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La pancréatite aigüe révélant une tuberculose péritonéale chez une jeunefille de 20 ans

Acute pancreatitis revealing peritoneal tuberculosis in a girl of 20 years

A. Diffaa · F. Hlili · B. Hamidi · Z. Samlani · S. Oubaha · K. Krati

© Springer-Verlag France 2012

Résumé La pancréatite aigüe est une présentation exception-nelle de la tuberculose pancréatique. Elle est particulièrementexceptionnelle chez l’immunocompétent. Nous rapportons lecas d’une patiente de 20 ans sans antécédents médicaux. Elleconsultait pour des épigastralgies atypiques calmées par laposition antéfléchie qui évoluaient depuis 15 jours dans uncontexte de fièvre non chiffrée. L’examen trouvait une fièvreà 39°C, une sensibilité épigastrique et une ascite. La biologienotait une hyperleucytose à 12.000 éléments/mm3 à prédomi-nance polynucléaire, les hémocultures, les prélèvements uri-naires et la radiographie thoracique étaient normaux. La lipa-sémie était à 423 ui/l. Le scanner abdominal trouvait l’aspectde pancréatite aigüe classée stade C selon la classification deBalthazard et l’échoendoscopie ne trouvait pas d’obstacle surla voie biliaire principale. Le liquide d’ascite était riche enlymphocyte (89%), en protide à 58g/l, en lipase: 325 UI/l eten adénosine désaminase à 65g/l. L’origine tuberculeuse a étéévoquée et l’intradermoréaction à la tuberculine était positiveà 17 mm. La recherche d’autre localisation de tuberculoseétait négative. La patiente a reçu le traitement antibacillairependant 9 mois et l’évolution clinique et radiologique étaitbonne. Le diagnostic de tuberculose pancréatique était retenua posteriori sur la bonne évolution sous traitement médical.Nous allons faire le point sur cette pathologie exceptionnellechez l’adulte immunocompétent.

Mots clés Pancréatite aigüe · Tuberculose peritonéale ·Ascite · Bacille de Koch · Péritoine

Abstract Pancreatic tuberculosis is a rare localization oftuberculosis. The acute pancreatitis is an exceptional presen-tation particularly in immune-competent patient. Observation:

20 years old girl without medical history. She consulted forepigastric pain with antalgic position and fever since 15 days.The examination noted a fever at 39°C, with epigastrictenderness and ascite. The assessment noted a lipasemia at423ui/l; the biologics noted a hyperleucytosis at 12000 ele-ments/mm3. The CT-scan noted a pancreatitis classified C ofBalthazar score. The ultrasonography hadn’t detected lithiasisof the bile duct. In the ascite liquid the protid concentrationwas 58g/l with lymphocytosis (89%), adénosine désaminase à65g/l. the lipase concentration was 325 UI/l and the adenosinedesaminase was 65g/l. the tuberculosis was suspected whentuberculine intradermoreaction was positive à 17 mm. Theassessment for other tuberculosis localization was negative.The evolution was good under antibiotherapy. We will discussthe particularities of this pathology in immunocopetentpatients.

Keywords Acute pancreatitis · Peritoneal tuberculosis ·Ascite · Antibiotherapy · Peritoneum

Introduction

La tuberculose du pancréas est une entité rarissime [1]. Saprévalence globale est de 2,1 à 4,5% dans les séries autop-siques [2,3]. Elle survient le plus souvent dans un contextede miliaire tuberculeuse et rarement chez le sujet immuno-compétent. Nous rapportons le cas d’une tuberculose pan-créatique et péritonéale révélée par une pancréatite aigüeavec revue de la littérature.

