pluripotente del tratto gastrointesti-nale. Le cellule di Cajal sono localizza-te prevalentemente nel plesso nervo-so di Auerbach della parete intestina-le (Figura 1), dove esercitano unafunzione di controllo e regolazionedella peristalsi gastrointestinale. Ma-croscopicamente i GISTs si presentanocome masse di aspetto sferico a con-torni bozzoluti che possono raggiun-gere diversi centimetri di grandezza edeformano la parete gastrica oppureintestinale. Non di rado, soprattuttonello stomaco, si osserva un'ulceradella mucosa sovrastante d'origineischemica che può dar luogo ademorragie importanti. La superficie ditaglio si presenta tipicamente bianca,fibrosa e fascicolata (Figura 2), a vol-te con cavità centrale. All'esame isto-logico i GISTs possono presentarsi co-me neoplasie a cellule fusate, epitelio-di o miste (Figura 3, A e B). L'aspet-to microscopico è tuttavia estrema-mente variato per cui viene racco-mandato di verificare la diagnosi conindagini immunoistochimiche. In par-ticolare, i GISTs esprimono CD117(tyrosine kinase receptor kit, c-kit) nel95% dei casi1, 5 e CD34 (un recettoredi cellule staminali) nel 60-70% deicasi (Figura 3, C e D). Il profilo im-munistochimico è molto caratteristico

e permette di solito di escludere altreneoplasie intra-addominali con aspet-ti morfologici simili quali una fibro-matosi oppure neoplasie leiomioma-tose o schwannomi.Proprio l'utilizzo di tecniche immunoi-stochimiche ha permesso alla fine de-gli anni '80 di distinguere i GISTs dal-le neoplasie muscolari, in base allapeculiare espressione di CD34. Allametà degli anni '90 venne per la pri-ma volta descritta l'espressione diCD117, che oggi viene considerata ti-pica per questa neoplasia. Nel 1998Hirota et al., attraverso la scopertache la maggior parte dei GISTs è ca-ratterizzata da una mutazione di c-kit, delucidarono i meccanismi pato-genetici della neoplasia e aprirono lavia a numerosissimi studi clinici conmedicamenti mirati su questo parti-colare recettore (vedi sotto).6

Aspetti clinici e di biologiamolecolareI GISTs insorgono generalmente in pa-zienti con un’età compresa tra 60-80anni (intervallo: 20-90 anni, età me-diana: 65 anni), si distribuiscono uni-formemente tra uomini e donne, inte-ressano soprattutto lo stomaco e l'in-testino tenue. Altre localizzazioni, qua-li esofago, colon e retto, sono rare.

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I tumori stromali gastrointestinali(“gastrointestinal stromal tumors“,GISTs) sono tumori rari (il tasso di inci-denza è di circa 1.47 casi per 100'000abitanti/anno, in Ticino), dal compor-tamento in parte aggressivo, com-prendenti le più comuni forme di neo-plasia non epiteliale insorgenti nellaparete del tratto gastrointestinale. Tal-volta si presentano come voluminosemasse addominali, spesso asintomati-che, la cui diagnosi è frequentementeeffettuata in fase avanzata medianteun esame radiologico, oppure inemergenza per un'improvvisa emor-ragia gastrointestinale, o casualmentein seguito ad altre cure.In passato erano classificati comeneoplasie benigne o maligne dellamuscolatura liscia, quali leiomiomi,leiomiomi cellulari, leiomioblastomi,leiomiosarcomi, oppure angiosarcomio tumori del sistema nervoso autono-mo gastrointestinale (GANT).1-4 Suc-cessivamente, risultò evidente che iGISTs presentavano peculiarità morfo-logiche ed immunofenotipiche tali dadistinguerli in una nuova entità.

