La consultation d’anesthésie©a-IADE/L-école-d... · anesthésie générale ou loco-régionale, ... • Neuromusculaire: épilepsie, myasthénie, myopathie, Parkinson

FS 08/10/2013

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La consultation d’anesthésie

Pr François Sztark

CHU de Bordeaux

Ecole IADE

8 octobre 2013

Evaluation et préparation préopératoire

• Consultation d’anesthésie à distance de l’acte

• Visite pré-anesthésique dans les heures précédant l’acte

Identification des risques

Information du patient

Préparation préopératoire

Stratégie anesthésique• Technique anesthésique

• Douleur postopératoire

• Transfusion

Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994

• Article D. 712-40 : Pour tout patient dont l'état nécessite une

anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de

santé, y compris les structures de soins alternatives à

l'hospitalisation, doivent assurer les garanties suivantes :

– Une consultation pré-anesthésique, lorsqu'il s'agit d'une

intervention programmée

– Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie

– Une surveillance continue après l'intervention

– Une organisation permettant de faire face à tout moment à une

complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuée.

• La consultation pré-anesthésique a lieu

plusieurs jours avant l'intervention.

– Si le patient n'est pas encore hospitalisé, elle est

effectuée :

• a) Pour les établissements de santé assurant le service

hospitalier : dans le cadre des consultations externes

• b) Pour les établissements de santé privés soit au cabinet

du médecin anesthésiste-réanimateur, soit dans les locaux

de l'établissement.

Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994

– Cette consultation est faite par un médecin anesthésiste-

réanimateur. Ses résultats sont consignés dans un document

écrit, incluant les résultats des examens complémentaires et des

éventuelles consultations spécialisées. Ce document est inséré

dans le dossier médical du patient.

– La consultation pré-anesthésique ne se substitue pas à la visite

pré-anesthésique qui doit être effectuée par un médecin

anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment

prévu pour l'intervention.

Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 Consultation et Visite préanesthésique

• Deux temps bien distincts

– Pour des raisons d’organisation, CPA et visite peuvent

être effectuées par des médecins différents. Le patient

doit en être informé.

– La CPA peut être exceptionnellement réalisée dans un

autre établissement sous réserve d’un accord entre les

MAR concernés et de l’accord du patient

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Consultation et Visite préanesthésique

• Consultation préanesthésique

– Évaluation du risque lié au terrain et à la chirurgie

– Adaptation du traitement préopératoire, préparation du patient à

l’intervention

– Choix raisonné de la technique anesthésique

– Information du patient

– Communication avec l’équipe (MAR et chirurgiens)

Principaux objectifs :- Optimiser la qualité de soins et la sécurité anesthésique

- Rationaliser les explorations préopératoires

- Information du patient sur la stratégie anesthésique proposée et

les risques encourus

Consultation préanesthésique

• Évaluation– Prendre connaissance :

• de l’acte programmé

• des antécédents et du dossier médical du patient

– Examen clinique

– Prescription éventuelle d’examens complémentaires et/ou avis spécialisés

• Information du patient– simple, intelligible et loyale

– Expliquer :• l’objectif médical poursuivi

• les procédures anesthésiques proposées et la prise en charge postopératoire

• les principaux risques et inconvénients

• Communication– Compte rendu écrit transmis au MAR en charge de l’anesthésie

– Communication avec chirurgien, médecin traitant, spécialistes ...

L’information est désormais une affaire de loi

• Démocratie sanitaire• Information des usagers du système de santé et expression de leur

volonté

• Art 1111-2: « Cette information porte sur les différentes

investigations, traitements ou action de prévention qui sont

proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs

conséquences, les risques fréquents ou graves normalement

prévisibles qu ’ils comportent ainsi que les autres solutions

possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de

refus.. »

Loi du 4 mars 2002

• « En cas de litige, il appartient au professionnel ou à

l’établissement de santé d’apporter la preuve que

l’information a été délivrée à l’intéressé dans les

conditions prévues au présent article. Cette preuve

peut être apportée par tout moyen »

Loi du 4 mars 2002

De la consultation à la visite

préanesthésiqueDossier AnesthésiqueGroupe de travail SFAR

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Dossier Anesthésique

Groupe de travail SFAR

Dossier Anesthésique

Groupe de travail SFAR

Dossier informatisé Dossier informatisé

– Faite par le MAR qui va réaliser l’anesthésie

– Le MAR se présente au patient, examine le dossier,

vérifie les résultats des examens complémentaires et

des avis spécialisés demandés lors de la CPA

– S’informe des événements nouveaux depuis la CPA

et de l’efficacité d’une éventuelle préparation

– Vérifie l’information faite concernant la nature de

l’anesthésie et des modalités de prise en charge

– Le MAR qui réalise l’anesthésie reste maître du

protocole qui sera appliqué et recueil le

consentement du patient après information

– Ces données sont transcrites dans le dossier

Visite préanesthésique Sécurité en anesthésie

• Accident d’anesthésie = complication

directement due à l’acte anesthésique

• Objectif : prévenir ou minimiser le risque

– Prise en charge des voies aériennes - dépistage de

l’intubation difficile

– Risque cardiovasculaire (ischémie, hémorragie …)

