La investigación en Trauma La investigación en Trauma ggComplejo y Trastorno por Complejo y Trastorno por

SomatizaciónSomatizaciónJosé Luis MarínJosé Luis Marín

Isabel CastellanosIsabel Castellanoswww.psicociencias.comwww.psicociencias.com

20 de septiembre de 201320 de septiembre de 201320 de septiembre de 201320 de septiembre de 2013

Hacia una nueva conceptualización Hacia una nueva conceptualización d l Td l Tdel Trauma del Trauma

¿Qué entendemos por trauma?¿Qué entendemos por trauma?Q pQ p–– Acontecimiento o situación de naturaleza Acontecimiento o situación de naturaleza

excepcionalmente amenazante o catastróficaexcepcionalmente amenazante o catastróficaexcepcionalmente amenazante o catastrófica excepcionalmente amenazante o catastrófica (CIE 10).(CIE 10).Experiencia que constituye un amenaza para laExperiencia que constituye un amenaza para la–– Experiencia que constituye un amenaza para la Experiencia que constituye un amenaza para la integridad física y psíquica de la persona (DSM integridad física y psíquica de la persona (DSM IVIV TR)TR)IVIV--TR).TR).

–– ““Es el resultado de la exposición a un Es el resultado de la exposición a un t i i t t t i it blt i i t t t i it blacontecimiento estresante inevitable que acontecimiento estresante inevitable que

sobrepasa los mecanismos de afrontamiento de sobrepasa los mecanismos de afrontamiento de ll ” J t 1894/1919” J t 1894/1919la personala persona”. Janet, 1894/1919.”. Janet, 1894/1919.

Tipología del traumaTipología del trauma::Tipología del traumaTipología del trauma::––Trauma tipo I Trauma tipo I pp––Trauma tipo IITrauma tipo II

Implica un defecto fundamental deImplica un defecto fundamental deImplica un defecto fundamental de Implica un defecto fundamental de integración.integración.Supone una situación de estrés, Supone una situación de estrés, agudo o crónicoagudo o crónicoagudo o crónico.agudo o crónico.Afecta, de forma considerable, aAfecta, de forma considerable, aAfecta, de forma considerable, a Afecta, de forma considerable, a todas las funciones corporales.todas las funciones corporales.

Trauma complejo Trauma complejo (DESNOS(DESNOS Di dDi d f E t Stf E t St tt(DESNOS: (DESNOS: DisorderDisorder of Extreme Stress of Extreme Stress notnotOtherwiseOtherwise SpecifiedSpecified, Van der , Van der KolkKolk, 2002), 2002)

¿Qué es?: Una situación traumática:¿Qué es?: Una situación traumática:–– Previamente llamada “trauma acumulativo” (Previamente llamada “trauma acumulativo” (KhanKhanPreviamente llamada trauma acumulativo (Previamente llamada trauma acumulativo (KhanKhan

1963)1963)–– Por lo general implica o incluye trauma de la Por lo general implica o incluye trauma de la g p yg p y

infancia pero se puede iniciar en la edad adulta.infancia pero se puede iniciar en la edad adulta.Trastorno del apegoTrastorno del apego

óó–– Frecuencia y duración prolongada, habitualmente se Frecuencia y duración prolongada, habitualmente se extiende hasta la edad adulta.extiende hasta la edad adulta.C l jid dC l jid d–– ComplejidadComplejidad

Múltiples modalidades de victimización en las que se es Múltiples modalidades de victimización en las que se es sometido de forma explícita o implícita.sometido de forma explícita o implícita.sometido de forma explícita o implícita. sometido de forma explícita o implícita. Realizado por una o varias personas.Realizado por una o varias personas.

Trauma y DSMTrauma y DSM 55Trauma y DSMTrauma y DSM--55

Trastornos relacionados con el estrés y el Trastornos relacionados con el estrés y el trauma:trauma:T. reactivos de la vinculación (T. reactivos de la vinculación (attachmentattachment))T d i li ió i t ió i lT d i li ió i t ió i lT. de socialización, interacción social T. de socialización, interacción social ((social social engagementengagement) desinhibida) desinhibidaT. por estrés agudoT. por estrés agudoT adaptati osT adaptati osT. adaptativosT. adaptativos

Trauma y DSMTrauma y DSM 55Trauma y DSMTrauma y DSM--55

T. por estrés postraumático (incluido el T. por estrés postraumático (incluido el EPT en niños de menos de 6 años). EPT en niños de menos de 6 años). ))Especificar: Especificar: –– Con síntomas disociativosCon síntomas disociativos–– Con síntomas disociativosCon síntomas disociativos–– Con manifestaciones retardadasCon manifestaciones retardadas

