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La communication dans la maladie
d’Alzheimer
Thierry RousseauOrthophoniste
Docteur de psychologie
Directeur de recherches UNADREO (ERU 17)
Laboratoire de psychologie de l’Université d’Angers (EA 2646)
Les troubles de la communication dans la maladie d’Alzheimer (1)Plurimodalité
Hétérogénéité
Désintégration langagière
Atteinte des aspects généraux du discours : transmission de l’information, cohérence, cohésion
Atteinte des aspects spécifiques du discours : compétence narrative, gestion des tours de parole et des actes de langage, procédures de réparation
Atteinte de la communication non verbale
Nombreux facteurs influents (proximaux et distaux)
Les troubles de la communication dans la maladie d’Alzheimer (2)Les facteurs influents (Rousseau, 1992)
Degré d’atteinte cognitive globale
Profil de l’atteinte cognitive
Facteurs personnels et environnementaux (âge, niveau socio-culturel, lieu de vie, réactions de l’entourage)
Facteurs contextuels (thème de discussion, situation de communication, comportement de communication de l’interlocuteur)
Évaluation des troubles de la communication dans la MA
Nécessité d’un outil qui prenne en compte l’hétérogénéité des troubles, les facteurs influents, le contexte, le non-verbal
Approche linguistique « descriptive », approche cognitive insuffisantes
la PRAGMATIQUE
Evaluation de la communication dans la démence de type Alzheimer
Grille d’Evaluation des Capacités de Communication des patients atteints de
maladie d’Alzheimer (GECCO)
Version papier (Rousseau, 1998)
Version informatique (Rousseau, 2006)
Objectifs de la GECCO
Evaluer de façon pragmatique et écologique les capacités de communication dans une optique thérapeutique
Dresser un profil de la communication en repérant:
- les actes de langage encore utilisables par le patient / actes non utilisables de façon adéquate (+ causes)
- les thèmes et situations qui favorisent la communication / qui perturbent la communication
- les actes de l’interlocuteur qui favorisent l’interlocution / qui perturbent la communication
Méthodologie d’utilisation de la GECCO
A partir de l’enregistrement de 3 situations de communication
(écologiques) :
De quel type d’acte s’agit-il? Est-il adéquat ou inadéquat? (la poursuite de l’échange est-elle possible?)
S’il est inadéquat, quelle est la raison de l’inadéquation?
- absence de cohésion (lexicale /
grammaticale) - absence de feed-back
(interlocuteur / situation) - absence de
cohérence (manque de continuité thématique / progression rhématique / relation / contradiction )
Caractéristiques de la GECCO informatisée
Une feuille de données par situation de communication Calcul automatique de la fréquence par minute de chaque
type d’acte Génération de graphiques pour chaque situation
- Répartition des actes- Proportion d’actes adéquats et inadéquats- Causes de l’inadéquation (%)
Génération de graphiques pour l’ensemble des trois situations
Génération de l’analyse qualitative Génération de conseils individualisés à l’entourage
Exemple de graphique (1) Répartition des différentes actes
Influence des différents facteurs sur les capacités de communication
Rousseau (2007; soumis)
Méthodologie
Évaluation de la communication avec la GECCO au cours de 3 situations
Évaluation de l’atteinte cognitive: MMS
Détermination du niveau socio-culturel (NSC1 à NSC7)
Population
152 patients diagnostiqués MA selon les critères de l’ANAES / HAS
95 femmes : 79,81 ans (écart-type 8,92) 57 hommes : 80,68 ans (7,52) NSC moyen : 3,94 (1,28) MMS moyen : 12,19 (6,64) Lieu de vie : domicile : 78 patients, institution : 74 patients (durée moyenne institutionnalisation : 13,5 mois) Provenance : UPAD, maisons de retraite, EPHAD, Consultations
Mémoire, cabinets d’orthophonie, France-Alzheimer
Capacités de communication
Capacités de communication3 situations
7,65
1,78
9,43
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fré
qu
en
ce
/mn
Actes
Actes adéquatsActes inadéquatsTotal des actes
Actes adéquats (communication efficiente) / situation
9,43
5,74
7,6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fré
qu
en
ce
/mn
Situations
Entrevuedirigée
Echanged'informations
Discussionlibre
Actes de langage adéquats
Questions
Description
Affirmation
Divers
Non verbal
Réponses
Mécanismes conversationnels
Performative
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Actes
Fré
qu
nce
/mn
Cause de l’inadéquation