– Risque allergique (curares +++)

– Bris dentaires

– …

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Enquête SFAR – INSERM (1999)

Causes des décès anesthésiques

Nature des écarts

Gestion hypotension per-op 40%

Evaluation pré-op 38%

Gestion pertes sanguines 37%

Soins postop 36%

Tech. d'induction 32%

Inhalation HémorragieIschémie myocardique

Mortalité totalement liée à l’anesthésie : 0,7 / 100.000

Déterminants du risque opératoire

• Principaux facteurs de risque

– Age avancé

– Classification ASA

– Cardiopathie ischémique et insuffisance coronarienne

– Insuffisance rénale

– BPCO

– Type de chirurgie : vasculaire, thoracique,

abdominale, chirurgie en urgence

Classification ASA

Description

Patient en bonne santé

Exemple : hernie inguinale chez un patient sans autre affection

Patient présentant une atteinte modérée d’une grande fonction

Exemples : bronchite chronique, HTA modérée

Patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction, non

invalidante

Exemples : angor stable, obésité morbide

Patient présentant une atteinte d’une grande fonction, invalidante et

mettant en jeu le pronostic vital

Exemples : Angor instable, insuffisance cardiaque sévère,

insuffisance respiratoire

Patient moribond dont l’espérance de vie est inférieure à 24 heures,

avec ou sans intervention

Exemple : rupture d’anévrysme de l’aorte avec grand état de choc

Si l’intervention est pratiquée en urgence, un U est ajouté à la classe

ASA

Classe

1

2

3

4

5

U

Score de

Lee

clinique

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Evaluation du risque périopératoire (Sfar / Sfc)Conduite de la consultation

• Anamnèse– Histoire de la maladie

– Antécédents médicaux

• Cardiovasculaires : HTA, insuffisance coronarienne, troubles

du rythme (malaises), phlébite

• Respiratoires : tabac, BPCO, infection

• Neuromusculaire: épilepsie, myasthénie, myopathie,

Parkinson ...

• Diabète : équilibre, traitement, dysautonomie végétative

• Pathologie rénale

• Digestif : ulcère, hernie hiatale, ictère, hépatite

• Hémostase : saignement, hématome

• Terrain allergique : asthme, intolérance à l’aspirine et AINS,

iode, aliments, médicaments, latex

QUESTIONNAIRE PREANESTHESIQUE

Nom : Prénom : Date de naissance :

Sexe : Profession : Date de consultation :

1 - Avez-vous déjà été opéré(e)

oui non

Si oui : combien de fois ?

2 - Avez-vous déjà eu une anesthésie générale ?

Oui non

Si oui : combien de fois ?

Date(s)

L'anesthésiste vous a t-il signalé un incident : oui non

Si oui : lequel ?

Quand ?

3 - Avez-vous déjà eu une anesthésie locorégionale ?(rachianesthésie, péridurale, anesthésie du bras, de la jambe, de l'œil……)

oui non

Y a-t-il eu un incident ? oui non

Si oui : lequel

4 - Avez-vous déjà eu une anesthésie locale chez le dentiste ?oui non

Y a-t-il eu un incident ? oui non

Si oui :

5 - Souffrez-vous ou avez-vous souffert de rhume des foins : oui non

d'eczéma dans l'enfance : oui non

d'asthme : oui non

Prévention du risque allergique

peranesthésique (RPC SFAR 2001)

6 - Avez-vous déjà fait une " allergie " ?

Si oui, à quoi :

Médicaments :

antibiotique

aspirine, anti-inflammatoire

autres

Injection de produit de contraste pour radiographie

Aliments

banane, avocat, kiwi, châtaigne, sarrasin

autres

Produits en latex (ou en caoutchouc) :

en gonflant des ballons de baudruche

pendant des soins dentaires

au contact de gants en latex

au contact de préservatif

pendant un examen gynécologique

Comment cette " allergie " s'est-elle manifestée ?

7 - Etes-vous en contact fréquent avec du matériel en latex dans

votre vie professionnelle ou quotidienne ?

Oui non



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Algorithme décisionnel à mettre en œuvre chez le patient signalant une réaction anaphylactoïde lors d'une anesthésie antérieure et n 'ayant pas bénéficié d 'un bilan allergologique diagnostique.



