La thérapie par contrainte induite, une pratique difficile

Lathérapieparcontrainteinduite,

unepratiquedifficiled’accès.

InstitutRégionaldeFormationauxMétiersdeRééducationetRéadaptationdesPaysdelaLoire

54,RuedelaBaugerie-44230StSébastiensurLoire

FranckGOUYGOU

TravailÉcritdeFind'Étude

Envuedel'obtentionduDiplômed'ÉtatdeMasseur-Kinésithérapeute

REGIONDESPAYSDELALOIRE

Annéescolaire2015-2016

AVERTISSEMENT

Lestravauxécritsdefind’étudesdesétudiantsdel’InstitutRégional

deFormationauxMétiersdelaRééducationetdelaRéadaptation

sontréalisésaucoursdeladernièreannéedeformationMK.

Ilsréclamentunelecturecritique.Lesopinionsexpriméesn’engagent

quelesauteurs.Cestravauxnepeuventfairel’objetd’unepublication,

entoutoupartie,sansl’accorddesauteursetdel’IFM3R.

Remerciements

J’adressemesremerciementsauxpersonnesquiontdeprèsoudeloincontribuéesàlaréa-

lisationdecetravailécrit.

Enpremierlieu,jeremerciemondirecteurdetravauxécritspourm’avoirguidédansmon

travailetm’avoirsoutenu,etce,quelquesoitladate.

Jeremercieensuitemescollèguesdepromotionpourleursmultiplesrelectures,leurtemps

etleurpatienteaccordésalorsqu’ilsavaient,euxaussi,unmémoireàrédiger.

Jetiensàremerciermesamisquiontprisletempsderetravailleravecmoicetravailécritet

quim’ontsoutenudanslesmomentslesplusdifficiles.

Jeremercieégalementunekinésithérapeutequim’asoutenuetaidélorsdelaréalisationdu

cadreconceptueletduquestionnaireetlorsdel’écrituredecemémoire.

Pourfinir,jetiensàremercierparticulièrementmafamillepourleursoutientindéfectible,

sansquoijen’auraispuintégreruneécoledekinésithérapie.

Résumé

Lathérapieparcontrainteinduiteestunetechniquenouvellequiafaitsespreuvesd’efficacité.Ce-

pendant, cette technique reste très peu présente dans la pratique quotidienne du masseur-

kinésithérapeute.Quelssontlesfacteursamenantàcemanqued’utilisation?

Nousétablironsdoncunerevuedelittératureafindecernerlesconditionsd’utilisationdelathérapie

parcontrainteinduite.Unquestionnaireaétémisenplaceafind’enconnaîtrelapratique.

69 réponses en sont ressorties dont 20%des répondants pratiquent la thérapie par contrainte in-

duite.85,7%lapratiquentencentrederééducationet64,3%utilisentunprotocoleétablitselonles

recommandations.

Enplusdesnombreuxcritèresd’exclusionde latechniques’ajoutentdescontraintestechniqueset

temporelles.L’absencedeconsensussur l’utilisationdecettetechniquemajore lesdifficultésdesa

miseenœuvre.

MotsClés

Ø AccidentVasculaireCérébralØ Critèresd’inclusionØ Hémiplégie

Ø Membresupérieur

Ø ThérapieparContrainteInduite

Abstract

The Constraint-induced Movement Therapy is a new technique that has proven his efficiencity.

However,thistechniqueremainswidelyunusedinthedailypracticeofthephysiotherapist.Whatare

thefactorsthatbringtothislackofuse?

So we will review the literature and we will identify the conditions of use of constraint-induced

movementtherapy.Aquestionnairewasdevelopedinaimtounderstandwhatthepracticesare.

69 answers of physiotherapist: 20% who practice constraint-induced movement therapy, 85.7%

practiceinarehabilitationcenterand64.3%thatareusingaprotocolestablishedinaccodancewith

therecommendations.

Inadditiontonumerousexclusioncriteriaofthetechnique,thereistechnicalandtimeconstraints.

Thelackofconsensusontheuseofthistechniqueincreasesdifficultiesinitsimplementation.

Keywords

Ø Constraint-InducedMovementTherapy

Ø Hemiplegia

Ø IncludingCriterionØ StrokeØ Upperlimb

Sommaire

1 Introduction........................................................................................................................1

2 Quelquesrappelsanatomo-pathologiques........................................................................2

2.1 L’accidentvasculairecérébral.....................................................................................2

2.2 Épidémiologiedespathologiescardio-vasculaires.....................................................3

2.3 L’hémiplégie...............................................................................................................4

3 Lacontrainteinduite..........................................................................................................5

3.1 Lesprincipes...............................................................................................................6

3.2 Lesdifférentescontraintes.......................................................................................11

3.3 Lesdifférentsprotocoles..........................................................................................14

3.4 Leslimitesdelatechnique.......................................................................................15

4 LaplacedecettetechniqueenFrance.............................................................................16

4.1 Conceptionduquestionnaire...................................................................................17

4.2 Lesrésultats..............................................................................................................18

4.3 L’analysedesrésultats..............................................................................................22

5 Lespossibilitésd’adaptationdelatechniqueprésentesdanslalittérature....................25

5.1 Lacommandemotrice..............................................................................................25

5.2 Lesbénéficesàlongterme.......................................................................................25

5.3 Lestroublesdelacompréhension............................................................................26

6 Discussion.........................................................................................................................26

6.1 Thérapieparcontrainteinduite................................................................................26

6.2 Laméthodologieemployée......................................................................................28

6.3 Lespossibilitésd’adaptation.....................................................................................29

7 Conclusion........................................................................................................................30

Références

Annexes

IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Franck GOUYGOU

1

Lathérapieparcontrainteinduite,unepratiquedifficiled’accès.

