Upload
thierry-muller
View
155
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
L’ EXAMEN NEUROLOGIQUEL’ EXAMEN NEUROLOGIQUE
Dr Pascal BARTH, Neurologue, SAVERNE
▪ MOTRICITEMOTRICITE
▪ SENSIBILITESSENSIBILITES
▪ NERFS CRÂNIENS ET VOIES VISUELLESNERFS CRÂNIENS ET VOIES VISUELLES
▪ SPHINCTERS ET FONCTIONS VEGETATIVESSPHINCTERS ET FONCTIONS VEGETATIVES
▪ VIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVESVIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVES
cen-neurologie.fr/
INTERROGATOIREINTERROGATOIRE
HYPOTHESES ANATOMO-FONCTIONNELLES(+/- ETIOLOGIQUES)
INDICESNON
VERBAUX
- Gestes - Comportement - Qualité du récit
RECIT SPONTANE
EXAMEN CLINIQUE
INTERROGATOIRE DE
L’ENTOURAGEPRECISER LES SYMPTOMES DECRITS
- Manque de « sensibilité »- Malaise, vertige, …
RECHERCHER DES SYMPTOMES NEGLIGES
HYPOTHESES TOPOGRAPHIQUES
Mode d’installation et profil évolutif +++Age, sexeAntécédents personnels et familiauxTraitements en cours
EXAMEN DE LA MOTRICITE
• INSPECTION
• MARCHE
• STATION DEBOUT
• FORCE MUSCULAIRE
• REFLEXES
• TONUS MUSCULAIRE
• COORDINATION MOTRICE
I) INSPECTION: - Amyotrophie. - Anomalies morphologiques.
▪ Amyotrophie thénarienne externe
canal carpien
▪ Amyotrophie du premier espace interosseux
nerf cubital
▪ Main d’Aran-Duchenne
-Atteinte simultanée proximale des nerfs médian et cubital
- Atteinte plexus brachial inféro-interne
- Radiculopathies C8-D1
- Corne antérieure de la moelle: S.L.A. (+++)
Duchenne de
Boulogne
▪ Amyotrophie de la fosse sous-épineuse
Syndrome du nerf sus-scapulaire
▫ Deux formes:
- Au niveau de l’échancrure coracoïdienne: atteinte sus-épineux et sous-épineux
- Au niveau du défilé spino-glénoïdien (rare): atteinte sous-épineux
▫ Clinique:
- Douleur profonde postérieure de l’épaule.
- Déficit abduction-rotation externe du bras.
▫ Etiologies:
- Etirement: lors de sports (lanceurs, tennis, golf, volley-ball, alpinisme).
- Compression: kyste synovial.
▪ Décollement de l’omoplate (scapula alata)
Paralysie du nerf thoracique long (nerf respiratoire de Charles Bell)
▫ Innervation motrice du muscle grand dentelé (dentelé antérieur).
▫ Clinique: Douleur épaule - Faiblesse élévation et abduction du bras.
▫ Etiologies: lésion directe / étirement / compression.
▫ Evolution: récupération complète dans 50% des cas à un an.
▪ Amyotrophie de la loge antéro-externe des jambes:
neuropathie héréditaire de Charcot-Marie-Tooth
II) MARCHE:
▪ Examen:
- vitesse
- amplitude et régularité du pas
- orientation (rectiligne ou non) marche sur une ligne droite
- demi-tours (harmonieux ou décomposé)
- balancement automatique des bras (+++)
- marche sur la pointe des pieds et les talons
▪ Les troubles de la marche d’origine neurologique:
▫ La démarche spastique « en fauchant » de l’hémiplégique
▫ La démarche paraparétique
▫ La démarche myopathique
▫ La démarche parkinsonienne
▫ La démarche lacunaire
▫ La démarche ataxique Ataxie: perturbation de l’équilibre et de la coordination motrice.
- cérébelleuse
- proprioceptive
▫ La démarche somatomorphe
III) STATION DEBOUT: ▪ Epreuve de Romberg: Y.O. et Y.F.
