, нарастанию подкожной эмфиземы. Общее состояние

больного, как правило, очень тяжелое.


— острое внезапное начало;

— интенсивная боль в грудной клетке;

— одышка;

— цианоз;

— вынужденное положение, сидя с наклоном туловища в больную сто-

рону или лежа на больном боку;

— сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

— отсутствие голосового дрожания, перкуторно — коробочный звук,

аускультативно — снижение дыхательных шумов либо их исчезновение на

стороне поражения;

— пульс частый;


— тоны сердца приглушены.



— успокоить, создать эмоциональный комфорт, придать полусидячее

возвышенное положение с наклоном туловища вперед и больную сторону;

— обеспечить полный физический покой, запретить разговаривать, при-

нимать пищу, пить;


— положить пузырь со льдом на грудную клетку, дать глотать кусочки

льда;





шприцы, иглы, иглу Дюфо, жгут, аппарат ЭКГ;

— анальгин 50% — 2 мл, новокаин 2% — 2 мл, морфин 1% — 1 мл

(амп.); кодеин — 0,015 г. (таб.); натрия хлорид 0,9% раствор, фурациллин

55

0,02% раствор (фл. по 400 мл).


— анальгин внутривенно струйно 2 мл 50% раствора или морфин 1 мл

1% раствора в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

— противокашлевая терапия — кодеин по 1 таблетке (0,015 г) 4-6 раз в

день до эффекта;

— оксигенотерапия через носовые канюли или катетер со скоростью 3-5

литров в 1 минуту. Ингаляции кислорода способствуют рассасыванию возду-

ха в плевральной полости в четыре раза быстрее по сравнению с обычным

дыханием. При обычном дыхании воздух в плевральной полости рассасыва-

ется со скоростью 2% в день.

Эвакуация воздуха из плевральной полости при пневмотораксе неболь-

шого объема (до 15% объема плевральной полости) не проводится, ограничи-

ваются наблюдением. При выраженном пневмораксе декомпрессию плев-

ральной полости проводят путем пункции толстой иглой Дюфо во 2-м меж-

реберье по среднеключичной линии и дренирования резиновой трубкой, ко-

нец которой опускается в сосуд с фурациллином или с физиологическим рас-

твором.

3.16. Крапивница

Крапивница — это аллергическое заболевание немедленного типа, свя-

занное с поступлением в организм различных аллергенов или воздействием

физических факторов, характеризующееся появлением преходящих зудящих

эритематозных волдырных элементов, четко отграниченных, возвышающих-

ся над поверхностью кожи, размером от нескольких миллиметров до не-

скольких сантиметров.

Причинами могут быть прием лекарственных препаратов или контакт с

ними, прием пищевых аллергизирующих продуктов (яйца, молоко, рыба, ал-

коголь и др.), укусы насекомых, пыльца растений, бактериальные аллергены,

воздействие физических факторов — ультрафиолетовые или солнечные лучи,

тепло, холод.

Заболевание связано с выделением в кровь избыточного количества ги-

стамина и образованием антител при повторных воздействиях аллергенов

или физических факторов. Гистамин вызывает расширение капилляров и по-

вышение проницаемости сосудов, что ведет к гиперемии, появлению волды-

рей, зуду и отеку. Кожные высыпания могут быть единственным признаком

крапивницы, но могут сочетаться с ангионевротическим отеком или уртикар-

ными высыпаниями на слизистых оболочках внутренних органов с наруше-

нием их функций. При этом появляются симптомы повреждения органа или

системы органов (боль в животе, тошнота, рвота, головная боль, кашель и

др.). Как правило, крапивница длится от 1 до 7 дней, реже до нескольких

недель. Крапивница, длящаяся более 3 месяцев, является хронической. Разви-

56

тие хронической крапивницы связано с нарушением функции печени, почек,

желудочно-кишечного тракта, изменением обмена веществ, глистными инва-

зиями, очагами хронической инфекции.


— начало острое;

— чувство покалывания на лице, губах, туловище;

— появление красных пятен на туловище, затем на их месте — волдырей

различной величины и формы с нестерпимым зудом;

— отек кожи и подкожной клетчатки в местах образования волдырей;

— першение в горле;

— кашель;


— тошнота



— успокоить, усадить удобно, расстегнуть стесняющую одежду, обеспе-

чить доступ свежего воздуха;

— сделать холодные примочки, обтирание шеи, груди и живота 70%

спиртом, анестезиновой мазью, спиртовым раствором ментола;

— дать внутрь 1 таблетку супрастина (димедрол, кетотифен, пиполь-

фен);

—в выраженных случаях госпитализация в терапевтическое отделение




шприцы, иглы, толстый желудочный зонд, воронку, кружку, таз, фартук,

жгут;

— гистаглобулин 3 мл, кальция хлорид 10% — 10 мл, пипольфен 2,5%

— 2 мл, преднизолон — 30 мг (амп.), димедрол — 0,05 г (таб.) и 1% — 1 мл

(амп.), кетотифен — 0,001 г. (таб.), магния сульфат — 30 г (пор.), мазь ане-

стезиновая 5% — 50 г. (туб.), ментол 2% раствор спиртовой — 50 мл (фл.),

супрастин — 0,025 г (таб.) и 2% — 1 мл (амп.).


— прекратить контакт с аллергеном;

— при приеме аллергена внутрь — очистить желудок и кишечник с по-

мощью промывания желудка через толстый желудочный зонд, дачей солевых

слабительных (сернокислая магнезия) и повторных очистительных клизм;

— ввести внутрь, внутримышечно или внутривенно антигистаминный

препарат (димедрол, кетотифен, пипольфен, супрастин), гистаглобулин,

кальция хлорид, преднизолон (60-90 мг);

При пищевой аллергии:

— разгрузочные дни (арбузные, кефирные, яблочные);

— гипокалорийная диета, исключить яйца, молоко, рыбу, цитрусовые,

57

мясо птицы, копчености, пряности;

— прием жидкости до 2,5 л в сутки.

3.17. Анафилактический шок

Анафилактический шок - это острый аллергический процесс, наступив-

ший при контакте с аллергеном в результате реакции антиген-антитело в

сенсибилизированном организме и характеризующийся острой сосудистой

недостаточностью.

Анафилактический шок может вызвать любое лекарственное средство,

любая сыворотка, вакцина и рентгеноконтрастный препарат, проведение про-

вокационных проб на переносимость лекарственных средств, в том числе и

при неправильном аллергологическом обследовании или специфической ги-

посенсибилизации при поллинозах, холодовые пробы, пыльцевые аллергены,

укусы насекомых, пищевые продукты (яйца, рыба, орехи, цитрусовые), крас-

ки. Часто развивается у больных, леченных данным препаратом с аллергиче-

скими осложнениями, или принимавших ранее лекарственное средство, име-

ющим с данным препаратом общие антигенные свойства. Обычно возникает

среди полного здоровья. Наличие аллергического анамнеза и аллергических

заболеваний в виде аллергического ринита, крапивницы и др. может быть

предвестником этого тяжелого состояния.

Обычно анафилактический шок возникает среди полного здоровья после

повторного введения аллергена. Выделяют следующие формы анафилактиче-

ского шока: типичная, гемодинамическая, асфиксическая, церебральная, аб-

доминальная, молниеносная. Клинические проявления зависят от выражен-

ности формы и фазы шока.

Тяжесть и стремительность развития анафилактического шока требуют

лечения больных в условиях блока интенсивной терапии или реанимацион-

ного отделения. Прогноз зависит от правильности и своевременности лече-

ния, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. При молниеносной

форме анафилактического шока может наступить внезапная остановка серд-

ца. Смерть может наступить также от дыхательной недостаточности, асфик-

сии, отека легких или отека головного мозга.


— внезапная потеря сознания после контакта с аллергеном;

— бурное начало в течение от нескольких секунд до часа (возможно раз-

витие и через несколько часов);

— нарастающая слабость;

— заторможенность, на вопросы пациент отвечает с трудом и опоздани-

ем;

— взгляд безучастный;

— одышка экспираторного типа;

58

— сухой кашель;

— чувство сдавления в груди;

— страх смерти;

— ринорея;


— снижение зрения, «пелена» перед глазами;

— потеря слуха;

— зуд, чувство жара, озноб;


— боль в сердце;

— тошнота, рвота, позывы на стул и мочеиспускание;

— цианоз, бледность с серым оттенком кожных покровов;

— обильный холодный пот;

— зрачки расширены;

— дыхание поверхностное, резко ослаблено;

— пульс нитевидный;

— АД низкое или не определяется;

— тоны сердца глухие;

— судороги и непроизвольное мочеиспускание.


Доврачебный этап.

При введении препарата в вену:

— прекратить введение лекарственного средства, сохранить венозный

доступ;

— уложить на бок, придать устойчивое положение, подложить под рот

лоток или салфетку, обеспечить проходимость дыхательных путей, вынуть

съемные зубные протезы, фиксировать язык, выдвинуть вперед нижнюю че-

люсть;

— приподнять ножной конец кровати на 30 О

;

— дать увлажненный кислород через носовой катетер.

При введении препарата в мышцу:

— прекратить введение препарата;

— немедленно обколоть в 2-3 укола место внутримышечной инъекции

(укуса) 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 5 мл 0,9% раствора

натрия хлорида; остальные 0,5 мл ввести под кожу в противоположный уча-

сток тела;

— положить пузырь со льдом на место инъекции;

— обеспечить венозный доступ;

— повторить 2, 3, 4-й этапы стандарта при введении препарата в вену;

— госпитализация в терапевтическое отделение стационара.



шприцы с набором игл, аппарат для искусственного дыхания, отсасыватель

электрический или ножной, жгут, роторасширитель, скальпель, пульсокси-

59

метр, коникотом, трахеотомический набор или набор для интубации трахеи,

дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу, кислород;

— адреналин 1 мл 0,1% раствора, норадреналин 1 мл 0,2% раствора, ме-

затон 1 мл 1% раствора, гидрокортизон – 5 мл, дексаметазон - 4 мг, предни-

золон - 30 мг, кордиамин - 2 мл, кофеин 2 мл 20% раствора, реланиум 5 мл

0,5% раствора, фуросемид 2 мл 1% раствора, эуфиллин 10 мл 2,4% раствора

и 1 мл 24% раствора, глюкоза 20 мл 40% раствора, тиосульфат натрия 10 мл

30% раствора (амп.), пенициллиназа – 1 000 000 ЕД, беротек (саламол, венто-

лин) ДАИ (фл.), 0,9% раствор натрия хлорида, полиглюкин, реополиглюкин

(фл. по 400 мл).


— обеспечить проходимость дыхательных путей;

— придать ногам возвышенное положение;

— ингаляция 100% кислорода (не более 30 мин);


— немедленно обколоть (если не выполнено на доврачебном этапе) ме-

сто внутримышечной инъекции (укуса) 0,5 мл 0,1% раствором адреналина,

разведенного в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в 2-3 укола; остальные 0,5

мл ввести подкожно в противоположный участок тела;

— адреналин 1 мл 0,1% раствора внутривенно медленно струйно в 10-20

мл 0,9% раствора натрия хлорида. При затруднении пункции периферической

вены адреналин ввести в мягкие ткани подъязычной области;

— преднизолон 90-120 мг внутривенно, струйно. При отсутствии воз-

можности введения внутривенно, ввести в той же дозе внутримышечно. Од-

новременно ввести 125-250 мг гидрокортизона, который обладает минерал-

кортикоидной активностью и вызывает задержку натрия и воды в тканях ор-

ганизма.

При отсутствии эффекта:

— преднизолон 100 мг капельно внутривенно (или 12 мг дексаметазона) в

200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 400 мл полиглюкина. При необхо-

димости введение преднизолона повторяется до эффекта.

В случае нарастания острой дыхательной недостаточности немедленно

интубировать пациента. При невозможности интубации трахеи – выполнить

коникотомию, трахеостомию или пунктировать трахею 6 иглами Дюфо с ши-

роким просветом.

Для купирования бронхоспазма, устойчивого к действию адреналина:

— эуфиллин 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно медленно;

— преднизолон 90-120 мг внутривенно.

При отеке гортани:

— β-2-агонист (вентолин, саламол, беротек) в ингаляции 2 вдоха;

— фуросемид (лазикс) 4-6 мл 1% раствора (40-60 мг) внутривенно.

При психомоторном возбуждении:

— реланиум 2 мл 0,5% раствора внутривенно. При необходимости пре-

парат ввести внутривенно повторно в той же дозе.

60

При анафилактическом шоке от применения йодсодержащего препарата:

— тиосульфат натрия 10 мл 30% раствора внутривенно капельно.

При анафилактическом шоке от применения пенициллина (ампициллин,

ампиокс, бициллин и др.):

— пенициллиназа 1000000 ЕД однократно внутримышечно в 5 мл 0,9%

раствора натрия хлорида.

Всем больным осуществляется оксигенотерапия со скоростью 2-4 л/мин

через носовые канюли или маску Вентури и инфузионная терапия (полиглю-

кин, реополигилюкин, 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида)

под контролем центрального венозного давления и почасового диуреза.

Применение антигистаминных препаратов (димедрола, дипразина, су-

прастина, пипольфена и др.), обладающих при анафилактическом шоке ган-

глиоблокирующим эффектом и вызывающих еще большее падение АД, про-

тивопоказано.

После выведения из анафилактического шока, пациент остается в усло-

виях отделения реанимации в течение 1-2 суток. Дальнейшее ведение боль-

ного продолжается в условиях терапевтического отделения в течение 10-14

дней.

3.18. Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз – острое осложнение сахарного диабета. Воз-

никает при отсутствии лечения или лечении сахарного диабета неадекватно

малыми дозами инсулина, применении просроченного или неправильно хра-

нившегося инсулина, неисправностях в системах введения инсулина (шприц-

ручках), недостаточном контроле (самоконтроле) уровня глюкозы в крови,

избыточном потреблении углеводов, голодании, острых инфекциях, любых

интоксикациях, тяжелых заболеваниях, длительном применении антагони-

стов инсулина (глюкокортикоиды, диуретики, половые гормоны), беременно-

сти и родах.

В результате недостаточности инсулина резко повышается активность

контринсулярных гормонов (глюкагона, АКТГ, соматотропного гормона ги-

пофиза, кортизола, катехоламинов), которые способствуют нарастанию гли-

кемии. Как только повышенный уровень глюкозы в крови превышает порог

почечной проницаемости, тотчас в моче появляется глюкоза, что сопровож-

дается осмотическим диурезом с дегидратацией, гиповолемией, сгущением

крови, увеличением ее вязкости и тромбообразованием. Параллельно с уве-

личением уровня глюкозы в крови резко возрастает содержание общих липи-

дов, триглицеридов, холестерина, фосфолипидов, которые поступают в пе-

чень, где из них синтезируются кетоновые тела. Содержание кетоновых в

крови при этом увеличивается в несколько раз. Постепенно развивается ме-

таболический ацидоз, гипоксия, клеточная и общая дегидратация с потерей

ионов калия, натрия, фосфора, магния, кальция, бикарбонатов.

61

Выделяют три последовательные клинические стадии диабетического

кетоацидоза:

I стадия – умеренного кетоацидоза.

II стадия – декомпнсированного кетоацидоза.

III стадия – комы кетоацидотической или комы гмперосмолярной неке-

тоацидотической.

Умеренный кетоацидоз характеризуется нарастающей сухостью кожи и

слизистых оболочек, полиурии, общей слабости, повышенной утомляемости,

вялости, сонливости, появлением и усилением головной боли, жажды, иногда

кожного зуда.

При отсутствии лечения или неадекватном лечении у таких больных

быстро развивается декомпенсированный кетоацидоз с усугублением дис-

пептического синдрома, появлением многократной рвоты, не облегчающей

состояние больного, поноса или запора. Нарастают вялость, сонливость, за-

торможенность. Больные становятся безучастными к окружающему. Кожа

сухая, шершавая, на ощупь холодная; губы сухие, с трещинами, покрыты за-

пекшимися корками. Язык малинового цвета с отпечатками зубов, сухой, об-

ложен коричневым налетом. Пульс мягкий, слабый, частый. Живот умеренно

вздут, болезненный во всех отделах. Затем появляется и нарастает боль в жи-

воте до острой (псевдоперитонит), тошнота и рвота. Симптомы раздражения

брюшины всегда отрицательны. В анализах крови и мочи отмечаются ги-

пергликемия, гликозурия, ацетонурия. Такое состояние может продолжаться

от нескольких часов до нескольких дней. При отсутствии адекватного лече-

ния больной становится все более безучастным к окружающему, на вопросы

отвечает с большим опозданием или не реагирует на них, последовательно

развиваются ступор, сопор и диабетическая кетоацидотическая кома.

3.19. Диабетическая кетонемическая кома

Диабетическая кетоацидотическая кома – это тяжелое отравление орга-

низма кетоновыми телами и сдвигом кислотно-основного состояния организ-

ма в сторону ацидоза. В 1/3 случаев кетоацидотическая кома становится де-

бютом впервые выявленного сахарного диабета. Неотложной задачей являет-

ся выведение больного из коматозного состояния в первые 6 часов, так как в

дальнейшем наступают изменения, несовместимые с жизнью.


— начало медленное, постепенное;

— кожа сухая, холодная, шелушащаяся, со следами расчесов и фурунку-

лов, тургор снижен;

— губы сухие, покрыты запекшимися корочками;

— язык сухой, покрыт грязно-коричневым налетом, с отпечатками зубов

по краям;

62

— черты лица заострены, глаза глубоко запавшие;

— глазные яблоки при пальпации мягкие, при надавливании остается

ямка;

— тонус мышц снижен;

— дыхание глубокое, шумное, с предшествующей удлиненному вдоху

паузой – Куссмауля;

— в выдыхаемом воздухе ощущается резкий запах ацетона (гнилых яб-

лок);

— пульс малый, частый, слабого наполнения и напряжения;

— тахикардия, иногда единичные экстрасистолы, может быть мерца-

тельная аритмия;


— в легких дыхание жесткое

— живот в большинстве случаев мягкий, часто удается пальпировать

увеличенную печень.



— зафиксировать время;

— вызвать врача и лаборанта через третье лицо;


лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы;

— дать увлажненный кислород через носовой катетер со скоростью 2-4

л/мин;

— определить уровень сахара в крови из пальца портативным глюкомет-

ром;

— госпитализация в реанимационное (эндокринологическое) отделение




шприцы с иглами, жгут;

— актрапид МС 40ЕД/мл – 5 мл, актрапид НМ 40 ЕД/мл – 5 мл, гепарин

5000 ЕД/мл – 5 мл (фл); кокарбоксилаза 50 мг; преднизолон 30 мг, прозерин

0,05% - 1 мл, строфантин 0,05% - 1 мл (амп.); глюкоза 5% - 400 мл, глюкоза

10% - 400 мл, декстроза 5% - 400 мл калия хлорид 4% и 30% - 200 мл; натрия

бикарбонат 4% - 200 мл, натрия гидрокарбонат 2% - 1000 мл, натрия хлорид

0,9 и 0,45% - 400 мл (фл.).


— актрапид МС (Актрапид НМ, свиной инсулин) 10 ЕД вначале внутри-

венно струйно в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Затем определяется

уровень сахара в крови и простой инсулин вводится в вену постоянно ка-

пельно. Скорость снижения гипергликемии не должна превышать 2-3

ммоль/час до уровня 13-14 ммоль/л;

— калия хлорид 4% раствор 200-300 мл внутривенно капельно;

Дефицит жидкости при кетонемической коме достигает 10% массы тела,

63

то есть 5-7 литров. Восполнить такое количество быстро нельзя из-за опасно-

сти развития острой левожелудочковой недостаточности и отека мозга. По-

этому для борьбы с дегидратацией в течение первого часа вводится в вену 1

литр 0,9% раствора натрия хлорида, 2-й литр вводится на протяжении следу-

ющих 2-х часов (120 минут), 3-й литр - в следующие 3 часа (180 минут). То

есть, 50% требуемой жидкости больной получает в течение первых 6 часов. В

следующие б часов ему вводится еще 25%, и в последующие 12 часов,

остальные 25% от необходимой суточной потребности в жидкости. Введение

0,9% раствора натрия хлорида продолжается до тех пор, пока уровень глюко-

зы плазмы крови не снизится до 16,7 ммоль/л;

— декстроза 5% раствор внутривенно капельно 1,5-2 литра в сутки для

предупреждения гипогликемии при снижении уровня глюкозы в крови до 13

ммоль/л и ниже;

— прозерин 1 мл 0,05% раствора подкожно при наличии признаков ато-

нии кишечника (отсутствие перистальтики, вздутие живота);

— гепарин в дозе 20 000 ЕД в сутки подкожно для профилактики тром-

бообразования;

— гидрокарбонат натрия 4% раствор 1000 мл капельно в клизме.

Парентеральное введение жидкости прекращается, если состояние паци-

ента стабильное, он может самостоятельно пить, у него нет тошноты и рвоты.

В течение следующих 7-8 суток после комы для профилактики гиподи-

намических расстройств режим постельный.

После улучшения состояния, восстановления сознания, способности

глотать, при отсутствии тошноты и рвоты дробное щадящее питание с доста-

точным количеством углеводов, умеренным количеством белков (бульон,

каши, картофельное пюре, хлеб, омлет, разведенные соки без сахара), с до-

полнительным подкожным введением инсулина короткого действия в дозе 2-

4 ед. на прием пищи. Через 1-2 суток после начала приема пищи, в отсутствие

обострений заболеваний желудка и кишечника, больной переводится на

обычное питание.

3.20 Гипогликемические состояния

В большинстве случаев гипогликемические состояния (прекома и гипо-

гликемическая кома) возникают у больных сахарным диабетом при наруше-

нии правил инсулинотерапии или терапии сахаропонижающими препарата-

ми. Непосредственной причиной гипогликемического состояния обычно яв-

ляются нарушения режима приема пищи, самовольная передозировка инсу-

лина или сахароснижающего препарата, чрезмерное психическое напряже-

ние, избыточная физическая нагрузка, нарушения функции почек, хрониче-

ская надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз. Симптомы гипоглике-

мической прекомы появляются при содержании глюкозы крови ниже 3,3

ммоль/л. Если гипогликемическая прекома не купирована приемом углевод-

64

содержащих продуктов (сахар, конфеты, мед), в дальнейшем развиваются

дезориентировка во времени и пространстве, оглушенность, судороги, сопор

и кома (потеря сознания).

Гипогликемическая кома – это нарушение высшей нервной деятельности

вследствие углеводного и кислородного голодания мозга. Гипогликемия не-

медленно вызывает энергетическое голодание нейронов и резкую дезоргани-

зацию в них окислительно-восстановительных процессов, так как мозг ис-

пользует в качестве энергетического субстрата только глюкозу. У некоторых

больных гипогликемическая кома может развиться внезапно, быстро. Реги-

стрируются утрата сознания, выраженная потливость, тахикардия, пониже-

ние АД, повышение мышечного тонуса, судороги клонического или тониче-

ского характера.


Состояние прекомы:


— сильная слабость;

— сознание вначале сохранено, больной правильно ориентирован в про-

странстве и времени, однако на вопросы отвечает односложно;

— чувство страха, тревоги;

— дрожь в руках;

— пот;

— сильное чувство голода;

— спазмы в желудке;


— двоение в глазах;

— затем может возникнуть психомоторное возбуждение, разобщенные

движения глазных яблок, обильное потоотделение и саливация с потерей со-

знания.

Состояние комы:


— выраженная потливость;


— понижение АД;

— повышение мышечного тонуса;

— судороги тонического и клонического характера.


Доврачебный этап.

Прекома:

— зафиксировать время, успокоить, создать удобное положение;

— дать съесть не менее 5 кусков сахара или конфет, выпить сладкий чай,

съесть булку, хлеб, печенье.

Гипогликемическая кома:


65

— вызвать врача и лаборанта через третье лицо;

— придать устойчивое положение на боку;

— произвести ревизию полости рта, вынуть съемные зубные протезы;

— обеспечить доступ свежего воздуха;


л/мин;

— провести массаж области печени, крупных мышц конечностей и ту-

ловища;

— госпитализация в реанимационное отделение стационара.



шприцы с набором игл, жгут;

— глюкоза 40% - 20 мл, глюкагон - 1 мг, лазикс 1% - 2 мл, преднизолон -

30 мг (амп.), декстроза 20% - 500 мл (фл.), декстроза 5% - раствор, глюкоза

5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).


— внутривенно, струйно болюсно 200-300 мл 20% раствор декстрозы,

затем 5% раствор декстрозы вводится капельно под контролем уровня глюко-

зы в крови до момента, когда у больного полностью восстановится сознание;

— при отсутствии декстрозы внутривенно болюсно вводится 40-60 мл

40% раствора глюкозы, затем - внутривенно капельно 10% раствор глюкозы

под контролем уровня глюкозы в крови до эффекта;

— глюкагон 1 мл (1 мг) внутривенно струйно;

— преднизолон 60-90 мг внутривенно струйно;

— фуросемид 2 мл 1% раствора внутривенно струйно;

— адреналин 0,5 мл 0,1% раствора подкожно.

После восстановления сознания больного следует накормить с включе-

нием простых углеводов (сахар) для предупреждения рецидива гипогликемии

из-за возможного приема пролонгированного инсулина.

Больной может не прийти в сознание, несмотря на нормальное содержа-

ние глюкозы в крови. В таком случае проводятся диагностические мероприя-

тия для исключения отека головного мозга и проведения соответствующего

лечения.

Осложнения: — отек головного мозга;

— нарушение мозгового кровообращения;

— инсульт;

— гемиплегия;

— не корригируемая утрата сознания;

— острое нарушение коронарного кровообращения.

66

3.21. Желудочно-кишечное кровотечение

Причинами желудочно-кишечного кровотечения могут быть различные

заболевания желудочно-кишечного тракта. Из них наиболее частыми являют-

ся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, полипоз желудка,

рак желудка, ущемление желудка вследствие грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы, дивертикулы пищевода, инородные тела желудка и пищевода,

цирроз печени, панкреатиты и панкреонекрозы. Желудочно-кишечное крово-

течение может наблюдаться гипертонической болезни, геморрагических диа-

тезах, лейкемии, почечной и печеночной комах и других состояниях.

Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта имеет два перио-

да: латентный и явный. Латентный период начинается сразу и проявляется

общими признаками кровопотери. В зависимости от темпа и объема кровопо-

тери скрытый период длится от нескольких минут до суток. Явный период

начинается с рвоты кровью, чаще типа «кофейной гущи», и появления меле-

ны (черного стула). При кровотечении из постбульбарной язвы может не

быть кровавой рвоты, кишечное кровотечение обычно безболезненное и

проявляется меленой спустя несколько часов.

Различаются 3 степени тяжести кровопотери. I степень — легкая. Потеря

крови составляет до 1000 мл. Общее состояние больного удовлетворительное

или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый спазм), влажная. ЧДД 18-20

в 1 мин. Пульс 90-100 в 1 мин. АД 100/60— 90/55 мм рт. ст. II степень —

средней тяжести. Потеря крови - 1000-1500 мл. Пульс 120—130 в 1 мин, сла-

бого наполнения. АД 90/55—80/50 мм рт. ст. III степень — тяжелая. Потеря

крови – 1500 мл и более. Общее состояние тяжелое или очень тяжелое, угне-

тена двигательная реакция, Пульс нитевидный, 130—140 в 1 мин, периодиче-

ски не пальпируется. АДС от 0 до 50 мм рт. ст.


— вначале беспокойство, затем заторможенность



— шум в ушах;

— холодный, липкий пот;

— кожа и слизистые бледные, цианотичные, пятнистые

— пульс частый, малый или нитевидный;


— дыхание вначале частое, позднее поверхностное, редкое;

— рвота кровью или «кофейной гущей»;

— черный стул.



— успокоить, уложить на спину или на бок, голову повернуть набок,

67

подложить под рот лоток или салфетку;

— положить на эпигастральную область пузырь со льдом, дать глотать

кусочки льда;

— запретить пить, принимать пищу, курить, двигаться;

— дать 40% увлажненный кислород через носовой катетер со скоростью

3-5 л/мин.;

— госпитализация в реанимационное или хирургическое отделение ста-

ционара.



шприцы с набором игл, жгут, все необходимое для определения группы кро-

ви и резус-фактора, кислород;

— викасол 1% - 1 мл, глюконат кальция 10% - 10 мл, дицинон 12,5% - 2

мл, кальция хлорид 10% - 10 мл (амп.); новоСэвен 1,2, 2,4 и 4,8 мг (фл.); тра-

нексамовая кислота - 250 мг (таб.) и 250 мг (фл.); аминокапроновая кислота

5% - 100 мл; желатиноль - 450 мл (фл.), кальция хлорид 10% - 400 мл, натрия

гидрокарбонат 4% - 400 мл, тромбин 0,2% - 400 мл (фл.).


Общая гемостатическая терапия:

— дицинон 2-4 мл 2,5% раствора внутривенно капельно, затем каждые

4-6 часов по 2 мл до получения эффекта;

— аминокапроновая кислота 100-200 мл 5% раствора внутривенно через

каждые 4 часа и внутрь глотками до 300-400 мл до получения эффекта;

— аскорбиновая кислота 1-2 мл 5% раствора внутривенно;

— кальция хлорид 50-60 мл 10% раствора внутривенно;

— викасол 3-5 мл 1% раствора внутримышечно (гемостатический эф-

фект наступит через 12-18 часов);

— транексамовая кислота (оказывает антифибринолитическое действие)

внутривенно 10-15 мл или внутрь по 1 таб. 3-4 раза в день;

— новоСэвен (оказывает гемостатическое действие, активирует сверты-

вающую систему крови) внутривенно струйно 1-2 мл в 20 мл 0,9% раствора

натрия хлорида. При необходимости препарат вводится повторно чрез 2-3 ча-

са. Нельзя смешивать в шприце с другими лекарственными средствами.

Местная гемостатическая консервативная терапия:

— прием внутрь кальция хлорида 10% раствора, аминокапроновой кис-

лоты 5% раствора, тромбина 0,2% раствора, гемостатической губки измель-

ченной по 1 столовой ложке каждого препарата через 1-2 часа до получения

эффекта;

— проведение местного гемостаза через эндоскоп в виде диатермокоагу-

ляции, инъекции гемостатических препаратов в подслизистый слой вблизи

источника кровотечения, орошение места кровотечения гемостатическими

растворами, пленкообразующими препаратами, наложение кровоостанавли-

вающих клемм на кровоточащий сосуд;

— сифонные клизмы с 4% раствором натрия гидрокарбоната 2-3 раза в

68

день, чтобы удалить излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обяза-

тельно, так как продукты распада эритроцитов, особенно аммиак, оказывают

токсическое действие на печень, снижают свертываемость крови и поддер-

живают кровотечение.

Возникающая при кровотечении гипоксия тканей, также способствует

кровотечению. Поэтому проводится длительное насыщение организма боль-

ного 40% кислородом через носовую канюлю со скоростью 3-5 л/мин.

3.22. Печеночная (желчная) колика

Желчная колика – это приступ острейшей нестерпимой боли в правом под-

реберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, правую лопатку; рво-

той, не приносящей облегчения. Приступы острейших болей связаны с растя-

жением стенки желчного пузыря скопившейся желчью вследствие блокады

оттока желчи, периодическим спастическим сокращением гладкой мускула-

туры растянутого желчного пузыря или желчных путей, повышением внут-

рипузырного давления. Колика может возникнуть при холелитиазе, холеци-

стите, стенозе большого дуоденального сосочка, стриктурах и сдавлении

желчных протоков, наличии в них гельминтов или инородных тел, дискине-

зиях желчных путей. Чаще всего отток желчи нарушается при заклинивании

камня (слизистой пробки) в шейке или воронке желчного пузыря или желч-

ных протоков. Камень может отойти обратно в желчный пузырь, либо пройти

в общий желчный проток и кишечник. Тогда боль сразу прекращается. На

некоторое время боль может исчезнуть при оставшемся камне, вследствие

прекращения спазма из-за усталости мышц желчного пузыря.

Приступ обычно возникает внезапно, иногда с предвестников в виде

чувства тяжести в правом подреберье в ночные или вечерние часы после по-

грешности в диете (обильная жирная, жареная пища), приема охлажденных

газированных напитков, алкоголя, эмоциональных и физических перегрузок,

тряской езды. Продолжительность приступа может быть от нескольких ми-

нут до 5-6 часов. В случае присоединения воспалительного процесса появля-

ется озноб, повышается температура тела до 38 О

С и более. В крови отмеча-

ется лейкоцитоз, ускорение СОЭ.



— боль в правом подреберье или эпигастральной области, редко — в ле-

вом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, руку;

— тошнота;

— рвота;

— метеоризм;

— задержка стула;

— язык сухой, умеренно обложен серым налетом;

69

— живот вздут, напряженный и болезненный при пальпации в правом

подреберье



— успокоить, создать удобное положение в постели, уложить на спину

или на бок, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку;

— обеспечить полный голод, физический и психический покой, запре-

тить пить и курить;

— положить теплую грелку на правое подреберье, дать 1 таблетку нит-

роглицерина под язык;

— госпитализация в терапевтическое или хирургическое отделение ста-

ционара.



шприцы с набором игл, жгут;

— анальгин 50% - 2 мл, атропин 0,1% - 1 мл, баралгин 2% - 2 мл, ди-

медрол 1% - 1 мл, дицител – 50 мг (таб.), дюспаталина ретард – 200 мг

(капс.), но-шпа 2% - 2 мл, омнопон 1% - 1 мл, промедол 2% - 1 мл, папаверин

2% - 2 мл, платифиллина гидротартрат 0,2% - 1 мл, эуфиллин 2,4% - 10 мл

(амп.); нитроглицерин - 0,5 мг (таб.); гемодез - 250 мл (фл.), глюкоза 5% рас-

твор, полиглюкин, реополиглюкин, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400

мл).

Врачебный этап. Для купирования приступ боли:

— дицител (пинаверия бромид) 1 таблетку (50 мг) внутрь, запить 200-

300 мл воды, не разжевывая и не рассасывания. При необходимости прием

повторить до эффекта или 300 мг/сут;

— дюспаталина ретард (мебеверин) 1 капсулу (200 мг) внутрь, не разже-

вывая. При необходимости прием повторить;

— папаверина гидрохлорида 2 мл 2% раствора + 1 мл 0,2% раствора пла-

тифиллина гидротартрата + 2 мл 50% раствора анальгина внутривенно болюсно

в 10-15 мл изотонического раствора или 5% глюкозы;

— нитроглицерин 0,5 мг в виде таблетки или аэрозоля нитроминта под

язык;

— баралгин 5 мл внутривенно струйно или капельно в 10-15 мл 0,9% рас-

твора натрия хлорида.


— острый холецистит;

— водянка желчного пузыря;

— механическая желтуха;

— острый панкреатит;

— гнойный холангит;

— желчный перитонит.

70

3.23. Почечная колика

Почечная колика – это приступ резких схваткообразных болей в поясни-

це, связанных с растяжением почечной лоханки или мочеточника скопив-

шейся мочой вследствие нарушения ее оттока из-за обтурации (закупорки)

или спазма мочеточника. Причиной обтурации могут быть камни, перегиб

мочеточника (при блуждающей почке), кровяные сгустки (при опухоли),

скопление слизи или уплотненное образование из гноя, казеозные массы (при

туберкулезе почки), отек мочеточника.

В зависимости от характера болевого синдрома выделяют начальную

фазу острых болей (до 6 часов), фазу постоянных максимально интенсивных

болей (до 12 часов от начала приступа), фазу ослабления болей. Приступы

могут повторяться. Обычно приступ продолжается в течение нескольких ча-

сов и нередко прекращается так же внезапно, как и начался. Чаще приступ

утихает постепенно, острая боль переходит в тупую, которая затем исчезает

или вновь обостряется. В некоторых случаях приступы могут повторяться,

следовать один за другим, с короткими промежутками, значительно изнуряя

больного. При продвижении камня по мочевыводящим путям клиническая

картина почечной колики может меняться.


— острое, внезапное начало;

— резкие, очень сильные, схваткообразные боли в пояснице или животе

с периодическим усилением и ослаблением с иррадиацией в промежность,

половые органы, бедро;

— во время приступа больной возбужден, часто меняет положение (сги-

бается, встает, садится, ложится, ходит);

— тошнота;

— рвота;

— метеоризм, вздутие живота;

— дизурические явления;

— положительный симптом Пастернацкого.



— успокоить, создать удобное положение в постели, обеспечить приток

свежего воздуха;

— обеспечить полный голод, физический и психический покой;

— дать цистенал 20 капель на сахар (ависан внутрь 1-2 табл., пинабин

внутрь 20 капель на сахар, экстракт марены красильной 1 таблетку);

— положить тепло (грелку) на поясничную область;

— при задержке мочи провести катетеризацию мочевого пузыря мягким

катетером;

— госпитализация в терапевтическое отделение или урологическое ста-

71

ционара.


— одноразовую систему для внутривенного вливания (3 шт.), одноразо-

вые шприцы с набором игл, жгут, все необходимое для определения группы

крови и резус-фактора, мочевые катетеры;

— анальгин 50% - 2 мл, атропин 0,1% - 1 мл, баралгина 2% - 5 мл, ди-

медрол 1% - 1 мл, морфин 1% - 1 мл, налбуфина гидрохлорид – 10 мг, но-шпа

2% - 2 мл, промедол 2% - 1 мл, папаверин 2% - 2 мл, эуфиллин 2,4% - 10 мл

(амп.); ависан - 0,05 г (таб.); цистенал - 10 мл (фл.).


— анальгин 2 мл 50% раствора, промедол 1 мл 1% раствора внутримы-

шечно;

— атропин 1 мл 0,1% раствора подкожно; или:

— но-шпа 2 мл 2% раствора внутримышечно; или:

— папаверин 2 мл 2% раствора внутримышечно; или:

— баралгин 5 мл 2% раствора внутривенно или внутримышечно;

— эуфиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно.

При необходимости через 6-8 часов введение препарата повторяется.

В тяжелых случаях вводится морфин в дозе 1 мл 1% раствора или нал-

буфина гидрохлорид в дозе 10-20 мг (1-2 мл) внутривенно или внутримы-

шечно.

Если в течение следующих 15-30 минут боль не стихает, делается сидя-

чая горячая ванна с начальной температурой воды около 38°С. Постепенно

температуру воды увеличивают до 40°С. Пребывание больного в горячей

ванне не должно превышать 20 минут. При этом лицо, иногда и голова боль-

ного, смачиваются холодной водой.

Среди других лечебных мероприятий, способствующих отхождению и

удалению камня, важное место принадлежит повторным новокаиновым бло-

кадам семенного канатика или круглой маточной связки, катетеризации мо-

четочника, литотрипсии, оперативному вмешательству.

Объем и последовательность лечебных мероприятий зависят от тяжести

приступа почечной колики. При не резко выраженном приступе часто бывает

достаточно применения обезболивающих средств, спазмолитиков и тепла.

72

Глава 4 ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ

СЕСТРЫ ПРИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ

В ХИРУРГИИ

4.1. Раны

Раной называется любое повреждение кожи и слизистых с нарушением

их целостности.

По происхождению раны делят на случайные и операционные.

К случайным ранам относят: бытовые, производственные, боевые, кри-

минальные. Они всегда инфицированы и имеют риск осложнений.

Раны подразделяются: по виду повреждающего фактора - на механиче-

ские, термические, химические, лучевые и комбинированные; по локализа-

ции - головы, шеи, туловища, конечностей, внутренних органов, сочетанные

(раны нескольких внутренних органов); по характеру раневого канала -

сквозные, слепые и касательные; по степени обсемененности – асептические,

контаминированные, инфицированные; по характеру повреждения – резаные,

колотые, ушибленные, размозженные, рваные, рубленные, укушенные, огне-

стрельные.

При операционных ранах риск инфицирования и раневых осложнений

менее выражен и зависит от заболевания и причин оперативного вмешатель-

ства.


— зияние раны;

— кровотечение;

— боль;

— нарушение функции органа или его ограничение;

— резаные раны наносятся острым предметом, могут быть глубокими с

ровными краями, умеренным болевым синдромом и зиянием, выраженным

кровотечением;

— колотые раны наносятся узким острым предметом, имеют малую

площадь и большую глубину, зияние отсутствует, окружающие ткани не по-

вреждаются, возможно повреждение глубоколежащих структур (нервов, со-

судов, органов), внутреннее кровотечение, развитие анаэробной инфекции;

— ушибленные раны наносятся тупым предметом, характеризуются ши-

рокой зоной повреждения окружающих тканей с развитием некроза, выра-

73

женным болевым синдромом;

— размозженные раны образуются при ударе тупым предметом с боль-

шой силой, характеризуются большой зоной некроза, раздавливанием глуб-

жележащих тканей, переломами костей;

— рваные раны образуются при скользящем ударе тупым предметом,

характеризуются неровными краями, отслойкой и некрозом кожи;

— рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом и сочетают

свойства резаных и ушибленных ран с выраженным болевым синдромом и

зиянием, умеренным кровотечением;

— укушенные раны возникают в результате укуса животного или чело-

века. Могут иметь значительную глубину при небольшой площади пораже-

ния, всегда высоко контаминированы микрофлорой, возможно заражение

столбняком, бешенством, анаэробной инфекцией;

— огнестрельные раны характеризуются наличием трех зон поврежде-

ния: зоны разрушения (раневого канала), зоны прямого травматического

некроза (ушиба окружающих тканей от воздействия энергии бокового удара)

и зоны молекулярного сотрясения. Они бывают пулевыми, осколочными, ра-

нениями дробью, касательными, сквозными, слепыми.



— временная остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение

давящей повязки, жгута);

— обработка раны 3%-ным раствором перекиси водорода, 0,01% рас-

твором миромистина или 0,02%-ным раствором хлоргексидина. Пенящийся

эффект перекиси водорода или промывание раны пульсирующей струей ан-

тисептического раствора обеспечивает удаление из раны инородных тел и

продезинфицировать раневую поверхность. Обширные загрязненные раны

после остановки кровотечения и обработки кожных покровов многократно

(3-4 раза) омываются струей антисептика (фурациллин, фурагин, риванол,

0,5% раствор диоксидина и др.) с имитацией «пульсирующей струи», для че-

го можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пластиковых

флаконов. После промывания раны на ее поверхность накладывается влажная

высыхающая повязка с гипертоническим раствором или с одним из антисеп-

тиков. Применяются также сорбционные повязки;

— обработка ран головы включает сбривание волос вокруг раны на 10-

20 см. Рана на лице обрабатывается обычным способом, накладывается лей-

копластырная повязка;

— смазывание краев раны спиртовым раствором антисептика (1% рас-

твор йодоната, при его отсутствии - водкой);

— обезболивание: анальгин (баралгин, пенталгин, дексалгин, кетанов,

трамадол) 1-2 таблетки внутрь;

— наложение асептический стерильной повязки. При различной локали-

зации ран и повреждений накладываются специальные повязки (рис. 7):

74

Рисунок 7.

Специальные повязки

Повязка косыночная

на голову

Повязка «чепец» Повязка косыночная

на плечо

Циркулярные повязки на лицо, глаза, уши

— при ранах небольших размеров, с ровными краями и незначительным

кровотечением, после наложения на рану подушки индивидуального пакета

или салфетки накладывается давящая повязка;

— прикладывание холода к области повреждения (пакета со льдом, сне-

гом, полиэтиленовой бутылки с холодной водой);

— обезболивание: анальгин, баралгин, пенталгин, дексалгин, кетанов,

трамадол по 1-2 таблетки одного их них внутрь;

— иммобилизация конечности или участка тела, где имеется рана;

— пострадавшие с ранами конечностей госпитализируются в травмато-

логическое отделение, с ранами в области полостей — в хирургическое.


— первичная хирургическая обработка раны с рассечением, ревизией

раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Первичная хирургиче-

ская обработка раны может завершаться наложением первичных швов с уши-

ванием наглухо либо с оставлением дренажей при наличии факторов риска

нагноения раны. При наложении провизорных швов края раны не сближают-

ся, а нити полностью завязываются через несколько суток при отсутствии

нагноения в ране;

— при случайных травматических ранах, укусах животных и проника-

ющих ранениях с повреждением желудочно-кишечного тракта производится

введение противостолбнячной сыворотки и, при укусах животных, антираби-

ческой вакцины. При экстренной специфической профилактике столбняка

вводится 3 тыс. ME противостолбнячной сыворотки по А.М. Безредко (0,1 мл

разведенной сыворотки внутрикожно, при отсутствии реакции через 20 ми-

нут 0,1 мл подкожно, при отсутствии реакции через 20 минут всю дозу внут-

75

римышечно) или 400 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобу-

лина. Ранее привитым от столбняка пациентам вводят 0,5 мл анатоксина.

Осложнения ран:

1) кровотечение:

— наружное кровотечение (значительное при рубленых и глубоких ре-

заных ранах);

— внутреннее кровотечение (разрывы печени, селезенки, почек и круп-

ных сосудов);

2) инфекция:

— стафилококки, стрептококки и др. бактерии, которые вызывают гной-

ный воспалительный процесс, требующий длительного специального лече-

ния;

— возбудители столбняка, бешенства;

— анаэробная (Cl. Perfrinqens, Cl. Oedematiens, Cl. Hystoliticus, Vibrion

Septicus), вызывающая газовую гангрену.

4.2. Травмы груди

Травмы груди составляют 10–12% всех травматических повреждений,

четверть из них являются тяжёлыми, требующие неотложного хирургическо-

го вмешательства.

Травмы грудной клетки подразделяется на закрытые и открытые. Закры-

тые повреждения (травмы) мягких тканей, переломы костей, повреждения

внутренних органов составляют более 90% всех травм груди. Открытые по-

вреждения (ранения) подразделяются на непроникающие (ранения мягких

тканей, переломы костей) и проникающие (ранения трахеи, бронхов, плевры,

лёгких с гемотораксом и/или пневмотораксом, сердца, пищевода).

Закрытые травмы груди.

В понятие закрытая или тупая травма груди входят: переломы ребер, по-

вреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса, гемоторак-

са, эмфизема средостения, ушиб сердца. Основными причинами являются:

транспортная травма, чаще автодорожная, падение с высоты, удары в грудь

ногами.


— боль в груди, усиливающаяся при дыхании вплоть до появления

симптома «оборванного вдоха»;

— одышка;

— цианоз кожи и слизистых;


— отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки;

76

— деформация грудной клетки;

— локализованная боль и болезненность;

— патологическая подвижность в месте повреждения;

— костная крепитация;

— наличие подкожной эмфиземы в области предполагаемого перелома

ребер;

— быстрое нарастание подкожной эмфиземы.

Для напряженного пневмоторакса характерно:

— резкое ухудшение общего состояния;

— увеличение одышки;

— нарастание цианоза;

— нарастание тахикардии;

— повышение АД за счет гиперкапнии.

— снижение или отсутствие голосового дрожания на стороне поврежде-

ния;

— появление коробчатого звука при перкуссии;

— отсутствие дыхательных шумов или быстрая динамика дыхания с

грубым шумом, характерным для разрыва легкого, вплоть до отсутствия ды-

хательных шумов;

— набухание яремных вен.

Открытые травмы груди.

Открытые повреждения груди (раны) делят на непроникающие в груд-

ную полость и проникающие (колотые, резанные, рубленные и рваные). При

непроникающем ранении груди чаще всего поврежденными оказываются

мягкие ткани и переломы костей. Проникающие ранения груди могут быть

без повреждения внутренних органов и с повреждением трахеи, бронхов,

плевры, лёгких (с гемотораксом и/или пневмотораксом), сердца, пищевода.


— выраженная боль в области раны груди, усиливающаяся при дыхании;

— кровавая пена изо рта;

— присасывание воздуха в рану на вдохе;

— пенящаяся с пузырьками воздуха кровь, поступающая из раны;


— одышка;

— кожные покровы бледные с цианотичным оттенком;

— пот;

— дистальные отделы конечностей мраморной окраски, цианоз губ, ли-

ца, кончиков пальцев;

— пульс слабого наполнения и напряжения;

— выраженная тахикардия;

— асимметрия грудной клетки;

— отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания;

77

— кровохарканье;

— подкожная эмфизема с отчетливым ощущением крепитации при

пальпации;

— ослабление голосового дрожания (гемо- и пневмоторакс);

— ослабление или отсутствие дыхания при аускультации.



— успокоить, запретить разговаривать, интенсивно двигаться, глубоко

дышать, пить, есть;

— холод к области повреждения (пузырь со льдом);



— при открытых проникающих повреждениях накладывается окклюзи-

онная повязка (скотч, лейкопластырь, полиэтилен, клеенка, прорезиненная

ткань и др.) непосредственно на кожу, на максимальном выдохе пострадав-

шего, таким образом, чтобы рана была в центре, а края герметика выходили

за ее пределы не менее чем на 5 см (рис. 8);

Рис. 8. Заклеивание проникающей раны

грудной клетки лейкопластырем.

— если пострадавший находится без сознания, нужно резко нажать на

грудную клетку для имитации выдоха и заклеить рану. Фиксация первого

слоя повязки производится полосами лейкопластыря, наложенными вначале

крест-накрест, а затем в виде черепицы. При огнестрельном ранении такое же

действие надо сделать с выходным отверстием;

— после наложения повязки требуется постоянное наблюдение;

— при появлении чувства распирания в груди, увеличении одышки, ци-

аноза надо снять окклюзионную повязку, чтобы перевести пневмоторакс в

открытый;

— дать увлажненный кислород со скоростью 2-5 л/мин;

— госпитализация в травматологическое, хирургическое или торакаль-

ное отделение стационара;

— транспортировка на носилках, в положении полусидя.

Разрывы трахеи и главных бронхов.

Возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще возникают при

тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов редко возникает

78

изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средо-

стения и грудной полости.


— выраженная одышка;

— боль в грудной клетке;

— признаки пневмоторакса;

— кровохарканье.

— массивная подкожная эмфизема на ранних сроках после травмы (1–2

часа).



— при открытой ране - наложить асептическую повязку;

— при наружном кровотечении - остановить кровотечение и наложить

асептическую повязку на рану;

— немедленно восстановить и сохранить проходимость дыхательных

путей: удалить секрет, кровь, рвотные массы, инородные тела;




— транспортировка в положении лежа на носилках в хирургическое от-

деление.


— адекватное обезболивание;

— инфузия плазмозамещающих и кристаллоидных растворов;

— восстановление стенок трахеи и бронхов.

Разрывы аорты и других крупных сосудов.

Обычно возникают при острой и тупой травме грудной клетки (резкая

остановка движущегося автомобиля при аварии). При ранении крупных со-

судов грудной клетки менее половины пострадавших достигают стационара,

так как велика опасность обильного кровотечения.


— геморрагический шок;

— локализация травмы в верхней половине грудной клетки;

— напряжённая пульсирующая гематома;

— шум при аускультации.



— немедленно восстановить проходимость дыхательных путей;


79




деление.


— экстренная торакотомия на фоне реанимационных мероприятий;

— восстановление целостности аорты путём ушивания раны или интер-

позиции трансплантата.

Ушиб сердца.

Происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести прояв-

лений контузия тканей сердца колеблется от незначительных субэндокар-

диальных или субперикардиальных петехий до поражения всей толщи мио-

карда.