1 Introduction

Au cours de nos deuxième et troisième années d’études en masso-kinésithérapie, nousavonsétéamenéàeffectuerdesstagesdansdifférentsservicesdeneurologie.Notrepre-mierstages’estdérouléàl’hôpitalNordLaennecauCHUdeNantesdansleserviced’Unité-Neuro-Vasculaire.Ledeuxièmefutàl’hôpitalSaint-JacquesauCHUdeNantesdansleservicede cérébrolésés et le dernier était au Normandy, centre de rééducation fonctionnelle àGranville.Nousavonsétéamenéàprendreenchargediversespathologiesdontuneenpar-ticuliers, l’AccidentVasculaireCérébral (AVC)où lesdifférentesphasesontpuêtre appré-hendées.

Lemystèreautourdufonctionnementducerveaunousatoujourspassionnéetlarééduca-tiondel’AVCnouspermetdelecôtoyer.Elleestdoncvariéed’unpatientàl’autre,etnéces-sitedesapprochesdifférentesqui,pourcertaines,n’ontencorepuprouver leurefficacité.Afin d’améliorer la prise en charge d’un patient hémiplégique, de nouvelles techniquesvoientlejour.D’autres,plusanciennes,vontetviennentcommeuneffetdemode.Appre-nantunmétieroùnotremain,notreoutildetravail,estaucentredenostechniques,nousnous sommes toujours intéressés au devenir des patients gardant des séquelles de leurmembresupérieur.Danscetravailécritdefind’études,ilapparaîtintéressantdesecanali-sersurunetechnique,lathérapieparcontrainteinduite.Eneffet,n’est-ilpasfrustrantpourunmasseur-kinésithérapeutede voir unde sespatientsnepasutiliser samainmalgrédebonnesrécupérationsmotriceetsensorielle?

Nous nous sommes intéressés à la contrainte de temps qu’impose cette technique maisavonsété confrontés àunmanquedepatientspour réaliseruneétude.Nous avons alorsrepensécetravailsur leproblèmequenousavionsalorsrencontré:Lesdifficultésd’accèsdesadulteshémiplégiquesàla«thérapieparcontrainteinduite»sont-ellesàl’originede

lafaibleutilisationdecettetechnique?

Afinderépondreàcetteproblématique,nousrappelleronsdesconceptsgénérauxsurl’AVCetsurlacontrainteinduite.Nousanalyseronsensuiteunquestionnaireenvoyéauxmasseur-kinésithérapeutes de France et nous évoquerons les adaptations potentielles de la tech-nique.Afin,nousconcluronscetravailparunediscussionsurlatechniqueenelle-mêmeain-siquesurlaméthodologiemiseenœuvrepourlaréalisationdecemémoire.


2

2 Quelquesrappelsanatomo-pathologiques

2.1 L’accidentvasculairecérébral

2.1.1 Généralités

L’accidentvasculairecérébral(AVC)estdéfiniparl’OrganisationMondialedelaSanté(OMS)commeun «syndrome clinique caractérisé par une perte focale de fonction cérébrale ouoculaire,d’installationbrutale»[1].UnAVCestlaconséquenced’uneinterruptiondelaper-fusiond’uneouplusieurszonescérébrales,entrainantunehypoxieainsiqu’unarrêtdesap-portsennutrimentsdestissuscérébraux.

Lapriseenchargemédicalesedoitd’êtremultipledeparlesdiverscoûts(financier,tempo-rel,attentionnel,matériel,psychologique,etc.)élevésdessoinsetde l’importancedessé-quellesneurologiquespersistantaprèsunerééducation.Ilestnécessairedemettreenplaceunepréventionprimaireafindediminuerlesfacteursderisques(hypertension,tabagisme),une prévention secondaire pour éviter toute récidive et complications (comme, parexemple,uneartériopathieaiguëdesmembresinférieurs)etenfin,unepréventiontertiairepassantparunerééducationintensiveetprécoceafindelimiterlesséquellesneurologiques.

La récupérationest sous ladépendancede laplasticitécérébraleetd’unepriseenchargepluridisciplinaireadaptéeoùlepatientetsafamillesontaucentredessoins.Unetellepa-thologienechangepasuniquementlaviedupatientmaiségalementcelledesonentourage.