▫ Ataxie cérébelleuse: - augmentation du polygone - danse des tendons - pas d’aggravation par la fermeture des yeux
▫ Ataxie vestibulaire:- chute latéralisée- aggravée par la fermeture des yeux (signe de Romberg labyrinthique)- avec déviation des bras tendus
▫ Ataxie sensitive:- peu d’oscillations autour de la position d’équilibre; pas de danse des
tendons- chute brutale immédiate, non latéralisée lors de la fermeture des yeux (signe de Romberg proprioceptif).
▪ Epreuve de la poussée
▪ Appui monopodal
IV) FORCE MUSCULAIRE:
A) EVALUATION GLOBALE:
▫ Bras tendus
▫ Mingazzini
▫ Barré
1 2 3
Muscle Fonction
C5 Deltoïde Abduction du bras
C6 Biceps brachial Flexion du bras
C7 Triceps brachial
Extenseurs du poignet (radiaux)Extenseur commun des doigts
Extension du brasExtension du poignet
Extension de P1 des doigts
C8Fléchisseurs des doigts
Muscles intrinsèques de la main (interosseux)
Flexion des doigtAbduction-adduction des doigts
L3 Adducteurs Adduction de la cuise
L4Quadriceps
Jambier (tibial) antérieur Extension de la jambe
Flexion dorsale du pied
L5 Extenseurs des orteils Extension des orteils
S1 Triceps sural Flexion plantaire du pied
B) EVALUATION SEGMENTAIRE:
▪ Cas clinique:
▫ Steppage droit, indolore, d’apparition brutale. ▫ Marche: - sur le talon droit : impossible à droite; - sur la pointe du pied droit : normale. ▫ Hypoesthésie face inféro-externe jambe et dos du pied D.
Atteinte RADICULAIRE L5 Atteinte tronculaire S.P.E. ?
1 question:
POSITION DECLENCHANTE FAVORISANTE ? - accroupie (jardinage, vendanges, carrelage…),
- jambes croisées prolongées, - appui sur le col du péroné lors décubitus prolongé, …
2 muscles à tester: - d’innervation radiculaire L5 - d’innervation tronculaire autre que le S.P.E.
Muscle moyen fessier (glutéal sup.)
▫ Innervation: - tronculaire: nerf fessier supérieur (glutéal sup.) - radiculaire prédominante: L5
▫ Action: abduction de hanche
Muscle jambier postérieur (tibial postérieur)
▫ Innervation:- tronculaire: nerf sciatique poplité interne (tibial) - radiculaire prédominante: L5
▫ Action: inversion du pied
Paralysie du nerf sciatique poplité externe (fibulaire)
par compression au col du péroné
Bloc de conduction
Réflexe Niveau
Bicipital C5
Stylo-radial C6
Tricipital C7
Cubito-pronateur C8
Fléchisseur des doigts C8
V) REFLEXES:
A) REFLEXES OSTEO-TENDINEUX:
▪ Membres supérieurs:
▪ Membres inférieurs:
▫ Réflexe rotulien:
Niveau de l’arc réflexe: L4
Manœuvre de Jendrassik
▫ Réflexe achilléen:
▫ Niveau de l’arc réflexe: S1.
▫ Tend à s’atténuer et à disparaître avec l’âge.(absent dans 42 % des cas à partir de 60 ans).
▫ Technique de recherche (+++):
A GENOUX (+++): systématiquement, si possible.
En position couchée:- genou légèrement fléchi, - hanche en rotation externe, - cheville maintenue à 90°.
Le réflexe médio-plantaire:
Présent chez 80% des octogénaires avec réflexe achilléen absent.
A) REFLEXES CUTANEO-MUQUEUX:
▪ Réflexe cutané plantaire et signe de Babinski:
▫ Technique de recherche du R.C.P.
- Stimulation NON DOULOUREUSE du bord externe de la plante du pied, d’arrière en avant.
- Patient couché, en légère flexion de la jambe sur la cuisse, le pied reposant sur son bord externe.
OU - Pied privé de tout appui, jambe relevée par l’examinateur.
▫ Signe de Babinski:
- Extension lente et majestueuse du gros orteil.