— боль в области сердца, не купирующаяся валидолом, нитроглицери-

ном;

— беспокойство;

— страх;

— удушье;


— кожные покровы землисто-серого цвета;


— пульс слабого наполнения, аритмичен;

— тахикардия до 140–150 в минуту;

— глухие тоны сердца;

— аритмия;

— артериальная гипотензия.










деление стационара.


— постоянный кардиомониторинг;

— антиаритмическая терапия;

80

— при развитии кардиогенного шока проведение соответствующей ин-

тенсивной терапии.

Травматическая асфиксия (сдавление груди).

При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит полный

выдох с полной или частичной блокадой вдоха. Наступает повышение внут-

ригрудного давления с нарушением оттока венозной крови по системе верх-

ней полой вены в правые отделы сердца.


— нарушение сознания;

— боль в груди;

— шум в ушах;

— осиплость голоса или афония;

— кровотечения из носа и ушей;

— ярко-красная окраска кожи головы, шеи, верхней половины груди с

множественными мелкоточечными кровоизлияниями, распространяющимися

на слизистые оболочки полости рта, барабанные перепонки, конъюнктиву и

сетчатку глаз. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже

могут отсутствовать;

— одышка;

— слабый частый пульс;

— аритмия;


— большое количество влажных хрипов в легких.







— транспортировка в положении лежа на носилках в отделение интен-

сивной терапии или реанимации.


— при незначительной травматической асфиксии: покой, шейная ваго-

симпатическая новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому, оксигенотера-

пия;

— при тяжёлой травматической асфиксии: ИВЛ, реанимация, интенсив-

ная терапия.

Рана сердца.

Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной

стенке в проекции сердца и крайне быстрого развития пограничного состоя-

81

ния.


— боль в области раны груди в проекции сердца;

— наружное кровотечение из раны;

— признаки острой массивной кровопотери, либо тампонады сердца.






— срочный венозный доступ; предпочтительно катетеризация одной или

двух периферических вен, либо центральной вены;

— внутривенно струйно полиглюкин (не более 1500 мл);


— кальция хлорид 5-10 мл 10% раствора внутривенно 1 раз;

— оксигенотерапия в первые 15-20 минут 100% кислородом через маску

или носовые канюли со скоростью 6-8 л/мин;

— перекладывание на носилки и транспортировка только после начала

инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия;

— немедленная транспортировка на носилках в стационар с предвари-

тельным оповещением;

— транспортировка носилок по лестницам зданий головой вперед.


— ушивания раны сердца с использованием аппарата искусственного

кровообращения.

Эмфизема средостения и подкожная.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряжённом пневмото-

раксе и разрыве париетальной плевры вследствие разрыва лёгкого с перело-

мами рёбер или проникающего ранения. При неповреждённой париетальной

плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через

верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкож-

ной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или лёгкого и сохранённой па-

риетальной плевре. Медиастинальная эмфизема возникает при разрыве брон-

ха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воз-

дух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным простран-

ствам).


— признаки перелома ребер и проникающего ранения груди;

— симметричные припухлости в надключичных областях, быстро рас-

пространяющиеся на шею, лицо;

82

— симптом «хрустящего снега» (крепитация) при пальпации грудной

клетки;

— нарастающая осиплость голоса;

— быстро нарастающий цианоз верхней половины тела;

— набухание яремных вен;

— быстро нарастающая сердечнососудистая недостаточность;

— быстро нарастающая острая дыхательная недостаточность.



— успокоить, создать удобное положение;

— на рану положить асептическую повязку;



— положить холод на грудь (пузырь со льдом);



— при больших (больше 2-х ребер) окончатых переломах «западение»

грудной клетки выполнить мягким ватно-марлевым пеллотом, фиксирован-

ным к коже несколькими лейкопластырными полосами;

— транспортировка в хирургическое отделение стационара, в положе-

нии полусидя.


— анальгин 2 мл 50% раствора; или:

— диазепам 0,5% раствор 2 мл + кетамин 5% раствор 2-3 мл внутримы-

шечно или внутривенно;

— орувель 100 мг внутривенно или внутримышечно;

— при напряженном пневмотораксе - плевральная пункция во втором

или третьем межреберьи по среднеключичной линии на стороне повреждения

(игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра);

— по показаниям экстренная медиастинотомия.

4.3. Повреждения живота

Наиболее частым видом травмы живота являются повреждения, насту-

пающие вследствие механического воздействия. Если у пострадавшего нет

других повреждений, такая травма называется изолированной. При изолиро-

ванной травме живота выделяют множественную травму (множественные

пулевые или ножевые ранения). Повреждение любой другой локализации у

пострадавшего с травмой живота относят к сочетанной травме живота.

Наиболее часто сочетается травма живота с черепно-мозговой травмой, трав-

мой опорно-двигательного аппарата и травмой груди. Сочетанная травма жи-

вота характеризуется крайней степенью тяжести течения. Наиболее тяжелой

83

является сочетанная травма груди и живота. Комбинированная травма – это

механическая травма живота и поражение другим агрессивным фактором

(термический, химический ожоги, отравление и др.).

Травмы живота подразделяются на открытые и закрытые.

Открытые повреждения живота (раны) делят на непроникающие в

брюшную полость и проникающие в брюшную полость (колотые, резанные,

рубленные и рваные). При непроникающем ранении живота чаще всего по-

врежденной оказывается передняя брюшная стенка или мягкие ткани пояс-

ничной области. Проникающие ранения живота могут быть без повреждения

внутренних органов и с повреждением внутренних органов (желудок, кишеч-

ник, мочевой пузырь, желчный пузырь, печень, селезенка, поджелудочная

железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосу-

ды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).

Колотые раны наносят штыком, ножом, узким стилетом, шилом, ножни-

цами, столовой вилкой и др. Они характеризуются набольшими размерами

повреждения кожи при довольно значительной глубине раневого канала.

Резаные ранения наносят различными ножами. Для них характерна

большая протяженность и линейное направление. Края ран, как правило,

ровные. Часто наблюдается интенсивное наружное кровотечение из большо-

го числа перерезанных сосудов. Большие резаные раны живота могут сопро-

вождаться выпадением органов брюшной полости.

Рубленые раны наносят топором. Они характеризуются травматично-

стью, большим массивом разрушенных тканей.

Рваные раны являются наиболее травматичными и возникают при про-

изводственной травме или являются следствием укуса животным. Как прави-

ло, такие раны сильно загрязнены.

Закрытые повреждения живота (тупая травма живота) характеризуются

отсутствием раны на брюшной стенке, хотя на коже живота и пограничных

областей могут быть царапины, ссадины и подкожные кровоизлияния. Разли-

чают повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшин-

ного пространства. К повреждениям брюшной стенки относят ушибы, разры-

вы мышц, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку (гематому). По-

вреждения полых органов проявляются ушибами, раздавливаниями, частич-

ными и полными разрывами. Полный разрыв представляется линейным или

неправильной формы дефектом стенки органа. При надрыве происходит по-

вреждение не менее двух оболочек (серозной, мышечной, подслизистой, сли-

зистой). Так, при закрытых повреждениях тонкой кишки наблюдаются мно-

жественные внутренние надрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя с

повреждением внутристеночных сосудов и кровотечением в просвет кишки.

Висцеральная брюшина и мышечная оболочка кишки при этом обычно не

изменены.

84

Проникающее ранение живота.

Признаки:

— рана на передней брюшной стенке, пояснице (реже — груди, тазе,

промежности);

— из раны торчит кишка или сальник;

— сильная боль в животе;


— вначале резкое замедление пульса, позднее - резкое учащение;

— падение АД;

— бледность, «холодный пот»;

— резкое ограничение (отсутствие) участия передней брюшной стенки в

акте дыхания;

— резкое напряжение и болезненность брюшной стенки при ощупыва-

нии.



— успокоить пострадавшего;

— запретить пить, принимать пищу;

— уложить на спину или на бок;

— наложить на рану асептическую повязку (рис. 9);

Рис. 9. Асептическая повязка при проникающем

ранении живота

— выпавшие внутренности (кишка, сальник) обмыть раствором анти-

септика (1% раствор йодоната, хлоргексидин, фурациллин) и укрыть косы-

ночной повязкой, смоченной вазелиновым, растительным маслом или анти-

септиком, наложить фиксирующую повязку;

— положить холод на живот (пузырь со льдом);

— транспортировка на носилках в положении лежа в хирургическое от-

деление стационара.


— больным, у которых исключены повреждения внутренних органов,

проводится комплексная консервативная терапия;

— при сочетанной тяжелой травме производится: катетеризация цен-

тральных вен, введение зонда в желудок и катетера в мочевой пузырь (прави-

ла трех катетеров);

— по показаниям выполняется оперативное вмешательство.

85

Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости.

Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости бывают без

нарушения целости капсулы и с нарушением её целости. Трещины и разрывы

паренхиматозных органов могут иметь линейную или звездчатую форму,

быть одиночными или множественными, поверхностными или глубокими.

Глубокие сквозные разрывы, соединяясь между собой, приводят к отрыву ча-

сти органа, которая может свободно лежать в брюшной полости или в за-

брюшинном пространстве. Тяжелая травма, связанная с сильным ударом,

может приводить к полному отрыву органа (почки, селезенки) от его ножки.


— боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации.

В некоторых случаях боль в области травмы может отсутствовать или быть

незначительной, а в зоне иррадиации быть довольно сильной;

— тошнота;

— рвота;

— задержка стула и газов;

— нарушение мочеиспускания;

— гематурия;

— тенезмы;

— выделение крови из прямой кишки;

— при кровопотере: резкая слабость, головокружение, холодный пот,

одышка, тахикардия, нарушение зрения, периодическая потеря сознания.




— запретить пить, принимать пищу;


— обеспечить горизонтальное положение на боку;

— транспортная иммобилизация в положении лежа на боку на носилках

в хирургическое отделение стационара;


— все больные с повреждением живота подлежат хирургическому вме-

шательству;

— некоторые больные с закрытой травмой живота, не сопровождающей-

ся внутрибрюшным кровотечением или разрывом полого органа, получают

лечение консервативно.

4.4. Переломы

Перелом кости — полное или частичное нарушение целостности кости

при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета (рис.

10).

86

Переломы подразделяют по нескольким критериям: по причинам, по тя-

жести, по форме и направлению перелома, по целостности кожных покровов,

по смещениям, наличию осложнений.

Рис. 10. Кости скелета:

1 - череп

2 - позвоночный столб

3 - ключица

4 - ребро

5 - грудина

6 - плечевая кость

7 - лучевая кость

8 - локтевая кость

9 - кости запястья

10 - пястные кости

11 - фаланги пальцев кисти

12 - подвздошная кость

13 - крестец

14 - лобковая кость

15 - седалищная кость

16 - бедренная кость

17 - надколенник

18 - большеберцовая кость

19 - малоберцовая кость

20 - кости предплюсны

21 - плюсневые кости

22 - фаланги пальцев сто-

пы

По причинам:

— травматические - вызванные внешним воздействием;

— патологические - возникающие при минимальном внешнем воздей-

ствии вследствие нарушения структуры кости (остеопороз, туберкулёз, опу-

холи).

По тяжести:

— полные;

— без смещения (например, под надкостницей);

— со смещением отломков;

— неполные - трещины и надломы.

По форме и направлению перелома:

— поперечные - линия перелома условно перпендикулярна оси трубча-

той кости;

— продольные - линия перелома условно параллельна оси трубчатой ко-

сти;

— косые - линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой

кости;

87

— винтообразные - происходит вращение костных отломков, костные

отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения;

— оскольчатые - нет единой линии перелома, кость в месте повреждения

раздроблена на отдельные отломки;

— клиновидные - возникает при переломах позвоночника, когда одна

кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию;

— вколоченные - костные отломки смещаются по оси трубчатой кости

или располагаются вне основной плоскости губчатой кости;

— компрессионные - костные отломки мелкие, чёткой, единой линии

перелома нет.

По целостности кожных покровов:

— закрытые - без сообщения с внешней средой;

— открытые - сообщающиеся с внешней средой.

По смещениям:

— смещение под углом (dislocatio ad axin), когда образуется угол на ме-

сте перелома;

— боковое смещение (dislocatio ad latum), наблюдается при расхождении

отломков кости в стороны в направлении поперечника кости. Обычно оно

встречается при поперечных переломах;

— смещение по длине (dislocatio ad longitudinem) - наиболее частый вид

смещения при переломах длинных костей. Один отломок скользит вдоль дру-

гого в направлении длинной оси кости, частично соприкасаясь с ним. Этот

вид смещения возникает под влиянием сильного сокращения мышц, что дает

значительное укорочение конечности или смещение с расхождением отлом-

ков при вколачивании одного отломка в другой (при метафизарных перело-

мах);

— смещение по периферии (dislocatio ad peripheriam) происходит вслед-

ствие поворота одного из отломков кости, чаще периферического, вокруг

своей оси. Нередко наблюдается не чистый вид смещения костных отломков,

а комбинированные формы.

По осложнениям:

— травматический шок;

— повреждение внутренних органов;


— жировая эмболия;

— раневая инфекция;

— остеомиелит;

— сепсис.

В зависимости от числа переломы подразделяются на одиночные и мно-

жественные в одной или различных костях.

Признаки перелома подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные признаки подтверждают факт перелома, и позволяют отличить

его от других травм, похожих по клиническим признакам. Относительные

88

признаки являются ориентировочными и позволяют только заподозрить пе-

релом кости.

Абсолютные признаки перелома кости:

— костная деформация, неестественное положение конечности;

— патологическая подвижность, конечность подвижна в том месте, где

нет сустава;

— крепитация (своеобразный хруст) ощущается под рукой и хорошо

слышна через фонендоскоп в месте перелома. При открытом переломе кост-

ные отломки могут быть видны в ране;

— укорочение конечности.

Для установления перелома кости достаточно одного абсолютного при-

знака.

Относительные признаки перелома кости:

— боль, усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки.

Например, при постукивании по пятке резко усилится боль при переломе го-

лени;

— отёк в области повреждения;

— гематома, появляется в области перелома через некоторое время.

Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном

кровотечении;

— нарушение функции повреждённой конечности, невозможность

нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвиж-

ности.

Переломы костей верхней конечности.

При травмах верхней конечности могут наблюдаться переломы ключи-

цы, лопатки, плечевой кости, костей предплечья, кисти и пальцев. Клиника и

оказание неотложной помощи при этих переломах имеет свои особенности.

Перелом ключицы.

Ключица представляет собой S-образно изогнутую по длинной оси

трубчатую кость. Располагается горизонтально спереди и сверху грудной

клетки на границе с шеей, соединяясь одним концом с грудиной, а другим с

лопаткой. Ломается ключица обычно в средней части.

Причины:

— прямой удар по ключице;

— падение на прямую руку или локоть;

— сильный удар плечом;

— падение на плечевой сустав.


— острая боль в области ключицы;

— отек, припухлость в месте перелома;

89

— деформация ключицы;

— локальная болезненность;

— крепитация в месте перелома;

— центральный отломок расположен кпереди и кверху, периферический

- книзу;

— кровоизлияние в области перелома;

— укорочение надплечья;

— плечо опущено и смещено кпереди;

— пациент удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежден-

ной конечности, прижимая ее к туловищу;

— движения в плечевом суставе ограничены из-за боли;

— при пальпации места перелома может определяться патологическая

подвижность и крепитация отломков.




— при открытом переломе на рану наложить асептическую повязку;

— при открытом переломе с кровотечением - остановить кровотечение и

наложить асептическую повязку на рану;

— проверить пульс и чувствительность пострадавшей конечности;

— придать правильное положение сломанной конечности;



— положить холод на область перелома (пузырь со льдом);

— напоить пострадавшего теплым чаем;

— иммобилизация транспортная: подвесить руку с пораженной стороны

на косыночную повязку или прибинтовать к туловищу;

— транспортировка в травматологический пункт в положении сидя.


— обезболивание места перелома (5-10 мл 1-2% раствора новокаина);

— репозиция отломков;

— иммобилизация восьмиобразной повязкой или

кольцами Дельбе (рис. 11).

Рис. 11. Иммобилизация ключицы с помощью

ватно-марлевых колец Дельбе

90

При переломе со смещением может потребоваться оперативное вмеша-

тельство.

Выздоровление наступает через 4-8 недель. На это время нужно отка-

заться от всех физических нагрузок, в том числе и обычного бега. Непра-

вильно сросшаяся ключица может привести к нарушению функций руки.

Переломы лопатки.

Лопатка – парная плоская подвижная кость, расположенная на задней

поверхности грудной клетки. К лопатке прикрепляются мышцы плечевого

пояса. Механизм повреждения лопатки – прямая травма в результате падения

на спину, на локоть при отведенном плече, удар в область лопатки. Различа-

ют переломы плечевого и клювовидного отростков, суставной впадины, ос-

нования суставной впадины, ости, верхневнутреннего и нижнего углов, ана-

томической и хирургической шеек, тела (поперечные, продольные, оскольча-

тые), без смещения, с незначительным и значительным смещением отломков.

Наиболее часто встречаются переломы в области хирургической шейки ло-

патки, нижнего и верхневнутреннего углов, клювовидного и акромиального

отростков и суставной впадины. При переломе шейки периферический отло-

мок смещается книзу и внутрь, часто вклинивается в тело лопатки, одновре-

менно может повреждаться подкрыльцовый нерв, что ведет к парезу дельто-

видной мышцы. Переломы клювовидного отростка у его основания иногда

возникают при полных вывихах в акромиально-ключичном сочленении и вы-

вихах плеча. Неблагоприятный прогноз восстановления функции плечевого

сустава отмечается при переломах суставной впадины.


— боли в области лопатки, усиливающиеся при движениях руками;

— отек, припухлость в области перелома;

— крепитация;

— патологическая подвижность;

— изменение формы плечевого сустава со стороны поврежденной ло-

патки;

— деформация лопатки, которая может быть заметна или прощупывать-

ся;

— локальная болезненность.









91





— иммобилизация транспортная: подвесить руку с пораженной стороны

на косыночную повязку или прибинтовать к туловищу;

— транспортировка в травматологические отделение в положении сидя.


— обезболивание с помощью местной блокады 5-10 мл 2% раствора но-

вокаина;

— при переломах верхневнутреннего и нижнего углов, тела, ости, клю-

вовидного и акромиального отростков, шейки и суставной впадины лопатки

без смещения иммобилизация повязкой типа Дезо с валиком в подмышечной

впадине;

— при переломах акромиального отростка лопатки или шейки лопатки

иммобилизация специальной шиной, которая удерживает руку в положении

отведения для сохранения функции плечевого сустава;

— при множественных переломах лопатки костные отломки фиксируют

при помощи специальной пластины или винтов;

— с первых дней проводятся активные движения в пальцах, лучезапяст-

ном и локтевом суставах, через 12-18 дней - в плечевом суставе.

Переломы рёбер.

Переломы рёбер - нарушения целостности костной или хрящевой части

одного или нескольких рёбер. Их частота составляет до 5% от всех перело-

мов. Чаще ломаются ребра у пожилых людей. Переломы ребер возникают

при падении, прямом ударе по грудной клетке, сдавлении грудной клетки.

Различают изолированные и множественные переломы, открытые и за-

крытые, трещины ребра, поднадкостничный перелом, полный перелом ребра.

Чаще всего переломы случаются в месте наибольшего изгиба ребер – по бо-

ковой поверхности грудной клетки. Если сломано одно ребро, смещения от-

ломков обычно не бывает. При множественных переломах ребер отломки мо-

гут смещаться в разных направлениях, травмировать близлежащие ткани и

органы и вызывать опасные осложнения. Переломы ребер без осложнений

достаточно быстро заживают. Опасны сопутствующие повреждения внут-

ренних органов и осложнения: пневмоторакс, повреждение печени, селезён-

ки, органов желудочно-кишечного тракта, лёгкого, сердца, межрёберных со-

судов, почек, кровотечение, нагноение, плевропульмональный шок, эмфизе-

ма, пневмония.


— боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе, кашле, разговоре,

движении и уменьшающаяся в положении сидя;

— дыхание поверхностное, учащенное, возникают условия для застой-

92

ных явлений и возникновения пневмонии;

— поврежденная половина грудной клетки отстает в дыхании;

— при множественных переломах пациент сидит неподвижно, дыхание

поверхностное, тахикардия;

— бледность кожных покровов, акроцианоз;

— ограничение подвижности грудной клетки;

— при ощупывании грудной клетки обнаруживается резкая болезнен-

ность места перелома;

— при пальпации в месте перелома определяется крепитация;


— кровохарканье.











— транспортировка в травматологическое отделение в положении сидя.


— обезболивание места перелома путем проводниковой новокаиновой

блокады 5-10 мл 2% раствора новокаина по задней подмышечной или пара-

вертебральной линии. У пожилых пациентов с ХСН, новокаиновые блокады

проводят 2-3 раза в неделю. Для пролонгирования действия новокаина его

вводят вместе с 96 % раствором этанола в соотношении 10:1;

— для ограничения подвижности поврежденных ребер вокруг грудной

клетки в нижней части накладывается полоса лейкопластыря шириной не ме-

нее 10 см. При переломах верхних ребер дополнительно накладывается поло-

са пластыря через надплечье поврежденной стороны;

— для ограничения грудного типа дыхания и необходимости дышать

животом, на грудную клетку накладывается круговая (не сдавливающая) по-

вязка из марлевых или эластичных бинтов;

— для обеспечения диафрагмального дыхания пациенту придается полу-

сидячее положение;

— дыхательная гимнастика;

— прием противокашлевых, отхаркивающих препаратов;

— физиотерапевтическое лечение, направленное на предупреждение за-

стойных явлений в легких и улучшение вентиляции легких;

— при множественных и осложненных переломах, для восстановления

целостности грудной клетки и нормализации дыхания, применяются методы

фиксации ребер и вытяжения;

93

— при пневмотораксе или гемотораксе проводится пункция грудной по-

лости;

— для устранения запоров применяются солевые слабительные (магния

сульфат).

Переломы плечевой кости.

Различают переломы: хирургической шейки плеча; диафиза (тела) кости;

нижнего конца плечевой кости. Переломы верхнего (проксимального) отдела

плечевой кости встречаются наиболее часто среди всех переломов плеча,

особенно у пожилых пациентов. Как правило, они являются следствием па-

дения на руку. Нижние переломы плеча (надмыщелковые или чрезмыщелко-

вые) чаще всего возникают от непрямой травмы (падение на вытянутую или

отведенную руку, на согнутый локоть). Перелом диафиза плечевой кости

происходит преимущественно в ее средней трети. Обычно наблюдается сме-

щение отломков по длине и под углом. Часто возникает типичное смещение

отломков, когда центральный (верхний) отломок направлен вверх и внутрь.


— боль, усиливающаяся при движениях в плечевом суставе;

— припухлость в области перелома;

— резкое ограничение движений в области сустава;

— костная деформация,

— смещение оси плеча (в верхней части);

— укорочение конечности;

— патологическая подвижность плечевой кости;

— крепитация в месте перелома.

Боль при вколоченных переломах плеча менее интенсивна. При перело-

мах шейки плечевой кости часто повреждаются кровеносные сосуды и нервы.

Переломы иногда могут сопровождаться повреждением лучевого нерва с

нарушением кожной чувствительности, пассивным свисанием кисти и невоз-

можностью разгибания пальцев.













94

— иммобилизация транспортная:

1) рука сгибается в локте, ладонь обращена к животу (рис. 12). В под-

мышечную впадину кладут ватный валик, который укрепляют бинтами;

Рис. 12. Транспортная иммобилизация при переломе

плечевой кости с помощью шины Крамера

2) длинную (1 – 1,2 м) и широкую (10 - 11 см) лестничную шину изги-

бают по размерам и контурам порежденной руки с таким расчетом, чтобы

шина начиналась от плечевого сустава здоровой руки, лежала на спине в

надлопаточной области, затем на задней поверхности плеча до основания

пальцев. Если длина шины оказывается недостаточной, предплечье уклады-

вают на дополнительную небольшую (проволочную, сетчатую, деревянную

или картонную) шину, прикрепленную прочно к основной. По углам верхне-

го конца проволочной шины привязывают два куска бинта длиной около

метра;

3) шина, обернутая и прибинтованная к шине ватой, прикладывается к

руке. Два куска бинта пропускают спереди и сзади здорового плечевого су-

става и привязывают к нижнему концу шины, чтобы предплечье своей тяже-

стью плотно прижимало к спине верхний отдел шины;

4) рука подвешивается на косынке или прибинтовывается к туловищу;

— транспортировка в травматологическое отделение сидя.



вокаина;

— переломы хирургической шейки плечевой кости без смещения в

большинстве случаев лечатся консервативно. Консервативное лечение про-

водится также при всех переломах проксимального отдела плеча у лиц пожи-

лого возраста и больных тяжелыми соматическими заболеваниями. Для им-

мобилизации используют повязку типа Дезо или косыночную повязку. В

дальнейшем, после стихания боли, через 7-10 дней после травмы, для восста-

новления функции руки, пациентов направляют на занятия ЛФК. Проводят

тренировку бытовых навыков и самообслуживания. Лечение переломов диа-

физа плечевой кости в большинстве случаев также консервативное;

— больным молодого и среднего возраста с нестабильными переломами

хирургической шейки плечевой кости и переломами со смещением отломков

проводится хирургическое лечение - открытое вправление и остеосинтез;

— при диафизарных переломах со смещением выполняют закрытую ре-

позицию и накладывают гипсовую повязку. При невозможности репозиции,

95

при застарелых переломах и при повреждении сосудов и нервов производят

открытую репозицию и остеосинтез;

— при переломе плечевой кости с повреждением лучевого нерва, если

хорошо сопоставлены костные отломки, лечение консервативное: иммобили-

зация перелома, лекарственная терапия, способствующая регенерации нерва,

физиотерапия и ЛФК. В тех случаях, когда в течение нескольких месяцев нет

признаков восстановления функции нерва, проводится оперативное лечение;

— при чезмыщелковых и межмыщелковых переломах плечевой кости и

переломах наружного и внутреннего мыщелков плеча со смещением отлом-

ков проводят открытую репозицию отломков с восстановлением соотноше-

ния суставных поверхностей с последующим остеосинтезом.

Переломы костей предплечья.

Встречаются в 10-25% случаев от всех переломов конечностей. Чаще

всего наступают вследствие прямого удара по предплечью, при автомобиль-

ных авариях. Выделяют переломы: верхней трети предплечья, которые пред-

ставляют собой внутрисуставные переломы (перелом венечного и локтевого

отростка и др.); средней трети предплечья (диафиза) с переломами одной или

обеих костей предплечья; нижней трети предплечья с переломом луча в ди-

стальном метафизе (типичным местом).

Перелом локтевого отростка.

Причины: прямая травма, резкое сокращение трёхглавой мышцы плеча.


— припухлость локтевого сустава;


— рука выпрямлена, свисает;

— пассивные движения причиняют боль;

— активное разгибание при переломе со смещением невозможно;

— вершина локтевого отростка находится выше линии, соединяющей

надмыщелки плеча.











— наложить черепашью повязку на локтевой сустав;

96

— положите холод на область перелома;

— руку повесьте на косынку;

— напоить теплым чаем;

— транспортировка в травматологический пункт сидя.



вокаина;

— при переломах без смещения накладывается гипсовая повязка на 3-4

недели в положении сгибания предплечья в локтевом суставе на 90-110°, в

среднем положении между пронацией и супинацией;

— при переломах со смещением более 5 мм проводится остеосинтез.

Перелом венечного отростка.

Причина: падение на согнутый локтевой сустав.


— боль в месте перелома при движении и пальпации;

— отек;

— припухлость и гематома на передней поверхности локтевого сустава;

— ограничено максимальное сгибание предплечья;



— локальная болезненность внутренней поверхности локтевой ямки.













— иммобилизация шиной Крамера или косыночной повязкой;




вокаина;

— наложение гипсовой лонгеты в положении сгибания под прямым уг-

лом;

— при наличии больших отломков проводится остеосинтез.

97

Изолированный перелом диафиза локтевой кости.

Причина: прямая травма.


— деформация кости;

— припухлость;


— крепитация;


— резкая болезненность при осевой нагрузке и сдавлении с боковых по-

верхностей предплечья;

— активные движения в локтевом суставе ограничены.







— проверить пульс и чувствительность на пострадавшей конечности;




— положить холод на область перелома;


— иммобилизация транспортная лестничной шиной или подручными

предметами;




вокаина;

— при переломах без смещения накладывается гипсовая повязка на 4-6

недель в положении сгибания предплечья под прямым углом в среднем по-

ложении между супинацией и пронацией;

— при переломах со смещением отломков проводится предварительная

репозиция с последующей фиксацией отломков.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости.

Причина: прямая травма.


— деформация;

— припухлость;


98


— резкая болезненность при осевой нагрузке, ротации и сдавлении с бо-

ковых поверхностей предплечья;

— отсутствие активной пронации и супинации.


















вокаина;

— при переломах в верхней и средней третях накладывается гипсовая

повязка в положении сгибания предплечья под прямым углом и в положении

супинации;

— при переломах в нижней трети накладывается гипсовая повязка в

среднем положении между пронацией и супинацией.

Перелом обеих костей предплечья.

Переломы обеих костей предплечья в результате прямой и непрямой

травмы составляют около 53% всех переломов костей верхней конечности.


— боль в месте перелома, усиливающаяся при нагрузке по оси;


— больной фиксирует повреждённую руку здоровой рукой;

— деформация и укорочение конечности;

— резкая болезненность при пальпации, осевой нагрузке, сжатии пред-

плечья на удалении от перелома;

— патологическая подвижность.

99













— иммобилизация транспортная лестничными шинами Крамера, косы-

ночной повязкой от нижней трети плеча до основания пальцев кисти; руку

сгибают в локтевом суставе под прямым углом;




вокаина;

— при переломах без смещения накладывается лонгетно-циркулярная

гипсовая повязка в среднем положении предплечья между супинацией и про-

нацией, тыльном сгибании кисти под углом;

— при переломах со смещением проводится одномоментная репозиция

ручным способом или с помощью дистракционного аппарата с последующей

фиксацией гипсовой повязкой;

— при переломах в верхней трети: руку иммобилизируют в положении

максимальной супинации;

— при переломах в средней трети: руку иммобилизируют в положении

полупронации;

— при переломах в нижней трети: сначала проводят вправление в поло-

жении пронации, затем переводят в положение полупронации;

— при интерпозиции мягких тканей, смещении отломков более чем на

половину диаметра, вторичном и угловом смещении костей проводится опе-

ративное лечение (остеосинтез); иммобилизация в послеоперационном пери-

оде в положении сгибания предплечья под прямым углом.

Перелом луча в дистальном метафизе (типичном месте).

Чаще всего травма происходит при падении с упором на кисть руки,

прямого удара. В большинстве случаев наблюдается разгибательный пере-

лом, когда падение происходит на ладонь. Происходит перелом со смещени-

ем периферического отломка по направлению к большому пальцу и тылу ки-

сти. На ладонной поверхности образуется выпуклость (штыкообразная де-

формация) от сместившегося центрального отломка. При этом может про-

изойти перелом шиловидного отростка локтевой кости. Реже встречается

100

сгибательный перелом лучевой кости, когда падение происходит на тыльную

сторону кисти и отломки смещаются в направлении к ладони. Сочетание с

переломом шиловидного отростка локтевой кости.


— боль в лучезапястном суставе и в области перелома;

— резкое ограничение движений в лучезапястном суставе;

— отек, гематома;

— штыковидная деформация предплечья;


— патологическая подвижность в месте перелома.












— иммобилизация транспортная лестничной шиной, наложенной от

верхней трети предплечья до основания пальцев, или подручными средства-

ми;




вокаина;

— при переломах со смещением проводят репозицию отломков;

— наложение гипсовой повязки производится от основания пальцев до

верхней трети предплечья;

— при нестабильных переломах, имеющих тенденцию к вторичному

смещению, отломки фиксируют чрескожно проведенными закрытым мето-

дом металлическими спицами;

— после снятия гипса назначают лечебную гимнастику, движения в теп-

лой воде, массаж, трудотерапию.

Переломы костей кисти.

Выделяют переломы костей запястья, пястных костей и костей пальцев

кисти. Возникают при падении с упором на кисть или удара по кисти. Пере-

ломы подразделяются на: поперечные; продольные; косые; оскольчатые. Ча-

ще повреждаются ладьевидная, реже полулунная и трехгранная и крайне ред-

101

ко остальные кости. В ряде случаев наблюдается сочетание перелома и выви-

ха костей запястья.


— боль в месте перелома;

— отек кисти;


— деформация кисти;

— локальная болезненность при пальпации;

— ограничение движений.


















вокаина;

— иммобилизация гипсовой повязкой;

Свежие переломы без смещения лечатся консервативно.

Переломы со смещением, а также несросшиеся переломы и ложные су-

ставы подлежат оперативному лечению:

— остеосинтез в сочетании с костной пластикой;

— удаление одного из фрагментов поврежденной кости;

— артродез кистевого сустава и др.

Переломы пястных костей.

Различают внутрисуставные и внесуставные переломы пястных костей.

Возможны одновременные переломы нескольких пястных костей.


— боль в области перелома;

— отек;

102

— крепитация в месте перелома.

При смещении костей:

— деформация кисти;

— укорочение пальцев.











— положите холод на область перелома (пузырь со льдом);







вокаина;

— при переломах без смещения: иммобилизация гипсовой лонгетой;

— при переломах со смещением: репозиция и остеосинтез с чрескостной

фиксацией спицами к соседним пястным костям; остеосинтез штифтами и

пластинами;

— при открытых переломах: аппаратами наружной фиксации различных

конструкций.

Повреждения костей нижней конечности.

Причинами переломов костей нижней конечности являются прямые уда-

ры во время авто - и мототравмы, падение с высоты, при обвалах и различ-

ных несчастных случаях. Среди повреждений костей нижней конечности

преобладают переломы костей голени, особенно лодыжек, реже встречаются

диафизарные переломы бедренной кости, открытые, многооскольчатые, с по-

вреждением магистральных сосудов, а также переломы стопы и пальцев сто-

пы.

Переломы бедренной кости подразделяются на переломы шейки бедра,

диафизарные, эпифизарные, метафизарные переломы дистального и прокси-

мального конца кости.

103

Перелом шейки бедра.

Возникает чаще у пожилых людей (в основном у женщин) при падении

на область большого вертела. Различают медиальные и латеральные перело-

мы шейки бедренной кости.

Особенность медиальных переломов состоит в том, что этот перелом

(внутрисуставной) практически не срастается без оперативного лечения

(остеосинтеза).

Латеральные переломы могут быть чрезвертельными и межвертельны-

ми, вколоченными и со смещением.




— нарушение функции конечности;

— симптом «прилипшей пятки»;

— отек и гематома в области тазобедренного сустава;






— придать правильное положение сломанной конечности. Эта мера

уменьшает возможность травмы близлежащих тканей, сосудов и нервов;




— напоить пострадавшего теплым чаем, тепло укрыть;

— транспортировка в травматологическое отделение на носилках лежа

на спине.



вокаина;

— при медиальных переломах со смещением производится остеосинтез

шейки бедра трехлопастным гвоздем под рентгенологическим контролем.

Гвоздь удаляют через 1 год;

— при латеральных переломах возможно срастание костных отломков

без остеосинтеза путем иммобилизации деротационным сапожком или ске-

летным вытяжением. Остеосинтез производится при невозможности вправ-

ления и удержания отломков с помощью скелетного вытяжения или, если

больной не в состоянии перенести длительный постельный режим. Срастание

переломов шейки бедренной кости наступает в сроки от 6 до 8 месяцев.

104

Перелом тела (диафиза) бедренной кости.

Происходит под действием прямого удара в область бедра, при падении

с высоты на твердый предмет, при действии непрямой силы – сгибания,

скручивания. Переломы тела бедренной кости относятся к тяжелым травмам.

Они могут сопровождаться значительной кровопотерей и травматическим

шоком. Такие переломы чаще встречаются у людей молодого возраста.

Переломы бедренной кости возникают в верхней, средней и нижней тре-

тях и могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми. К

бедренной кости прикрепляется большое количество мышц. Поэтому, в зави-

симости от высоты места перелома, отломки могут смещаться по-разному.

При переломах в верхней трети периферический отломок смещается внутрь и

кзади, а верхний отломок – вперед и кнаружи; при переломах в средней трети

смещение может быть разнообразным; при переломах в нижней трети – пе-

риферический отломок смещается кзади, а верхний отломок – внутрь. При

смещении отломков возможно повреждение крупных сосудов конечности,

особенно при перелом в нижней трети, когда периферический отломок, сме-

щаясь назад, может повредить подколенную артерию, вызвав значительное

кровотечение.


— боль в области перелома;

— отек и кровоизлияние;

— нарушение функции (ходьба и нагрузка на конечность невозможны);

— деформация конечности;










— придать правильное положение сломанной конечности. Эта мера

уменьшает возможность травмы близлежащих тканей, сосудов и нервов;





— иммобилизация конечности шинами Дитерихса, Крамера или подруч-

ными средствами (ногу к ноге) с фиксацией трех суставов;


на спине.

105



вокаина;

— основным методом лечения переломов диафиза бедра является пла-

новая операция остеосинтеза. Остеосинтез проводят при помощи штифтов

(штифт-штопор Сиваша, штифт Дубова), стержней и пластин;

— скелетное вытяжение применяется при наличии противопоказаний к

оперативному лечению. Оно производится при помощи стандартной шины

Белера. Спицу закрепляют на специальной скобе, к которой подвешивают

груз. Сроки скелетного вытяжения от 7 до 12 недель. Иногда сроки скелетно-

го вытяжения сокращают до 6 недель, а на конечность накладывают гипсо-

вую повязку сроком до 4 месяцев.

Переломы костей голени.

Механизм переломов костей голени может быть прямым - удар по голе-

ни, попадание ноги под колесо автомобиля и непрямым - при сгибании голе-

ни, при резком повороте тела, если стопа фиксирована на месте (винтообраз-

ные переломы). Смещение отломков костей голени зависит от направления

травмирующей силы при первичном воздействии. Затем под действием тяги

мышц прикрепляющихся к костям голени отломки смещаются по длине.

Переломы костей голени включают: переломы верхнего отдела голени

(мыщелков большеберцовой кости, бугристости большеберцовой кости, пе-

реломы головки и шейки малоберцовой кости); переломы средней части ко-

стей голени – диафиза малоберцовой или большеберцовой кости; переломы

обоих диафизов костей голени; переломы нижнего отдела голени – области

голеностопного сустава.

Особенностями переломов голени являются: при переломе в верхней ча-

сти верхний отломок под действием сильной четырехглавой мышцы бедра

всегда смещается вверх; при двойных переломах часто происходит разрыв

внутренней артерии.

Часто переломы голени бывают открытыми и сопровождаются повре-

ждением кожи и мышц ранящим предметом или костными отломками, в ряде

случаев со значительными кровотечениями. Могут возникнуть значительные

кровотечения. При переломах малоберцовой кости движения в ноге могут

сохраняться в полном объеме, но периферический отломок при этом смеща-

ется, поворачиваясь кнаружи (его можно прощупать через кожу).

Переломы лодыжек возникают в результате непрямой травмы, чаще в

зимнее время, в гололед. Различают переломы наружной или внутренней ло-

дыжек, двух лодыжек, двух лодыжек и заднего края большеберцовой кости.

Переломы двух лодыжек и трехлодыжечный перелом обычно сочетаются с

подвывихами стопы кнаружи.


— боль и припухлость в месте перелома;

106

— открытый перелом с кровотечением;

— деформация голени;


— функция ноги утрачена;

— отек в области голеностопного сустава;

— патологическая подвижность.













— провести транспортную иммобилизацию шинами или подручными

средствами (палки, дощечки, ветки и т.д.). Шины (подручные средства) при-

бинтовывают к голени с двух сторон, вверху шина должна заходить выше

коленного сустава, внизу – ниже голеностопного.

— транспортировка в травматологическое отделение лежа на боку.



вокаина;

— если смещения не обнаружено или оно незначительное, накладывает-

ся гипсовая повязка от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы. Че-

рез 1-2 недели назначается дозированная нагрузка на поврежденную ногу.

При переломах обеих костей голени накладывается циркулярная гипсовая

повязка от средней трети бедра до кончиков пальцев. При наличии смещения

костных отломков проводится сопоставление (репозиция). Затем производят

контрольный рентгеновский снимок и накладывают гипсовую повязку;

— скелетное вытяжение применяют, когда отломки не удается удержать

в сопоставленном положении. Голень укладывают на специальную шину,

спицу проводят через пяточную кость. К спице подвешивают груз весом 5-10

кг. Затем на голень накладывается гипсовая повязка;

— при невозможности удержать сопоставленные отломки проводится

внутренний остеосинтез. После остеосинтеза накладывается гипсовая повязка

на весь срок сращения;

— при оскольчатых, раздробленных, сложных переломах, при наличии

гнойных осложнений в области раны в месте перелома производится

чрескостный остеосинтез при помощи аппарата Илизарова. Этот метод лече-

ния позволяет осуществлять уход за раневой поверхностью, а также дает

107

возможность ранней нагрузки на голень, что способствует лучшему сраще-

нию;

— при переломах лодыжек без смещения накладывают заднюю гипсо-

вую лангету или гипсовый сапожок. При переломах со смещением сначала

репонируют отломки, а затем накладывают заднюю и У-образную гипсовые

лангеты. Через несколько дней после спадания отека временную повязку

меняют на постоянный гипсовый сапожек или подкрепляют циркулярными

бинтами.

Переломы костей стопы.

Стопа выполняет опорную функцию и состоит из 26 костей. Кости сто-

пы широкие и плоские соединены между собой прочными связками. Перело-

мы костей стопы встречаются часто и составляют около трети из всех закры-

тых переломов костей. Травматические повреждения происходят в результа-

те падения с высоты на ноги, в результате прямого удара по стопе, вслед-

ствие подвывихов стопы при хождении по неровной поверхности.

Среди повреждений костей стопы особое место занимают переломы и

вывихи костей плюсны и пальцев. Они происходят чаще всего вследствие

прямой травмы: удар по стопе, падение тяжелого предмета на стопу. Возмо-

жен и непрямой механизм травмы: при падении на стопы с высоты, подвора-

чивании стопы. Кости плюсны соединены между собой очень прочными

связками, поэтому перелом или вывих одной из них ведет за собой вывих

остальных. Отмечают переломы основания костей, их тела или головки.

Травма считается тяжелой.


— боль в стопе;

— невозможность наступить на стопу;

— нарушение функции;

— отек и деформация стопы;

— кровоизлияние;


— невозможность встать на «носочки».












108


— провести транспортную иммобилизацию с помощью проволочной

шины или подручных средств;

— транспортировка в травматологическое отделение лежа на боку.



вокаина;

— при переломах и вывихах костей плюсны консервативное лечение

малоэффективно, поскольку постоянно существует опасность смещения.

Только разрыв связок между костями плюсны лечат при помощи наложения

циркулярной гипсовой повязки. Используется закрытое сопоставление (репо-

зиция) плюсневых костей и фиксация их при помощи спиц, которые вводят

через кожу;

— при невозможности сопоставить отломки или вправить вывих, после

ликвидации отека тканей проводится оперативное лечение. Зону перелома

вскрывают, отломки сопоставляют, вывихи вправляют и проводят фиксацию

при помощи спиц или винтов. После чего накладывают гипсовую повязку.

Наступать на пострадавшую ногу пациенту запрещается. Через 6 недель па-

циент начинает ходьбу, через 3 месяца удаляются спицы и через 4 месяца -

винты. В последующем рекомендуется ношение ортопедической обуви или

ортопедических стелек.

Переломы фаланг пальцев стопы.

Переломы фаланг пальцев стопы чаще происходят вследствие прямой

травмы – удара по пальцам, падения тяжелого предмета на пальцы. Эти пере-

ломы часто бывают открытыми. Возникают переломы ногтевой, средней или

основной фаланг пальцев. Переломы ногтевой и средней фаланг пальцев не

отражаются на функции стопы. Переломы основных фаланг при их непра-

вильном сращении приводят к дегенеративным процессам в плюснефаланго-

вых суставах, их тугоподвижности с последующим возникновением боли и

затруднений при ходьбе. Отдельно выделяют переломы фаланг первого

пальца, которые встречаются наиболее часто.

Проявления;

— резкая боль в месте перелома при движении пальцем;

— давление по оси пальца вызывает сильную боль;

— нарушение функции;



— подногтевое кровоизлияние.




109










— провести транспортную иммобилизацию;

— транспортировка в травматологическое отделение, лежа на боку.



вокаина;

— если смещения не выявлено, на стопу накладывают подошвенную

гипсовую лонгету на срок до 8 недель. При смещении проводят закрытое со-

поставление отломков с последующей фиксацией спицами Киршнера;

— переломы ногтевых фаланг чаще всего особого лечения не требуют,

так как костные отломки обычно хорошо фиксируются ногтевой пластинкой.

Их фиксируют при помощи пластыря к соседним фалангам, предварительно

удалив подногтевую гематому путем перфорации ногтевой пластинки.

Переломы костей таза.

Переломы костей таза относятся к тяжелым переломам. Это связано с

тяжелым болевым синдромом, возможностью повреждения внутренних орга-

нов, большой кровопотери, возникновения травматического шока.

Переломы костей таза бывают: стабильными и нестабильными. К ста-

бильным переломам относятся переломы, не приводящие к нарушению це-

лостности тазового кольца - краевые или изолированные переломы крыла

подвздошной кости, отрывные переломы остей подвздошной кости, краевые

переломы крестца, копчика, ветвей лобковой кости, седалищной кости. Не-

стабильные переломы характеризуются переломами тазового кольца и воз-

можностью смещения костей таза под действием обычных нагрузок (движе-

ние ногами, повороты туловища, напряжение мышц живота). Кровопотеря

может составить от 200 мл при стабильном переломе, до 3500 мл при неста-

бильном переломе и продолжаться до 7 дней. Пациенты с переломами костей

таза, осложненными кровотечением или повреждением внутренних органов

находятся в тяжелом состоянии. Часто они без сознания или в состоянии шо-

ка.



— нарушение конфигурации таза;

— отек в месте перелома;

110

— боль при движении ногами;

— опора на ноги невозможна;

— поза «лягушки» лежа с разведенными и полусогнутыми в коленных и

тазобедренных суставах ногами;

— при повреждении тазовых органов – гематурия и/или выделение кро-

ви из прямой кишки.







— при шоке проводятся противошоковые мероприятия;

— при большой кровопотере вводятся кровезаменители, плазма или

кровь;

— при краевых переломах растворы местных анестетиков вводятся

непосредственно в место перелома;

— транспортная иммобилизация на жестких носилках или на щите в по-

ложении «лягушки»: ноги разведены, в коленных суставах полусогнуты, под

них подложен валик из одежды или одеяла (рис. 13);

Рис. 13. Транс-

портная иммоби-

лизация при пе-

реломе костей

таза в положении

«лягушки» на

щите

— при переломах крестца больного перевозят в положении на животе;

— неосторожная транспортировка пострадавшего может привести к

смещению отломков, что утяжеляет его состояние.



вокаина;

— при переломах тазового кольца без смещения больного укладывают в

постель на спину в положении «лягушки», нижние конечности помещают на

шины;

— при переломах тазового кольца со смещением отломков вправление

осуществляют скелетным вытяжением. Спицу проводят через бугристость

большеберцовых костей. Ножной конец кровати приподнимают, ногу на

шине отводят. Величина груза зависит от степени смещения, развития мышц

и быстроты вправления отломков;

111

— при расхождении симфиза лобковые кости сближают, уложив боль-

ного в гамак, имеющй перекрестную тягу, или наложением гипсового полу-

корсета;

— хирургическое вмешательство проводят при разрыве симфиза и цен-

тральном вывихе бедра, когда консервативное лечение не эффективно.

4.5. Вывихи

Вывихом называется смещение суставных концов костей, сопровожда-

ющееся разрывом суставной капсулы. Вывихи могут быть врожденными,

приобретенными, привычными, застарелыми, полными и неполными. Вывих

называется полным, если суставные поверхности теряют полностью сопри-

косновение друг с другом, и неполным, т. е. подвывихом, если между ними

сохраняется частичное соприкосновение. Условно принято считать вывихну-

той периферическую кость.

Вывих плеча.

Вывих плеча встречается часто, что обусловлено анатомо-

физиологическими особенностями строения плечевого сустава. Это шаро-

видный сустав с большой амплитудой движений. Капсула сустава тонкая,

связочный аппарат представлен клювовидно-плечевой связкой. Основная

роль в фиксации плечевого сустава принадлежит мышцам, которые покры-

вают капсулу сустава со всех сторон, за исключением передненижней, куда

чаще всего и смещается головка при вывихах. Обычно вывихи в плечевом

суставе происходят в результате непрямого воздействия: при падении на ру-

ку, резких движениях рукой при ее отведении. Головка плеча при этом сме-

щается книзу и там задерживается, возникает подкрыльцовый вывих из-за

фиксированного положения плеча в отведенном положении. Чаще же головка

плечевой кости перемещается кпереди под клювовидный отросток или впе-

ред - под ключицу. Это подклювовидные и подключичные вывихи. Реже при

смещении головки кзади наступает задний вывих.


— сильная боль в суставе;

— невозможность активных движений;

— пассивные движения резко ограничены;

— пациент здоровой рукой старается создать покой поврежденной;

— рука находится в положении отведения в сторону;

— попытка приведения руки к груди вызывает резкую боль;

— поврежденное плечо удлинено по сравнению со здоровым;

— при приведении к туловищу конечность пружинит;

— область плечевого сустава уплощена, деформирована (рис. 14);

112

Рис. 14. Деформация левого плечевого сустава

при вывихе плечевой кости.

— значительно выступает акромиальный отросток;

— на месте головки плеча определяется западение;

— головка пальпируется в подмышечной впадине или (реже) спереди

под клювовидным отростком;

— поврежденная конечность относительно удлинена.





— придать правильное положение конечности;



— положите холод на область плеча;


— иммобилизация транспортной лестничной шиной, косыночной повяз-

кой, в подмышечную область подложить валик, который подвязывается за

здоровое надплечье или подручными материалами;

— транспортировка в травматологическое отделение, сидя или лежа на

боку.


— неотложное вправление проводится под общим или местным обезбо-

ливанием;

— при местном обезболивании в полость сустава вводится 10 мл 2%

раствора новокаина и подкожно вводится 1 мл 2% раствора промедола. Ане-

стезия наступает через 10-15 минут.

Для вправления вывихов применяют различные методы. Обязательно

перед вправлением и после вправления вывиха проводятся рентгенологиче-

ские исследования.

Метод Гиппократа:

— пострадавший лежит на кушетке или на полу;

— сесть со стороны вывиха плеча и ввести свою пятку в подмышечную

впадину пациента (рис. 15);

113

Рис. 15. Вправление вывиха плечевой кости по ме-

тоду

Гиппократа

— руку пострадавшего взять обеими руками за кисть. Плавно и энер-

гично потянуть за руку, одновременно своей пяткой упереться в головку пле-

чевой кости, выдавливая ее из подмышечной впадины на прежнее место;

— вправление головки плечевой кости сопровождается легким щелчком

и возобновлением активных и пассивных движений.