Réaction anaphylactoïde lors d’une anesthésie antérieure

ACTE URGENT ACTE PROGRAMMÉ

Recherche protocole d’anesthésie

Inconnu Identifié

Consultation

d’allergo-anesthésie

Histoire clinique

compatible

Tester tous les curares, latex

(pricks et/ou IDE ± IgE spécifiques

Consultation

d’allergo-anesthésie

Considérer autre

diagnostic

OUI NON

• environnement sans latex

• soit ALR, soit AG en évitant les curares

et les produits histaminolibérateurs

• tester les médicaments du protocole + latex (pricks

et/ou IDE ± IgE spécifiques

• si curares : tester tous les curares (IDR)

• si anesthésiques locaux : tests cutanés

• si négatifs : test de provocation sous-cutané

Données cumulées base GERAP de la création à 2008

Agents Incidence cumulée

Curares 62,6 %

Latex 13,8 %

Hypnotiques 7,2 %

Antibiotiques 6,0 %

Substituts du plasma 3,2 %

Morphiniques 2,4 %

Anesthésiques locaux Exceptionnellement

halogénés 0

Conduite de la consultation

• Anamnèse (suite)

– Antécédents chirurgicaux et anesthésiques

• Anesthésie générale : problèmes intubation, dents, réveil, vomissements,

douleur

• Anesthésie locorégionale : difficultés techniques …

• Hyperthermie maligne

• Abords veineux, transfusions …

– Habitus

• Alcool

• Tabac

• Drogues

Conférence d’experts sur le tabagisme péri-

opératoire SFAR 2005

• Le taux de tabagisme dans la population générale française dépend de l’âge et du sexe. Il est en 2004 de 33% chez les hommes et 27% chez les femmes.

• Augmentation du risque de mortalité péri-opératoire chez le fumeur (RR de 2,56)

• Quels sont les risques de complications générales ?

- Risque d’être transféré en réanimation (RR de 2,02 à 2,86)

- Complications infectieuses (RR de 2 à 3,5)

- Complications coronariennes (RR de 3)

- Complications respiratoires immédiates (RR de 1,71)



• Quels sont les risques de complications chirurgicales chez les fumeurs ?

• L’augmentation du risque de complications chirurgicales du tabagisme péri-opératoire est principalement liée aux effets néfastes sur la microcirculation.

– Complication de cicatrice +++

– Risque d’éventration après laparotomie (RR de 3.93),

– Infection sternale et médiastinite en chirurgie thoracique (RR de 3)

– Lâchages de suture digestive (RR de 3,18) et les fistules (RR de 3)

– Risque de thrombose vasculaire (RR de 3,09)

– Retard de consolidation osseuse (RR de 2,7 et RR de 8,1 pour les pseudarthroses)

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• Quels sont les bénéfices prouvés de l’arrêt péri-opératoire du tabac ?

• Un arrêt du tabagisme 6-8 semaines avant l’intervention entraîne la disparition du risque de complications opératoires dues au tabac

• Un arrêt 3-4 semaines avant apporte sur tous les paramètres opératoires un bénéfice.

• Sur le plan physiopathologique l’arrêt complet du tabac devrait être bénéfique même à moins de 48 heures d’une intervention.

• Les seuls effets qui peuvent être néfastes sont une augmentation passagère de la toux et des sécrétions bronchiques à l’arrêt du tabac.

NVPO

Question 2. Facteurs de risque des NVPO chez l'adulte

Facteurs de risque de NVPO Stratégie de prévention des NVPO


• Anamnèse (suite)

– Traitements en cours +++

• Quels traitements doivent être arrêtés avant

l’anesthésie ?

• Antihypertenseurs

• Anticoagulants et antiagrégants

Quels traitements arrêter ?

Anesthésie et médicaments cardiovasculaires

Conduite à

tenir Interférences

médicamenteuses Effets

indésirables Surveillance

Diurétiques Arrêter Anesthésiques vasoplégiants

Hypovolémie Kaliémie

IEC et AAII Arrêter Anesthésiques

inhibant le baroréflexe

Hypotension sévère

Fonction rénale

Antiarythmiques classe I

Arrêter Halogénés

Anesthésiques locaux

Proarythmogène Bloc de

conduction

Kaliémie Intervalle QT

Amiodarone Poursuivre le

traitement Halogénés

Dépression myocardique Bradycardie

Inhibiteurs calciques

Poursuivre le traitement

Halogénés

Hypotenseurs Effets

chronotropes négatifs

Béta-bloquants Poursuivre le

traitement Anesthésie légère

Hypovolémie

Mémorisation Hypotension

artérielle

BIS Delta down

Dérivés nitrés Poursuivre le

traitement

Agonistes 2 Poursuivre le

traitement Vasoconstricteurs

Potentialisation des

catécholamines

Digitaliques Poursuivre le

traitement Acidose Surdosage

Dosage récent Digoxinémie < 3 ng.mL

-1

Digitoxinémie < 40 ng.mL

-1

Signes cliniques de surdosage

Hypokaliémie Insuffisance rénale

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Anesthésie locorégionale et antiagrégeants plaquettaires