- Ecartement des autres orteils qqfs (signe de l’éventail)
Réaction de défense: si stimulation douloureuse
Réflexes Zone d’excitation Réponse Arc réflexe / Niveau
Cornéen Cornée Clignement- Afférence: V1- Centre: protubérantiel- Efférence: VII
Voile du palais Hémi-voile Contraction et élévation de l’hémi-voile- Afférence: IX- Centre: bulbaire- Efférence: X
Cutanés abdominaux
Paroi abdominaleContraction de la paroi abdominaleAttraction de l’ombilic
- Supérieur: D6-D8- Moyen: D 8-D10- Inférieur: D10-D12
Crémastérien Face interne cuisseAscension du testiculeRétraction de la grande lèvre
L1-L2
Anal Marge de l’anusContraction du sphincter anal
S4-S5
▪ Autres réflexes cutanéo-muqueux:
VI) TONUS MUSCULAIRE:
▪ Examen:
▫ Ballant des articulations distales
▫ Résistance à la mobilisation passive
▪ Hypotonie:
▫ Phase initiale d’un syndrome pyramidal
▫ Syndrome cérébelleux: manœuvre de Stewart Holmes
▪ Hypertonie:
▫ Spastique syndrome pyramidal
▫ Plastique syndrome parkinsonien: - manœuvre de Froment (+++) - rechercher akinésie: épreuve du taping
VII) COORDINATION MOTRICE:
▪ Coordination dans l’espace:
▫ Hypermétrie - dysmétrie:
- Epreuve du doigt au nez
- Epreuve du talon-genou
▫ Asynergie:
* Trouble de l’association des mouvements élémentaires (effectués simultanément par les agonistes et les antagonistes) entrant dans la
constitution d’une activité cinétique.
* Exploration:
- Accroupissement: absence de décollement des talons
- Flexion du tronc en arrière: absence de flexion compensatrice des jambes
- Passage couché/debout: décollement des talons
▪ Coordination dans le temps:
▫ Adiadococinésie:
* Difficultés à l’exécution de gestes alternatifs rapides.
* Exploration: épreuve des marionnettes.
▫ Dyschronométrie:
* Retard à l’initiation ou à l’arrêt du mouvement.
* Exploration: épreuve des deux index portés simultanément sur le nez.
▪rechercher les autres éléments du syndrome cérébelleux:
▫ Troubles de la statique et de la marche
▫ Hypotonie
▫ Dysarthrie
Au terme de cet examen:
▪ Excès de mouvement mouvements anormaux
▪ Défaut de mouvement:
▫ Réduction de la mobilité (akinésie) et/ou trouble du tonus:
pathologie extrapyramidale
▫ Trouble de la coordination:
pathologie cérébelleuse
▫ Déficit moteur:
Syndrome pyramidalSyndrome neurogène
périphériqueSyndrome
myasthéniqueSyndrome myogène
Topographie du déficit moteur
Prédominance:- extenseurs M.S.- fléchisseurs M.I.
- Un seul muscle qqfs- Troncul./ radiculaire- Distal, bilat.symétr.
- Proximal > distal - Oculomoteurs, pharyngés, laryngés
- Proximal symétr. - Face et tronc qqfs - Att. musc. sélective
AmyotrophieAbsente ou discrèteSuite immobilisation
Marquée Absente Amyotrophie ou
hypertrophie
Tonus Spasticité Hypotonie Normal Hypotonie
R.O.T. Vifs et diffusés Faibles ou abolis Normaux Normaux
Réflexe cutané plantaire
Signe de Babinski+ + +
Fasciculations 0 qqfs 0 0
EMG NormalNeurogène et/ouVC anormales
Bloc neuromusculaireMyogène
VC normales
Biologie 0 0AC anti-récepteurs à
l’ACHCPK
3344
LES TREMBLEMENTS:LES TREMBLEMENTS:
du diagnostic au traitement
I – INTRODUCTION
A) Définition d’un tremblement:
Oscillations rythmiques involontaires décrites par une
partie du corps autour de sa position d’équilibre.
B) Diagnostic différentiel:
1°) Myoclonies:
▫ Contractions musculaires brèves et involontaires, avec déplacement d'un segment de muscle, d'un muscle entier ou d'un groupe de muscles. = mouvement NON RYTHMIQUE, IRREGULIER.
