La Próstata 367

Colículosseminales

Vesículaseminal

Trí-gono

Ve-jiga

Zona mucosaperiureteral

Glándula túbuloalveolarcon estroma

Zona submucosainterna

Cápsula

Fig. 12.1 Sección coronal a través de la próstata, de-mostrando las zonas de la próstata, el trígono vesi-cal con los orificios ureterales y las vesículas seminales posteriores con respecto a la próstata.

Fig. 12.2 Próstata normal (P, cursores).a La exploración transversa abdominal inferior angu-lada en sentido caudal muestra a la próstata homo-génea en forma de nuez (P) ubicada posteroinferior con respecto a la vejiga (HB).

b Exploración longitudinal abdominal inferior. El rec-to es visible a un nivel más posterior.

Estructura Anatomía macroscópica: lóbulo derecho, lóbulo izquierdo, lóbulo mediano (posterior, superior)

Anatomía por zonas: zona periuretral, zona interna, zona externa con cápsula

Relaciones Superior: trígono vesical y orificios ureterales

Posterosuperior: vesículas seminales Inferior: cuerpo cavernoso Posterior: recto

Cambios prostáticos. Las enfermedades de la próstata consisten de cambios inflamatorios (prostatitis), hiperplasia, neoplasias. Los cambios inflamatorios son más comunes en hombres jó-venes, mientras qué la hiperplasia y el carcino-ma son enfermedades típicas del envejecimiento. La incidencia de carcinoma prostático aumenta a medida que el hombre envejece. El pico de su incidencia en relación con la edad es la más ele-vada de todas las malignidades, entre la séptima y octava décadas de la vida. Como resultado, el cáncer prostático se ha convertido en la causa principal de muerte en los hombres mayores de 55 años de edad. La hiperplasia prostática benig-na, que implica la transformación nodular de la glándula, se basa en un desorden hormonal.

La hiperplasia afecta predominantemente a la porción central superior de la glándula, mientras qué el carcinoma tiende a surgir en la zona peri-

12 Próstata, Vesículas Seminales,

Testículos, EpidídimoG. Schmidt

férica inferior.2 Esto es importante desde el pun-to de vista sonográfico debido a que las lesiones focales localizadas en el lóbulo mediano de la próstata generalmente representan hiperplasia, mientras qué los cánceres están localizados típi-camente en la periferia de la glándula. Cuando hay que diferenciar entre las lesiones prostáticas benignas y malignas, el ultrasonido transabdo-minal obtiene menores resultados qué la explo-ración transuretral y transrectal (que no están descritas aquí pero pueden encontrarse en la li-teratura urológica especializada). La exploración transabdominal es de valor cuestionado para la evaluación del tamaño de la próstata agrandada y en la detección general de los cambios pato-morfológicos. Además del agrandamiento y las anormalidades estructurales, el ultrasonido pue-de mostrar áreas fibróticas, calcificaciones, quis-tes.

Cambios de la vesículas seminales. Las vesí-culas seminales son glándulas pareadas que se-gregan el fluido necesario para el transporte y la nutrición de los espermatozoides. Las enfermeda-des primarias de la vesícula seminal son extre-madamente raras, pero la glándula está afectada comúnmente por enfermedades que se han dise-minado provenientes de órganos adyacentes (por ejemplo, invasión por un tumor prostático). Las di-lataciones quísticas y las calcificaciones se ven ocasionalmente en el ultrasonido.

Cambios testiculares. La localización de los testículos los hace fácilmente accesibles a la ex-ploración sonográfica. Como resultado, la sono-grafía constituye la modalidad de elección para investigar los cambios inflamatorios y las masas.

Yaciendo en contra del piso vesical posterior, la próstata puede ser visualizada con claridad co-locando el transductor sobre la vejiga distendida y angulando el plano de exploración en sentido caudal (Fig. 12.2). La vesículas seminales parea-das se encuentran en la parte posterior entre el piso vesical y la próstata (véase abajo). La ure-tra transcurre desde el orificio ureteral en forma de embudo a través del centro de la próstata, de-finiendo una zona periuretral que puede distin-guirse con respecto a las zonas interna y externa (Fig. 12.1).

Esto es de importancia clave en la ultrasono-grafía, debido a que son primariamente el estro-ma (músculo liso) y el tejido glandular en las zonas periuretral e interna (zona de transición) del lóbulo mediano posterosuperior las más sus-ceptibles a la hiperplasia. Las porciones rema-nentes de la glándula son comprimidas por el tejido hiperplásico, formando una aparente cáp-sula llamada la “cápsula quirúrgica”. Los carcino-mas, por otro lado, generalmente emergen en la

zona externa predominantemente glandular. Es-ta zona de predilección en la próstata ayuda al examinador a diferenciar entre el carcinoma y la hiperplasia. Se debe dar especial atención a la cápsula prostática que circunda a la zona exter-na durante la evaluación de la posible disemina-ción transcapsular de un tumor.

