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La Clínica Borland-GrooverHistorial médico generado por el paciente
Nombre Fecha de nacimiento Fecha PCP (médico de la atención primaria) Medico referido Copias enviadas a Farmacia Número de teléfono de la farmacia
Su último Historial médico:Asma/enfisema/COPD (enfermedad crónica pulmonar)
Transfusión de sangre Fecha: Cáncer de:
Paro cardíaco congestivoEnfermedad de la arteria coronariaEnfermedad de Crohns/ Colitis UlcerosaDiabetes mellitus: Tipo 1 Tipo 2GERD (Enfermedad Gastroesofagico De Reflujo)Presión arterial altaSíndrome de intestino irritableEnfermedad de hígadoInflamación del pancreasApnea sueñoEnfermedad de úlceraOtro
Alergia Reacción
PáncreasPróstataEstómagoÚtero
PechoColonEsófagoOtro
HígadoPulmónOvario
Su historia social:Ocupación trabajando/jubiladoFumadora Sí/No Tipo: Cantidad: Anterior Qué año paró Alcohol: Sí/No Bebidas por día social Anterior Qué año paró Uso recreacional de las drogas: Sí/No Tipo: Estado civil:casado___solo____divorciado___viuda___Numero de hijos: chicos: chicas:
Madre: Viva Sí/No No si es así, causa
Padre: Viva Sí/No No si es así, causa
Hermana: Viva Sí/No No si es así, causa
Hermano: Viva Sí/No No si es así, causa
Otras enfermedades que existen en la familia:
Sus antecedentes Familiares
Cáncer de seno
Cáncer de colon
Cáncer de ovario
Cáncer de utero
Cáncer
Polipos de colon
Enfermedad de Crohn
Cálculos/piedras biliares
Enfermedad de hígado
Enfermedad de pancreático
Colitis Ulcerosa
Úlceras
P/M
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P/M
P/M
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P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
Relación EdadTipoPaternal/Maternal
Su última historia quirúrgica:
ApendectomíaVálvula de corazón artificialArticulación artficialObstrucción de los intestinosReparación/resección de intestinosCABG/derivación vascular de corazón CesáreaExtracción de vesicular biliar Histerectomía Partial TotalArteria de cuello/cirugía vascularCirugía pancreasFlujo de retorno/hernia de hiatoCirugía para úlceraOtro
Lista de problemas medicos/razón de la visita
El último ciclo menstrual ¿Podría usted estar embarazada? SÍ / No
Instrucciones: Por Favor circule si ha tenido alguna de las siguientes durante su vida: Instrucciones: Círcule si alguno de lossiguientes existe en su Familia.
Fecha
BGC-463S Rev 07/13 1
Porqúe toma la medicina? Porqúe toma la medicina?
Clínica de Borland-GrooverRegistro de la medicinas
Nombre: Fecha de nacimiento:
Instrucciones: Enumere todas las medicinas que toma actualmente. Con / Sin Receta
Nombre delMedicamento Dosis Dosis
Nombre delMedicamento
La Clínica Borland-GrooverRevision de sistemas GI – Mujer
Nombre Fecha de nacimiento
Dolor abdominal
Cambios en elhábito intestinal
Nausea
Reflujo gastrico
Estreñimiento
Diarrea
Dificultad al tragar
Ardor de estómago
Sangre en el vómito
Sangre en el excremento
Pérdida de apetito
Excremento negro
Vomito
No Sí
No Sí
Dolor de pecho
Flujo Vaginal
hinchazón de las extremides
palpitaciones
No Sí
Resfriados
Fiebre
Falta de energía
Perdida de peso
No Sí
Falta de aire
Tos frequente
Sibilancias
Garganta adolorida
No Sí
Congestión nasal
Infecciones de senos nasales
No Sí
Dolor al orinar
Sangre en el orine
Frecuencia urinaria
No Sí
Mareos
No Sí
No Sí
Dolor de cabeza
Entumencimientos
Estremecimientos/ temblores
Intolerancia al frío
Sed Excesiva
Intolerancia al calor
No Sí
Ansiedad
Estres
No Sí
Alergia de contacto
Urticaria
Picazon
Erupción
No Sí
No Sí
No Sí
Dolor de espalda
Dolor de músculos
No Sí
Hinchazón del estomago
Movimientos incontrolados del intestino
Gas
Hemorroides
Piel amarilla
Dolor al tragar
Sangrado rectal
Asma
Alergia a comidas
Sistema inmunológico alterado/debilitado
Alergias estacionales
Sangramiento fácil
Hematomas de la piel
Inflamacion de ganglios linfático
Instrucciones: ¿Durante los ultimos 6 meses ha tenido alguno de estos simptomas?