▫ Cas particulier: flapping tremor ( myoclonies négatives)
2 °) Fasciculations:
Contractions musculaires très brèves, superficielles, localisées à une partie d'un muscle,
- ne déplaçant pas le segment de membre,
- bien visibles à jour frisant,
- survenant spontanément ou après percussion du muscle.
atteinte des motoneurones de la corne antérieure de la moelle.
II – DIAGNOSTIC
A) Anamnèse:
▫ Histoire du tremblement: âge de début, durée d’évolution
▫ Mode de début: - progressif en général- brutal psychogène ?
▫ Amélioration par l’alcool ? (tremblement essentiel)
▫ Antécédents familiaux
▫ Traitement médicamenteux en cours (+++):
B) Caractéristiques cliniques du tremblement:
1°) Siège:
▫ membres supérieurs et/ou inférieurs: - proximal/distal, - symétrique/asymétrique
▫ tête
▫ visage (mâchoire, lèvres, langue)
▫ voix
2°) Amplitude:
▫ faible: à l’extrémité distale du membre
▫ ample: à la racine
3°) Fréquence: - 4-6 Hz: maladie de Parkinson - > 8 Hz tremblement essentiel exagération du tremblement physiologique
- 16 Hz: tremblement orthostatique (+++)
MAIS: - tremblement essentiel sévère peut descendre à 5 Hz
- tremblement Parkinsonien peut monter à 10 Hz
DONC: PAS DE DIAGNOSTIC DE CERTITUDE A PARTIR DE LA FREQUENCE
interdépendance siège-amplitude-fréquence: tremblements proximaux, amples et lents
tremblements distaux, fins et rapides
4°) Circonstances d’activation (+++):
▫ Tremblement de repos
▫ Tremblement d’attitude
▫ Tremblement cinétique:
- souvent associé à un tremblement d’attitude, s’intensifie lors du mouvement volontaire
- tremblement cérébelleux (+++)
- tremblement « intentionnel »: grande amplitude, touchant la racine du membre, retentissant sur l’ensemble des gestes
- « dyskinésies volitionnelles»: mouvement volontaire parasité par des secousses musculaires
C) Examen du tremblement:
1°) Repos:
▫ Sujet debout, assis ou couché.
▫ Calcul mental.
▫ Réalisation d’un mouvement volontaire controlatéral.
2°) Posture:
▫ Epreuve du serment tremblement distal
▫ Epreuve du bretteur tremblement proximal
▫ Epreuve du miroir
3°) Mouvement volontaire:
▫ Epreuve doigt-nez et talon-genou
▫ Epreuve du verre d’eau:- verser un verre- porter un verre à la bouche
▫ Ecriture et dessin
III – LE TREMBLEMENT DE REPOS
A)Tremblement de la maladie de Parkinson:1°) Caractéristiques cliniques: ▫ Typiquement:
- présent au repos et disparaissant lors du mouvement
- lent (4-6 Hz)
- touchant les membres (M.S. > M.I.), éventuellement la mâchoire, mais épargnant le chef
- unilatéral ou très asymétrique
- aggravé par la marche, les émotions et le calcul mental (+++)
- associé à un syndrome Parkinsonien
- réactif à la L-Dopa mais fortes doses et imprégnation longue nécessaires si sévère
test à l’apomorphine
▫ Tremblement postural et d’action:
- apparait dans les formes évoluées.
- tremblement postural isolé sans tremblement de repos: rare
2°) Traitement :▫ = celui de la maladie de Parkinson!