Cohésion grammaticale
Cohésion léxicale
FB situation
FB interlocuteurContinuité thématique
Progression rhématique
Relation
Contradiction
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Fré
qu
en
ce
/mn
Influence des différentes variables individuelles sur les capacités de communication
Corrélation entre capacités de communication et degré d’atteinte cognitive
0,636
-0,199
0,468
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
R
MMS/actesadéquats
MMS/actesinadéquats
MMS/totalactes
Corrélation entre capacités de communication et âge
0,094
-0,04
0,061
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
RÂge/actes adéquats
Âge/actes inadéquats
Âge/total actes
Corrélation entre capacités de communication et niveau socio-culturel
-0,0080,109 0,042
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
R
NSC/actesadéquats
NSC/actesinadéquats
NSC/totalactes
Influence du lieu de vie
Patients à domicile
communication efficiente : 8 actes /mn
(Moyenne MMS=14)
Patients institutionnalisés
communication efficiente : 7 actes /mn (Moyenne MMS=7)
Corrélation entre capacités de communication et durée d’institutionnalisation
-0,33
0,9
0,1
-0,74
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
R
Duréeinst/actesadéquatsDuréeinst/actesinadéquatsDurée inst/totalactes
Durée inst/MMS
Influence du sexe
8,36,36
1,62
1,74
0
2
4
6
8
10
12
Femmes MMS=12,62(6,36)
Hommes MMS=11,47(7,07)
Fré
qu
ence
/mn
Actes inadéquats
Actes adéquats
Influence du degré d’atteinte cognitive sur les capacités de communication
PopulationAtteinte légère
Atteinte moyenne
Atteinte profonde
Atteinte cognitive
25>MMS>16
m=18,13m=18,13
15>MMS>6
m=11,17
5>MMS>0
m=2,05
Patients N=57 N=62 N=33
Âge moyen 78,83 (5) 81,22 (9,21) 82,6 (4,09)
Femmes N=36 N=38 N=21
Hommes N=21 N=24 N=12
Domicile N=47 N=29 N=2
Institution N=10 N=33 N=31
NSC moy 4,16 (1,29) 3,85 (1,19) 3,45 (1,19)
Capacités de communication selon l’atteinte cognitive
9,2
1,42
7,7
1,6
4,55
2,52
0
2
4
6
8
10
12
Fré
qu
en
ce
/mn
Atteintelégère
Atteintemoyenne
Atteinteprofonde
Actes inadéquats
Actes adéquats
Actes de langage adéquats utilisés selon l’atteinte cognitive
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Fré
qu
ence
/mn
Atteintelégère
Atteintemoyenne
Atteinteprofonde
Questions
Réponses
Descriptions
Affirmations
Mécanismesconversationnels
Performatives
Divers
Non verbaux
Actes de langage adéquats utilisés selon l’atteinte (pourcentage)
Questions
Descriptions
Affirmations
Mécanismes conversationnels
PerformativesDivers
Non verbaux
Réponses
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Questions Affirmations Divers
Actes de langage
%Atteintelégère
Atteintemoyenne
Atteinteprofonde
Actes de langage en régressionAnalyse
Les actes en régression sont ceux qui nécessitent plus de compétences
cognitives en particulier :
la mémoire de travail (tous les actes) les fonctions exécutives (questions,
performatives notamment) le raisonnement (performative, affirmation) la mémoire sémantique (description)
Actes de langage en progressionAnalyse
Les actes en progression sont ceux qui :
demandent peu de ressources cognitives, les réponses par exemple évitent d’avoir recours à des compétences mnésiques importantes (une partie de la réponse figure généralement dans la question)
permettent l’utilisation de compétences préservées comme les mécanismes conversationnels (ce sont souvent des automatismes verbaux) qui nécessitent le recours à la mémoire implicite/procédurale généralement préservée, de même que les actes non verbaux voire même les actes divers qui peuvent être des formules non conventionnelles utilisées par le patient à foison
Actes de langage adéquatsselon la situation (1)
0
2
4
6
8
10
12
Fré
qu
ence
/mn
Atteintelégère
Atteintemoyenne
Atteinteprofonde
Entrevue dirigée
Echanged'informations
Discussion libre
Actes de langage adéquatsselon la situation (2) Analyse La situation d’entrevue dirigée nécessitant essentiellement de
répondre à des questions permet l’utilisation d’actes encore à la compétence du malade
L’échange d’informations nécessite des actes qui le sont moins (descriptions, questions, affirmations)
La discussion libre, outre qu’elle permet au patient de choisir une thématique à travers laquelle il se sentira probablement plus à l’aise, plus motivé (émotions) voire plus valorisé (notamment dans un champ appartenant au passé, à son histoire personnelle,…), lui permet également de choisir sans contrainte le type d’actes.