Aspirine AINS Thiénopyridines

ALR des membres Poursuivre le traitement

(Risque faible)


(Risque faible) Risque à évaluer

Péribulbaire en ophtalmologie

Poursuivre le traitement Poursuivre le traitement Arrêter le traitement

Chirurgie carotidienne

Poursuivre le traitement Poursuivre le traitement Arrêter le traitement avant un bloc plexus cervical profond

ALR rachidienne :

L’aspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une ALR rachidienne au cas par cas si l’on considère que son bénéfice est supérieur au très faible risque d’hématome médullaire, à la condition :

- que le patient n’ait reçu aucun traitement anticoagulant avant la ponction ;

- de préférer la rachianesthésie en ponction unique à la péridurale ou à la rachianesthésie avec cathéter ;

- qu’il n’existe pas d’anomalie associée de l’hémostase (importance de l’interrogatoire) ;

- que la surveillance neurologique postopératoire soit rigoureuse.

La prise en charge des agents antiplaquettaires (AAP) dans la période

périopératoire a fait l’objet d’une conférence d’expert en 2001, disponible sur le site

Internet de la Sfar (www.sfar.org)

www.sfar.org


Anesthésie et interférences médicamenteuses diverses

Conduite à tenir Mécanismes Interférences

médicamenteuses

Effets indésirables

Anorexigènes Arrêter Dérivés des amphétamines

Troubles du rythme Accès hypertensifs

Inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase

Arrêter Métabolisé par CYP3A4

Midazolam Propofol Paracétamol

Rhabdomyolyse

Biguanides Arrêter 48 heures avant

Produits iodés Acidose lactique

Contraception orale et traitement hormonal substitutif

Arrêter 4 semaines avant une chirurgie à haut risque thrombo-embolique

Accidents thromboemboliques

Isoniazide Arrêter 8 jours avant

Hépatotoxique (cytochrome P450)

Thiopental Halogénés

Antirétroviraux Poursuivre le traitement

Immunodépression importante et augmentation de la charge virale à l’arrêt

Corticothérapie Poursuivre et à adapter à la situation

Insuffisance surrénalienne (s’adapter au stress)

Quels traitements arrêter ?Anesthésie et médicaments du système nerveux central

Conduite à

tenir Mécanismes

d’action

Effets indésirables Interférences

médicamenteuses Surveillance

Antidépresseurs

Antidépresseurs tricycliques


Inhibent la recapture présynaptique de la noradrénaline et de la sérotonine et facilitent leur libération

Proarythmogènes (halothane, bupivacaïne)

Sympathomimétiques (éphédrine, kétamine, AL adrénalinés)

Anticholinergiques (atropine, pancuronium)

Intervalle QT

Kaliémie

Inhibiteurs de la monoamine oxydase

Préférer les nouvelles molécules (inhibition réversible en 48 heures)

Inhibent le catabolisme de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine

Libération de noradrénaline fatale (éphédrine)

Syndrome d’hyperactivité sérotoninergique (mépéridine)

Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine


Inhibiteurs spécifiques de la recapture présynaptique de la sérotonine

Ionogramme sanguin (SIADH)

Lithium Poursuivre le traitement

Potentialisation des myorelaxants Surdosage avec les AINS

Signes cliniques de surdosage

Lithémie < 1,5 mmol.L

-1

Neuroleptiques Poursuivre le traitement

Blocage des systèmes dopaminergiques centraux

Proarythmogènes Syndrome malin des neuroleptiques Hypotension artérielle

Intervalle QT

Antiparkinsoniens

L-dopa Poursuivre le traitement

Equivalent du syndrome malin des neuroleptiques et syndrome extrapyramidal avec les neuroleptiques

Inhibiteurs de la décarboxylase périphérique


Troubles du rythme (halothane et pancuronium)

• Examen clinique– Poids, Taille , Evolution du poids

• Dosage médicaments

• Surcharge pondérale : – Indice de masse corporelle (BMI) = P(kg)/T(m)² – Surcharge pondérale : 25-30 kg.m-2

– Obèse > 30 kg.m-2

– Obésité morbide > 40 kg.m-2

• Dépistage de la dénutrition– un IMC ≤ 18,5 ou un IMC < 21 chez le sujet de plus de 70

ans, – ou une perte de poids récente d’au moins 10%, – ou une albuminémie < à 30 g/L

Conduite de la consultation Facteurs de risque de dénutrition

Facteurs de risque liés au patient (comorbidités)