Anatomia-patologicaAttualmente si suppone che i GISTsoriginino dalle cellule interstiziali diCajal oppure da una cellula staminale

I TUMORI STROMALIGASTRO-INTESTINALI(GIST) IN CANTON TICINO, 1999-2005:DEFINIZIONI, EPIDEMIOLOGIA, PATOLOGIA E BIOLOGIAMOLECOLARE

P. Mazzola, A. Spitale, M. Frattini, D. Soldini, A. Bordoni, L. Mazzucchelli

Fig. 1: Cellule di Cajal evidenziate in rossocon analisi immunoistochimiche perCD34. Le cellule di Cajal possiedono dei dendriti ed avvolgono cellulegangliari del plesso nervoso situatonella parete muscolare dell’intestino

Fig. 2: GIST dello stomaco con superficie di taglio bianca e fascicolata e zone emorragiche

È opinione ormai comune che il com-portamento dei GISTs sia influenzatodalla sede di origine: le lesioni insortenello stomaco sembrano infatti avereprognosi migliore rispetto a quelle in-sorte nell'intestino tenue. Oltre alla lo-calizzazione primaria e alla presenza dimetastasi sincrone, i fattori prognosti-ci più significativi sono le dimensioni e

l'attività mitotica della neoplasia. Èsulla base di tali fattori che è possibilesuddividere i GISTs in differenti gradi diaggressività: rischio molto basso, bas-so, intermedio ed elevato, secondo laclassificazione proposta durante ilWorkshop del 2001 organizzato dalU.S. National Institute of Health (Ta-bella 1).7

La scelta di esprimere il comportamen-to biologico di tali neoplasie utilizzan-do le classi di rischio è dettata dalla lo-ro nota aggressività biologica, senzache tale potenzialità aggressiva sia de-finibile a priori. Infatti la tendenza ditali tumori è quella di dare luogo a re-cidive anche dopo alcuni anni dalla pri-ma diagnosi in sede intra-addominale,sia a livello della localizzazione origina-ria della neoplasia sia a livello del peri-toneo e del fegato; pertanto è indica-to in ogni caso un follow-up superioreai 5 anni. Alla luce di casi con metasta-si a 30 anni dalla diagnosi è tuttaviaraccomandabile un follow-up ancorapiù lungo.

Dal punto di vista genetico, i GISTsrappresentano una malattia neoplasti-ca “semplice”: sono caratterizzati in-fatti soltanto da mutazioni a livello delgene c-kit o del gene PDGFRA, che in-ducono un’attivazione costitutiva delrecettore senza interazione con un li-gando. L'identificazione di queste al-terazioni riveste un valore prognosti-co: i tumori recanti mutazioni nell'eso-ne 9 o 11 di c-kit hanno un fenotipopiù aggressivo rispetto a quelli conmutazioni in altri esoni di c-kit o aquelli con mutazioni nel genePDGFRA.6, 8-9

Il trattamento primario è rappresenta-to dalla resezione chirurgica, avendocura di ottenere un'asportazionecompleta di tutta la lesione con con-ferma microscopica di margini di rese-zione indenni. Infatti, da alcuni studi èemerso che la completezza della rese-zione chirurgica è un fattore progno-stico indipendente, essendo associataad un decremento significativo dellamortalità per recidiva.6 Per quantoconcerne i trattamenti chemioterapi-ci, da alcuni anni è stato introdotto unnuovo farmaco a bersaglio molecola-re, l'Imatinib (Gleevec® o STI571),che inibisce l'attività del dominio tiro-sin-chinasico del gene c-kit o del ge-ne PDGFRA. Secondo alcune linee-guida, tale farmaco dovrebbe essere

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Fig. 3: A e B: GIST con aspetti a cellule fusate ed a cellule epiteliodiC e D: esami immunoistochimici con espressione CD34 e CD117

Grado di Aggressività Dimensioni Mitosi / 50 hpf

Molto basso (I) < 2 cm < 5

Basso (II) 2 - 4.9 cm < 5

Intermedio (III) < 5 cm 6-10

5 - 9.9 cm < 5

Elevato (IV) > 5 cm > 5

>10 cm qualsiasi

qualsiasi >10

Hpf = “high power field”: campo a forte ingrandimento al microscopio

Tabella 1: GISTs, aggressività del tumore.