Метод Джанелидзе:

— пострадавшего укладывают боком на стол, поврежденная рука свиса-

ет за край головного конца стола;

— голову пострадавшего укладывают на тумбочку, по высоте одинако-

вую со столом, или ее поддерживает помощник;

— в таком положении пострадавший находится 10-15 минут для рас-

слабления мышц верхнего плечевого пояса;

— затем хирург обеими руками берет предплечье пострадавшего и, со-

гнув руку в локтевом суставе под углом 90%, плавно и энергично тянет плечо

вниз с ротацией наружу, а потом внутрь;

— вправление головки плечевой кости сопровождается легким щелчком

и возобновлением активных и пассивных движений.

После вправления конечность фиксируют гипсовой повязкой Дезо. Через

3-4 недели назначаются физиотерапевтические процедуры, ЛФК и массаж.

При невправимых вывихах и в сочетании с переломами прибегают к

оперативному лечению.

Вывих предплечья (локтевого сустава).

Вывихи предплечья (локтевого сустава) встречаются в 2-3 раза реже вы-

вихов плеча. Чаще они возникают при падении на вытянутую руку. Во

время вывиха происходит разрыв суставной капсулы и бокового связочного

аппарата. Наиболее часто встречаются вывихи обеих костей предплечья кза-

ди или в комбинации с подвывихом кнаружи или внутрь. Вывих может соче-

таться с переломами костей предплечья, повреждением нервов и кровенос-

ных сосудов.

114


— боль в локтевом суставе;

— область сустава деформирована;

— отечность в области сустава;

— кровоизлияния в области сустава;

— поврежденная рука слегка согнута в суставе;

— здоровой рукой пострадавший поддерживает поврежденную за кисть;

— активные движения в суставе невозможны;

— пассивные движения в суставе резко ограничены из-за болезненности

и пружинистого сопротивления;

— предплечье на вид укорочено, плечо, напротив, кажется удлиненным.










— иммобилизация путем наложения черепашьей повязки (рис. 16);

Рис. 16. Наложение черепашьей

повязки на область локтевого

сустава



— вправление производится в сидячем или лежачем положении больно-

го;

— в полость сустава вводится 5-10 мл 2% раствора новокаина. При зад-

них вывихах хирург обхватывает нижний отдел плеча таким образом, чтобы

первые пальцы, располагались на верхушке локтевого отростка, а остальные -

на передней поверхности плеча. Помощник делает продольную тракцию за

предплечье с одновременным плавным сгибанием в локтевом суставе. Хи-

рург в это время большими пальцами надавливает на локтевой отросток, и

вывих вправляется с возобновлением активных и пассивных движений;

— после вправления вывиха накладывается задняя гипсовая лангета. За-

тем назначаются лечебная физкультура и физиопроцедуры;

115

— при свежих невправимых вывихах с интерпозицией мягких тканей

применяют хирургическое лечение (открытое вправление).

Вывих I пальца кисти.

Механизм вывиха - сильное давление или удар на ладонную поверх-

ность пальца, в результате возникает переразгибание и разрыв суставной

капсулы.


— боль и отек сустава;

— кровоизлияния в области сустава;

— основная фаланга смещается к тылу пястной кости;

— палец приобретает форму крючка;

— активные и пассивные движения отсутствуют.






— положить холод на область сустава;


— иммобилизация путем наложения спиралевидной повязки и подвеши-

вания руки на косынке;



— перед вправлением вывиха для обезболивания в полость сустава вво-

дится 5 мл 2% раствора новокаина;

— помощник берет двумя руками область запястья, хирург фиксирует

основную фалангу, разгибает сустав и одновременно сдвигает основную фа-

лангу с головки пястной кости, производят сгибание в межфаланговом су-

ставе и вывих вправляется с возобновлением активных и пассивных движе-

ний;

— для восстановления функций пальца проводится физиотерапия и мас-

саж.

Вывих бедра.

Вывих бедра составляет около 5% от всех вывихов. Чаше встречаются

при автомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси

согнутой в коленном суставе ноги при фиксированном туловище: при паде-

нии с высоты. Для того чтобы произошел вывих бедра необходимо действие

достаточно большой силы.

Различают задние вывихи (более 90% случаев), надлонные и запира-

тельные. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном су-

116

ставах, приведена и ротирована внутрь. При надлонном вывихе конечность

выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупыва-

ется под пупартовой связкой. При запирательном вывихе нога согнута в тазо-

бедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи. Задний вывих бедра бо-

лее частая травма. К вывиху бедра в заднем направлении приводят резкое

сгибание или вращение бедра внутрь. В этом случае головка бедренной кости

выходит из вертлужной впадины и разрывает заднюю часть капсулы тазобед-

ренного сустава. Задние вывихи в зависимости от положения вывихнутой го-

ловки разделяются на подвздошные и седалищные.


— боль в области тазобедренного сустава;

— отек тазобедренного сустава;

— нога согнута в коленном и тазобедренном суставах;

— движения поврежденной ногой невозможны;

— при попытке повернуть ногу, ощущается пружинящее сопротивление;

— при заднем вывихе колено повернуто внутрь;

— при переднем вывихе колено повернуто наружу.





— придать удобное положение конечности;



— положить холод на область тазобедренного сустава;


— иммобилизация шиной Дитерихса, подручными средствами или при-

бинтовать поврежденную конечность к здоровой ноге;

— транспортировка в травматологический пункт на носилках или жест-

ком щите лежа.


— вправление вывиха бедра проводится под общей анестезией с релак-

сацией, так как функции тазобедренного сустава обеспечивают много мощ-

ных мышц. Существует несколько хирургических способов вправления вы-

вихов бедра (Джанелидзе-Коллена, Кохера-Кефера, Депре-Бигелоу);

— после вправления вывиха ногу укладывают на специальную шину со

скелетным вытяжением на 3-4 недели. Затем назначается лечебная физкуль-

тура и физиотерапевтические процедуры.

Повреждения коленного сустава.

Коленный сустав — блокошаровидный, образованный мыщелками бед-

ренной кости, суставными поверхностями большеберцовой кости и надко-

117

ленником. На передней поверхности сустава расположена коленная чашечка,

к ней прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Между сочле-

няющимися хрящевыми поверхностями бедренной и большеберцовой костей

расположены внутренний и наружный мениски. Коленный сустав заключен в

суставную сумку, которая имеет выпячивания - завороты, синовиальные сум-

ки и складки, содержащие жировую ткань. Сустав укреплен боковыми и кре-

стообразными связками. Повреждения чаще всего встречаются при падениях

на коленные суставы, во время транспортных происшествий и при падениях с

высоты.

Разрыв связок коленного сустава.

Связки повреждаются у места их прикрепления к костям, образующим

коленный сустав, иногда происходит отрыв костного фрагмента. Разрывы

связок бывают полными и частичными. Чаще встречается повреждение внут-

ренней боковой связки у лиц активно занимающихся спортом. Нередко соче-

тается с травмой мениска. Как правило, травма происходит в результате рез-

кого поворота и отклонения голени кнаружи. Иногда пострадавший отмечает

треск, затем боль в суставе и резкую отечность области сустава, вызванную

излившейся в его полость кровью.


— боль в суставе;

— ощущение щелчка во время травмы;

При полном разрыве связок:

— патологическая подвижность сустава в переднезаднем направлении;

— голень легко отводится в сторону;

— значительное увеличение объема сустава;

— выраженный кровоподтек на внутренней поверхности сустава.

При частичном повреждении связки:

— отклонение голени в сторону менее выражено;

— незначительное увеличение объема сустава;

— кровоподтек на внутренней поверхности сустава выражен незначи-

тельно.





— иммобилизация с помощью стандартной лестничной шины или под-

ручных средств с небольшим ватно-марлевым кругом вокруг надколенника;

— на поврежденную ногу нельзя наступать, т.к. нагрузка может вызвать

дополнительную травму;

— к суставу приложить холод (пузырь со льдом);

118


на спине, под колено подложить валик.



вокаина;

— при выраженном гемартрозе проводится пункция сустава (иногда по-

вторная);

— при неполном разрыве связок в первые дни место назначается холод

на сустав (пузырь со льдом), на 1-3 недели накладывают гипсовую повязку,

затем проводят курс ЛФК, массажа и физиотерапии;

— при полном разрыве связок проводится оперативное вмешательство,

после которого накладывают гипсовую повязку на срок до 6 недель. Для

предотвращения значительной гипотрофии мышц, окружающих сустав, с

первых дней назначают лечебную гимнастику (изометрические напряжения

мышц), электростимуляцию мышц бедра;

— после прекращения иммобилизации назначаются ЛФК, массаж, фи-

зиотерапия. Функция сустава обычно восстанавливается не ранее чем через

6—8 месяцев после операции.

Повреждения менисков.

Среди внутренних повреждений коленного сустава повреждения менис-

ков (медиального и латерального) занимают первое место. Наиболее часто

мениски повреждаются у спортсменов и лиц физического труда в возрасте от

18 до 40 лет. Повреждение менисков у мужчин встречается чаще, чем у жен-

щин в соотношении 3:2. Причиной разрыва мениска является непрямая или

комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи для

медиального мениска и внутрь для наружного мениска. Предрасполагающим

фактором является разрыв межменисковой связки.

Разрывы менисков могут быть полными, неполными, продольными, по-

перечными, лоскутообразными, раздробленными. Разрывы могут быть со

смещением оторванной части и без смещения, сочетанными с повреждением

бокового капсульно-связочного аппарата.


— локальная боль по ходу суставной щели соответственно зоне повре-

ждения (тело, передний, задний рог), усиливающаяся при внутренней рота-

ции голени;

— отек сустава;

— резкое ограничение движений, особенно разгибания;

— наличие гемартроза или выпота;

— внезапно наступающий блок движений в суставе;

— локальная боль в наружном отделе суставной щели, припухлость и

инфильтрация в этой зоне;

119





— на поврежденную ногу нельзя наступать, т.к. нагрузка может вызвать

дополнительную травму;



ручных средств в том положении, в котором блокировался сустав;

— транспортировка в травматологическое отделение на носилках лежа.


— операция на менисках выполняется методом артроскопии через не-

сколько небольших хирургических отверстий. Хирург через эти отверстия

вводит в полость сустава хирургические инструменты, в том числе малень-

кую видеокамеру, которая позволяет видеть сустав изнутри;

— некоторые менисковые поражения сращиваются посредством хирур-

гического шва.

Вывих коленной чашечки.

Надколенник смещается (чаще кнаружи) в положении полусогнутой в

колене ноги и повороте бедра внутрь.


— боль в суставе;

— отек в области сустава;

— увеличение объема сустава;

— изменение формы сустава.





— вправление, как правило, производит без особого труда сам постра-

давший, перемещая коленную чашечку руками на место;


ручных средств. При отсутствии иммобилизации после вправления вывиха

надколенника развивается привычный вывих.



— вправление вывиха и наложение гипсовой повязки.

Перелом надколенника.

Происходит обычно в результате падения на колено или удара по колену

спереди.

120


— боль при движении и пальпации;

— припухлость сустава;

— обширная гематома;

— невозможность разогнуть ногу в коленном суставе, что лгко осу-

ществляется с посторонней помощью;

— при расхождении отломков коленной чашечки определяется западе-

ние между ними.






— иммобилизация коленного сустава в положении полного разгибания с

помощью стандартной шины или подручных средств;

— после иммобилизации пострадавший может приступать на повре-

жденную ногу;




— из полости сустава удаляется излившуюся кровь и накладывается

гипсовая повязка.

Вывихи стопы.

Вывихи стопы отличаются большим разнообразием и всегда сопровож-

даются разрывом связок голеностопного сустава, капсулы сустава и перело-

мами лодыжек, реже другими суставными переломами вследствие внезапно-

го подвертывания стопы внутрь или наружу, падения с высоты, падение на

стопу тяжелых предметов. Стопа может быть вывихнута кнаружи, внутрь,

вперед, назад и вверх. Возможны изолированные вывихи таранной кости, пя-

точной кости, вывихи в межпредплюсневых или предплюсневых суставах

(сустав Лисфранка), а также вывихи I пальца стопы. Вывих стопы кнаружи

происходит при подвертывании стопы вбок и наружу. При этом происходит

перелом наружной лодыжки. При подвертывании стопы внутрь, возникает

перелом внутренней лодыжки и вывих стопы внутрь. Задний вывих стопы

может наступить при сильном ударе по голени или при резком и сильном по-

дошвенном сгибании стопы, передний вывих происходит при сгибании сто-

пы в сторону тыла или ударе по голени сзади. Изредка встречается вывих

стопы вверх, при падении с высоты.


— боль в стопе;

— отек стопы;

121

— кровоподтек;

— невозможность встать на стопу, ходить.






ручных средств;



— вправление вывиха осуществляют специальными приемами под про-

водниковой анестезией или наркозом. После вправления на ногу накладыва-

ется гипсовая повязка от кончиков пальцев до верхней трети бедра. Гипс

обычно снимаю через 3 недели и начинают разработку суставов.

4.7. Повреждения шейных позвонков

Повреждения шейных позвонков возникают при резком сгибании или

переразгибании шеи, падении с высоты, нырянии в воду, автомобильных

травмах, сильном прямом ударе по шее сзади.


— резкая боль в области шеи;

— ограничение движений головой.

При частичном повреждении спинного мозга:

— ощущается онемение, покалывание и слабость в одной или обеих ру-

ках;

— разлитая болезненность в области мышц шеи;

— нагрузка на голову вызывает боль в месте перелома.

При повреждении спинного мозга:

— паралич верхних и нижних конечностей с отсутствием рефлексов и

всех видов чувствительности;

— острая задержка мочи.




— уложить на ровную жесткую поверхность, подложив под голову ват-

но-марлевый круг, или иммобилизировать шейный отдел позвоночника по-

лужестким воротником;

— проверить чувствительность верхних и нижних конечностей;


122


— фиксировать голову и шею с помощью ватно-марлевой повязки, со-

гнутой шины Крамера;

— перекладывать больного на носилки и снимать с них следует крайне

осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать сдавления спинного

мозга;

— транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое от-

деление на жестком щите на носилках лежа.


— консервативное лечение - сопоставление костных фрагментов шей-

ных позвонков, что приводит к благоприятным функциональным результа-

там;

— декомпрессивностабилизирующие вмешательства при застарелых по-

вреждениях шейных позвонков, осложненных сдавлением нервно-

сосудистых образований, обеспечивают частичный или полный регресс

неврологических расстройств.

4.8. Повреждения грудных и поясничных позвонков

Повреждения позвоночника могут быть закрытыми в результате тупой

травмы и открытыми при огнестрельных и ножевых ранениях. В зависимости

от характера травмы возможны ушибы, растяжения связочного аппарата, пе-

реломы и вывихи. Растяжение возникает в шейном, нижнем грудном отделах

позвоночника в результате чрезмерных движений, переходящих физиологи-

ческую границу.

При прямой травме возможны оскольчатые переломы тела позвонка, пе-

реломы поперечных и остистых отростков. При сдавлении землей, камнями,

падении с высоты на ноги, нырянии на мелком месте возникают переломы

тел позвонков и дужек. При возникновении компрессионного перелома тело

позвонка в передней части сплющивается, приобретая форму клина. При зна-

чительном снижении высоты передних отделов позвонка задняя часть тела

может внедриться в позвоночный канал и привести к сдавливанию спинного

мозга. Наиболее часто компрессионным переломам подвергаются 11, 12

грудные и 1-й поясничный позвонки.


— острая боль в спине;

— иррадиация боли в руки или ноги;

— слабость и онемение в верхних или нижних конечностях;

— припухлость и ограничение движений поврежденной части позвоноч-

ника вследствие боли и контрактуры мышц.

— положительный симптом «вожжей» (параллельно позвоночному

столбу образуются два мышечных валика, сходящихся к месту перелома);

123

— болезненность при надавливании на остистые отростки в зоне пере-

лома.






— иммобилизация: уложить на спину на жесткий щит. При отсутствии

щита провести иммобилизацию подручными средствами.


— при переломах тела позвонка с небольшой передней компрессией вы-

тяжение производят в положении больного на щите с приподнятым голов-

ным концом. Под поясницу или грудной отдел подкладывают небольшой ва-

лик;

— при значительной компрессии переднего отдела позвонка вытяжение

производят на кровати со щитом; под место перелома подкладывают плот-

ный валик, постепенно увеличивая его высоту. В результате переразгибания

достигается расправление компрессионного перелома позвонка;

— проводится комплекс лечебной гимнастики, включающий гиперэкс-

тензионные (переразгибательные). упражнения. На 15-20-й день накладыва-

ется гипсовый корсет с открытой спиной, что позволяет продолжать лечеб-

ную гимнастику для укрепления мышц спины. Ходить больные начинают че-

рез 2 недели с момента наложения корсета. Снимают корсет через 2 месяца,

при больших смещениях - через 4 месяца;

— в период консолидации перелома (12-14 недель) необходимо избегать

любых физических нагрузок, которые могут привести к увеличению степени

деформации в сломанном теле позвонка. Категорически запрещается подъём

тяжестей, значительные наклоны и повороты туловища;

— большинству пациентов необходимо ношение специальных корсет-

ных поясов. Это средство внешней фиксации снижает до минимума движе-

ния в поврежденном позвоночном сегменте и способствует консолидации пе-

релома. Корсетные пояса фиксируют позвоночник в положении гиперэкстен-

зии. Это позволяет снизить давление на переднюю часть поврежденного тела

позвонка, уменьшить его коллабирование;

— хирургическое лечение проводится при компрессии спинного мозга,

нервных корешков, нестабильности позвоночника, выраженном болевом

синдроме.

4.9. Кровотечения

Кровотечение - излитие крови из кровеносных сосудов при нарушении

целости их стенки. Кровотечения подразделяются на: артериальные, веноз-

124

ные, смешанные, капиллярные (паренхиматозные); наружные, внутренние (в

полость тела или в полый орган), внутритканевые (кровоизлияния); первич-

ные и вторичные; однократные и повторные.

Остановка кровотечения может быть временной или окончательной.

Различные способы временной остановки - наложение обычной или давящей

повязки, тугой циркулярной бинтовой повязки, тугое бинтование с наложе-

нием пелота, пальцевое прижатие артерии, наложение кровоостанавливаю-

щего жгута, форсированное сгибание конечности используют при оказании

неотложной медицинской помощи на месте, где произошла травма, а спосо-

бы окончательной остановки - в условиях стационара, в операционной или

перевязочной. Возможна и самопроизвольная остановка кровотечения, кото-

рая объясняется спазмом стенки поврежденных сосудов и свертыванием кро-

ви с образованием тромбов, закупоривающих просвет кровоточащих сосудов.

Наружное кровотечение.


— при наружном капиллярном кровотечении кровь вытекает каплями по

всей поверхности раны;

— при наружном венозном кровотечении кровь темно-вишневая, выте-

кает плавно, равномерной струей (умеренная или значительная потеря кро-

ви);

— при наружных артериальных кровотечениях изливающаяся кровь

имеет ярко-красный цвет, бьет сильной струей, выбрасывается толчками со-

ответственно пульсу;

— смешанные наружные кровотечения характеризуются признаками ар-

териального и венозного кровотечений.

Первичное наружное кровотечение наступает в момент ранения.

Вторичное наружное кровотечение возникает по различным причинам

через некоторое время после ранения. Причинами его может быть:

1) раннее последующее кровотечение вследствие вымывания тромба из

раны сосуда, возникает на 3-5 сутки с момента ранения;

2) позднее последующее кровотечение вследствие гнойного расплавле-

ния тромба, закрывающего просвет поврежденного сосуда, или его отторже-

ния на 10-15 сутки с момента ранения.

Вторичное кровотечение может произойти и из неповрежденного при

ранении кровеносного сосуда, а поврежденного позднее, например, вслед-

ствие гнойного расплавления или от пролежня на месте постоянного давле-

ния осколком кости или металла. Вторичное, особенно позднее, кровотече-

ние, как правило, бывает повторным.

Важнейшими признаками повторного наружного кровотечения являют-

ся:

— появление гематомы;

— кровянистое окрашивание раневого отделяемого;

— появление в ране сгустков крови.

125

Объем наружного кровотечения зависит от размера поврежденного со-

суда и характера повреждения. При полном поперечном разрыве артерии

концы ее спазмируются, а внутренняя оболочка вворачивается внутрь, значи-

тельно уменьшая просвет сосуда и кровотечения. Размятые концы разорван-

ного сосуда способствуют образованию тромба и самопроизвольной останов-

ке кровотечения даже из крупной артерии.



Остановка капиллярного кровотечения:

— наложить обычную или давящую повязку;

— поместить пострадавшую конечность выше уровня тела.

При капиллярном наружном кровотечении самопроизвольная его оста-

новка обычно бывает окончательной.

Остановка венозного кровотечения:

— при слабом кровотечении накладывается тугая циркулярная бинтовая

повязка;

— при выраженном кровотечении – тугое бинтование с наложением пе-

лота. На рану накладывается рулон стерильного бинта, поверх - давящая цир-

кулярная повязка;

— при обильном кровотечении - тугое бинтование с наложением пелота.

Сверху бинта накладывается пузырь со льдом, грелка или 1,5 – литровая по-

лиэтиленовая бутылка с холодной водой, снегом или льдом. Через 30-40 ми-

нут холод следует убрать на 10 минут. При необходимости наложение холода

повторить. Конечности следует придать возвышенное положение.

При венозном наружном кровотечении самопроизвольная его остановка

обычно бывает окончательной.

Остановка артериального кровотечения:

1) пальцевое прижатие артерии;

2) наложение давящей повязки;

3) наложение кровоостанавливающего жгута;

4) наложение закрутки;

5) форсированное сгибание конечности.

Остановка артериального кровотечения может быть самопроизвольной

вследствие закупорки артерии тромбом и падения артериального давления.

Однако закупорка раны артерии тромбом очень часто приводит к временной

остановке кровотечения. В последующем тромб вымывается током крови и

кровотечение возобновляется.

1. Пальцевое прижатие артерии выше раны, простой и доступный в

любой обстановке способ временной остановки большого артериального

кровотечения. Для применения этого способа нужно знать место (точку), где

данную артерию можно прижать к кости. В этой точке всегда отмечается

пульсация артерии (рис. 17).

126

Рис. 17. Места проекции артерий на теле человека.

1 — височная

2 — затылочная

3 — челюстная

4 — сонная

5 — подключичная

6 — подмышечная

7 — плечевая

8 — лучевая

9 — локтевая

10, 11 — бедренная

12, 13 — большеберцовая

Пальцевое прижатие артерии дает возможность остановить крово-

течение почти моментально. Но даже физически сильному человеку

тяжело продолжать адекватное прижатие более 10-15 минут. Обыч-

но этот прием применяется, чтобы выиграть время для наложения

жгута.

Прижатие общей сонной артерии производится при сильном

кровотечении из ран верхней и средней части шеи, подчелюстной

области и лица. Прижатие артерии на стороне ранения производит-

ся большим пальцем по внутреннему краю грудино-ключично-

сосцевидной мышцы к поперечному отростку 6-го шейного позвон-

ка, остальные пальцы располагаются на задней поверхности шеи.

Прижатие подключичной артерии производится при сильном

кровотечении из ран в области плечевого сустава, подключичной и

подмышечной областей и верхней трети плеча. Прижатие осу-

ществляют большим или указательным и средним пальцами в

надключичной ямке. Для усиления давления на придавливающий

палец можно нажимать большим пальцем другой руки. Давление

производится выше ключицы по направлению сверху вниз.

Прижатие плечевой артерии применяется при кровотечении из

ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. Придавли-

вание производится большим или указательным, средним и безы-

мянным пальцами, которые располагаются на внутренней поверх-

ности плеча у внутреннего края двуглавой мышцы. Плечевая арте-

рия придавливается к плечевой кости.

127

Прижатие бедренной артерии проводится при кровотечениях из

ран нижних конечностей. Его осуществляют большим пальцем ру-

ки либо кулаком. В обоих случаях давление производится в пахо-

вой области на середине расстояния между лобком и выступом

подвздошной кости. При нажатии большим пальцем для усиления

давления поверх него осуществляют давление большим пальцем

другой руки. Придавливание кулаком производится так, что линия

сгибов в межфаланговых суставах оказывается расположенной по-

перек паховой складки. Для усиления давления нужна помощь дру-

гой руки.

2. Давящая повяза накладывается следующим способом: сна-

чала на рану накладывают стерильную повязку, затем поверх кла-

дут туго свернутый комок ваты и все туго бинтуют круговыми хо-

дами бинта. Вместо ваты можно использовать цельный стерильный

бинт. Наложение давящей повязки является единственным спосо-

бом временной остановки кровотечения из ран, расположенных на

туловище, волосистой части головы, подмышечной и бедренной ар-

терий (рис. 18).

Рис. 18. Наложение давящей

повязки при кровотечении из

подмышечной и бедренной

артерии

Наложение кровоостанавливающего жгута - основной способ вре-

менной остановки кровотечений при повреждении крупных артерий конеч-

ностей. Резиновый жгут растягивают, прикладывают выше раны поверх

одежды (или подкладки) к конечности и, не ослабляя натяжения, обертывают

вокруг нее несколько раз так, чтобы витки ложились вплотную один к друго-

му без складок кожи. Концы жгута скрепляют цепочкой с крючком. При от-

сутствии резинового жгута можно использовать поясной ремень, галстук, ве-

ревку, бинт, носовой платок. Если жгут наложен слабо, артерия сдавливается

не полностью и кровотечение продолжается. При слишком сильном сдавле-

нии может наступить парез или паралич конечности. При правильно нало-

женном жгуте кровотечение сразу прекращается, кожа конечности бледнеет,

пульс ниже жгута исчезает. Наложенный жгут может оставаться не более

двух часов в теплое время и до одного часа в холодное время года. К жгуту

прикрепляется лист бумаги с указанием времени наложения. В тех случаях,

128

когда с момента наложения жгута прошло больше положенного времени, а

пострадавший по какой-либо причине еще не доставлен в лечебное учрежде-

ние, на короткое время жгут снимают. Делают это вдвоем: один производит

пальцевое прижатие артерии выше жгута, другой медленно, чтобы не нача-

лось кровотечение, распускает жгут на 3-5 минут и снова накладывает его, но

немного выше предыдущего места. После наложения жгута проводят иммо-

билизацию конечности транспортной шиной. В холодное время года конеч-

ность тепло укрывают. Пострадавшего со жгутом транспортируют в положе-

нии лежа после обезболивания.

4. Наложение закрутки для остановки сильного артериального крово-

течения производится при отсутствии кровоостанавливающего жгута. Техни-

ка: взять достаточной длины шнур (веревку, стандартный бинт шириной не

менее 10 см, косынку, простынь, поясной ремень, полотенце и др.), несколько

раз легко обмотать вокруг конечности выше раны и завязать его концы. Затем

вставить между кольцами шнура и конечностью кусок прочной палки и, под-

няв палку с кольцами шнура вверх, провести несколько вращений по часовой

стрелке, скручивая шнур. Кольца закрутки будут плотно сдавливать артерию

вместе с тканями и кровотечение прекратится. Затем кусок палки прибинто-

вывают (привязывают) к конечности, чтобы закрутка не ослабла. Правила

контроля наложенной закрутки такие же, как и наложенного жгута.

5. Форсированное сгибание конечности приводит к остановке кровоте-

чения за счет перегиба артерии (рис. 19).

Рис. 19. Сгибание конечности

и ее фиксация бинтом, косын-

кой, марлей) при артериаль-

ном кровотечении

При кровотечении из ран предплечья и кисти руку до отказа сгибают в

локтевом суставе и притягивают согнутое предплечье к плечу с помощью

бинта.

При кровотечениях из ран верхней части плеча и подключичной области

производится форсированное заведение руки за спину с одновременным сги-

банием в локтевом суставе и фиксацией с помощью бинта. Другим способом

является заведение обеих рук назад с согнутыми локтевыми суставами и при-

тягивание их друг к другу бинтом. В этом случае сдавливаются артерии с

обеих сторон.

При кровотечениях из артерий нижних конечностей следует до отказа

согнуть ногу в коленном суставах и фиксировать ее в этом положении.

129

При любом кровотечении конечности надо придать возвышенное поло-

жение и обеспечить покой.


— окончательная остановка наружных кровотечений осуществляется

хирургическими методами.

Внутреннее кровотечение.

Ранними признаками внутреннего кровотечения являются общая сла-

бость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек,

сердцебиение. При массивной кровопотере может развиться коллапс.

Кровотечение в просвете полых органов проявляется выделением крови

наружу через естественные отверстия:

— выделение крови через рот может быть связано с кровотечением из

легких, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода и желудка;

— цвет рвотных масс зависит от уровня и темпа кровотечения. Так, кро-

вотечения из пищевода сопровождаются рвотой неизмененной кровью. При

медленном кровотечении из желудка рвота носит характер «кофейной гущи»,

при которой рвотные массы имеют черно-коричневый цвет. Кровавая рвота

может возникнуть от переполнения кровью желудка обычно через несколько

часов от начала кровотечения;

— дегтеобразный стул (мелена) при кровотечении обусловлен образова-

нием в кишечнике сульфата железа из гемоглобина под влиянием ферментов.

При этом рвота кровью может отсутствовать. Выделение черного кала может

быть однократным или в зависимости от темпа кровотечения продолжаться в

течение нескольких дней;

— свежая кровь в кале при профузных кровотечениях из язвы двенадца-

типерстной кишки кровь появляется из-за того, что ее много и она не успева-

ет изменить цвет;

— кровавая рвота и дегтеобразный стул могут сочетаться;

— скрытая кровь в кале может быть установлена только с помощью ла-

бораторных исследований.

Выделяют три стадии тяжести кровопотери: компенсированную, суб-

компенсированную и декомпенсированную.

При компенсированной кровопотере общее состояние удовлетворитель-

ное, кожные покровы бледные, АДС до 100 мм рт. ст., пульс до 100 ударов в

минуту. При субкомпенсированной кровопотере общее состояние средней

тяжести, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, АДС до 80 мм

рт. ст., пульс 120 ударов в минуту. При декомпенсированной кровопотере

отмечаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный

пот, АДС менее 80 мм рт. ст., пульс свыше 120 ударов в минуту.

130

Острая кровопотеря.

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и несоответствию умень-

шенного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла,

что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей. При

умеренной кровопотере происходит мобилизация компенсаторных механиз-

мов - усиление сердечной деятельности, дыхания, спазм периферических со-

судов. При тяжелой кровопотере наступает децентрализация кровообращения

с развитием транспортной гипоксемии, уменьшением массы циркулирующей

крови, острой сердечной и сосудистой недостаточности, которые требуют

коррекции.

Ведущая роль в лечении острой кровопотери принадлежит переливанию

цельной консервированной крови, эритроцитарной массы, плазмы и кровеза-

менителей. Для предупреждения гипокальциемии и уменьшения токсическо-

го действия цитрата натрия на каждые 500 мл переливаемой крови реципиен-

ту вводят 5 мл 10% раствора хлорида кальция. При падении АДС ниже кри-

тического уровня (меньше 70-75 мм рт. ст.) требуется внутриартериальное

нагнетание крови с добавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы и 1мл 1%

раствора мезатона или 1 мл 5% эфедрина (1 мл 0,2% норадреналина).


— бледная влажная мраморная кожа;



— цианоз;

— одышка;

— индекс Альговера: (частное от деления частоты пульса на величину

систолического артериального давления) при потере 20-30% объема цирку-

лирующей крови индекс равен 1,0; при потере более 30% - 1,5 и при потере

более 50% - 2,0.



— остановка кровотечения любыми доступными методами (наложение

жгута, давящей повязки, тампонада раны и др.);

— транспортировка в стационар на носилках в положении лежа;

— при терминальном состоянии проводится сердечно-легочная реани-

мация.


— внутривенное струйное вливание полиглюкина (полифера) не более

1500 мл;

— при отсутствии полиглюкина вводится струйно внутривенно гемодез,

желатиноль или 5% раствор глюкозы не более 1500 мл;

— при неопределяемом АД скорость инфузии должна составлять 250-

500 мл/мин. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы под-

131

держивать уровень АДС около 90 мм рт. ст. При продолжающемся кровоте-

чении АД выше 90 мм рт. ст. поднимать нельзя;


— кальция хлорид 5-10 мл 10% раствора внутривенно 1 раз;

— адреналин 1-2 мл 0,1% раствора в 400 мл плазмозамещающего рас-

твора внутривенно;

— натрия гидрокарбонат 200 мл 4% раствора внутривенно капельно под

контролем кислотно-основного состояния крови;

— оксигенотерапия: в первые 15—20 минут 100% кислород через маску

наркозного аппарата или носовые канюли со скоростью 3-8 л/мин, в после-

дующем — кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода.

4.10. Травматический шок

Травматический шок — общая тяжелая реакция организма при массив-

ной травме тканей и кровопотере. В зависимости от этиологии различают две

формы травматического шока: шок от механической травмы и ожоговый

шок.

В течение шока выделяют две фазы: эректильную (кратковременная, не-

сколько минут) и торпидную с угнетением всех жизненно важных функций.

По времени возникновения различают шок первичный и вторичный. Первич-

ный шок развивается сразу или в ближайшие 1-2 часа после травмы, вторич-

ный - позднее, спустя 24 часа после травмы и более, нередко в результате не-

правильной транспортировки, охлаждения, возобновившегося кровотечения,

сильной перетяжки конечности жгутом, грубых манипуляций при оказании

медицинской помощи и др.


В эректильной фазе:

— пострадавший находится в сознании;

— двигательное и речевое возбуждение;

— выраженная реакция на боль;

— лицо и видимые слизистые гиперемированы (иногда бледные);

— дыхание частое;

— пульс в пределах нормы (иногда даже замедлен), удовлетворительно-

го наполнения и напряжения;

— АД может быть несколько повышено.

В торпидной фазе:

— шок 1 степени - легкий. Общее состояние удовлетворительное. За-

торможенность выражена слабо, пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетвори-

тельного наполнения. АДС 95-100 мм рт. ст. или несколько выше. Температу-

ра тела нормальная либо незначительно снижена. Прогноз благоприятный.

Противошоковая терапия быстро дает хороший эффект;

132

— шок 2 степени - средней тяжести. Отчетливо выражена заторможен-

ность. Кожа бледная, температура тела снижена. АДС 90-75 мм рт. ст. Пульс

110-130 ударов в минуту, слабого неравномерного наполнения и напряжения.

Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз серьезный. Необходимо безотла-

гательное, энергичное проведение длительной (от нескольких часов до суток

и более) комплексной противошоковой терапии;

— шок 3 степени - тяжелый. Заторможенность резко выражена. Темпе-

ратура тела снижена. АДС ниже 75 мм рт. ст. Пульс 120-160 ударов в минуту,

нитевидный. Прогноз очень серьезный. Порой развиваются необратимые из-

менения жизненно важных функций, когда проведение всего комплекса про-

тивошоковых мероприятий в течение 5-6 часов не обеспечивает повышение

АДС выше критического уровня;

— шок 4 степени – крайне тяжелый, предагональное состояние. Созна-

ние отсутствует. АД не определяется. Пульс на лучевых артериях отсутству-

ет. Определяется слабая пульсация сонной и бедренной артерий. Дыхание

поверхностное, редкое.



— обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватное дыхание;

— провести временную остановку кровотечения;

— обеспечить горизонтальное положение на спине, приподнять ножной

конец кровати (носилок), убрать подушку из-под головы;

— согреть пострадавшего (закутать в одеяло, обложить грелками);

— при отсутствии рвоты дать крепкий горячий чай, небольшую дозу ал-

коголя;

— провести транспортную иммобилизацию (наложить шину, правильно

уложить);

— экстренно и бережно транспортировать в травматологическое отделе-

ние в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок;

— при остановке дыхания и кровообращения — сердечно-легочная ре-

анимация.


— при повреждениях груди проводится вагосимпатическая новокаино-

вая блокада, при повреждениях живота - паранефральная блокада, при по-

вреждении конечности - футлярная блокада;

— внутривенно наркотические анальгетики (промедол, омнопон, мор-

фин) под визуальным контролем дыхания или анальгин с димедролом;

— кетамин 2-10 мл 5% раствора внутривенно;

— седуксен 1 мл 0,5% раствора внутривенно;

— трамал 2 мл или фентанила 2 мл 0,005% раствора внутривенно. Ле-

карственные препараты вводят только внутривенно, так как подкожное или

внутримышечное их введение в связи с нарушением гемодинамики недоста-

точно эффективно;

133

— плазма, альбумин, протеин, полиглюкин и желатиноль являются

наиболее эффективными для восстановления гемодинамики;

— реополиглюкин эффективен для восстановления микроциркуляции;

— гемодез, неокомпенсан - для дезинтоксикации;

— натрия гидрокарбонат 4% раствор 200 мл внутривенно капельно под

контролеи кислотно-основного состояния;

— при неопределяемом уровне АДС объем инфузии струйно должен со-

ставлять не менее 200 мл/мин. В тяжелых случаях струйное вливание произ-

водят под давлением в одну-две вены со скоростью 400-500 мл/мин. После

улучшения состояния больного темп вливания уменьшают до 200-250

мл/час.

— для поддержания сердечной деятельности вводится внутривенно

строфантин или корглюкон в 5% растворе глюкозы; в тяжелых случаях -

эфедрин, норадреналин, мезатон в обычных дозах и 90-120 мг преднизолона;

Оксигенотерапия:

— в первые 15-20 минут 100% кислород через маску, в последующем —

кислородно-воздушная смесь с содержанием 40-60 % кислорода со скоро-

стью 2-4 л/мин.

При острых расстройствах дыхания проводится респираторная терапия –

восстановление проходимости дыхательных путей (отсасывание крови, сли-

зи), лаваж трахеобронхиального дерева, санирующая бронхоскопия, ИВЛ.

4.11. Острый аппендицит

Острый аппендицит — воспалительное заболевание червеобразного от-

ростка слепой кишки, вызываемое различной гноеродной микрофлорой. Сре-

ди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимает

первое место, составляя 89,1 %.

Проявляется в любом возрасте, чаще в возрасте 10—30 лет. Заболевае-

мость составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год.

Различают катаральные и деструктивные формы аппендицита (флегмо-

нозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный, перфора-

тивный). Атипичные формы встречаются при атипичном расположении от-

ростка, у пожилых, детей и беременных.


— боль в животе, сначала в эпигастральной области или около пупка;

нередко имеет характер «по всему животу». Через несколько часов боль ми-

грирует в правую подвздошную область. Несколько реже боль появляется

сразу в правой подвздошной области. Боли постоянные, умеренные, по мере

прогрессирования заболевания несколько усиливаются. В некоторых случаях

может наблюдаться их стихание за счет гибели нервного аппарата червеоб-

разного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходь-

134

бе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной

форме острого аппендиците не наблюдается, она характерна для атипичных

форм;

— тошнота;

— рвота 1-2 кратная, рефлекторная;

— положение больного на спине или на правом боку с приведенными к

животу ногами,

— усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый;

— усиление боли в правой подвздошной области при подъеме правой

ноги;

— болезненность, напряжение мышц в правой подвздошной области при

пальпации;

— боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в пра-

вой подвздошной области;

— появление или усиление боли в правой подвздошной области при ис-

следовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;

— болезненность в правой подвздошной области при перкуссии брюш-

ной стенки в положении лежа на спине;

— усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе и

кашле;

— возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в

положении больного на левом боку;

— при пальпации передней брюшной стенки в положении лежа на спине

прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота («стру-

ны аппендицита»);

— усиление боли при резком отнятии руки при надавливании на живот в

правой подвздошной области (Щёткина-Блюмберга);

— подъём температуры до 37-38º С;


— незначительная артериальная гипертензия;

— возможны жидкий стул и частые мочеиспускания;

В старческом возрасте отмечается невыраженность и стертость клиниче-

ской картины, умеренная болезненность в правой подвздошной области без

напряжения мышц и симптома Щеткина-Блюмберга.

У детей типично развитие деструктивных форм, преобладают симптомы

интоксикации. Превалирует боль и напряжение прямой мышцы живота спра-

ва (симптом Краснобаева); частая рвота дает неправильный повод заподо-

зрить пищевое отравление.

Особенности аппендицита у беременных:

— после 2-3 месяцев беременности, в связи со смещением слепой киш-

ки кверху, местные симптомы локализуются выше, при больших сроках бе-

ременности - в области правого подреберья;

— напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены

слабо;

135

— отмечается усиление болей в правой половине живота в положении

на правом боку.



— голод (запретить прием пищи и воды),

— холод на правую подвздошную область;

— обеспечить горизонтальное положение на спине;

— транспортная иммобилизация в положении лежа на правом боку с

приведенными к животу ногами на носилках.


— операция аппендэктомия (типичная, ретроградная);

— лапороскопическая аппендэктомия;

— транслюминальная аппендэктомия (гибкие инструменты вводятся в

брюшную полость сквозь естественные отверстия человеческого тела и через

разрез в стенке желудка или влагалища подводятся непосредственно к опери-

руемому объекту – трансгастрально или трансвагинально).


— разрыв червеобразного отростка;

— аппендикулярный инфильтрат;

— периаппендикулярный абсцесс;

— перитонит;

— абсцесс брюшной полости;

— флегмона забрюшинного пространства;

— тромбофлебит вен малого таза;

— восходящий септический тромбофлебит системы воротной вены;

— сепсис.

Прогноз.

При своевременной операции - благоприятный. Смертность составляет

0,1% в случаях непрободного острого аппендицита, 3 % - при перфорации и

15 % - при прободном аппендиците у пожилых больных.

4.12. Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной

кишки (перфорация).

Прободение язвы - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка

или кишки с выходом содержимого в брюшную полость. По частоте среди

всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является

редким (2 - 2,5%), но считается одним из самых тяжелых и опасных. Наибо-

лее часто перфорации происходят из язв, расположенных на передней стенке

136

предпилорического и пилорического отделов желудка и передней стенке две-

надцатиперстной кишки.

Причины: обострение язвенной болезни, физические перегрузки и свя-

занное с ними резкое повышение внутрибрюшного давления, грубые по-

грешности в диете и переедание, чрезмерные психические и умственные пе-

ренапряжения, стресс, лечение глюкокортикоидами и производными салици-

ловой кислоты.

По виду перфорации подразделяются на: перфорации в свободную

брюшную полость; прикрытые перфорации; перфорации в участках стенки

желудка, лишенных брюшинного покрова; в забрюшинное пространство. По

течению выделяют 3 стадии: шока, ремиссии и перитонита.


В первые 6 часов (стадия шока):

— внезапные, нестерпимые «кинжальные» боли в животе;

— тошнота;

— многократная, не приносящая облегчения рвота;

— резкая слабость;

— общее состояние прогрессивно ухудшается;

— лицо бледное;

— черты лица заострены;

— язык сухой;

— кожа цвета «пепельной бледности», влажная, холодный пот;

— пульс редкий, нитевидный;

— АД резко снижено;

— живот втянут или вздут, напряжен, в акте дыхания не участвует;

— симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный;

— печеночная тупость не определяется;

— газы не отходят;

— положение лежа на правом боку с поджатыми ногами.

Через 5-6 часов от начала перфорации (стадия ремиссии):

— интенсивность боли уменьшается;

— жажда;

— кожа сухая;

— температура тела незначительно повышена;


— гипотония;

— язык сухой;

— живот вздут, напряжен;

— симптом Щеткина-Блюмберга положительный;

— печеночная тупость не определяется.

Через 10-12 часов от начала прободения (стадия перитонита):

— вновь появляются нестерпимые боли в животе;

— присоединяются тошнота, икота, рвота, лихорадка;

— усиливаются тахикардия, гипотония;

137

— язык сухой, обложен серым налетом;

— живот вздут;

— перистальтические шумы отсутствуют;

— симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.

Особенность течения прикрытой прободной язвы заключатся в том, что

после возникновения характерной клинической картины прободения, в тече-

ние 1-2 часов болевой и диспептический синдромы почти полностью исчеза-

ют. При пальпации живот умеренно напряженный и болезненный в эпига-

стральной области справа или правой подвздошной области, в остальных от-

делах мягкий, безболезненный. Через 10-12 часов от начала прободения,

вновь появляется боль в животе и симптомы развивающегося диффузного

перитонита.

Перфорация язвы в сальниковую сумку вначале протекает как обычное

прободение. В последующем вместо диффузного перитонита может развить-

ся абсцесс, располагающийся позади желудка.



— обеспечить горизонтальное положение на боку с согнутыми и приве-

денными к животу ногами;

— запретить прием пищи и воды;

— положить холод на эпигастральную область (пузырь со льдом);

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара;

— транспортировка на носилках в положении лежа на боку с согнутыми

и приведенными к животу ногами, при развитии шока — с приподнятым

ножным концом носилок.


— экстренная операция по поводу прободения язвы желудка.

4.13. Острый холецистит

Острый холецистит занимает второе место в структуре острых заболева-

ний брюшной полости.

Это острое воспаление стенки желчного пузыря, сопровождающееся па-

тологическими изменениями и в его полости. Наиболее часто (80%) острый

холецистит развивается вследствие закупорки выхода из него камнем (реже

слизистой пробкой при лямблиозе, опухолью). Реже причиной острого холе-

цистита является тромбоз пузырной артерии, что более характерно для пожи-

лых и старых людей, с выраженным атеросклерозом. При закупорке желчно-

го пузыря отток желчи из него прекращается, возникает ее застой, резко по-

вышается давление внутри пузыря, развивается воспаление (простой, ката-

ральный холецистит). При неустраненной закупорке, воспаление прогресси-

рует, развивается флегмонозный и гангренозный холецистит. Ведущая роль в

138

возникновении острого холецистита принадлежит Esherichia coli и грамполо-

жительным бактериям рода Staphilococcus и Sterptococcus. В желчный пузырь

она проникает гематогенным, энтерогенным и лимфогенным путями.

Острый холецистит подразделяется на неосложненный (катаральный,

флегмонозный, гангренозный) и осложненный (инфильтрат, абсцесс, пробо-

дение желчного пузыря, перитонит различной распространенности, желчные

свищи, острый панкреатит, механическая желтуха, холангит).


— сильная и постоянная боль в правом подреберье с иррадиацией в пра-

вую подключичную область, плечо, лопатку или в поясничную область, ин-

тенсивность которой по мере прогрессирования нарастает. Иногда боль ирра-

диирует в область сердца и напоминает приступ острого сердечного заболе-

вания;

— тошнота;

— повторная рвота, не приносящая облегчения;

— повышение температуры тела;

— кожные покровы обычной окраски;

— умеренная желтушность склер, что свидетельствует о локальном ге-

патите или о воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных прото-

ков с застоем желчи;

— яркая желтуха кожи и склер указывает на механическое препятствие

нормальному оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с закупор-

кой желчного протока камнем или со стриктурой терминального отдела об-

щего желчного протока;

— частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Ча-

стый пульс свидетельствует об интоксикации и тяжелом состоянии больного;

— живот при пальпации значительно болезненный в правом подреберье

и часто в эпигастральной области;

— положительный симптом Щеткина–Блюмберга;

— значительное мышечное напряжение и боль при пальпации в месте

проекции желчного пузыря, прощупать желчный пузырь невозможно;

— положительные симптомы: Ортнера (боль при поколачивании ребром

ладони по краю правой реберной дуги); Кера (усиление боли при глубоком

вдохе при надавливании на область желчного пузыря); Мерфи (непроизволь-

ная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подребе-

рья); Георгиевского-Мюсси (болезненность при пальпации между головками

грудино-ключично-сосцевидной мышцы).



— полный голод (запретить прием пищи и воды);

— положить холод на область правого подреберья (пузырь со льдом);


— промывание желудка через толстый желудочный зонд;

139


— транспортировки на носилках в положении лежа.


— промывание желудка при сохранении рвоты;

— правосторонняя паранефральная блокада 80-100 мл. 0,5 % раствора

новокаина (снимает болевые ощущения и улучшает отток инфицированной

желчи из желчного пузыря и желчных протоков благодаря усилению сокра-

тительной способности пузыря и снятию спазма сфинктера Одди). Восста-

новление дренажной функции желчного пузыря и опорожнение его от гной-

ной желчи способствуют быстрому стиханию воспалительного процесса;

— дезинтоксикационная терапия: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид

0,9% раствор, полиглюкин, гемодез внутривенно капельно;

— антибиотики с учетом чувствительности микробной флоры;

— по показаниям проводится оперативное вмешательство.

4.14. Острый панкреатит

Острый панкреатит - остро протекающее асептическое воспаление под-

желудочной железы, в основе которого лежат некроз и ферментативная ауто-

агрессия с последующим присоединением вторичной гнойной инфекции.

Факторы, способствующие развитию острого панкреатита: желчнокаменная

болезнь, дуодениты, хронический холецистит, ранения и травмы живота, рас-

стройства кровообращения в поджелудочной железе, пищевые перегрузки,

злоупотребление алкоголем.

Острый панкреатит подразделяется на: отечный, геморрагический пан-

креонекроз, жировой панкреонекроз.


— боль сверлящего характера в животе, иррадиирущая в спину, усили-

вающаяся в положении на животе. Боль носит характер невыносимой, дер-

жится постоянно, с периодами усиления. При тотальном поражении она опо-

ясывающая; при преимущественном поражении хвоста локализуется в эпига-

стрии и в левом подреберье; при поражении головки - в правом подреберье и

правой поясничной области;

— тошнота;

— многократная рвота, не приносящая облегчения. Вслед за первыми

порциями с остатками съеденной пищи, последующие порции содержат

только желудочный сок с примесью желчи, иногда крови. Причиной рвоты

является раздражение солнечного сплетения, а также прямое воздействие на

стенку желудка богатого ферментами выпота, скапливающегося в малой

сальниковой сумке;

— невысокая лихорадка;


140


— цианоз слизистых оболочек;

— эритематозные кожные узелки, обусловленные некрозом подкожной

жировой клетчатки;

— хрипы в базальных отделах легких;

— плевральный выпот (чаще левосторонний);

— вздутие живота вследствие пареза кишечника;

— болезненность и ригидность живота при пальпации;

— ослабление кишечных шумов при аускультации.



— полный голод;

— холод на эпигастральную область (пузырь со льдом, хлорэтиловое

орошение);


— внутрь антацидный препарат (алмагель, фосфалюгель, маалокс);




— устранение болевого синдрома и явлений гипертензии в желчных пу-

тях и панкреатических протоках: внутривенно капельно апротинин (мепере-

дин) 1 мл в 5% растворе глюкозы; 400 мл глюкозо-новокаиновой смеси; но-

вокаиновая блокада; введение спазмолитиков;

— создание функционального покоя и подавление секреторно-

ферментативной активности поджелудочной железы: голод; локальная гипо-

термия; контрикал 500 тыс КИЕ (апротинин, гордокс, трасилол) внутривенно

капельно в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

— аспирация желудочного содержимого;

— введение антацидных препаратов внутрь;

— цитостатики внутривенно (фторурацил 10 мл 4% раствора 2 раза в

сутки в течение 2 суток);

— противовоспалительная рентгенотерапия с первого дня поступления в

стационар;

— коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состо-

яния и белкового обмена: инфузии кристаллоидных растворов, плазмы, аль-

бумина;

— дезинтоксикационная терапия: гемодез, форсированный диурез, дре-

нирование грудного лимфатического протока, лапароскопический перитоне-

альный диализ, дискретный плазмаферез;

— антибиотики широкого спектра действия (таривид, моксифлоксацин и

др.).

При панкреатите легкой и средней степени тяжести спустя 3-6 дней

назначают жидкую пищу.