- L-Dopa- agonistes dopaminergiques : pas de supériorité d’une
molécule surtout efficace sur la composante de REPOS
▫ propranolol (AVLOCARDYL*)
pour la composante d’ATTITUDE
▫ si mauvaise réponse au traitement dopaminergique:
- anticholinergiques: C.I.: sujets âgés; ARTANE*: 1 - 10 mg/j
- chirurgie: stimulation noyau sous-thalamique
B) Autres tremblements de repos:
1°) Tremblements iatrogènes: = 3ème cause de tremblements
Médicament Type
Neuroleptiques P
Flunarizine (SIBELIUM*) P
Métoclopramide (PRIMPERAN*) P
Tétrabénazine (XENAZINE*) P
Antidépresseurs tricycliques PH
Antidépresseurs sérotoninergiques PH
Théophylline PH
Bronchodilatateurs bêta 2-stimulants PH
Adrénaline PH
Antioestrogènes (tamoxifène) PH
Médroxyprogestéronactate (DIVINA*) PH, P
Médicament TypeGlucocorticoides PH
Hormones thyroïdiennes PH
Valproate de sodium (DEPAKINE*) PH,P
Amiodarone (CORDARONE*) PH
Mexiletine (MEXITIL*) PH
Lithium PH, P, M
Cytostatiques M
Immunosuppresseurs (ciclosporine A) M
Caféine PH
Sevrage d’alcool, de cocaïne PH
P : tremblement parkinsonien PH : exagération du tremblement physiologique M : tremblement à caractère myoclonique
2°) Autres:
▫ Autres syndromes parkinsoniens dégénératifs (D.C.L., A.M.S.)- tremblement atypique et symétrique - au second plan dans un tableau akinéto-rigide
▫ Tremblement essentiel « vieilli »
▫ Intoxication au manganèse
▫ Maladie de Wilson
▫ Tremblement psychogène
IV – LE TREMBLEMENT D’ATTITUDE
A)Tremblement essentiel1°) Epidémiologie:
- Le plus fréquent des mouvements anormaux.
- 3X plus fréquent que le tremblement parkinsonien à partir de 65 ans.
- 400 000 patients touchés en France.
- Caractère familial: maladie génétique de transmission autosomique dominante à pénétrance variable.
- Age de début bimodal: jeune âge ou 5ème-6ème décennie
- Evolution en « dos de chameau »?
2°) Les paradoxes du tremblement essentiel:
Fréquent et considéré comme « bénin » MAIS:
- Mal connu du grand public hantise du Parkinson!
- Patients stigmatisés par les préjugés associés:(alcoolisme, vulnérabilité psychologique)
handicap psychique et socioprofessionnel +++
- Recours au neurologue et diagnostic tardif.
- Connaissances physio-pathologiques limitées.
- Options thérapeutiques restreintes et non spécifiques.
- Investissement industriel pharmaceutique limité +++pb de l’A.M.M.
3°) Clinique: ▪ Séméiologie: ▫ Présent dans la posture mais aussi dans l’action (écriture,
manipulation d’un verre, etc.).
▫ Majoré par le stress, par ou après l’effort physique.
▫ Topographie: - Membres supérieurs de façon BILATERALE, parfois asymétrique. - Le chef (type « non-non ») et la voix (chevrotante). - Membres inférieurs (partie proximale): après longue évolution
▫ Examen neurologique normal - MAIS possibilité de roue dentée- SANS aucun signe akinéto-rigide associé).
▫ Souvent calmé par une prise d’alcool (50 %).
▪ Evolution:
- Augmentation de l’amplitude.
- Extension du territoire: distal proximal cou
- Ralentissement de la fréquence.
- Installation d’une composante intentionnelle, qqfs majeure.
Maladie de Parkinson Tremblement essentiel
Hérédité Sporadique Familial (50%)
Evolution Assez brève (3 – 5 ans) Très lente
R. naso -palpébral Vif; inépuisable Normal
Ecriture Micrographie Tremblée
Activation REPOS +++ Attitude et action +
Repos +ATTITUDE ET ACTION +++
Topo. membres HEMICORPORELLE Moins asymétrique
Evolution aux membres
M.S. M.I. homolatéralbilatéralisation
M.S. controlatéral
Tête et cou Menton, mâchoire, langue Cou , voix
Atténuation par L-Dopa à forte dose Alcool, propranol
▪ Eléments d’orientation diagnostique
ET PD
Scintigraphiecérébrale (TEMP)
au [ 123 I]-Ioflupane
=[ 123 I]-FP-CIT
DaTScan ®
Marquage du transporteur
présynaptique des axones
dopaminergiques
- Sensibilité: 97,5 %- Spécificité: 100 %
Droit Gauche Normale
Rapport striatum occipital 2,3 2 > 2,5
Rapport putamen / noyau caudé 0,56 0,36 > 0,8
DaTScan ®
Mme L.E - 64 ans
▫ Diminution du balancement automatique du membre supérieur droit à la marche remarquée par l’entourage.