A B

C D

la loro registrazione come entità se-parata non è ancora pratica comunedi un gran numero di Registri Tumorisu base di popolazione. Infatti, al mo-mento, sono disponibili informazionicomplete solo su alcune popolazionidel Nord Europa (Islanda, Svezia Occi-dentale, Norvegia) e dell'Europa Meri-dionale (provincia di Girona, Spa-gna).15-17 Al fine di fornire un contri-buto all'epidemiologia dei GISTs (conparticolare riguardo all'Europa Cen-trale, di cui non è disponibile alcun ri-sultato), sia attraverso l'analisi degliindicatori di incidenza e dei principalifattori prognostici sopra descritti, checon indagini di biologia molecolare, èstato condotto uno studio retrospetti-vo utilizzando la casistica su base dipopolazione del Registro Tumori delCanton Ticino e conservata presso l'I-stituto cantonale di patologia di Lo-carno, nel periodo 1999-2005. Sonostati identificati in Ticino 100 possibilicasi di GIST, attraverso una ricerca percodice topografico, una per codicemorfologico e una per specifici termi-ni od espressioni, come riportato inletteratura.2 Di questi, 57 sono statiesclusi dall'analisi, 5 perché non resi-denti in Ticino al momento della dia-gnosi e 52 perché non rispondenti aicriteri diagnostici di GIST. Per i rima-nenti 43 casi di GIST, l'espressione per

il CD117 è risultata molto forte in 40casi, debole in 2 e non valutabile inun caso per la mancanza del repere.In tabella 2 sono riportate le principa-li caratteristiche cliniche dei GISTs inTicino. La distribuzione tra i sessi nonpresenta significative differenze: 19uomini (44.2%) e 24 donne (55.8%).L'età mediana alla diagnosi è pari a64 anni (range: 39-96). La maggiorparte dei GISTs insorge nello stomaco(60.5%) e nell'intestino tenue(25.6%). Il diametro mediano del tu-more è pari a 6.0 cm (range: 0.4-22.0). I tumori insorti in sede gastricasono generalmente di dimensioni in-feriori rispetto a quelli insorti in sedenon-gastrica (4.3 vs 8.0 cm). La distri-buzione dei casi secondo il rischio dimalignità è la seguente: 9 pazienti(21%) rientrano nello stadio I, corri-spondente ad un rischio di malignitàmolto basso; 11 (26%) nello stadio II(basso rischio di malignità); 6 (14%)nello stadio III (rischio intermedio) e17 (39%) nello stadio IV (elevato ri-schio di malignità). Il 19% dei casi èstato individuato casualmente in se-guito a procedure chirurgiche per al-tre cause. Solo 4 pazienti (9.3%) pre-sentano metastasi a distanza al mo-mento della diagnosi. Il tasso di inci-denza standardizzato per età sulla po-polazione europea è pari a 1.47 casi

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somministrato in caso di resezionechirurgica non radicale, oppure inpresenza di metastasi alla diagnosinon operabili oppure in caso di reci-diva.10-13 Indagini di biologia moleco-lare sono fondamentali nel predirel'efficacia del trattamento con Imati-nib (Figura 4): pazienti recanti muta-zioni a livello dell'esone 11 di c-kitmanifestano la migliore risposta clini-ca; coloro che hanno mutazioni nel-l'esone 13 mostrano una buona ri-sposta; infine quelli con mutazioninell'esone 9 hanno una risposta in-termedia, anche se dati recenti sem-brano indicare che tali pazienti mo-strino un deciso miglioramentoquando ricevono una dose doppia difarmaco (800 mg).14 Per quanto ri-guarda il gene PDGFRA, tutte le mu-tazioni conferiscono buona sensibili-tà al farmaco, ad eccezione di unaspecifica, localizzata nell'esone 18(D842V), che, viceversa, conferisce re-sistenza ad Imatinib. Pazienti in cuinon vi sono mutazioni né nel gene c-kit né nel gene PDGFRA, al contrario,hanno generalmente una peggior ri-sposta a tale farmaco.5 Infine, pazien-ti che sono portatori di 2 mutazionigeniche sono generalmente insensibi-li ad Imatinib, ma possono essere op-portunamente indirizzati al tratta-mento con Sunitinib (Sutent), un far-maco di nuova generazione che è at-tualmente oggetto di attive indaginida parte della comunità scientifica.