141


— острая сосудистая недостаточность;

— перитонит (ограниченный, разлитой);

— плеврит;

— перикардит;

— инфаркт миокарда;

— динамическая кишечная непроходимость;

— гематома брюшной полости;

— абсцессы (межкишечный, забрюшинный, поддиафрагмальный, пара-

нефральный);

— кисты поджелудочной железы.

4.15. Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость (илеус) – это синдром, характеризу-

ющийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от же-

лудка к прямой кишке, осложняющий течение различных заболеваний. Пред-

располагающие факторы: 1) врожденные: удлинение участков кишки - ме-

гаколон, долихосигма; аномалии развития - незавершенный поворот кишки,

болезнь Гиршпрунга; 2) приобретенные: спаечный процесс в брюшной поло-

сти, новообразования кишечника и брюшной полости, инородные тела ки-

шечника, гельминтозы, желчнокаменная болезнь, грыжи брюшной стенки,

несбалансированное нерегулярное питание.

Выделяют динамическую, механическую, тонкокишечную (высокую) и

толстокишечную (низкую) формы острой кишечной непроходимости.

Динамическая кишечная непроходимость подразделяется на: а) спасти-

ческую; б) паралитическую. Механическая кишечная непроходимость вклю-

чает: а) странгуляционную (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтура-

ционную (интраинтестинальная, экстраинтестинальная); в) смешанную (ин-

вагинация, спаечная непроходимость). Различают 3 фазы течения: болевую,

промежуточную (кажущегося благополучия), терминальную.


1-я фаза (болевая) продолжается до 12 часов от начала болезни:

— боли в животе приступообразные, схваткообразные, нестерпимые.

Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать при

улучшении состояния, например, при расправлении кишки при завороте. Но

исчезновение болей, не всегда является признаком улучшения течения ки-

шечной непроходимости. При странгуляционной непроходимости исчезнове-

ние боли связано с некрозом кишки;

— рвота многократная, сначала содержимым желудка, потом желчью

(содержимым 12-перстной кишки) и затем каловая с неприятным запахом;

— сухой язык;

142

— вздутие, асимметрия живота;

— задержка стула и газов;

— на расстоянии слышны кишечные шумы;

— видна усиленная кишечная перистальтика;

— при пальпации определяется раздутая петля кишки (симптом Валя).

2-я фаза (промежуточная, кажущегося благополучия) продолжается от

12 до 36 часов:

— боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и ме-

нее интенсивной;

— живот вздут, часто асимметричен;

— перистальтика кишечника ослабевает;

— выслушивается «шум падающей капли»;

— полная задержка стула и газов;

— появляются признаки обезвоживания организма.

3-я фаза перитонита (поздняя, терминальная) наступает спустя 36 часов

после начала заболевания:

— характерны выраженные расстройства гемодинамики;

— живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается.



— голод (запретить прием пищи и воды);

— холод на живот (пузырь со льдом);



— транспортировки на носилках в положении лежа на боку.


— все больные, кроме странгуляционной кишечной непроходимости,

оперируются после предоперационной подготовки, включающей инфузион-

ную терапию кристаллоидными растворами, декстранами, гидрокарбонатом

натрия, переливается плазма, альбумин в объеме 2-3 литров;

— при странгуляционной кишечной непроходимости больной подается

сразу в операционную;

— в послеоперационном периоде продолжается коррекция водно-

электролитного баланса, кислотно-основного состояния и белкового обмена,

проводится дезинтоксикационная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы,

0,9% раствор натрия хлорида) внутривенно, используются антибиотики ши-

рокого спектра действия (например, цефалоспорины - цефтриаксон 1-2 г/сут.,

фторхинолоны - левофлоксацин 0,5 г/сут.).

143


СЕСТРЫ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ


В УРОЛОГИИ И ГИНЕКОЛОГИИ

5.1. Острая задержка мочи

Острая задержка мочи чаще возникает при аденоме и раке предстатель-

ной железы, опухоли мочевого пузыря, стриктуре уретры, рефлекторном

спазме сфинктера мочеиспускательного канала. Больной испытывает позыв к

мочеиспусканию, но не может помочиться.


— позыв к мочеиспусканию;

— моча не выделяется;

— тупая боль в низу живота;

— пальпаторно определяется мягкое болезненное образование в надлоб-

ковой области;

— перкуторно определяется притупление над выпячиванием;

— моча выделяется по каплями при натуживании или надавливании над

лобком.



— грелка на низ живота;

— катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. При повреждении

уретры, стриктурах, камнях, инородных телах катетеризация мочевого пузы-

ря противопоказана;




— при травмах мочевого пузыря и уретры немедленно проводится про-

тивошоковая, дезинтоксикационная, антибактериальная, гемостатическая те-

рапия;

— пункция мочевого пузыря в зоне притупления строго по средней ли-

нии на 1-2 см выше лонного сочленения после предварительной анестезии

места пункции 0,25% раствором новокаина.

144

5.2. Острый живот в гинекологии

«Острый живот» не является точным диагнозом. Этим термином обо-

значают синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной

полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе жи-

вота, перитонеальными симптомами и выраженными нарушениями общего

состояния. В такой ситуации решение вопроса о необходимости неотложного

лечения более важно, нежели установление точного диагноза.

Боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеаль-

ными симптомами возникает при внутрибрюшном кровотечении (внематоч-

ная беременность, апоплексия яичника), перекруте ножки кисты (кистомы)

яичника, перфорации гнойных тубоовариальных образований, пельвиопери-

тоните.

Самопроизвольный аборт.

Спонтанное прерывание беременности до 22 недель, квалифицируется

как самопроизвольный аборт или выкидыш.

Причинами самопроизвольного аборта могут быть вредные привычки

(алкоголь, курение, употребление наркотиков), неблагоприятные бытовые

факторы, вредные производственные факторы, тяжелый физический труд,

стрессовые ситуации, эндокринные и генетические нарушения, инфекцион-

ные заболевания, пороки развития матки, миома матки, воспалительные за-

болевания органов малого таза, предшествующие аборты, тяжелые соматиче-

ские заболевания и др.

При самопроизвольном аборте отмечаются сокращения матки, которые

приводят к отслойке плодного яйца и его изгнанию из матки. Самопроиз-

вольный аборт подразделяется на угрожающий аборт, начавшийся аборт,

аборт в ходу (который может завершиться неполным или полным абортом),

несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт.


— сильная боль внизу живота;


— бледность кожных покровов;

— повышенная потливость;

— кровянистые выделения из влагалища.



— уложить горизонтально;

— холод на низ живота (пузырь со льдом);

— экстренная госпитализация в гинекологическое отделение стациона-

ра;


145


— этамзилат натрия 2 мл 12,5% раствора внутривенно в 20 мл 0,9% рас-

твора натрия хлорида;

— аминокапроновая кислота 50-100 мл 5 % раствора внутривенно ка-

пельно;

— в ранние сроки беременности внутримышечно но-шпа 2 мл 2% рас-

твора; в поздние сроки – магния сульфат 10 мл 25 % раствора внутримышеч-

но;

— для сохранения беременности: лечебно-охранительный режим, пол-

ноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета, немедикаментозные

методы воздействия, лекарственные средства, снижающие психоэмоциональ-

ное напряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру матки. В качестве

спазмолитических средств но-шпа, метацин, баралгин, магния сульфат;

— при аборте «в ходу» сохранение беременности невозможно. Произво-

дится удаление остатков плодного яйца из матки и выскабливание ее стенок

для удаления хориона и децидуальной оболочки. После выскабливания кро-

вотечение обычно прекращается;

— при позднем аборте после рождения плода, даже при отсутствии ви-

димых дефектов плацентарной ткани или оболочек, проводится выскаблива-

ние стенок полости матки большой тупой кюреткой. Если происходит за-

держка отделения и выделения последа, производят инструментальное опо-

рожнение матки с помощью абортцанга и кюретки.

Внематочная беременность.

В зависимости от места имплантации плодного яйца, внематочная бере-

менность может нарушиться по типу трубного аборта и разрыва маточной

трубы. При трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стенок маточной

трубы и изгоняется в брюшную полость. При этом происходят ритмичные

сокращения маточной трубы, и кровь в брюшную полость поступает перио-

дически. При разрыве маточной трубы кровь изливается в брюшную полость

постоянно. Кровотечение обычно длительное, массивное с преобладанием

признаков внутрибрюшного кровотечения. Разрыв маточной трубы, как пра-

вило, происходит внезапно на фоне абсолютного здоровья, при задержке

менструации на 3-4 недели.


— внезапная сильная боль внизу живота, иррадиирущая в прямую киш-

ку;



— шум в голове, звон в ушах;

— потемнение в глазах;



146


— пульс частый, слабого наполнения и напряжения;


— живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезненный при паль-

пации;


— при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление.



— уложить горизонтально с опущенным головным концом;


— экстренная госпитализация в гинекологическое отделение стациона-

ра;






пельно;

— при угрожающем аборте дополнительно: в ранние сроки беременности

внутримышечно но-шпа 2 мл 2% раствора, в поздние сроки – магния сульфат

10 мл 25 % раствора внутримышечно;

— после положительного результата пробной пункции Дугласова про-

странства проводится оперативное вмешательство по экстренным показани-

ям.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника,

гематома яичника).

Апоплексия яичника - острое нарушение целостности яичника с кровоиз-

лиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость.

Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста,

редко у подростков, чаще происходит на 12-14 или 20-22 день нормального

менструального цикла.

Разрыв сопровождается внутрибрюшным кровотечением и болевым син-

дромом. По преобладанию кровотечения или болевого синдрома условно

различают анемическую и болевую формы заболевания.


— внезапные боли внизу живота, преимущественно на стороне пораже-

ния;

— при болевой форме резкая болезненность в нижних отделах живота;

— симптомы раздражения брюшины выражены слабо;

— при анемической форме на первый план выступают признаки внутри-

147

брюшного кровотечения;



— шум в голове, звон в ушах;

— потемнение в глазах;




— пульс частый, слабого наполнения и напряжения;


— живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезненный при паль-

пации;


— при перкуссии в отлогих местах имеется притупление;

— отсутствие данных о признаках беременности, отсутствие кровянистых

выделений из половых путей.





— экстренная госпитализация в гинекологическое отделение стационара;






пельно;

— оперативное удаление капсулы кисты, коагуляция или ушивание яич-

ника;

— при массивном кровоизлиянии выполняется удаление яичника.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника.

Перекрут ножки кисты – острое осложнение имеющейся кисты или ки-

стомы яичника. Заболевания часто связано с резким изменением положения

тела, повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натужи-

вания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы. Перекрут мо-

жет произойти остро или развиться постепенно с отеком кисты, кровоизлия-

нием и некрозом паренхимы. Перекрут может произойти остро или развиться

постепенно с отеком кисты, кровоизлиянием и некрозом паренхимы.

Различают частичный (постепенный) и полный (внезапный) перекрут.

При частичном перекруте возникают венозное полнокровие и отек стенки ки-

сты, при полном перекруте - симптомы раздражения брюшины и перитонита.

148


— острые или нарастающие боли внизу живота на стороне поражения;



— тошнота;

— рвота;

— пульс частый, слабый;



— при пальпации живот напряжен, болезненный;

— положительный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга.








— в подростковом и детородном возрасте производится резекция яични-

ка, с сохранением неизмененного участка;

— в период менопаузы при наличии показаний проводят удаление матки

(гистерэктомия) с придатками или удаление яичников (овариоэктомия);

— операции проводятся лапороскопическим или эндоскопическим спосо-

бом.

Перфорация гнойных образований придатков матки.

Острый аднексит – воспаление придатков матки. Причинами возникнове-

ния гнойного процесса могут быть аборты, внутриматочные контрацептивы,

ослабление барьерных свойств матки и половых путей, способствующее

формированию входных ворот для патогенной микрофлоры. Инфицирование

происходит интраканаликулярным, восходящим, гематогенным и лимфоген-

ным путями.


До перфорации:

— постоянные боли в низу живота, иррадиирущие в ногу, поясничную

область, преимущественно на стороне воспаления;

— слабость, недомогание;

— ознобы;

— лихорадка;


— тошнота;


149

— задержка стула, газов;

— болезненное мочеиспускание;

— жидкий стул.

При перфорации:

— в первые часы появляется интенсивная боль внизу живота нечеткой

локализации, которая наслаивается на клинику тяжелого воспалительного

процесса;

— рвота;

— повышение температуры тела, озноб;

— при развитии пельвеоперитонита симптомы раздражения брюшины.



— уложить горизонтально;

— холод на низ живота (пузырь со льдом).




— антибиотики широкого спектра и длительного действия с перекрестной

эффективностью при гинекологических, урологических, общехирургических

заболеваниях (например, цефтриаксон в дозе 1-2 г внутривенно или внутри-

мышечно в комбинации с метронидазолом; амоксициллин 2-4 г в комбинации

с метронидазолом внутривенно);

— дезинтоксикационная, противоаллергическая, противовоспалительная,

иммуномодулирующая, рассасывающая терапия;

— по показаниям оперативное лечение.

150


СЕСТРЫ ПРИ НЕОЛОЖНЫХ


В НЕВРОЛОГИИ

6.1. Судорожный синдром

Судорожный синдром – клинический синдром, характеризующийся не-

произвольными тонико-клоническими мышц и расстройствами гемо - и лик-

вородинамики. Судороги могут быть обусловлены поражением мозга (при

эпилепсии, острых нарушениях мозгового кровообращения, острых воспали-

тельных заболеваниях головного мозга, закрытой черепно-мозговой травме,

опухолях головного мозга), нарушениями водно-солевого баланса, в том чис-

ле с нарушением обмена кальция; острыми отравлениями (алкоголь, фосфо-

рорганические вещества, психотропные препараты); инфекционными заболе-

ваниями (столбняк, бешенство, полиомиелит), артериальной гипертонией

(острый гломерулонефрит, гипертонический криз), токсикозом беременности

(эклампсия) и др.

В основе судорожного синдрома лежат дисфункции центральной нерв-

ной системы, обусловленные токсическими процессами, а также нарушения-

ми водно-электролитного обмена и нарушениями кислотно-основного состо-

яния, ишемией и гипоксией головного мозга.

Мышечные сокращения при судорожном синдроме подразделяются на

локализованные и генерализованные, а судороги – на клонические (с быстрой

сменой сокращений и расслаблений), тонические (с длительным и медлен-

ным сокращением мускулатуры) и смешанные (клонико-тонические).

Наиболее часто возникают клонико-тонические судороги.


— аура (непродолжительные звуковые, световые или обонятельные

ощущения);

— внезапное начало.

1-я фаза клонико-тонических судорог, тоническая, продолжается до 1

минуты:

— потеря сознания;

— падение на спину;

151

— глазные яблоки сначала плавают, а затем фиксированы вверх или в

сторону. Голова запрокинута, руки согнуты в кистях и локтях, ноги прямые,

челюсти сомкнуты;

— дыхание и пульс замедлены, возможно, апноэ;


— напряжение и вытягивание туловища и нижних конечностей.

2-я фаза — судорожная, продолжается 1-2 минуты:


— положение на спине;

— судороги клонические и тонические;

— цианоз лица и верхней половины туловища;

— прикусывание языка;

— выделение пены изо рта;

— дыхание шумное, хрипящее;


— АД повышено;

— непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

3-я фаза — коматозная:


— расслабление мышц;


— глубокий сон.



— восстановление проходимости дыхательных путей;

— экстренная госпитализация в неврологическое отделение стационара;



— диазепам 2 мл 0,5% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида

внутривенно;

— рогипнол 1-2 мл внутримышечно.

— натрия оксибутират 10 мл 20% раствора внутривенно в 10 мл 5% рас-

творе глюкозы (повышает устойчивость к гипоксии, оказывает седативное и

центральное миорелаксирующее действие);

— ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1);

— сульфат магния 5-10 мл 25% раствора внутримышечно или внутри-

венно;

— кальция хлорид 10 мл 10% раствора внутривенно;

— при отеке мозга - фуросемид (лазикс) 2 мл 1% раствора в 20 мл 40%

раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно;

— при повышении АД: клофелин 1 мл 0,01% раствора внутривенно,

внутримышечно или 1 таблетку под язык;

— лечение основного заболевания.

152

6.2. Черепно-мозговая травма

Причинами черепно-мозговой травмы могут быть: прямой удар, падение

с высоты, воздействие ударной волны, сдавление мозга, переломы костей че-

репа. При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров,

апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. При

закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден. Наиболее ча-

стыми проявлениями черепно-мозговой травмы являются сотрясение голов-

ного мозга, сдавление головного мозга и ушиб головного мозга.

Сотрясение головного мозга.

Cотрясение головного мозга – легкая, но частая форма повреждения го-

ловного мозга с нарушением функциональных связей между нервными клет-

ками. При сотрясении происходит кратковременное обескровливание участ-

ков головного мозга, развитие точечных кровоизлияний на границе серого и

белого вещества, отека мозговой ткани. Основными критериями тяжести со-

трясение мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до часов)

и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Все симпто-

мы, возникающие после сотрясения, обычно в течение нескольких дней исче-

зают.



— выраженная дезориентировка в месте и времени;

— однократная рвота;

— умеренное тахипное;

— учащение или замедление пульса;

— повышение АД, которое может быть стойким.

— после восстановления сознания: головная боль.

У пожилых людей боль пульсирующего характера, длится от 3 до 7 су-

ток, с локализацией в затылочной области; отмечаются головокружение; сла-

бость; шум в ушах; приливы крови к лицу; потливость; чувство дискомфорта;

нарушение сна; боли при движении глаз; расхождение глазных яблок при по-

пытке чтения;

— общее состояние быстро улучшается в течение первой, реже - второй

недели.



— при продолжающейся утрате сознания: придать устойчивое положе-

ние на правом боку, голова слегка запрокинута назад, левая рука и нога со-

гнуты под прямым углом в локтевом и коленном суставе. Это положение

обеспечивает свободное прохождение воздуха в легкие и беспрепятственное

вытекание жидкости изо рта наружу, предотвращает нарушение дыхания

153

вследствие западения языка, затекания в дыхательные пути слюны, крови,

рвотных масс;

— пациенту в сознании придать удобное горизонтальное положение,

лежа на спине с приподнятой головой;

— расстегнуть ворот рубашки, обеспечить доступ свежего воздуха;

— на голову положить холодный компресс (полотенце, смоченное хо-

лодной водой);

— на рану наложить асептическую повязку;

— при наружном кровотечении провести остановку кровотечения и

наложить повязку;


— транспортировка на носилках в положении лежа на спине; в бессозна-

тельном состоянии - на животе с подложенными под лоб и верхний отдел

грудной клетки валиками (для предупреждения асфиксии запавшим языком

или аспирации рвотных масс).


— постельный режим на 1-3 суток;

— для быстрого и полного восстановления функций головного мозга:

сочетанный прием кавинтона, стугерона с ноотропилом, энцефаболом, ами-

нолоном;

— для снятия головной боли: прием анальгина, пенталгина, баралгина,

седалгина, максигана;

— для устранения головокружения: прием беллоида, белласпона, пла-

тифиллина с папаверином;

— для устранения беспокойства: прием валерианы, пустырника, корва-

лола, валокордина, а также транквилизаторов - элениума, сибазона, фе-

назепама, нозепама, рудотеля;

— от бессонницы прием фенобарбитала, преимущественно в виде табле-

ток.

Ушиб и сдавление головного мозга.

Ушиб мозга – это нарушение целости мозгового вещества на ограничен-

ном участке. При ушибе происходит разрушение части клеток мозга, крове-

носных сосудов, травматический отек и нарушение анатомических связей.

Зона подобных изменений различна и зависит от характера травмы. Различа-

ют ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.

Причиной сдавления головного мозга является внутричерепная гематома

(эпи - или субдуральная), реже вдавленный перелом костей свода черепа или

отек головного мозга. При сдавлении вначале происходит нарушение функ-

ции клеток мозга, травматический отек и нарушение анатомических связей,

позднее происходит гибель мозговой ткани в зависимости от объема излив-

шейся крови. Различают 3 степени тяжести ушиба головного мозга.

154


Ушиб мозга легкой степени:

— потеря сознания после травмы длительностью от нескольких до де-

сятков минут;



— тошнота, рвота, иногда повторная;

— ретро – кон - антероградная амнезия;

— умеренная брадикардия или тахикардия;

— артериальная гипертензия;

— клонический нистагм, незначительная анизокория, признаки пира-

мидной недостаточности, менингеальные симптомы, регрессирующие на 2-3

неделе после травмы;

Ушиб мозга средней степени:

— потеря сознания после травмы продолжительностью от нескольких

десятков минут до нескольких часов;

— выражена ретро - кон - антероградная амнезия;

— головная боль нередко сильная;

— повторная рвота;

— брадикардия или тахикардия, повышение АД;

— тахипноэ без нарушения ритма дыхания и проходимости дыхатель-

ных путей;

— субфебрилитет;

— разной величины зрачки;

— асимметрия складок лица;

— возможны переломы костей свода и основания черепа, а также значи-

тельное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга тяжелой степени:

— потеря сознания после травмы продолжительностью от нескольких

часов до нескольких недель;

— часто выражено двигательное возбуждение;

— тяжелые нарушения жизненно важных функций: нарушение гемоди-

намики (артериальная гипертензия, затем гипотензия, брадикардия или тахи-

кардия), появление патологических ритмов дыхания, развитие острой дыха-

тельной недостаточности;

— плавающие движения глазных яблок, парез взора, нистагм, наруше-

ния глотания, двусторонний мидриаз или птоз, меняющийся мышечный то-

нус;

— парезы конечностей (вплоть до параличей);

— генерализованные или фокальные эпилептические припадки.

Сдавление мозга:

— тяжесть симптомов нарастает медленно по мере увеличения давления

на мозг;

155

— после короткого прояснения сознания, утраченного в момент травмы,

оно снова исчезает;

— постепенно нарастают опасные для жизни общемозговые проявления:

нарушение сознания, психомоторное возбуждение, головная боль, много-

кратная рвота и очаговые стволовые расстройства: брадикардия, артериаль-

ная гипертензия, тахипное, сменяющееся на брадипное, нистагм. Затем воз-

буждение сменяется вялостью, сонливостью, коматозным состоянием.



— при продолжающейся утрате сознания: придать устойчивое положе-

ние на правом боку, голову слегка запрокинуть назад, левую руку и ногу со-

гнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставе, кисть подложить

под щеку. Это положение обеспечивает свободное прохождение воздуха в

легкие и беспрепятственное вытекание жидкости изо рта наружу, предотвра-

щает нарушение дыхания вследствие западения языка, затекания в дыхатель-

ные пути слюны, крови, рвотных масс;

— пациенту в сознании придать удобное горизонтальное положение,

лежа на спине с приподнятой головой;

— расстегнуть ворот рубашки, обеспечить доступ свежего воздуха;

— на голову положить холодный компресс (полотенце, смоченное хо-

лодной водой);

— на рану наложить асептическую повязку;

— при наружном кровотечении провести остановку кровотечения и

наложить повязку;


— если пострадавший находится в бессознательном состоянии, транс-

портировать на животе с подложенными под лоб и верхний отдел грудной

клетки валиками (для предупреждения асфиксии запавшим языком или аспи-

рации рвотных масс).


— при тяжелой черепно-мозговой травме продолжаются реанимацион-

ные мероприятия, начатые на догоспитальном этапе. С целью нормализации

дыхания обеспечивается свободная проходимость верхних дыхательных пу-

тей (освобождение от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, ин-

тубация трахеи, трахеостомия), кислородотерапия, ИВЛ;

— при нарастающих признаках сдавления мозга проводится трепанация

черепа;

— при ушибе мозга с размозжением ткани проводится костнопластиче-

ская трепанация с вымыванием мозгового детрита 0,9% раствором натрия

хлорида;

— для снижения внутричерепного давления, устранения отека мозга –

диуретики, глюкокортикоиды;

156

— для метаболической защиты мозга – антигипоксанты (оксибутират

натрия), антиоксиданты (мексидол, олифен, токоферол), нейромодуляторы

(глицин, актовегин, церебролизин);

— трансфузионная терапия до 3-4 литров жидкости в сутки;

— обеспечение строгого постельного режима.

6.3. Инсульт

Инсульт (от лат. insulto - скачу, впрыгиваю) — группа заболеваний, обу-

словленных острой сосудистой патологией мозга, характеризующихся вне-

запным исчезновением или нарушением мозговых функций, длящихся более

24 часов или приводящих к смерти.

К инсультам относят ишемический инсульт (инфаркт мозга), геморраги-

ческий инсульт (кровоизлияние в мозг) и субарахноидальное кровоизлияние.

Отдельно выделяют преходящее нарушение мозгового кровообращения, при

котором очаговая симптоматика подвергается обратному развитию в течение

24 часов. Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения

мозга (70-85%), кровоизлияния в мозг составляют 20-25%, нетравматические

субарахноидальные кровоизлияния - 5%. Инвалидами становятся 70-80%

выживших после инсульта, 20-30% из них нуждаются в постоянном посто-

роннем уходе. Ранняя, в период 30 дней, летальность после инсульта состав-

ляет 35%. В стационарах летальность составляет 24%, среди лечившихся на

дому — 43%. В течение года умирает около 50% больных.

Факторы риска: атеросклероз, артериальная гипертензия, заболева-

ния сердца, транзиторные ишемические атаки, сахарный диабет, курение,

асимптомный стеноз сонных артерий.

Общемозговые симптомы:

— нарушения сознания;

— оглушенность;

— сонливость или возбуждение;

— кратковременная потеря сознания;

— сильная головная боль;

— тошнота;

— рвота;


— потеря ориентировки во времени и пространстве;

— чувство жара;

— потливость;

— сердцебиение;

— сухость во рту.

157

Очаговые симптомы:

— слабость в руке или ноге вплоть до паралича на стороне, противопо-

ложной поражению;

— утрата силы в конечностях;

— снижение чувствительности;

— нарушением речи, зрения;

— снижение зрения на один глаз;

— шаткость походки;

— потеря равновесия;

— неукротимая рвота;


— зрительные и глазодвигательные нарушения (косоглазие, двоение,

снижение полей зрения).

Для уточнения наличия инсульта нужно попросить пострадавшего вы-

полнить следующие действия:

— улыбнуться - при инсульте улыбка может быть кривая, уголок губ с

одной стороны может быть опущен вниз, а не вверх;

— заговорить - произнести простое предложение, например: «Солнце

взошло и стало светло», при инсульте произношение часто нарушено;

— поднять обе руки - если руки поднимаются не одинаково, то это мо-

жет быть признаком инсульта;

— высунуть язык - если язык кривой или неправильной формы и запада-

ет на одну или другую сторону, то это признак инсульта;

— вытянуть руки вперед ладонями вверх и закрыть глаза - если одна из

них начинает непроизвольно двигаться вбок и вниз, то это признак инсульта.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга).

Ишемический инсульт - синдром, проявляющийся острым нарушением

функций мозга, продолжающимся более суток, или приводящим к смерти в

течение этого срока. Обычно возникает у лиц старше 60 лет.

Предвестники: головная боль в течение нескольких дней или часов, вре-

менные зрительные или речевые нарушения, кратковременные нарушения

чувствительности.

Ишемический инсульт может быть обусловлен недостаточностью крово-

снабжения определенного участка головного мозга из-за снижения мозгового

кровотока из-за тромбоза мозговых сосудов (атеросклероз сосудов головного

мозга, хроническая ишемическая болезнь сердца) или эмболии мозговых со-

судов (ревматизм, септический эндокардит, инфаркт миокарда). Ишемиче-

ский инсульт подразделяется на:

1) преходящие нарушения мозгового кровообращения - синдром с оча-

говыми и/или общемозговыми нарушениями, развившийся внезапно вслед-

ствие острого нарушения мозгового кровообращения. Отмечается полное

восстановление нарушенных функций в течение суток;

158

2) «малый инсульт» - клинический синдром, развившийся вследствие

острого нарушения мозгового кровообращения, при котором неврологиче-

ский дефицит ликвидируется за 21 день;

3) тотальный инсульт - сформировавшийся инфаркт мозга со стабиль-

ным или неполно восстановленным дефицитом функций.

По тяжести клинических проявлений: малый - с малой неврологической

симптоматикой, регрессирующей в течение 3-х недель; средней тяжести - без

клинических признаков отёка мозга, расстройства сознания, с преобладанием

очаговой неврологической симптоматики; тяжёлый - с выраженными обще-

мозговыми нарушениями, угнетением сознания, признаками отёка мозга, ве-

гетативными и трофическими нарушениями, грубыми очаговыми расстрой-

ствами.

Геморрагический инсульт.

Геморрагический инсульт - внутримозговое кровоизлияние - наиболее

распространённый тип геморрагического инсульта, возникающее в возрасте

45-60 лет. Причиной чаще всего является гипертонический криз (80-85 %

случаев) с характерными проявлениями. Реже кровоизлияния обусловлива-

ются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями

мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами.

Кровоизлияние в мозг при ишемии может наступить в результате повышения

проницаемости стенки сосуда или в результате разрыва сосуда.

Обычно развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального

или физического перенапряжения. Возникает быстрая потеря сознания с раз-

витием глубокого коматозного состояния, падение больного и его неподвиж-

ность. Отмечаются горметонические судороги (избирательное тоническое со-

кращение мышц с преобладанием в разгибателях конечностей), «плавающий

взор», ротация глазных яблок в сторону очага поражения, клокочущее шум-

ное дыхание типа Чейн-Стокса, брадикардия, артериальная гипертензия.

Субарахноидальное кровоизлияние.

Субарахноидальное кровоизлияние наиболее часто происходит в воз-

расте 30-60 лет. Факторы риска: курение, хронический алкоголизм, одно-

кратное употребление алкоголя в больших количествах, артериальная гипер-

тензия, избыточная масса тела. Может произойти спонтанно, вследствие раз-

рыва артериальной аневризмы (от 50 % до 85 % случаев) или в результате че-

репно-мозговой травмы. Локализация субарахноидального кровоизлияния за-

висит от места разрыва сосуда, чаще при разрыве сосудов большого мозга.

Начало внезапное, резкая головная боль, быстрая потеря сознания, эпилепти-

формные припадки. Также отмечаются птоз, косоглазие, диплопия. Могут

появиться многократная неукротимая рвота, патологические ритмы дыхания,

брадикардия, артериальная гипотония.

159



— уложить больного на спину, приподнять головной конец, повернуть

голову на бок;

— расстегнуть стесняющую одежду;

— обеспечить приток свежего воздуха;

— удалить зубные протезы, освободить полость рта от слизи, остатков

пищи, рвотных масс;

— голова, плечи должны лежать на подушке без сгибания шеи;




Проведение люмбальной пункции или компьютерной томографии для

подтверждения геморрагического инсульта.

При наличии геморрагического инсульта:

— аминокапроновая кислота 100 мл внутривенно;

— клофелин 1 мл 0,01% раствора внутримышечно или внутривенно в 20

мл 0,9% растворе натрия хлорида;

— дибазол 4 мл 1 % раствора внутривенно;

— нифедипин — 10 мг под язык;

— реланиум 2 мл 0,5% раствора внутримышечно;

— анальгин 2 мл 50% раствора или баралгин 5 мл 2% раствора внутри-

мышечно или внутривенно медленно;

— эуфиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно;

— для купирования рвоты и икоты 2 мл 0,5% раствора церукала внутри-

мышечно;

— при выраженном психомоторном возбуждении парентерально 2 мл

0,5% раствора диазепама или 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата;

— кавинтон 2 мл 0,5% раствора или стугерон 20 мл 7,5% раствора или

ноотропил 5 мл 20% раствора внутривенно;

— аминалон внутрь по 0,5 г 3 раза вдень после еды;

— ксантинола никотинат 2 мл 15% раствора внутривенно медленно;


— кислородотерапия;

— туалет полости рта, уход за кожей;

— при задержке стула слабительные средства, при задержке мочи кате-

теризация мочевого пузыря;

— с первого дня каждые 2 часа поворачивать в постели с целью профи-

лактики пневмонии и пролежней.

160




ЛОР-ОРГАНОВ

7.1. Отек Квинке (ангионевротический)

Ангионевротический отек Квинке относится к группе острых аллергиче-

ских реакций – это полисиндромное проявление повышенной чувствительно-

сти организма на повторные контакты с аллергеном. Причиной заболевания

могут быть повторные воздействия разнообразных аллергенов (яйца, рыба,

шоколад, цитрусовые и др.), а также веществ, не обладающих антигенными

свойствами (антибиотики, сульфаниламиды, противовоспалительные сред-

ства), запахи, простые химические соединения и др., но приобретающие

свойства аллергенов при повторном попадании в организм и соединении с

белками тканей. Представляет собой ограниченный, плотной консистенции с

четкими краями отек, распространяющийся на кожу, подкожную клетчатку

конечностей, слизистые оболочки в области гортани, дыхательных и мочевых

путей, гениталий, желудочно-кишечного тракта. Особую опасность пред-

ставляет отек слизистой рта, языка, гортани, что приводит к затруднению

дыхания, асфиксии. При вовлечении мозговых оболочек появляются менин-

геальные симптомы (заторможенность, головная боль, рвота, судороги).

Ангионевротический отек нередко сочетается с крапивницей. Сохраня-

ется отек от нескольких часов до нескольких суток и при адекватном лечении

исчезает бесследно.


— большой, бледного цвета, плотный инфильтрат;

— отсутствие зуда и ямки после надавливания пальцем;

— напряжение, увеличение размеров губ, век, носа, ушей, языка, мо-

шонки;

— отек слизистой рта, языка, гортани;

— затруднение дыхания;

— осиплый голос;

— лающий кашель;

— частое шумное дыхание с затрудненным вдохом;

— втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок при

вдохе;

161

— сначала цианоз лица, позднее бледность.

Отек слизистой пищевода, желудка, кишечника проявляется тошнотой,

саливацией, острой болью в животе, усилением перистальтики кишечника,

рвотой с примесью желчи, что обуславливает клиническую картину «острого

живота».

При поражении мозговых оболочек развиваются сильная головная боль,

тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, головокружение.

Поражение урогенитальной области проявляется частым болезненным

мочеиспусканием.

При локализации отека в области носогубного треугольника возможно

вовлечение мозговых оболочек с появлением менингиальных симптомов или

лабиринтных систем с головокружением, тошнотой, рвотой.




чить доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород;

— закапать в нос сосудосуживающие капли (нафтизин, санорин, галазо-

лин);

— дать в ингаляции β-2-агонист (вентолин, саламол, беротек) два вдоха;


фен);

— экстренная госпитализация в ЛОР-отделение стационара;



— адреналин 1 мл 0,1% раствора подкожно;

— преднизолон 60-90 мг внутримышечно или внутривенно;

— дексазон 8-12 мг внутривенно;

— супрастин 2 мл 2% раствора внутримышечно;

— лазикс 40-80 мг внутривенно стуйно в 20 мл 0,9% раствора натрия

хлорида;

— контрикал 30000 ЕД внутривенно в 300 мл 0,9% раствора натрия хло-

рида;

— транексамовая кислота внутрь в дозе 1 г или 0,5-1 г внутривенно в 20

мл 0,9% раствора натрия хлорида каждые 3-4 часа до полного купирования

симптомов (антикининовое, противоаллергическое и противовоспалительное

действие);

— при выраженном стенозе гортани в случае отсутствия эффекта от

фармакотерапии проводится интубация эндотрахеальной трубкой, по показа-

ниям ИВЛ. При невозможности интубации производится коникотомия;

— гемосорбция;

— энтеросорбция;

— при пищевой аллергии: голод в течение 1 суток или 2 разгрузочных

дня (арбузные, яблочные и др.) с последующим выявлением аллергена и про-

ведения гипоаллергизирующей диетотерапии.

162

7.2. Кровотечение из носа

Кровотечение из носа чаще является симптомом местного поражения

носа или общего заболевания. Носовые кровотечения могут быть при поли-

пах и опухолях полости носа, а также при повреждении глотки, гортани, тра-

хеи, легкого, в редких случаях из среднего уха через слуховую трубу. Частым

кровоточащим участком является передненижний отдел носовой перегород-

ки. Причиной носового кровотечения обычно является травма, которая может

быть легкой с незначительным кровотечением, средней тяжести и тяжелой с

сильной, угрожающей жизни потерей крови.

Способствуют кровотечению гипертоническая болезнь, пороки сердца,

эмфизема легких, заболевания печени, селезенки, геморрагические диатезы,

лейкозы, гипо- и авитаминозы, пониженное атмосферное давление, физиче-

ское перенапряжение, перегрев организма и др.

В некоторых случаях отмечаются продромальные явления – головная

боль, шум в ушах, головокружение, зуд или щекотание в носу. При носовом

кровотечении кровь чистая, ярко-красного цвета, стекает по задней стенки

глотки, что хорошо видно при запрокидывании головы.


— незначительное носовое кровотечение, кровь в объеме нескольких мл

выделяется каплями в течение некоторого времени и прекращается самостоя-

тельно;

— умеренное носовое кровотечение характеризуется выделением крови

в пределах до 200 мл без признаков нарушения гемодинамики. Поскольку

часть крови затекает в глотку и проглатывается, часто тяжесть кровотечения

недооценивается, и медицинская помощь своевременно не оказывается;

— при сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки крови

превышает 200 мл, иногда достигает 1 л и более. Большая потеря крови при

сильном кровотечении вызывает головокружение, резкую общую слабость,

падение АД, учащение пульса, повышенную потливость;

— кровотечения после травмы носа часто проявляются рецидивами че-

рез несколько дней, а порой и недель после травмы.



— положить холод на переносицу (пузырь со льдом);

— прижать крыло носа к перегородке носа;

— ввести на 15-20 мин в передний отдел обеих половин носа шарики из

стерильной ваты или марли, смоченных 3% раствором перекиси водорода;




— адреналин по 2 капли 0,1% раствора в каждую половину носа или в

163

той же дозе галазолин 0,1% раствор, или нафтизин 0,1% раствор, или норад-

реналин гидротартрат 0,2% раствор, или мезатон 1% раствор, или эфедрин

5% раствор;

— аминокапроновая кислота 5% раствор, капли в нос;

— трихлоруксусная кислота, капли в нос;

— нитрат серебра 10-50% раствор, капли в нос;

— колларгол 7% раствор, капли в нос;

— полиметилен-метакрезолсульфоновой кислоты («Ваготил») 36% рас-

твор, капли в нос;

— при повышенном АД: гипотензивные средства (см. лечение гипертен-

зивного криза);

— передняя тампонада носа: заполнить полость носа пропитанным вазе-

линовым маслом длинным марлевым тампоном шириной 1-1,5 см носовым

корнцангом, или изогнутым пинцетом, или тонким кровоостанавливающим

зажимом с помощью носового зеркала под контролем зрения;

— при отсутствии эффекта задняя тампонада носа;

— лечение основного заболевания.

7.3. Дифтерийный круп

При токсической дифтерии слизистая оболочка гортани и трахеи под-

вергается фибринозно-некротическому воспалительному процессу с образо-

ванием фибринозных пленок, которые при кашле могут отслаиваться и, как

инородное тело, закупоривать гортань. Возникновению асфиксии способ-

ствуют имеющийся отек слизистой, а также рефлекторный спазм гортанных

мышц со смыканием голосовых связок. Круп может быть локализованным

(дифтерия гортани) и распространенным (дифтерийный ларинготрахеоброн-

хит, ларинготрахеит), который протекает в три стадии.


Первая стадия (катаральная и дисфоническая):

— гипертермия до 38ОС;

— грубый лающий кашель;

— осиплость голоса.

Вторая стадия (стенотическая):

— осиплый или афоничный голос;

— кашель становится беззвучным;

— шумное «пилящее» дыхание, с затрудненным вдохом;

— втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок

при вдохе;

— приподнимание плечевого пояса при вдохе.

Третья стадия (асфиктическая):

— асфиксия;

164

— двигательное беспокойство;

— страх смерти;


— дыхание частое, поверхностное, аритмичное;

— «парадоксальный» пульс;

— уменьшается участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в

акте дыхания;

— кожные покровы бледно-серого цвета;

— холодные конечности;

— сниженный тонус мышц;



— нарушение сознания;

— судороги;


— непроизвольное отхождение мочи и кала.




— транспортировки на носилках в положении полусидя.


— немедленное введение противодифтерийной сыворотки (ПДС): I ста-

дия – 60-80 тыс. МЕ, II стадия – 80-100 тыс. МЕ, III стадия – 100-150 тыс.

МЕ. Положительная реакция на кожные пробы не является противопоказани-

ем к лечению сывороткой, которое проводится под защитой кортикостерои-

дов;

— преднизолон 90-120 мг внутривенно в 20 мл 0,9% раствора натрия

хлорида;

— через 2 часа введение ПДС повторяется в той же дозе, в последующие

дни ежедневно вводится половинная доза;

— при наличии острой дыхательной недостаточности проводится сроч-

ная назотрахеальная интубация, при нисходящем крупе – трахеостомия;

— плазмаферез дискретным методом с эксфузией плазмы от 70 до 100%

объема циркулирующей плазмы;

— гемодез, 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия внутри-

венно, капельно ежедневно до эффекта;

— антибиотики широкого спектра действия.

Введение сердечных гликозидов при дифтерийном крупе противопока-

зано.

165

7.4. Механическая асфиксия

Асфиксия - удушье, обусловленное кислородным голоданием и избыт-

ком углекислого газа в крови и тканях. Механическая асфиксия возникает

при обтурации гортани, трахеи или бронхов инородным телом (куском не-

прожеванной пищи). Как правило, механическая асфиксия протекает остро и

заканчивается смертью в течение 6-8 минут. Смертельно опасна не только

полная, но частичная обтурация воздухоносных путей, которая служит при-

чиной глубокой гипоксии мозга, отека легких и вторичного апноэ из-за ис-

тощения дыхательной функции.


— внезапное удушье среди полного здоровья;

— пострадавший хватается руками за горло;

— хриплый, надсадный, приступообразный кашель, возникший на фоне

приема пищи;

— охриплость и потеря голоса;

— затруднение вдоха;

— редкое хриплое дыхание;

— свистящее дыхание;

— цианоз;


— нитевидный пульс, слабого наполнения и напряжения;


— потеря сознания.



Немедленно провести прием Хаймлиха:

1. Обхватить сзади руками живот пострадавшего.

2. Сжать левую руку в кулак.

3. Прижать большой палец кулака к животу ниже мечевидного отростка

грудины.

4. Обхватить кулак ладонью правой руки.

5. Быстрым толчком, направленным вверх, вдавить кулак в живот по-

страдавшего.

6. Повторить несколько раз. Каждый толчок совершать отдельно.

7. Продолжать толчки, пока пострадавший не начнет самостоятельно

дышать или потеряет сознание.

При потере сознания:

— быстро уложить пострадавшего горизонтально на спину;

— сесть верхом на его бедра;

— положить основание левой ладони на живот чуть выше пупка так,

чтобы пальцы были направлены в сторону головы пострадавшего;

166

— положить сверху правую ладонь;

— быстрыми энергичными толчковыми движениями обеих рук, направ-

ленными вверх, 5 раз надавить на живот пострадавшего;

— проверить пальцем ротовую полость пострадавшего и удалить ино-

родные тела.

При отсутствии дыхания:

— ввести палец в рот, нащупать вход в гортань и попытаться извлечь

или сместить инородное тело;

— если констатирована плотная закупорка инородным телом входа в

гортань и извлечь или сместить его не удается:

1) выполнить коникотомию;

2) ввести в разрез и зафиксировать трахеотомическую или подобную ей

трубку;

— при отсутствии самостоятельного дыхания, осуществить искусствен-

ную вентиляцию легких ртом через трубку;

— экстренная госпитализация в ближайший стационар, продолжая, при

необходимости, ИВЛ, отсасывание секрета (кровь, слизь) из дыхательной

трубки;

— транспортировка на носилках, в положении полусидя.


— оперативное удаление инородного тела из дыхательных путей;

— седативная терапия: димедрол 1 мл 1% раствора, атропин 1 мл 0,1%

раствора, оксибутират натрия.

167




ОРГАНА ЗРЕНИЯ

8.1. Острый приступ глаукомы

Глаукома – большая группа заболеваний глаз, характеризующаяся по-

стоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с по-

следующим развитием дефектов полей зрения, снижением центрального зре-

ния и атрофией зрительного нерва.

Существует 2 формы глаукомы: открытоугольная и закрытоугольная.

Различают также врожденную глаукому, ювенильную и вторичную, связан-

ную с аномальным развитием органов зрения.

Острый приступ глаукомы развивается в результате резкого повышения

внутриглазного давления, чаще одного глаза. Провоцирующие факторы:

нервные перегрузки, стресс, прием атропина. Предвестником может быть за-

туманивание зрения и появление радужных кругов вокруг источника света.


— внезапная резкая боль в глазу, иррадиирущая в голову на стороне по-

ражения;

— покраснение глаза, отечность век, сужение глазной щели;

— расширение вен на глазном яблоке;

— снижение зрения;

— зрачок расширен, зеленого цвета, имеет форму овала, не реагирует на

свет;

— при пальпации глаз болезненный, «плотный как камень»;



— выраженный озноб;

— иногда повышение температуры.



— срочная госпитализация в глазное отделение стационара.

— транспортировка на носилках в положении лежа.

168


— пилокарпин в течение первых 2 часов по 1 капле в глаз каждые 15

мин, в течение следующих 2 часов - каждые 30 мин, в течение следующих 2

часов - 1 раз в час. Далее препарат вводят в глаз 3-6 раз в день в зависимости

от степени снижения внутриглазного давления;

— тимолол 0,5% раствор по 1 капле 2 раза в день;

— диакарб внутрь по 0,25- 0,5 г 2-3 раза в день;

— фуросемид 20-40 мг внутримышечно или внутривенно;

— при отсутствии эффекта внутримышечно вводится 1 мл 2% раствора

димедрола или 2 мл (50 мг) пипольфена, 1мл 2% раствора промедола;

— одновременно горячие ножные ванны, солевые слабительные, банки,

горчичники, пиявки на область виска;

— при отсутствии эффекта в течение первых суток, проводится базаль-

ная иридэктомия.

8.2. Острый иридоциклит (увеит)

Иридоциклит – воспаление радужки и цилиарного тела глаза. Анатоми-

чески радужка и цилиарное тело являются отделами сосудистой оболочки

глаза, поэтому в воспалительный процесс в подавляющем большинстве слу-

чаев вовлекаются обе структуры. Могут поражаться как один, так и оба глаза.

Причинами иридоциклита могут быть очаги хронической инфекции в прида-

точных пазухах носа, носоглотке, зубах и челюстях; вирусы (герпес, грипп,

корь) и другая инфекция, контузии и ранения глаза, кератиты. Под действием

указанных факторов в крови образуются циркулирующие иммунные ком-

плексы, которые оседают в увеальном тракте, вызывая реакцию «антиген —

антитело», сопровождающуюся воспалением.


— боль в глазу;

— покраснение глаза;

— светобоязнь;

— снижение остроты зрения;

— появление на глазном яблоке гиперемии зоны, прилежащей к рогови-

це;

— роговица мутная;

— радужка грязновато-мутная;

— сужение зрачка.





169


— фуросемид 1-2 мл внутривенно в 20 мл 40% раствора глюкозы;

— сульфацил натрия 30% раствор, левомицетин 0,25% раствор, дексаме-

тазон 0,1% раствор по 2 капли 4-6 раз в день;

— атропин 0,1% раствор, метазон (фенилэфрин) по 2 капли 1-2 раза в

день;

— ежечасная атропинизация 1%-ным раствором сернокислого атропина

путем закапывания в конъюнктивальный мешок для максимального расши-

рения зрачка и разрыва имеющихся спаек радужной оболочки с сумкой хру-

сталика;

— противовоспалительные препараты стероидного и нестероидного ря-

да местно в каплях, мазях, парентерально и таблетках.

8.3. Ранения глаз

Ранения глаза включают повреждение роговицы или склеры, либо их со-

четание. Если рана проходит насквозь через роговицу или склеру, ранение

считается прободным. Поверхностное ранение роговицы или склеры считает-

ся не прободным.

Непроникающее ранение глаза.

Возникают при поверхностном повреждении роговицы или склеры мел-

кими предметами.




— слезотечение;


— ощущение инородного тела в глазу;

— при осмотре наличие раны роговицы, конъюнктивы глазного яблока

или склеры.



— асептическая повязка на глаз;


При любом повреждении единственного видящего глаза экстренная гос-

питализация в глазной стационар в положении лежа на носилках.


— дикаин 0,5% раствор 2 капли в глаз;

— сульфацил-натрия 30% раствор 2 капли в глаз, или сульфациловая

мазь;

— левомицетин 0,25% раствор 2 капли в глаз, или левомицетиновая

170

мазь.

— удаление инородных тел роговицы и склеры;

— профилактика инфекционных осложнений.

Проникающее ранение глаза.

Проникающее ранение глаза – это повреждение всей толщи наружной

капсулы глаза с наличием входного отверстия различного размера и вида в

роговице или склере. Чаще всего входными воротами является роговица, ре-

же - склера.




— слезотечение;


— ощущение инородного тела в глазу;

— абсолютная слепота, наступившая мгновенно после травмы глаза;

— резкая болезненность при движении глазного яблока;

— отек век;

— кровоизлияния под конъюнктивой, локализующиеся вне зависимости

от места нахождения входного отверстия;

— экзофтальм с ограничением подвижности глаза;

— сквозная рана роговицы или склеры,

— отверстие в радужке, выпадение оболочек,

— обнаружение инородного тела в полости глаза, выявленного визуаль-

но или на рентгенограмме.



— наложение бинокулярной асептической повязки;

— введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина;




— дикаин 0,5% раствор 2 капли в глаз;

— сульфацил-натрий 30% раствор 2 капли в глаз, или сульфациловая

мазь;

— левомицетин 0,25% раствор 2 капли в глаз, или левомицетиновая

мазь;

— введение парабульбарно 1 мл 0,4% раствора дексазона с антибиоти-

ком широкого спектра действия и 2 мл 12,5% раствора этамзилата;

— срочная хирургическая обработка раны с применением микрохирур-

гической техники под общей анестезией;

171

— удаление инородных тел и реконструкция поврежденных структур

(удаление хрусталика, иссечение грыжи стекловидного тела, наложение швов

на поврежденную радужку и ресничное тело и др.);

— накладывание частых (через 1 мм на рану роговицы и склеры) швов

для полной герметизации;

— парабульбарное введение антибиотиков, кортикостероидов;

— наложение бинокулярной асептической повязки;

— ежедневные перевязки;

— в послеоперационном периоде активное лечение с использованием

местных анестетиков, антибактериальных и других противовоспалительных

препаратов, кровоостанавливающих, регенерирующих, дезинтоксикацион-

ных и десенсибилизирующих средств. С 3-го дня назначается рассасывающая

терапия (лидаза, трипсин, пирогенал, ультразвук и др.).

Ожоги органа зрения.

Ожоги глаз возникают от воздействия лучевых, термических и химиче-

ских факторов с поражением век, конъюнктивы и роговицы. Термические

ожоги глаз обычно бывают легкой или средней степени тяжести, так как при

воздействии повреждающего фактора происходит рефлекторное сжатие век.

Реже возникают тяжелые контактные ожоги паром, горячими жидкостями,

раскаленным металлом, открытым пламенем и др. Термические ожоги могут

сопровождаться ранением или контузией глаза, внедрением в кожу век,

конъюнктиву, роговицу частиц инородного тела.