2.1.2 Classifications

Il existe deux types d’accidents vasculaires cérébraux: ceux d’origine ischémique et ceuxd’originehémorragique[1].

Ø Les lésions parenchymateuses ischémiques (qui représentent 80% des AVC) sont uneréductionfocaledel’apportsanguin.Laperturbationmétaboliqueestdoncdirectementliéeàladuréeduphénomèneischémiant. Ilpeutdoncêtretransitoire(accidentvascu-lairetransitoire)ouameneràunemortcellulaire(accidentischémiqueconstitué).Ceslé-sionspeuventêtreduesprincipalementàl’athéroscléroseouàuneemboliecardiaque.

Ø Les lésionsparenchymateuseshémorragiques (qui représentent20%desAVC) sontunécoulementdesangdansleparenchymecérébraloudanslesméninges.Ceslésionspeu-ventêtreduesprincipalementà lamalformationvasculaire (ruptured’anévrisme)ouàl’hypertensionartérielle.


3

Nouspouvonségalementclasser lesaccidentsvasculairescérébrauxenfonctiondeszonesatteintes(lestableauxcliniquesétantalorsdifférents):

Ø Hémisphèrescérébraux:o Dominant(généralement l’hémisphère gauche) : nous pourrons trouver en tableau

clinique cesdifférents symptômes: hémiparésieouhémiplégiedroite,hypoesthésieouanesthésiedroite,hémianopsielatéralehomonymedroiteetuneaphasie.

o Non-dominant (généralement l’hémisphère droit): comme tableau clinique, nouspourrons retrouver une hémiparésie ou hémiplégie gauche, une hypoesthésie ouanesthésie gauche, une anosodiaphorie, une anosognosie, une hémiasomatognosie,une hémianopsie latérale homonyme gauche et une négligence spatiale unilatéralegauche.

Ø Tronccérébraletcervelet:uneparalysieouuneanesthésiepouvantatteindrelesquatremembres,uneataxiestatique(troublesd’équilibre,hypotoniemusculairevariable,parlepaléo-cervelet[2]),uneataxiedynamique(dysmétrie,dyschronométrie,adiadococinésieparlenéo-cervelet[2]),unnystagmusetdestroublesdeladéglutition.

2.2 Épidémiologiedespathologiescardio-vasculaires

L’AVCestunepathologiefréquentedontlamorbi-mortalitéestimportante:

Ilestlapremièrecausedehandicapnon-traumatique,ladeuxièmecausededémenceetlatroisièmecausedemortalitédanslespaysindustrialisés.EnFrance,l’incidencedesAVCestde130000nouveauxcasparan.40000patientsenmeurentchaqueannéetandisque30000engardentdelourdesséquellessurlelongterme[1,3].

Laprévalencedesséquellesd’AVCétaitestiméeà0,8%delapopulationfrançaiseen2008,soitunpeuplusde500000personnes.Lesséquelleslesplusfréquentesressortantdecetteétude[4]sont:lestroublesdel’équilibre,lestroublesmnésiquespuislesparalysiesouparé-siesd’unouplusieursmembres.Ceschiffrespermettentd’identifier l’AVCcommeunpro-blèmemajeurdesantépublique.Ils’ensuituneréorganisationdessoins,soutenueparuneCirculaireministérielle (n°517) de 2003, permettant l’émergence d’UnitéNeuro-Vasculaire(UNV)etdesoinsintensifsamenantlerecoursàlafibrinolyse.Ilressortdeceschiffresdesfacteurs de risques permettant unemise en place de prévention primaire et secondaire.Nousyretrouvonsl’hypertensionartérielle,l’alcoolismeetletabagisme[5].Unexempledepréventionsecondaireàgrandeéchelleestlacréationdelajournéemondialedel’AVCquisedérouletousles29octobre.Lessymptômesénoncéssont:«déformationdelabouche,impossibilitédebougerunmembreettroubledelaparole».Lapopulationestalorssensibili-séeàcontacterle15leplusrapidementpossible.


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2.3 L’hémiplégie

L’hémiplégieestunedesconséquencesmotricesdel’AVC.Elleestlapertetotaleoupartielledelacommandemotriced’unepartieoudelatotalitéd’unhémicorps.Ellefaitsuiteàunelésiondansl’hémisphèrecontrolatéralquis’expliqueparladécussationdesfibresdelavoiepyramidale.Deuxtableauxcliniquespeuventalorsseprésenter:

Ø Unehémiplégienonproportionnelleouàprédominancebrachio-facialeouàprédomi-nancecrurale.

Ø Unehémiplégieproportionnelletouchantl’hémicorpsentier.

Danslarééducationdel’AVC,troisphasessontrégulièrementdécritesenFrance.Laphaseaiguëdébuteaumomentdel’accidentetdurejusqu’àquinzejours,ils’ensuitlaphasesu-baiguëjusqu’àsixmoisetlaphasechroniqueau-delà.

