Одобрено

Объединенной комиссией

по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и

социального развития

Республики Казахстан

от «9» июня 2016 года

Протокол № 4

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ОККЛЮЗИЯ СОСУДОВ СЕТЧАТКИ

1. Содержание:

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 1

Дата разработки протокола 2

Пользователи протокола 2

Категория пациентов 2

Шкала уровня доказательности 2

Определение 3

Классификация 3

Диагностика и лечение на амбулаторном уровне 4

Показания для госпитализации 16

Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи 17

Диагностик а и лечение на стационарном уровне 17

Медицинская реабилитация 23

Паллиативная помощь 23

Сокращение, используемые в протоколе 24

Список разработчиков протокола 24

Конфликт интересов 25

Список рецензентов 25

Список использованной литературы 25

2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10 МКБ-9

Код Название Код Название

Н.34.0 Окклюзии сосудов сетчатки - -

Н 34.8 Другие ретинальные сосудистые окклюзии - -

Н 34.0 Преходящая ретинальная артериальная окклюзия. - -

Н 34.1 Центральная ретинальная артериальная окклюзия. - -

3. Дата разработки протокола: 2016 год.

4. Пользователи протокола: врачи общей практики, офтальмологи.

5. Категория пациентов: взрослые.

6. Шкала уровня доказательности:

Уровень

доказательно-

сти

Тип

доказательности

I

Доказательства, полученные в результате метаанализа большого

числа хорошо спланированных рандомизированных исследова-

ний.

Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопо-

зитивных и ложнонегативных ошибок.

II

Доказательства основаны на результатах не менее одного хоро-

шо спланированного рандомизированного исследования. Ран-

домизированные исследования с высоким уровнем ложнопози-

тивных и ложнонегативных ошибок.

III

Доказательства основаны на результатах хорошо спланирован-

ных нерандомизированных исследований. Контролируемые ис-

следования с одной группой больных, исследования с группой

исторического контроля и т.д.

IV

Доказательства получены в результате нерандомизированных

исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреля-

ционные исследования и исследования клинических случаев.

V Доказательства основаны на клинических случаях и примерах.

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или

крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошиб-

ки результаты которых могут быть распространены на соответствующую

популяцию.

В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или иссле-

дований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или

исследование случай-контроль с очень низким риском систематической

ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, ре-

зультаты которых могут быть распространены на соответствующую по-

пуляцию.

С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое ис-

Н 34.2 Другие ретинальные артериальные окклюзии. - -

Н 34.9 Ретинальная васкулярная окклюзия неуточнѐнная - -

следование без рандоминизации с невысоким риском систематической

ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответ-

ствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском

систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть

непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мне-

ние экспертов.

7. Определение: Тромбоз ретинальных вен – это острое нарушение кровообра-

щения в центральной вене сетчатки или ее ветвях. [1,2].

Синонимы: Окклюзия центральной вены сетчатки и ее ветвей.

Непроходимость центральной артерии сетчатки и ее ветвей – это острое на-

рушение кровообращения в центральной артерии сетчатки или ее ветвях, вызван-

ное эмболией, тромбозом или спазмом [1,2].

Синонимы: Окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей; тромбоэмболия

ЦАС и еѐ ветвей; острое нарушение кровообращения в артериях сетчатки.

8. Клиническая классификация [1,2]:

Тромбоз ретинальных вен:

По стадии и локализации процесса:

I. Претромбоз:

1) центральной вены сетчатки;

2) артериовенозной аркады:

верхневисочной;

нижневисочной;

верхненосовой;

нижненосовой.

II. Тромбоз или ретромбоз:

1) центральной вены сетчатки:

полный;

неполный.

2) артериовенозной аркады:

верхневисочной с отеком макулы (без ишемии, с ишемией) и без отека ма-

кулы (без ишемии, с ишемией);

нижневисочной с отеком макулы (без ишемии, с ишемией) и без отека ма-

кулы (без ишемии, с ишемией);

верхненосовой;

нижненосовой.

III. Посттромботическая ретинопатия:

По течению:

острое – 1-1,5 месяца;

подострое – 1,5-3 месяца;

хроническое – более 3 месяцев.

По степени облитерации сосуда:

полный;

неполный.

Непроходимость ретинальных артерий [1,2]

По локализации поражения:

непроходимость центральной артерии сетчатки

непроходимость артериальной ветви:

верхневисочной;

нижневисочной;

верхненосовой;

нижненосовой.

По степени облитерации сосуда:

полная;

неполная.

9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии постановки диагноза [1-12]:

Жалобы на внезапную (полную или частичную) потерю зрения на одном глазу,

чаще в утренние часы (при непроходимости артериальных сосудов), после физи-

ческой нагрузки или нервного стресса. Снижению зрения могут предшествовать

периодические «выпадения» в поле зрения или кратковременная преходящая сле-

пота, появление искр, мелькания перед глазами.

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

когда и в какое время суток снизилось зрение, не было ли ранее кратковре-

менных потерь зрения, если были, то какова их частота и длительность;

наличие артериальной гипо- или гипертонии, атеросклероза, СД, заболеваний

крови, васкулитов, системных заболеваний, травм, хирургических вмешательств,

офтальмогипертензии, перенесенных инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза

глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;

какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацеп-

тивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свѐртывающую систему

крови, могут провоцировать развитие тромбоза);

выяснить семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые за-

болевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать

о врождѐнной тромбофилии).

Физикальное обследование:

наружный осмотр глазного яблока (УД - С) [7].

Лабораторные исследования:

коагулограмма: увеличение времени свертывания крови (в норме по Ли-

Уайту в несиликонированной пробирке - 5-7 мин, в силиконированной – 14-20

мин.; по Сухареву - 2-5 мин); времени рекальцификации плазмы (в норме 60-120

сек.); активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (в нор-

ме30-40 сек); протромбинового времени (в норме14-16 сек); протромбинового

индекса (более 80%); концентрации фибриногена (в норме 5,9-11,7 мкмоль/л);

тромботеста (в норме IV-V степень). Показатели коагулограммы могут сущест-

венно колебаться в зависимости от свойств реагентов, поэтому сдавать анализы

для контроля желательно в одной лаборатории.

биохимический анализ крови: холестерин крови, липопротеиды низкой плот-

ности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды.

Инструментальные исследования (УД - С) [1,2,6,7,8,12]:

визометрия*: острота зрения при претромбозе ЦВС и еѐ ветвей может не сни-

жаться или снижается незначительно. При тромбозе носовых ветвей ЦВС, ветвей

второго и третьего порядка острота зрения может не снижаться или снижаться не-

значительно. При тромбозе височных ветвей без значительного ишемического

компонента острота зрения обычно выше 0,1; при выраженном ишемическом

компоненте (особенно при поражении верхне-височной ветви или макулярной ве-

точки верхне-височной ветви ЦВС) - острота зрения ниже 0,1, т.е. может состав-

лять сотые и тысячные, при этом из-за выпадения центральной части поля зрения

зрение может быть эксцентричным.