Характер химического ожога зависит от реакции среды повреждающего

агента - щелочной или кислой. Щелочные растворы более разрушительны,

чем кислотные из-за своей способности проникать через биологические тка-

ни. Кислота вызывает сильный ожог на поверхности глаза, сворачивая белки

и образуя плотный струп, который препятствует дальнейшего ее проникно-

вению внутрь глаза.



— отек, помутнение роговицы;

— блефароспазм;

— слезотечение.



— после попадания химического вещества в глаз надо незамедлительно,

в течение нескольких секунд, начать обильное промывание водой;




— специфическим антидотом при ожогах известью, карбидом кальция,

172

хлоридом цинка считается ЭДТА (этилендиаминтатрат уксусной кислоты)

или Na ЭДТА (трилон Б), обладающий способностью образовывать с тяже-

лыми металлами водорастворимые соединения, которые вымываются из тка-

ней глаза. Для последующего лечения применяют 3-5 % раствор препарата в

виде капель или ванночек;

— при ожогах гиперманганатом (перманганатом) калия после удаления

твердых частиц обильно промыть глаза органическими жидкостями (яичный

белок, молоко);

— при термическом ожоге: кожа век и вокруг глаза смазывается 1% син-

томициновой эмульсией; при ожоге конъюнктивы и роговицы - в глаза зака-

пывают 30% раствор сульфацил-натрия или 0,5% раствор левомицетина и за-

кладывают 1% синтомициновую эмульсию;

— анальгин (метамизол натрия) по 0,5—1 г внутрь, либо ввести внутри-

мышечно 1 мл 50% раствора

— обильно промыть конъюнктивальную полость раствором фурацилли-

на 1:5000;

— дикаин по 2 капли 0,25% раствора в глаз до эффекта;

— наложение на глаз стерильной повязки;

— введение противостолбнячной сыворотки по А.М. Безредко и анаток-

сина;

173




В ПСИХИАТРИИ

Медицинская сестра/медицинский брат нередко сталкивается с пациен-

тами, имеющие различные психические расстройства и требующие неотлож-

ной помощи из-за социально опасных и суицидальных форм поведения.

Оказывая медицинскую помощь больному с психическим нарушением,

следует учитывать, что общение с ним отличается от форм общения с обыч-

ными больными. Здесь необходим индивидуальный подход с учетом харак-

тера психических симптомов на момент осмотра. Целесообразно получить

предварительную информацию о состоянии больного от родственников или

лиц, наблюдавших поведение пациента. Эти сведения, как правило, являются

достаточными для определения тактики. При установлении контакта с паци-

ентом, надо придерживаться доверительного соболезнующего тона. Нельзя

оспаривать те или иные высказывания пациента, доказывать абсурдность его

идей и представлений, но и не высказывать согласия с больным или давать

ему повод сделать подобное заключение. Не следует прибегать к обману,

приписывать себе не соответствующие действительности роль или функции.

Лучше всего сразу оповестить больного, что перед ним медицинская сест-

ра/медицинский брат, задачи которого ограничиваются исключительно уста-

новлением состояния здоровья пациента и, при необходимости, оказания ме-

дицинской помощи. При этом необходимо:

— быть спокойным, осторожным, уверенным, быстро оценивать обста-

новку;

— избегать действий, провоцирующих дальнейшее беспокойство и воз-

буждение больного.

Правовые аспекты оказания неотложной недобровольной психиатриче-

ской помощи регламентируются ст. 29 и 30 закона Российской Федерации «О

психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

(02.07.1992 г.). В этих статьях указано, что лицо, страдающее психическим

расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар

без его согласия или без согласия его законного представителя до постанов-

ления суда, если его обследование или лечение возможно только в стацио-

нарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуслов-

ливает его непосредственную опасность для себя или окружающих.

174

9.1. Возбуждения

Возбуждение является одним из проявлений психических расстройств, в

котором отражаются его специфические особенности. Ярко выраженное, аф-

фективно окрашенное возбуждение, свойственное остро протекающим пси-

хическим расстройствам, прогностически более благоприятно и лучше под-

дается купированию.

В то же время состояние возбуждения часто развивается на фоне острой

черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения,

прекоматозного состояния, отравления, инфаркта миокарда, инфекционного

заболевания. Поэтому недооценка соматического состояния может привести

к неправильным лечебным и тактическим действиям.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение.

Наблюдается при шизофрении, органических заболеваниях головного

мозга, инволюционном психозе, алкогольном галлюцинозе. Галлюцинации

(расстройство восприятия) имеют широкий диапазон.


Больные слышат голоса - множественные или единичные, различные по

содержанию: угрожающие, приказывающие, одобряющие, комментирующие

их поведение. Источник голосов может находиться на расстоянии или в

непосредственной близости, он может быть внутри головы или тела (псевдо-

галлюцинации). В ряде случаев голоса беззвучны и воспринимаются, как чу-

жие мысли. Соотношение расстройств восприятия и бредовых переживаний

может быть различным. Иногда статус больного исчерпывается только рас-

стройствами восприятия или, наоборот, бредовыми идеями, как правило, все

эти нарушения сопровождаются либо общим возбуждением, либо моторной

скованностью.



— разубеждать больного в ложности его переживаний не следует. Луч-

ше попытаться установить сочувственно-индифферентный контакт;

— госпитализация в психиатрический стационар;



— аминазин 1-3 мл 2,5% раствора внутримышечно с добавлением ново-

каина и тизерцина 1-3 мл 2,5% раствора под контролем АД;

— при сильном возбуждении, склонности к агрессии, злобе аминазин

вводится внутривенно медленно в 10 мл 40% раствора глюкозы;

— галоперидол 0,5 - 1 мл 0,5% раствора внутримышечно.

175

Депрессивное возбуждение (ажитация).

Чаще всего наблюдается в рамках депрессивной фазы маниакально-

депрессивного психоза.


— выраженное чувство тоски и отчаяния, сопровождающееся ощущени-

ем особой боли, тяжести в сердце (за грудиной);

— больные мечутся, стонут, заламывают руки, ложатся, снова встают;

— речь может быть очень скудной или обильной; она ориентирована на

себя, на свои переживания; высказываются идеи виновности, безысходности,

потери смысла жизни;

— наряду с тоской появляются чувства тревоги и страха;

— существует опасность суицидной попытки.



— экстренная госпитализация в психиатрический стационар;



— диазепам 2 - 4 мл 0,5% раствора или 1-2 мл 0,5% раствора галопери-

дола внутривенно или внутримышечно.

Маниакальное возбуждение.

Возникает при эндогенных психозах (маниакально-депрессивный пси-

хоз, шизофрения), органических заболеваниях ЦНС и интоксикациях.


— настроение повышено;

— речь ускорена;

— выраженная отвлекаемость;

— внимание постоянно переключается с одного предмета на другой;

— двигательное возбуждение;

— повышенное чувство собственного достоинства;

— некритичная переоценка своей личности;

— в отдельных случаях высказываются бредовые идеи мирового и кос-

мического значения;

— периодически может наблюдаться состояние гнева, возникающее при

противодействиях тем или иным стремлениям больного.





176


— аминазин 1-2 мл 2,5% раствора внутривенно в 20 мл 40% растворе

глюкозы;

— галоперидол 0,5-1 мл 0,5% раствора внутримышечно или тизерцин 2

мл 2,5% раствора внутримышечно.

Дисфорическое возбуждение.

Возникает обычно у больных с органической патологией головного моз-

га и у олигофренов.


— расстройство настроения с характером гневливого недовольства

направленного, главным образом, к окружающим;

— все раздражает, вызывает гнев, переходящий в ярость;

— могут совершаться агрессивные действия, иногда очень жестокие;

— агрессия, как правило, устремлена на тех, кто слаб и беззащитен;

— состояние обычно продолжается часами, или длится несколько дней.



— в тяжелых случаях госпитализация в психиатрический стационар.



— в легких случаях - диазепам 2-4 мл 0,5% раствора внутримышечно;

— при склонности к агрессии и разрушительным действиям: аминазин

2-4 мл 2,5% раствора внутримышечно.

Кататоническое возбуждение.

Наблюдается при шизофрении, органических заболеваниях головного

мозга, затяжных симптоматических психозах.


— импульсивное возбуждение возникает обычно у спокойного, часто

даже ступорозного больного;

— внезапно и внешне не мотивированное нападение на окружающих,

разрушительные действия, затем возвращение в исходное состояние;

— различные вычурные движения: больные изгибаются, подпрыгивают,

катаются по полу, застывают в нелепых позах, при этом что-то бормочут, вы-

крикивают слова, обрывки фраз. В этом состоянии могут совершать немоти-

вированные агрессивные или разрушительные действия.




177



— аминазин 2-4 мл 2,5% раствор внутримышечно или 1-2 мл внутривен-

но в 20 мл 40% раствора глюкозы;

— галоперидол 0,5% раствор 0,5-1 мл внутривенно в 20 мл 40% раство-

ра глюкозы.

Психопатическое возбуждение.

Существует два основных варианта психопатического возбуждения: ис-

терический и эксплозивный.


— при истерическом варианте больные ведут себя демонстративно, те-

атрально-вычурно: заламывают руки, падают на пол, стонут, обращаются к

окружающим за помощью в гротескной манере или бранятся; могут совер-

шать нападения с попыткой ударить, исцарапать, разбрасывают предметы,

иногда наносят себе поверхностные не опасные ранения, рвут одежду. Такое

состояние может длиться часами;

— при эксплозивном варианте характерны аффективные бурные взрывы,

возникающие по несуществующим поводам. Больные кричат, царапают себя,

рвут одежду, наносят поверхностные ранения острыми предметами, ломают

мебель, бьют посуду; агрессия по отношению к окружающим; на высоте воз-

буждения возможно сужение сознания, иногда до истерических сумеречных

состояний с наплывом ярких галлюцинаций, замещающих реальную обста-

новку.



— успокоить;

— удалить на некоторое время окружающих больного лиц;

— госпитализация в психиатрический стационар только в особо тяже-

лых случаях;



— диазепам 2-4 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно. Ес-

ли не удалось купировать возбуждение, вводится внутримышечно аминазин

2-4 мл 2,5% раствора.

Тревожно-ипохондрическое возбуждение.

Тревожно-ипохондрическое возбуждение наблюдается у тревожно-

мнительных личностей.


— страх умереть от «разрыва» либо «остановки» сердца;

— больной мечется, беспрерывно щупает пульс, прислушивается к себе

178

или застывает в какой-либо позе;

— умоляет спасти, требует немедленной госпитализации;

— на лице выражение страха;

— дыхание и пульс учащены;

— объективные признаки нарушения деятельности внутренних органов

отсутствуют.



— рекомендовать обратиться в психоневрологический диспансер;

— госпитализация не показана.


— диазепам 2-4 мл 0,5% раствора внутримышечного или внутривенно;

— феназепам 0,5-1 мг (1-2 таблетки) внутрь.

Ночное суетливое беспокойство.

Наблюдается при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов и атро-

фических процессах в головном мозге, пресенильных и синильных психозах.


— при наплыве тревожных мыслей и опасений больные не спят ночами,

бродят по квартире, роются в своих вещах, связывают их, открывают краны,

куда-то собираются, стремятся выйти на улицу и др.



— рекомендовать тазепам (оксазепам) 1 - 2 таблетки по 5 мг внутрь пе-

ред сном, или рогипнол (флунитрозепам) 1 таблетка по 1 мг, радедорм (нит-

разепам) — 1-2 таблетки по 5 мг;

— госпитализация не показана.


— диазепам 2-4 мл 0,5% раствора внутримышечно.

Возбуждение при гипогликемии.

Возбуждение при гипогликемическом состоянии наблюдается у лиц,

страдающих сахарным диабетом, в основном после передозировки инсулина.


— внезапное, быстрое начало;

— чувство тревоги, страха, сильного голода;

— кожа бледная, влажная;

— злоба, агрессия, дезориентировка в окружающем, неадекватное пове-

дение, галлюцинации с постепенным переходом в кому;

— клонические и тонические судороги.

179



— глюкоза 20-60 мл 40% раствора внутривенно;

— срочная госпитализация в реанимационное или эндокринологическое

отделение;



— лечение гипогликемического состояния.

9.3. Синдромы помрачения сознания

Синдромы помрачения сознания могут возникать на фоне тяжелой ин-

фекции, интоксикации, органических поражений головного мозга (травмы

черепа, опухоли мозга). Факт помрачения сознания устанавливается на осно-

вании четырех признаков:

— дезориентировка в месте, времени и окружающем;

— отрешенность от окружающего мира, проявляющаяся в неполном его

охвате, в нечетком восприятии реального мира, в фрагментарности, либо в

полной невозможности его восприятия;

— бессвязность мышления, слабость суждений;

— амнезия на период помрачнения сознания.

Аментивный синдром.

Аментивный синдром наблюдается при инфекционных, соматогенных,

интоксикационных и органических психозах. Характеризуется растерянно-

стью и спутанностью сознания, расстройствами синтеза и психической дея-

тельности.


— двигательное возбуждение в постели;

— бессмысленные движения руками, ногами, головой, которые преры-

ваются эпизодами заторможенности до субступорозного и ступорозного

уровня;

— настроение неустойчивое, с преобладанием отрицательных эффектов

тревоги и страха;

— грубо нарушена ориентировка;

— отдельные слуховые галлюцинации, иллюзии, ложные узнавания и

отрывочные образные бредовые идеи отношения, особого значения и пресле-

дования;

— доступность внешним впечатлениям, возможность восприятия от-

дельных предметов, частностей данной ситуации и в то же время неспособ-

ность связать их воедино в сознании, дать целостную оценку окружающего;

180

неспособность осмыслить происходящие события;

— мучительное чувство собственной психической беспомощности, не-

возможности разобраться в окружающем;

— выражение лица тревожно-недоуменное, вид растерянный;

— речь бессвязная, содержащая эпизоды прошлого и настоящего без ви-

димой логической связи;

— продолжается от нескольких недель до 2-3 месяцев и более;

— при выходе из этого состояния наступает полная амнезия.



— госпитализация в психиатрический стационар только в тяжелых слу-

чаях;



— реланиум 2-4 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно в 20

мл 40% раствора глюкозы.

Делириозный синдром.

Делирий — синдром помраченного сознания, характеризующийся дез-

ориентировкой во времени и месте при сохранении ориентировки в соб-

ственной личности, наплывом ярких (преимущественно зрительных) галлю-

цинаций, часто сопровождающихся чувством страха и возбуждения. Встре-

чается при инфекционных, токсических психозах, а также при сосудистых,

травматических и органических заболеваниях ЦНС.


— обильные, нередко красочные гипнотические галлюцинации («цвет-

ные сны»), грандиозные сражения, взрывы атомной бомбы, страшные ката-

строфы, разрушения. При открывании глаз все эти видения исчезают, но со-

знание больного захватывают обильные, необычайно образные и живые ил-

люзии. В узорах ковра (на полу) он видит, как появляются и ползут насеко-

мые, которые на глазах постепенно увеличиваются до больших размеров, и,

достигнув конца ковра, куда-то исчезают; в ветвях деревьев больной видит

меняющиеся лица людей, в шуме листвы — слышит шепотную речь и т. д.;

— комплексные галлюцинации переплетаются в сознании больного с

элементами реальной ситуации: из дальнего угла комнаты прямо на больного

ползут одна за другой две зеленые ящерицы и он уже чувствует их запах; от-

крыв одеяло на койке, видит копошащихся крыс;

— больной обычно в центре событий, составляющих его галлюцинатор-

ную дезориентировку;

— больной всегда убегает, спасается, иногда нападает, защищается от

галлюцинаторных образов и от вполне реальных людей, оценивая их повеле-

ние по бредовому и испытывая по отношению к ним страх;

181

— обычно в утреннее и дневное время симптомы ослабевают, могут

проходить вплоть до нестойкого прояснения сознания. Больные успокаива-

ются, сознательно воспринимают вопросы, доступны контакту. Однако к ве-

черу симптомы снова усиливаются, достигает максимума ночью;

— продолжается 3-5 дней, иногда до 10 суток.






— реланиум 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно;

— галоперидол 1-2 мл 0,5% раствора в 10-15 мл 40% раствора глюкозы

внутривенно или внутримышечно.

9.4. Патологическое опьянение

Развивается у лиц, не страдающих алкоголизмом, после употребления

небольшого количества алкоголя, при наличии дополнительных неблагопри-

ятных факторов, ослабляющих нервную систему (вынужденная бессонница,

переутомление, интеркуррентные соматические и инфекционные заболева-

ния).


— острое начало;

— сужение сознания;

— больной действует в соответствии со своими болезненными пережи-

ваниями, не реагирует на обращенную к нему речь, произносит отрывистые

фразы;

— сильный страх;

— стремление спастись от «преследователей» или оборониться от них,

совершая при этом разрушительные и агрессивные действия;

— состояние длится от нескольких минут до нескольких часов, прекра-

щается внезапно, заканчиваясь сном;

— признаки, присущие обычному опьянению, отсутствуют.






— тизерцин 2 мл 2,5% раствора или реланиум 4 мл 0,5% раствора внут-

римышечно.

182

9.5. Острый алкогольный галлюциноз

Острый алкогольный галлюциноз – это психоз с преобладанием слухо-

вых вербальных галлюцинаций, наличием галлюцинаторного бреда и аффек-

тивных расстройств, преимущественно в форме тревоги.

Развивается на высоте запоя или при похмельном синдроме и характери-

зуется наличием слуховых вербальных галлюцинаций и связанным с их со-

держанием бредом преследования. Чаще больной слышит несколько «голо-

сов» в форме их диалога между собой, реже «голоса» обращаются к самому

больному, иногда угрожают, оскорбляют. Бредовые идеи преследования свя-

заны с содержанием галлюцинаций, не систематизированы, отрывочны. В

настроении преобладает аффект тревоги. В начале психоза развивается дви-

гательное возбуждение, постепенно сменяющееся заторможенностью, симп-

томы усиливаются в вечернее и ночное время. Длительность острого галлю-

циноза составляет от 2-3 дней до нескольких недель, редко до месяца.


— наплыв слуховых вербальных галлюцинаций;

— больной слышит голоса двух или множества людей, которые обсуж-

дают его поведение, упрекают в неблагоприятных поступках, сговариваются

его убить, дают различные советы, насмехаются;

— больной живо реагирует на то, что слышит, вступает с голосами в

споры;

— ориентировка во времени и месте полностью сохраняется.






— галоперидол 0,5-1 мл 0,5% раствора внутримышечно;

— реланиум 2-4 мл 0,5% раствора внутримышечно.

9.6. Алкогольный параноид (бред преследования)

Алкогольный параноид развивается остро в состоянии абстиненции или

в конце запоя.


— страх;

— ощущение враждебности окружающего, предчувствие гибели;

— двигательное возбуждение;

183

— больные повсюду видят своих «преследователей», слышат угрозы в

свой адрес, видят в руках «врагов» конкретные орудия убийства;

— бредовое поведение больного: дома они запирают двери на замок,

ищут спасения в уходе в неизвестные места, прячутся или обращаются за за-

щитой в милицию.






— галоперидол 0,5-1 мл 0,5% раствора внутримышечно;

— реланиум 2-4 мл 0,5% раствора внутримышечно.

9.7. Эпилептический статус

Тонико-клонический эпилептический статус – генерализованный тони-

ко-клонический припадок, продолжающийся более 30 минут, или повторяю-

щиеся припадки без восстановления сознания или нормального бодрствова-

ния. Эпилептические припадки следует один за другим или через очень ко-

роткие промежутки времени. Между приступами сознание не возвращается,

что представляет угрозу для жизни больного.


— коматозное состояние с частыми и постоянными судорогами;

— в анамнезе сведения об имевшихся эпилептических припадках;

— выраженные осложнения - отек головного мозга или острая дыха-

тельная недостаточность.



— придать положение, исключающее травму головы или туловища:

уложить на горизонтальную поверхность, повернуть голову набок, обеспе-

чить проходимость дыхательных путей;

— в промежутках между приступами судорог извлечь съемные зубные

протезы;

— аспирировать слизь из полости рта и глотки грушей или электроотсо-

сом;

— при нарушении дыхания провести ИВЛ доступным способом;

— госпитализация в реанимационное отделение стационара;

— транспортировка в положении лежа на носилках.


— реланиум 2 мл 0,5% раствора в 20 мл 40% глюкозы внутривенно или

184

внутримышечно;

— натрия оксибутират 10-20 мл 20% раствора внутривенно; при отсут-

ствии эффекта:

— тиопентал натрия или гексенал 60-80 мл 1% раствора внутривенно;

при отсутствии эффекта:

— ИВЛ, миорелаксанты;

— для борьбы с отеком мозга – лазикс, фонурит, сульфат магния.

185


СЕСТРЫ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ

ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

10.1. Перегревание

Перегревание — значительное повышение температуры тела под влия-

нием длительного воздействия внешних тепловых факторов, приводящее к

гипервентиляции, дегидратации по гипертоническому типу, снижению объе-

ма циркулирующей крови, периферического сосудистого тонуса и уровня ар-

териального давления, церебральной гипоксии и судорожному синдрому.


— возбуждение;

— жажда;

— сильные головные боли;


— усиленное потоотделение;

— повышение температуры тела до 40О С и выше;

— кожные покровы - сначала влажные, а в последующем сухие, гипере-

мированные;

— дыхание частое, поверхностное;

— пульс частый;




— потеря сознания: спутанность, сопор, кома.



— устранение воздействия высоких температур на организм пострадав-

шего;

— поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холод-

ной водой;

— обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой;

— при агональном состоянии и клинической смерти: базовая сердечно-

легочная реанимация;

— госпитализация в реанимационное отделение;

186



— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, лактасоль),

глюкоза 5% раствор, реополиглюкин струйно внутривенно до уровня АДС

выше 90 мм рт. ст., в дальнейшем введение препаратов капельно;

— анальгин 2 мл 50% раствора внутривенно;

— пирабутол 5 мл 5% раствора внутривенно;

— дроперидол 2 мл 0,25% раствора внутривенно медленно;


При отсутствии эффекта (АДС ниже 70 мм рт. ст.):

— мезатон 1 мл 0,1% раствора внутривенно;

— преднизолон 60 мг внутривенно.

При судорогах:

— реланиум (диазепам) 4 мл 0,5% раствора внутривенно;

— натрия оксибутират 10-20 мл 20% раствора внутривенно;

— гексенал, тиопентал натрия 100-200 мг 1% раствора внутривенно.

10. 2. Солнечный удар

Возникает при длительном воздействии в жаркую погоду на организм и

непокрытую голову человека прямых солнечных лучей.


— сильная головная боль;

— общее недомогание;


— обильный пот;


— жажда;

— гиперемия лица;

— температура тела свыше 40ОС;

— одышка;




— судороги.



— вынести пострадавшего в тень, в прохладное помещение;

— уложить горизонтально, приподнять ноги;

— расстегнуть стесняющую одежду;

— обрызгать лицо холодной водой;

187

— холод на голову и крупные сосуды (пузырь со льдом);

— обтереть тело мокрым полотенцем;

— дать понюхать нашатырный спирт;

— при неэффективности проводимых мероприятий госпитализация в

реанимационное отделение.


— анальгин 2 мл 50% раствора внутривенно медленно;

— реланиум 2 мл 0,5% раствора внутривенно медленно;

— преднизолон 90-120 мг внутривенно в 20 мл 0,9% раствора натрия

хлорида охлажденного.

10.3. Электрическая травма

Поражение электрическим током возникает при воздействии на орга-

низм технического (от силовой и осветительной сети) и атмосферного (мол-

ния) электричества. Чаще это несчастные случаи в быту и на производстве

вследствие нарушения техники безопасности, технической неисправности

электрооборудования, приборов и электроизоляции.

Тяжесть поражения электрическим током зависит от силы тока, прохо-

дящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продолжитель-

ности воздействия и состояния организма.

Наиболее опасно прохождение электрического тока через сердце

(например, левая рука — правая рука, или голова — любая рука), из-за воз-

никающих сильных судорожных спазмов мышц конечностей, диафрагмы и

сердца, приводящих к остановке дыхания и сердечной деятельности.

Специфическим признаком поражения электрическим током являются

электрометки. Они возникают от контакта с токонесущим проводником при

напряжении 100 вольт и выше и выделяющейся при этом температуре около

120°С. Типичная электрометка представляет собой повреждение кожи в виде

образования округлой или овальной формы, серовато-белого цвета с валико-

образными краями и западающим центром, размером 1 см2.

Поражение атмосферным электричеством наблюдается в период повы-

шенной грозовой деятельности. Молния — мощный заряд атмосферного

электричества (напряжением в миллионы вольт и силы ампер), поражающий

как на открытом воздухе, так и в помещении, палатке, на транспорте. Чаще

она поражает людей, находящихся вблизи высоких предметов, электроаппа-

ратуры и других токопроводящих объектов.


— «знаки тока» на коже;




— нарушение сердечного ритма, вплоть до остановки сердца;

188

— анурия.



— устранение контакта с источником электротока (рис. 20).

Рис. 20. Устранение источни-

ка электротока от пострадав-

шего.

— вынос пострадавшего из зоны действия электротока;

— наложение асептической повязки на место травмы;

— при отсутствии дыхания и пульсации сонной артерии немедленно

проводят сердечно-легочную реанимацию;

— госпитализация в терапевтическое отделение в связи с возможностью

развития осложнений;

— транспортировка лежа на носилках.



— пирацетам 10 мл 5% раствора внутривенно;

— рибоксин 10-20 мл внутривенно;

— актовегин 2-4 мл внутривенно;

— токоферол 2 мл внутримышечно.

При выраженной экстрасистолии:

— лидокаин 3-5 мл 2% раствора внутривенно, болюсно, затем 1 мл

внутримышечно 1 раз в сутки.


— магния сульфат 10 мл 25% раствора внутримышечно;

— рераниум 2 мл 0,5% раствора внутримышечно.

При снижении АДС ниже 80 мм рт. ст.:

— дофамин 5 мл 0,5% раствора в 400,0 мл 5% раствора глюкозы или 400

мл реополиглюкина внутривенно капельно до уровня АДС 90 - 100 мм рт. ст.

10.4. Ожоги

Возникают в результате повреждения тканей термическим агентом: го-

рячим воздухом, водой, паром, электрическим током, агрессивными химиче-

189

скими веществами, ионизирующей иррадиацией.

По глубине ожоги подразделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностные ожоги определяются степенями и маркируются буквой

«а»:

1-а степень — покраснение и отек кожи. Через 2-3 дня поврежденный

слой эпидермиса начинает слущиваться;

2-а степень — гибель эпидермиса с образованием прозрачных пузырей.

Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное;

3-а — омертвение поверхностных слоев кожи (при сохранении нижних

слоев дермы и частично желез кожи). Формируется тонкий светло-

коричневый или белесый струп. Возможно образование пузырей с прозрач-

ным содержимым, бледно-розовым дном или струпом светло-желтого, ко-

ричневого или серого оттенков. Отмечается снижение болевой чувствитель-

ности.

Глубокие ожоги определяются 3«б» и 4 степенями: 3 степень «б» — то-

тальный некроз всей толщи кожи (нередко вместе с подкожной клетчаткой).

Пузырь обычно с геморрагическим содержимым, если он разрушен, дно ожо-

говой раны сухое, тусклое, с мраморным рисунком, плотные струпы, болевая

чувствительность отсутствует; 4 степень — омертвение не только кожи, но и

глубжележащих тканей (подкожная клетчатка, сухожилия, мышцы, кости).

Коричневый или черный, различной толщины струп, обугливание тканей.

Площадь ожога определяют по правилу «девятки» – 9% или «ладони» -

1% от общей площади поверхности тела: голова, шея - 9%; верхняя конеч-

ность — 9%; нижняя конечность — 18%; задняя поверхность туловища —

18%; передняя поверхность туловища - 18%; промежность — 1%.

При обширных ожогах развивается ожоговая болезнь с многочисленны-

ми синдромными проявлениями в течение четырех периодов:

I период – ожоговый шок (легкий продолжается до 24 часов, средней

тяжести – до 48 часов, тяжелый - до 72 часов). Проявляется спазмом сосудов,

повышением общего периферического сосудистого сопротивления, центра-

лизацией кровообращения, гипоксией периферических тканей и ацидозом;

II период – острая ожоговая токсемия, продолжительностью до 10-15

дней;

III период – септикотоксемия, отторжение омертвевших тканей (ожого-

вая инфекция);

IV период – реконвалесценция.


Первый период. Легкий и средней тяжести ожоговый шок. Продолжает-

ся 24-36 часов:

— пульс в пределах 100-110 ударов в 1 минуту;

— АД в пределах нормы или незначительно снижено;

— диурез незначительно снижен;


— сознание не нарушено или слегка заторможено.

190

Тяжелый ожоговый шок. Площадь ожогов составляет от 20 до 40%, из

них глубокие ожоги - до 20%. Продолжается 48-60 часов:

— пульс в пределах 120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения и

напряжения;

— АДС в пределах 90-80 мм рт. ст.;

— диурез уменьшен вдвое;

— необожженные кожные покровы бледные, с землистым оттенком;

— сознание почти всегда сохранено.

Крайне тяжелый ожоговый шок. Общая площадь ожогов - свыше 40%,

из них глубокие ожоги - более 20%:

— пульс нитевидный, 130 и более ударов в минуту;

— АДС менее 80-90 мм рт. ст.;

— анурия или небольшое количество мочи, темно-бурого цвета с запа-

хом гари;

— необожженные кожные покровы бледные, с землистым оттенком;

— черты лица заострившиеся;

— сознание чаще сохранено, редко спутанное, еще реже — отсутствует.

Второй период. Ожоговая токсемия. Начинается с 3-4-го дня заболева-

ния и продолжается до 2 недель:

— повышение температуры тела до 38-40 °С;

— тахикардия до 100 ударов в минуту;

— снижение аппетита, медленное заживление ожоговых ран вследствие

интоксикации продуктами распада обожженных тканей.

Третий период. Ожоговая септикотоксемия. Продолжается от 2 до 5-6

месяцев.



— устранение воздействия повреждающего фактора;

— оксигенотерапия 100% кислородом в течение 30-60 минут, затем в

концентрации 40-60%;

— охладить обожженную поверхность водой (20- 25ОС) в течение 10

минут;

— при ожогах кистей снять кольца с пальцев;

— наложить асептическую повязку на обожженную поверхность (при

обширных ожогах использовать стерильную простыню);

— срочная госпитализация в отделение реанимации или палату интен-

сивной терапии ожогового центра;

— транспортировка на носилках лежа.


— анальгин 4-6 мл 50% раствора внутривенно;

— кофеин 4 мл 20% раствора внутривенно;

— гепарин 5000 ЕД внутривенно;

— димедрол 1 мл 1 % раствора внутримышечно;


191

— трансфузионная терапия начинается на месте происшествия и про-

должается по дороге в стационар с введением общего количества жидкости:

при легком и средней тяжести шоке в первые сутки около 3 литров (коллои-

ды, кристаллоиды и бессолевые растворы); при тяжелом и крайне тяжелом

шоке — 4 - 4,5 литров;

— полноценной обезболивание в зависимости от тяжести ожогового шо-

ка (анальгин, промедол, морфин);

— первичный туалет ожоговой раны проводится после введения обезбо-

ливающих препаратов или под общей анастезией;

— при ожогах III «а» степени и глубоких ожогах используется раневое

покрытие (ксенокожа), которая помещается на ожоговые раны, обеспечивая

их покой и защиту от инфекции, не препятствуя применению для местного

лечения других препаратов.

10.5. Общее охлаждение организма

Общее охлаждение организма, или замерзание - патологический син-

дром, возникающий при длительном воздействии низких температур на весь

организм с понижением температуры тела ниже 34 °C. Охлаждающим факто-

рами обычно являются воздух, вода или их сочетания.

Воздействие холода приводит к длительному спазму периферических

сосудов, нарушению микроциркуляции с последующим развитием тромбоза

и некроза тканей. Непосредственной причиной смерти при переохлаждении в

холодной воде является острая сердечнососудистая недостаточность, на воз-

духе - остановка дыхания вследствие понижения температуры продолговато-

го мозга до 24 О

С. Состояние пострадавшего и необходимый объем неотлож-

ной помощи зависят от степени охлаждения: лёгкой, средней тяжести и тя-

жёлой.


Лёгкая степень:

— температура тела 34-32 °C;

— мышечная дрожь;

— «гусиная кожа»;

— озноб;

— затруднение речи;

— пульс 60-66 в минуту;

— АД в норме или слегка повышено;

— дыхание в пределах нормы.



— снять мокрую, надеть сухую одежду;

192

— дать горячий сладкий чай, кофе.

Средняя степень:

— температура тела 32-29 °C;

— резкая сонливость;

— вялость, заторможенность, скованность движений;

— речь затрудненная, спутанная;

— ограниченная способность к самостоятельному передвижению;

— кожные покровы бледные, синюшные, иногда «мраморной» окраски,

холодные на ощупь;

— пульс редкий, 50-60 ударов в минуту, слабого наполнения;

— АД значительно снижено;

— дыхание поверхностное, редкое, 8-12 в минуту.



— снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение;

— одеть в сухую теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или ис-

пользовать специальное одеяло для пассивного согревания, имеющее метал-

лизированный отражающий слой «космическое»;

— обильное горячее питье, сладкий чай, кофе;

— срочная госпитализация в реанимационного отделение;


Тяжёлая степень:

— температура тела ниже 29 °C;



— рвота;

— кожные покровы бледные, синюшные, «мраморной» окраски, холод-

ные на ощупь;

— пульс замедлен до 30-34 ударов в минуту, слабого наполнения и

напряжения;

— выраженное снижение АД;

— дыхание редкое, поверхностное до 3-4 в минуту;

— выраженная ригидность мускулатуры;

— поза «скрючившегося человека»;

— самостоятельные движения невозможны;

— может исчезнуть глотательный рефлекс.



— снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение;

— одеть в сухую, теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или ис-

пользовать специальное одеяло;

193

— начать активное наружное согревание, использовать согревающие па-

кеты, грелки, бутылки с горячей водой и др., разместив их в проекции круп-

ных сосудов;

— обильное горячее питье, сладкий чай, кофе;

— срочная госпитализация в реанимационное отделение;


Крайне тяжелая степень:

— температура тела 25 О

С и ниже;


— реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена;

— тризм жевательной мускулатуры;

— тонические судороги;

— выраженная брадикардия;

— гипотония;

— АД не определяется;

— дыхание редкое, поверхностное, возможно типа Чейн-Стокса;

— при снижении температуры тела ниже 25 О

С наступает остановка ды-

хания.



— снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение

или автомашину;

— одеть в сухую, теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или ис-

пользовать специальное одеяло;

— начать активное наружное согревание, использовать согревающие па-

кеты, грелки, бутылки с горячей водой и др., разместив их в проекции круп-

ных сосудов;

— при остановке кровообращения немедленно начать сердечно-

легочную реанимацию;

— срочная госпитализация в реанимационное отделение;

— транспортировку пострадавшего в стационар осуществлять на фоне

проведения сердечно-легочной реанимации.

Не рекомендуется растирать пострадавшего снегом, давать различное

питье (вследствие возможного нарушения глотательного рефлекса может

произойти аспирация).


— при выраженном общем охлаждении активное внутреннее согревание

с помощью инфузии подогретых до 40-42°С растворов 5% глюкозы, 0,9%

раствора натрия хлорида и реополиглюкина;

— ориентиром эффективности проводимой согревающей терапии явля-

ется ректальная температура 34-35.°С, с последующим переходом на пассив-

ное согревание - укутывание с наложением сверху теплоизолирующих мате-

риалов типа бумаги для компрессов, целофана и др. Наилучшей окружающей

температурой воздуха считается 24°С.

194

Помещение больного в ванну с водой с последующим медленным подъ-

емом температуры до 39.°С является эффективным, но трудоемким способом

лечения.

10.6. Отморожение

Местное охлаждение, или отморожение - патологический синдром, воз-

никающий при длительном воздействии низкой температуры на отдельные

участки тела. В механизме отморожения ведущим являются длительный со-

судистый спазм с нарушениями микроциркуляции и трофическими расстрой-

ствами. К отморожению приводят тесная и влажная одежда и обувь, физиче-

ское переутомление, голод, вынужденное длительное неподвижное и неудоб-

ное положение, предшествующие отморожения, ослабление организма в ре-

зультате перенесённых заболеваний, потливость ног, хронические заболева-

ния сосудов нижних конечностей и сердечнососудистой системы, тяжёлые

механические повреждения с кровопотерей. Под влиянием холода в тканях

происходят изменения, характер которых зависит от уровня и длительности

снижения температуры. При температуре окружающего воздуха до −10ОC

замедляется кровоток, прекращается действие тканевых ферментов, снижает-

ся поступление кислорода к тканям. При температуре ниже −30ОC происхо-

дит гибель клеток.

В течение отморожения выделяют два периода — скрытый (локальное

обеление кожи с отсутствием чувствительности) и явный (реактивный). По

глубине поражения выделяют 4 степени отморожения.


Первая степень (лёгкое отморожение) наступает при непродолжитель-

ном воздействии холода:

— поражённый участок кожи белый с утратой чувствительности;

— чувство жжения, покалывания с последующим онемением поражён-

ного участка;

— боль в месте поражения, которая может быть незначительной или

резко выраженной;

— после согревания покраснение;

— отёк;

— кожный зуд;

— к концу недели после отморожения все явления проходят, наступает

незначительное шелушение кожи в месте отморожения. Полное выздоровле-

ние наступает к 5-7 дню.

Вторая степень (средней тяжести) возникает при более продолжитель-

ном воздействии холода:


— после согревания покрасневший, имеет багрово-красный оттенок;

195



— резко выраженная боль в месте поражения;

— выраженный отек;

— образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных про-

зрачным содержимым.

Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в те-

чение 1-2 недель.

Третья степень (тяжелое отморожение). Продолжительное воздействие

холода:


— после согревания покраснение с багрово-красным оттенком;



— отёк;

— пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое,

нечувствительное к раздражениям;

— отторжение отмерших тканей заканчивается на 2- 3-й неделе, после

чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца.

Четвертая степень (крайне тяжелое отморожение). Длительное воздей-

ствие холода;


— после согревания участок конечности резко синюшный, иногда с

мраморным оттенком;

— отёк развивается сразу после согревания и быстро увеличивается;

— температура кожи значительно ниже, чем окружающих тканей;

— отсутствие пузырей при значительном отёке.



— прекратить дальнейшее охлаждение;

— быстро доставить в теплое помещение;

— пострадавшую конечность поместить в ножную или ручную ванну с

температурой воды 20° С и в течение 20-30 мин повысить ее до 39-40° С;

— при отморожении легкой степени провести массаж конечностей от

периферии к центру руками или намыленной мягкой губкой. При отмороже-

нии II—IV степени массаж или растирание делать не следует;

— через 30-40 минут конечность извлечь из ванны, просушить, кожу об-

работать 70% спиртом и наложить асептическую повязку;

— утеплить толстым слоем ваты с фиксацией бинтом;

— придать конечности возвышенное положение;

— дать горячее питье (чай, кофе)

— дать внутрь аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325 мг;

196

— транспортная иммобилизация конечности с помощью подручных

средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинто-

вывая их поверх повязки;

— транспортировка в травмпункт сидя;

— при тяжелом отморожении транспортировка в хирургическое отделе-

ние лежа на носилках.


— обработка пораженной кожи спиртом и наложение мазевой повязки с

антисептиком (синтомициновой эмульсией);

— гепарин 20000-30000 ЕД внутривенно, затем каждые 6 часов по 5000

ЕД подкожно;

— реополиглюкина 400 мл внутривенно капельно;

— гемодез, неокомпенсан, кристаллоидные растворы внутривенно ка-

пельно;

— иссечение некротических тканей и замещение дефекта собственными

тканями: некротомия - рассечение некротизированных тканей в сроки до 3

суток; некрэктомия - ранняя (в 1-е сутки) при гангрене и угрозе сепсиса и от-

сроченная спустя 15-30 дней после отморожения;

— удаление пораженного сегмента конечности проксимальнее демарка-

ционной линии;

— пересадка кожи, улучшение функции культи, восстановление косме-

тических дефектов.

10.7. Утопление

Утопление – одна из форм механической асфиксии.

Утопление может быть истинным «мокрым» или «сухим» и синкопаль-

ным. При истинном «мокром» утоплении человек тонет медленно, погружа-

ясь в воду и всплывая (неумение плавать, переутомление и др.), когда в лег-

кие пострадавшего попадает много воды. При истинном «сухом» утоплении

вода попадает только в верхние дыхательные пути, в легкие она не проникает

вследствие первичного ларингоспазма. Синкопальное утопление наступает

из-за рефлекторной остановки сердца при внезапном попадании в холодную

воду. В этом случае вода в легкие не поступает, потерпевший, как правило,

сразу идёт на дно. Смерть может наступить во время утопления, сразу после

извлечения пострадавшего из воды и от осложнений в поздние сроки.


— в начальном периоде истинного утопления, извлеченный из воды воз-

бужден или заторможен;

— неадекватная реакция на окружающую обстановку: попытки встать,

уйти, отказ от медицинской помощи;

— кожные покровы и видимые слизистые цианотичны;

197

— дыхание шумное с приступами кашля;

— вначале гипертензия и тахикардия, которые быстро сменяются гипо-

тонией и брадикардией;

— рвота водой с желудочным содержимым.

В агональном периоде истинного утопления:

— сознание утрачено;

— кожные покровы резко цианотичные, холодные;

— подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие;

— пульс редкий, слабого наполнения и напряжения;

— пульс редкий, слабого наполнения и напряжения;


— изо рта и носа выделяется пенистая жидкость розового цвета;

— тризм жевательной мускулатуры;

— зрачковые и роговичные рефлексы вялые.

Для асфиксического и синкопального утопления характерно более ран-

нее наступление агонального состояния и клинической смерти.



— если пострадавший находится в сознании, у него удовлетворительный

пульс и сохранено дыхание: уложить на сухую жесткую поверхность с опу-

щенной головой; раздеть, растереть тело руками или сухим полотенцем; дать

горячее питье (чай, кофе, 1-2 столовые ложки водки); укутать теплым одея-

лом и дать отдохнуть;

— если пострадавший находится без сознания, но у него сохранены

пульс и дыхание: запрокинуть его голову и выдвинуть нижнюю челюсть, по-

сле чего уложить таким образом, чтобы голова была низко опущена, затем

своим пальцем (лучше обернутым носовым платком) освободить его дыха-

тельные пути от ила, тины и рвотных масс, насухо обтереть и согреть;

— при отсутствии сознания, самостоятельного дыхания, но сохраненной

сердечной деятельности, после освобождения дыхательных путей, сразу

начать искусственное дыхание;

— при отсутствии у пострадавшего дыхания и сердечной деятельности

проводится комплекс сердечно-легочной реанимации. Предварительно сле-

дует удалить жидкость из дыхательных путей. С этой целью оказывающий

помощь быстро кладет пострадавшего животом поперек своего бедра, надав-

ливает рукой на спину пострадавшего между лопаток, поддерживая при этом

другой рукой его лоб и приподнимая голову;

— срочная госпитализация в реанимационное отделение стационара;

— транспортировка на носилках на боку с опущенным подголовником

после восстановления сердечной деятельности.

Все пострадавшие должны быть госпитализированы из-за высокой веро-

ятности развития отека легких, пневмонии, острой почечной недостаточно-

сти, отека мозга.


198

— реополиглюкин, полиглюкин, 5% раствор глюкозы 800—1000 мл

внутривенно;

— натрия гидрокарбонат 4% раствор 400-600 мл внутривенно;

— преднизолон но 90-120 мг внутривенно.

10.8. Странгуляционная асфиксия

Странгуляционная асфиксия - синдром острой дыхательной и сердечно-

сосудистой недостаточности, возникший результате механического пережа-

тия шеи. Наиболее частые причины – суицидальные и несчастные случаи. В

результате смещения и прижатия языка к задней стенке глотки происходит

блокада проходимости верхних дыхательных путей. Различают полное пове-

шение, когда узел расположен на затылке и неполное повешение, или ча-

стичное, когда узел расположен сбоку или спереди. Различают четыре стадии

асфиксии продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут.


Первая стадия:

— возбуждение, попытки произвести вдох;

— цианоз кожных покровов;

— артериальная и венозная гипертензия;


— сознание спутанное или отсутствует.

Вторая стадия:



— непроизвольное мочеиспускание и дефекация;


— урежение попыток дыхания;

— зрачки расширены, нистагм, отсутствие реакции на свет. На внутрен-

ней поверхности склер и век мелкоточечные кровоизлияния;

— тахикардия до 160-180 ударов в 1 минуту, или брадикардия.

Третья стадия:

— остановка сердечной деятельности.

Четвертая стадия – смерть.



— при остановке дыхания и кровообращения – проведение базовой сер-

дечно-легочной реанимации;

— при стабилизации состояния госпитализация в реанимационное отде-

ление стационара;


199


— реланиум 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно струйно в 10 мл 0,9%

раствора натрия хлорида;

— натрия оксибутират 40 мл 20% раствора внутривенно струйно;

— преднизолон — 60-90 мг внутривенно струйно;

— ИВЛ 100% кислородом;

— глюкоза 200 мл 5% раствора внутривенно капельно;

— унитиол 10 мл 5% раствора внутривенно;

— аскорбиновая кислота 3 мл 5% раствора внутримышечно;

— альфа-токоферол (витамин Е) 2 мл внутримышечно;

— гепарин — 5000 ЕД внутривенно;

— натрия гидрокарбонат 400 мл 4 % раствора внутривенно капельно;

— диуретики: глицин, маннитол, лазикс;

— реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно.

10.9. Синдром длительного сдавления (Crash-

syndrome)

Синдром длительного сдавле́ния (краш-синдром, травматический токси-

коз) - общая реакция организма в ответ на длительное сдавление мягких тка-

ней конечности.

После освобождения конечности из-под тяжелого предмета и восстанов-

ления кровотока и лимфообращения в травмированных тканях состояние по-

страдавшего быстро ухудшается, часто с последующим смертельным исхо-

дом. Тяжесть синдрома зависит от силы и продолжительности сдавления,

площади поражения, наличия сопутствующих повреждений внутренних ор-

ганов, кровеносных сосудов, костей, нервов и осложнений, развивающихся в

раздавленных тканях. В зависимости от длительности и площади сдавления

выделяется 4 формы:

легкая - длительность сдавления 1-2 сегментов конечности не превышает

4 часов;

средняя – сдавление всей конечности в течение 6 часов;

тяжелая с выраженной острой почечной недостаточностью и гемодина-

мическими расстройствами - сдавление всей конечности в течение 7-8 часов;

крайне тяжелая – сдавление обеих конечностей в течение 6 и более ча-

сов, развивается острая почечная недостаточность в течение первых 2-3 су-

ток.

Особой формой краш-синдрома является позиционное сдавление — сда-

вление части тела при длительном сне в бессознательном состоянии, когда

ранние симптомы стёрты, а на 3-4-й день развиваются клинические проявле-

ния сдавления с острой почечной недостаточностью.

200


— сразу после освобождения от сдавления: участки сдавленного тела

серого цвета, холодные, с множественными следами вдавления (вмятинами),

кровоизлияниями, ранами, участками размозжения;

— тупые боли в поврежденных конечностях, нарушение кожной чув-

ствительности;


— тошнота;

— пульс ослаблен;


— затем (до 3-х дней) значительное увеличение конечности в объеме

(отек);

— кожа пораженной конечности блестящая, бледная, синюшная;

— деревянистая плотность тканей;

— пульс на пораженной конечности отсутствует;

— нарастают общая слабость, вялость, сонливость, боль в суставах при

попытках движения, тахикардия, значительное снижение АД, олигурия;

— моча лаково-красной или темно-бурой окраски.




— дать щелочное питье (питьевая сода), горячий чай;

— наложить жгут проксимальнее сдавления;

— туго забинтовать конечность для предупреждения отека;

— наложить холод (лед, снег, холодная вода);

— дать анальгин (баралгин, пенталгин, дексалгин, кетанов, трамадол) 1-

2 таблетки внутрь;

— транспортная иммобилизация стандартными шинами;

— при малейшем сомнении быстрой доставки пострадавшего в лечебное

учреждение, необходимо, после бинтования конечности и ее охлаждения,

снять жгут;

— госпитализация в травматологическое отделение;



— первичная хирургическая обработка раны;

— новокаиновая блокада - 200-400 мл теплого 0.25% раствора новокаина

проксимально наложенного жгута, после чего жгут медленно снимают. Если

жгут не был наложен, блокаду выполняют проксимально уровня сдавления;

— комплексная противошоковая терапия;

— антибиотики широкого спектра действия внутримышечно;

— двусторонняя паранефральная блокада по А.В. Вишневскому;

— столбнячный анатоксин;

— охлаждение конечности;

201

— тугое бинтование или пневматическая шина для иммобилизации пе-

реломов;

— промедол 1 мл 2% раствора и 2 мл 1% раствора димедрола внутри-

мышечно;

— кофеин 2 мл 10% раствора подкожно;

— бикарбонат натрия 300-500 мл 4% раствора внутривенно капельно;

— гемодиализ, плазмафферез, перитонеальный диализ;

— мероприятия по восстановлению функции поврежденных конечно-

стей, ликвидации инфекционных осложнений, профилактике контрактур.

10.10. Травматический отрыв сегмента конечности

Травматический отрыв (отчленение) сегмента конечности возникает в

результате воздействия тяжелых острых предметов, взрывов, наезда рельсо-

вого транспорта и др.


— характерна острая массивная кровопотеря с развитием травматиче-

ского шока.



— успокоить пострадавшего, создать удобное положение, дать выпить

горячий чай;

— одновременно остановить кровотечение путем наложения повязки,

наложения жгута, прикрепить записку с указанием времени и даты наложе-

ния;

— провести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности;



— укрыть стерильным материалом раневую поверхность ампутирован-

ных фрагментов и уложить в два чистых прозрачных полиэтиленовых пакета,

вложенных один в другой, концы двойного пакета завязать. Затем двойной

пакет поместить во второй пакет с водой, не допуская попадания воды в па-

кет с ампутированными фрагментами тела, и вложить пакет с водой в третий

пакет со льдом (снегом). Концы двойного пакета с фрагментами тела выпу-

стить наружу. Образовавшуюся укладку завязать, снабдив ее запиской с ука-

занием времени и даты травмы (рис. 21).

202

Рис. 21. Транспортная иммо-

билизация ампутанта

Ампутат должен находиться при достаточно низкой температуре, но не

должен напрямую соприкасаться со льдом или снегом, т.к. может возникнуть

холодовое поражение тканей;

— срочная госпитализация в специализированное учреждение;

— транспортировка пострадавшего вместе с пакетом в специализиро-

ванный центр должна быть не позднее 8-10 часов с момента травмы при от-

рыве пальцев, кисти, ушной раковины и не позднее 5-6 часов при травме ру-

ки выше лучезапястного сустава. При соблюдении этих требований иногда

удается произвести успешную реплантацию даже через 24 часа после травма-

тической ампутации.


— на этапе транспортировки осуществляется проведение противошоко-

вой терапии;

— адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками (морфин);

— квалифицированная хирургическая помощь оказывается по экстрен-

ным показаниям.