Epidemiologia e dati relativi alCanton TicinoNonostante il crescente interesse per iGISTs, sia per il loro significato clinicoe per la loro natura biologica, sia peruna più precisa caratterizzazione del-la malattia legata alla disponibilità diuna terapia diretta verso un bersagliomolecolare specifico, il numero di stu-di epidemiologici su questi tumori èancora limitato, in parte perché sitratta di un'entità piuttosto nuova dalpunto di vista clinico e morfologico, inparte per la loro rarità, e infine perché

Fig. 4: Siti di mutazione di KIT e PDGFRA nei GISTs: indicazione semiquantitativa della probabilitàdi risposta terapeutica all'Imatinib Gleevec®, (espressa in + oppure -).

Ticino, Norvegia del Nord, Joensuu H.19

1999-2005 1974-200318

c-kit esone 9 5% 6% 5-15%

c-kit esone 11 60% 65% 60-70%

c-kit esone 13 0% 3% ~ 1%

c-kit esone 17 0% 1% ~ 1%

PDGFRA esone 12 5% 2% ~ 1%

PDGFRA esone 14 0% - rare, <1%

PDGFRA esone 18 5% 8% ~ 5%

Wild Type 27.50% 15% 10-15%

Ticino Svezia Girona Islanda1999-2005 Occidentale (Spagna) 1990-200316

1983-200015 1994-200117

Numero di pazienti 43 288 46 57

Etàmediana (anni) 64 69 63 66range (39 - 96) (10 - 92) (26 - 90) (24 - 90)

Sessodonne 24 (55.8%) 144 (50%) 24 (52.2%) 24 (42.1%)uomini 19 (44.2%) 144 (50%) 22 (47.8%) 33 (57.9%)

Dimensioni della neoplasiamediana (cm) 6.0 cm 7.0 cm - 4.6 cmrange (0.4 - 22.0) (0.5 - 35.0) (0.4 - 20.0)

Classi di rischio NIHI 9 (21%) 48 (16.7%) 15 (32.6%) 13 (24.1%)II 11 (26%) 96 (33.3%) 18 (33.3%)III 6 (14%) 55 (19%) 14 (30.4%) 10 (18.5%)IV 17 (39%) 89 (31%) 17 (37.0%)† 13 (24.1%)

Localizzazione primariaEsogago 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (3.5%)Stomaco 26 (60.5%) 170 (59%) 23 (50.0%) 35 (61.4%)Intestino tenue 11 (25.6%) 97 (33.7%) 20 (43.5%) 17(29.8%)Colon-retto 4 (9.3%) 18 (6.3%) 1 (2.2%) 2 (3.5%)Altro * 2 (4.6%) 3 (1.0%) 2 (4.3%) 1 (1.8%)

Tassi di incidenza(standard: popolazione Europea) 1.47 1.45 0.9 1.1

* appendice, retroperitoneo, omento† per Girona (Spagna), i casi ad alto rischio e altamente invasivi sono stati considerati insieme.

ogni 100.000 abitanti per l'intero pe-riodo in studio. Anche quando si con-siderano due periodi distinti, si osser-va una sostanziale stabilità del tassodi incidenza (1.44 nel periodo 1999-2002 e 1.51 nel 2003-2005).Confrontando i risultati dei principaliparametri clinici della casistica del Ti-cino con quelli degli altri paesi del-l'Europa del Nord, come Islanda eSvezia Occidentale, e dell'Europa delSud, come Girona (Spagna)15-17, nonsi notano significative differenze. (Ta-bella 2)