2.3.1 Évaluationdesdéficits

Beaucoupd’échellesetdetestssontdisponiblesetutilisablesdèslaphaseaiguë.Nouspré-senteronslestroiséchelleslesplusrencontrésencliniqueetquisontvalidéesparlaHauteAutoritédeSanté(HAS). Ilexistecependantplusieurséchellesetquestionnairesafindeci-blerunouplusieursdéficits,laqualitédevie,l’autonomie,etc.

- Le«NationalInstituteofHealthStrokeScore»(NIHSS)permetdemesurerlesdéfi-ciencesduesàl’AVCetestspécifiqueàcettepathologie.Lesscoresvontde42à0où0correspondàl’absencedetrouble.

- L’indexdeBarthelpermetdequantifierlespossibilitésd’autonomiedupatientsansprendreencompte lesfonctionscognitives.Lesscoresvontde0à100où100cor-respondàuneautonomiecomplète.

- Une autre échelle, la Mesure d’Indépendance Fonctionnelle (MIF) quantifiel’autonomieenprenantcomptedesfonctionscognitives.Lesscoresvontde0à100où100correspondàuneautonomiecomplète.

CesdeuxdernièreséchellessontproposéesparlaHAS[7].

2.3.2 Objectifsderééducation

Lesgrandeslignesdelarééducationnefontpaspartieintégrantedecetravailécrit.Toute-fois, ilestimportantderappelerquelapriseencharged’unpatienthémiplégiqueneseli-mitepasauxseulescapacitésdepréhensionetdemobilitédesonmembresupérieurparé-tique.


5

Ø Préventionsdescomplications:

Lestroublesliésaudécubitussontunproblèmemajeurdelaphaseaiguë,toutefois,ilsres-tentcependantimportantsàsurveillerdanslesautresphases.Lemasseur-kinésithérapeutedevradonc réaliseruneprévention contre les escarres, surveiller les signesde thromboseveineuseprofondeetaideraudésencombrementrespiratoire.

Dans toutes lesphases, lemasseur-kinésithérapeutedoitporteruneattentionparticulièreauxdouleursd’épaule(potentiellementliéesaudiastasis)afind’éviterlasurvenued’unsyn-dromedouloureux régional complexe et lutter contre les rétractionsmusculo-tendineuses(complications articulaires et musculaires) qui peuvent s’installer rapidement. Ces rétrac-tionspeuventêtreaccentuéesparlaspasticité[8].

Ø Rééducationfonctionnelle:

Larééducationmotricesedoitd’êtreprécoceetcommencedèslamobilisationpassive.Elleporte sur les segmentsatteints (membres, troncet face)etdépendsdesdéficits.Dans lespremiersjourssuivantl’AVC,ilestnécessairedeporterunegrandeattentionàlafatigabilitédupatient.Unerééducationtropintensivepourraitalorsêtredélétère.

Lemasseur-kinésithérapeutesurveilleralasurvenuedespasticitéettenteradel’inhiberpardesétirements.Lessyncinésies,siellessontimpotentesetnonfonctionnelles,devrontêtretraitéesparunedemandedecontrôledumouvementpar lepatient. Le travailde lacom-mandemotricepassepar l’éveilde lamotricitéenréassociant lemouvementàcettecom-mandependant laphaseflasque.Lestechniquesdefacilitationsytrouventégalementuneplaceimportante(conceptdeBobath,méthodedeKabat,etc.).

Unefoislamotricitésuffisanteetlescontre-indications(complicationsthrombo-emboliques,troubles tensionnels, etc.) au premier lever passées, le masseur-kinésithérapeute entre-prendlareprisedel’autonomieauxtransfertsetdelamarche.L’objectifestdefavoriserleretouràdomicilesousconditiond’unentouragefamiliale(dépendantdesséquellesàlasor-tie)etd’unapprentissageàl’inactivitédelamainsainepouréviterlasous-utilisationacquisedumembreparétique.

3 Lacontrainteinduite

50à75%despatientsprésentent,àlasuitedeleurrééducation(3à6moisaprèsl’AVC),desdifficultésdansl’utilisationdeleurmembresupérieur[9].Lacontrainteinduiteavulejouraprèsdesobservationsdenon-utilisationsdemembresparétiquesmalgréunecommandemotricefonctionnelle.E.Taubl’adéfinicommeétantune«techniquederééducationvisantàmodifierlecomportementdupatientvis-à-visdesonmembredéficitaire,avecpourobjectif


6

de réduire substantiellement les incapacités en augmentant l’utilisation dumembre supé-rieurdanslesactivitésdelaviequotidienne(AVQ)».

LaHAS,en2012,évaluecettetechniqueàungradeB(«présomptionscientifiquefourniepardesétudesdeniveau intermédiairedepreuve»)pour laphase chroniquede l’AVC sous laseule conditiond’une récupérationmotricedesmusclesde la logepostérieurede l’avant-bras.Aucungraden’estdonnépourlaphasesubaiguëetdeseffetsdélétèresseraientpos-siblespourlaphaseaiguë[1].Desétudesinternationalesrécentesmontrentdeseffetsbéné-fiquesauniveaude laphaseaiguëmalgréunbiais communà ce genred’étude: le faibleéchantillondepopulation[10].