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Reconocimiento de recibo de la notificación
Reconozco que he tenido la oportunidad de revisar una copia del aviso de las practicas de privacidad (aviso) de Borland-Groover Clinic. Yo entiendo que soy responsable de leer este Aviso y notificar Borland-Groover Clínica, por escrito, de cualquier solicitud de restricciones en el uso o la divulgación de mi INFOR-MACIÓN MÉDICA PROTEGIDA. Entiendo Borland-Groover Clínica tiene el derecho de revisar este Aviso en cualquier momento y una copia de este Aviso en la oficina en un lugar visible en todo momento y en su sitio web enwww.borlandgroover.com. Clínica Borland-Groover me proporcionará una copia de su más reciente anuncio de mi solicitud.
Por favor, firmar y devolver una copia de este Aviso a Borland-Groover Clínica.
Nombre del paciente:
DOB:
Paciente Firma:
Nombre(s) de otros autorizados para debatir o solicitar información médica:
BGC-863S REV. 6/13
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Es política de la Clínica Borland-Groover proporcionar a nuestros pacientes acceso a cuidadosgastroenterologicos de la más alta calidad. Para por garantizar esto, debemos aseguramos que podemossatisfacer nuestros costos de operaciones. Les rogamos que usted lea, entienda, y firme la PolíticaFinanciera de la Clínica Borland-Groover.
PAGO EN EL MOMENTO DEL SERVICIOComo cortesía, mandaremos la cuenta a su seguro por todo los servicios; sin embargo, por favor pagecualquier porción no cubierta por su seguro tales como: deductibles, los co-seguros o los co-pagos en eldía de servicio. Facturar estos artículos no sólo costoso sino que frecuentemente no son pagados. Estoda lugar a costes crecientes para usted y nuestros otros pacientes.
SUMISIÓN DE DEMANDASSu plan de seguro médico es un contrato entre usted y su asegurador. Aunque archivamos demandas deseguros como una cortesía, los costes no pagados por su seguro son su responsabilidad. Trabajandojuntos, podemos resolver que la mayoría de los problemas de seguro en una manera aceptable para losdos; sin embargo, es la responsibilidad del paciente a comprender las limitaciones de su seguro. En casode que su seguro médico determine que no puede pagar por un servicio que usted ha recibido, usted seráresponsable del pago.
CUENTAS PENDIENTESLes rogamos mantener su cuenta al corriente para evitar cualquier malentendido con nuestra oficina.Cuando una la cuenta la lleva sin pagar más de 90 días, consultamos con una agencia de colección. Enese momento, el paciente será responsable de los honorarios adicionales. Si usted necesita tomarmedidas especiales de pago, es su responsabilidad ponerse en contacto con uno de nuestros consejerosfinancieros antes de mandar su cuenta a una agencia de colección. Puede hacer pagos mínimosmensuales pero nunca menos de $50.00 a menos que esté aprobado por el director de finanzas. Comoúltimo recurso, los pacientes que no logran hacer los pagos podría no ser aceptado más en el consultorio.