10.11. Отравления

Отравления – это заболевания химической природы, возникающие

вследствие токсического воздействия ядов на организм человека. Яд – это

вещество, введенное в организм извне в минимальной дозе, которое вызывает

расстройство здоровья или смерть.

Токсическими веществами являются промышленные яды (бензин, кис-

лоты, щелочи и др.), ядохимикаты, используемые для борьбы с вредными

насекомыми, лекарственные средства, бытовые химикаты, биологические

растительные и животные яды (ядовитые грибы, змеи, насекомые и др.), бое-

вые отравляющие вещества.

Пути проникновения яда в организм:

— через рот,

— через дыхательные органы;

— перкутанные (через кожу);

— через рану, укус животного или насекомого;

203

— посредством инъекции;

— смешанные.

По степени тяжести отравления делятся на:

— легкой степени;

— средней степени тяжести;

— тяжелые;

— крайне тяжелые.


Основные клинические синдромы острых отравлений:

— поражения ЦНС – токсическая кома, интоксикационные психозы,

токсическая энцефалопатия, судорожный синдром;

— поражения органов дыхания – нарушения внешнего дыхания, легоч-

ная, циркуляторная, гемическая и смешанная гипоксии, раздражения верхних

дыхательных путей, асфиксии, бронхиолоспазм;

— поражения сердечнососудистой системы – расстройства ритма и про-

водимости, гипертонический или гипотонический синдром, анафилактиче-

ский, ожоговый, кардиогенный, аритмический, экзотоксический шок;

— поражения желудочно-кишечного тракта: рвота, острый гастроэнте-

рит, ожоги пищевода и желудка;

— поражения кожи, глаз;

— болевой синдром;

— синдром печеночной и почечной недостаточности.

Основные принципы лечения отравлений:

1. Максимально ускоренное удаление яда из организма.

2. Применение антидотов и антацидов.

3. Поддержание витальных функций, симптоматическое лечение.

Удаление яда через желудочно-кишечный тракт достигается путем про-

мывания желудка, применения солевых слабительных. Промывание желудка

проводят независимо от состояния больного и срока, прошедшего с момента

отравления.

Удаление яда через почки достигается методом форсированного диуреза,

включающим предварительную водную нагрузку, введение диуретиков и за-

местительную инфузию электролитов.

Внутривенно вводится 5 л/сут. раствора: 2400 мл 0,9% раствора натрия

хлорида, 400 мл 5% раствора глюкозы, 15 мл 10% раствора калия хлорида, 5

мл 10% раствора кальция хлорида, 3 мл 25% раствора сульфата магния; для

ощелачивания крови и мочи применяется бикарбонат натрия. Имеются и го-

товые растворы, где в 1 литре дистиллированной воды растворяют 7,2 г

натрия бикарбоната, по 2,16 г калия и натрия, 18 г глюкозы. Из диуретиков

используют мочевину и маннитол (1-1,5 г/кг), лазикс (1-3 мг/кг), эуфиллин

(10-15 мг/кг).

При тяжелых отравлениях широко используют методы активной деток-

сикации: перитонеальный диализ, гемодиализ, гемо- и лимфосорбция.

204

Антидотная терапия – антидоты (противоядия) – медицинские средства,

способные обезвредить яд путем химического (унитиол, дюспатамин, налок-

сон) или физического воздействия с ним (адсорбент контактного действия –

активированный уголь, танин) или обезвредить яд в результате антагонизма в

действии на ферменты и рецепторы (атропин, реактиваторы холинэстеразы,

этиловый спирт).

К антидотной терапии относят также сыворотки.

Симптоматическая терапия.

Наиболее эффективное лечение больных возможно только при своевре-

менной диагностике вида отравления. Поэтому на ранних этапах оказания

неотложной помощи часто возникает необходимость купирования патологи-

ческого синдрома путем ИВЛ, поддержания гемодинамики, противосудо-

рожной и гипотермической терапии и др.

Отравление неизвестным ядом.

Механизм введения:

— вдыхание неизвестного газообразного вещества;

— прием внутрь;

— введение в прямую кишку и влагалище;

— введение путем инъекции под кожу, в мышцу, в вену;

— всасывание через кожу и слизистые.


— остановка дыхания и сердечной деятельности;

— одышка, сердцебиение;

— снижение кровяного давления;

— холодный пот, сильная слабость, вялость, сонливость, иногда потеря

сознания;



— озноб, судороги;

— тошнота, рвота, понос;





— дать внутрь измельченных 7-10 таблеток активированного угля;


л/мин;

— сделать промывание желудка водой комнатной температуры 10-12

литров через толстый желудочный зонд;

— поставить очистительную клизму, при отсутствии эффекта – сифон-

ную;

205

— взять кровь из вены для лабораторного исследования;


— взять мочу для лабораторного исследования;

— при остановке дыхания и кровообращения немедленно начать прово-

дить сердечно-легочную реанимацию;

— сохранить 50 мл рвотных масс для лабораторного исследования;

— срочная госпитализация в реанимационное (токсикологическое) отде-


— транспортировка на носилках в положении лежа на боку.


— поставить подкожно 1 мл 10% раствора кофеина и 2 мл кордиамина;

— адреналин 1 мл 0,1% раствора внутривенно медленно струйно, разве-

денного в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

— преднизолон 90-120 мг внутривенно, струйно в 20 мл 0,9% раствора

натрия хлорида. При отсутствии возможности введения внутривенно, ввести

преднизолон в той же дозе внутримышечно;

— начать или продолжить промывание желудка;

— инфузионная терапия (полиглюкин, реополигилюкин, 5% раствор

глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида) под контролем центрального веноз-

ного давления и почасового диуреза;


— при бронхиолоспазме внутривенно медленно 5-10 мл 2,4% раствора

эуфиллина;

— при выраженном нарушении дыхания перевод на ИВЛ.

Отравление угарным газом.

Угарный газ (окись углерода, монооксид углерода) – газ без цвета и за-

паха. Содержится в дыме при неполном сгорании угля (дров), выхлопных га-

зах автомобиля, светильном газе. Отравление наступает при неисправном

дымоходе, преждевременном закрытии печной заслонки, пребывании в за-

крытых гаражах при работающем двигателе.

При соединении окиси углерода с гемоглобином образуется карбоксиге-

моглобин, не способный переносит кислород. Быстро развивается гемическая

и гистотоксическая гипоксия, приводящей к тяжелой острой дыхательной не-

достаточности. Клиническая картина отравления обусловлена в первую оче-

редь гипоксией клеток головного мозга.

Выделяют три степени отравления: легкое, средней степени тяжести,

тяжелое.

Механизм введения:

Через воздух, содержащий угарный газ.


Легкая степень:

206

— головная боль в височной и лобной областях опоясывающего харак-

тера;

— головокружение, тошнота, рвота;

— незначительное нарушение зрения;

— затруднение дыхания, першение в горле, сухой кашель.



— затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха;

— гиперсаливация;

— возбуждение с переходом в оглушение и кому;

— потеря сознания от 1 до 20 минут;

— гиперемия лица;

— миоз, анизокория.

Тяжелая степень:

— кома различной глубины от нескольких часов до нескольких суток;

— кожные покровы вначале алого цвета, с течением времени – циано-

тичные;

— тяжелая одышка вплоть до остановки дыхания;

— падение АД.

При высокой концентрации угарного газа в воздухе развивается молние-

носная форма отравления с потерей сознания, судорогами и летальным исхо-

дом.



— быстро вынести пострадавшего на свежий воздух;




съемные зубные протезы, выдвинуть вперед нижнюю челюсть;


л/мин;

— при остановке дыхания и кровообращения немедленно начать прово-

дить реанимационные мероприятия;

— срочная госпитализация в терапевтическое (токсикологическое) отде-




— подкожно 1 мл 10% раствора кофеина и 2 мл кордиамина;

— непрерывная оксигенотерапия 100% кислородом через носовые ка-

нюли со скоростью 6-8 л/мин. При отравлении угарным газом период полу-

выведения карбоксигемоглобина в естественных условиях составляет 4-5 ча-

сов. Вдыхание 100% кислорода через маску сокращает этот период до 1,5 ча-

сов, вдыхание 100% кислорода под давлением в 3 атмосферы (гипербариче-

ская оксигенация) – до 23 минут;

207

— при отсутствии дыхания немедленно начать проводить реанимацион-

ные мероприятия;

— при развитии комы - ИВЛ;

— пирацетам 3-5 мл 20% раствора внутривенно в 20 мл 0,9% раствора

натрия хлорида и 3-5 мл 2% раствора рибоксина;

— аскорбиновая кислота 10-20 мл 5% раствора внутривенно капельно в

400 мл 5% раствора глюкозы;

— гидрокарбонат натрия 200 мл 4% раствора внутривенно капельно;

— для купирования возбуждения и судорог реланиум 2-4 мл 0,5% рас-

твора внутривенно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

После восстановления дыхания и сердечной деятельности обеспечить

устойчивое боковое положение (для предотвращения западения языка и вды-

хания рвотных масс).

Применение хромосмона и метиленового синего при отравлении угар-

ным газом не рекомендуется. Они не разрушают карбоксигемоглобин и не

способствуют нормализации окислительно-восстановительных процессов.

Отравление фосфорорганическими соединениями.

Дихлофос, карбофос, метафос, хлорофос и др. фосфорорганические со-

единения широко распространены в быту и сельском хозяйстве для обработ-

ки растений, уничтожения сорняков, вредных насекомых, мышей, крыс, хо-

мяков. Свободно проникают через неповрежденную кожу, слизистые, биоло-

гические мембраны, гематоэнцефалический барьер. Токсическое действие

связано с подавлением холинэстеразы – ингибитора ацетилхолина, что при-

водит к его накоплению в крови, возбуждению нервной системы, спазму

гладкой мускулатуры, повышению секреции желез, судорогам. Выделяют три

стадии развития отравления: стадия возбуждения; стадия гиперкинезов и су-

дорог; стадия параличей.

Механизмы введения.

Поступление яда внутрь, через кожу, слизистые, дыхательные пути.


Первая стадия (возбуждения) наступает через 15-20 минут после поступ-

ления яда в организм:

— психомоторное возбуждение;



— умеренный миоз;

— гипергидроз, саливация, бронхорея;

— повышение АД, умеренная тахикардия.

Вторая стадия (гиперкинезов и судорог) проявляется через 1-2 часа по-

сле отравления:

— плохое самочувствие больного;

208

— профузный пот;

— самопроизвольные подергивания отдельных мышечных групп, кото-

рые сменяются фибрилляцией мышц лица, шеи, груди, предплечий, голеней;

— выраженный миоз, реакция на свет сохраняется;

— сильнейшая саливация;


— обильное количество влажных хрипов в легких.

Постепенно тахикардия сменяется брадикардией, АД достигает макси-

мальных значений до 260/150 мм рт. ст. и более. Периодически развиваются

тонические судороги. Отмечаются болезненные тенезмы, учащенное мочеис-

пускание, непроизвольный жидкий стул. Затем АД падает, развивается кол-

лаптоидное состояние.

Третья стадия – развитие параличей:


— параличи поперечнополосатой мускулатуры;

— отсутствие сухожильных рефлексов;

— резко суженные (точечные) зрачки, не реагирующие на свет;

— саливация, бронхорея, потоотделение;

— выраженная брадикардия, гипотензия, ослабление дыхания вплоть до

остановки.



— успокоить, создать удобное положение, обеспечить доступ свежего

воздуха;



— если отсутствует возможность сделать промывание желудка через

зонд, вызвать искусственную рвоту: дать выпить 4-5 стаканов теплой воды и

надавить пальцем на корень языка. Повторить процедуру 8-10 раз;

— поставить очистительную клизму;

— дать внутрь 7-10 таблеток размельченного активированного угля;


л/мин;

— при остановке дыхания и кровообращения немедленно начать сер-

дечно-легочную реанимацию;

— сохранить рвотные массы и промывные воды желудка для лаборатор-

ного исследования;





— оксигенотерапия через носовой катетер со скоростью 2-4 л/мин;


209

— атропин (антидот) по 2-3 мл 0,1% раствора внутривенно повторно че-

рез 20 минут до купирования всех симптомов мускариноподобного эффекта:

отсутствие миоза, расширение зрачков, сухость кожи и слизистых. Суточная

доза атропина может составлять 150-200 мг и более. Уменьшение суточной

дозы проводится постепенно под контролем АД, ЧДД, пульса, величины

зрачка. При передозировке атропина вводится внутривенно 5-10 мл 20% рас-

твора пирацетама;

— дипироксим (реактиватор холинэстеразы) в дозе 150-300 мг (1-3 мл)

15% раствора внутривенно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида до клини-

ческого эффекта в суточной дозе 600 мг;

— верапамил (антагонист фосфорорганических соединений) по 2-3 мл

0,25% раствора внутривенно струйно в 20 мл 5% раствора глюкозы. При

необходимости повторно внутривенно капельно в той же дозе 1 раз в сутки

через 30 минут после струйного введения;

— реланиум 10-15 мг (2-3 мл) 0,5% раствора внутримышечно. При

необходимости повторно в той же дозе до суточной дозы 70 мг. Купирует

возбуждение, устраняет судорожный синдром, потенцирует действие атро-

пина;

— промывание желудка водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия

до чистых промывных вод;

— натрия сульфат внутрь 20-30 г в 0,5 стакана воды;

— глюкоза - 400 мл 5 % раствора внутривенно капельно;

— натрия хлорид - 400 мл 0,9% раствора внутривенно капельно;

— панангин - 10,0 мл внутривенно;

— преднизолон - 120 мг внутривенно;

— гемодез - 400 мл внутривенно;

— ингаляции кислорода через носовые канюли со скоростью 3-6 л/мин.


— магния сульфат 10 мл 25% раствора внутримышечно.

При остановке дыхания и кровообращения проводятся базовые реанима-

ционные мероприятия.

Категорически запрещается введение сердечных гликозидов, бета-

адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, миорелаксантов (дити-

лина), а также ощелачивающих плазму растворов.

Отравления веществами прижигающего действия.

К отравляющим веществам прижигающего действия относятся: кислоты

(азотная, серная, соляная, уксусная и составы из них – аккумуляторная кис-

лота, флюсы для пайки и др.), щелочи (едкое кали, едкий натр, концентриро-

ванный раствор аммиака), средства бытовой химии (моющие средства, очи-

стители, карбонат калия или аммония, нитрат серебра, отбеливатели, раствор

йода, концентрированный раствор перекиси водорода и др.). Все они, попа-

дая в организм, вызывают тяжелые ожоги кожи и слизистых оболочек, глаз, а

также токсическое поражение органов и систем с развитием экзотоксическо-

210

го шока. Химический ожог рта, глотки, пищевода, желудка и кишечника со-

провождается некрозом поверхностных и более глубоких слоев с последую-

щей перфорацией. После резорбции кислоты, щелочи и окислители воздей-

ствуют на кровь, вызывая гемолиз эритроцитов, нарушение реологических

свойств крови, поражение печени, почек и сердца.

Смертельная доза при отравлении кислотами составляет около 20 мл

концентрированного раствора, щелочей – 10-15 мл.


— сильная боль во роту, глотке, гортани, пищеводе, желудке;

— на губах, подбородке, языке, слизистой рта, глотки отек, гиперемия,

эрозии;

— струп (белый цвет – перекись водорода или отбеливатель, желтый –

азотная кислота, черный – серная кислота, коричневый – раствор йода);

— рвота многократная, мучительная, иногда с примесью крови, со стру-

пом;

— положительные симптомы раздражения брюшины;

— при отравлении концентрированными растворами аммиака, уксусной,

муравьиной кислот ларинго, - и бронхиолоспазм с тяжелой одышкой, резким

болезненным сухим кашлем;

— глотание чрезвычайно болезненно;


— хриплый голос;

— слабость, одышка, головная боль,

— сердцебиение, слабый пульс, снижение АД;

— живот вздут, при пальпации болезненный;

— пищеводно-желудочное кровотечение в первые 2 суток и поздние,

связанные с образованием кровоточащих язв;

— диарея;

— моча вишневого цвета (вследствие гемолиза эритроцитов);

— олигурия и анурия.




воздуха;

— смыть остатки яда с кожи лица, многократно прополоскать рот и

глотку, не проглатывая воду;

— дать выпить стакан молока;







211

— дать внутрь растолченных 7-10 таблеток активированного угля;




л/мин;

— при одновременном поражении глаз – немедленно обильно промыть

их проточной водой, наложить на оба глаза (даже если второй глаз не постра-

дал) изолирующую повязку, чтобы исключить содружественные движения;









— при болевом синдроме: фентанил 1 мл 0,005% раствора (буторфанол 1

мл 0,2% раствора, промедол 1-2 мл 2% раствора) внутривенно медленно или

дробно;

— противоотечная терапия: преднизолон по 30-90 мг внутривенно;

— антиспастические, антигистаминные и бронходилатирующие сред-

ства: атропин 0,1% раствор 1-2 мл внутривенно, димедрол 1% раствор 1 мл

внутривенно, кальция глюконат 10% раствор 10 мл внутривенно, эуфиллин

2,4% раствор 10 мл внутривенно;

— натрия гидрокарбонат 4% раствор 300 - 400 мл внутривенно капельно

(при отравлении кислотами);

— трисоль (дисоль, ацесоль) 250 мл внутривенно капельно;

— глюкоза 400 мл 5 % раствора внутривенно капельно;

— полиглюкин 400 мл раствора внутривенно капельно;

— панангин - 10,0 мл внутривенно;

— гемодез 400 мл внутривенно;


— ингаляции кислорода через носовые канюли со скоростью 3-6 л/мин;

— форсированный диурез;

— гемосорбция.

Отравления спиртами (этанолом и его суррогатами).

Этанол входит в состав всех алкогольных напитков. Скорость окисления

в печени (10% выводится с мочой в неизмененном виде) составляет 6-7 г в 1

час. Суррогаты алкоголя подразделяются на две группы: содержащие этанол

в форме технического спирта с сивушными маслами и добавками эфирных

масел, ацетона, красителей (денатурат, гидролизный спирт, одеколон, лосьо-

ны, политура и др.) и не содержащие этанол (метиловый спирт и этиленгли-

коль). Клиника отравления алкоголем и суррогатами, содержащими этанол,

212

не имеет различия. Присутствие в суррогатах различных примесей делает бо-

лее тяжелым выход из комы и течение посткоматозного периода. Отравления

метиловым спиртом (формальдегид и муравьиная кислота) и этиленгликолем

(щавелевоуксусная кислота и гликолевый альдегид) чрезвычайно опасны для

жизни.

Смертельная доза чистого этанола составляет от 4 до 12 г на 1 кг массы

тела, что зависит от высокой толерантности к этанолу на ранних стадиях ал-

коголизма.


Прием внутрь случайно или умышленно.


— резкий запах алкоголя изо рта;

— угнетение или отсутствие сознания;

— гиперемия или бледность лица в сочетании с цианозом;


— холодный липкий пот;

— гипотермия;

— угнетение болевой чувствительности;

— повышение или понижение мышечного тонуса;

— гипогликемия;

— зрачки сужены (чаще) или расширены;

— рвота;

— слабый, неритмичный пульс,

— снижение или умеренное повышение АД;

— нарушение дыхания;

— непроизвольные мочеиспускание или дефекация;








лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы, выдвинуть вперед

нижнюю челюсть;

— обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью электроме-

ханического отсоса;

— дать внутрь растолченных 7-10 таблеток активированного угля;


ную;


л/мин;

213









— промывание желудка водой комнатной температуры не менее 12-15

литров через толстый желудочный зонд после интубации трахеи;


— оксигенотерапия через носовые канюли со скоростью 2-4 л/мин;

— тиамин 2 мл 6% раствора внутривенно в 20 мл 40% раствора глюко-

зы;

— при возбуждении: реланиум (диазепам) 2 мл 0,5% раствора внутри-

венно, медленно в 20 мл 40% раствора глюкозы;

— декстроза 400 мл 20 % раствора внутривенно капельно,

— натрия хлорид 400 мл 0,9% раствора внутривенно капельно,

— натрия гидрокарбонат 400 мл 4% раствора капельно внутривенно;

— гемодез 400 мл капельно внутривенно;

— аскорбиновая кислота 20 мл 5% раствора внутривенно;

— натрия тиосульфат 10-20 мл 20% раствора внутривенно медленно;

— унитиол (димеркапрол) 10 мл 5% раствора внутривенно медленно;


— после восстановления сознания — натрия сульфат внутрь 20-30 г в 0,5

стакана воды.

Отравление метиловым спиртом (древесным спиртом).

Продукты распада метанола в организме (формальдегид и муравьиная

кислота) вызывают тяжелый метаболический ацидоз, оказывают нефротокси-

ческое и токсическое действие на ЦНС, сетчатку глаза. Смертельная доза со-

ставляет 30 мл.




Прием малой дозы вызывает:

— тошноту, рвоту;

— боли в животе;

— головную боль;




214

— размытость, нечеткость контуров предметов;

— «снежная буря» перед глазами;

— возбуждение, судороги;

— снижение температуры тела;

— боль в ногах;

— атаксия.

Прием большой дозы вызывает быструю потерю сознания, судорожный

синдром и кому.







люсть;

— обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть воротник рубашки и

поясной ремень;


л/мин;







ную;

— дать внутрь 7-10 таблеток растолченного активированного угля;





— чрезвычайная токсичность метанола, высокая частота инвалидизиру-

ющих осложнений после купирования острых симптомов отравления, требу-

ют немедленной госпитализации пострадавшего в отделение интенсивной те-

рапии или реанимации в положении лежа на носилках даже с легкими прояв-

лениями интоксикации.


— активная детоксикация: промывание желудка, форсированный ди-

урез, перитонеальный диализ, ранний гемодиализ. Промывание желудка про-

водят в течение 3 суток после отравления, так как метанол выделяется из ор-

ганизма через слизистую оболочку желудка;

— глюкоза - 400 мл 5 % раствора внутривенно капельно;

— натрия хлорид - 400 мл 0,9% раствора внутривенно капельно;

— натрия гидрокарбонат 400 мл 4% раствора капельно внутривенно;

215

— трисоль 400 мл внутривенно;

— гемодез 400 мл капельно внутривенно;

— этанол (антидот, задерживает метаболизм метанола) в начальной дозе

1 г/кг 96% раствора; поддерживающей дозе 66 мг/кг/сут для непьющих и 154

мг/кг/сут для пьющих и алкоголиков внутрь в 6 приемов или внутривенно

капельно в виде 5% раствора в течение не менее 3-4 суток по эффекту;

— преднизолон 60-90 мг внутривенно струйно;


зы;


— длительная оксигенотерапия через носовые канюли со скоростью 2-4

л/мин.

Отравление этиленгликолем (тормозной жидкостью).

Продукты отравления этиленгликолем (гликолевый альдегид, глиоксаль,

щавелево-уксусная кислота) вызывают тяжелое повреждение почек с разви-

тием острого канальциевого некроза. Смертельная доза этиленгликоля со-

ставляет около 100 мл.


Прием внутрь.


— в первые 20-30 минут клиника тяжелого алкогольного опьянения;

— глубокое шумное дыхание;


— жажда;


— рвота, понос, боли в подложечной области;

— потеря сознания, судороги;

— остановка дыхания и кровообращения.



— аналогична помощи при отравлении этанолом.

Отравление наркотиками (опиатами и синтетическими

опиоидами).

К наркотикам (опиатам и опиоидам) относится очень большое количе-

ство веществ природного (морфин, кокаин), полусинтетического (этилмор-

фин, пентазоцин и др.) и синтетического (героин, промедол, фентанил, нал-

буфин, трамал и др.) происхождения, обладающих сильным анальгезирую-

щим действием и вызывающих особое состояние психики – эйфорию. По-

вторные приемы наркотика формируют психическую и физическую зависи-

216

мость – наркоманию. Угроза отравления наркотиками у наркоманов связана с

тем, что при употреблении любого наркотического средства развивается то-

лерантность (привыкание), требующая применения возрастающей дозы для

обеспечения эффекта эйфории, а уменьшение дозы или внезапное прекраще-

ние приема наркотика сразу проявляется синдромом отмены – абстиненцией

(ломкой) с рвотой, поносом, мышечными спазмами и судорогами с сильней-

шей болью в мышцах, тахикардией, гипертензией, головной болью, слабо-

стью.

Наркотические анальгетики в токсической дозе вызывают сужение зрач-

ков, угнетение дыхания и кому. Противоядием для большинства из них явля-

ется налоксон. Выделяют три степени тяжести отравления наркотиками: лег-

кое, средней степени тяжести, тяжелое.


Прием внутривенно, внутримышечно, подкожно, ингаляционно, ораль-

но.


Легкая степень:

— больной в сознании, вступает в контакт;

— сонливость;

— оглушенность;

— миоз, слабая реакция на свет;

— кожные покровы бледные, холодные на ощупь;

— выраженная гипотония мышц;

— дыхание редкое, поверхностное;

— АД в норме.



— при сильных тактильных и болевых раздражениях возможна слабая

реакция;

— кожные покровы бледные, холодные, влажные на ощупь;

— тризм жевательных мышц;

— судорожные подергивания мышц;

— дыхание поверхностное, редкое, хриплое;


Тяжелая степень:

— дыхание типа Чейн-Стокса;

— мышечная атония;

— миоз, отсутствие реакции на свет;

— отсутствие реакции на болевой и тактильный раздражитель;

— артериальная гипотензия, аритмия.

Тяжесть отравления и течение зависят от дозы принятого наркотика или

сочетанного приема наркотика с алкоголем и/или психотропным средством.

217





лоток или салфетку, обеспечить проходимость дыхательных путей, фиксиро-

вать язык, выдвинуть вперед нижнюю челюсть;







— дать внутрь 7-10 таблеток измельченного активированного угля;


л/мин;









— налоксона гидрохлорид (противоядие) 1 мл 0,04% раствора внутри-

венно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или внутримышечно. При необ-

ходимости налоксон ввести внутривенно повторно в той же дозе через 2-3

минуты до эффекта;

— с целью выведения наркотика из крови многократные промывания

желудка 0,1% раствора перманганата калия через толстый желудочный зонд.

Предварительно для профилактики рвоты ввести внутримышечно 2-4 мл

0,5% раствора церукала; форсированный диурез или гемосорбция;

— лазикс 40 мг внутривенно;

— тиамин 2 мл 6% раствора внутривенно или внутримышечно;



— длительная оксигенотерапия через носовые канюли со скоростью 2-4

л/мин.

Отравления снотворными и транквилизаторами.

Отравления снотворными - барбитуратами (барбитал, барбитал-натрий,

амобарбитал, фенобарбитал), снотворными других групп (производные бен-

зодиазепина – нитразепам, флунитразепам, триазолам; алифитичесикие –

хлоралгидрат, бромизовал; циклопирролона – зопиклон) и транквилизатора-

ми (диазепам, хлордиазепоксид, оксазепам, медазепам, лоразепам, алпрозо-

218

лам, мепробомат, бенактизин, бензоклидин и др.) имеют сходные клиниче-

ские симтомы. По частоте использования с суицидальными целями они за-

нимают первое место среди других медикаментов.




В зависимости от количества принятого препарата и тяжести отравления

выделяют следующие последовательные стадии отравления.

Первая стадия – легкое отравление:

— пострадавший спит, но может быть разбужен;

— незначительное уменьшение величины и реакции зрачков на свет;


— уменьшение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм,

нарушение конвергенции;

— вначале лицо красное, позднее бледное, цианотичное;

— дыхание редкое, поверхностное;

— АД и пульс в норме;

— все рефлексы сохранены.

Вторая стадия – отравление средней тяжести:

— глубокий сон в течение 1-2 суток;

— ослабление кашлевого рефлекса;

— зрачки узкие, реакция на свет отсутствует;

— тахикардия, пульс слабый, частый;


— постепенное исчезновение корнеального рефлекса и реакции на боле-

вое раздражение, расширение зрачков;

— гипертермия.

Третья стадия тяжелое отравление:

— глубокая кома с арефлексией, атонией, отсутствием реакции на боль;

— дыхание поверхностное, аритмичное, возможна остановка;

— мидриаз, реакция зрачков на свет отсутствует;

— ларингоспазм и бронхоспазм;

— тахикардия, глухие тоны сердца, падение АД, пульс слабый, частый,

едва прощупывается.







люсть;

219


л/мин;


литров через толстый желудочный зонд


ную;










При отравлении снотворными:


литров через толстый желудочный зонд; при арефлексии - только после ин-

тубации трахеи. После промывания желудка внутрь 30 г сульфата магния в

100 мл воды и 10 таблеток измельченного активированного угля;

— форсированный диурез. При наличии противопоказаний к форсиро-

ванному диурезу – перитонеальный диализ;

— налоксон 2 мл 0,04% раствора внутривенно струйно в 20 мл 40% рас-

твора глюкозы.

При отравлении транквилизаторами:

— флумазенил (антидот) внутривенно по 2 мл 0,01% раствора струйно за

30 секунд; затем 3 мл и по 5 мл с интервалом в 1 минуту до максимальной

дозы 30 мл;

— аминофиллин 3-5 мл внутривенно струйно в 20 мл 40% раствора глю-

козы. При отсутствии эффекта введение аминофиллина повторить через 30

минут в той же дозе;



зы;

— натрия гидрокарбонат 300-400 мл 4% раствора внутривенно капель-

но;

— глюкоза 400 мл 5% раствора внутривенно капельно;



— гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ.

Отравление ядовитыми грибами.

К ядовитым грибам относятся: мухомор (пантерный, красный, порфиро-

вый), содержащий аманитин, атропиноподобные соединения и мускарин, ко-

220

торые частично разрушаются при термической обработке; бледная поганка,

содержащая аманитин, феллоидин, феллоин, последние не разрушаются при

термической обработке; строчки и сморчки, содержащие гальвелловую кис-

лоту, которая разрушается при термической обработке. Летальный исход мо-

жет вызвать употребление в пищу мухомора, строчков или одного гриба

бледной поганки. При употреблении в пищу недостаточно термически обра-

ботанных сморчков может наблюдаться клиника острого гастроэнтерита.

Механизм введения.

Употребление в пищу в период сбора грибов.

Отравление мухомором.


— инкубационный период от 30 минут до 3 часов;

— внезапно появляются обильный пот, слюнотечение, слезотечение;

— миоз;

— нарушение зрения;

— кашель;

— тошнота, рвота, обильный водянистый стул;

— бурная перистальтика кишечника, урчание в животе;

— кашель, шумное, затрудненное, свистящее дыхание;

— влажные хрипы в легких;

— брадикардия, гипотония;

— сознание спутано, галлюцинации, бред, судороги.









— после промывания желудка уложить на бок, придать устойчивое по-

ложение, подложить под рот лоток или салфетку, обеспечить проходимость

дыхательных путей, вынуть съемные зубные протезы, фиксировать язык, вы-

двинуть вперед нижнюю челюсть;


ную;



л/мин;



221





— атропин 2-3 мл 0,1% раствора внутривенно в 20 мл 20% раствора

глюкозы повторно через 20 минут до купирования мускаринового эффекта

(миоза). Суточная доза атропина может составлять 150 мг. Уменьшение су-

точной дозы производится постепенно под контролем АД, ЧДД, пульса, ве-

личины зрачка. При передозировке атропина вводится внутривенно 5-10 мл

20% раствора пирацетама;




— активированный уголь внутрь 7-10 таблеток (предварительно расто-

лочь или измельчить другим путем);


— гемодез 400 мл внутривенно капельно;


— форсированный диурез.

При обезвоживании, симптомах интоксикации:

— внутривенно капельно 400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл 0,9% рас-



Отравление строчками.


— инкубационный период от 6 до 10 часов;

— внезапно появляются тошнота, рвота, обильный водянистый стул;


— желтуха, увеличение печени, селезенки;

— тахикардия или брадикардия, гипотония;

— сознание спутано, кома.









— после промывания желудка уложить на бок, придать устойчивое по-

ложение, подложить под рот лоток или салфетку, обеспечить проходимость

222

дыхательных путей, вынуть съемные зубные протезы, фиксировать язык, вы-

двинуть вперед нижнюю челюсть;


ную;



л/мин;










— активированный уголь внутрь 7-10 измельченных таблеток;


— гемодез 400 мл внутривенно капельно;


— форсированный диурез.

При обезвоживании, симптомах интоксикации:

— внутривенно капельно 400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл 0,9% рас-



Отравление бледной поганкой.

Токсины бледной поганки не разрушаются при термической обработке и

высушивании.

В течении отравления бледной поганкой выделяют 4 периода: инкуба-

ционный период (от 6 до 48 часов); период острого гастроэнтерита (1-2 су-

ток); период улучшения (1-2 суток); период поражения паренхиматозных ор-

ганов (с 3-4 дня после отравления).

Выделяют 3 степени тяжести отравления: легкая (умеренный гастроэн-

терит, легкая гепатопатия), средняя (выраженный гастроэнтерит, токсическая

гепатопатия средней степени тяжести, токсическая нефропатия легкой или

средней степени тяжести), тяжелая (тяжелый гастроэнтерит, гепатопатиея,

нефропатия с переходом в острую почечную недостаточность). Особенность

отравления бледной поганкой заключается в том, что первые признаки отрав-

ления появляются спустя много часов после употребления ее в пищу, в тече-

ние которых, происходит отравление организма. После появления симптомов

отравления какое-либо лечение часто оказывается бесполезным.

223


Спустя 6-48 часов после употребления грибов:

— внезапное бурное начало на фоне полного благополучия;

— схваткообразные боли в животе, неукротимая рвота, профузный по-

нос с примесью слизи и крови;

— боли в мышцах;

— выраженная слабость;

— неутолимая жажда;


— сердцебиение, тахикардия, снижение АД.

Спустя 1-3 суток после употребления грибов:

— стихание бурных проявлений отравления;

— отсутствие диспепсических симптомов;

— улучшение гемодинамических показателей.

Спустя 3-4 суток после употребления грибов:

— желтуха, темная моча, обесцвеченный кал;

— увеличенная, болезненная печень;

— симптомы острой печеночной и почечной недостаточности - нарас-

тающая одышка, тахикардия, гипотензия, лихорадка, олигурия и анурия.

Смерть наступает от гепаторенального синдрома.




— промыть желудок 0,5% раствором танина;

— поставить сифонную клизму многократно;

— активированный уголь внутрь 7-10 размельченных таблеток;

— натрия сульфат 20-30 г внутрь в 200 мл воды;









— гемосорбция или форсированный диурез;

— липоевая кислота 50-75 мл 0,5% раствора внутривенно капельно в 500

мл 5% ратвора глюкозы;

— витамины группы В: В1, В5, В6, В12;

— никотинамид 5% раствор внутривенно в дозе до 3200 мг/сут.;

— рибоксин 2% раствор внутривенно в дозе до 2000-3000 мг/сут.;

— контрикал 60000 ЕД внутривенно капельно в 500 мл 0,9% раствора

натрия хлорида;


224

При остановке дыхания и кровообращения немедленно начать сердечно-

легочную реанимацию.

Пищевые тксикоинфекции.

Острые, кратковременные заболевания желудочно-кишечного тракта,

вызванные условно-патогенной микрофлорой (Proteus, Clostridium, Salmonel-

la, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus aureus), продуцирующей энтеро-

токсины и цитотоксины вне организма человека (в продуктах питания), дли-

тельно сохраняющиеся во внешней среде. При попадании в желудочно-

кишечный тракт они вызывают увеличение секреции жидкости в просвет

кишечника, обильную рвоту и диарею с выраженной гиповолемией и нару-

шением водно-электролитного баланса. Действие токсинов прекращается по-

сле отторжения клеток кишечного эпителия, что обусловливает кратковре-

менность течения пищевых токсикоинфекций.


Употребление в пищу недоброкачественных продуктов случайно или

умышленно.


Инкубационный период продолжается от 2 до 4 часов. Начало бурное:

— тошнота, многократная, болезненная рвота;

— снижение тургора тканей (морщинистая кожа, заостренные черты ли-

ца, запавшие глаза и щеки;

— слабость, головокружение, снижение АД;

— судороги в икроножных мышцах;

— схваткообразные боли в эпигастрии;

— боль в суставах;

— жидкий стул, иногда с примесью крови. У половины больных жидкий

стул может отсутствовать или появляться позднее (на 2 день заболевания).







люсть;


;


л/мин;



225



надавить пальцем на корень языка. Повторить процедуру 8-10 раз. Нельзя

вызывать рвоту у беременных, пациентов без сознания, больных с сердечной

недостаточностью, при судорогах, отравлении нефтепродуктами, кислотами,

щелочами;


ную;




— сохранить рвотные массы и/или промывные воды желудка для лабо-

раторного исследования;

— срочная госпитализация в инфекционное (токсикологическое) отде-







— атропин 0,1% раствор 1 мл подкожно;

— кордиамин 2 мл подкожно;



При обезвоживании, симптомах интоксикации и падении АД:

— внутривенно капельно 0,5-1 мл 0,2% раствора норадреналина, 90-120

мл преднизолона, 400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл 0,9% раствора натрия

хлорида, полиглюкина, гемодеза до 2-3 литров под контролем центрального

венозного давления.

Отравление токсинами ботулизма.

Отравление токсинами бактерий ботулизма (Cl. botulinum) вызывает тя-

желое поражение ЦНС. Источник инфекции – испражнения травоядных жи-

вотных. В дальнейшем из бактерий образуются споры, которые попадая в

пищевые продукты (соленые, маринованные грибы, мясные и рыбные кон-

сервы домашнего приготовления, вяленая рыба, колбасы, ветчина) в анаэроб-

ных условиях вырабатывают ботулотоксин.

Ботулотоксин относится к самым ядовитым веществам. Он не разруша-

ется при обычной термической обработке пищевых продуктов и, всасывается

слизистой желудочно-кишечного тракта, током крови разносится по всем ор-

ганам и тканям, где избирательно поражает холинергические отделы нервной

системы с прекращением выработки ацетилхолина в нервных синапсах.

Больные погибают от паралича дыхания или присоединившейся вторичной

226

инфекции. По течению выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы

отравления.


Употребление недоброкачественных продуктов, содержащих ботулоток-

син.


Легкая форма (инкубационный период 72-144 часов):

— головная боль, слабость;

— легкое нарушение зрения;

— тошнота, рвота.

Среднетяжелая форма (инкубационный период 36-48 часов):

— головная боль, слабость;

— умеренные глазные симптомы - диплопия, анизокория, мидриаз, вер-

тикальный нистагм;

— незначительный двусторонний птоз век;

— ослабление зрения;

— осиплость голоса;

— затруднение при глотании;

— жажда;

— метеоризм, запоры.

Тяжелая форма (инкубационный период 12-36 часов):

— выраженная слабость, головная боль, головокружение;

— выраженные глазные симптомы - диплопия, анизокория, мидриаз,

вертикальный нистагм, двусторонний птоз век, нарушение зрения; при нарас-

тании тяжести - неподвижность глазных яблок;

— осиплость голоса, поперхивание, кашель, невнятность речи,

— нарушение глотания и речи;


— повышение температуры тела;

— жажда;

— чувство стеснения и тяжесть в груди;

— боль в области сердца;

— невозможность глубокого вдоха;

— поперхивание;

— кашель.




— сделать промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната

10-12 литров через толстый желудочный зонд;

— поставить сифонную клизму многократно;

227


л/мин;



— сохранить промывные воды желудка и кишечника для лабораторного

исследования;





— продолжить промывание желудка, дать активированный уголь;


— введение внутримышечно специфической антиботулинической сыво-

ротки в первые сутки 4 дозы, вторые сутки – 3 дозы. На курс 10 доз;


— инфузионная терапия в объеме 2-3 литра: натрия хлорид 0,9% раствор

400 мл, глюкоза 5% раствор 400 мл, гемодез 400 мл внутривенно капельно;

— норадреналин 0,2% раствор 1 мл внутривенно в 400 мл 5% раствора

глюкозы;


— аскорбиновая кислота 10-20 мл 5% раствора внутривенно капельно в

400 мл 5% раствора глюкозы;


— при развитии острой дыхательной недостаточности перевод больного

на ИВЛ.

10.12. Укусы животными

Укус животными – рана, нанесенная зубами крысы, кролика, собаки,

кошки, лошади, диких животных и др., характеризующаяся неровными, раз-

давленными краями, инфицированностью.

При укусах животных обязательны мероприятия по профилактике спе-

цифической инфекции - столбняка и бешенства путем введения противо-

столбнячной сыворотки и антирабической вакцины.

Экстренная специфическая профилактика столбняка заключается во вве-

дении 3 тыс. ME противостолбнячной сыворотки по А.М. Безредко: 0,1 мл

разведенной сыворотки внутрикожно, при отсутствии реакции через 20 ми-

нут 0,1 мл подкожно, при отсутствии реакции через 20 минут всю дозу внут-

римышечно; или 400 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобу-

лина. Ранее привитым от столбняка пациентам вводят 0,5 мл анатоксина.

Во всех случаях проводится первичная хирургическая обработка раны.


228

─ боль;

─ припухлость;

─ кровотечение.




— анальгин (баралгин, пенталгин, дексалгин, кетанов, трамадол) 1-2

таблетки внутрь;

— немедленно обильно промыть рану водой с мылом;

— края раны обработать спиртовым раствором антисептика;

— наложить на рану асептическую давящую повязку;

— при тяжелом состоянии срочная госпитализация в хирургическое от-

деление стационара;



— рану затампонировать стерильными салфетками;

— при болях парацетамол внутрь по 0,5 г 4 раза в день. При отсутствии

эффекта ввести омнопон 1 мл 1% раствора или промедол 1 мл 2% раствора


— поставить внутрикожную пробу на внутренней поверхности средней

трети предплечья разведенной 1:100 противостолбнячной сывороткой (из ам-

пулы с красной меткой);

— провести оценку результатов внутрикожной пробы (наличие папулы

на внутренней поверхности средней трети предплечья папулы до 1 см);

— ввести противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 АЕ и анатоксин в

дозе 0,5-1 мл по А.М. Безредко;

— ввести гетерологичный (лошадиный) антирабический иммуноглобу-

лин в дозе 40 МЕ на 1 кг массы тела или гомологичный антирабический им-

муноглобулин в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела путем орошения раны и ин-

фильтрации тканей вокруг нее. Если место укуса не позволяет ввести всю до-

зу иммуноглобулина в ткани около раны (укус пальца), остаток вводят внут-

римышечно в ягодицу или под лопатку;

— перед введением антирабического иммуноглобулина необходимо по-

ставить пробу на индивидуальную чувствительность.

10.13. Укусы ядовитыми змеями

По механизму токсического действия яды змей подразделяются на три

группы.

Первая группа - нейротоксического (курареподобного) действия с пара-

личами дыхательной и двигательной мускулатуры (кобра – Узбекистан, Та-

джикистан, Туркменистан, морские змеи тропиков).

229

Вторая группа - геморрагического, свертывающего кровь и местного

отечно-некротического действия (гюрза, эфа - Средняя Азия, Закавказье; га-

дюки, щитомордники – повсеместно).

Третья группа - нейротоксического, геморрагического, свертывающего

кровь и местного отечно-некротического действия (гремучие змеи Централь-

ной и Южной Америки, австралийские аспиды и тропические гадюки). Змеи

могут встречаться вне зон обитания, что связано с их расселением человеком.

Для лечения при укусе гюрзы используется сыворотка «Антигюрза» и

поливалентная противозмеиная сыворотка. Последняя эффективна также при

укусах кобры и эфы. При укусе гадюки и щитомордника сыворотка «Анти-

гюрза» и поливалентная противозмеиная сыворотка не эффективны. Специ-

фическая сыворотка против яда гадюки и щитомордника в России не произ-

водится.


При укусе змеями первой группы:

— боль, чувство онемения и парестезии в зоне укуса и всей поверхности

конечности;


— тахикардия, снижение АД;

— обморочные состояния;

— чувство онемения в области лица и языка;

— нарушение речи и глотания;

— слабость, неустойчивая походка, невозможность стоять;

— дыхание вначале учащается, затем редкое, поверхностное, переходя-

щее в апноэ (паралич дыхательной мускулатуры и угнетение дыхательного

центра).

При укусе змеями второй и третьей групп:

— в месте укуса четко видны две глубокие колотые ранки;

— нарастающий отек;

— гиперемия, петехиальные геморрагии в месте укуса, быстро распро-

страняющиеся на всю конечность;

— кожа укушенной конечности синюшная, покрыта кровоподтеками,

иногда пузырями с геморрагическим содержимым;

— слабость, сонливость, головная боль, судороги;


— желудочно-кишечные кровотечения, гематурия;


— тахикардия, снижение АД.



— успокоить, создать удобное положение, обеспечить приток свежего

воздуха;

230



— немедленно начать интенсивное отсасывание ртом яда из ранок.

Нельзя отсасывать яд при наличии во рту свежих ран. Сдавление пальцами

складки кожи в области ранок ускорит отсасывание яда и замедлит его вса-

сывание в кровь. Процедура безопасна, так как змеиный яд, попавший в рот и

желудок, отравления не вызывает. Отсасывать яд нужно не менее 10-12 ми-

нут, периодически сплевывая высосанное содержимое ранок. После отсасы-

вания полость рта и глотки тщательно прополоскать водой.

Конечность нельзя трясти, разгибать, сгибать, поскольку всякие движе-

ния ускоряют лимфоотток и поступление яда в общий кровоток;

— после отсасывания яда наложить на место укуса холод, обеспечить

иммобилизацию конечности;


л/мин;

— при тяжелом состоянии срочная реанимационное (токсикологиче-

ское) отделение стационара;



— при болях парацетамол внутрь по 0,5 г 4 раза в день. При отсутствии

эффекта ввести омнопон 1 мл 1% раствора или промедол 1 мл 2% раствора


— при укусе кобры, гюрзы или эфы дробно вводится поливалентная сы-

воротка, содержащая лечебные дозы антитоксинов ко всем трем ядам. Снача-

ла вводится подкожно 0,1 мл; при отсутствии реакции, через 10-15 минут

вводится еще 0,25 мл; еще через 10-15 минут – при отсутствии реакции всю

остальную дозу (при легкой степени тяжести укуса вводят 1-2 лечебные дозы

(10-20 мл), при тяжелой – 4-5 доз внутривенно, капельно, медленно в 500 мл

0,9% раствора натрия хлорида. Также могут применяться моновалентные

противозмеиные сыворотки «Антикобра» и «Антигюрза». В случаях легкого

отравления разовая доза моновалентной сыворотки составляет 500 АЕ, при

тяжелом отравлении – 1000-1500 АЕ. Перед введением первой дозы любой

сыворотки дают внутрь 1 таблетку преднизолона, а при его отсутствии –

таблетку димедрола (тавегила, супрастина, диазолина).

— противостолбнячная сыворотка подкожно в дозе 3000 АЕ и анатоксин

в дозе 0,5-1 мл по А.М. Безредко;

— преднизолон 60-90 мг внутривенно капельно;

— гепарин 5000 ЕД подкожно или внутримышечно;

— глюкоза 400 мл 5% раствора внутривенно;


зы;

— аскорбиновая кислота 20 мл 5% раствора внутривенно;

— иммобилизация укушенной конечности;

— шинирование ближайшего к укусу сустава, холод на место укуса;

231

При артериальной гипотензии: реополиглюкии (декстран) 400 мл внут-

ривенно капельно.

10.14. Укусы ядовитыми членистоногими

Скорпионы и пауки (каракурт, тарантул) кусают жертву и вводят яд хе-

лицерами, пчелы, осы, шершни используют жало. Пчела оставляет жало с

ядоносным аппаратом в теле жертвы, шершни и осы жало не теряют.

Яды пауков относят к токсальбуминам, которые по токсичности превос-

ходят яды змей, но смертельные отравления встречаются редко из-за мень-

шего количества выделяемого яда.


Самым ядовитым (смертельным) насекомым является самка каракурта.

Яд самцов в десятки раз менее токсичен:

— сильная боль и отек в месте укуса;

— сильнейшие боли скелетной мускулатуры и брюшного пресса;

— кожная сыпь;

— профузный пот;

— артериальная гипертензия, тахикардия, одышка;


— головная боль, головокружение;

— сильное психическое возбуждение, сменяющееся сопорозным и кома-

тозным состоянием;

— возможна остановка дыхания.

Укус тарантула вызывает:

— парестезии и боль в месте укуса. Боль распространяется по всему теле

и сохраняется в течение нескольких дней.

При укусе скорпиона:

— в месте ужаления появляется сильная мучительная боль, жжение, по-

калывание, гиперестезия;

— гиперемия и отек тканей;

— головная боль, недомогание, слабость, головокружение;

— одышка, слабость, сердцебиение, боль в области сердца;

— беспокойство, сменяющееся адинамией;

— тремор, мелкие судорожные подергивания конечностей;

— генерализованные тонические и клонические судороги;

— обильное потоотделение;

— саливация и слезотечение;

— обильное выделение слизи из носа;

— ужаления пчел, ос и шершней (яд содержит большое количество ами-

нов, гистамина, кининов, фосфолипазы, гиалуронидазы, кислой фосфатазы и

меллитина) вызывают выраженную местную болевую, воспалительную и ал-

232

лергическую реакцию. В большинстве случаев развивается аллергическая ре-

акция немедленного типа - крапивница, отека Квинке, анафилактический

шок. Токсическое действие яда пчел может быть смертельным.




воздуха;

— удалить жало путем соскабливания с кожи лезвием скальпеля, чтобы

не ввести дополнительную порцию яда при удалении пальцами (пинцетом);


— дать внутрь 1 таблетку супрастина;

— наложить на место укуса холод;

— обеспечить иммобилизацию укушенной части тела;

— при тяжелом состоянии срочная госпитализация в реанимационное

отделение стационара;



При укусе пчелами:

— пациенту с отягощенным аллергическим анамнезом для предупре-

ждения анафилактического шока вводится подкожно 0,3-0,5 мл 0,1% раство-

ра адреналина сразу. Инъекцию повторить через 20-30 минут;

— пипольфен внутрь 1 таблетку (супрастина, тавегила);

— преднизолон внутрь 1 таблетку.

Лечебные мероприятия при укусе каракурта не отличается от медицин-

ской помощи при укусах змей.

При укусе скорпиона:

— холодный компресс на место укуса;

— диклофенак внутрь 1- 2 таблетки 1-2 раза в день.

