LA ENDOSCOPIA E HISTOLOGIAEN LA ENFERMEDAD CELIACA

DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE LA ENFERMEDAD CELÍACA

Consenso del National Institutes of Health (2004)

Clínica (tipica/atípica)Silente/latente

Anticuerpos +(AAE, TGPt)

HISTOLOGIA

Predisposición genéticaHLA

DQ2/DQ8

ASINTOMATICOS

DIETA SIN GLUTEN

Anticuerpos negativos

DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE LA ENFERMEDAD CELÍACA

Consenso del National Institutes of Health (2004)

HISTOLOGIA

ASINTOMATICOS

DIETA SIN GLUTEN

Anticuerpos negativos

Clínica (tipica/atípica)Silente/latente

Anticuerpos +(AAE, TGPt)

Predisposición genéticaHLA

DQ2/DQ8

¿cuál es la mejor forma de obtener biopsias en la E. Celíaca?

Cápsula (Crosby) Endoscopia

•No necesita radiología•Permite visualizacion de la mucosa.•Exclusión de otros diagnósticos

•Muestras más pequeñas•No acceso a tramos distales (yeyuno)•Mayor coste (precisa sedación en niños)

•Necesita radiología•No permite visualizacion de la mucosa.•Problemas en la obtención de muestras

•Muestras de mayor tamaño•acceso a tramos distales (yeyuno)•Menor coste

¿Qué aporta la endoscopia en la E. Celíaca?(endoscopy in celiac disease. Curr Opin Gastroenterol 2005).

Baja sensibilidad Alta especificidad(ante sospecha diagnóstica)

Toma de biopsias para diagnostico de la enfermedad

Diagnostico y manejo de las complicaciones(yeyunoileitis ulcerativa/linfoma)

capsuloendoscopiaEnteroscopio de doble balón/terapéutica

Cromoendoscopia y magnificación

¿Qué aporta la endoscopia en la E. Celíaca?

•Desde 1997 (database)

•Endoscopia pediátrica: Total de 290 exploraciones.

•De ellas 153 para estudio/seguimiento de Enfermedad celíaca

•Realizacion en UCMA (Unidad de Cirugia Mayor Ambulatoria)

•PROTOCOLO:

Monitorización anestésica: Inducción y mantenimiento inhalatorio

con mascarilla y halogenados (sevoflurane).

Tiempo medio de exploración: 3 minutos.

Experiencia del Hospital General Universitario (Valencia)

¿Dónde biopsiar y cuántas biopsias?

•Afectación topográfica: Yeyuno proximal >> Duodeno >>íleon(mayor validez cuanto más proxima a yeyuno?)•Lesiones “parcheadas” •¿múltiples muestras de muchos tramos?•Estudios recientes:

Duodenal versus jejunal biopsies in suspected celiac disease (Thijs et al, Endoscopy 2004)Variability of Histologic lesions in relation to biopsy site in gluten-sensitiveenteropathy (Ravelli et al, Am J Gastroenterol 2005)

No es necesario tomar biospsias de tramos muy distales*SEGUNDA PORCION DUODENAL *TRES MUESTRAS CON PINZA STANDAR

• Experiencia HGUV:153 gastroscopias, pinza pediátrica, tres muestras, segundaPorción duodenal (distal): RENTABILIDAD DEL 98-99%

Cómo interpretar la histología de la E. Celíaca

• Celiaquía = atrofia vellositaria

• Atrofia vellositaria = celiaquia

CELIAQUIA:•presencia de linfocitos intraepiteliales (fase infiltrativa)•Hiperplasia de las criptas (fase hiperplasica)•Atrofia de las vellosidades (fase destructiva)

ATROFIA VELLOSITARIA: Causas:

• Sprue tropical• enteropatia asociada a VIH• Isquemia crónica• Giardiasis• Enfermedad de Crohn• Gastroenteritis eosinofílica•Sdme de Zollinger Ellison

• Estados de Inmunodeficiencia combinada• Enf. Injerto contra huesped• Enteritis postradioterapia/quimioterapia• Enteropatia Autoinmune• Sprue refractario• Sprue colageno• otras.......

Cómo interpretar la histología de la E. Celíaca

Tipo histologico

Linfocitosintraepiteliales

Criptas glandulares vellosidades

0 Normal (<40/100 ce)

Normal Normal

I aumentado Normal Normal

II aumentado Hiperplasia Normal

IIIa aumentado Hiperplasia Atrofia parcial

IIIb aumentado Hiperplasia Atrofia subtotal

IIIc aumentado Hiperplasia Atrofia total

IV Atrofia TOTAL

Marsh Mn. Gluten major histocompatibility and the small intestine. A molecular and immunologic aproach to the spectrum of gluten sensibility (celiac sprue). Gastroenterology 1992;102330-54

Hipoplasia

Cómo interpretar la histología de la E. Celíaca

Anticuerpos positivos (antiendomisio/transglutaminasa)

Confirmación diagnostica

Biopsia positiva

Dieta sin gluten

Cómo interpretar la histología de la E. Celíaca

Anticuerpos negativos (antiendomisio/transglutaminasa)*

Exclusión diagnostica

Biopsia negativa

*IgA total normal

Cómo interpretar la histología de la E. Celíaca

ASINTOMATICOSEnfermedad latente o potencial

Biopsia negativa

Seguimiento periódico¿repetir biopsia? ¿cada cuánto?

¿2 años? ¿solo si clínica?

Anticuerpos positivos (antiendomisio/transglutaminasa)

Alta sospecha(SINTOMATICOS)

(falso negativo)Nueva Biopsia

(tramos más distales)

Cómo interpretar la histología de la E. Celíaca

Biopsia positiva (Marsh I-II)(sin atrofia vellositaria)

•RETIRADA DE GLUTEN

Anticuerpos positivos (antiendomisio/transglutaminasa)

•Mejoría clínica y analítica en pacientes sintomáticos•Lesiones “parcheadas”: pueden Marsh tipo III en otras localizaciones !!!•EC sin dieta: evolución histológica a complicaciones•Problema: Pacientes Asintomáticos (silentes): dificil cumplir dieta.

Cómo interpretar la histología de la E. Celíaca

Biopsia positiva

Considerar otras causas de atrofia vellositaria

Genotipo HLA(DQ2/DQ8)

Si negativo: exclusión

RETIRADA gluten y nueva biopsia

Mejoria/normalización: confirmación

Anticuerpos negativos (antiendomisio/transglutaminasa)*

MUCHAS GRACIAS