OPCIONES DE PAGOUsted recibirá las cuentas mensuales. La cantidad demostrada en la sección “PLEASE PAY THISAMOUNT” es su obligación financiera. Debe ser paga en el momento cuando se reciba. Para suconveniencia, aceptamos el pago en efectivo o con cheque o tarjetas de créditos (Visa, MasterCard,American Express y Discover). Los pagos pueden ser hechos en nuestro website a www.borland-groover.com, o por teléfono (904) 398-2183, o enviados por correo a: 4800 Belfort Road, Jacksonville,Florida 32256.
CUIDADO POR CARIDADNuestros consejeros financiaros están disponibles para asistir a nuestros pacientes en la aplicación pararecibir el cuidado de caridad. Esto esta disponible para aquellos que ganan hasta 200% de EstándaresFederales de Pobreza.
BGC - 004.s Rev. 12/06
Nombre de paciente La firma de paciente La fecha
Firmando lo antes dicho, usted acepta todos los términos y las condiciones contendias en está política financiera
Es política de la Clínica Borland-Groover proporcionar a nuestros pacientes acceso a cuidadosgastroenterologicos de la más alta calidad. Para poder garantizar esto, debemos aseguramos quepodemos satisfacer nuestros costos de operaciones. Les rogamos que usted lea, entienda, y firme laPolítica Financiera de la Clínica Borland-Groover.
PAGO EN EL MOMENTO DEL SERVICIOComo cortesía, mandaremos la cuenta a su seguro por todo los servicios; sin embargo, por favor pagecualquier porción no cubierta por su seguro tales como: deductibles, los co-seguros o los co-pagos en eldía de servicio. Facturar estos artículos no sólo costoso sino que frecuentemente no son pagados. Estoda lugar a costes crecientes para usted y nuestros otros pacientes.
SUMISIÓN DE DEMANDASSu plan de seguro médico es un contrato entre usted y su asegurador. Aunque archivamos demandasde seguros como una cortesía, los costos no pagados por su seguro son su responsabilidad. Trabajandojuntos, podemos resolver que la mayoría de los problemas de seguro en una manera aceptable para losdos; sin embargo, es la responsibilidad del paciente a comprender las limitaciones de su seguro. Encaso de que su seguro médico determine que no puede pagar por un servicio que usted ha recibido,usted será responsable del pago.
CUENTAS PENDIENTESLes rogamos mantener su cuenta al corriente para evitar cualquier malentendido con nuestra oficina.Cuando la cuenta la lleva sin pagar más de 90 días, consultamos con una agencia de colección. En esemomento, el paciente será responsable de los honorarios adicionales. Si usted necesita tomar medidasespeciales de pago, es su responsabilidad ponerse en contacto con uno de nuestros consejerosfinancieros antes de mandar su cuenta a una agencia de colección. Puede hacer pagos mínimosmensuales pero nunca menos de $50.00 a menos que esté aprobado por el director de finanzas. Comoúltimo recurso, los pacientes que no logran hacer los pagos podría no ser aceptado más en elconsultorio.
OPCIONES DE PAGOUsted recibirá las cuentas mensuales. La cantidad demostrada en la sección “PLEASE PAY THISAMOUNT” es su obligación financiera. Debe ser pagado en el momento cuando se reciba. Para suconveniencia, aceptamos el pago en efectivo o con cheque o tarjetas de créditos (Visa, MasterCard,American Express y Discover). Los pagos pueden ser hechos en nuestro website a www.borlandgroover.com, o por teléfono (904) 398-2183, o enviados por correo a: 4800 Belfort Road, Jacksonville,Florida 32256.
CUIDADO POR CARIDADNuestros consejeros financiaros están disponibles para asistir a nuestros pacientes en la aplicación pararecibir el cuidado de caridad. Esto esta disponible para aquellos que ganan hasta 200% de EstándaresFederales de Pobreza.
BGC - 004s Rev. 03/07