La PróstataAnatomía y Topografía

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Fig. 12.3 Hiperplasia prostática benigna precoz (BPH) (P): agrandamiento hipoecoico y homogéneo en que la próstata, la cual tiene una forma ligeramente irre-gular pero bordes lisos (cursores). volumen = 30 ml, bastante bien delimitada. HB = vejiga.

Fig. 12.4 BPH (cursores): estructura homogénea, bor-des bastante lisos.a La exploración transversa abdominal inferior mues-tra una gran muesca convexa en el piso vesical con una pequeña área anecoica cranealmente.

b Exploración longitudinal abdominal inferior. La mues-ca del piso vesical es causada por el lóbulo mediano pos-terosuperior. La extensión anecoica proveniente del piso vesical representa el orificio uretral. (Esta masa quística aparente en a es cortada oblicuamente por la explora-ción).

Regular

Irregular

Hiperplasia Prostática BenignaCarcinoma ProstáticoProstatitis Aguda

Próstata Pequeña

Próstata Agrandada

Lesión CircunscritaLa P

róst

ata

Tabla 12.1 Estadiaje del carcinoma prostático mediante el sistema TNM (según la referencia 7)

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 Ninguna evidencia de tumor primario

T1 Tumor no palpable, detectado incidentalmente durante la pesquisa o la TUR (resección transuretral)T1a Menos de tres focos, bien diferenciadosT1b Más de tres focos, pobremente diferenciados

T2 Tumor palpable confinado a la próstata; tamaño tumoral:T2a < 1,5 cmT2b > 1,5 cm o que afecte a más de un lóbulo

T3 Invasión del cuello vesical o de las vesículas seminales

T4 Tumor fijo en la pelvis menor, que invade estructuras adyacentes

La hiperplasia prostática benigna (BPH) condu-ce al agrandamiento prostático que puede ser tanto circunscrito (véase abajo) como difuso. El volumen de la próstata es determinado mul-tiplicando la longitud (sección ultrasonográfica longitudinal) x anchura x profundidad (en la sec-ción transversa) y dividiendo el producto por el factor 0,523 (este cálculo está ya de por sí dentro los programas de escaneo y documentación). Es-

ta fórmula es bastante acuciosa en el ultrasonido transabdominal pero es más acuciosa en la ex-ploración transrectal. Sin embargo, aquí también, el volumen medido se desvía con respecto al vo-lumen o el peso verdadero por hasta un 20%.10 El agrandamiento que exceda los 80 ml es general-mente referido para una prostatectomía transab-dominal. Sin embargo, la estimación del tamaño solamente no constituye un indicador confiable

de las manifestaciones clínicas, las cuales depen-den más de la localización de la hiperplasia.

Se una ecotextura más granular con agranda-miento difuso, consistiendo de un patrón mixto de elementos hipoecoicos e hiperecoicos. En ge-neral, el tejido afectado se ve menos ecogénico que la glándula normal (Figs. 12.3 y 12.4).

Debido a que el carcinoma emerge en la zona externa de la próstata en el 95% los casos, pasa un tiempo considerable antes de que ocurra la obstrucción del tracto urinario. Como resultado, los cánceres prostáticos precoces son casi siem-pre un hallazgo incidental en el ultrasonido, vién-dose como lesiones focales (véase abajo). En la etapa avanzada, el tumor ha infiltrado las porcio-nes centrales de la próstata, ha infiltrado la cáp-sula, y ha invadido a las estructuras circundantes, particularmente a las vesículas seminales, la ve-jiga, y el recto. La extensión tumoral local es cla-sificada de acuerdo al sistema TNM modificado7 (Tabla 12.1).

Extensión y estructura. El ultrasonido transab-dominal es impreciso y tiende a subestadiar la extensión de la enfermedad. Nuevamente, la ex-ploración transrectal y transuretral producen re-sultados significativamente mejores. El carcinoma prostático usualmente tiene una estructura pre-

dominantemente hipoecoica con delimitación irregular. También se pueden ver tumores hipe-recoicos. La diferenciación con respecto a la hi-pertrofia prostática benigna constituye un asunto siempre pertinente y recurrente en los exámenes

de rutina. Los principales criterios de malignidad son la presencia de estructuras tumorales asimé-tricas y periféricas, márgenes irregulares, exten-sión a través de la cápsula; la diseminación difusa no es muy característica (Figs. 12.5 y 12.6).

Próstata Agrandada

Regular

Hiperplasia Prostática Benigna

Carcinoma Prostático

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Próstata Agrandada 369

Fig. 12.5 Carcinoma prostático: próstata agrandada (P) con una ecoestructura aproximadamente normal pero de márgenes mal definidos. El tumor maligno es apenas distinguible con respecto a la BPH. HB = veji-ga.