При непроходимости ЦАС стойкое снижение зрения: до сотых, светопроек-

ции или слепоты. При непроходимости ветвей ЦАС острота зрения – от 0,02 до

0,1 и зависит от локализации и распространенности патологического процесса.

При наличии цилиоретинальной артерии – острота зрения высокая.

рефрактометрия: изменение рефракции в сторону гиперметропии по сравне-

нию с предыдущими данными - признак отека сетчатки.

периметрия: претромбоз – поле зрения в норме, может быть относительная

центральная скотома. Окклюзия сосудов сетчатки - центральные или парацен-

тральные скотомы в соответствующих поражению квадрантах сетчатки, концен-

трическое сужение полей зрения.

Неполная непроходимость ветвей ЦАС – секторальные абсолютные скотомы,

не доходящие до точки фиксации взора на 2–10° (при отсутствии поражения ма-

кулярной зоны) или сливающиеся с абсолютными центральными скотомами в

случае ее поражения. При неполной непроходимости ЦАС - центральная абсо-

лютная скотома.

тонометрия – в первые сутки от начала заболевания ВГД на глазу с тромбо-

зом ретинальных вен может быть ниже на 2-4 мм рт. ст., чем на парном. ТРВ -

повышение ВГД, так как он часто сочетается с первичной глаукомой. При подоз-

рении на глаукому следует назначить суточную тонометрию и оценить ВГД в ди-

намике.

биомикроскопия: в первые сутки после ТРВ может быть измельчание перед-

ней камеры глаза. Симптом Маркуса-Гунна (при слепоте одного глаза освещение

его не сопровождается прямой или содружественной реакцией зрачков, освеще-

ние зрячего глаза вызывает содружественную реакцию на свет зрачка слепого

глаза). При посттромботической ретинопатии - неоваскуляризация радужки (пер-

вые новообразованные сосуды - в зоне зрачковой каймы, в стекловидном теле

взвесь крови или плавающие сгустки.

Биомикроскопия сетчатки при помощи асферических линз является эффек-

тивным методом диагностики.

офтальмоскопия: претромбоз – вены темные, расширенные, повышенной из-

витости, с широким аспидно-серым неравномерным рефлексом. Хорошо про-

сматриваются мельчайшие венозные стволики. Артерии имеют тенденцию к су-

жению. Более выражены артериовенозные перекресты. По ходу сосудов - мелко-

точечные геморрагии, реже – белые ишемические очаги. Для претромбоза сосуди-

стой аркады характерно резкое расширение венозной ветви, отек сетчатки, пете-

хиальные геморрагии, иногда – мягкий экссудат, расположенные по ходу пора-

женной аркады.

Неполный тромбоз ЦВС – прогрессирование венозного застоя, увеличение

транссудативного отека ЗН и сетчатки. Выражен отек макулярной зоны. Отечная

сетчатка постепенно теряет прозрачность. Увеличивается количество кровоизлия-

ний, локализующихся не только на периферии глазного дна, но и в центре в виде

мазков, штрихов, пятен. Вены резко растянуты, темные, теряются в отечной сет-

чатке, ход их просматривается не на всем протяжении; артерии сужены.

Полный тромбоз ЦВС – картина «раздавленного помидора», структуры

глазного дна не различимы, лишь местами выступают отдельные участки застой-

ных вен. Характерно наличие ишемических зон различной формы и величины.

При тромбозе ветви ЦВС вдали от ДЗН чѐткость его контуров сохраняется,

при поражении ветви ЦВС у края ДЗН – его контуры в этом секторе стушеваны

из-за перипапиллярного отѐка сетчатки. Пораженная ветвь полнокровна, патоло-

гически извита, может иметь форму чѐток, отличается более тѐмной окраской, со-

ответствующая ей артерия имеет более прямолинейный ход, сужена, выражен

симптом «серебряной» или «медной» проволоки. По ходу пораженного сосуда

сетчатка отѐчна, отѐк может распространяться на область макулы, но может и не

затрагивать еѐ, отмечается большое количество кровоизлияний в виде языков

пламени. Ишемический компонент (очаги мягкого экссудата – зоны инфарктов

сетчатки) тем более выражен, чем больше поражен артериальный сосуд. Область

изменѐнной сетчатки напоминает по форме треугольник, вершина которого обра-

щена к месту окклюзии и, как правило, совпадает с зоной артериовенозного пере-

креста.

Полная непроходимость ЦАС – отек сетчатки (мутная, молочно-белого

цвета), на фоне которого выделяется ярко-красное пятно в области макулы

(«вишневая косточка»). При наличии цилиоретинальной артерии, симптом «виш-

невой косточки» отсутствует - на фоне распространенного отека сетчатки папил-

ломакулярная область глазного дна имеет нормальный цвет.

Неполная непроходимость ЦАС - артерии неравномерного калибра места-

ми резко сужены, ток крови «сегментарный» – «сладж-феномен» (склеивание

форменных элементов крови с медленными поступательными или маятникооб-

разными движениями). ДЗН - в начальной стадии розовый, с последующим по-

бледнением и стушеванностью границ.

Непроходимость ветви ЦАС - ограниченный ишемический отек сетчатки в

зоне пораженной артерии. Пораженная артерия резко сужена, «сладж-феномен»

(при неполной непроходимости) или полностью обескровлена (при полной).

офтальмохромоскопия - в бескрасном свете макулярный отек визуализируется

лучше.

циклоскопия – позволяет оценить состояние периферии сетчатки

оптическая когерентная томография: выявляет вид макулярного отека (диф-

фузный, кистозный, наличие витрео-ретинальной тракции), утолщение сетчатки,

накопление интраретинальной жидкости.

электроретинография: Даже при нарушении проходимости ЦВС снижения ам-

плитуды а-волны на скотопической ЭРГ может не быть. Выявляется уменьшение

амплитуды b-волны, может быть увеличение латентности b-волны или отсутство-

вать осцилляторные потенциалы. Изменяется соотношение b/а. При наличии ма-

кулярного отѐка снижение показателей ритмической ЭРГ (особенно на красный

стимул с частотой 30 гц).

При непроходимости ЦАС - снижение амплитуды b-волны или еѐ полное от-

сутствие Реже снижение a-волны.

зрительные вызванные потенциалы – снижение амплитуды и удлинение ла-

тентности

флюоресцентная ангиография: Петромбоз - замедление кровотока: удлинение

всех временных фаз циркуляции флюоресцеина по сосудам, неравномерность за-

полнения вен флюоресцеином, зернистость кровотока. При полном тромбозе вет-

ви ЦВС - симптом гипофлюоресценции в зоне пораженного сосуда и кровоизлия-

ний; при неполной – неравномерное заполнение сосудистого русла флюоресцеи-

ном, «сладж-феномен». Посттромботическая ретинопатия – сосудистые коллате-

рали, шунты. Гипофлюоресценция в зоне преретинальных геморрагий.