Le analisi di biologia molecolare sonostate condotte su 40 casi, in quantodue sono stati esclusi a causa del ma-teriale non adeguato. Nel complesso,29 casi (72.5%) hanno mostrato mu-tazioni a livello del gene c-kit o nelgene PDGFRA. Nel dettaglio, 26 casisono risultati mutati nel gene c-kit, 4casi nel gene PDGFRA, un caso è ri-sultato portatore di una doppia muta-zione. Le mutazioni sono state princi-palmente osservate nell'esone 11 dic-kit (24 casi). Nell'esone 9 di c-kit enegli esoni 12 e 18 di PDGFRA sonostate osservate mutazioni in 2 casi cia-scuno. Non sono state individuate al-terazioni negli esoni 13, 14 e 17 delgene c-kit e nell'esone 14 di PDGFRA(Tabella 3).Alcune annotazioni interessanti pe-culiari del Ticino ottenute per con-fronto con i dati della letteratura18-19,riferibili solo ai dati mondiali non subase di popolazione, sono:• il numero dei pazienti senza muta-

zione è maggiore (27% vs 15%),• vi è un'alta incidenza di mutazio-

ni a livello dell'esone 12 diPDGFRA,

• le mutazioni nell'esone 11 di c-kitsono esclusivamente mutazionipuntiformi (in un numero moltoelevato) o delezioni di piccole por-zioni, mai inserzioni.

Queste peculiarità possono essere ri-conducibili a fattori ambientali.

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Tabella 2: Caratteristiche cliniche dei GISTs in Ticino (1999-2005) e in altri studi europei subase di popolazione.

Tabella 3: Confronto tra le caratteristiche molecolari in Ticino (Europa Centrale), in Norvegiadel Nord (Europa Settentrionale) e in una meta-analisi non su base di popolazione.

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10 Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD,Van den Abbeele AD, Eisenberg B, RobertsPJ, Heinrich MC, Tuveson DA, Singer S, Ja-nicek M, Fletcher JA, Silverman SG, et al.Efficacy and safety of imatinib mesylate inadvanced gastrointestinal stromal tumors.N Engl J Med 2002;347:472-80.

Questo studio su base di popolazionerappresenta il primo contributo di epi-demiologia nell'Europa Centrale cheinclude anche un'analisi approfonditadi biologia molecolare dei tumoristromali gastrointestinali.Nonostante la scarsa conoscenza ditali neoplasie ponga ancora diversi in-terrogativi relativi alla loro istogenesie classificazione, con questo studio siè voluto evidenziare la loro importan-za, in quanto rappresentano un mo-dello per l'utilizzo di farmaci biologici(nel caso specifico, l'Imatinib) chehanno come obiettivo un preciso ber-saglio molecolare. Si deve altresì sot-tolineare che i risultati forniti dall'ana-lisi mutazionale dei geni Kit ePDGFRA, effettuate presso l'Istitutocantonale di patologia di Locarno(www.ti.ch/icp) su materiale fissatoin formalina ed incluso in paraffina,rappresentano un'ottima indicazione • dal punto di vista prognostico,

dell'andamento della malattia (piùo meno aggressiva, suggerendoquindi controlli di follow-up più omeno ravvicinati);

• dal punto di vista predittivo, del-l'efficacia della risposta clinica adImatinib;

• per stabilire il corretto dosaggiodel farmaco.

In ottemperanza alle più recenti linee-guida internazionali ed in considera-zione dei potenziali benefici per i pa-zienti, si raccomanda pertanto di ef-fettuare le analisi mutazionali al mo-mento della diagnosi sul pezzo opera-torio e in ogni caso prima del tratta-mento chemioterapico.

11 Corless CL, Fletcher JA, Heinrich MC. Bio-logy of gastrointestinal stromal tumors. JClin Oncol 2004;22(18):3813-25.

12 Penzel R, Aulmann S, Moock M, Schwarz-bach M, Rieker RJ, Mechtersheimer G. Thelocation of KIT and PDGFRA gene muta-tions in gastrointestinal stromal tumors issite and phenotype associated. J Clin Pa-thol 2005;58:634-9.

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