Causes de l’inadéquation (1)actes inadéquats en fréquence/mn
0,13 0,1 0,07
0,42 0,4
1,010,06 0,12
0,04
0,150,31
0,55
0,23
0,22
0,2
0,13
0,19
0,23
0,24
0,17
0,34
0,040,06
0,06
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Atteinte légère Atteintemoyenne
Atteinteprofonde
Fré
qu
ence
/mn
Contradiction
Relation
ProgressionrhématiqueContinuitéthématiqueFBinterlocuteurFB situation
CohésionléxicaleCohésiongrammaticale
Causes de l’inadéquation (2) Pourcentage d’actes inadéquats
39,28
15
45,72
31,8527,39
40,7643,2
23,6
32,6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Atteintelégère
Atteintemoyenne
Atteinteprofonde
Absence decohésion
Absence defeed-back
Absence decohérence
Causes de l’inadéquation (3)Analyse L’absence de cohésion lexicale (cause principale) est à mettre en
rapport avec les troubles lexico-sémantiques : manques du mot, paraphasies, néologismes qui s’aggravent avec l’évolution de la maladie
l’absence de cohésion grammaticale intervient peu dans les causes d’inadéquation : les difficultés grammatico-syntaxiques ne sont pas un symptôme majeur des difficultés langagières des malades-Alzheimer
L’absence de cohérence (absence continuité thématique + progression rhématique) est en relation avec les difficultés cognitives, en particulier mnésiques et attentionnelles
L’absence de feed-back est à mettre en rapport avec les aspects pragmatiques de la conversation : respect des tours de parole et la prise en compte de la présence de l’interlocuteur. Le patient-Alzheimer progressivement s’enfonce dans un monde propre, imaginaire, en s’éloignant de la réalité présente et ne tient plus compte de la présence des autres ou du moins ne leur accorde pas le rôle « normal »
Corrélation Âge / capacités de communication
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
R
Atteintelégère
Atteintemoyenne
Atteinteprofonde
Age/actes adéquats
Age/actes inadéquats
Age/total actes
Corrélations niveau socio-culturel / capacités de communication
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
R
Atteintelégère
Atteintemoyenne
Atteinteprofonde
NSC/actes adéquats
NSC/actes inadéquats
NSC/total actes
Capacités de communicationselon le sexe et le degré d’atteinte
9,37 8,7 8,036,24
5,134,1
1,331,73
1,55
1,61 3,38
1,85
0
2
4
6
8
10
12
Femmesatteintelégère
Hommesatteintelégère
Femmesatteinte
moyenne
Hommesatteinte
moyenne
Femmesatteinte
profonde
Hommesatteinte
profonde
Fré
qu
en
ce
/mn
Actesinadéquats
Actesadéquats
Conclusion Évaluation individualisée de la communication
- Capacités préservées / altérées- Causes de l’inadéquation de la communication- Situations et thèmes facilitateurs /inhibiteurs
Outil sensible aux différents facteurs
Comparaisons intra-individuelles préférables car hétérogénéité importante (écarts-types élevés quelle que soit la variable considérée)
Prise en charge thérapeutique dans le cadre d’une thérapie écosystémique
Thérapie écosystémique des troubles de la communicationdans la maladie d’Alzheimer
La prise en charge des troubles cognitifs et de la communication dans la MA : une approche évolutiveSelon le stade de la maladie:
Objectifs différents
Cibles différentes (capacités cognitives/ de communication, facteurs directs/indirects)
Approches thérapeutiques différentes
Objectifs de la prise en charge
maintien des capacités cognitives / de communication du malade
ralentissement du processus de dégradation des capacités cognitives / de communication