При полной непроходимости ЦАС ФАГ неинформативно, так как флюорес-

цеин не поступает в поражѐнные артерии. При окклюзии ветви ЦАС - можно ус-

тановить место нахождения эмбола или тромба, определить степень окклюзии.

При полной непроходимости ветви ЦАС - симптом «обрыва сосуда», при не-

полной - замедленный и сегментарный ток крови, возможно экстравазальное про-

потевание флюоресцеина в зонах гипоксии сетчатки. Могут быть зоны гипоф-

люоресценции хориоидеи. В вены соответствующего сектора флюоресцеин также

не поступает, иногда - ретроградный ток в венулах. При окклюзиях, причиной

которых является ангиит - окрашивание стенок сосудов.

Ультразвуковая допплерография позволяет выявить окклюзирующие пора-

жения в бифуркации каротидных артерий.

УЗИ глаза – наличие гемофтальма, витреоретинальных тракций.

2) Диагностический алгоритм: приложение №1

3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных методов об-

следования:

Таблица 1 – Дифференциальный диагноз непроходимости центральной вены

сетчатки и ее ветвей

Диагноз Обоснование

для

диф.диагноза

Обследования Критерии исключения диагноза

Диабетиче-

ская ретино-

патия

Анамнез Сахарный диабет в анамнезе

Офтальмоско-

пия

При офтальмоскопии (микроаневризмы,

твердые экссудаты, ишемические зоны сет-

чатки, неоваскуляризация сетчатки и/или

диска зрительного нерва, кровоизлияния в

стекловидное тело (гемофтальм), геморра-

гии по ходу сосудов или по всему глазному

дну. Кровоизлияния овальной или округлой

формы (при тромбозе - в виде языков пла-

мени

УЗИ Гемофтальм

Циклоскопия Картина диабетической ретинопатии

Гипертониче-

ская нейрети-

нопатия

Анамнез Артериальная гипертензия в анамнезе

Офтальмоско-

пия

Отек и нечеткость контуров ДЗН. Измене-

ние калибра сосудов сетчатки, их частичная

или тотальная облитерация, симптомом Са-

люса – Гунна, симптом Гвиста, симптом

медной или серебряной проволоки. Крово-

излияния в виде петехий и штрихов. Твер-

дые экссудаты в макулярной области, фор-

мирующие фигуру «звезды».

Циклоскопия Картина гипертонической ретинопатии

Васкулит со-

судов зри-

тельного нер-

ва

Жалобы и

анамнез

Болеют лица молодого возраста. Развивает-

ся остро на фоне респираторной инфекции,

хронического тонзиллита или другого вос-

палительного заболевания. Жалобы

на кратковременные затуманивания зрения,

мелькание перед глазами. Отсутствует эф-

фект от стандартной сосудистой терапии,

положительная динамика при противовос-

палительной терапии. Может регрессиро-

вать самостоятельно с восстановлением

зрительных функций до исходных.

Визометрия Острота зрения не страдает или незначи-

тельно снижается, редко выраженное сни-

жение остроты зрения за счет кистозного

отека в макулярной области

Офтальмоско-

пия, циклоско-

пия

При офтальмоскопии: ДЗН гиперемирован,

отечен, границы не диффенцируются из-за

выраженного отека перипапиллярной сет-

чатки, на ДЗН и в окружающей сетчатке

многочисленные различной величины и

формы геморрагии. Вены резко извиты,

расширены и полнокровны. Иногда - об-

ширные преретинальные кровоизлияния или

твердый экссудат в виде полной или час-

тичной фигуры "звезды" в макулярной об-

ласти.Опалесценция стекловидного тела.

ФАГ На ФАГ _в артериальной фазе резко расши-

ренные капилляры на ДЗН, эктазированные

радиальные капилляры перипапиллярной

сетчатки. В артерио-венозной фазе - резко

расширенные и извитые вены, выход флюо-

ресцеина через стенки сосудов. В поздней

фазе - длительная гиперфлюоресценция

увеличенного ДЗН.

Радиационная

ретинопатия

Жалобы и

анамнез

Изменения на глазном дне проявляются че-

рез 12-18 мес. после радиационного воздей-

ствия. Может быть односторонним или дву-

сторонним в зависимости от области облу-

чения.

Визометрия Острота зрения варьируется в зависимости

от степени повреждения сосудов сетчатки

или ЗН.

Офтальмоско-

пияю Цикло-

скопия

На глазном дне: отѐк и липидная экссудация

ДЗН, перипапиллярный отек, ватообразные

очаги, ретинальные кровоизлияния и твѐр-

дые экссудаты; может быть неоваскуляри-

зация ДЗН и/или сетчатки

Передняя

ишемическая

нейропатия (с

преимущест-

венным по-

ражением ве-

нозных сосу-

дов)

Офтальмоско-

пия

Отек, побледнение ДЗН, перипапиллярный

отек. Выраженный геморрагический ком-

понент на ДЗН, в перипапиллярной зоне и

по ходу вен: многочисленные кровоизлия-

ния небольших размеров, полосчатой фор-

мы. Ватообразные очаги на ДЗН и по ходу

вен в перипапиллярной зоне.

Периметрия Секторальное выпадение в нижней полови-

не с четкой границей с сохранным полем

зрения

ФАГ На ФАГ – гипофлюоресценция ДЗН в на-

чальной стадии, в последующем – гипер-

флюоресценция.

Застойный

диск зритель-

Анамнез В анамнезе травмы, новообразования голов-

ного мозга, внутричерепная гипертензия

ного нерва Визометрия Снижение остроты зрения

Офтальмоско-

пия

ДЗН гиперемирован, границы нечеткие,

проминирует в стекловидное тело, на дис-

ке и вокруг него кровоизлияния, белые

очажки, вены расширены, извиты, артерии

сужены

Периметрия концентрическое сужение поля зрения - при

переходе застоя в стадию атрофии

ОКТ Отек диска зрительного нерва

Таблица 2 – Дифференциальный диагноз непроходимости центральной арте-

рии сетчатки и ее ветвей

Диагноз Обоснование для

диф. диагноза

Обследования Критерии исключения диагноза

Острый некроз сет-

чатки вирусной

этиологии

Анамнез Чаще болеют молодые люди.

Развивается после перенесенной

вирусной инфекции, вызванной

herpes simplex или varicella

zoster..

Биомикроскопия В стекловидном теле может

быть клеточная инфильтрация,

иногда - экссудат.

Офтальмоскопия ДЗН белый, контуры размыты,

сетчатка отечная, белого цвета,

окклюзия артерий, фовеолярная

зона -зеленовато-желтого цвета.