Observation

Patiente de 20 ans de bas niveau socioéconomique et sansantécédent pathologique connu (pas d’éthylisme chro-nique, ni de lithiase biliaire, ni de contage tuberculeux, nide prise médicamenteuse, ni pathologie métaboliqueconnue). Elle consultait pour des épigastralgies atypiques

A. Diffaa (*) · F. Hlili · B. Hamidi · Z. Samlani · S. Oubaha ·K. KratiService de gastroentérologie CHU Marrakech,faculté de médecine de Marrakech, université cadi Ayyade-mail : drdiffaa@hotmail.fr

J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2013) 7:37-40DOI 10.1007/s12157-012-0442-z

évoluant depuis 15 jours, transfixantes, déclenchées par laprise alimentaire. L’intensité de la douleur était modéréeavec une position antalgique en chien de fusil. Cette symp-tomatologie évoluait dans un contexte de fièvre, d’asthénieet d’amaigrissement non chiffré. L’examen clinique trou-vait une fièvre à 39°C, une défense épigastrique avec uneascite libre. Le toucher rectal était normal. Par ailleurs,l’examen clinique ne montrait pas d’autre anomalie notam-ment l’examen gynécologique. L’échographie abdominaleobjectivait un pancréas augmenté de volume sans lésiontissulaire individualisable, ni calcification, ni image delithiase ou dilatation biliaire. Une ascite de moyenneabondance a été détectée et il n’y avait pas d’aspect évo-quant un abcès pancréatique, ni de tumeur ou pseudokystecompliqué. La tomodensitométrie a noté un aspect évo-quant une pancréatite aigüe classée stade C selon la classi-fication de Balthazar (Figs. 1, 2). La lipasémie était élevéeà 423 UI/L et la biologie a noté une hyperleucocytose àpolynucléaire neutrophile à 12.000 éléments/mm3, lafonction rénale était normale ainsi que la glycémie. Laradiographie thoracique était normale. Les prélèvementsbactériologiques (hémocultures, étude cytobactériologique

des urines…) étaient négatifs. Le bilan étiologique de la pan-créatite aigüe ne montrait pas d’hypertriglycéridémie, nid’hypercalcémie. Le taux des IgG4 n’était pas élevé et lasérologie VIH était négative. L’étude du liquide d’ascitenotait un taux de protides à 58 g/l. La formule cellulaire étaitlymphocytaire (89%) et l’étude bactériologique était néga-tive. Le taux de la lipase dans le liquide d’ascite était de325 ui/l et l’adénosine désaminase était à 65 g/l. L’échoen-doscopie a montré une glande pancréatique augmentée devolume, il n’y avait pas d’obstacle sur la voie biliaire. Lebilan à la recherche de tuberculose a montré une intradermo-réaction à la tuberculine phlyctènulaire (17 mm). Par ail-leurs, aucune localisation de tuberculose n’a été identifiée(recherche bacille de Koch [BK] dans le liquide d’ascite,crachats, les urines, sang). Le diagnostic de pancréatiteaigüe tuberculeuse associée à une tuberculose péritonéale aété retenu et la patiente était mise sous traitement antibacil-laire. L’évolution était bonne avec amélioration clinique(apyrexie, douleur, reprise de poids et appétit) et biologique(normalisation de la lipasémie) et scanographique (dispari-tion de l’ascite, amélioration de l’aspect du pancréas). Nousavons un recul de suivi de 9 mois après arrêt de traitement.