compensation des capacités cognitives / de communication déficitaires par les capacités résiduelles
adaptation de l’environnement aux troubles cognitifs / de communication du malade
maintien du statut / de l’identité d’individu communicant / d’être humain
maintien d’un confort de vie du malade / de l’entourage
Le malade AlzheimerTroubles du langage
et de la communication
Entourage
Renoncement à la communication
• Isolement du malade
• Perte du statut d’individu communicant
•Apparition de troubles psychologiques et comportementaux
La communication avec le malade-AlzheimerLa communication avec le malade-Alzheimer
Evaluation de la communication
L’évaluation pragmatique et écologique des capacités de communication avec la GECCO a permis de :
Déterminer les actes de langage encore utilisables par le patient / actes non utilisables
Déterminer les thèmes et situations qui favorisent la communication / perturbent la communication
Déterminer les actes de l’interlocuteur qui favorisent l’interlocution / perturbent la communication
La thérapie écosystémiqueLa thérapie écosystémique (1)(1)
Ecologique Intervient sur la communication fonctionnelle du malade dans son
milieu de vie.
Systémique
Intervient sur les systèmes de vie du MA, comme le
micro-système familial ou le système institutionnel dans
lequel il évolue.
La thérapie écosystémique (2)
Maintien d’une communication même si celle-ci est différente :
l’interlocuteur prend à sa charge l’essentiel de l’échange et permet ainsi au MA
d’utiliser ses capacités résiduelles
Intervention auprès de l’entourage
Séances individuelles avec le MA
Adaptation aux modifications des capacités de
communication du malade.
Utilisation de situations, thèmes et d’actes de langage facilitateurs
Emission par le MA des actes de langage encore à sa compétence (en privilégiant la voie procédurale et implicite)
Principes de base de la Principes de base de la thérapie écosystémique (1)thérapie écosystémique (1)
Proposer des situations de communication, des thèmes de discussion facilitant la communication du malade
Faciliter et permettre l’émission d’actes de langage encore à la compétence du malade
Éviter tous les facteurs (thèmes, actes, situations) inhibiteurs
Se servir des actes qu’il peut encore utiliser pour tenter de lui faire utiliser des actes plus difficiles
Principes de base de la Principes de base de la thérapie écosystémique (2)thérapie écosystémique (2)
Faire en sorte qu’il puisse s’appuyer sur le discours de son interlocuteur pour construire le sien
Utiliser des procédés facilitateurs Favoriser la communication sous toutes ses
formes « Entrer » dans la démence
La prise en charge des troubles de la communication
Jusqu’à qui?
Jusqu’où?
Jusqu’à quand?
Jusqu’à qui?
1. Patient
2. Patient + entourage familial
3. Patient + entourage familial et/ou professionnel
4. Entourage familial et/ou professionnel
Jusqu’où?
Le non verbal Le toucher Le comportement La présence
(Thérapie, soins, intervention,…) Humanité, accompagnement
Modalités
1. Entourage familial Entretiens (+/- fréquents) Groupes de parole
2. Entourage professionnel Feed-back en situation Réunions interdisciplinaires
Jusqu’à quand?
Jusqu’à ce qu’il n’y ait plus rien à perdre…
Impossibilité de faire référence à une norme, à un état antérieur, au stade des séquelles définitives
THERAPIE ECOSYSTEMIQUE DES TROUBLES DE LA COMMUNICATION DANS LA MALADIE D’ALZHEIMER :ETUDE DE CAS.