Циклоскопия При менее тяжелом течении: на

крайней периферии глазного

дна -беловатые или бледно-

желтые экссудативные очаги с

размытыми границами, которые

сливаясь, распространяются на

среднюю периферию и цен-

тральную зону, вызывая экссу-

дативную отслойку сетчатки,

артерии неравномерного калиб-

ра (частичная окклюзия, парава-

зальные экссудативные отложе-

ния), флебит и перифлебит с

мелкими геморрагиями

Передняя ишемиче-

ская нейропатия (с

преимущественным

поражением артери-

альных сосудов)

Периметрия Характерны изменения поля

зрения: секторальное выпадение

в нижней половине с четкой

границей с сохранным полем

зрения.

Офтальмоскопия ДЗН бледный, контуры стуше-

ваны, перипапиллярный отек.

Геморрагический компонент

выражен незначительно: еди-

ничные геморрагии в виде

штрихов на ДЗН и в перипапил-

лярной зоне, большое количе-

ство зон ишемии (мягкий экссу-

дат) на ДЗН и в перипапилляр-

ной зоне.

ФАГ Гипофлюоресценция ДЗН в на-

чальной стадии, в последующем

– гиперфлюоресценция.

Гипертоническая

нейроретинопатия

Анамнез Гипертензия в анамнезе.

Офтальмоско-

пия, циклоско-

пия.

Отек и нечеткость контуров

ДЗН. Изменение калибра сосу-

дов сетчатки, их частичная или

тотальная облитерация, сим-

птомом Салюса — Гунна, сим-

птом Гвиста, симптом «медной»

или «серебряной» проволоки.

Кровоизлияния в виде петехий и

штрихов. Твердые экссудаты в

макулярной области, форми-

рующие фигуру «звезды».

4) Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:

Режим общий 3, стол № 15.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания)

[17-24]

При неполной непроходимости ЦАС, полной или неполной непроходимо-

сти ее ветвей: медикаментозная терапия, направлена на восстановление кровото-

ка в пораженном сосуде и профилактику прогрессирования процесса, путем при-

менения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и антиоксидантов;

При ТРВ лечение направлено на восстановление кровотока в поврежденной

вене, профилактику развития отечной макулопатии или резорбцию отека в

макулярной зоне.

Медикаментозная терапия;

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза;

Лазерная коагуляция сетчатки;

Хирургическое лечение.

Перечень основных лекарственных средств:

Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):

дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней

– с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;

цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью умень-

шения отека в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [1,2,7,10,12].

Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение

врача):

с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания ге-

моррагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000

МЕ/мл, 5000 ЕД/мл - 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, гепарин Ед в

подкожную клетчатку живота каждые 6 часов 5000 Ед -10000 Ед -5000 Ед -

10000 3 дня; каждые 8 часов -5000 Ед -10000 Ед -5000 -3дня, каждые 12 часов -

Ед 5000 Ед -10000 Ед -3дня, 5000 Ед 1 раз в день 3дня с последующим назначе-

нием дезагрегантов (контроль свертываемости крови каждые 3 дня) (УД – С)

[1,2,7,10,12,21].

триметазид с целью дезагрегации и оптимизации метаболизма в клетках

сетчатки и зрительного нерва. Применяется у взрослых по 20 мг 3 раза в день не

менее 1-3 месяца (УД – С) [7, 20,21,22].

Мидриатики, глазные капли для расширения зрачка:

тропикамид, глазные капли 0,5 и 1% - при диагностических и лечебных

процедурах, циклоскопии (УД – В) [7,21].

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение

врача):

надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл - 0,07 мл в 0,3 мл 1 раз в сутки пара-

бульбарные инъекции, 10 дней, в подкожную клетчатку живота назначают из рас-

чета на килограмм массы тела: при массе больного 45 кг – 0,4 мл, 55 кг – 0,5 мл,

70 кг – 0,6 мл, 80 кг – 0,7 мл, 90 кг – 0,8 мл, 100 кг и более – 0,9 мл в сутки 5 дней

- с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморра-

гий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки (УД – В) [7,10,21,24];

эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл - 0,07 мл 1 раз в сутки парабульбарные

инъекции – 10 дней, в подкожную клетчатку живота 20 мг 1 раз в день 5 дней с

целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и

резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [7,10,21,24].

Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение вра-

ча):

бетаметазона дипропионат, 2 мг – 1 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъек-

ции - каждые 7-12 дней, на курс 5-7 – с целью пролонгированного эффекта дегид-

ратации - снижения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [1,7,10,11,12,21];

фуросемид 1% 2 мл внутримышечно 3-5 дней один раз в сутки – с целью

уменьшения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [1,7,10,11,12,21].

цианокобаламин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С)

[1,2,7,10,11,12].

Этамзилат – раствор для инъекций -2,0 мл: по 0,5 -1,0 парабульбарно и/или по

1,0-2,0 внутримышечно 5-7 дней, с гемостатической и ретинопротекторной целью

при гемофтальме на фоне посттромботической ретинопатии (УД - С)

[1,7,10,11,12,21].

Антибактериальная терапия

• тобрамицин, глазные капли 0,3% по 5 мл, для профилактики инфекционно-

го процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в

том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С)

[7,10,21];

левофлоксацин, глазные капли 0,5%, 1,0 мл, по 1-2 капли в конъюнктиваль-

ную полость 4 раза в день, 5 дней для профилактики воспалительного процесса в

послеоперационном периоде (УД - С) [7,10,21];

офлоксацин, глазные капли.0,3%, 1 мл по 1-2 капли в конъюнктивальную

полость 2-4 раза в сутки 7-10 дней для профилактики воспалительного процесса в

послеоперационном периоде (УД - С) [7,10,21].

Нестероидные противовоспалительные средства:

• диклофенак, глазные капли по 5мл, по 1-2 капли в конъюнктивальную по-

лость 4-5 раз в день, 1-3 недели, для профилактики инфекционного процесса в по-

слеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе цикло-

скопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С) [7,10,21].

Глюкокортикоиды для местного применения:

• дексаметазон, глазные капли, 0,1% раствор 1.0 мл, по 1-2 капли 2-3 раза в сутки,

1 -3 недели, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном

периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после про-

ведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С) [7,21].

дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней

– с противовоспалительной целью в послеоперационном периоде, после диагно-

стических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуля-

ции, хирургического лечения (УД - С) [1,2,7,11,12,21,24].

Гипотензивные (антиглаукомные) препараты, глазные капли при повыше-

нии внутриглазного давления:

• бринзоламид глазные капли, суспензия 1% 5 мл, для профилактики повы-

шения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА (УД - С) [7];

• тимолол глазные капли 0,25% и 0,5% 5 мл, для профилактики повышения

ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА (УД - С) [7].