Fig. 1 Aspect scannographique d’un pancréas augmenté de taille

avec infiltration de la graisse péripancréatique (avec injection

de produit de contrast) : stade C selon le score de Balthazar

Fig. 2 Aspect scannographique d’un pancréas augmenté de taille

avec infiltration de la graisse péripancréatique (sans injection

de produit de contrast) : stade C selon le score de Balthazar

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Discussion

L’infection tuberculeuse connaît une recrudescence univer-selle suite à la diffusion du virus de l’immunodéficiencehumaine (VIH) [3]. L’atteinte tuberculeuse pancréatique estrare [4] ; sa prévalence est de 2,1 à 4,5% dans les sériesautopsiques [4,5]. Elle survient essentiellement sur un terrainimmunodéprimé et exceptionnellement chez un sujet immu-nocompétent (43 cas rapportés dans la littérature) [6-8]. Lapathogénie de l’atteinte tuberculeuse du pancréas est malélucidée [3,7,9]. Cette atteinte résulterait de la diffusion dubacille par voie hématogène ou lymphatique à partir d’unfoyer occulte (le plus souvent pulmonaire) ou à partir d’unfoyer latent réactivé par une immunodépression [5,9]. Lesenzymes produites par le pancréas (lipases pancréatiques etdésoxyribonucléases) conféreraient une résistance à l’enva-hissement par le « Mycobacterium tuberculosis », ce quiexplique la rareté de l’atteinte pancréatique au cours de latuberculose [7,9].

La tuberculose pancréatique atteint de manière égale leshommes et les femmes [5,10]. L’âge médian de la survenuedans la littérature est de 38 ans, les extrêmes étant 22 à71 ans [5]. Notre cas est le plus jeune cas adulte publié dansla littérature. La symptomatologie de la tuberculose pancréa-tique n’est pas spécifique: douleurs abdominales chroniques,masse pancréatique (évoquant un cancer exocrine ou endo-crine), un ictère rétentionnel, hémorragie digestive ou unabcès pancréatique mais exceptionnellement un tableau depancréatite aigüe comme dans notre observation [1]. L’ima-gerie (l’échographie et la tomodensitométrie) n’a qu’un rôled’orientation du faite de la non spécificité [11-13]. Parcontre, elle permet d’éliminer les diagnostics différentiels(cause biliaire, tumorale…) et de rechercher d’autre atteintesassociées (ganglionnaire, ascite…) [14,15].

Le bilan à la recherche d’autre localisation de la tubercu-lose (intradermo-réaction à la tuberculine, BK crachats, BKurinaire…) est souvent négative [13]. L’amplification géno-mique (PCR) peut détecter dans 24 à 48 h la présence du« bacille de Koch » avec une sensibilité de 60 à 80% lorsquel’examen direct est négatif [2].

Chez notre patiente, le diagnostic de tuberculose pancréa-tique a été retenu devant la présence d’une tuberculose péri-tonéale confirmée par l’adénosine désaminase (une sensibi-lité de 82,6% et une spécificité de 84,8%) et la négativité desautres bilans étiologiques de la pancréatite aigüe et la bonneévolution sous traitement antibacillaire [2]. La tuberculosepancréatique isolée soulève des difficultés diagnostiquesdues au manque de spécificité du bilan paraclinique. La cer-titude diagnostique est apportée par l’étude anatomopatho-logique soit par biopsie chirurgicale ou par la ponction per-cutanée (écho ou scannoguidée) ou en peréchoendoscopie(non disponibilité d’aiguille de prélèvement dans notre cas)

quand le granulome est associée à une nécrose caséeuse[2,3,6].

Le traitement repose sur l’antibiothérapie antibacillaire :rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et/ou éthambutol pen-dant 2 mois puis une bithérapie par isoniazide et rifampicine[2,4,9]. La durée totale de traitement est de 6 mois quandl’atteinte pancréatique est isolée. Elle peut être prolongée à9 mois en fonction des autres localisations [6]. La chirurgieest réservée au traitement des complications (fistule duodé-nale, abcès froid, sténose duodénale ou biliaire étendue…)[7,15-17]. Le pronostic de la tuberculose pancréatique estbon dans la majorité des cas (90 %) si le diagnostic est ins-titué précocement, les récidives sont rares [7]. La mortalitéest de l’ordre de 7% chez des malades immunocompé-tents [15].

Conclusion

La révélation de la tuberculose par un tableau de pancréa-tite aigüe constitue un fait exceptionnel notamment chezl’immunocompétent. Nous avons rapporté le plus jeunecas de la littérature. L’histologie dans cette localisation per-met de poser le diagnostic afin de proposer un traitementantibacillaire.

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