233

Приложение 1

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1. Отсутствие сознания, пульса на сонных артериях, апноэ — это:

а) обморок

б) клиническая смерть

в) биологическая смерть

г) все верно

2. Во время транспортировки пострадавшего в бессознательном состоянии

необходимо:

а) уложить на спину

б) уложить на бок

в) уложить на спину с приподнятым головным концом

г) уложить на спину с приподнятым ножным концом

3. При проведении реанимации одним человеком соотношение вдохов и ком-

прессий грудной клетки за 12 секунд должно составлять:

а) 1 вдувание и 12 компрессий грудной клетки

б) 2 вдувания и 12 компрессий грудной клетки

в) 1 вдувание и 15 компрессий грудной клетки

г) 2 вдувания и 15 компрессий грудной клетки

4. Бронхолитик короткого действия, применяемый при приступе бронхи-

альной астмы:

а) бромгексинн

б) теофедрин

в) беротек

г) но-шпа

5. Препарат для неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы -

это:

а) теофедрин

б) вентолин

в) бромгексинн

г) папаверин

6. При астматическом статусе противопоказаны:

а) диуретики, холинолитики

234

б) антибиотики, антигистаминные препараты

в) седативные, успокаивающие


7. Зависимое сестринское вмешательствопри легочном кровотечении:

а) введение хлорида кальция внутривенно

б) введение гепарина

в) банки на грудную клетку

г) горчичники на грудную клетку

8. Независимое сестринское вмешательство при легочном кровотечении:

а) банки на грудную клетку

б) пузырь со льдом на грудную клетку

в) горячее питье

г) горчичники на грудную клетку

9. Для астматического статуса характерно осложнение:

а) открытый пневмоторакс

б) закрытый пневмоторакс

в) искусственный пневмоторакс

г) клапанный пневмоторакс

10. Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе:

а) усадить с наклоном туловища вперед и больную сторону

б) запретить разговаривать

в) наложить холод на грудную клетку


11. Принципами лечения спонтанного пневмоторакса являются:

а) покой, не пить, не курить, не разговаривать

б) адекватное обезболивание, противокашлевые средства

в) оксигенотерапия


12. Боль за грудинной, иррадиирущая под левую лопатку, продолжительно-

стью 5-10 минут, наблюдается при:

а) инфаркте миокарда

б) стенокардии

в) остеохондрозе

г) ревмокардите

235

13. Независимое сестринское вмешательство при появлении давящей боли в

груди:

а) введение морфина

б) введение анальгина

в) нитроглицерин под язык

г) димедрол внутрь

14. Нитрат короткого действия:

а) нитроглицерин

б) сустак-мите

в) сустак-форте

г) эринит

15. Аэрозольная форма нитроглицерина:

а) нитронг

б) нитросорбид

в) нитрогранулонг

г) нитроминт

16. Эффект действия нитроглицерина наступает через:

а) 1-3 минуты

б) 10-15 минут

в) 20-25 минут

г) 30-40 минут

17. Побочное действие нитроглицерина - это:

а) головная боль

б) лихорадка

в) отёки

г) асцит

18. При лечении стенокардии используются:

а) нитраты, бета-адреноблокаторы

б) анальгетики, наркотики

в) гипотензивные, диуретики

г) ганглиоблокаторы, диуретики

19. Транспортировка больного инфарктом миокарда:

а) самостоятельно

б) сидя в кресле-каталке

в) лежа на носилках

236


20. Заболевание, при котором давящая боль за грудиной не купируется нит-

роглицерином:

а) бронхиальная астма

б) инфаркт миокарда

в) стенокардия

г) пневмония

21. Основная причина инфаркта миокарда:

а) атеросклероз коронарных артерий

б) порок сердца

в) ревматический эндокардит

г) ревматический миокардит

22. Основной симптом при ангинозной форме инфаркта миокарда:


б) боль за грудинной

в) отеки на ногах

г) сердцебиение

23. Типичная форма инфаркта миокарда:

а) абдоминальная

б) астматическая

в) ангинозная

г) безболевая

24. Основной симптом при ангинозной форме инфаркта миокарда:


б) боль за грудинной

в) отеки на ногах

г) сердцебиение

25. Неотложная помощь при инфаркте миокарда включает введение:

а) димедрола, анальгина

б) атропина, папаверина

в) гепарина, морфина

г) верапамила, лазикса

26. Основной симптом при астматическом варианте инфаркта миокарда:

а) боль за грудинной

б) боль в животе

в) приступ удушья

г) головная боль

27. При остром инфаркте миокарда вводятся:

237

а) дыхательные аналептики

б) кортикостероиды

в) сердечные гликозиды

г) наркотические анальгетики

28. В первые сутки инфаркта миокарда медсестра обеспечивает больному ре-

жим:

а) строгий постельный

б) постельный

в) полупостельный

г) амбулаторный

29. ЭКГ- признаками острого инфаркта миокарда являются:

а) отрицательный зубец Т

б) патологический зубец Q

в) подъем сегмента – ST


30. При частых желудочковых экстрасистолах вводится:

а) корглюкон

б) лидокаин

в) новокаинамид

г) кордарон

31. При приступе пароксизмальной желудочковой тахикардии не рекоменду-

ется введение:

а) новокаинамида

б) лидокаина

в) строфантина

г) кордарона

32. Транспортировка больного неосложненным инфарктом миокарда:

а) в кресле-каталке

б) на носилках

в) самостоятельное передвижение

г) передвижение в сопровождении медработника

33. Наиболее тяжелое осложнение инфаркта миокарда:

а) одышка

б) гипертонический криз

в) гипотензия

г) кардиогенный шок

34. Экстрасистолия – это

а) уменьшение частоты сердечных сокращений:

б) увеличение частоты сердечных сокращений

238

в) нарушение проводимости

г) преждевременные сокращения сердца

35. Сердечная астма, отёк лёгкого – это формы острой недостаточности:

а) коронарной

б) левожелудочковой

в) правожелудочковой

г) сосудистой

36. При застое крови в малом круге кровообращения обеспечивается пациен-

ту положение:

а) горизонтальное

б) горизонтальное с приподнятыми ногами

в) коленно-локтевое

г) сидя, с опущенными ногами

37. Основной симптом сердечной астмы:

а) боль в животе

б) головокружение

в) тошнота

г) удушье

38. Пеногасители применяются при:

а) отеке нижних конечностей

б) отеке легких

в) отеке Квинке

г) отеке мягких тканей при укусах пчел

39. При отеке легких отмечается:

а) кашель с прожилками крови в мокроте

б) сердцебиение

в) кашель с обильной пенистой бледно-розовой мокротой

г) головная боль

40. Появление удушья, обильной пенистой бледно-розовой мокроты при ин-

фаркте миокарда - это проявление:

а) кровохарканья

б) острой легочной недостаточности

в) легочного кровотечения

г) отека легких

41. Появление при гипертоническом кризе приступа удушья, кашля и пени-

стой бледно-розовой мокротой – это признак:

а) крупозная пневмония

б) легочного кровотечения

в) отека легких

239

г) кровохарканья

42. Ведущим признаком кардиогенного шока является:

а) лихорадка, рвота

б) приступ удушья, сердцебиение

в) резкое снижение АД, частый нитевидный пульс

г) резкое повышение АД, напряженный пульс

43. Необходимое положение больного при кардиогенном шоке:

а) лежа горизонтально

б) лежа с приподнятым головным концом

в) лежа с приподнятым ножным концом

г) полусидя с опущенными ногами

44. Основные проявления гипертонического криза:

а) головная боль, твердый, напряженный пульс

б) кровохарканье, головная боль, одышка

в) изжога, рвота, шум в ушах

г) отрыжка, слабость

45. Осложнение при гипертоническом кризе:

а) асцит

б) острая сосудистая недостаточность

в) кровохарканье

г) острая сердечная недостаточность

46. Уход при гипертоническом кризе:

а) введение пентамина

б) введение лазикса

в) холод на грудную клетку

г) горчичники на икроножные мышцы

47. При гипертоническом кризе осуществляется введение:

а) клофелина, лазикса

б) нитроглицерина, анальгина

в) глюкозы, панангина

г) морфина, гепарина

48. После сублингвального введения клофелина при гипертоническом кризе

пациент должен оставаться в горизонтальном положении не менее:

а) 10-15 минут

б) 30–60 минут

в) 1,5-2 часов

г) 3 часов

49. Сильная боль в грудной клетке, резкая одышка, снижение АД, тахикар-

дия, кашель, выраженный цианоз, набухание шейных вен — это:

240

а) инфаркт миокарда

б) отек легких

в) кардиогенный шок

г) тромбоэмболия легочной артерии

50. Обморок - это форма острой недостаточности:

а) коронарной

б) левожелудочковой

в) правожелудочковой

г) сосудистой

51. Причина развития обморока:

а) резкое повышение АД

б) острая гипоксия мозга

в) высокая температура тела

г) метеоризм

52. При обмороке больному следует придать положение:

а) горизонтальное с приподнятым изголовьем

б) горизонтальное без подушки

в) горизонтальное с приподнятым ногами

г) сидя с опущенными ногами

53. После восстановления сознания при обмороке медсестра должна:

а) напоить пациента крепким горячим чаем

б) поставить банки

в) поставить горчичники

г) провести кровопускание

54. Положение больного при коллапсе:

а) лежа горизонтально

б) лежа с приподнятым ножным концом

в) лежа с приподнятым головным концом

г) полусидя с опущенными ногами

55. При коллапсе осуществляется введение:

а) но-шпы, баралгина

б) кордиамина, мезатона

в) димедрола, анальгина

г) клофелина, дибазола

56. Препараты, наиболее часто вызывающие анафилактический шок:

а) антибиотики

б) диуретики

в) гипотензивные

г) цитостатики

241

57. Антибиотик, наиболее часто вызывающий анафилактический шок:

а) линкомицин

б) пенициллин

в) тетрациклин

г) эритромицин

58. Анафилактический шок может вызвать:

а) укус пчел

б) укус клещей

в) укус комаров

г) укус мошки

59. Анафилактический шок чаще развивается при введении лекарственного

препарата:

а) внутрь

б) ингаляционно

в) парентерально

г) сублингвально

60. Предвестники анафилактического шока:

а) чувство стеснения в груди

б) головокружение, слабость

в) чувство жара во всем теле


61. Частые симптомы анафилактического шока:

а) одышка, кашель, гипертермия

б) боль в пояснице, отеки, поллакиурия

в) чувство жара, слабость, снижение АД

г) изжога, отрыжка, рвота

62. Неотложную помощь при анафилактическом шоке начинают оказывать:

а) в палате интенсивной терапии

б) в реанимационном отделении

г) в приемном отделении

г) на месте возникновения

63. Доврачебная помощь при анафилактическом шоке вследствие внутривен-

ного введения препарата:

а) создать возвышенное положение, дать кислород, наложить жгут выше

места инъекции, наложить пузырь со льдом на место инъекции

б) уложить, голову повернуть на бок, на место инъекции положить грелку,

дать кислород

в) прекратить введение препарата, уложить, кислород, грелки к конечно-

стям

242

г) прекратить введение препарата, оставить иглу в вене, наложить жгут

выше места инъекции, уложить больного, голову повернуть на бок

64. Доврачебная помощь при анафилактическом шоке (внутримышечное вве-

дение препарата):

а) создать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом,

дать кислород, наложить жгут выше места инъекции, обколоть место

инъекции адреналином, положить холод на место инъекции

б) уложить больного, голову повернуть на бок, на место инъекции поло-

жить грелку, обколоть место инъекции адреналином, дать кислород

в) прекратить введение препарата, уложить больного, положить грелку к

ногам


65. Для профилактики анафилактического шока следует:

а) тщательно собрать аллергический анамнез

б) назначить другой препарат этой группы

в) заменить на препарат другой группы

г) ввести антигистаминный препарат

66. При аллергии на сульфаниламиды пациенту противопоказан:

а) бициллин

б) бисептол

в) фурадонин

г) эритромицин

67. Основные проявления крапивницы:

а) тошнота, рвота

б) одышка, сухой кашель

в) сыпь, кожный зуд

г) боль за грудиной, одышка

68. Возможное осложнение при отеке Квинке:

а) асфиксия

б) кожный зуд

в) судороги

г) непроизвольное мочеиспускание

69. Тактика медсестры при угрозе отека гортани на дому:

а) лечение на дому

б) направление в поликлинику

в) направление на анализ крови

г) немедленная госпитализация

70. Для отека Квинке, осложненного отеком гортани, характерно:

243

а) сильный кожный зуд, бледно-розовая сыпь, недомогание, повышение

температуры тела

б) осиплость голоса, лающий кашель, нарастание затруднения дыхания

в) отек век, губ, носа и шеи, ощущение напряженности в местах отека

г) лихорадка, кашель, слабость, резкий кожный зуд, одышка

71. Микро- и макроангиопатии возникают при:

а) сахарном диабете средней степени тяжести

б) несахарном диабете

в) сахарном диабете тяжелой степени

г) гипотиреозе

72. В 1 мл инсулина содержится:

а) 20 ЕД

б) 40 ЕД

в) 80 ЕД

г) 100 ЕД

73. При гипергликемической коме кожные покровы пациента:

а) влажные

б) гиперемированные

в) желтушные

г) сухие

74. Для лечения кетоацидотической комы применяют инсулин:

а) короткого действия

б) среднего действия

в) длительного действия

г) пролонгированного действия

75. При гипергликемической (кетоацидотической) коме в выдыхаемом возду-

хе пациента отмечается:

а) запах алкоголя

б) запах аммиака

в) запах ацетона

г) запах отсутствует

76. Основные симптомы гипогликемического состояния:

а) боли в области сердца, одышка, слабость

б) одышка, сухой кашель, слабость

в) отеки, головная боль, двоение в глазах

г) чувство голода, дрожь, двоение в глазах

77. Независимое сестринское вмешательство при гипогликемическом состоя-

нии:

а) провести оксигенотерапию

244

б) напоить сладким чаем

в) поставить горчичники

г) уложить горизонтально

78. При гипогликемическом состоянии осуществляется:

а) введение инсулина

б) введение глюкозы

в) введение морфина

г) введение кофеина

79. Деконгестанты – это:

а) димедрол, пипольфен

б) корвалол, валокардин

в) санорин, галазолин

г) бромгексин, тусупрекс

80. При ОРВИ антибиотики:

а) применяются

б) не применяются

в) применяются в исключительных случаях


81. Осложнениями гриппа являются:

а) высокая лихорадка

б) нейртоксикоз

в) пневмония


82. В первые 2 дня после желудочно-кишечного кровотечения больному

обеспечивается диета:

а) голод

б) № 0

в) № 1

г) № 2

83. Уход при желудочном кровотечении:

а) тепло на живот

б) холод на живот

в) очистительная клизма

г) активированный уголь

84. Уход при приступе печеночной колики:

а) грелка на правое подреберье

б) дать 1 таб. нитроглицерина под язык

в) обеспечить голод


245

85. При приступе печеночной колики осуществляется введение:

а) строфантина, коргликона

б) баралгина, но-шпы

в) димедрола, супрастина

г) клофелина, лазикса

86. Неотложная помощь при почечной колике:

а) положить сухое тепло на поясничную область

б) дать 1 таб. цистенала

в) дать 20 кап. пинабина


87. При почечной колике осуществляется введение:

а) атропина, баралгина

б) лазикса, промедола

в) димедрола, эуфиллина

г) мезатона, кордиамина

88. Для почечной колики характерна боль:

а) в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, ключицу

б) в левом подреберье «опоясывающего» характера

в) по всему животу в локализацией в правом паху

г) в пояснице с иррадиацией в пах и половые органы

89. При почечной колике возможна:

а) гематурия

б) бактериурия

в) глюкозурия

г) лейкоцитурия

90. Путь поступления яда в организм:

а) перкутанный

б) криминальный

в) смешанный

г) бытовой

91. Токсическое поражение печени вызывает:

а) бледная поганка

б) мухомор

в) сморчки


92. Принципы лечения отравлений:

а) купирование дыхательной недостаточности

б) удаление невсосавшегося яда

в) удаление всосавшегося яда

246


93. Неотложная помощь при отравлении неизвестным ядом:

а) поставить очистительную клизму

б) сделать промывание желудка

в) поставить подкожно кордиамин, кофеин


94. При отравлении угарным газом отмечается:

а) головокружение

б) мелькание «светлых точек» перед глазами

в) желтуха

г) ахоличный стул

95. Неотложная помощь при отравлении угарным газом:

а) промывание желудка

б) очистительная клизма

в) оксигенотерапия


96. Пищевые токсикоинфекции вызываются:

а) средствами бытовой химии

б) вирусами, риккетсиями

в) хламидиями, легионеллой

г) условно-патогенной микрофлорой

97. Инкубационный период при легком отравлении токсинами ботулизма:

а) 1-2 часа

б) 4-6 часов

в) 12-36 часов

г) 3-6 суток

98. К ядовитым грибам относятся:

а) ложные строчки

б) бледная поганка

в) мухомор


99. Антидот при отравлении мухомором – это:

а) магния сульфат

б) атропин

в) магний сернокислый

г) отсутствует

100. Антидот при отравлении бледной поганкой – это:

а) атропин

247

б) натрия сульфат

в) бемегрид


101. К фосфорорганическим соединениям относятся:

а) карбофос

б) метафос

в) хлорофос


102. Противоядие при отравлении фосфорорганическими соединениями –

это:

а) атропин

б) пироксим

в) верапамил


103. Антидот при отравлении веществами прижигающего действия:

а) атропин

б) налоксон

в) бемегрид


104. Неотложная помощь при отравлении веществами прижигающего дей-

ствия:

а) обезболивание

б) многократное промывание желудка

в) активированный уголь


105. Резкая боль в эпигастрии, по ходу пищевода, в ротовой полости, сла-

бость, падение АД, наличие ожогов на губах и языке – это отравление:

а) этиленгликолем

б) муравьиным спиртом

в) веществами прижигающего действия

г) фосфорорганическими соединениями

106. К суррогатам этанола относятся:

а) самогон

б) лосьон

в) метанол


107. Антидот при отравлении метиловым (древесным) спиртом:

а) активированный уголь

б) этанол

248

в) жженая магнезия

г) тиамин

108. Антидот при отравлении алкоголем:

а) атропин


в) тиамин

г) налорфин

109. Пациент И., без сознания, кожные покровы бледные, выраженный миоз,

на тыльных сторонах стоп и кистей следы от множественных инъекций —

это:

а) отравление метанолом

б) отравление наркотиками

в) отравление хлорофосом

г) отравление угарным газом

110. Количество воды, необходимое для промывания желудка при отравле-

нии морфином:

а) 1-2 литра

б) 5-6 литров

в) 9-10 литров

г) 10-15 литров

111. Противоядие при отравлении барбитуратами:

а) бемегрид


в) налорфин

г) этанол

112. Основной метод лечения барбитуратами:

а) гемосорбция

б) многократное промывание желудка

в) форсированный диурез

г) полиглюкин

113. Неотложная помощь при укусе змеи:

а) обильно промыть ранки водой с мылом

б) наложить жгут выше места укуса

в) отсосать яд из ранки многократно


114. Самое сильное отравление вызывает укус:

а) скорпиона

б) тарантула

в) самки каракурта

249

г) шершня

115. Для артериального кровотечения характерно вытекание крови из раны:

а) в виде пульсирующей струи алого цвета

б) обильное темной крови

в) по каплям


116. Остановке легочного кровотечения способствуют:

а) анальгин, баралгин

б) гепарин, ацетилсалициловую кислоту

в) димедрол, супрастин

г) аминокапроновая кислота, дицинон

117. Мочевой пузырь переполнен, а мочеиспускание невозможно - это:

а) поллакиурия

б) ишурия

в) анурия

г) олигоурия

118. Сильная боль в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение темпера-

туры тела, положительные симптомы Ортнера, Керра характерны для:

а) острого панкреатита

б) дискинезии желчевыводящих путей

в) острого гепатита

г) острого холецистита

119. К признакам острой кишечной непроходимости относятся:

а) боли в животе, опоясывающего характера, тошнота, рвота

б) боли в животе, частый жидкий стул, тошнота, рвота

в) боли в животе, рвота желчью с каловым содержимым, вздутие живота

г) боли в животе, слабость, холодный пот

120. Острые «кинжальные» боли в эпигастрии - это:

а) острый аппендицит

б) острая кишечная непроходимость

в) острый панкреатит

г) прободная язва желудка

121. Приступ лающего кашля – это:

а) опухоль гортани

б) стеноз гортани

в) дифтерия гортани

г) острый трахеит

122. Отсутствие сознания, цианоз лица, кровоизлияние в склеры, наличие

250

странгуляционной борозды, судороги – это синдром:

а) утопления

б) длительного раздавливания

в) поражения электрическим током

г) повешения

123. Отсутствие сознания, бледность кожных покровов, «метки» тока, нару-

шения ритма сердечной деятельности — это:

а) травматический шок

б) поражение электрическим током

в) сотрясение головного мозга

г) синдром длительного сдавления

124. Больной обнаружен под завалом здания, нижняя конечность отечная, со

следами сдавления и потерей чувствительности – это:

а) синдром длительного сдавления

б) травма мягких тканей нижней конечности

в) ушиб нижней конечности

г) перелом шейки бедра

125. При нарушении внематочной беременности по типу трубного аборта от-

мечается:

а) кровянистые выделения из половых путей

б) боль внизу живота

в) снижение артериального давления


126. Неотложная помощь при проникающем ранении глаза:

а) наложение асептической повязки, закапывание дикаина в глаз

б) закапывание дикаина в оба глаза, наложении бинокулярной повязки

в) закапывание в глаз дикаина, наложении повязки на глаз

г) удалении инородного тела, закапывании в глаз дикаина

127. Острая боль в глазу, зрачок широкий, зеленого цвета, в форме овала, не

реагирует на свет, припухлость и отек век - это:

а) нарушение мозгового кровообращения

б) острый приступ глаукомы

в) острый этмоидит

г) острый иридоциклит

128. Появление на коже пузырей с геморрагическим содержимым характерно

для ожога:

а) 2-й степени

б) З-А степени

в) З-Б степени

251

г) 4-й степени

129. Первый период ожоговой болезни - это:

а) ожоговая кахексия

б) ожоговая токсемия

в) ожоговая септикотоксемия

г) ожоговый шок

130. Достоверными признаками перелома кости являются:

а) боль, наличие припухлости, нарушение функции

б) костная деформация, крепитация, патологическая подвижность

в) боль, припухлость, гиперемия

г) боль, отек, нарушение функции

131. Симптом «прилипшей» пятки характерен для перелома:

а) позвоночника

б) шейки бедра

в) голени

г) стопы

132. Отсутствие сознания, снижение АД менее 60 мм рт. ст., учащение пульса

до 140 ударов в минуту - это:

а) коллапс

б) травматический шок 2-й стадии

в) травматический шок 1-й стадии

г) травматический шок 3-й стадии

133. При переломах костей таза больного транспортируют на:

а) жестком щите в положении «лягушки»

б) носилках в положении лежа на животе

в) носилках в положении лежа на спине

г) носилках с разведенными в стороны ногами

134. Потеря сознания, падение больного, параличи, парезы, шумное дыхание,

кожа багрового цвета, опущение угла рта и сглаженность носогубной

складки – это:

а) эпилептический припадок

б) истерический припадок

в) инсульт

г) острая сосудистая недостаточность

252

Эталоны ответов:

1 б, 2 б, 3 г, 4 в, 5 б, 6 г, 7 а, 8 б, 9 г, 10 г, 11 г, 12 б, 13 в, 14 а, 15 г, 16 а, 17 а,

18 а, 19 в, 20 б, 21 а, 22 б, 23 в, 24 б, 25 в, 26 в, 27 г, 28 а, 29 г, 30 б, 31 в, 32 б,

33 г, 34 г, 35 б, 36 г, 37 г, 38 б, 39 в, 40 г, 41 в, 42 в, 43 в, 44 а, 45 г, 46 г, 47 а,

48 в, 49 г, 50 г, 51 б, 52 в, 53 а, 54 б, 55 б, 56 а, 57 б, 58 а, 59 в, 60 г, 61 в, 62 г,

63 г, 64 а, 65 а, 66 б, 67 в, 68 а, 69 г, 70 б, 71 в, 72 б, 73 г, 74 а, 75 в, 76 г, 77 б,

78 б, 79 в, 80 б, 81 г, 82 а, 83 б, 84 г, 85 б, 86 г, 87 а, 88 г, 89 а, 90 а, 91 а, 92 г,

93 г, 94 а, 95 в, 96 г, 97 г, 98 г, 99 б, 100 г, 101 г, 102 г, 103 г, 104 г, 105 в, 106

г, 107 б, 108 б, 109 б, 110 г, 111 а, 112 в, 113 в, 114 в, 115 а, 116 г, 117 б, 118 г,

119 в, 120 г, 121 в, 122 г, 123 б, 124 а, 125 г, 126 б, 127 б, 128 в, 129 г, 130 б,

131 б, 132 г, 133 а, 134 в.

253


ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.

Вызов на дом к пациенту К., 34 лет. Предъявляет жалобы на повышение

температуры тела до 39, 7ОС, боль в мышцах, слабость, головную боль, резь в

глазах, чихание, насморк, тошноту, однократную рвоту. Болен второй день.

Объективно: общее стояние тяжелое, адинамичный, вялый. Кожа и слизи-

стые бледные. Зев гиперемирован, отечный. ЧДД 28 в 1 минуту. В легких

дыхание жесткое. Пульс 108 в минуту, ритмичный. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны

сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи.

Эталон ответов:

1. Грипп, токсическая форма. Обоснование: острое начало; повышение

температуры тела до 39, 7ОС, боль в мышцах, слабость, головную боль, резь в

глазах, чихание, насморк, тошнота, однократная рвота; тяжелое общее состо-

яние, кожа и слизистые бледные, гиперемия зева, частый пульс, гипотензия,

приглушение тонов сердца.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:


воздуха;

— обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном,

черной смородиной, настоем шиповника);

— приложить к голове и шее пузырь со льдом или холодный компресс;

— дать парацетамол 0,5 г внутрь;

— смазать слизистую носа оксолином, закапать в нос галазолин;

— обеспечить контроль АД, пульса, ЧДД;

— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в терапевтическое от-



Задача 2.

Больной В., 42 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с

диагнозом: бронхиальная астма, обострение. Внезапно у него развился при-

ступ острой нехватки воздуха с затруднением выдоха. Страдает бронхиаль-

ной астмой.

Объективно: общее состояние тяжелое, пациент сидит, опершись руками

на спинку кровати, дыхание свистящее, «дистанционные» сухие хрипы, ка-

шель с трудно отделяемой вязкой мокротой серого цвета. Температура тела

254

36,2 О

С. ЧДД 28 в 1 мин. При аускультации в легких определяются множе-

ственные свистящие хрипы. Пульс 80 ударов в 1 минуту, удовлетворительно-

го наполнения и напряжения. АД 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболез-

ненный.

Задания:




1. Приступ удушья при бронхиальной астме. Обоснование: пациент

страдает бронхиальной астмой; положение вынужденное, сидя с опорой ру-

ками на спинку кровати, «дистанционные» сухие хрипы, кашель с трудно от-

деляемой вязкой мокротой серого цвета, экспираторная одышка, тахипноэ;

грудная клетка вздута, межреберные промежутки расширены.


— вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;


жего воздуха, открыть в комнате форточку или окно и, по возможности, пе-

реместить больного ближе к открытому окну;

— объяснить пациенту правила пользования ингалятором;

— дать в ингаляции вентолин (саламол, беротек, беродуал) 2 вдоха дози-

рованного аэрозоля; при отсутствии эффекта введение препарата через 5 ми-

нут повторить;




ны;

— контроль состояния, АД, пульса, ЧДД;

— подготовить: одноразовую систему для внутривенного вливания, одно-

разовые шприцы, иглы, жгут, мешок Амбу, кислород, спейсер большого объ-

ема (Волюматик, Небухалер), небулайзер;

— приготовить: вентолин/саламол ДАИ, раствор для ингаляций — 2,5 мг

(фл.); беродуал ДАИ (фл.); беротек ДАИ, раствор для ингаляций — 1-2 мг

(фл.); беклазон 250/беклоджет ДАИ (фл.); фликсотид ПИ, ДАИ (фл.); пуль-

микорт сусп. для ингаляций (фл.); магния сульфат 25% — 10 мл (амп.); пред-

низолон — 5 мг (таб.) и 30 мг (амп.); эуфиллин — 0,15 г (таб.) и 2,4% — 10

мл (амп.); глюкозу 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл);

— выполнить назначения врача.

Задача 3.

Вызов на дом к больному А., 46 лет, страдающего бронхиальной астмой.

Жалобы на острую нехватку воздуха, сухой кашель, слабость, головную боль,

боли в сердце, сердцебиение. Приступ удушья развился около 3-х часов

назад, не купируется многократными ингаляциями беротека, состояние

ухудшается.

255

Объективно: общее состояние тяжелое, кожа бледная с цианотическим

оттенком верхней половины туловища. Говорит отдельными словами; сидит,

опершись руками на спинку стула; дистанционные свистящие хрипы. Груд-

ная клетка вздута, бочкообразной формы, межреберные промежутки расши-

рены, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. ЧДД 30 в ми-

нуту. В легких на всем протяжении сухие свистящие хрипы. Пульс 112 в ми-

нуту, ритмичный. Тоны сердца глухие. АД 140/90 мм рт. ст.

Задания:




1. Астматический статус 1 стадии. Обоснование: пациент страдает брон-

хиальной астмой; приступ удушья не купируется многократными ингаляция-

ми беротека в течение 3-х часов; общее состояние тяжелое с отрицательной

динамикой, говорит отдельными словами, вынужденное положение, сидя,

опершись руками на спинку стула, дистанционные свистящие хрипы, грудная

клетка бочкообразной формы, участие вспомогательной мускулатуры в акте

дыхания, тахипноэ, тахикардия.




— дать в ингаляции вентолин (саламол, беротек, беродуал др.) 2 вдоха

дозированного аэрозоля;




— дать горячее щелочное питье;

— обеспечить контроль АД, пульса, ЧДД;

— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в реанимационное от-


— транспортировка в положении сидя с упором на колени или впереди

стоящий предмет.

Задача 4.

Больной Ж., 37 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом:

фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Внезапно при кашле появилась

боль в правой половине грудной клетки и стала выделяться в большом коли-

честве алая кровь с примесью пузырьков воздуха.

Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 37,8ОС. Кожа и

видимые слизистые чистые, бледные, влажные. ЧДД 24 в минуту. Грудная

клетка вздута, в состоянии максимального вдоха. При перкуссии в легких

определяется легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации - ды-

хание ослаблено, влажные хрипы в нижних отделах легких. Пульс частый,

слабого наполнения и напряжения, 106 ударов в 1 минуту. АД 90/65 мм рт.

256

ст. Тоны сердца приглушены.

Задания:



Эталоны ответов:

1. Легочное кровотечение. Обоснование: пациент страдает туберкулезом

легких, внезапно при кашле появилась боль в правой половине грудной клет-

ки и стала выделяться в большом количестве алая кровь с пузырьками возду-

ха; одышка, частый пульс слабого наполнения и напряжения, низкое АД.



— придать полусидящее положение с наклоном туловища вперед и боль-

ную сторону для профилактики аспирации крови и мокроты;

— успокоить больного, обеспечить полный физический покой, создать

эмоциональный комфорт;

— дать полотенце, лоток;

— обеспечить прием противокашлевых средств внутрь 1-2 таблетки (ко-

деин, кодтерпин, либексин, тусупрекс);

— запретить пить, принимать пищу, разговаривать, двигаться;

— положить на грудь пузырь со льдом, дать глотать кусочки льда;

— наложить жгуты на нижние конечности выше середины бедра на 30

минут;

— обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

— приготовить: одноразовую систему для внутривенного вливания, од-

норазовые шприцы, иглы, жгут, аппарат ЭКГ, набор для определения группы

крови и резус-фактора;

— приготовить: арфонад 1 мл, дицинон 12,5% — 2 мл; кальция хлорид

10% — 10 мл, кальция глюконат 10% — 10 мл, натрия нитропруссид — 0,025

г, пентамин 5% — 1 мл (амп.); транексамовую кислоту — 0,5 г (таб.) и 10%

— 10 мл (амп.), нитроглицерин — 0,5 мг (таб.), нитроминт — 0,5 мг ДАИ,

новоСэвен — 1,2, 2,4 и 4,8 мг, аминокапроновую кислоту 5% — 100 мл (фл.),

желатиноль, натрия хлорид 0,9% раствор, глюкозу 5% раствор (фл. по 400

мл);


Задача 5.

У больного Ф., 65 лет, страдающего бронхоэктатической болезнью, вне-

запно во время кашля появились боли в левой половине грудной клетки, за-

трудненное дыхание, слабость.

Объективно: общее состояние тяжелое, пациент сидит, наклонившись

вперед, опираясь руками на спинку стула. Температура тела 37,6ОС. Кожа и

слизистые бледные. Выбухание межреберных промежутков в левой половине

грудной клетки и ее отставание в акте дыхания. При перкуссии на стороне

поражения определяется коробочный звук; при аускультации - дыхание не

257

проводится. ЧДД 26 в 1 минуту. Пульс 106 в 1 минуту, удовлетворительных

качеств. АД 100/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие.

Задания:




1. Левосторонний спонтанный пневмоторакс. Обоснование: пациент стра-

дает бронхоэктатической болезнью; внезапно во время кашля появилась боль

в левой половине грудной клетки, одышка, тахикардия, бледность кожных

покровов, цианоз, снижение АД; выбухание межреберных промежутков, от-

ставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, на стороне пора-

жения коробочный звук, дыхание не выслушивается.


— успокоить, создать эмоциональный комфорт;

— обеспечить полусидящее возвышенное положение с наклоном тулови-

ща вперед и больную сторону для предупреждения прогрессирования пнев-

моторакса;

— обеспечить полный физический покой, запретить разговаривать, при-

нимать пищу, пить;

— обеспечить прием противокашлевых средств: дать внутрь 1-2 таблетки

кодтерпина (кодеин, либексин, тусупрекс);


— положить пузырь со льдом на грудную клетку, дать глотать кусочки

льда;


— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в хирургическое отде-


— транспортировка в положении сидя с наклоном туловища вперед.

Задача 6.

У больного А., 46 лет, находящегося на стационарном лечении в хирур-

гическом отделении после операции по поводу варикозной болезни правой

нижней конечности, внезапно появились сильная боль в грудной клетке,

одышка, тошнота, рвота, слабость, головокружение, мучительный сухой ка-

шель.

Объективно: общее состояние тяжелое. Выраженный цианоз лица, туло-

вища, конечностей. ЧДД 32 в минуту, в легких дыхание жесткое. Пульс 100

ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 90/50

мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, болезненный в правом подре-

берье, печень выступает из-под реберного края на 5 см, набухание шейных

вен при пальпации печени.

Задания:



258


1. Тромбоэмболия легочной артерии. Обоснование: состояние после опе-

рации по поводу варикозной болезни правой ноги, внезапно появились силь-

ная боль в грудной клетке, одышка, слабость, головокружение, мучительный

сухой кашель; тяжелое общее состояние, выраженный цианоз лица, тулови-

ща, конечностей; тахипноэ, тахикардия, гипотензия, глухие тоны сердца,

набухание шейных вен при пальпации печени.



— обеспечить абсолютный физический и психический покой;




— обеспечить контроль состояния, АД, пульса, ЧДД;


разовые шприцы с набором игл, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомони-

тор, пульсоксиметр, дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу, кислород; —

— приготовить: норадреналин 0,2% - 1 мл, папаверина гидрохлорид 2% -

2 мл, промедол 2% - 1 мл, преднизолон - 30 мг, эуфиллин 2,4% - 10 мл (амп.);

добутамин 250 мг – 50 мл, гепарин 5000 ЕД/мл – 5 мл, стрептокиназу -

150000 ЕД (фл.), глюкозу 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор, реопо-

лиглюкин (фл. по 400 мл);


Задача 7.

У пациента А., 45 лет, страдающего артериальной гипертензией, внезап-

но, после конфликтной ситуации, возникла сильная пульсирующая головная

боль, появилась «пелена» перед глазами, тошнота, однократная рвота, шат-

кая походка, слабость, сердцебиение.

Объективно: общее состояние тяжелое, кожа и слизистые влажные, скле-

ры глаз гиперемированы. Температура тела 36,7ОС. ЧДД 20 в 1 мин. В легких

дыхание везикулярное. Пульс 104 в 1 мин, твердый, напряженный, ритмич-

ный. АД 200/115 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот

мягкий, безболезненный.

Задания:


2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи.


1. Гипертонический криз. Обоснование: пациент страдает артериальной

гипертонией, после конфликтной ситуации появилась сильная пульсирующая

головная боль, рвота, «пелена» перед глазами; гиперемия склер глаз, напря-

женный пульс, значительное повышение АД.



259



набок;

— дать 1 таблетку клофелина в размельченном виде (каптоприла, нифе-

дипина) под язык. При отсутствии эффекта прием препарата через 30 мин по-

вторить;


— поставить горчичники на икроножные мышцы или горячую ножную

ванну;





Задача 8.

Пациент Щ., 59 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом:

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия, 3 ф.к. Ночью

состояние резко ухудшилось, развился приступ острой нехватки воздуха,

усиливающийся в положении лежа, появился кашель с пенистой мокротой.

Объективно: общее состояние тяжелое. Положение вынужденное, сидя с

опущенными с кровати ногами. Кожа бледная с серым оттенком, влажная,

акроцианоз. Температура тела 36,3ОС. Одышка в покое с затрудненным вдо-

хом. ЧДД 32 в 1 минуту. В легких выслушиваются единичные сухие и влаж-

ные хрипы в нижних отделах. Пульс 106 ударов в 1 минуту, слабого, нерав-

номерного наполнения и напряжения. АД 105/65 мм рт. ст. Тоны сердца глу-

хие, ритм нарушен. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:




1. Сердечная астма. Обоснование: пациент страдает ИБС; приступ уду-

шья, кашель с пенистой мокротой, одышка, усиливающаяся в положении ле-

жа; положение ортопноэ, тахипноэ, пульс частый, слабого, неравномерного

наполнения и напряжения, снижение АД.



— успокоить, обеспечить удобное положение, сидя с опущенными с кро-

вати ногами;

— обеспечить контроль состояния, АД, пульса, ЧДД.

— дать увлажненный кислород через 70-80% этиловый спирт;

— дать 1 табл. нитроглицерина под язык, повторить через 3 мин при АД С

90 мм рт. ст.;

— если нитроглицерин не переносит, наложить жгуты на 2-3 конечности

с сохранением пульса, ниже жгута, с последующей сменой через 30 минут.

260

Записать время наложения жгутов;



разовые шприцы с набором игл, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомо-

нитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу, кислород;

— приготовить: допамин 5 мл 0,5% раствора, дроперидол 1 мл 0,025%

раствора, фуросемид (лазикс) 2 мл 1% раствора, клофелин 1 мл 0,25% рас-

твора, морфин 1 мл 1% раствора, преднизолон - 30 мг, перлинганит 10 мл

0,01% раствора, реланиум 2 мл 0,5% раствора, седуксен 1 мл 0,5% раствора

(амп.), нитроглицерин таб. по 0,5 мг; гепарин 5000 ЕД/мл – 5 мл, стрептоки-

назу - 250000 ЕД (фл.), глюкозу 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор, ре-

ополиглюкин (фл. по 400 мл);


Задача 9.

Пациент Д., 65 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом: ин-

фаркт миокарда, острый период. Внезапно общее состояние резко ухудши-

лось, появились резкая слабость, инспираторная одышка с приступами уду-

шья, кашель с выделением розовой пенистой мокроты.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, с се-

рым оттенком, влажные. Дыхание хриплое, клокочущее, изо рта выделяется

розовая пенистая мокрота. Температура тела 36,50С. ЧДД 30 в 1 мин. В лег-

ких дыхание ослаблено, по всем полям множественные влажные хрипы.

Пульс 110 в мин, слабого наполнения и напряжения. АД 100/80 мм рт. ст. То-

ны сердца глухие, ритм нарушен.

Задания:




1. Отёк легких. Обоснование: пациент страдает инфарктом миокарда, вне-

запно ухудшилось общее состояние; инспираторная одышка, приступы уду-

шья, кашель с выделением розовой пенистой мокроты, хриплое, клокочущее

дыхание, тахипноэ, множественные влажные хрипы в легких, низкое АД, ча-

стый пульс, глухие тоны сердца.


— вызвать врача;

— создать возвышенное полусидящее положение с опущенными ногами,


— освободить от стесняющей одежды;

— очистить грушей или электроотсосом с катетером ротовую полость,

глотку и трахею от пены и слизи;

— обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода с пеногасителем;

— наложить венозные жгуты на три конечности на 60 мин;


261

— подготовить одноразовую систему для внутривенного вливания, одно-

разовые шприцы с набором игл, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомо-

нитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, резиновая груша, электроотсос, воз-

духовод, мешок Амбу, кислород;

— приготовить: допамин 5 мл 0,5% раствора, дроперидол 1 мл 0,025%

раствора, фуросемид (лазикс) 2 мл 1% раствора, клофелин 1 мл 0,25% рас-

твора, морфин 1 мл 1% раствора, преднизолон - 30 мг, перлинганит 10 мл

0,01% раствора, реланиум 2 мл 0,5% раствора, седуксен 1 мл 0,5% раствора

(амп.), нитроглицерин таб. по 0,5 мг; гепарин 5000 ЕД/мл – 5 мл, стрептоки-

нау – 250 000 ЕД (фл.), глюкозу 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор, ре-

ополиглюкин (фл. по 400 мл);


Задача 10.

У больного В., 65 лет, страдающего в течение нескольких лет стабильной

стенокардией, ночью во время сна развился приступ боли за грудиной, жгу-

чего, характера, иррадиирущей в левое плечо. Пациент трижды принял нит-

роминт под язык, боль уменьшилась, но длительное время полностью не ку-

пировалась.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,90С.

Сознание ясное. Кожные покровы бледные. ЧДД 16 в 1 минуту. В легких

дыхание везикулярное. Пульс 80 уд. в 1 минуту, удовлетворительного напол-

нения и напряжения. АД 130/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмич-

ные.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.



1. Нестабильная стенокардия Принцметала. Обоснование: пациент стра-

дает стабильной стенокардией; ночью во время сна развился приступ боли за

грудиной жгучего характера с иррадиацией в левую руку. ЧДД 16 в 1 минуту.

В легких дыхание везикулярное. Показатели АД и пульса без отклонений от

нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные.

Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

— успокоить, создать удобное положение, расстегнуть стесняющую

одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

— дать таблетку нитроглицерина или ингаляцию нитроминта под язык,

или втереть 2% нитромазь в кожу области сердца. При отсутствии эффекта

повторить через 2-3 минуты;


— поставить горчичники на область сердца;

— дать внутрь 0,325 г аспирина, предварительно разжевать;

— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в кардиологическое


262


Задача 11.

У пациента З., 52 лет, около часа назад, после нервного перенапряжения,

возникла сильная давящая боль за грудиной, волнообразного характера, ир-

радиирущая под левую лопатку, слабость. Боль не удалось снять приемом 2

таблеток нитроглицерина под язык. Периодически боль стихает, затем нарас-

тает снова с большей силой. Около 10 лет страдает стенокардией.

Объективно: общее состояние тяжелое. Пациент испуган. Черты лица за-

острены. Кожа и слизистые чистые, бледные. По лицу стекают капли пота.

Температура тела 36,1ОС. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное.

Пульс около 60 ударов в минуту, аритмичный, неравномерного наполнения и

напряжения. АД 100/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритм нарушен. Живот


Задания:




1. Инфаркт миокарда, острейший период. Обоснование: пациент страдает

стенокардией, после нервного перенапряжения в течение часа держатся очень

сильные давящие боли за грудиной, волнообразного характера, которые не

снимаются нитроглицерином, слабость; аритмия, снижение АД, глухие тоны

сердца.




— поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь в об-

ласть сердца;

— дать 1 таблетку нитроглицерина или ингаляцию нитроминта под язык

трижды с интервалом 5 минут или втереть нитромазь в кожу области сердца;

— дать внутрь 15-20 капель корвалола (валокордина, настойки валериа-

ны);


— осуществлять контроль АД, ЧДД, пульса;

— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в кардиологическое



Задача 12.

У пациента Ю., 65 лет, поступившего на лечение в терапевтическом от-

делении с диагнозом: инфаркт миокарда, острый период, после попытки

сесть в постели развилась резкая слабость, головокружение.

Объективно: общее состояние тяжелое, лежит в постели; взгляд безучаст-

263

ный, разговаривает вяло, на вопросы отвечает с трудом. Кожа влажная, серо-

го цвета; кисти и стопы на ощупь холодные; вены спавшиеся. Температура

тела 36,50С. ЧДД 20 в 1 мин. В легких дыхание ослаблено. Пульс 104 в мину-

ту, слабого неравномерного наполнения и напряжения. АД 90/45 мм рт. ст.

Тоны сердца глухие, ритм нарушен.

Задания:




1. Кардиогенный шок. Обоснование: пациент страдает инфарктом мио-

карда; нарушение двигательного режима; заторможен, взгляд безучастный,

разговаривает вяло, на вопросы отвечает с трудом; влажные кожные покро-

вы, серого цвета, кисти и стопы холодные на ощупь, вены спавшиеся, низкое

систолическое АД, диастолическое АД не определяется, частый пульс, слабо-

го неравномерного наполнения и напряжения, глухие тоны сердца, аритмия.



— успокоить, уложить, опустить головной конец, приподнять ножной ко-

нец на 20 градусов;


— снять ЭКГ в 12 отведениях;

— подключить к кардиомонитору для контроля состояния;

— подготовить одноразовую систему для внутривенного вливания, одно-

разовые шприцы с набором игл, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомони-

тор, пульсоксиметр, дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу;

— приготовить: допамин 0,5% - 5 мл, дроперидол 0,25% - 2 мл, норадре-

налин 0,2% - 1 мл, кофеин 10% - 1 мл, кордиамин – 2 мл, морфин 1% - 1 мл,

омнопон 1% - 1 мл, промедол 2% - 1 мл, преднизолон по 30 мг, фентанил

0,005% - 1 мл (амп.); гепарин 5000 ЕД/мл – 5 мл, добутамин 250 мг – 50 мл

(фл.), реополиглюкин, глюкозу 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл.

по 400 мл);


Задача № 13.

Больная Р., 17 лет, студентка, во время забора крови из пальца для лабо-

раторного исследования внезапно потеряла сознание.

Объективно: кожные покровы бледные, зрачки расширены, реагируют

на свет. ЧДД 16 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 108 ударов в минуту,

удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца слегка при-

глушены, ритмичные.

Задания:




264

1. Обморок. Обоснование: пациентка внезапно потеряла сознание; кож-

ные покровы бледные, зрачки расширены, незначительная гипотензия, ча-

стый пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.


— уложить горизонтально, опустить голову, приподнять ноги на 30 гра-

дусов;

— расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;


— обеспечить рефлекторное воздействие на вазомоторный и дыхатель-

ный центры (обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам ладонью,

дать понюхать нашатырный спирт, растереть виски);

— провести компрессию живота руками;

— энергично растереть тело руками, согреть (обложить грелками);

— кофеин 20% - 2 мл внутримышечно;

— при отсутствии дыхания и пульсации сонной артерии немедленно

начать проводить сердечно-легочную реанимацию;




После восстановления сознания дать выпить горячий чай, обеспечить

больной физический и психический покой в течение 1-2 часов. Без внимания

пациентку оставлять нельзя, несмотря на протесты, поскольку обморок мо-

жет повториться.

Задача 14.

Пациент Т., 33 лет, находится на амбулаторном лечении с диагнозом:

правосторонняя пневмония. Ночью встал с постели, чтобы пойти в туалет,

когда у него внезапно резко ухудшилось общее состояние, появились резкая

слабость, головокружение.

Объективно: пациент в сознании, в контакт вступает с трудом, речь за-

медленна. Температура тела 35,4ОС. Черты лица заострены. Конечности хо-

лодные. Взгляд тусклый, безучастный. Кожные покровы и слизистые, си-

нюшные с серым оттенком; холодный, липкий пот. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание

ослабленное, поверхностное. Пульс 104, малый, определяется с трудом. АДС

60 мм рт. ст., АДд не определяется. Тоны сердца глухие, ритм сохранен.

Задания:




1. Коллапс. Обоснование: пациент страдает пневмонией; нарушение

двигательного режима, внезапно развились резкая слабость, гипотермия, чер-

ты лица заострены, конечности холодные, взгляд тусклый, безучастный,

кожные покровы и слизистые синюшные с серым оттенком; холодный, лип-

кий пот, дыхание ослабленное, поверхностное, частый, малый пульс, АДС 60

265

мм рт. ст., АДд не определяется, тоны сердца глухие.


— успокоить, уложить горизонтально без подушки, опустить головной

конец кровати, приподнять ножной конец на 30 градусов;


— проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха;


— кофеин 20% - 2 мл внутримышечно;




— транспортировка на носилках с опущенным головным концом.

Задача 15.

Пациент Л., 37 лет, предъявляет жалобы на внезапно появившуюся рез-

кую слабость, головокружение, двоение в глазах, тошноту, рвоту «кофейной

гущей». Страдает язвенной болезнью желудка около 8 лет.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влаж-

ные. Температура тела 36,1ОС. ЧДД 18 в 1 минуту. Дыхание в легких везику-

лярное. Пульс 124 удара в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. АД

90/45 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Живот при пальпации мяг-

кий, болезненный в эпигастрии.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.



1. Желудочное кровотечение. Обоснование: пациент страдает язвенной

болезнью желудка; внезапно появились резкая слабость, двоение в глазах, го-

ловокружение, рвота «кофейной гущей»; бледность, влажность кожных по-

кровов, тахикардия, частый малый пульс, низкое АД.


— успокоить, уложить на спину, голову повернуть набок, подложить под

рот лоток или салфетку;

— положить на эпигастральную область пузырь со льдом, дать глотать

кусочки льда;

— запретить пить, принимать пищу, курить, двигаться;

— дать 40% увлажненный кислород через носовой катетер со скоростью

3-5 л/мин;






266

Больной М., 34 лет, предъявляет жалобы на внезапно возникшие очень

сильные режущие «кинжальные» боли в эпигастральной области, тошноту,

многократную рвоту, не приносящую облегчения, слабость, головокружение.

Заболел около 1 часа назад. Болеет язвенной болезнью желудка около 5 лет.

В последнее время к врачу не обращался.

Объективно: общее состояние тяжелое. Лежит на боку с приведенными к

животу ногами. Кожа и слизистые бледные, лицо покрыто холодным потом,

заторможен. ЧДД 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 104 в

минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт. ст. Живот

напряжен, «доскообразный», резко болезненный в эпигастральной области.

Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.

Задания:




1. Прободная язва желудка. Обоснование: пациент страдает язвенной

болезнью желудка; внезапно возникли очень сильные режущие «кинжаль-

ные» боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, слабость, головокру-

жение; бледность, холодный пот, частый пульс слабого наполнения и напря-

жения, низкое АД; положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

2. Алгоритм неотложной доврачебной помощи:

— обеспечить горизонтальное положение на боку с согнутыми в коленях

и приведенными к животу ногами;

— запретить прием пищи и воды;





— транспортировка на носилках в положении лежа на боку с приведен-

ными к животу коленями.


В приемный покой доставлена больная П., 33 лет, с жалобами на внезап-

но возникшую сильную боль в животе опоясывающегося характера, усили-

вающуюся в положении лежа на животе, с периодами усиления и ослабления;

тошноту, многократную рвоту с примесью желчи, не приносящую облегче-

ния, слабость, повышение температуры тела. Страдает хроническим холеци-

ститом. Ухудшение состояния связывает с приемом накануне обильной мяс-

ной, жирной пищи.

Объективно: общее состояние тяжелое, температура тела 37,8ОС. Кожа и

слизистые чистые, акроцианоз. ЧДД 20 в 1 минуту. В легких дыхание везику-

лярное. Пульс 104 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напря-

жения. АД 100/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Язык сухой, обложен серым

налетом. Живот вздут, при пальпации ригидный, болезненный в верхней по-

267

ловине и в левом подреберье. При аускультации кишечные шумы не выслу-

шиваются

Задания:




1. Острый панкреатит. Обоснование: пациентка страдает хроническим хо-

лециститом; выраженные постоянные боли в животе опоясывающего харак-

тера, тошнота, многократная рвота с примесью желчи, не приносящая облег-

чения, частый пульс слабого наполнения и напряжения, гипотензия, сухой,

обложенный серым налетом язык, болезненный при пальпации живот.