T. inespecíficos relacionados con el estrés T. inespecíficos relacionados con el estrés y el traumay el traumayy

Neurobiología del traumaNeurobiología del traumaNeurobiología del traumaNeurobiología del trauma

á íá íInputInput sensorial Tálamo Amígdala sensorial Tálamo Amígdala CortexCortexLa amígdala es parte del sistema límbico, y éste La amígdala es parte del sistema límbico, y éste g p , yg p , yda significado emocional a la experiencia.da significado emocional a la experiencia.En el trauma, la Amígdala estaEn el trauma, la Amígdala esta hiperactivadahiperactivada yyEn el trauma, la Amígdala esta En el trauma, la Amígdala esta hiperactivadahiperactivada y y estimula el hipotálamo.estimula el hipotálamo.Aumento de CRF ACTH CortisolAumento de CRF ACTH CortisolAumento de CRF ACTH Cortisol .Aumento de CRF ACTH Cortisol .Además, puede existir una hipersensibilidad Además, puede existir una hipersensibilidad receptorialreceptorial en el hipocampo para el cortisolen el hipocampo para el cortisolreceptorialreceptorial en el hipocampo para el cortisol.en el hipocampo para el cortisol.

InteracciónInteracción entre el entre el hipocampohipocampoy el y el ejeeje del del estrésestrés

La disfunción del hipocampo puedehipocampo puede contribuir al deterioro

iti l lt ió Hipocampo

Hipotálamo

cognitivo y a la alteración neuroendocrina

Hipófisis

CRF

Hipocampo--

-

observada en el estrés (↑ cortisol y de

ACTH

Hipófisis

catecolaminas) Corteza Adrenal

GlucocorticoidesGlucocorticoidesDexametasona

Las consecuencias sistémicas de la Las consecuencias sistémicas de la á iá irespuesta traumáticarespuesta traumática

2. Las glándulas l

3. Un aumento de catecolaminas puede llevar a la isquemia miocárdica, disminuir la variabilidad de la frecuencia

suprarrenales segregan una cantidad excesiva de catecolaminas y cortisol

variabilidad de la frecuencia cardiaca y contribuir a las arritmias ventriculares

ACTH

1 El hipotalamo estimula

4. Un aumento de las catecolaminas causa la activación plaquetaria; un aumento de citoquinas e1.El hipotalamo estimula

la glándula pituitaria, que segrega de forma excesiva ACTH, que regula de forma

aumento de citoquinas e interleuquinas puede también contribuir a la aterosclerosis y posible hipertensióng

continua las glándulas suprarrenales

p

5. El Cortisol antagoniza la insulina contribuyendo a la dislipidemia, diabetes tipo 2 y

b id d l t d lobesidad; los aumentos del cortisol también suprimen el sistema inmune

Fibromialgia: conceptoFibromialgia: concepto

E f d d ó i li dE f d d ó i li d

Fibromialgia: concepto Fibromialgia: concepto

Enfermedad crónica, generalizadaEnfermedad crónica, generalizadaDolorDolor musculoesqueléticomusculoesquelético generalizadogeneralizadoDolor Dolor musculoesqueléticomusculoesquelético generalizado generalizado y múltiples puntos sensibles de y múltiples puntos sensibles de l li ió t í til li ió t í tilocalización característica.localización característica.Dolor no explicado por procesosDolor no explicado por procesosDolor no explicado por procesos Dolor no explicado por procesos degenerativos o inflamatorios.degenerativos o inflamatorios.

Fibromialgia: concepto, 2 Fibromialgia: concepto, 2 g p ,g p ,

Etiología desconocida (?); implicaEtiología desconocida (?); implica hiperactivación central.El dolor generalizado se acompaña de otros síntomas como sueño nootros síntomas como sueño no reparador, fatiga, problemas de

ó dconcentración y memoria, rigidez muscular, deterioro cognitivo, depresiónmuscular, deterioro cognitivo, depresión y ansiedad.

Fibromialgia: concepto 3Fibromialgia: concepto 3Fibromialgia: concepto, 3 Fibromialgia: concepto, 3

Nula expectativa de curación o mejoría por Nula expectativa de curación o mejoría por la medicina “científica” a corto plazo.la medicina “científica” a corto plazo.ppLa bibliografía demuestra T. de La bibliografía demuestra T. de personalidad alexitimia vulnerabilidadpersonalidad alexitimia vulnerabilidadpersonalidad, alexitimia, vulnerabilidad personalidad, alexitimia, vulnerabilidad psicológica, catastrofismo, evitación del psicológica, catastrofismo, evitación del d ñ d é ád ñ d é ádaño, trastorno de estrés postraumático daño, trastorno de estrés postraumático por antecedentes de abuso sexual o por antecedentes de abuso sexual o ppexplotación infantil. explotación infantil.