La thérapieparcontrainte induiteconsisteenune limitationplusoumoins importantedumembre supérieur non-parétique sur un temps d’éveil important. L’utilisation forcée dumembreatteintpermetdedéveloppersamotricité.

3.1 Lesprincipes

Lathérapieparcontrainteinduiteapourobjectifdeluttercontrelasous-utilisationacquisedumembreparétiquemalgréunerécupérationmotricedecelui-ci.Ellechercheàréintégrerlemembre lésédans les gestesquotidiens. Le concept-cléde cette techniqueest la sous-utilisationacquiseoubienappeléeamnésiemotricefonctionnelleouplussimplementexclu-sion du membre. Trois théories justifient cette exclusion: l’une prône la déafférentationtandisqueladeuxièmeparlededysafférentation.Quantàladernière,ellemontreunecor-rélation entre l’héminégligence corporelle et la sous-utilisation acquise. Aucune n’a, à cejour,puêtredémontréemaisellesontleméritedesouleverdeprobablesjustifications.

3.1.1 Lesyndromededéafférentationcommethéorieexplicativedel’exclusion

EllefutdécriteparE.Taubetsescollaborateursen2006[11,12].Ellereposesur3axes:

- La diminution du mou-vement, directement lié à lalésion cérébrale, amène à uneréduction de la représentationcorticale. Les mouvements sefont alors plus difficilement etavec plus d’imprécisions.L’explication viendrait del’inhibition interhémisphérique(figure1).Danslecasd’unAVC,le côté ipsilatéral à la lésionnepourrait plus tenir en échec

Figure 1 - Schéma sur une coupe frontale expliquant l'inhibition inter-hémisphérique après lésion cérébrale gauche.


7

l’inhibitiondel’hémisphèrecontrolatéral.L’expressionmotricedumembreparétiqueseraitalorsinhibéedèsl’initialisationparl’hémisphèresain.- Leséchecsrépétésdanslestâchesdelaviequotidienne(improductivitédumouve-ment, douleurs, non-coordination, etc.) concourent à une utilisation préférentielle dumembrecontrolatéral.E.Taubetsescollaborateursontobservédessingesdéafférentésquiessayaientd’utiliserleurmembrehémiplégiquesansréussitejusteaprèsl’opération.Aprèsdespertesd’équilibre,deschutesetdes lâchagesdenourriture, lessingesontapprisàneplusutiliserleurbrashémiplégique.- Le dernier axe repose sur unemise en place de comportements de compensationplusefficacesetpluséconomiquesenénergieetenattention.Cettemiseenplaceparticipe-rait à l’augmentation de la représentation corticale du membre supérieur non-atteint audétrimentdumembreparétiquedeparlasur-utilisationdecemembre.Celaserapporteàlaplasticitécérébrale.

La figure 2 montre la mise en place d’une boucle de désadaptation psychomotrice oùl’inutilisation du membre parétique entraine des complications d’utilisation, il sera alorsmoinsutilisé.Deplus, lescomportementsdesuppressionetdecompensationsurajoutentdescomplicationsàcephénomène.

3.1.2 Lesyndromededysafférentationcommethéorieexplicativedel’exclusion

Cettehypothèseexpliqueraitlagenèsedelasous-utilisationacquise[13].SelonPaillard,un«mouvement volontaire nécessite une initialisation, une planification, une programmationpuisuneexécution».Enoutre, lesdifférentessensibilitésconcourentà la finessedumou-vementetàsatemporalité.Cesyndromededysafférentationauraitcommeorigineuneal-térationdelabouclesensori-motrice.L’initialisation,laplanificationet/oulaprogrammationseraientperturbées.

Figure 2 - Développement de la sous-utilisation acquise [11].


8

Ø Altérationdelabouclesensori-motrice:

Elleproviendraitd’uneincohérencedumessagesensitifdanslelobepariétalprimaire.L’aireassociative (rôle de décryptage de l’information), devant des messages inhabituels, entransmetun,moteur,qu’ellecroitadapté.Ilseraitunesous-utilisation(voireuneexclusion)dumembreparétique.Lestroublesdelasensibilité,associésàcedysfonctionnementparié-tal,viendraientrenforcerl’incohérencedumessagesensitivo-moteur.

Ø Relationentreexclusionettroublesduschémacorporel:

LeschémacorporelestselonSchilder«lareprésentationquechacunadesonproprecorps,qu’ilsoitimmobileouenmouvementdansl’espace».Leschémamoteurest,quantàlui,unconceptdynamiquequi correspondà la représentationmentaledumouvement.Unmou-vementvolontairenécessiteuneconsciencedessegmentsdesoncorpsetdeschémascor-porels (constitués pendant la petite enfance). Le concept de «contrôle cortical moteur»[14] associe ces représentations du corps (phénomènes intrinsèques) à l’environnement,permettantainsideprédireuneréponsemotriceadaptée.Ensuite,unsystèmedecontrôle(lecervelet)comparecetteréponsepréditeàlacommandemotricenécessaireàsaréalisa-tion.Le«contrôlecorticalmoteur»produitalorsunecommandemotriceefficiente,quiallielesschémaspré-existantsetl’adaptationnécessairepourl’inclusiondansunenvironnementspécifique.

