LARINGE

1. Laringe infantil

- El tamaño de la laringe en RN es la tercera parte de la del adulto- El espacio gloto subglotico es el más estrecho y tiene tendencia a edematizarse lo que

puede comprometer gravemente la respiración- El espacio subglótico apenas tiene 4-5 cm de diámetro- La epiglotis infantil tiene también un tamaño menor- Al nacimiento la laringe se sitúa a nivel de la 3ª-4ª vértebra cervical- Hacia los 15 años de edad ha descendido hasta el nivel de la 6ª vértebra cervical- Estas reducidas dimensiones dan un margen muy pequeño para que se produzca

obstrucción mucho más fácilmente que en el adulto- La región más estrecha en el niño mayor es la glotis mientras que en los niños más

pequeños es el espacio subglótico- Un diámetro de 4 mm al nacer se considera el límite mínimo para una normal

ventilación- 1 mm de edema glótico significa una obstrucción del 35%

2. Manifestaciones clínicas de las malformaciones laríngeas

- Obstrucción respiratoria- Estridor- Llanto-voz débil- Disnea/ taquipnea- Aspiración de secreciones y/o alimentos- Cianosis consecuencia de una mala ventilación- Muerte súbita

3. Malformaciones laríngeas

● Atresia: glótica, subglótica, excepcionales, incompatible con la vida● Hipoplasia

○ Maullido de gato (brazo corto C-5)○ Down (trisomía 21)○ Pierre Robin (macroglosia,micrognatia, glosoptosis, fisura velo

palatina)

● Diafragmas y palmípedas. Diafragmas membranosos que hacen que la laringe se estenose en forma de palmípedos (forma de patas de patos) estas uniones suelen ser frecuentes entre las dos cuerdas vocales.

● Diastema laringo-esfagico. Muy raras● Malformaciones menores

○ Epiglotis bífida en omega.

○ Tumores y quistes congénitos. Sobre todo a nivel de divertículos laríngeos, necesitan ser grandes para dar clínica llamativa.

○ Parálisis vocales. Puede tener algunas transcendencias ya que son estructuras en continuo movimiento. Si la parálisis es en línea media no se

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respira, si la parálisis es abierta dará por el contrario problemas respiratorio. Pueden ser de etiología diversa y a fin de cuentas es la afectación del nervio laríngeo recurrente. En el adulto la causa más común ya sea uni o bilateral es la cirugía del tiroides.

○ Estridor congénito esencial: Ruido respiratorio presente desde el nacimiento que obedece a una laringomalacia (falta de madurez del cartílago epiglotico). La evolución en pocos meses es hacia la desaparición. Hay quien piensa que la laringomalacia solo se debe a la inmadurez del cartílago epiglotico sino también a una incoordinación de centro motor respiratorio y neurológico (cierre paradójico de las cueras vocales).

4. Laringomalacia

Es la más frecuente anomalía congénita 75%. Más frecuente en varones. Sin anomalías morfologicas laríngeas

Fisiopatogenia

● Inmadurez de epiglotis o de aritenoides● Inmadurez neuromuscular, incoordinación.● Disfuncion neurologica

Clínica● Estridor inspiratorio al nacimiento. ● Aumenta en los 6 primeros meses de vida● Empeora en decúbito dorsal● Mejora en decúbito lateral● Empeora con llanto y agitacion● Desaparece espontaneamente al 1-2 años● Disnea clinica a veces importante con tiraje, cianosis● Laringoscopia: Aspiracion epiglotica o aritenoidea

Síntoma fundamental: Estridor inspiratorio

Tratamiento:

● Tratamiento expectante en casos leves● Intubación – Traqueotomía en casos gravos● Microcirugía LASER con resección parcial epiglótica o de comisura posterior

5. Estenosis laríngea

Se trata de una disminución de la luz endolaríngea. Pueden ser supraglóticas, glóticas o subglóticas.- Agudas o crónicas, uni o bilaterales.

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Etiologia

● Malformaciones:○ Hipoplasia, diafragmas, laringomalacia,…

● Traumatismos exo y endo laríngeos:○ Contusión, fractura○ Edema glótico○ Retracciones cicatriciales○ Post-intubación

● Inflamaciones:○ Laringitis estenosante infantil. Son las laringitis estenosantes de la

infancia, llaman la atención por el problema sublgótico y estenosis de la luz. ○ Epiglotitis○ Corditis poliposas○ Edema de Quincke

● Tumores○ Benignos (papilomatosis)○ Malignos (cáncer)

● Patología neurológica○ Parálisis recurrenciales○ Espasmos laríngeos

Clínica

● Disnea. Inmediata en caso de que sea bilateral. ● Taquipnea, bradipnea inspiratoria● Estridor inspiratorio-espiratorio● Huelfago● Descenso inspiratorio de la laringe● Tiraje supraclavicular e intercostal● Palidez-cianosis● Taquicardia- Agitación● Hipertensión- hipotensión

Cuando la laringe disminuye su diámetro a la mitad, la superficie disminuye 4 veces, por lo que el problema es grave. En la espirometría, la inspiración es normal, pero lo alterado es la espiración.