Fig. 12.6 Agrandamiento prostático hipoecoico y pre-dominantemente difuso. Se palpó una consistencia dura circunscrita en el examen rectal digital, represen-tando una fuerte sospecha de carcinoma. HB = vejiga; PR = próstata.a Exploración longitudinal abdominal inferior: prós-tata agrandada haciendo muesca sobre el piso vesi-cal, consistente con la hiperplasia del lóbulo mediano. La glándula se ve ligeramente menos ecogénica en su parte inferior.

b Exploración transversa abdominal inferior con Do-ppler a color: sutil área ecopénica sobre el lado izquier-do (flechas) con vascularidad atípica, produciendo un muy elevado índice de sospecha.

Tabla 12.2 Diferenciación entre el carcinoma prostático y la hiperplasia prostática benigna

Carcinoma prostático Hiperplasia prostática benigna

Estructura predominantemente hipoecoica o irregular La próstata muestra una cronicidad central baja con límites redondeados Estructuras tumorales asimétricas y periféricas Estructura tumoral hipoecoica central en el lóbulo mediano, Límites irregulares haciendo muesca en el piso vesical Invasión de la vesículas seminales, menos comúnmente Límites lisos

del piso vesical Diseminación linfógena locoregional, metástasis a distancia Cápsula intacta

Desplazamiento, atrofia, y encapsulado del tejido glandular periférico normal Posibles áreas libres de eco o áreas ecogénicas

La diferenciación con respecto a la hiperplasia prostática benigna puede ser difícil o imposible mediante el ultrasonido transabdominal. Los cri-terios morfológicos que los distinguen están enu-merados en la Tabla 12.2.

Especificidad y sensibilidad. La especificidad del ultrasonido transabdominal es de sólo el 30%, lo cual es levemente inferior a la de la explora-ción transrectal. Los estudios de observación re-portan una asistencia del 33,7% para el examen rectal digital (DRE) más ultrasonido transrectal (TRUS) y del 66,9% para la realización del antíge-no prostático específico (PSA). El valor predicti-vo positivo reportado del examen rectal digital es de 6%-33%. Tanto el examen rectal digital como el antígeno prostático específico pueden detectar un cáncer prostático oculto. El ultrasonido trans-rectal ya no es considerado más como una prue-ba de pesquisa de primera línea para el cáncer de próstata, pero sí juega un rol en la investiga-ción de pacientes con DRE y/o PSA anormales.

En la pesquisa del cáncer prostático, la tasa de detección más elevada (mejor del 98%) es logra-

da a través del uso combinado del examen rectal digital, la prueba del PSA, y el ultrasonido tran-srectal o preferiblemente transuretral.1 El rol de la exploración transabdominal está limitado a la detección de una ecoestructura anormal y para

hacer un diagnóstico presuntivo o, en los casos de carcinoma confirmado, para evaluar la exten-sión tumoral y chequear en busca de metástasis locoregionales.4

Los cinco tipos histopatológicos diferentes de prostatitis2 pueden ser la causa del complejo de síntomas bastante inespecífico de dolor, sensa-ción de malestar, quemazón, o presión en la región anorectal o urogenital. Sin embargo, las quejas cró-nicas con frecuencia se refieren a una “prostatodi-nia funcional”.

El ultrasonido en el caso de prostatitis aguda muestra una hinchazón edematosa y un redon-deado de la glándula, la cual tiene una estruc-tura hipoecoica. También pueden verse lesiones focales (véase abajo). El diagnóstico se basa en la presentación clínica más los correspondientes hallazgos sonográficos o la detección de un mi-

croorganismo causal. La presencia de vesículas seminales hinchadas e hipoecoicas indica una afectación inflamatoria concomitante de estas glándulas (Fig. 12.7).

Prostatitis Aguda

Diagnóstico Clínico del Carcinoma Prostático4

Un efectivo programa de pesquisa precoz pa-ra el carcinoma prostático consiste del exa-men rectal digital con evaluación del tamaño general, del surco medio, de las característi-cas de la superficie, y de la consistencia (una consistencia pétrea circunscrita o difusa sugie-re malignidad), combinado con la determina-ción del antígeno prostático específico (APE). Siempre que se note una induración a la pal-pación y el APE esté entre 4 ng/ml (límite su-perior normal para hombres mayores de 60 años de edad; éste valor es menor en hombres más jóvenes) y 10 ng/ml, existe una probabili-dad del 41% de que exista un carcinoma. Con un APE > 10 ng/ml, la probabilidad se eleva hasta el 72%. La incidencia de carcinoma es del 69% en el caso que se descubra un nódu-

lo discreto y endurecido en la próstata, y del 91% cuando el APE correspondiente sea ma-yor de 10 ng/ml. Por lo tanto, los hallazgos de la palpación digital y el APE son críticos para la detección precoz del cáncer prostático.

La sonografía transuretral puede servir de apo-yo al diagnóstico presuntivo de carcinoma, y la biopsia de cuña central puede confirmarlo. Sin embargo, incluso con una histología ne-gativa, un APE elevado todavía se considera sospechoso para carcinoma, debido a que este constituye un marcador tumoral específico. Es extremadamente raro que se identifique his-tológicamente una malignidad prostática co-mo el sarcoma o un linfoma maligno.

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