Cette prédiction est appelée «copie efférente». Elle est une extrapolation des consé-quencesdelacommandemotricesurlemouvementàvenir.Lorsdelaréalisationdumou-vement, cette copie est comparée au feedback sensoriel, permettant ainsi demodifier lacommandemotrice(mécanismed’asservissement).DanslecasdesAVC,cesfeedbackssen-sorielspeuventêtreperturbésvoireabolis.Celaconcoureàlamodificationduschémacor-poreldupatienthémiplégique.Cestroublesduschémacorporelinduisentdoncuneréponsemotriceinadaptéeauxstimuliextrinsèques,concourantàuneexclusiondumembre.

Ø Relationentredouleuretexclusion:

La douleur est définie par l’association internationale pour l’étude de la douleur (IASP)comme«uneexpérience sensorielle et émotionnelledésagréable, associéeàundommagetissulaireprésentoupotentiel,oudécriteen termesd’un teldommage».Elleaun rôledesignald’alarmemaispeutsepérenniseretdevenirunedouleurchroniquealorsquelacauseinitialedecettedouleurn’estplus.

Enlienaveclesschémascorporels,leconceptde«contrôlecorticalmoteur»englobelano-ciception.Eneffet,lacopieefférenteanticipelemouvementainsiquelesfeedbackssenso-


9

rielsàvenir.Si lemouvementpréditestdouloureux, il seraalorsévité.Celapouvantdoncameneràunesous-utilisationvoireàuneexclusiondumembre.

3.1.3 Analogieentrel’héminégligencecorporelleetl’exclusion

L’héminégligencecorporelleestuntroublede l‘orientationde l’attentionversunmembre,unhémicorps,etc.d’originecentrale.Silesdeuxautresthéoriesavaientcommebaseladys-fonction, voire l’absence, d’afférence sensori-motrice, celle-ci repose sur un déficit atten-tionnel[13].

Nousretrouveronsunedifficultéaudésencrageautomatiqueducôtélésionnel(lésioncéré-brale) et une impossibilité d’orientation attentionnelle vers le côté non-lésionnel [15]. Lephénomèned’héminégligenceseretrouveleplussouventaprèsunAVCdanslesterritoiresde l’artère cérébralemoyenne ou de l’artère cérébrale postérieure de l’hémisphère non-dominant.

L’héminégligencepeut se manifester par sa composante attentionnelle où le patient nepourra réagir ou orienter son attention vers des stimuli sensoriels dans son hémi-espacecontrolatéral à la lésion cérébrale. Elle présente également une composante motrice quipeut amener à une sous-utilisation dumembre supérieur controlatéral à la lésion (négli-gencemotrice).Decefait, ladifférenciationentre l’héminégligenceet l’exclusionréelledumembre devient difficile. Néanmoins, l’héminégligence peut être améliorée par une ap-proche«top-down»(actiondelaconsciencesurlamotricité)enagissantsurlaconsciencedudéficitpardesprocédésdefeedback.L’approche«bottom-up»,quantàelle,viseàmo-difierlesreprésentationscorticalesdel’espaceetducorpsdusujetpardestechniquessen-sori-motrices(commelamobilisation).Parcetteanalogieentrel’héminégligencecorporelleetl’exclusiondumembre,cettedernièreseraitrééducableparcesdeuxapproches.

Decefait,nouspourrionsconsidérer lephénomèned’exclusioncommeuncomportementdenégligencedontl’originelésionnelleestpériphérique(renvoieàladysafférentation)etlemécanismefonctionnelestcentral.Nouspourrionsdoncconsidérerquel’exclusionseraituntroubleattentionneld’originepériphérique.

3.1.4 L’actiondelathérapieparcontrainteinduite

LathérapieparcontrainteinduiteouConstraint-InducedMovementTherapy(CIMT),chercheàagir sur lephénomèned’exclusionsus-explicité.Nousallons fairedes liensavec les troisthéoriesexplicativesdelasous-utilisationacquise.

Ø L’incidenceinhibitricedelaCIMT:

L’objectifde la contrainteestdebloqueroude limiter lesmouvementsdumembresupé-rieurnon-atteint.


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Dans lathéoriededéafférentationdeE.Taub, lacontraintechercheàromprelescompor-tementsdecompensationquis’opèrentducôtéhomolatéralàlalésioncérébrale.Lepatientn’aalorsqu’unseulchoix,utilisersonmembreparétique,permettantainsiuneinhibitiondel’activitédel’hémisphèrecontrolatéralàlalésion.Cetteinhibitionpermetdeleverenpartiel’emprisequel’hémisphèresainasursonhomologuelésé.