Антиметаболиты:

Фторурацил - раствор 1мл (50 мг) – по 0,1 в субтеноновое пространство при про-

ведении дозированной криоретинопексии, затем по 0,1 в субтеноновое простран-

ство №4, через день, с целью подавления неовакуляризации при посттромботиче-

ской ретинопатии (УД - С) [7,21,24].

Алгоритм действий при неотложных ситуациях по приложению №2

Другие виды лечения:

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (УД - А) [15-18]:

Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически ак-

тивного эндотелиального фактора роста А (VEGF), индуцирующего рост новооб-

разованных сосудов.

Показания к ИВВИА:

отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреорети-

нальных тракций;

неоваскуляризация ДЗН или любой зоны сетчатки.

Противопоказания к ИВВИА:

• витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;

• макулярные разрывы;

• наличие любого воспалительного процесса в глазу;

• перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровооб-

ращения в сроки до 3 месяцев.

При ИВВИА используется 2-фазный режим введения:

1 фаза – фаза стабилизации остроты зрения (ежемесячные введения в течение

первых 3 месяцев – «загрузочные» инъекции);

фаза - поддержания остроты зрения. Ежемесячная проверка и повторные

инъекции при наличии признаков прогрессирования процесса (нарастания

макулярногго отека или неоваскуляризации сетчатки или ДЗН).

Применяемые препараты (УД- А) [15-18]:

афлиберцепт по 2 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций;

ранибизумаб по 0,5 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций.

Показания к продолжению ИВВИА:

снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более

чем на 0,1;

положительная динамика или сохраняющийся отек (неполный эффект) по

данным ОСТ;

отрицательная динамика по данным ОСТ (увеличение отека более чем на 100

мкм);

появление неоваскуляризации или ее прогрессирование на глазном дне.

При отсутствии эффекта от 3 «загрузочных» инъекций ингибиторов ангиогенеза

дальнейшее их применение бесперспективно.

Лазерная коагуляция сетчатки (УД- С) [1,6,7,11, 13]:

Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:

обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;

неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;

массивный геморрагический компонент;

отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.

Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:

отек в макулярной зоне более 300 микрон по данным ОСТ;

витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;

макулярные разрывы;

ишемическая макулопатия.

Методы лазеркоагуляции:

при фокальном отеке сетчатки в макулярной зоне, единичных зонах ишемии

сетчатки - фокальная лазеркоагуляция;

при диффузном отеке сетчатки в макулярной зоне - лазеркоагуляция по типу

«решетки»;

при неоваскуляризации ДЗН и/или в любой зоне сетчатки, а также при об-

ширных участках ишемии – панретинальная лазеркоагуляция.

Не допускается использование ЛК в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фо-

веоле).

5) Показания для консультации узких специалистов:

консультация терапевта – для оценки общего состояния организма;

консультация кардиолога – высокий уровень артериального давления - один из

главных факторов риска развития окклюзий сосудов сетчатки;

консультация невропатолога – инсульт – одна из основных причин развития

окклюзии сосудов сетчатки;

консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета/другой патоло-

гии эндокринной системы;

консультация гематолога (при подозрении на заболевания крови);

консультация ревматолога (при подозрении на системный васкулит);

консультация инфекциониста (при подозрении на васкулит вирусной этиоло-

гии или при диф. диагностике с токсическим некрозом сетчатки вирусной этиоло-

гии).

6) Профилактические мероприятия [1,3,4,6,7]:

правильное питание (ограничение пищи, богатой жирами; включение в рацион

фруктов, овощей, рыбы);

исключить факторы, провоцирующие окклюзию сосудов (курение, чрезмер-

ные физические и эмоциональные нагрузки, посещение саун и бань, принятие го-

рячих ванн, длительные авиаперелѐты, подводное плавание и т.п.).

прием антиоксидантов, дезагрегантов;

контроль артериального давления, холестерина, сахара и свертываемости

крови;

наблюдение и лечение у терапевта, кардиолога или врача другой специально-

сти (в зависимости от основного заболевания).

7) Мониторинг состояния пациента [1,7,8,11,24]:

пациента с полной непроходимостью ЦАС наблюдает и лечит врач общего

профиля. Цель лечения – предотвращение повторного развития острых сосуди-

стых нарушений.

пациент с неполной непроходимостью ЦАС или непроходимостью ветвей

ЦАС подлежит осмотру у окулиста 1 раз в год. Наблюдение и лечение проводит

врач общего профиля. Цель лечения — предотвращение повторного развития ост-

рых сосудистых нарушений.

пациент после ТРВ находится на диспансерном наблюдении офтальмолога:

проводится контроль визометрии, тонометрии, биомикроскопия, офтальмоскопия,

ОСТ в динамике, периметрия (частота осмотров в зависимости от тяжести пора-

жения глазного дна и вида проводимого лечения):

при тромбозе носовых ветвей - не реже одного раза в год;

после ИВВИА – ежемесячно, если была выполнена хирургическая операция -

повторный осмотр – через 7 дней и 1 месяц после операции, после лазеркоагуля-

ции – через месяц. Дальнейшие осмотры - не реже 1 раза в 3 месяца.

8) Индикаторы эффективности лечения:

При непроходимости ЦАС и ее ветвей:

при неполной непроходимости ЦАС или непроходимости (полной или непол-

ной) одной из ветвей ЦАС:

повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным ком-

пьютерной периметрии) и/или

снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).

При ТРВ:

уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОСТ;

повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным ком-

пьютерной периметрии)

снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).

10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОС-

ПИТАЛИЗАЦИИ:

10.1 Показания для плановой госпитализации:

наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОСТ) на

единственном в функциональном отношении глазу;

наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОСТ) на

глазах с сопутствующей офтальмологической патологией – глаукомой;

наличие эпиретинальной мембраны;

разрыв сетчатки в макулярной зоне;

витреоретинальная тракция в макулярной зоне.

неваскуляризация и/или наличие витреоретинального компонента.

10.2 Показания к экстренной госпитализации:

тромбоз ретинальных вен, неполная непроходимость ЦАС, полная и неполная

непроходимость ветвей ЦАС в острый период заболевания;

полная непроходимость ЦАС в первые 7 дней от момента заболевания.

11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ

ПОМОЩИ: нет.

12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы на внезапную (полную или частичную) потерю зрения на одном

глазу, чаще в утренние часы (при непроходимости артериальных сосудов), после

физической нагрузки или нервного стресса. Снижению зрения могут предшество-

вать периодические «выпадения» в поле зрения или кратковременная преходя-

щая слепота, появление искр, мелькания перед глазами.

