LA RECTOCOLITE HEMORAGIQUE

Professeur Fabien ZOULIMHOTEL DIEU LYON

DEFINITION DE LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE

• Maladie du côlon, le touchant en partie ou en totalité, évoluant par poussées successives entrecoupées de phases de rémission, et caractérisée par un syndrome muco-hémorragique.

EPIDEMIOLOGIQUE DE LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE

• Pays anglo-saxons et scandinaves 45 à 80 pour 100 000 habitants.

• France : 2,4 pour 100 000 habitants.

• Tous les âges, mais plus fréquente chez l’adulte jeune.

• Facteurs étiopathogéniques :

– Étiologie non connue.

– Plusieurs hypothèses : facteurs allergiques, viraux, microbiens, toxiques, génétiques, psychosomatiques.

– Immunopathologie.

• Terrain psychologique :

– Patients fragiles et dépendants sur le plan psychologique.

– Intrication étroite entre les poussées et des événements psycho-affectifs.

ANATOMOPATHOLOGIE

• Affection qui ne touche que le côlon.

• Affection qui commence par le rectum.

• Forme basse : proctite.

• Forme majeure : atteinte du côlon gauche.

• Forme grave : atteinte de l’ensemble du côlon

• Plus la RCH est étendue, plus elle est grave.

MACROSCOPIE

• Muqueuse congestive, ulcérée, suintant le sang.• Forme moyenne : congestion muqueuse.• Forme sérieuse : ulcérations.• Forme plus grave : grosses ulcérations.• L ’atteinte remonte plus ou moins haut de façon

homogène : il n ’y a pas d ’intervalle de muqueuse saine.

• Quand il y a guérison des lésions, la muqueuse devient pâle et atrophique.

MICROSCOPIE• Ulcérations.

• Inflammation :

– Muqueuse congestive avec des infiltrats de lymphoplasmocytes et de polynucléaires dans le chorion.

– Parfois, abcès au niveau des cryptes glandulaires et l ’épithélium colique.

• Au cours de l ’évolution, on peut voir apparaître des atypies cellulaires et des lésions dysplasiques.

• La sous-muqueuse est normale.

• Il n ’y a jamais de fistule.

CLINIQUE

• Apparition plus ou moins brutale d ’un syndrome rectal avec des émissions muco-hémorragiques (glaires + sang), 5 à 10 fois par jour.

• L ’interrogatoire révèle parfois un événement précédent la scène clinique :– Choc affectif.– Syndrome viral.– Administration d ’antibiotiques.

FORMES SELON LA SEVERITE

• Forme discrète :

– Quelques évacuations par jour.

– Forme ambulatoire.

• Forme modérée :

– Grandes évacuations sanglantes et petite anémie.

– Repos avec éventuellement hospitalisation

• Poussée grave :

– Grande perte de sang.

– Parfois, troubles hydro-électrolytiques et syndrome infectieux.

– Hospitalisation en urgence.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• Endoscopie : Rectosigmoïdoscopie et/ou coloscopie

– Mise en évidence d ’une muqueuse inflammatoire, granitée, rouge, saignant au contact de l’endoscope, avec des ulcérations.

– Lésions au niveau du rectum et qui remontent vers le côlon droit.

– Examen mené avec prudence car risque de perforation colique.

– Biopsies : signes histologiques de colite non spécifiques

– Examens bactériologiques et parasitologiques pour éliminer une amibiase.

• Lavement baryté :– Lésions étendues sans aucune zone saine

intermédiaire.– Formes récentes :

– Petites ulcérations muqueuses.– Paroi colique normale.

– Formes plus anciennes : altération du contour colique avec disparition des haustrations. Le côlon est transformé en un tube rigide de plus en plus étroit.

• Biologie :– Anémie.– Syndrome inflammatoire : augmentation de la

VS, augmentation CRP.– Syndrome infectieux : leucocytose.

FORMES CLINIQUES

»Formes évolutives :

– Poussée rapidement évolutive.

– Évolution rapidement grave.• Absence de rémission et extension rapide des lésions à

tout le côlon.