Pour lathéoriededysafférentation,cettecontraintepermetde lever l’utilisationpréféren-tielleducôtéipsilatéralàlalésiondanslestâchesdelaviequotidienne.Celaagiraitsurlesschémasmoteursetplusparticulièrementsurlaplanificationdumouvement,afinderedon-nerunespontanéitéd’utilisationdumembreparétique.

Encequiconcernelathéorieattentionnelle,lasoussollicitationdumembresainparlacon-traintepermetdeleverlescoûtsattentionnelsdontlepatientabesoinpourmouvoiretres-sentir sonmembre supérieurnon-atteint. Libérant ainsi des capacitésd’attentionqui per-mettentuneapproche«top-down».

Ø L’incidenceexcitatricedelaCIMT:

Cette composante repose sur l’intensité d’une rééducation et sur la répétition de tâchesorientées[12,16,17].

Danslathéoriededéafférentation,cettecomposantevaàl’encontredescomportementsdesuppressiondecapacitéset induitplusdemouvements.Celafavoriseunemeilleurerepré-sentationcorticaledumembreparétiqueetfavorisel’inhibitiondel’hémisphèrecontrolaté-ralàlalésionparl’excitationdel’hémisphèrelésé.Lebutestdoncdestimulerl’hémisphèreléséafinderetrouverunéquilibreentrelesdeux.

Pour la théorie de dysafférentation, l’utilisation intensive dumembre parétique induit denouveaux feedbacks sensoriels, amenant un affinement des schémasmoteurs, tant au ni-veaudesafférencessensitivesquedelacommandemotrice.

Encequiconcerneledéficitattentionnel,cettecomposanteexcitatricedelaCIMTamènelepatientàsefocalisersursonmembreparétique,stimulantainsisescapacitésattentionnellescentréessurcemembreatteint.

Enrésumé, la thérapieparcontrainte induiteoriente laplasticitécérébraleversunnouveléquilibreentrelesdeuxreprésentationscorticales.Elleapourbutderéintégrerlemembresupérieurdanslesactivitésdelaviequotidiennedupatientavecunobjectifpurementfonc-tionnel.C’estunethérapiecomportementalequiviseàchangerl’attitudedupatientenverssonmembreparétique.


11

3.2 Lesdifférentescontraintes

Ilestimportantdepréciserquelacontraintedoitpouvoirêtreretiréeparlepatient,etceàn’importe quel moment, pour des soucis de sécurité. Pour comparer les différentes inci-dences des contraintes sur le membre supérieur sain, nous allons utiliser le Motor As-sessmentScale(MAS)[Annexe1]carelleestreconnueparl’HASdanslecadredelapriseencharge d’un AVC et qu’elle reste facilement reproductible (nécessité de petitsmatériels).Dans cetteéchelle, trois catégoriesnous intéressentplusparticulièrement: la fonctiondumembresupérieur,lesmouvementsetlesactivitésfinesdelamain.Chacunedecescatégo-ries sont cotées de 0 à 6. D’autres échelles spécifiques à l’évaluation des fonctions dumembresupérieurchezl’adultehémiplégiquesontreconnuesparl’HASmaisellessontpluscoûteusesentempsetenmatériel:l’ActionResearchArmtest(ARA),leSodringMotorEva-luation of Stroke Patient (SMES), le Frenchay Arm Test et enfin le Chedocke McMasterStrokeAssessment[7].

Le choix de la contrainte dépend des objectifs thérapeutiques émanant du masseur-kinésithérapeute.Ilaétécependantmontréquelarestrictiondelamainétaitplusefficacequelacontrainteprenantlemembresupérieurdanssaglobalité[18].Ilexisteautantdecon-traintesquedepatientsmaiscinqressortentdelalittérature,quenousallonsclasserdelaplus à lamoins contraignante: unmayo-clinic, unmanchon avec le coude au corps, uneécharpe,unemoufleetunélastiqueautourdesdoigtsIIàV.Chaquetypedecontraintedi-minuelescapacitésphysiquesetcomportementalesdupatient,maisellesontaussiunrôleproprioceptifquirappelleaupatientd’utilisersamainpathologique.

3.2.1 Lemayo-clinic

Cetypedecontentionestréalisé,surlemembresupérieursain,parunpersonnelsoignantàpartird’unjersey,demousseetd’accrochetypeépingleànourrice.Nouslacomparonsaveclestroiscritèresdel’échelleMAS[Annexe1]:

- Lafonctiondumembresupérieurestcotéeà0(lapremièrecotationnécessitantuneextensionducoude).

- Lesmouvementsdelamainsontcotésà3.Lepatientestassisetpeutfaireuneex-tensionetuneinclinaisonradialedupoignetainsiqu’uneprono-supinationducoude(lacotation4,nécessitantelleaussiuneextensiondecoude,n’estpasatteinte).

- Lesactivitésfinessontcotéesà1(lescotationssuivantesnécessitantl’explorationdel’espaceparlemembresupérieur,larotationlatéraledel’épauleétanticilimitée).