Age > 70 ans

Cancer

Hémopathie maligne

Sepsis

Pathologie chronique Digestive, Diabète Insuffisance d’organe Pathologie neuromusculaire et

polyhandicapsyndrome inflammatoire

VIH/SIDA

Antécédent de chirurgie digestive majeure (grêle court, pancréatectomie, gastrectomie, chirurgie

bariatrique)

Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, syndrome confusionnel

Symptômes persistants: Dysphagie, Nausée-vomissement-sensation de satiété précoce, Douleur,

Diarrhée, Dyspnée

Facteurs de risques liés à un traitement (traitement à risque)

Traitement à visée carcinologique (chimiothérapie, radiothérapie)

Corticothérapie > 1 mois

Polymédication > 5

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GRADE NUTRITIONNEL 1 (GN 1)

- Patient non dénutri

- ET pas de facteur de risque de dénutrition

- ET chirurgie sans risque élevé de morbidité

GRADE NUTRITIONNEL 2 (GN 2)

- Patient non dénutri

- ET présence d’au moins un facteur de risque

de dénutrition OU chirurgie à risque élevé de

morbidité

GRADE NUTRITIONNEL 3 (GN 3)- Patient dénutri

- ET chirurgie sans risque élevé de morbidité

GRADE NUTRITIONNEL 4 (GN 4)- Patient dénutri

- ET chirurgie à risque élevé de morbidité

Stratification du risque nutritionnel

• Examen clinique (suite)

– Examen cardiovasculaire• TA, FC

• Auscultation

• Réseau veineux et artériel

– Examen respiratoire• Auscultation

– Sites de ponction si ALR


• Dépistage de la ventilation au masque et de

l’intubation difficiles

– Systématique lors de toute CPA

– Résultats rapportés dans le dossier

Conduite de la consultationCritères prédictifs de la ventilation au

masque difficile

• Présence de 2 des 6 critères suivants (grade C)

• Âge >55 ans

• IMC >26kg/m2

• Limitation de la protusion mandibulaire

• Édentation

• Ronfleur

• Présence d’une barbe

• Le risque d’ID difficile est multiplié par 4 chez les

patients ayant eu une VMD (grade D)

Conférence d’experts

intubation difficile – SFAR 2006

Signes prédictifs d’une intubation difficile

chez l’adulte

• Antécédents d’ID• déroulement des anesthésies antérieures, recherche de lésions

dentaires …

• Critères recommandés (grade C)

• Classe de Mallampati >II

• DTM < 6 cm

• Ouverture de bouche < 35mm

• Critères conseillés (grade E)

• Mobilité mandibulaire (morsure de lèvre sup)

• Mobilité rachis cervical (extension max-flexion max >90°)

• Autres critères à rechercher selon le contexte• IMC>35kg/m2

• SAOS avec périmètre cou >45,6cm

• Pathologie cervico-faciale

• État pré éclamptique

Classification de Mallampati

• I : luette, piliers du voile du palais, palais mou, palais dur

• II : piliers du voile du palais, palais mou, palais dur

• III : palais mou, palais dur

• IV : palais dur

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Classification de Mallampati et grades

de Cormack

FACTEURS PRÉDICTIFS

DE BRIS DENTAIRES ?

Bris dentaires - Questionnaire lors de la CPA

Lors de la consultation d'anesthésie, l'anesthésiste discutera avec vous de la

conduite à tenir la plus appropriée dans votre cas.

1.Portez-vous un appareil (ou prothèse) dentaire ?

OUI (Haut Bas ) NON

2.Avez-vous des dents mobiles ou avez-vous déjà été traité pour des

problèmes parodontaux, de mobilité de dent, de saignement ?

OUI NON

3.Avez-vous des dents fragiles : restaurations (composites ou amalgames),

facettes, couronnes, pivots (ou ancrage radiculaire), bridge ou implants ?

OUI NON

4.Etes-vous en cours de traitement chez votre dentiste ?

OUI NON

5.Avez-vous déjà eu un problème dentaire lors d'une anesthésie générale ?

OUI NON

Quelles spécificités à la consultation

préanesthésique ?

• Proposition 2 :

Il faut rechercher lors de l'interrogatoire les facteurs de risques de

bris dentaires : existence de prothèses, de restaurations* et de

traitement orthodontique, de mobilité des dents et des prothèses, ou

d'antécédents traumatiques ou parodontaux.

(*restauration dentaire : la restauration d'une dent naturelle antérieure est

faite avec une résine composite (auto ou photo-polymérisable) ou une

facette partielle ou totale collées directement sur la dent, ce qui en fait un

élément très fragile)

• Proposition 4 :

Il faut porter une attention particulière aux incisives supérieures et

inférieures, et notamment en cas de dent isolée lors de la

consultation d'anesthésie.