▫ Examen: - Légère amimie hémifaciale droite. - Légère hypertonie extrapyramidale du poignet et du coude D, exclusivement après manœuvre d’activation de Froment controlatérale.
4°) Traitement:
A.M.M. uniquement pour AVLOCARDYL* et MYSOLINE*
a) Alcool ? !!
b) Bêta-bloquants:
- Efficaces surtout sur tremblements rapides des mains et des doigts. - Maniement difficile ou impossible chez sujets âgés > 70 ans.
▪ Propranolol (AVLOCARDYL*): ▫ si tremblement intermittent: à la demande: 10 à 40 mg. ▫ si gêne permanente:
- dose minimale efficace et bien tolérée - ascension posologique progressive- 40 à 320 mg/j, matin et midi ou forme LP.
Antagonisme
bêta Effet sur tremblement
essentielBêta 1 Bêta 2
propranolol (AVLOCARDYL*) + + +++
sotalol (SOTALEX*) + + +++
timolol (TIMACOR*) + + +++
atenolol (TENORMINE*) + +/- +
metoprolol (LOPRESSOR*) + +/- +
▪ Autres bêta-bloquants
▪ Chez l’asthmatique:
- métoprolol (LOPRESSOR*) : bêta-1 sélectivité < 100 mg/j.
- théophylline ?
c) Primidone (MYSOLINE*):- Prescription « aventureuse »!- Débuter par ¼ comprimé (=62,5 mg) pour tester la sensibilité.- Ascension posologique progressive (3X/j 3X2 cp/j maximum).- Association avec propranolol possible.
d) Topiramate (EPITOMAX*) : 50 -200 mg/j.
Effets II: lithiase rénale, amaigrissement, somnolence.
e) Gabapentine (NEURONTIN*) : 1 200 – 1 800 mg/j.
f) Alprazolam (XANAX*) : 0,7 – 1 mg/j.
g) Toxine botulinique: tremblement du chef, de la voix.
h) Chirurgie: Stimulation thalamique (Vim).
Tremblement intermittentpropranolol (AVLOCARDYL*)
à la demande
Tremblement permanent léger
propranolol (AVLOCARDYL*)primidone (MYSOLINE*)
en monothérapie
Tremblement permanent modéré à sévère
topiramate (EPITOMAX*)propranolol + primidonepropranol + gabapentine
Tremblement permanent sévèrestimulation thalamique (Vim)
En fonction de la sévérité des symptômes
Le tremblement essentiel: maladie neurodégénérative?
B) Autres tremblements d’attitude:
1°) L’exagération du tremblement physiologique:
▪ Impossible à différencier cliniquement d’un tremblement essentiel de faible amplitude.
▪ différentiel: guérit par suppression de la cause.
▪ Causes: - Anxiété, stress, fatigue, excitation,privation de sommeil,
jeûne, fièvre, hypoglycémie, effort physique prolongé, phéochromocytome, hyperthyroidie.
- Causes iatrogènes (+++).
Tremblements iatrogènes:
Médicament Type
Neuroleptiques P
Flunarizine (SIBELIUM*) P
Métoclopramide (PRIMPERAN*) P
Tétrabénazine (XENAZINE*) P
Antidépresseurs tricycliques PH
Antidépresseurs sérotoninergiques PH
Théophylline PH
Bronchodilatateurs bêta 2-stimulants PH
Adrénaline PH
Antioestrogènes (tamoxifène) PH
Médroxyprogestéronactate (DIVINA*) PH, P
Médicament Type
Glucocorticoides PH
Hormones thyroïdiennes PH
Valproate de sodium (DEPAKINE*) PH,P
Amiodarone (CORDARONE*) PH
Mexiletine (MEXITIL*) PH
Lithium PH, P, M
Cytostatiques M
Immunosuppresseurs (ciclosporine A) M
Caféine PH
Sevrage d’alcool, de cocaïne PH
P : tremblement parkinsonien PH : exagération du tremblement physiologique M : tremblement à caractère myoclonique
2°) Le tremblement postural de la maladie de Parkinson
3°) Tremblement postural et neuropathies périphérique
▪ Types de neuropathies: multiples:
- Neuropathies démyélinisantes associées à une dysglobulinémie (IgM ++) (50 à 90%)
- Charcot-Marie-Tooth de type 1
- Formes chroniques de polyradiculonévrites…..