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

когда и в какое время суток снизилось зрение, не было ли ранее кратковре-

менных потерь зрения, если были, то какова их частота и длительность;

наличие артериальной гипо- или гипертонии, атеросклероза, СД, заболеваний

крови, васкулитов, системных заболеваний, травм, хирургических вмешательств,

офтальмогипертензии, перенесенных инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза

глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;

какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацеп-

тивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свѐртывающую систему

крови, могут провоцировать развитие тромбоза);

выяснить семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые за-

болевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать

о врождѐнной тромбофилии).

Физикальное обследование:

наружный осмотр глазного яблока [7].

Лабораторные исследования (УД - С) [7]:

биохимический анализ крови: холестерин крови, липопротеиды низкой плот-

ности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды;

коагулограмма;

свертываемость крови.

Инструментальные исследования (УД - С) [7]:

визометрия * (без/с коррекцией) с целью выявление снижение остроты зрения

от 0 до 0,02-0,1. Степень снижения зрения зависит от уровня окклюзии и площади

участка ишемии;

рефрактометрия с целью снижение показателя остроты зрения;

тонометрия* с целью выявления начальных форм глаукомы, определение сте-

пени ее выраженности, оценку динамики внутриглазного давления на фоне лече-

ния;

биомикроскопия позволяет предварительно судить о степени окклюзии цен-

тральной артерии сетчатки. Так, при неполной окклюзии определяется афферент-

ный зрачковый дефект (зрачок Маркуса-Гунна); при тотальной окклюзии - реак-

ция зрачка на свет отсутствует или резко снижена;

офтальмоскопия (выявляет отек, потерю прозрачности, побледнение сетчатки

и ДЗН. На этом фоне отчетливо выделяется центральная ямка макулярной области

(синдром «вишневой косточки»), имеющая более яркую окраску за счет хориои-

дального кровоснабжения. Ретинальные артериолы сужены, имеют неравномер-

ный калибр; в первые дни после развившейся окклюзии центральной артерии сет-

чатки в них могут просматриваться эмболы);

периметрия обнаруживаются дефекты периферического зрения (секторальные

или центральные скотомы, соответствующие ишемизированной зоне сетчатки,

концентрическое сужение поля зрения);

оптическая когерентная томография (УД - С) [7];

свертываемость крови (УД - С) [7].

2) Диагностический алгоритм: приложение №1

3) Перечень основных диагностических мероприятий:

визометрия * (без/с полной коррекцией) (УД – С) [7];

рефрактометрия (УД – С) [7];

измерение внутриглазного давления (УД – С) [7];

биомикроскопия (УД – С) [7];

офтальмоскопия (УД – С) [7];

периметрия (УД – С) [7];

оптическая когерентная томография ( УД - С) [7];

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

УЗИ глазного яблока * (УД – С) [7];

УЗДГ сосудов глаза, головы, шеи (УД – С) [7];

флуоресцентная ангиография глазного дна (УД - С) [7];

компьютерная периметрия (УД - С) [7];

электроретинография (УД - С) [7];

регистрация вызванных зрительных потенциалов (УД - С) [7];

циклоскопия (УД - С) [7];

МРТ сосудов головного мозга и/или орбиты (УД - С) [7];

5) Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:

Режим общий 3, стол № 15.

Медикаментозное лечение [1-24]

Перечень основных лекарственных средств:

Ретинопротекторы:

аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 5 дней при

любой форме, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации

мембран эндотелиоцитов (УД – С) [1,2,7,8,9,10,11,12,13].

Витаминотерапия:

тиамин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С)

[1,2,7,10,11,12];

пиридоксин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С)

[1,2,7,10,11,12].

Антиоксидантная терапия:

токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки – 10 дней (с целью растворения свежего

тромба, предотвращения эмболии, улучшения коллатерального кровообращения,

укрепления сосудистой стенки) (УД – С) [1,2,7,10,12].

Препараты, улучшающие обменные процессы:

калия, магния аспарагинат 175 мг 1-3 раза в сутки до 20-25 дней (при сухой

форме) одновременно с приемом диуретиков – с целью восстановления электро-

литного баланса и профилактики электролитных нарушений (УД – С)

[1,2,7,10,12].

Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):

дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней

– с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;

цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью умень-

шения отека в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [1,2,7,10,12].

Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение

врача):

с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания ге-

моррагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000

МЕ/мл, 5000 ЕД/мл - 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, гепарин Ед в

подкожную клетчатку живота каждые 6 часов 5000 Ед -10000 Ед -5000 Ед -

10000 3 дня; каждые 8 часов -5000 Ед -10000 Ед -5000 -3дня, каждые 12 часов -

Ед 5000 Ед -10000 Ед -3дня, 5000 Ед 1 раз в день 3дня с последующим назначе-

нием дезагрегантов (контроль свертываемости крови каждые 3 дня) (УД – С)

[1,2,7,10,12,21].

триметазид – с целью дезагрегации и оптимизации метаболизма в клетках

сетчатки и зрительного нерва. Применяется у взрослых по 1 таблетке (20 мг) 3

раза в день не менее 1-3 месяца (УД – С) [7, 20,21,22].

Мидриатики, глазные капли для расширения зрачка:

тропикамид, глазные капли 0,5 и 1% - при диагностических и лечебных

процедурах, циклоскопии (УД – В) [7,21].

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение

врача):

надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл - 0,07 мл в 0,3 мл 1 раз в сутки пара-

бульбарные инъекции, 10 дней, в подкожную клетчатку живота назначают из рас-

чета на килограмм массы тела: при массе больного 45 кг – 0,4 мл, 55 кг – 0,5 мл,

70 кг – 0,6 мл, 80 кг – 0,7 мл, 90 кг – 0,8 мл, 100 кг и более – 0,9 мл в сутки 5 дней

- с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморра-

гий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки (УД – В) [7,10,21,24];

эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл - 0,07 мл 1 раз в сутки парабульбарные

инъекции – 10 дней, в подкожную клетчатку живота 20 мг 1 раз в день 5 дней с

целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и

резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [7,10,21,24].

Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение вра-

ча):

бетаметазона дипропионат, 2 мг – 1 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъек-

ции - каждые 7-12 дней, на курс 5-7 – с целью пролонгированного эффекта дегид-

ратации - снижения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [1,7,10,11,12,21];

фуросемид 1% 2 мл внутримышечно 3-5 дней один раз в сутки – с целью

уменьшения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [1,7,10,11,12,21].

Витаминотерапия:

цианокобаламин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С)

[1,2,7,10,11,12].

Ретинопротекторы:

Этамзилат - раствор для инъекций -2,0 мл: по 0,5 -1,0 парабульбарно и/или по

1,0-2,0 внутримышечно 5-7 дней, с гемостатической и ретинопротекторной целью

при гемофтальме на фоне посттромботической ретинопатии (УД - С)

[1,7,10,11,12,21].