RFE

• Proposition 5 :

Il faut consigner les signes prédictifs d'intubation et de ventilation

difficile dans le compte-rendu de la consultation d'anesthésie.

• Proposition 6 :

Il faut consigner de façon compréhensible (schéma dentaire simplifié

conseillé) les signes relatifs à l'état dentaire sur le dossier

d'anesthésie.

Comment consigner les signes cliniques prédictifs

de bris dentaire dans un dossier d'anesthésie ?

RFE

Ce schéma est une proposition

60

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Examens complémentaires

• Aucun n’est obligatoire

• Demandés en fonction de l’évaluation clinique

• ECG

• Radiographie pulmonaire

• Biologie

Examens pré interventionnels systématiques (RFE 2012

ECG pré-interventionnel

• Pour la chirurgie à risque intermédiaire ou élevé.

Après 60 ans, il est possible de réaliser un ECG pré-

interventionnel même en l’absence de signes cliniques,

de facteurs de risque et/ou de pathologie cardiovasculaire.

(Grade 2+)

Pour les chirurgies/interventions mineures :

En l’absence de signes cliniques ou de pathologie

cardiovasculaire, quel que soit l’âge du patient, il est

recommandé de ne pas prescrire systématiquement un

ECG pré-interventionnel, même si le patient a des

facteurs de risques cardiovasculaires. (Grade 1-)

ECG pré-interventionnel

Radiographie de thorax

pré-interventionnelle

45 études

Taux d’anomalies de la radiographie : 14 %

Taux d’anomalies inattendues : 4 %

Modification de la prise en charge : 0,3 % (0-7)

Sensibilité : 52 % [18–79] Spécificité : 74 % [23–87]

VPP : 5 % [0-39]

VPN : 99 % [63-100]

La radio ne permet pas de prédire la

survenue de complications

ventilatoires postopératoires.

Seule sa négativité est rassurante.

Radiographie de thorax

pré-interventionnelle

Il est recommandé de ne pas prescrire de

manière systématique une radiographie de

thorax pré-interventionnelle en chirurgie non

cardio-thoracique, quel que soit l’âge du patient,

en l’absence de signes d’appel cardio-

respiratoires, cliniques ou anamnestiques.

(Grade 1 -)

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Femmes

Hommes

Hémoglobine pré-interventionnelle

et chirurgie intermédiaire

Mortalité post-opératoire à 90 jours

en fonction de l’Hémoglobine pré-interventionnelle

Beattie et al, Anesthesiology 2009

Hémoglobine pré-interventionnelle et

chirurgie intermédiaire

Méta analyse : 49 études : PTH, PTG

Anémie pré-interventionnelle associée au risque de

transfusion (45 %), d’infections postopératoires,

mortalité, durée d’hospitalisation prolongée et

récupération fonctionnelle médiocre

Spahn. Anesthesiology 2010



Lors d’une chirurgie à risque intermédiaire ou

élevé, il est recommandé de réaliser un dosage

de l’hémoglobine avant la chirurgie pour son

caractère pronostique ou d’aide lors de la

décision d’une transfusion. (GRADE 1+)

Lors d’une chirurgie à risque mineur, il est

recommandé de ne pas réaliser un dosage de

l’hémoglobine avant l’acte chirurgical. (Grade 1 -)



• En cas de chirurgie à risque de transfusion ou de

saignement nul à faible, il n’est pas

recommandé de réaliser les groupages sanguins

et la RAI. (GRADE 1-)

• En cas de chirurgie à risque de transfusion

intermédiaire ou élevé ou de saignement

important, il est recommandé de réaliser les

groupages et la RAI. (GRADE 1+)

Groupe sanguin et RAIRecherche des Agglutinines

Irrégulières

La validité des RAI peut être étendue à 21 jours

sur demande du prescripteur, après qu’il ait vérifié

l’absence d’antécédents immunisants c’est-à-dire

transfusion, grossesse ou greffes dans les 6 mois

précédents.

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Hémostase

Il est recommandé de ne pas prescrire de façon

systématique un bilan d’hémostase chez les patients dont

l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un

trouble de l’hémostase, quel que soit le grade ASA, quel

que soit le type d’intervention, et quel que soit l’âge de ces

patients à l’exclusion des enfants qui n’ont pas acquis la

marche. (Grade 1-)

Il est recommandé de ne pas prescrire de façon

systématique un bilan d’hémostase chez les patients dont

l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un

trouble de l’hémostase, quel que soit le type d’anesthésie

choisi (anesthésie générale, anesthésie neuraxiale, blocs

périphériques ou techniques combinées), y compris en

obstétrique. (Grade 1-)

Hémostase

Hémostase - Questionnaire

Il faut probablement utiliser un

questionnaire standardisé à la recherche

de manifestations hémorragiques pour

évaluer l’anamnèse personnelle et

familiale. (Grade 2+)

Exemple de questionnaire

1/ Tendance aux saignements prolongés/inhabituels (saignement de nez, petite

coupure) ayant nécessité une consultation médicale ou un traitement

2/ Tendance aux ecchymoses/hématomes importants (de plus de 2 cm sans

choc) ou très importants pour un choc mineur

3/ Saignement prolongé après une extraction dentaire

4/ Saignement important après une chirurgie (notamment saignement après

circoncision ou amygdalectomies)

5/ Pour les femmes :

– Ménorragies ayant conduit à une consultation médicale ou un traitement (contraception

orale, antifibrinolytiques, fer, etc…) ?