Fibromialgia: prevalencia 1Fibromialgia: prevalencia 1

Prevalencia general: 2Prevalencia general: 2 3%3%

Fibromialgia: prevalencia, 1Fibromialgia: prevalencia, 1

Prevalencia general: 2Prevalencia general: 2--3%3%En España: 800.000En España: 800.000--1.200.0001.200.000En España: 800.000En España: 800.000 1.200.0001.200.000Edad de inicio: 30Edad de inicio: 30--50 años. Puede 50 años. Puede aparecer en todas las edades. aparecer en todas las edades. Predominio femenino: 7:1Predominio femenino: 7:1Predominio femenino: 7:1Predominio femenino: 7:1Importante problema sanitario (alto Importante problema sanitario (alto p p (p p (índice de utilización de servicios índice de utilización de servicios sanitarios)sanitarios)sanitarios).sanitarios).

Fibromialgia: prevalencia, 2Fibromialgia: prevalencia, 2

La La prevalencia en las consultas de prevalencia en las consultas de t l ít l í d ld l 12%12% (2 2%(2 2%reumatología reumatología es del es del 12%12% (2,2% en (2,2% en

hombres y 15,5% en mujeres)hombres y 15,5% en mujeres) y 5y 5--7%7%hombres y 15,5% en mujeres)hombres y 15,5% en mujeres) y 5y 5 7% 7% en las consultas de AP.en las consultas de AP.

ááCausa más frecuente de dolor Causa más frecuente de dolor musculoesqueléticomusculoesquelético generalizadogeneralizadomusculoesqueléticomusculoesquelético generalizado generalizado crónico.crónico.Bajas puntuaciones en las Escalas de Bajas puntuaciones en las Escalas de Calidad de Vida: alto nivel deCalidad de Vida: alto nivel deCalidad de Vida: alto nivel de Calidad de Vida: alto nivel de incapacidad y sufrimiento.incapacidad y sufrimiento.

La investigación, 1La investigación, 1La investigación, 1 La investigación, 1 PRESENTACIÓN:PRESENTACIÓN:

Para muchos autores, el maltrato infantil en Para muchos autores, el maltrato infantil en la mayor parte de las sociedades actuales esla mayor parte de las sociedades actuales esla mayor parte de las sociedades actuales es la mayor parte de las sociedades actuales es normativo.normativo.L dí iL dí iLas estadísticas que presentan esta Las estadísticas que presentan esta situación ofrecen cifras sobrecogedoras.situación ofrecen cifras sobrecogedoras.ggSin embargo, estos acontecimientos Sin embargo, estos acontecimientos traumáticos rara vez aparecentraumáticos rara vez aparecentraumáticos rara vez aparecen traumáticos rara vez aparecen correctamente evaluados y considerados correctamente evaluados y considerados

bl ti ló i d t l íbl ti ló i d t l ícomo responsables etiológicos de patología.como responsables etiológicos de patología.

La investigación 2La investigación 2La investigación, 2 La investigación, 2

OBJETIVOSOBJETIVOS: : Fase observacionalFase observacional: comprobar la: comprobar laFase observacionalFase observacional: comprobar la : comprobar la existencia de una posible relación entre existencia de una posible relación entre experiencias traumáticas infantilesexperiencias traumáticas infantilesexperiencias traumáticas infantiles experiencias traumáticas infantiles (maltrato, abuso) y presentación de (maltrato, abuso) y presentación de f b lf b lfibromialgia.fibromialgia.Fase experimentalFase experimental: verificar la eficacia de: verificar la eficacia deFase experimentalFase experimental: verificar la eficacia de : verificar la eficacia de un modelo terapéutico específico.un modelo terapéutico específico.