Las estenosis de la laringe originan intubaciones difíciles. En caso de que no sean posibles, se realizara un traqueotomía, cuyos fines será:

- Salvar la vida del paciente evitando su asfixia- Evitar obstáculos en la vía aérea superior- Disminuir el espacio muerto de al menos dos terceras partes- Aspirar los exudados y secreciones- Aislar la vía aérea y digestiva (aspiraciones)- Conectar prolongadamente a un respirador- Posibilitar la alimentación por vías naturales- Ganar tiempo para el tratamiento etiológico

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Tiene sus indicaciones en las siguientes situaciones

- Tx faciales- Tumores orofaríngeos- Estenosis laríngeas- Intubaciones prolongadas- IRA (asma, neumonías,…)

La posición de realización es importante, se usa la de Boyce. Las traqueomomias llevan su tiempo y dependen también de la constitución del paciente, si no se poseen instrumentos adecuados puede suponer un problema.

La coniotomia no abre la tráquea sino el conum elástico (membrana entre cricoides y tiroides) simplemente con un punzón permite momentáneamente el acceso directo y que nos salva la situación en casos de emergencia.

La traqueotomía tiene su técnica

- Incisión cutánea vertical- horizontal- Disección de la musculatura prelaríngea- Disección del istmo de la glándula tiroides- Sección y ligadura del istmo tiroideo- Apertura traqueal; ventana entre 2º y 4º anillo- Colocación de cánula (neumotaponamiento)- Sutura por planos

Complicaciones de la traqueotomía

- Hemorragias- Enfisemas subcutáneo- mediastínico- Perforación esofágica- Infecciones- Estenosis traqueales

6. Traumatismos Endolaringeos

Se pueden separar en:

● Endolaríngeos● Externos

Endolaríngeos

● Intubaciones: ○ Hematoma, edema○ Luxacion aritenoidea, granuloma○ Paralisis recurrencial○ Estenosis cicatrizales

● Quemaduras: ○ inhalaciones de gases○ Irradiaciones (telegammaterapia)

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○ Deglución de caústicos.

● Fonatorios○ Nódulos vocales○ Hemorragia cordal

● Cuerpos extraños● Quirurgicos:

○ Microcirugía laríngea (sinequia)○ Traqueotomia- coniotomia

Externos

● Abiertos: (con laringostomas)● Cerrados: sin comunicación con el exterior.

Etiopatogenia:

● Tráfico● Laborales● Bélicos● Deportivos (boxeo, esquí, rugby…)● Folklóricos (taurinos)● Criminales (mano, cuerda, arma blanca)

Traumatismos cerrados laríngeos:

● Conmoción:○ Sin lesiones anatómicas○ Laringoespasmo - síncope vagal

● Contusión:○ Edema - hematoma○ Estenosis aguda, disnea

● Luxación:○ Crico-aritenoidea○ Disfonía

● Fracturas: ○ Lateral - Frontal○ Crepitación, enfisema, hemoptisis○ Disnea, disfonía

El tratamiento de las fracturas laringeas consiste en un primer lugar en intentar intubar al paciente. Si no es posible: traqueotomía. Se ponen placas de sujeción.

Traumatismos abiertos

Laringostomas: Secciones transversales: Heridas punzantes, puntiformes Heridas amplias, dislaceraciones, desgarros cutáneos + lesiones cartílagos

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Síntomas○ Herida cervical (no es orientativa)○ Hematoma cutáneo. Edema cervical○ Estenosis laríngea: disnea, estridor, disfonía○ Hemoptisis○ Enfisema subcutáneo○ Laringostoma, faringostoma○ Lesiones cervicales:

■ Vasculares (car- yug)■ Nerviosas (IX, X, XI, XII)

Tto○ Son de indicación quirúrgica ABSOLUTA○ Traqueotomía de urgencia○ Revisión quirúrgica cervical, hemostasia○ Reducción de fracturas, Taponamiento laríngeo.○ Cirugía diferida de las estenosis secuelares

■ Recalibraciones LASER■ Tubos de Montgomery■ Cirugía reconstructiva por vía externa.

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