– Hémorragie du post-partum ?

6/ Antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique (Willebrand,

hémophilie, autre…) ?

Ionogramme et chirurgie intermédiaire

Complications Non IRC IRC p

Pulmonaires 48 (13 %) 33 (23 %) 0.002

Infectieuses 97 (25 %) 53 (37 %) 0.01

Cardio-vasculaires 22 (6 %) 18 (13 %) 0.01

Gastro-intestinales 65 (17 %) 33 (23 %) 0.10

Paroi 39 (10 %) 22 (15 %) 0.09

Rénales 103 (27 %) 64 (45 %) <0.0001

Neurochirurgicales 5 (1 %) 8 (6 %) 0.005

Douloureuses 37 (10 %) 22 (15 %) 0.04

Ackland et al. Anesthesiology 2011

526 patients. Chirurgie orthopédique

Biologie et chirurgie intermédiaire

Complications Non IRC IRC p

Pulmonaires 48 (13 %) 33 (23 %) 0.002

Infectieuses 97 (25 %) 53 (37 %) 0.01

Cardio-vasculaires 22 (6 %) 18 (13 %) 0.01

Gastro-intestinales 65 (17 %) 33 (23 %) 0.10

Paroi 39 (10 %) 22 (15 %) 0.09

Rénales 103 (27 %) 64 (45 %) <0.0001

Neurochirurgicales 5 (1 %) 8 (6 %) 0.005

Douloureuses 37 (10 %) 22 (15 %) 0.04

Ackland et al. Anesthesiology 2011

Clairance < 50ml/min = facteur de risque de complications

postopératoires et hospitalisation prolongée.

526 patients. Chirurgie orthopédique

FS 08/10/2013


Ionogramme et chirurgie mineure

Outcome Nombre de patients p

Evénements

peropératoires

21531 1.02 (0.85-1.22)

Hospitalisations

peropératoires

19250 0.6 (0.14-2.51)

Evénements

postopératoires

20526 0.96 (0.74-1.24)

Décès postopératoires 20526 0.50 (0.05-5.52)

Hospitalisations

postopératoires

10250 0.83 (0.49-1.42)

Report de la chirurgie 20582 0.97 (0.78-1.21)

Keay et al. Cochrane Database 2009

Bilan systématique vs bilan sélectif ou pas de bilan

Chirurgie de la cataracte

Ionogramme et chirurgie mineure

Outcome Nombre de patients p

Evénements

peropératoires

21531 1.02 (0.85-1.22)

Hospitalisations

peropératoires

19250 0.6 (0.14-2.51)

Evénements

postopératoires

20526 0.96 (0.74-1.24)

Décès postopératoires 20526 0.50 (0.05-5.52)

Hospitalisations

postopératoires

10250 0.83 (0.49-1.42)

Report de la chirurgie 20582 0.97 (0.78-1.21)

Keay et al. Cochrane Database 2009

Bilan systématique vs bilan sélectif ou pas de bilan

Chirurgie de la cataracte

NS

Ionogramme sanguin

• Il n’est pas recommandé de prescrire d’examen biochimique

pré-interventionnel systématique, en dehors de signes

d’appels anamnestiques ou cliniques, dans le contexte d’une

chirurgie mineure. (Grade 1 -)

• Il est probablement recommandé d’évaluer la fonction

rénale pré-interventionnelle par l'estimation du débit de

filtration glomérulaire chez les patients à risque devant

bénéficier d’une chirurgie intermédiaire ou majeure. (Grade

2 +)

Test de grossesse

• Il est recommandé de poser la question à toute femme

en âge de procréer s’il existe une possibilité qu’elle soit

enceinte avant tout acte nécessitant une anesthésie.

