La désensibilisation dans l’asthme : quels bénéfices en attendre · 2016-02-12 · La désensibilisation dans l’asthme : quels bénéfices en attendre ? Alain Didier Clinique

La désensibilisation dans l’asthme : quels bénéfices en attendre ?

Alain Didier Clinique des Voies Respiratoires Hôpital Larrey-CHU de Toulouse

CFA 18/04/13

8e Congrès Francophone d'Allergologie

A. Didier (Toulouse)

Conflits d’intérêt

2

Déclaration de liens d'intérêts!J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des trois dernières années,!une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre !avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé.!

AstraZeneca, GSK, Chiesi, MSD, Stallergènes, ALK, Novar;s, Pierre Fabre, Menarini.



JACI 2011



Immunothérapie spécifique

HISTORIQUE!

1911 NOON et FREEMAN 1918 COOKE (techniques et hypothèses)

1990-98 Règles de bonne pratique Rev fr Allergol 1990,30, 41-3 WHO Position paper. Allergy 1998,53

1999-2006 validation de la désensibilisation sublinguale!2006- 2009 études à grande échelle, nouveautés galéniques!

1980 - Standardisation des allergènes  Activité allergénique constante pour un extrait allergénique donné.

1984/1990 – Début des études DBPC dans la désensibilisation

 1984 : Les premières démonstrations pour l’ITS SC - Ortolani JACI  1990 : Les premières études ITS SL - Tari Allergol Immunopathol



  Le rôle de l’allergie dans l’asthme est important

  Efficacité sur les symptômes et la consommation médicamenteuse

  Effets long terme –  Persistance de l’effet à l’arrêt du traitement –  Modification de l’histoire naturelle de la rhinite

par l’immunothérapie

  Rapport bénéfice/risque très acceptable

Rationnel de l’utilisation l’immunothérapie spécifique dans le traitement de l’asthme

allergique



Passalacqua G et coll. Clin Exp Allergy 2011

Essais randomisés de l’immunothérapie sous cutanée dans l’asthme



42

Pollens (graminées, bouleau, ambroisie)

27

Animaux (chat, chien) 10

Cladosporium 1

Latex 2

Mélanges d’allergènes

6 (tous négatifs)

Allergènes utilisés Acariens

Abramson M, Cochrane database syst rev 2010 : 8 : CD001186

Efficacité de l’immunothérapie spécifique dans l’asthme allergique (voie injectable)

Meta-analyse de l’efficacité de l’ITS dans l’asthme: 88 essais 3792 asthmatiques (1954-2005)



Efficacité de l’immunothérapie par voie injectable dans l’asthme (méta-analyse)

-10 0 +10 OR

Acariens

Pollens

Autres

Total

-0,48 -0,96 0,00

-0,61 -0,87

0,83 -1,92 0,26

-0,96

-0,59 -0,35

p < 0,05

p < 0,05

p < 0,05

ns -0,35

Efficacité sur les symptômes (n=35)

En faveur ITS En faveur placebo




Efficacité de l’immunothérapie par voie injectable dans l’asthme (méta-analyse) : Consommation médicamenteuse



Fonction respiratoire (n=20) et HRB non spécifique (n=18) et spécifique (n=16)

-10 0 +10 OR

DEP

VEMS

HRB non spécifique

0,14 -0,33 0,61

-0,31 -0,96

-0,39 -0,59

-0,43

ns

ns

p < 0,05 0,31

En faveur ITS En faveur placebo

-0,61 -0,79 p < 0,0001


HRB spécifique



Efficacité de l’immunothérapie par voie injectable dans l’asthme

Conclusion de la méta-analyse et taille de l’effet

  Efficacité sur les symptômes –  Nécessité de traiter 3 patients par ITS pour

éviter une dégradation de l’asthme   Diminution de la consommation médicamenteuse

–  Nécessité de traiter 4 patients par ITS pour éviter le recours à une augmentation du traitement