• Signes rectaux, douleurs abdominales.

• Altération de l ’état général : asthénie, hyperthermie, signes de carence.

• Puis perforation colique : tableau de péritonite asthénique ou colestasie aiguë.

• Évoquer le diagnostic systématiquement si :– Météorisme,

– hyperthermie,

– douleurs abdominales,

– diminution du nombre des émissions rectales

• L ’ASP fait le diagnostic : dilatation gazeuse colique, diamètre du côlon transverse 5 cm.

• Pronostic grave : (risque de perforation.)

– Évolution à rechutes itératives :

• Le pronostic dépend du nombre et de l ’intensité des rechutes.

• Risque : cancer colique.

– 5 % après 10 ans d ’évolution.

–50 % après 35 ans d ’évolution.

–Nécessité d ’une surveillance systématique.

» LA PROCTITE OU RECTITE HEMORRAGIQUE

• Forme basse et localisée de la RCH.• Pronostic en général bon.• Une extension des lésions reste

cependant possible.• La corticothérapie locale est efficace.

» MANIFESTATIONS EXTRA-INTESTINALES

• Articulaires :– Polyarthrite périphérique.– Sacro-iliite.– Spondylarthrite ankylosante.

• Hépatiques :– cholangite sclérosante.– Hépatite granulomateuse.

• Oculaires :– Uvéite.– Iritis.– Épisclérite.

• Cutanées :– Érythème noueux.– Pyoderma gangrenosum

TRAITEMENT

• Traitement médical :– Moyens hygiénodiététiques :

• En poussée : régime d ’épargne digestive : exclusion du lactose, des résidus cellulosiques et des graisses cuites.

• En cas de poussée sévère : mise au repos du côlon et alimentation parentérale avec apport calorique suffisant (environ 3000 à 5000 calories par jour).

– Corticothérapie :• PREDNISONE et PREDNISOLONE.• En cas de poussée, administration par voie

I.V. à la dose de 1 mg/kg/j en traitement d ’attaque.

• Voie rectale, dans les formes basses : RECTOVALONE (Pivalate de Toxicortol) n’influe pas sur le cycle circadien du cortisol contrairement aux préparations locales de Bétaméthazone.

– Salazopyrine (Sulfasalazine)• En traitement d ’attaque des formes bénignes ou

modérées, mais surtout en traitement d ’entretien.

• Voie orale (cp. à 500 mg) ou rectale.

– Pentasa (Mezalazine)• Suspension rectale (1 g).

• Comprimés à 250 mg.

• Action anti-inflammatoire et anti-bactérienne.

• Contre-indication en cas de grossesse.

• Posologie 2 à 4 g/24 heures (cp à 500 mg) pour la Salazopyrine.

• Traitement chirurgical :– Coloprotectomie avec iléostomie définitive.– Colectomie avec conservation du rectum et

anastomose iléroatectale.– Colectomie totale avec protectomie muqueuse

et anastomose iléo-anale avec réservoir iléal.– Indications :

– Colectasie aiguë, perforation colique, poussées sévères résistant au traitement médical.

– Formes évoluées avec pancolite échappant au traitement d ’entretien et devenant invalidantes.

• Indications :

– Rectite hémorragique :

–Pentasa par voie rectale.

–Si inefficace, lavement de corticoïdes (Rectovalone).

–Eventuellement, traitement par voie orale : Pentasa puis corticothérapie.

– Poussée sévère :– Hospitalisation.

– Alimentation parentérale exclusive.

– Cortocoïdes à forte dose :

• Solumédrol® : 60 à 80 mg/jour en I.V.

– Antibiothérapie :

• Clamoxyl® + Flagyl® ou Augmentin® en I.V.

• Surveiller l’apparition d ’un mégacolon toxique (colestasie)

– Forme compliquée : perforation ou colectasie : colectomie rapide.

– Traitement d ’entretien entre les poussées :• Salazopyrine® ou Pentasa® par voie orale et de

façon prolongée.

• Prise en charge psychologique du patient.