(Grade 1 +)

• Si, à l’interrogatoire, il existe une possibilité de

grossesse, il est recommandé d’effectuer un dosage

plasmatique des βHCG après avoir obtenu le

consentement de la patiente. (Grade 1 +)

Test de grossesse

Si le résultat des ßHCG plasmatiques est positif, il est

recommandé de reporter l’intervention chaque fois que

possible. (Grade 1 +)

Intervention à

risque faible

Intervention à risque

intermédiaire ou élevé

Patient ASA I ou II Pas d’examens

complémentaires

systématiques

Prescription en

fonction du risque

opératoire

Patient ASA III ou

IV

Pas d’examens

complémentaires

systématiques

Prescription en

fonction de la

pathologie du patient

et du risque opératoire

Il n’y a plus d’examens

pré-interventionnels systématiques!

FS 08/10/2013


Stratégie transfusionnelle

• Estimation du saignement péri-opératoire

• Définition d’un seuil transfusionnel adapté à l’état de

santé du patient.

• Il est proposé de transfuser les patients en anémie

aiguë, après correction de l'hypovolémie,

– à partir de 7 g /dL en l'absence d'antécédents particuliers,

– à partir de 8-9 g /dL en présence d'antécédents

cardiovasculaires

– et à partir de 10 g /dL chez les patients atteints d'une

insuffisance cardiaque ou coronaire.

• Saignement maximum envisageable sans recours à la

transfusion :

– Formule de Mercuriali :Saignement tolérable en mL de globules rouges = VST x [Ht initial (J -1) – Ht

final (J +5)] où VST représente le volume sanguin total, estimé à 70 mL/kg chez

l’homme et à 65 mL/kg chez la femme

Douleur postopératoire

• Anticipation

• Information

– Sur la douleur postopératoire

– Sur son traitement : PCA, Analgésie locorégionale …

– Sur les méthodes d ’évaluation : EVA ...

Préparation préopératoire

• Cardiaque :

– Explorations complémentaires (echographie de

stress, scintigraphie) ; revascularisation

(exceptionnelle)

• Respiratoire :

– Ex : Kinésithérapie, bronchodilatateurs ...

• Nutritionnelle

– Ex: nutrition préopératoire d’au moins 7 jours

Préparation préopératoire du patient

cardiaque

• Bilan cardiaque par le cardiologue si état instable

• Si état stable : adaptation préopératoire du traitement

– Beta-bloquants : à poursuivre

– IEC : interrompre 24h (captopril) ou 48h (énalapril) avant

l’intervention et prévoir expansion volémique et/ou

vasopresseur lors de l’induction

– Inhibiteurs calciques : à poursuivre

– Dérivés nitrés, amiodarone : à poursuivre

– Diurétiques : attention au bilan hydroélectrolytique

• Arrêt du tabac

– Au moins 6 semaines avant pour être pleinement efficace

• Traitement de l’obstruction bronchique

– B2 mimétiques, …

– Diminution du risque de bronchospasme

• Traitement des infections pulmonaires

• Kinésithérapie respiratoire

– Surtout à des fins d’éducation pour le postopératoire

Préparation ventilatoire Règles du jeûne préopératoire

• Objectif : minimiser le risque de pneumopathie

d'inhalation (PI)

• Incidence de la PI :

– 0,5 à 6 /10 000 anesthésies

– 0,2 décès/10 000 anesthésies

• Trois conditions sont essentielles pour entraîner une PI :

– Reflux du contenu gastrique vers l'œsophage supérieur

– Dérèglement des mécanismes de protection des voies aériennes

– Propriétés physico-chimiques particulières du contenu de

l'aspiration

• Situations à risque :

– Urgences, obstétrique, obésité

FS 08/10/2013


Matériel ingéréPériode minimale

de jeûne (h) 1

Liquides clairs 2 2

Lait maternel 4

Formules de lait maternisé 6

Lait d'origine non humaine 3 6

Repas léger 4 6

1. Ces périodes de jeûne s'appliquent quel que soit l'âge du patient.

2. Liquides clairs cités en exemple : eau, jus de fruits sans pulpe, boissons gazeuses, thé clair et café noir. Ces liquides ne doivent pas contenir d'alcool.

3. Étant donné que le lait d'origine non humaine est similaire aux solides en regard du temps requis

pour quitter l'estomac, la quantité consommée doit être prise en considération, au moment de

déterminer la période de jeûne appropriée.4. Un repas léger est constitué typiquement de pain grillé et de liquides clairs. Les repas incluant des

mets frits, graisseux ou de la viande, peuvent prolonger le temps de vidange gastrique. Le type et la

quantité d'aliments ingérés doivent être pris en considération au moment de déterminer la période de

jeûne appropriée.

• Règles classiques du jeûne strict : à partir de minuit la veille d'une

chirurgie (interdiction de boire ou de manger)

• Recommandations de l’ASA 1999 et SFAR/SFNEP 2010

Règles du jeûne préopératoire

Documents

La consultation d’anesthésie©a-IADE/L-école-d... · anesthésie générale ou loco-régionale, ... • Neuromusculaire: épilepsie, myasthénie, myopathie, Parkinson