— вызвать хирурга;

— обеспечить положение на боку, полный голод;




— дать внутрь 1 ст. ложку алмагеля;


— транспортировка в хирургическое отделение на каталке, в положении

лежа на боку.

Задача 18.

Пациентка Э., 45 лет, предъявляет жалобы на приступы нестерпимых

болей в правом подреберье, иррадиирущие в правую половину шеи, под пра-

вую лопатку, тошноту, рвоту, слабость. Страдает хроническим холециститом.

Ухудшение состояния связывает с тряской ездой.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожа и слизистые чистые, блед-

ные. Температура тела 37,8О С. ЧДД 18 в 1 минуту. В легких дыхание вези-

кулярное. Пульс 92 в 1 минуту удовлетворительного наполнения и напряже-

ния. АД 135/90 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот

напряжен, болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера резко поло-

жительный.

Задания:




1. Приступ печеночной колики. Обоснование: пациентка страдает хро-

ническим холециститом; после тряской езды развился приступ нестерпимой

боли в правом подреберье, иррадиирущей в правую половину шеи, под пра-

вую лопатку; тошнота, рвота; сухой язык, обложенный серым налетом; ча-

стый пульс; болезненный в правом подреберье живот; положительный симп-

том Ортнера.


268

— успокоить, создать удобное положение в постели, уложить на спину

или на бок, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку;

— обеспечить полный голод, запретить пить;

— положить теплую грелку на правое подреберье;

— дать 1 таблетку нитроглицерина под язык;


— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в хирургическое от-



Задача 19.

Пациент Р., 35 лет, предъявляет жалобы на внезапно появившиеся рез-

кие приступообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в

паховую область, промежность, половые органы. Страдает хроническим пие-

лонефритом.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожа и слизистые чистые, влаж-

ные, бледные. Температура тела 37,1О С. ЧДД 24 в 1 минуту. В легких дыха-

ние везикулярное. Пульс 98 в 1 минуту удовлетворительного наполнения и

напряжения. АД 115/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Жи-

вот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого резко положительный

справа.

Задания:




1. Приступ почечной колики. Обоснование: пациент страдает хрониче-

ским пиелонефритом; внезапно возникли приступообразные боли в пояс-

ничной области, иррадиирующие в паховою область, половые органы; поло-

жительный симптом Пастернацкого справа.


— успокоить, создать удобное положение в постели, обеспечить свежим

воздухом;

— обеспечить полный голод, физический и психический покой, эмоцио-

нальный комфорт;

— положить тепло (грелку) на поясничную область;

— дать цистенал 20 капель на сахар (ависан внутрь 1-2 табл., пинабин

внутрь 20 капель на сахар, экстракт марены красильной 1 таблетку);

— при задержке мочи провести катетеризацию мочевого пузыря мягким

катетером.

При неэффективности проводимых мероприятий:

— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в урологическое отде-


— транспортировка в положении лежа.

269


Пациентка В., 42 лет, находится в бессознательном состоянии. Периоди-

чески возникают судороги тонического и клонического характера. Страдает

сахарным диабетом.

Объективно: сознание отсутствует. Кожа и слизистые бледные, холод-

ный пот. Тургор тканей и мышц напряжен. Глазные яблоки обычной конси-

стенции, зрачки узкие, реагируют на свет. Температура тела 36,3ОС. ЧДД 14 в

1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 82 удара в 1 минуту, удо-

влетворительного наполнения и напряжения. АД 115/60 мм рт. ст. Тоны

сердца приглушены, ритм сохранен.

Задания:




1. Гипогликемическая кома. Обоснование: страдает сахарным диабетом;

отсутствие сознания; судороги тонического и клонического характера; кожа

и слизистые бледные, холодный пот, гипертонус мышц; глазные яблоки

обычной консистенции, зрачки узкие, реагируют на свет; отсутствие патоло-

гических изменений со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой си-

стемы.



— придать устойчивое положение на боку;

— произвести ревизию полости рта, вынуть съемные зубные протезы;

— обеспечить доступ свежего воздуха;


л/мин;

— провести массаж области печени, крупных мышц конечностей и ту-

ловища;

— глюкоза 40% - 40 мл внутривенно струйно;

— реланиум 2 мл внутримышечно;


— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в эндокринологиче-

ское отделение стационара;


Задача 21.

Пациентка О., 22 лет, находится в бессознательном состоянии. В кар-

мане куртки найдена «Карточка диабетика».

Объективно: сознание отсутствует. Кожа и слизистые бледные, губы су-

хие, покрыты запекшимися корочками. Кожа морщинистая, мышечный тонус

и тонус глазных яблок резко снижены, после надавливания на глазное яблоко

остается ямка. Черты лица заострены, глаза глубоко запавшие. Зрачки рас-

270

ширены, реагируют на свет. Дыхание редкое, шумное, Куссмауля. В выдыха-

емом воздухе ощущается запах ацетона. В легких дыхание жесткое. Пульс 90

ударов в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт. ст.

Тоны сердца приглушены. Язык сухой, покрыт грязно-коричневым налетом,

с отпечатками зубов по краям. Живот мягкий, печень + 6 см.

Задания



Эталоны ответов

1. Диабетическая кетонемическая кома. Обоснование: пациентка страда-

ет сахарным диабетом; отсутствие сознания; дыхание по типу Куссмауля с

характерным запахом ацетона в выдыхаемом воздухе; сухость слизистых,

резко сниженный мышечный тонус и тонус глазных яблок, после надавлива-

ния на глазное яблоко остается ямка; снижение АД.




лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы;


л/мин;

— определить уровень сахара в крови из пальца портативным глюкомет-

ром;


— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в эндокринологиче-




Пациентка Р., 36 лет, предъявляет жалобы на осиплость голоса, лающий

кашель, нарастающую смешанную одышку, хриплое, свистящее дыхание. За-

болела остро, около 3 часов назад, после втирания мази от зуда в области

обеих голеней. Данное средство ранее применяла один раз, никаких реакций

в то время не отмечалось.

Объективно: общее состояние тяжелое. Пациентка испугана. Кожа блед-

ная, влажная, холодный пот. Зев отечен, бледный. Температура тела 36,5ОС.

Дыхание шумное, хриплое, с затрудненным вдохом, втяжение межреберных

промежутков, над- и подключичных ямок при вдохе. ЧДД 30 в 1 минуту.

Пульс 86 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

АД.135/80 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. На голенях

следы расчесов.

Задания:




271

1. Ангионевротический отек гортани (отек Квинке). Обоснование: после

применения мази от зуда возникли осиплость голоса, нарастающая смешан-

ная одышка, хриплое, свистящее дыхание, тихипноэ, тахикардия.



чить доступ свежего воздуха;


— закапать в нос сосудосуживающие капли (нафтизин, санорин, галазо-

лин);

— дать в ингаляции беротек (вентолин, саламол) два вдоха;


фен);


— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в аллергологическое


— транспортировка в положении сидя.

Задача 23.

У пациентки Т., 45 лет, находящейся на стационарном лечении поводу

обострения ХОБЛ, после внутримышечного введения витамина В1 появились

чувство жара во всем теле, беспокойство, одышка, затем резкая слабость, го-

ловокружение, тошнота. В анамнезе отмечена непереносимость земляники.

Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 37,5ОС. Кожа

бледная с серым оттенком, холодная, влажная. ЧДД 30 в 1 минуту. Пульс 106

в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 80/50 мм рт.

ст. Тоны сердца глухие.

Задания:




1. Анафилактический шок. Обоснование: у пациентки непереносимость

земляники; после внутримышечного введения витамина В1 появились чув-

ство жара во всем теле, беспокойство, одышка, резкая слабость, головокру-

жение, тошнота; кожа бледная с серым оттенком, холодная, влажная; дыха-

ние частое, поверхностное, частый пульс слабого наполнения и напряжения,

низкое АД.



— прекратить введение препарата;

— немедленно обколоть в 2-3 укола место внутримышечной инъекции

0,5 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 5 мл 0,9% раствора натрия

хлорида; остальные 0,5 мл ввести под кожу в противоположный участок тела;

— положить пузырь со льдом на место инъекции;


272

— преднизолон 60 мг внутримышечно;




люсть;


;



— продготовить: одноразовую систему для внутривенного вливания, од-

норазовые шприцы с набором игл, аппарат для искусственного дыхания, от-

сасыватель электрический или ножной, жгут, роторасширитель, скальпель,

пульсоксиметр, коникотом, трахеотомический набор или набор для интуба-

ции трахеи, дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу, кислород;

— приготовить: адреналин 1 мл 0,1% раствора, норадреналин 1 мл 0,2%

раствора, мезатон 1 мл 1% раствора, гидрокортизон – 5 мл, дексаметазон - 4

мг, преднизолон - 30 мг, кордиамин - 2 мл, кофеин 2 мл 20% раствора, рела-

ниум 5 мл 0,5% раствора, фуросемид 2 мл 1% раствора, эуфиллин 10 мл

2,4% раствора и 1 мл 24% раствора, глюкоза 20 мл 40% раствора, тиосульфат

натрия 10 мл 30% раствора (амп.), пенициллиназа - 1000000 ЕД, беротек (са-

ламол, вентолин) ДАИ (фл.), 0,9% раствор натрия хлорида, полиглюкин, рео-

полиглюкин (фл. по 400 мл).



Пациентка Д., 28 лет, обратилась к медицинской сестре с жалобами на

внезапно развившуюся сильную слабость, головокружение, жажду, кровяни-

стые выделения из влагалища, которые возникли после тяжелой работы.

Мнструальный цикл не нарушен. Состоит на диспансерном учете по поводу

миомы матки.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные.

Адинамичная, вялая, заторможена. ЧДД 20 в 1 минуту. В легких дыхание ве-

зикулярное. Пульс 110 ударов в 1 минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Живот при

пальпации болезненный в надлобковой области. Из влагалища обильные кро-

вянистые выделения.

Задания:




1. Маточное кровотечение. Обоснование: страдает миомой матки; вне-

запно развилась сильная слабость, головокружение, жажда, бледность кожи и

слизистых, тахикардия, гипотензия, болезненный при пальпации живот, кро-

вянистые выделения из половых органов.


— успокоить, уложить на спину;

273

— положить на низ живота пузырь со льдом;

— запретить двигаться;


— вызвать «Скорую помощь» для экстренной госпитализации в гиеко-

логической отделение стационара;



Пациентка Ш., 22 лет, предъявляет жалобы на кровотечение из носа,

слабость, головокружение, тошноту, сердцебиение.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и

слизистые бледные. ЧДД 16 в 1 минуту. Пульс 100 ударов в 1 минуту удовле-

творительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца

чистые. Из носа вытекает каплями алая кровь.

Задания:




1. Носовое кровотечение. Обоснование: у пациентки из носа вытекает

алая кровь.


— успокоить, усадить, обеспечить доступ свежего воздуха;

— прижать крыло носа к перегородке носа;

— положить холод на переносицу (пузырь со льдом);

— ввести на 15-20 мин в передний отдел обеих половин носа шарики из

стерильной ваты или марли, смоченных 3% раствором перекиси водорода;


— провести переднюю тампонаду носа;

— при отсутствии эффекта вызвать «Скорую помощь» для госпитализа-

ция в ЛОР-отделение стационара;

— транспортировка в положении сидя.


Больная П., 46 лет, предъявляет жалобы на боль в верхней трети левого

бедра, припухлость в области травмы, нарушение функции конечности. На

пешеходном переходе была сбита автомобилем.

Объективно: левая нога укорочена, определяются костная деформация,

крепитация в области травмы, патологическая подвижность бедренной кости.

Задания:




274

1. Закрытый перелом верхней трети бедра. Обоснование: пациентка была

сбита на дороге автомобилем; боль в верхней трети левого бедра, припух-

лость в области травмы, нарушение функции левой ноги; левая нога укороче-

на, костная деформация, крепитация в области травмы, патологическая по-

движность бедренной кости.


— успокоить, уложить на горизонтально твердую ровную поверхность;






— напоить теплым чаем, тепло укрыть;

— провести транспортную иммобилизацию конечности шиной Дитерих-

са (шиной Крамера, подручными средствами, прибинтовать поврежденную

ногу к здоровой ноге) с фиксацией трех суставов;

— вызвать «Скорую помощь» для госпитализация в травматологическое


— транспортировка на носилках в положении лежа на спине.


Больная Ж., 47 лет, предъявляет жалобы на внезапно появившуюся рез-

кую боль в левом глазу, иррадиирущую в левую половину головы, покрасне-

ние глаза, отечность век, сужение глазной щели, нарушение зрения, тошноту,

рвоту.

Объективно: левый глаз красный, веки отечны, глазная щель сужена,

зрачок расширен, зеленоватого цвета, имеет форму овала. При пальпации

глаз болезненный, «плотный как камень».

Задания:




1. Острый приступ глаукомы. Обоснование: внезапная резкая боль в ле-

вом глазном яблоке, иррадиирущая в левую половину головы, нарушение

зрения; глаз красный, веки отечные, глазная щель сужена, роговица мутная,

зрачок расширен, зеленоватого цвета, имеет форму овала; при пальпации глаз

болезненный, «плотный как камень».


— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в офтальмологиче-




275

Больной Ц., 36 лет, предъявляет жалобы на внезапно появившиеся при-

ступообразные боли в эпигастрии, которые через 1,5-2 часа сместились в

правую подвздошную область, тошноту, однократную рвоту, слабость.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,5

°С. ЧДД 18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 92 в 1 минуту,

ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм

рт. ст. Тоны сердца чистые. Язык сухой. Живот при пальпации болезненный

в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина—

Блюмберга.

Задания:




1. Острый аппендицит. Обоснование: заболел внезапно; приступообраз-

ные боли в эпигастрии, которые сместились в правую подвздошную область,

тошнота, однократная рвота; живот болезненный в правой подвздошной об-

ласти, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, температура тела 37,5

°С.


— обеспечить голод (запретить прием пищи и воды);

— обеспечить горизонтальное положение на спине;

— положить холод на правую подвздошную область (пузырь со льдом);



— транспортировка в положении лежа на носилках на правом боку с

приведенными к животу коленями.


Больной М., 63 лет, предъявляет жалобы на внезапно возникшие схват-

кообразные нестерпимые боли по всему животу, вздутие живота, отсутствие

стула и газов, многократную рвоту горечью. Два года назад перенес аппенд-

эктомию с осложнениями.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные. ЧДД

20 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 74 в 1 минуту, удовле-

творительных качеств. АД 135/95 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм

сохранен. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут, видна кишеч-

ная перистальтика, при пальпации отмечается болезненность во всех отделах,

при аускультации отмечаются кишечные шумы.

Задания:


2. Составьте алгоритм неотложной помощи.


1. Острая механическая непроходимость кишечника. Обоснование: 2 го-

да назад перенес аппендэктомию с осложнениями; внезапно возникли силь-

276

ные нестерпимые боли по всему животу, вздутие живота, отсутствие стула и

газов, многократная рвота горечью; сухой, обложенный серым налетом язык,

вздутый живот, усиленная кишечная перистальтика

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

— обеспечить голод (запретить прием пищи и воды);





— транспортировка на носилках в положении лежа на правом боку с

приведенными к животу коленями.


Больной А., 75 лет, предъявляет жалобы на задержку мочеиспускания,

тупую боль внизу живота, головную боль, тошноту, слабость.

Объективно: кожа и слизистые бледные. ЧДД 16 в 1 минуту. В легких

дыхание везикулярное. Пульс 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительных

качеств. АД 140/95 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык влажный, об-

ложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный во всех

отделах. В надлобковой области пальпаторно определяется болезненное об-

разование мягкой консистенции, перкуторно - притупление над выпячивани-

ем. При сильном натуживании моча выделяется по каплям.

Задания:




1. Острая задержка мочи. Обоснование: внезапное начало, задержка мо-

чеиспускания, тупая боль в низу живота, пальпаторно определяется мягкое

болезненное образование в надлобковой области, перкуторно определяется

притупление над выпячиванием, моча выделяется каплями при сильном

натуживании.


— положить теплую грелку на низ живота;

— провести катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером;

— при неэффективности проводимых мероприятий вызвать «Скорую

помощь» для госпитализация в урологическое отделение стационара;

— транспортировка в положении лежа, на носилках.


Больной Г., 27 лет, предъявляет жалобы на резкую слабость, головную

боль, схваткообразные боли в животе, тошноту, многократную рвоту, частый

жидкий стул, сердцебиение, жажду. Около 24 часов назад употреблял в пищу

свежие жареные грибы.

277

Объективно: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влаж-

ные. ЧДД 18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 108 ударов в

1 минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт. ст.

Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной об-

ласти и в правом подреберьи. Печень не пальпируется.

Задания:




1. Отравление ядовитыми грибами (бледной поганкой). Обоснование:

около 24 часов назад употреблял в пищу свежие жареные грибы; схваткооб-

разные боли в животе, тошнота, многократная рвота, частый жидкий стул,

сердцебиение, жажда; тахикардия, гипотензия, приглушение тонов сердца,

болезненный живот в эпигастрии и правом подреберьи.


— промыть желудок 0,5% раствором танина;

— поставить сифонную клизму не менее трех раз;


— натрия сульфат внутрь 20-30 г в 200 мл воды;




— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в реанимационное

(токсикологическое) отделение стационара;

— транспортировка лежа, на носилках.


Пациент К., 34 лет, находится в бессознательном состоянии.

Объективно: без сознания, реагирует на болевые раздражители движе-

ниями рук. В выдыхаемом воздухе ощущается запах алкоголя. Лицо пастоз-

ное, зрачки слегка сужены, реакция их на свет снижена. Мышечный тонус

снижен, сухожильные рефлексы сохранены. ЧДД 20 удара в 1 минуту. Пульс

98 удара в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт. ст.

Тоны сердца глухие.

Задания:




1. Отравление алкоголем. Обоснование: пациент без сознания, в выды-

хаемом воздухе ощущается запах алкоголя; зрачки сужены, реакция их на

свет снижена, мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы сохранены,

тахикардия, гипотензия.


278


лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы, выдвинуть вперед

нижнюю челюсть;


литров через тонкий желудочный зонд;


ную;


л/мин;



— сохранить промывные воды желудка для лабораторного исследова-

ния;

— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в токсикологическое




Больной Ф., 47 лет, предъявляет жалобы на сильную боль во рту, глотке,

по ходу пищевода, в эпигастральной области, рвоту с примесью крови,

одышку, хриплый голос. Голос хриплый, глотание очень болезненное. Около

часа назад по ошибке выпил неизвестную жидкость.

Объективно: кожные покровы бледные, на губах, подбородке участки

гиперемии. ЧДД 20 в 1 мин, пульс 102 удара в 1 минуту. АД 80/50 мм рт. ст.

При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Рвотные массы с

примесью крови.

Задания:




1. Отравление веществами прижигающего действия. Обоснование: по

ошибке выпил неизвестную жидкость; сильная боль во рту, глотке, по ходу

пищевода, в эпигастральной области; рвота с примесью крови, хриплый го-

лос; на губах, подбородке участки гиперемии.



воздуха;

— смыть остатки яда с кожи лица, многократно прополоскать рот и

глотку, не проглатывая воду;

— дать выпить стакан молока;

— сделать промывание желудка водой комнатной температуры в объеме

10-12 литров через толстый желудочный зонд;

279








— увлажненный кислород через носовой катетер со скоростью 2-4

л/мин;







Пациент Ж., 20 лет, находится без сознания.

Объективно: температура тела 35,5 °С. Кожа и слизистые бледные, тонус

мышц снижен. Миоз. Дыхание поверхностное, редкое, хриплое. Пульс 50

ударов в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 70/30 мм рт. ст.

Язык сухой. Тризм жевательных мышц. Слабая реакция на сильные болевые

раздражения. На внутренней поверхности локтевых сгибов следы множе-

ственных уколов.

Задания:




1. Отравление опиатами. Обоснование: отсутствие сознания; температура

тела 35,5О С, бледные кожа и слизистые, сниженный тонус мышц, миоз, по-

верхностное, редкое, хриплое дыхание; частый пульс слабого наполнения и

напряжения, гипотония, сухой язык, тризм жевательных мышц; на локтевых

сгибах следы множественных уколов.



лоток или салфетку, обеспечить проходимость дыхательных путей, фиксиро-

вать язык, выдвинуть вперед нижнюю челюсть;



л/мин;





— транспортировка в положении лежа, на боку, на носилках.

280


Больная Х, 25 лет, предъявляет жалобы на боль в левой стопе и голени,

быстро увеличивающийся отек, слабость. Около часа назад за большой палец

левой ноги укусила змея.

Объективно: на передней поверхности большого пальца левой стопы 2

точечные ранки, стопа и голень отечны, цианотичны. ЧДД 16 в 1 минуту. В

легких дыхание везикулярное. Пульс 122 удара в 1 минуту, слабого наполне-

ния и напряжения. АД 90/45 мм рт. ст.

Задания:




1. Укус змеи. Обоснование: около часа назад за большой палец ноги

укусила змея; боль в левой ноге, быстро увеличивающийся отек, слабость; на

месте укуса 2 точечные ранки, стопа и голень отечны, цианотичны; частый

пульс слабого наполнения и напряжения, гипотония.



воздуха;

— сдавить пальцами складку кожи в области укуса и немедленно начать

отсасывание яда из ранок ртом. Отсасывать яд нужно не менее 10-12 минут,

сплевывая высосанное содержимое ранок. После отсасывания полость рта и

глотки тщательно прополоскать водой;

— пораженную конечность нельзя трясти, разгибать, сгибать;

— после отсасывания яда наложить на место укуса холод, обеспечить

иммобилизацию конечности;



— госпитализация в терапевтическое (токсикологическое) отделение

попутным транспортом;

— транспортировка сидя.


Больной А., 45 лет, предъявляет жалобы на боль, гиперемию, отек лица,

шеи, кистей и предплечий рук, груди. Ожоги получил около 30 минут назад

во время тушения пожара.

Объективно: обожженная поверхность гиперемирована, на лице, шее и

тыльной стороне кистей, предплечий и передней поверхности грудной клетки

имеются волдыри с прозрачным содержимым. Необожженные кожа и слизи-

стые бледные, чистые. ЧДД 16 в 1 минуту, пульс 104 удара в 1 минуту, удо-

влетворительного наполнения и напряжения. АД 100/60 мм рт. ст. Тоны

сердца чистые, ясные, ритмичные.

Задания:

281




1. Ожоги 2 ст. головы, шеи, кистей и предплечий рук, передней поверх-

ности грудной клетки. Ожоговый шок легкой степени. Обоснование: обож-

женная поверхность гиперемирована, на лице, шее и тыльной стороне кистей,

предплечий и передней поверхности грудной клетки волдыри с прозрачным

содержимым, тахикардия.



воздуха;

— охладить обожженную поверхность водой (20- 25ОС) в течение 10

минут;

— снять кольца с пальцев;

— наложить асептическую повязку на обожженную поверхность;



— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в отделение реанима-

ции или палату интенсивной терапии ожогового центра;



Больной Н., 48 лет, предъявляет жалобы на боль, покраснение и отек

ушных раковин. Около 12 часов назад отморозил уши до белого цвета на от-

крытом воздухе с температурой — 34ОС.

Объективно: кожа ушных раковин гиперемирована с багрово-красным

оттенком, отечная, имеются пузыри с серозным содержимым. ЧДД 16 в 1 ми-

нуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 74 в 1 минуту, ритмичный. АД

130/85 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.

Задания:




1. Отморожение ушных раковин 2-й степени. Обоснование: 12 часов

назад произошло замерзание ушных раковин до белого цвета на морозе; боль,

покраснение с багрово-красным оттенком, отек ушных раковин, пузыри с се-

розным содержимым.


— наложить сухую асептическую повязку,

— аспирин 0,325 г внутрь, разжевать;



— лечение амбулаторное в травмпункте.

282


При работе с электропроводкой электрик Е., 52 лет, внезапно потерял

сознание.

Объективно: сознание отсутствует. Кожа и слизистые бледные. На ла-

донной поверхности правой кисти «метка» тока размером 0,5 х 0,3 см. Дыха-

ние и пульсация сонной артерии не определяются.

Задания:




1. Поражение электротоком. Обоснование: во время роботы с электро-

проводкой пациент внезапно потерял сознание; на ладонной поверхности

правой кисти «метка» тока размером 1 х 1 см, дыхание и пульсация сонной

артерии отсутствуют.


— устранить контакт с источником электротока;

— немедленно приступить к проведению базовой сердечно-легочной ре-

анимации;

— при восстановлении сознания наложить асептическую повязку на ме-

сто травмы;




ции;



Пострадавший Б., 23 лет, доставлен из воды спасателями. Возбужден,

делает попытки встать, уйти, отказывается от медицинской помощи.

Объективно: кожа и слизистые цианотчные. Дыхание шумное с при-

ступами кашля. ЧДД 20 в 1 минуту. Пульс 56 в 1 минуту, ритмичный. АД

100/55 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.

Задания:




1. Утопление. Обоснование: доставлен из воды спасателями; кожа и сли-

зистые синюшные, шумное дыхание с приступами кашля, брадикардия, ги-

потензия.


— уложить на сухую жесткую поверхность с опущенной головой;

— раздеть, растереть тело руками или сухим полотенцем;

— дать горячее питье (чай, кофе);

283

— укутать теплым одеялом;


деление стационара из-за высокой вероятности развития отека легких в сроки

от 15 до 72 часов после извлечения из воды;



На складе из-под упавшего со стеллажа тяжелого рулона электрокабеля

извлечен грузчик Х., 30 лет, в бессознательном состоянии. После восстанов-

ления сознания предъявляет жалобы на тупые боли в левой нижней конечно-

сти, нарушение кожной чувствительности, слабость, тошноту, головную

боль. Сдавление ноги кабелем продолжалось около 2-х часов.

Объективно: нога серого цвета, холодная, со следами вдавления (вмяти-

нами), мышцы плотные, деревянистые. ЧДД 18 в 1 минуту. Пульс 102 удара в

1 минуту, ритмичный. АД 100/50 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.

Задания:




1. Синдром длительного сдавления. Обоснование: сдавление ноги в те-

чение двух часов тяжелым рулоном электрокабеля; тупые боли в поврежден-

ной конечности, нарушение кожной чувствительности, слабость, тошнота;

нога серого цвета, холодная, со следами вдавления (вмятинами), мышцы

плотные, деревянистые.



воздуха;

— наложить жгут проксимальнее сдавления, приложить записку с вре-

менем наложения;

— туго забинтовать конечность для предупреждения отека;

— на место повреждения наложить холод (лед, снег, холодная вода);



— дать щелочное питье (питьевая сода), горячий чай;

— иммобилизация стандартной транспортной шиной Крамера;


ции стационара;


При малейшем сомнении быстрой доставки пострадавшего в лечебное

учреждение, необходимо, после бинтования конечности и ее охлаждения,

снять жгут.

284

Задача 41.

Пациент А., 35 лет, предъявляет жалобы на головную боль, головокру-

жение, тошноту, однократную рвоту. Во время транспортного происшествия

ударился головой о панель приборов автомобиля. Отмечена потеря сознания

в течение 20-25 минут.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Заторможен. На вопро-

сы отвечает с задержкой, ориентирован в месте и времени. Кожа и слизистые

бледные. Температура тела 36,7ОС. ЧДД 20 в 1 мин. В легких дыхание вези-

кулярное. Пульс 104 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и

напряжения. АД 160/95 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ритмичные. Живот


Задания:




1. Сотрясение головного мозга. Обоснование: пациент ударился головой

о панель приборов автомобиля с потерей сознания в течение 20 минут; го-

ловная боль, головокружение, слабость, однократная рвота; заторможен, на

вопросы отвечает с задержкой, ориентирован в месте и времени, кожа и сли-

зистые бледные, тахикардия, артериальная гипертензия.





набок;

— на голову положить холодный компресс;

— контроль состояния, АД, пульса, ЧДД;

— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в неврологическое от-




Пациент Ц., инженер завода АТИ, 49 лет, заявляет, что он слышит голо-

са людей, которые обсуждают его поведение, упрекают в неблагоприятных

поступках, сговариваются его убить, дают различные советы, насмехаются.

Часто употребляет крепкие алкогольные напитки по 2-3 дня. Последний раз

употреблял алкоголь 2 дня назад.

Объективно: кожа и слизистые чистые, бледные. Тремор пальцев рук.

Лицо одутловатое, отечное. ЧДД 16 в 1 минуту. В легких дыхание везику-

лярное. Пульс 74 в 1 минуту, ритмичный. АД 155/100 мм рт. ст. Тоны сердца

приглушены. Живот мягкий. Печень + 5 см, болезненная. Пациент ориенти-

рован в месте и времени.

Задания:

285




1. Острый алкогольный галлюциноз. Обоснование: пациент часто упо-

треблаяет крепкие алкогольные напитки, последний раз употреблял 2 дня

назад; слышит голоса людей, которые обсуждают его поведение, упрекают в

неблагоприятных поступках, сговариваются его убить, дают различные сове-

ты, насмехаются; тремор пальцев рук, лицо одутловатое, отечное, гипертен-

зия, болезненная, увеличенная печень.


— вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в психиатрическую

больницу;

— транспортировка лежа, на носилках.

286


ПРИМЕРНЫЙ СПИСОК

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И АНТИДОТОВ,

ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ

ПОМОЩИ

1. Ависан - таб. 0,05 г.

2. Адреналин - амп. 0,1% - 1 мл.

3. Аймалин - таб. 0,05 г, амп. 2,5% - 2 мл.

4. Актрапид МС – фл. 5 мл (40ЕД/мл).

5. Актрапид НМ – фл. 5 мл (40ЕД/мл).

6. Амброксол – амп. 0,75% - 1 мл.

7. Амикин – фл. 25% - 10 мл.

8. Аминокапроновая кислота фл. 5% - 100 мл.

9. Аминазин – амп. 2,5% - 1, 2, 5, 10 мл.

10. Аминофиллин – амп. 10 мл.

11. Амлодипин – таб. 5 мг.

12. Анальгин – амп. 50% - 2 мл.

13. Анаприлин - табл. 0,01; 0,02; 0,04 г и амп. 0,25% - 1 мл.

14. Арфонад – амп. 1% - 1 мл.

15. Аскорбиновая кислота – амп. 5% - 2 мл.

16. Атенолол - таб. 0,05 г.

17. Атропин - амп. 0,1% - 1 мл.

18. АТФ – амп. 1% - 1 мл.

19. Баралгин – амп. 2% - 5 мл.

20. Беклазон – фл. ДАИ , 250 мкг.

21. Беклоджет – фл. ДАИ, 250 мкг.

22. Бемегрид – амп. 0,5% - 10 мл.

23. Беродуал – фл. ДАИ – 250 мкг.

24. Беротек – фл. ДАИ, 100 мкг и раствор для ингаляций по 2,5 мг.

25. Буторфанол – амп. 0,2% - 1 мл.

26. Валокордин – фл. 20 мл.

27. Вентолин - ДАИ, 100 мкг и раствор для ингаляций по 2,5 мг.

28. Верапамил – амп. 0,25% - 2 мл.

29. Викасол – амп. 1% - 1 мл.

30. Гексенал – фл. 10% - 50 мл.

31. Гемодез - фл. 250 и 400 мл.

32. Гепарин – фл. 5 мл (5000 ЕД/мл).

33. Гидрокортизон - фл. 125 мг в 5 мл.

34. Гистаглобулин – амп. 3 мл.

35. Глюкоза – амп. 40% - 10 и 20 мл, фл. 5 и 10% - 400 мл.

287

36. Глюкагон – амп. 1 мг.

37. Глюконат кальция – амп. 10% - 10 мл.

38. Дексалгин – амп. 50 мг.

39. Дексаметазон - амп. 0,4% - 1 мл.

40. Декстроза – фл. 20% - 500 мл.

41. Диазепам (реланиум) – амп. 0,5% - 2 мл.

42. Дибазол – амп. 1% - 5 мл.

43. Дигоксин – амп. 0,025% - 1 мл.

44. Димедрол – амп. 1% - 1 мл.

45. Дицинон (этамзилат) – амп. 12,5% - 2 мл.

46. Дицител – таб. 50 мг.

47. Добутамин - фл. 250мг - 50 мл.

48. Допамин (дофамин) – фл., амп. 0,5% - 5 мл.

49. Дроперидол – амп. 0,25% - 2 мл.

50. Дюспаталин ретард – капс. 200 мг.

51. Желатиноль – фл. 450 мл.

52. Инсулин свиной – фл. 5 мл (40 ЕД/мл).

53. Интерферон лейкоцитарный – амп. 2 мл.

54. Кавинтон – амп. 0,5% - 2 мл.

55. Кальций-динатриевая соль ЭДТА – амп. 10% - 5 мл.

56. Кальция глюконат – амп. 10% - 10 мл.

57. Кальция хлорид – амп. 10% - 10 мл.

58. Калия хлорид – фл. 4% - 50 мл и амп. 30% - 10 мл.

59. Каптоприл - табл. 25 мг.

60. Кетамин – амп. 5% - 2 мл.

61. Кетанов – таб. 10 мг.

62. Кетотифен – таб. 0,001 г.

63. Кислота аденозинтрифосфорная (АТФ) - амп. 1% - 1 мл.

64. Клонидин (клофелин) – таб. 0,075 мг и амп. 0,01% - 1 мл.

65. Клопидогрел – таб. 0,075 г.

66. Кодеин – таб. 0,015.

67. Кокарбоксилаза – амп. 0,05 г.

68. Контрикал (трасилол, гордокс, антагосан, апротинин) – амп. 30000

ЕД.

69. Корвалол – фл. 15 мл.

70. Корглюкон - амп. 0,06% - 1 мл.

71. Кордарон - амп. 5% - 3 мл.

72. Коринфар – таб. 10, 20 мг.

73. Кофеин – амп. 10% - 1 мл.

74. Кордиамин - фл. 20 мл.

75. Коринфар – таб. 10-20 мг.

76. Ксантинола никотинат – амп. 15% - 2 мл.

77. Лабеталол – амп. 1% - 5 мл.

78. Лидокаин – амп. 2% - 1 мл.

288

79. Липоевая кислота – амп. 0,5% - 2 мл.

80. Магния сульфат – амп. 25% - 5 и 10 мл.

81. Мазь анестезиновая – фл. 5% - 5 г.

82. Мезатон – амп. 1% - 1 мл.

83. Метилдофа – амп. 5% - 1 мл.

84. Метопролол – амп. 1% - 1 мл.

85. Морфин – амп. 1% - 1 мл.

86. Надропарин кальций – амп. 0,2% - 1 мл.

87. Налбуфина гидрохлорид – амп. 10 мг – 1 мл.

88. Налоксон - амп. 0,04% - 1 мл.

89. Натрия гидрокарбонат – амп. 4% - 20 мл, фл. 4% - 400 мл.

90. Натрия нитрит – амп. 1% - 10 мл.

91. Натрия нитропруссид – амп. 0,025 г.

92. Натрия оксибутират – амп. 20% - 10 мл.

93. Натрия тиосульфат - амп. 30% - 5 и 10 мл.

94. Натрия хлорид - амп. 0,9% - 10 и 20 мл, 10% - 10 мл, фл. 0,9% - 400

мл.

95. Нитроглицерин – таб. по 0,5 мг и амп. 0,1% - 5 мл.

96. Новокаин – амп. 2% - 2 мл.

97. НовоСэвен – фл. по 1,2, 2,4 и 4,8 мг.

98. Нимодипин – фл. 0,02% - 50 мл.

99. Нитромазь – туб. 2% - 50 г.

100. Нитроминт – фл. 0,5 мг ДАИ.

101. Новокаинамид – амп. 10% - 5 мл.

102. Ноотропил (пирацетам) – амп. 20% - 5 мл.

103. Норадреналин – амп. 0,2% - 1 мл.

104. Но-шпа – амп. 2% - 2 мл.

105. Омнопон – амп. 1% - 1 мл.

106. Орнид – амп. 5% - 1 мл.

107. Панангин - амп. 10 мл.

108. Папаверина гидрохлорид – амп. 2% - 2 мл.

109. Пентамин – амп. 5% - 1 мл.

110. Пенициллиназа – фл. 1000000 ЕД.

111. Пипольфен – амп. 2,5% - 2 мл.

112. Пиридоксина гидрохлорид – амп. 5% - 2 мл.

113. Платифиллина гидрохлорид 0,2% - 1 мл.

114. Празрзин – таб. 0,005 г.

115. Преднизолон – амп. 30 мг.

116. Прозерин – амп. 0,05% - 1 мл.

117. Промедол – амп. 2% - 1 мл.

118. Реланиум (диазепам) – амп. 0,5% - 2 мл.

119. Реополиглюкин (декстран) – фл. 400 мл.

120. Рибоксин – амп. 2% - 5 мл.

121. Рогипнол – амп. 1 мг.

289

122. Саламол – фл. ДАИ, 100 мкг и раствор для ингаляций 2,5 мг.

123. Седуксен – амп. 0,5% - 1 мл.

124. Стрептокиназа – фл. 150000 ЕД.

125. Строфантин – амп. 0,05% - 1 мл.

126. Супрастин – амп. 2% - 1 мл.

127. Таламонал – амп. 2 мл.

128. Тиосульфат натрия – амп. 30% - 10 мл.

129. Трамал - амп. 2 мл.

130. Трамадол – таб. 100 мг.

131. Транексамовая кислота – таб. 0,5 г., амп. 10% - 10 мл.

132. Трисоль (дисоль, ацесоль, квартасоль) – фл. 100, 200, 400 мл.

133. Тромбин – амп. 0,2% - 10 мл.

134. Тропафен – амп. 0,02 г.

135. Уголь активированный – таб. 0,5 г.

136. Унитиол – амп. 5% - 5 мл.

137. Фентанил – амп. 0,005% - 2 мл.

138. Фентоламин – амп. 10 мг.

139. Флумазенил – амп. 0,01% - 5 мл.

140. Фраксипарин – амп. 10250 МЕ - 1 мл.

141. Фуросемид (лазикс) – таб. 40 мг и амп. 1% - 2 мл.

142. Церукал – амп. 0,5% - 2 мл.

143. Цистенал – фл. 10 мл.

144. Эналаприл – амп. 0,125% - 1 мл.

145. Эноксапарин – амп. 10% - 1 мл.

146. Эпинефрин – фл. 0,1% - 5 мл.

147. Эссенциале – амп. 5 мл.

148. Этиловый спирт – фл. 95% - 100 мл.

149. Эуфиллин - амп. 2,4% - 10 мл.

150. Эфедрин – амп. 5% - 1 мл.

290


ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОСНАЩЕНИЯ И

ОБОРУДОВАНИЯ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ

ПОМОЩИ

№

п/п Наименование Кол-во/шт

1. Аппарат для ИВЛ ручной 1

2. Аппарат для ИВЛ автоматический 1

3. Воздуховоды 3 кмплекта

4. Воронка 3

5. Глазные пипетки 5

6. Дефибриллятор 1

7. Инфузомат (дозатор для введения лекарственных пре-

паратов)

1

8. Емкости (пузыри) для льда 3

9. Жгут кровоостанавливающий 3

10. Зажим кровоостанавливающий типа Кохера 3

11. Зонд желудочный толстый 3

12. Зонд желудочный тонкий 3

13. Ингалятор кислородный 1

14. Индикаторные полоски: дестростикс, глюкостикс, глю-

котест био-фан, клинистикс

1 комплект

15. Интубационные трубки 3

16. Кардиомонитор 1

17. Катетеры для санации полости рта и трахеобронхиаль-

ного дерева

3

18. Катетеры для вен 5

19. Коникотом 1

20. Корнцанг 5

21. Кружка

22. Ларингоскоп с набором клинков 1

23. Мешок Амбу 3

24. Мочевыводящий катетер 3

25. Набор для интубации трахеи 1

26. Набор для катетеризации периферических и централь-

ных вен

1

27. Набор для экспресс-анализа ацетона 1

28. Набор трахеотомический 1

29. Наркозный аппарат 1

291

30. Небулайзер

31. Ножницы 3

32. Отсасыватель электрический 1

33. Отсасыватель ручной 1

34. Пинцет 3

35. Портативные маски для ИВЛ 3

36. Почкообразный тазик 5

37. Прибор “Глюкометр” 1

38. Прибор “Трилан”, “Трингал” 1

39. Пульсоксиметр 1

40. Роторасширитель 3

41. Системы пластиковые одноразовые для внутривенных

переливаний

10

42. Спейсер большого объема (Волюматик, Небухалер) 3

43. Стерильный акушерский комплект 1

44. Стерильное белье 3

45. Стерильные перчатки 10

46. Таз 3

47. Фартук 3

48. Шины Дитерихса 3

49. Шины Крамера 3

50. Шины надувные 3

51. Шприцы 20, 10, 5, 2, 1 мл одноразовые 5 комплек-

тов

52. Электрокардиограф 1

53. Электрокардиостимулятор эндокардиальный, чрескож-

ный или чреспищеводный

1

54. Языкодержатель 1

292

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анестезиология и реаниматология / Под ред. Долиной О.А. Учебное

пособие. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2006.

2. Бобринская И.Г., Тишков Е.А., Сапанюк А.И. Сердечно-легочная и

мозговая реанимация / Учебное пособие. – М.: МГМСУ, 2002.

3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

(пересмотр 2007 г.) / Под ред. Чучалина А.Г. – М.: «Атмосфера», 2008.

4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Алгоритмы диагностики

и лечения сахарного диабета и его осложнений / Пособие для врачей.- М.,

2003.

5. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рос-

сийские рекомендации (третий пересмотр) / Приложение к журналу «Кар-

диоваскулярная терапия и профилактика». – 2008. – № 7.

6. Лычев В. Г., Карманов В. К. Сестринское дело в терапии с курсом пер-

вичной медицинской помощи: учебное пособие.- М.: ФОРУМ: ИНФРА-М,

2007.

7. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. – М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2007.

8. Сафар П., Бичер Н.Дж. Сердечно-легочная и церебральная реанимация /

Пер. с англ. – М.: Медицина, 2003.

9. Сумин С.А. Неотложная доврачебная помощь: Учебник. - М.: ООО

«Медицинское информационое агентство», 2008.

Инструктивно-методические документы:

1. Стандарты практической деятельности медицинской сестры. Техноло-

гия доврачебной помощи при неотложных состояниях в терапии. — М., 1998.

— Т. 1. Разд. 4.

2. Федеральный государственный образовательный стандарт среднего

профессионального образования по специальности 060501 Сестринское дело

(утв. приказом Министерства образования и науки РФ 12.11.2009 г. № 589).

293

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Глава 1. Общие требования к оказанию неотложной медицинской

помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Глава 2. Сердечно-легочная реанимация. . . . . . . . . . . . . . . . 10

2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей . . . . . . . 11

2.2. Проведение искусственной вентиляции легких способом «рот в

рот» и «рот в нос» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.3. Проведение искусственной вентиляции легких мешком Амбу с

маской . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2.4. Проведение искусственной вентиляции легких через

воздуховод . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.5. Восстановление кровообращения . . . . . . . . . . . . . . 16

Глава 3. Тактика медицинской сестры при неотложных

заболеваниях и состояниях в терапии . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3.1. Внезапная сердечная смерть . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3.2. Стенокардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3.3. Инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.4. Приступ аритмии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3.5. Острая сердечная недостаточность . . . . . . . . . . . . 29

3.6. Кардиогенный шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3.7. Гипертензивный криз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.8. Тромбоэмболия легочной артерии . . . . . . . . . . . . . 38

3.9. Обморок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3.10. Коллапс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

3.11. Острая респираторная вирусная инфекция . . . . . . . . . . 44

3.12. Приступ удушья при бронхиальной астме . . . . . . . . . 46

3.13. Астматический статус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3.14. Легочное кровотечение и кровохарканье . . . . . . . . . . 52

3.15. Спонтанный пневмоторакс . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

3.16. Крапивница. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

3.17. Анафилактический шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

3.18 Диабетический кетоацидоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

3.19. Диабетическая кетонемическая кома . . . . . . . . . . . . . 62

3.20. Гипогликемические состояния . . . . . . . . . . . . . . . 64

3.21. Желудочно-кишечное кровотечение . . . . . . . . . . . . 67

3.22. Печеночная (желчная ) колика . . . . . . . . . . . . . . . . 69

3.23. Почечная колика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

294


заболеваниях и состояниях в хирургии . . . . . . . . . . . . . . . 73

4.1. Раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

4.2. Травмы груди. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Закрытые травмы груди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Открытые травмы груди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Разрывы трахеи и главных бронхов . . . . . . . . . . . . 78

Разрывы аорты и других крупных сосудов . . . . . . . . . 79

Ушиб сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Травматическая асфиксия (сдавление груди) . . . . . . . . 81

Рана сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Эмфизема средостения и подкожная . . . . . . . . . . . . . 82

4.3. Повреждения живота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Проникающее ранение живота . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости . 86

4.4. Переломы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Переломы костей верхней конечности . . . . . . . . . . . . 89

Перелом ключицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Переломы лопатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Переломы рёбер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Переломы плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Переломы костей предплечья . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Перелом локтевого отростка . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Перелом венечного отростка . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Изолированный перелом диафиза локтевой кости . . . . . . 98

Изолированный перелом диафиза лучевой кости . . . . . . 98

Перелом обеих костей предплечья . . . . . . . . . . . . . . . 99

Перелом луча в дистальном метафизе (типичном месте) . . . . 100

Переломы костей кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Переломы пястных костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Повреждения костей нижней конечности . . . . . . . . . . . 103

Перелом шейки бедра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Перелом тела (диафиза) бедренной кости . . . . . . . . . . 105

Переломы костей голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Переломы костей стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Переломы фаланг пальцев стопы . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Переломы костей таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

4.5. Вывихи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Вывих плеча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Вывих предплечья (локтевого сустава) . . . . . . . . . . . . . 114

Вывих I пальца кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Вывих бедра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

295

4.6. Повреждения коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . 117

Разрыв связок коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . 118

Повреждения менисков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Вывих коленной чашечки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Перелом надколенника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Вывих стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

4.7. Повреждения шейных позвонков . . . . . . . . . . . . . . . . 122

4.8. Повреждения грудных и поясничных позвонков . . . . . . . 123

4.9. Кровотечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Наружное кровотечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Внутреннее кровотечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Острая кровопотеря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

4.10. Травматический шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

4.11. Острый аппендицит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

4.12. Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

(перфорация) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

4.13. Острый холецистит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

4.14. Острый панкреатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

4.15. Острая кишечная непроходимость . . . . . . . . . . . . . . . 141


заболеваниях и состояниях в урологии и гинекологии . . . . . . . 144

5.1. Острая задержка мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

5.2. Острый живот в гинекологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Самопроизвольный аборт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Внематочная беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Апоплексия яичников (разрыв яичника, инфаркт яичника,

гематома яичника) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичка . . . . . . . . . . . 148

Перфорация гнойных образований придатков матки . . . . . 149


заболеваниях и состояниях в неврологии . . . . . . . . . . . . . 151

6.1. Судорожный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

6.2. Черепно-мозговая травма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Сотрясение головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Ушиб и сдавление головного мозга . . . . . . . . . . . . . . 154

6.3. Инсульт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) . . . . . . . . . . . 158

Геморрагический инсульт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Субарахноидальное кровоизлияние . . . . . . . . . . . . . . 159


заболеваниях и состояниях ЛОР-органов . . . . . . . . . . . . . . 161

296

7.1. Отек Квинке (ангионевротический отек) . . . . . . . . . . . . 161

7.2. Кровотечение из носа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

7.3. Дифтерийный круп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

7.4. Механическая асфиксия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166


заболеваниях и состояниях органа зрения . . . . . . . . . . . . . . 168

8.1. Острый приступ глаукомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

8.2. Острый иридоциклит (увеит) . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

8.3. Ранения глаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Непроникающее ранение глаза . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Проникающее ранение глаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Ожоги органа зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172


заболеваниях и состояниях в психиатрии . . . . . . . . . . . . . . . 174

9.1. Возбуждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение . . . . . . . . . . . . 175

Депрессивное возбуждение (ажитация) . . . . . . . . . . . 176

Маниакальное возбуждение . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Дисфорическое возбуждение . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Кататоническое возбуждение . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Психопатическое возбуждение . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Тревожно-ипохондрическое возбуждение . . . . . . . . . . . 178

Ночное суетливое беспокойство . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Возбуждение при гипогликемии . . . . . . . . . . . . . . . 179

9.3. Синдромы помрачнения сознания . . . . . . . . . . . . . . 180

Аментивный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

Делириозный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

9.4. Патологическое опьянение . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

9.5. Острый алкогольный галлюциноз . . . . . . . . . . . . . . 183

9.6. Алкогольный параноид (бред преследования) . . . . . . . . . 183

9.7. Эпилептический статус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Глава 10. Тактика медицинской сестры при воздействии факторов

внешней среды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

10.1. Перегревание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

10.2. Солнечный удар . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

10.3. Электрическая травма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

10.4. Ожоги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

10.5. Общее охлаждение организма . . . . . . . . . . . . . . . 192

10.6. Отморожение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

10.7. Утопление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

10.8. Странгуляционная асфиксия . . . . . . . . . . . . . . . . 199

10.9. Синдром длительного сдавления (Crash syndrome) . . . . 200

297

10.10. Травматический отрыв сегмента конечности . . . . . . . . 202

10.11. Отравления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Отравление неизвестным ядом . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Отравление угарным газом . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Отравления фосфорорганическими соединениями . . . . . 208

Отравления веществами прижигающего действия . . . . . 210

Отравление спиртами (этанолом и его суррогатами) . . . . 212

Отравление метиловы спиртом (древесным спиртом) . . . 214

Отравление этиленгликолем (тормозной жидкостью) . . . . 216

Отравление наркотиками (опиатами и синтетическими

опиоидами) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Отравления снотворными и транквилизаторами. . . . . . 218

Отравление ядовитыми грибами . . . . . . . . . . . . . . . 220

Отравление мухомором . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Отравление строчками . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Отравление бледной поганкой . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Пищевые токсикоинфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Отравление токсинами ботулизма . . . . . . . . . . . . . . 226

10.12. Укусы животными . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

10.13. Укусы ядовитыми змеями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

10.14. Укусы ядовитыми членистоногими . . . . . . . . . . . . . . 231

Приложение 1. Тестовый контроль . . . . . . . . . . . . . . 234

Приложение 2. Проблемно-ситуационные задачи . . . . . . . 254

Приложение 3. Примерный список лекарственных средств и

антидотов, применяемых для оказания неотложной помощи . . 287

Приложение 4. Перечень необходимого оснащения и

оборудования для оказания неотложной помощи . . . . . . . 291

Указатель литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

Содержание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

298

Лычев Валерий Германович

Савельев Владимир Михайлович

Карманов Виталий Константинович

ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ Учебное издание

Documents

L : D L B D : F ? > B P B G K ? K L J U H L E H @ G U O …bbmc.ru/files/main/Студентам...7 H k g h \ g u j b g p b i u a Z g b g _ h l e h ` g h c f _ ^ b p b g i h f h s