La investigación, 3 La investigación, 3 gg

SUJETOSSUJETOS: pacientes con diagnóstico : pacientes con diagnóstico médico de Fibromialgia. Muestra, n= 40. médico de Fibromialgia. Muestra, n= 40. Para la 2ª fase, repartidos aleatoriamente Para la 2ª fase, repartidos aleatoriamente , p, pen 2 grupos: en 2 grupos: Grupo controlGrupo control (20 casos): pacientes únicamente(20 casos): pacientes únicamenteGrupo controlGrupo control (20 casos): pacientes únicamente (20 casos): pacientes únicamente en tratamiento médico.en tratamiento médico.G i t lG i t l (20 ) i t ió(20 ) i t ióGrupo experimentalGrupo experimental (20 casos): intervención con (20 casos): intervención con un protocolo específico de intervención en un protocolo específico de intervención en t d t d l d l d P i t i Bt d t d l d l d P i t i Btrauma, dentro del modelo de Psicoterapia Breve trauma, dentro del modelo de Psicoterapia Breve Integrada diseñado por la Sociedad Española de Integrada diseñado por la Sociedad Española de M di i P i áti P i t iM di i P i áti P i t iMedicina Psicosomática y PsicoterapiaMedicina Psicosomática y Psicoterapia

La investigación, 4La investigación, 4g ,g ,

MÉTODOMÉTODO::

Entrevista inicial a las pacientes para Entrevista inicial a las pacientes para obtener información de los datosobtener información de los datosobtener información de los datos obtener información de los datos sociodemográficossociodemográficos, de evolución y , de evolución y comorbilidad de la enfermedad.comorbilidad de la enfermedad.EntrevistaEntrevista semisemi estructurada paraestructurada paraEntrevista Entrevista semisemi--estructurada para estructurada para evaluar los antecedentes y las evaluar los antecedentes y las yyexperiencias traumáticas vividas.experiencias traumáticas vividas.

La investigación, 5La investigación, 5g ,g ,

T ti Lif E t Q ti iT ti Lif E t Q ti iTraumatic Life Events Questionnaire Traumatic Life Events Questionnaire (TLEQ; (TLEQ; KubanyKubany y Haynes, 2001).y Haynes, 2001).( Q;( Q; yy y y , )y y , )Escala de Trauma Acumulativo (CTS; Escala de Trauma Acumulativo (CTS; Ki 2008)Ki 2008)Kira, 2008)Kira, 2008)Cuestionario para experienciasCuestionario para experienciasCuestionario para experiencias Cuestionario para experiencias traumáticas (TQ; traumáticas (TQ; DavidsonDavidson, 1990), 1990)

La investigación, 6La investigación, 6

MillonMillon ClinicalClinical MultiaxialMultiaxial InventoryInventory--IIIIIIMillonMillon ClinicalClinical MultiaxialMultiaxial InventoryInventory III III (MCMI(MCMI--III) III) BeckBeck DepressionDepression InventoryInventory (BDI)(BDI)Beck Beck DepressionDepression InventoryInventory (BDI) (BDI) SpielbergerSpielberger StateState--TraitTrait AnxietyAnxiety InventoryInventoryp gp g yy yy(STAI) (STAI) Escala de Alexitimia de Toronto (TASEscala de Alexitimia de Toronto (TAS 20)20)Escala de Alexitimia de Toronto (TASEscala de Alexitimia de Toronto (TAS--20)20)Escala de experiencias Escala de experiencias disociativasdisociativas (DES)(DES)

La investigación, 7La investigación, 7g ,g ,

NottinghamNottingham HealthHealth ProfileProfile (NHP) para (NHP) para evaluar la calidad de vida con 45evaluar la calidad de vida con 45evaluar la calidad de vida, con 45 evaluar la calidad de vida, con 45 ítems de respuesta dicotómica y 6 ítems de respuesta dicotómica y 6

l ( í d l ti id dl ( í d l ti id descalas (energía, dolor, reactividad escalas (energía, dolor, reactividad emocional, afectación del sueño,emocional, afectación del sueño,emocional, afectación del sueño, emocional, afectación del sueño, aislamiento social y movilidad físicaaislamiento social y movilidad física

La investigación, 8La investigación, 8La investigación, 8La investigación, 8

Resultados y discusiónResultados y discusiónResultados y discusiónResultados y discusiónPese a que este estudio no tiene las Pese a que este estudio no tiene las características metodológicas necesariascaracterísticas metodológicas necesariascaracterísticas metodológicas necesarias características metodológicas necesarias para la confirmación de la hipótesis para la confirmación de la hipótesis etiológica que presentamos, con la etiológica que presentamos, con la presente investigación esperamos abrir presente investigación esperamos abrir p g pp g puna brecha en la forma de mirar y abordar una brecha en la forma de mirar y abordar este trastorno ofreciendo una alternativaeste trastorno ofreciendo una alternativaeste trastorno, ofreciendo una alternativa este trastorno, ofreciendo una alternativa de tratamiento con la que hemos obtenido de tratamiento con la que hemos obtenido excelentes resultadosexcelentes resultadosexcelentes resultados. excelentes resultados.

M h iM h iMuchas gracias por su Muchas gracias por su atenciónatenciónatenciónatención

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