  Réduction de l’HRB spécifique et non spécifique



Immunothérapie sublinguale:




Essais randomisés de l’immunothérapie sublinguale dans l’asthme



Immunothérapie par voie sublinguale dans l’asthme

Niveau de preuve

  Olaguibel JM et coll. J investig Allergol Clin Immunol 2005; 15:9-16. Méta-analyse en pédiatrie (<14ans) . 256 patients rhinite et/ou asthme

  Calamita Z, et coll. Meta-analyse dans l’asthme. Allergy 2006; 61: 1162-72. 1706 patients (rhinite). Adultes et enfants

  Penagos M et coll. Meta-analyse dans l’asthme de l’enfant Chest 2008; 133: 599-609. 441 patients

  Compalati E et coll. Meta-analyse dans l‘allergie respiratoire aux acariens (rhinite et asthme), Allergy 2009;64:1570-1579 (822 patients). Adultes et enfants

  Lin SY et coll. Revue systématique dans l‘asthme et la rhinoconjonctivite. Adultes et enfants. JAMA 2013; 309: 1278-1288



Lin SY et coll. Revue systématique dans l‘asthme et la rhinoconjonctivite. Adultes et enfants.

JAMA 2013; 309: 1278-1288

  Critères de sélection –  Etude randomisées controlées avec

comparateur (placebo, médicament, autre ITSL)

–  Publiées en langue anglaise jusqu’à décembre 2012

  Résultats –  63 études retenues –  5131 patients –  Age : 4 -74 ans



Symptomes d’asthme

Scores médicament

Effet positif dans tous les essais sauf 1 Taille de l’effet importante (>40% par rapport à l’inclusion) dans 16 essais sur 41

Lin SY et coll. JAMA 2013; 309: 1278-1288



Qualité de vie

Pas d’évaluation de l’effet sur la fonction respiratoire

Lin SY et coll. JAMA 2013; 309: 1278-1288



Immunothérapie sublinguale dans l’asthme efficacité dans les études comprimés phléole

•  Objectif secondaire (sous groupe de patients) – Bufe A et col. JACI 2009

»  253 enfants (Asthme = 42%) »  Score asthme groupe traité/placebo : - 64%

(p=0,0034) – Blaiss M JACI 2011

»  345 enfants (Asthme 26%) »  Score asthme groupe traité/placebo: -21% (NS)

–  Nelson HS JACI 2011 »  431 adultes (Asthme 23%) »  Score asthme groupe traité/placebo : -24%

(p=0,04) »  Score médicament asthme : -46% (p=0,01)



Effets long terme de l’ITS Persistance de l’effet à l’arrêt du traitement

(Rhinite et/ou Asthme)

•  Revue de la littérature –  Voie injectable

»  Johnstone DE et coll. Pediatrics 1968 »  Grammer LC et coll. JACI 1984 »  Mosbech H et coll. Allergy 1988 »  Naclerio RM JACI 1997 »  Durham SR et coll. NEJM 1999 »  Eng PA et coll Allergy 2006

–  Voie sublinguale »  Di Rienzo V et coll CEA 2003 »  Marogna M et coll. Int Arch Allergy immunol 2007 »  Ott H et coll Allergy 2009 »  Durham SR et coll JACI 2012 (comprimé phléole) »  Didier A et coll CEA 2013 (comprimé 5 graminées



Shaaban R et coll. Lancet 2008;372:1049-57

Apparition de l’asthme chez des sujets ayant une rhinite allergique (ou pas)



Effets long terme de l’ITS Modification de l’histoire naturelle de la

rhinite

– Voie injectable » Grembiale RD et coll. AJRCCM 2000 »  Jacobsen L et coll. Allergy 2007 »  Polosa P et coll Respir Res 2005

– Voie sublinguale » Novembre E et coll. JACI 2004 » Marogna M et coll. Allergy 2004