COLLAS, H., FRENOUX, O., ROUSSEAU, T. (2004)
Outils d’évaluation utilisés
Pré-test & post-test
MMS (Folstein, 1975)
BEC 96 (Signoret, 1989)
ADAS-Cog (GRECO, 1995)
Échelle psychocomportementale de l’ADAS (Rosen, 1984)
Grille d’évaluation des capacités de communication des patients atteints de DTA (Rousseau, 1998)
Etude de casEtude de cas
Méthodologie (1)Méthodologie (1)
Thérapie écosystémique
Entretiens avec le personnel soignant
(approche cognitivo-comportementale)
Séances individuelles avec
Madame G.
77 ans
(approche cognitive)
Durée : 6 moisDurée : 6 mois
Etude de casEtude de cas
Méthodologie (2)Méthodologie (2)
Résultats
Pré-test :
MMS = 14 / 30
BEC 96 = 25 / 96
Variation des capacités cognitives globales
Post-test :
MMS = 12 / 30
BEC 96 = 24 / 96
Pas de variation significative
Variation de la fréquence des actes de langage après prise en charge (toutes situations confondues)
-100
27
-30
25
82
-59
016 1624
-8
-19
10
0
0 00
-2
-150
-100
-50
0
50
100
Actes de langage
% d
e va
riatio
n
Actesinadéquats
Actesadéquats
•Augmentation de 14% du nombre global d’actes émis
•Augmentation de 16% du nombre d’actes adéquats
•Diminution de 2% du nombre d’actes inadéquats
Variation de la fréquence des actes de langageaprès prise en charge selon la situation de
communication
-10
0
10
20
30
40
50
60
Thème 1 Thème 2 Thème 3 Thèmes 1+2+3
Thèmes
% d
e va
riat
ion
Inadéquats
Adéquats
Augmentation de la fréquence des actes adéquats Augmentation de la fréquence des actes adéquats principalement pour le situation 2 (principalement pour le situation 2 (échange d’informationséchange d’informations) et ) et la situation 1 (la situation 1 (entrevue dirigéeentrevue dirigée))
Causes de l'inadéquation (tous thèmes confondus)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Pré-test Post-test
Absence de cohérence
Absence de feed-back
Absence de cohésion
Diminution de l’absence de cohérence et augmentation de Diminution de l’absence de cohérence et augmentation de l’absence de cohésion et de feed-backl’absence de cohésion et de feed-back
Les actes qui ont été les plus activés lors de la thérapie
sont ceux qui restent les plus efficaces
(réponses, mécanismes conversationnels, affirmations)
Analyse des résultats (1)Analyse des résultats (1)
1 - MAINTIEN du NIVEAU COGNITIF GLOBAL
2 - AMELIORATION DES CAPACITES DE COMMUNICATION
ROLE JOUE PAR LA THERAPIE ECOSYSTEMIQUE
Analyse des résultats (2)Analyse des résultats (2)
3 - AMELIORATION DES ACTES SPECIFIQUEMENT SOLLICITES PAR LA THERAPIE
Action de la thérapie écosystémiqueFACTEURS INDIRECTS :
Contexte de communication
Prise en charge de l’échange par l’interlocuteur qui permet au MA
d’utiliser ses capacités de communications encore
préservées
MAINTIEN voire AMELIORATION DES
CAPACITES DE COMMUNICATION
Le malade est de Le malade est de nouveau reconnu nouveau reconnu comme individu comme individu communicant à ses communicant à ses yeux et aux yeux de yeux et aux yeux de son entourageson entourage
Bibliographie
Ouvrages individuels et direction d’ouvrages
Rousseau, T. (2007) (Ed). Démences : orthophonie et autres interventions. Isbergues : Ortho-édition.
Rousseau, T. (1995, 2001, 2007). Communication et maladie d’Alzheimer. Evaluation et prise en charge. Isbergues : Ortho-Edition.
Rousseau, T. (2004, 2008) (Ed). Les approches thérapeutiques en orthophonie. Isbergues : Ortho-edition.
Rousseau, T. (1998). Grille d’évaluation des capacités de communication des patients atteints d’une démence de type Alzheimer. Isbergues : Ortho-édition.