▪ Traitement = celui de la neuropathie sous-jacente.
V – LE TREMBLEMENT CINETIQUE
A)Tremblement de la S.E.P. ▫ Caractéristiques:
- Postural et cinétique (repos si très sévère).
- Indépendant des poussées.
- Installation progressive.
- Pas de régression en général.
▫ Traitement:
- Médical inefficace.
- Chirurgie stéréotaxique?
B) Tremblement de Holmes
▫ Terminologie:
- Tremblement rubral (du noyau rouge).- Tremblement thalamique.- Tremblement mésencéphalique.- Syndrome de Benedikt.- Myoryhthmies.
▫ Etiologies:
- Lésion entre la fosse postérieure et le thalamus.- Traumatismes crâniens.
▫ Intervalle libre (1 mois à 2 ans) entre la lésion et le tremblement.
▫ Caractéristiques: tremblement cinétique > postural > repos
VI – AUTRES TREMBLEMENTS
A) Tremblement orthostatique.
Survenue après 40 ans; touche surtout les femmes.
▫ Interrogatoire:
- INSTABILITE en position debout; apparaissant qques sec à qques min après passage en orthostatisme immobile.
- Disparition à la marche, en position assise ou allongée.
- Pas de gêne pour danser (danses rapides > slows).
gêne pour cuisine, s’arrêter sur le trottoir, queue dans les magasins, transports en commun.
réactions anxieuses +++
▫ Examen clinique neurologique:
- Vibrations musculaires aux membres inférieurs en position debout. - Normal par ailleurs.
▫ Enregistrement électromyographique (+++): bouffées rythmiques brèves, régulières +++ à 16 Hz
▫ Traitement: clonazepam (RIVOTRIL*) mais décevant….
B) Tremblement psychogène
- Début BRUTAL.
- Cours évolutif STABLE.
- REMISSIONS spontanées
- Hétérogénéité topographique.
- Survenue à la fois au repos, à la posture et au mouvement.
- VARIABILITE dans l’espace et dans le temps: distractibilté ou difficultés pour tâche motrice controlatérale.
C) Tremblements rares ou inhabituels.
- Tremblement isolé du chef.
- Tremblement isolé de la voix.
- Tremblement primaire de l’écriture.
- Tremblements « tâche spécifiques » (musiciens, golfeurs…)
- Tremblement dystonique.
- Tremblement du voile du palais.
- Tremblement cortical.
- Tremblement du menton (géniospasme).
REPOS ATTITUDE ACTION
Parkinsonien mixte
Dysmétrie cérébelleuse
Médicamenteux
Physiologique exagéré
Tremblement essentiel
Tremblement lésionnel du tronc cérébral (Holmes)
Parkinsonien
Tremblement psychogène
Le sujet tremble en regardant la télévision
TREMBLEMENT DE REPOS
Le sujet tremble
en tenant une tasse de
café
TREMBLEMENT D’ATTITUDE
Le sujet tremble en saisissant un verre posé sur une table
TREMBLEMENT D’ACTION
neuroleptiques
neuropathieexamens complémentaires
Non Clozapine
L-Dopa et
agonistes
Non
hyperthyroïdie
sujets jeunes
- hypertonie- akinésie- Dopa-sensibilité
Parkinson
- Examens complémentaires- Penser à maladie de Wilson- IRM
primidone
topiramate
stimulationcérébraleprofonde
bêtabloquants
SEPTremblement
post-traumatique
Tremblementessentiel
Accidentvasculairedu tronc cérébral
Tremblementpsychogène
signes neurologiquesassociés
signes neurologiquesassociés
Non
iatrogène
sujets âgés
- évolution longue- notion familiale
ils peuvent être arrêtés
Non
-Examens complémentaires- IRM
-tremblement de repos- d’attitude- d’action
Suppression par attentiondétournée