Modification de l’histoire naturelle de la rhinite allergique

  44 patients: rhinite perannuelle + HRB

  monosensibilisés aux acariens

  DS à D. ptero   Suivi HRB sur 2ans (PD

20 métacholine)   Apparition d ’un asthme:

placebo 9%, DS 0% Grembiale RD et coll. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2048-2052



ITS et modification histoire naturelle (prévention de l’asthme)

  Modification histoire naturelle –  Voie injectable

l  Grembiale RD et coll. AJRCCM 2000

l  Jacobsen L et coll. Allergy 2007 l  Polosa P et coll Respir Res 2005

–  Voie sublinguale l  Novembre E et coll. JACI 2004 l  Marogna M et coll. Allergy 2004



  The Preventive Allergy Study (PAT study)   142 enfants (6-14 ans), rhinite allergique   ITS sous cutanée graminées et/ou pollen

de bouleau, 3 ans   Evaluation de la prévalence de l’asthme 7

ans après arrêt de l’ITS

Impact de la désensibilisation sur l ’histoire naturelle de la rhinite

Jacobsen L et coll. Allergy 2007;62:943-48



Modification de l’histoire naturelle de la rhinite par l’ITS

Jacobsen L et coll. Allergy 2007;62:943-48



Modification de l’histoire naturelle de la rhinite par l’ITS

Etude rétrospective 332 adultes (18-40 ans) Suivi à 10 ans

Polosa R et coll. Respir Res 2005;6:153-60



Modification de l’histoire naturelle de la rhinite par l’Immunothérapie sublinguale

Résultats à trois ans Novembre E et coll. JACI 2004;114:851-7

113 enfants RA sans asthme à l’inclusion



28

Etude GAP en cours

♦ ♣ ♦ ♣ ♦ ♣ ♣ ♦ ♣ ♦ ♣ ♣ Grazax n= 310

♠ ♣ •

Placebo n=310 2010 2013 2015

Période de traitement (3 ans) Période de suivi (2 ans)

Etude multicentrique, internationale, randomisée, groupes parallèles, double-insu, versus placebo,

de l’efficacité préventive de Grazax sur le risque de développer un asthme

2009

Sélection / randomisation

Analyse intermédiaire Analyse

Finale

5 ans Valovirta E et coll. Clin Ther 2011



Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:69-75



Evolution des scores voies aériennes Supérieures et inférieures dans les 2 groupes HRB pendant la saison pollinique

Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:69-75



  Abramson MJ 2003 meta-analyse Cochrane –  Réactions systémiques: 1/1250 à 2206 injections –  Décès: 1 pour 1 à 2 millions d’injections

  AAAAI 1990-2001: Réaction sévères « near fatal » 5,4/million d’injections Amin HS et coll. JACI 2006;117:169-75

  Facteur de risque: asthme non contrôlé, VEMS abaissé   Europe: pas de cas rapportés de décès depuis 10 ans,


  Voie sublinguale: effets secondaires fréquents mais peu graves: Calderon M et coll. Allergy 2012 (revue générale)

–  11 cas publiés d’anaphylaxie –  Aucun décès, le plus souvent, allergènes non standardisés

ou non recommandés (mélanges, latex, …) –  Estimation: 1 cas d’anaphylaxie pour 100 millions de

doses

Immunothérapie spécifique dans le traitement de l’asthme allergique

Effets secondaires (rapport bénéfice/risque)



A quand une place pour l’immunothérapie dans les

recommandations de prise en charge de l’asthme?

  GINA mise à jour 2012 (page 36)

  Recommandations Asthme et allergie SPLF 2007



  Efficacité démontrée de l’ITS dans l’asthme

–  symptômes, médicaments, HRB, qualité de vie (ITSL)

  Prise en charge globale de l’allergie respiratoire (nez/bronches)

  Au delà des symptômes: Modification de l’histoire naturelle de l’allergie et effet persistant à l’arrêt du traitement

  Bénéfice/risque très favorable (voie sublinguale)

La désensibilisation dans l’asthme : quels bénéfices en attendre ?

Conclusion



Documents

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