Publications dans revues scientifiques (1) Rousseau, T. (soumis). La communication dans la maladie d’Alzheimer. Approche pragmatique et
écologique. Bulletin de Psychologie. Rousseau, T., Fromage, B., Touchet, C. (2008). Interaction entre le sujet âgé et son environnement.
Revue Neurologie, Psychiatrie, Gériatrie, à paraître. Rousseau, T., Rousseau, E. (2008). Influence du lieu de vie sur les capacités de communication des
patients atteints de maladie d’Alzheimer. Perspectives Psy, 47, 2, 1-13. Rousseau, T. (2007). Standardisation de la grille d’évaluation des capacités de communication
(Gecco). Glossa, 102, 52-65. Le Gall, K., Rousseau, T. (2007). Le couple face à la maladie d’Alzheimer. Etude des déterminants du
maintien des liens de communication. Revue francophone de gériatrie et de gérontologie, XIV, 140, 542-547.
Le Gall, K., Rousseau, T. (2007). Le couple face à la maladie d’Alzheimer. Etude des déterminants du maintien des liens de communication. La revue française de psychiatrie et de psychologie médicale, XI, 106, 15-19.
Rousseau, T. (2007). Evaluation de la communication du patient-Alzheimer : présentation d'un outil informatisé. Revue neurologique, 163, 11, 44-47.
Rousseau, T., Métivier, K. (2007). L’imitation utilisée pour canaliser l’agitation dans la démence de type Alzheimer. Etude de cas. Revue Neurologie, Psychiatrie, Gériatrie, 7, 41, 31-40.
Rousseau, T. (2007). L’approccio ecosistemico nella presa in carico logopedica. Logopedia e comunicazion, 2, 243-255.
Rousseau, T., Barrier, C. (2007). Un atelier de musique thérapeutique et son incidence sur la communication de personnes institutionnalisées atteintes d’une démence de type Alzheimer. La Revue de musicothérapie, XXVII, 2, 26-44.
Rousseau, T. (2007). Approches thérapeutiques des troubles cognitifs et de la communication dans les démences. Journal de thérapie comportementale et cognitive, 17, 1, 45-52.
Publications dans revues scientifiques (2) Rousseau, T. (2006). Evaluation de la communication dans la maladie d’Alzheimer : présentation
d’un outil informatisé. Annales de réadaptation et de médecine physique, 49, 7, 529-531. Rousseau, T., Piton, R., Fromage, B. (2006). L’expression écrite comme indicateur de sévérité de la
démence de type Alzheimer. Glossa, 96, 60-70. Rousseau, T., Dali, S., Fargier, A. (2006). Evaluation des capacités de communication des patients
atteints de la maladie d’Alzheimer : présentation d’un outil informatisé. Glossa, 95, 42-58. Rousseau, T., Loyau, M. (2006). L’influence du lieu de vie sur la communication des malades-
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revue de sciences humaines et sociales, 107-108, 99-110. Touchet, C., Rousseau, T., Fromage, B. (2005). Interaction entre le sujet âgé dément et son
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Publication - grand public
Rousseau, T. (1999). Communiquer avec un malade Alzheimer. Guide pratique. Rueil-Malmaison : Novartis Pharma.
Document audio-visuel
Film (2001) « Orthophonie et maladie d’Alzheimer » financé par le Fonds Interprofessionnel de Formation des Professions Libérales (FIF-PL ). Réalisateur : Transit Communication (Lyon). Durée : 1 h 30. VHS.Duplication et diffusion : Ortho-Edition (FNO)
Matériel professionnel
Rousseau, T. (2006). Evaluation cognitive, évaluation des capacités de communication, thérapie écosystémique des troubles de la communication : Gecco (CD rom). Isbergues : Ortho-Edition.
Colleau, A., Coquet, F., Eyoum, I., Leloup, G., Lhuisset, P., Ménissier, A., Roubeau, B., Rousseau, T., Touzin, M. (2002). Logiciel d’aide à la passation du bilan orthophonique (LABO). Isbergues : Ortho-Edition