Антибактериальная терапия

• тобрамицин, глазные капли 0,3% по 5 мл, для профилактики инфекционно-

го процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в

том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С)

[7,10,21];

левофлоксацин, глазные капли 0,5%, 1,0 мл, по 1-2 капли в конъюнктиваль-

ную полость 4 раза в день, 5 дней для профилактики воспалительного процесса в

послеоперационном периоде (УД - С) [7,10,21];

офлоксацин, глазные капли.0,3%, 1 мл по 1-2 капли в конъюнктивальную

полость 2-4 раза в сутки 7-10 дней для профилактики воспалительного процесса в

послеоперационном периоде (УД - С) [7,10,21].

Нестероидные противовоспалительные средства:

диклофенак, глазные капли по 5мл, по 1-2 капли в конъюнктивальную по-

лость 4-5 раз в день, 1-3 недели, для профилактики инфекционного процесса в по-

слеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе цикло-

скопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С) [7,10,21].

Глюкокортикоиды для местного применения:

дексаметазон, глазные капли, 0,1% раствор 1.0 мл, по 1-2 капли 2-3 раза в

сутки, 1 -3 недели, для профилактики инфекционного процесса в послеопераци-

онном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, по-

сле проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С) [7,21].

дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней

– с противовоспалительной целью в послеоперационном периоде, после диагно-

стических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуля-

ции, хирургического лечения (УД - С) [1,2,7,11,12,21,24].

Гипотензивные (антиглаукомные) препараты, глазные капли при повыше-

нии внутриглазного давления:

• бринзоламид глазные капли, суспензия 1% 5 мл, для профилактики повы-

шения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА (УД - С) [7];

• тимолол глазные капли 0,25% и 0,5% 5 мл, для профилактики повышения

ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА (УД - С) [7].

Антиметаболиты:

5-фторурацил - раствор 1мл (50 мг) – по 0,1 в субтеноновое пространство при

проведении дозированной криоретинопексии, затем по 0,1 в субтеноновое про-

странство №4, через день, с целью подавления неовакуляризации при посттром-

ботической ретинопатии (УД - С) [7,21,24].

Хирургическое вмешательство: Аутолимфодренирование супрахориоидального пространства с одномомент-

ным введением антиметаболитов (5-фторурацила) в субтеноновое пространство

[7,22] (МКБ 9 - 14.84):

Показания к АЛД:

отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм;

отсутствие возможности ИВВИА.

Дозированная криоретинопексия с одномоментным введением антиметаболи-

тов (5-фторурацила) в субтеноновое пространство (УД – В) [7, 24]

Показания к дозированной криоретинопексии:

посттромботическая ретинопатия при наличии общих противопоказаний к

проведению витреоретинальнорй хирургии.

Витреоретинальная хирургия (устранение тракций, удаление задней гиалоид-

ной мембраны) (УД – В) [6,23] (МКБ 9 - 14.74).

Показания к витреоретинальной хирургии:

посттромботическая ретинопатия, осложненная рецидивирующим гемофталь-

мом или при отсутствии эффекта от консервативного лечения гемофтальма в те-

чение месяца;

наличие эпиретинальной мембраны;

наличие витреоретинальных тракций в макулярной зоне;

разрыв сетчатки в макулярной зоне.

Другие виды лечения:

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (УД- А)[15-18]:

Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически ак-

тивного эндотелиального фактора роста А (VEGF), индуцирующего рост новооб-

разованных сосудов.

Показания к ИВВИА:

отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреорети-

нальных тракций;

неоваскуляризация ДЗН или любой зоны сетчатки.

Противопоказания к ИВВИА:

витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;

макулярные разрывы;

наличие любого воспалительного процесса в глазу;

перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообра-

щения в сроки до 3 месяцев.

При ИВВИА используется 2-фазный режим введения:

1 фаза – фаза стабилизации остроты зрения (ежемесячные введения в течение

первых 3 месяцев – «загрузочные» инъекции);

фаза - поддержания остроты зрения. Ежемесячная проверка и повторные

инъекции при наличии признаков прогрессирования процесса (нарастания

макулярногго отека или неоваскуляризации сетчатки или ДЗН).

Применяемые препараты:

афлиберцепт по 2 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций;

ранибизумаб по 0,5 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций.

Показания к продолжению ИВВИА:

снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более

чем на 0,1;

положительная динамика или сохраняющийся отек (неполный эффект) по

данным ОСТ;

отрицательная динамика по данным ОСТ (увеличение отека более чем на 100

мкм);

появление неоваскуляризации или ее прогрессирование на глазном дне.

При отсутствии эффекта от 3 «загрузочных» инъекций ингибиторов ангиогенеза

дальнейшее их применение бесперспективно.

Лазерная коагуляция сетчатки (УД- С) [1,6,7,11, 13]:

Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:

обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;

неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;

массивный геморрагический компонент;

отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.

Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:

отек в макулярной зоне более 300 микрон по данным ОСТ;

витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;

макулярные разрывы;

ишемическая макулопатия.

Методы лазеркоагуляции:

при фокальном отеке сетчатки в макулярной зоне - фокальная лазеркоагуля-

ция;

при диффузном отеке сетчатки в макулярной зоне - лазеркоагуляция по типу

«решетки»;

при неоваскуляризации ДЗН и/или в любой зоне сетчатки, а также при обшир-

ных участках ишемии – панретинальная лазеркоагуляция.

Не допускается использование ЛК в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фо-

веоле).

6) Показания для консультации узких специалистов:

консультация терапевта: для оценки общего состояния организма; (УД - С) [7];

консультация кардиолога – высокий уровень артериального давления - один

из главных факторов риска развития окклюзий сосудов сетчатки; (по показаниям)

(УД - С) [7];

консультация невропатолога: инсульт – одна из основных причин развития

окклюзии сосудов сетчатки; (по показаниям) (УД - С) [7];

консультация эндокринолога: при наличии сахарного диабета/другой патоло-

гии эндокринной системы;

консультация гематолога при подозрении на заболевания крови (по показани-

ям) (УД - С) [7];

консультация ревматолога при подозрении на системный васкулит (по показа-

ниям) (УД - С) [7];

консультация инфекциониста при подозрении на васкулит вирусной этиоло-

гии или при дифференциальной диагностике с токсическим некрозом сетчатки

вирусной этиологии (по показаниям) (УД - С) [7].

7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

нет.

8) Индикаторы эффективности лечения:

При непроходимости ЦАС и ее ветвей:

при неполной непроходимости ЦАС или непроходимости (полной или неполной)

одной из ветвей ЦАС:

повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным ком-

пьютерной периметрии)

и/или

снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).

При ТРВ:

уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОСТ;

повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным ком-

пьютерной периметрии)

снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).

13. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

14. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

15. Сокращения, используемые в протоколе:

ВГД – внутриглазное давление

ДЗН

ЗВП

ЗН

–

–

–

диск зрительного нерва

зрительные вызванные потенциалы

зрительный нерв

ИБС

ИОЛ

–

–

ишемическая болезнь сердца

интраокулярная линза

ИВВИА – интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза

ИФА – иммунофлюоресцентный анализ

КП – компьютерная периметрия

ЛК

МРТ

–

–

лазерная коагуляция

магниторезонансная томография

ОСТ

ТРВ

–

–

оптическая когерентная томография

тромбоз ретинальных вен

ПЛК – панлазеркоагуляция

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФАГ

ФЭК

ЦАС

ЦВС

ЭРГ

–

–

–

–

–

флюоресцентная ангиография

факоэмульсификация катаракты

центральная артерия сетчатки

центральная вена сетчатки

электроретинограмма

16. Список разработчиков протокола:

1) Алдашева Нейля Ахметовна – доктор медицинских наук АО «Казахский науч-

но-исследовательский институт глазных болезней», заместитель председателя

Правления по науке и стратегическому развитию.

2) Степанова Ирина Станиславовна – доктор медицинских наук, АО «Казахский

научно-исследовательский институт глазных болезней», старший преподаватель

кафедры постдипломного образования.

3) Имантаева Майра Беримжановна - доктор медицинских наук, АО «Казахский

научно-исследовательский институт глазных болезней», профессор кафедры по-

следипломного образования.

4) Мукажанова Айнагуль Сериковна – АО «Казахский научно-

исследовательский институт глазных болезней», врач-офтальмолог платного от-

деления.

5) Утельбаева Зауреш Турсуновна – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Ка-

захский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»

профессор кафедры глазных болезней.

6) Тлеубаев Нурлан Туребекович – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ

«Алматинская многопрофильная клиническая больница» Управление здравоохра-

нения города Алматы, заведующий офтальмологическим отделением.

7) Калиева Айжан Турсынбековна – филиал в городе Астана АО «Казахский на-

учно-исследовательский институт глазных болезней» врач-офтальмолог.

8) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр

онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

17. Конфликт интересов: отсутствует.

18. Рецензенты: Шустеров Юрий Аркадьевич – доктор медицинских наук, про-

фессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский универси-

тет» заведующий кафедрой офтальмологии и реаниматологии.

19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его

опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых мето-

дов с уровнем доказательности.

20. Список использованной литературы:

1. Кацнельсон Л. А., Форофонова Т. И., Бунин А. Я. Сосудистые заболевания глаз.

- М.: Медицина, 1990. - С. 120-149.

2. Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки.-М.: Воениздат.-2000.- 262с.

3. Hayreh S. Central retinal vein occlusion. Differential diagnosis and management //

Trans. Amer. Acad. Ophthal. - 1977. - Vol. 83. - P. 379-386.

4 Hayreh S., Rojas P., Podnajsky P. et al. Ocular neovascularisation with retinal vascu-

lar occlusion. Incidence of ocular neovascularisation with retinal vascular occlusion. //

Ophthalmology. - 1983. - Vol. 90. - P. 488-505.

5 Hayreh S., Podnajsky P. et al. 1.Ocular neovascularisation with retinal vascular oc-

clusion. 2. Occurence in central and branch retinal artery occlusion / / Arch. Ophthal. -

1982. - Vol. 100. - P. 1585-1596.

6 Кански Джек Дж. Клиническая офтальмология, систематизированный подход/

Пер. с анг.-М.: Логосфера, 2006.

7 Атьков О. Ю., Леонова Е.С. Планы ведения больных «Офтальмология» Доказа-

тельная медицина // ГЭОТАР – Медиа: М., 2011. - С.83-99.

8 Алябьева Ж.Ю., Егоров А.Е. Лазерные сканирующие офтальмоскопы: перспек-

тивы их применения в офтальмологии // Вестник офтальмологии. – 2000. – №4. –

С.36-38.

9 Пеутина Н.В. Влияние комплексной терапии на функциональные показатели

зрительного анализатора и регионарную гемодинамику, прогноз у больных тром-

бозом ретинальных вен : дисс. … канд. мед. наук.-Челябинск, 2009.- 160с.

10. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология: Руково-

дстао для врачей.-М.: ГЭОТАР- Мед,2004.-464с.

11 Национальное руководство по офтальмологии/Под ред. С.Э Аветисова, Е.А.

Егорова, Л.К. Мошетовой.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-944.

12 Терапевтическая офтальмология / Под ред. М.Л. Краснова, Н.Б. Шульпиной.-

М.: Медицина, 1985.- 559с.

13 Торопыгина С.Г., Мошетова Л.К. Современные аспекты этиопатогенеза, меди-

каментозного и лазерного лечения тромбоза ветви центральной вены сетчатки //

Вестник Российской Академии медицинских наук.-2009.-№7.-С.37-41.

14 Channa R, Smith M, Campochiaro PA. Treatment of macular edema due to retinal

vein occlusions. Clin Ophthalmol. 2011;5:705-713.

15 Boyer D, Heier J, Brown DM, et al. Vascular endothelial growth factor Trap-Eye for

macular edema secondary to central retinal vein occlusion: six-month results of the

phase 3 COPERNICUS study. Ophthalmology. 2012;119(5):1024-1032.

16 Vascular endothelial growth factor (VEGF) Trap-Eye: investigation of efficacy and

safety in central retinal vein occlusion (CRVO). ClinicalTrials.gov Web site.

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00943072. Updated June 7, 2012. Accessed July

5, 2012.

17 Vascular endothelial growth factor (VEGF) Trap-Eye: Investigation of efficacy and

safety in central retinal vein occlusion (CRVO) (GALILEO). ClinicalTrials.gov Web

site. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01012973. Updated February 20, 2012. Ac-

cessed July 5, 2012.

18 Holz FG, Roider J, Ogura Y, et al. VEGF Trap-Eye for macular oedema secondary

to central retinal vein occlusion: 6-month results of the phase III GALILEO study. Br J

Ophthalmol. 2013;97(3):278-284.

19. Букина В.В., Пашковский А.А., Щуко А.Г. Способ лечения острого наруше-

ния кровообращения в сетчатой оболочке глаза, № 2294719.

20. Елисеева Т.О., Бишеле Н.А. Применение вазоактивных препаратов для лече-

ния ишемических заболеваний зрительного нерва и сетчатки // Русский медицин-

ский журнал.- 2000.- Т.8, №1.- С. 16-19.

21. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии.- М.: Литтерра.-

2004.

22. Елесеева Т.О., Свирин А.В. Методы лечения ишемических состояний зритель-

ного нерва и сетчатки//РМЖ.- 2006. - №2. – С.106 – 108.

23. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. – М., 2003. – 185 с.

24. Ботабекова Т.К., Имантаева М.Б., Жаканова Г.К. Тромбозы ретинальных вен.-

Алматы, 2010.- 130 с.