L’impotence fonctionnelle générée par cette contrainte est donc quasi-totale, lemembresain est inutilisable pour les réactions d’équilibration, l’exploration de l’espace est impos-sible.Seule lapréhensionsubsiste,àconditiondepositionner l’objetà laproximité immé-


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diatede lamain. Lemembrecontraintn’adoncd’utilitéqu’au stockagedesobjetsqui luisontprésentés.

3.2.2 Lemanchoncoudeaucorps

Orthèsevendueenpharmaciecorrespondantàdeuxsangles:l’unepermettantdesoutenirlemembresupérieurcontrelapesanteuretlasecondeayantpourbutdemaintenirlebraslelongducorps.

- Lafonctiondumembresupérieurestcotéeà0(l’orthèsebloquantlecoudeauxenvi-ronsdes90°deflexion).

- Lesmouvementsdelamainsont,làencore,cotésà3.- Lesactivitésfinessontégalementcotéesà1.

L’impotencefonctionnelleéquivautàcelledumayo-clinic.

3.2.3 L’écharpe

Orthèseégalement vendueenpharmacie, ellepeut aussi être confectionnéepar le théra-peute(souventutiliséedansleshôpitauxpublicspouréviterlediastasisdel’épaulehémiplé-gique).Elleestsemblableaumanchoncoudeaucorps,àladifférencequelasangledemain-tiendubraslelongducorpsestabsente.L’extensionducoudeestégalementimpossible.

- Pourlesmêmesraisonsqueprécédemment,lafonctiondumembresupérieurestco-téeà0.

- Lesmouvementsdelamainsontégalementcotésà3.- Lesactivitésfinesdelamainsontcotéesà6(l’explorationdel’espaceparlemembre

supérieurdevenantpossibleetlescapacitésdepréhensionétantrestaurées).

L’impotence fonctionnelle qu’impose l’écharpe estmoins importante que les deux précé-dentes.Eneffet,uneexplorationdel’espaceestpossiblemêmesiellerestelimitée(auni-veaude l’extensiondecoude).Lapréhensionà faibledistanceet laprono-supinationsontpossibles.Lesréactionsparachutessontprésentesmais limitéespar lemaintienenflexionducoude.

3.2.4 Lamoufle

Outil,semblableàceluiquenousutilisonsdanslaviequotidienne,quipermetdeneconser-verquel’oppositiondupremierdoigtaveclesquatreautresetdesprisesglobales(dufaitdelasurépaisseur).Ellediminueégalementlasensibilitésuperficielle.

- Lafonctiondumembresupérieureestcomplèteetestcotéeà6.- Lesmouvementsdelamainsontcotésà5(ilmanquel’oppositionavecchaquedoigt

individuellement).


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- Les activités finesde lamain sont cotées à 1 (la deuxième cotation requérant uneprisefine,c’est-à-direlaprised’unpetitobjet).

L’impotencefonctionnelleestessentiellementliéeàl’utilisationdelamainsaine.Lesprisesfinessontimpossiblesainsiqueladissociationdelamaininterneetdelamainexterne.Lesprisesglobalessontpossibles.Lamainsainepeutêtreutiliséedanslestâchesbi-manuelles.Lesréactionsparachutessontprésentesetnon-limitées.

3.2.5 L’élastiqueautourdesdoigtsIIàV

L’élastiquepermetdelimiterladifférenciationdesdoigtscontraints,ilpréservelasensibilitésuperficielle,l’oppositionetlesprisesfines.

- Lafonctionn‘estaucunementlimitéeetestcotéeà6.- Lesmouvementsdelamainsontcotésà6(l’oppositionsélectiveétantpossible).- Lesactivitésfinesdelamainsontcotéesà3(lesujetnepouvantprendreuncrayon

etlepositionnercorrectementsansl’aidedesasecondemain).

L’impotencefonctionnelleestvraimentminime.Ladissociationdelamainexterneparrap-portàlamaininterneestimpossible.Lebutdecettecontrainteestessentiellementproprio-ceptif.Eneffet,l’utilitéprimairedecettecontrainteestderappeleraupatientd’utilisersonmembreparétique.

3.2.6 Incidencefonctionnelledescontraintes

ContraintesFonctiondu

membresupérieur

Mouvements

delamain

Activités

finesIncidencefonctionnelle

Mayo-clinic 0 3 1SeulelapréhensionpersisteManchon

coudeaucorps0 3 1

Écharpe 0 3 6

Préhensionpossibleainsiquelaprono-supination.Possibilitédetravaillerlesréactionsparachutes

dumembresupérieur.

Moufle 6 5 1Explorationdumembresupérieur

dansl’espace.Activitésbi-manuellesetréactionsparachutespossibles.

Élastique 6 6 3 RôleessentiellementproprioceptifTableau 1 : Tableau récapitulatif des cotations de la MAS pour chaque contrainte avec l’incidence fonctionnelle.


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3.3 Lesdifférentsprotocoles

Beaucoupdeprotocolesvoientlejourchaqueannée,cependantpeusontreconnusetvali-dés.Nousallonsprésenterlestroisprotocoleslesplusrencontrésdansla littératureetquirentrentdanslaméta-analysedelaCochrane[19].Ilestégalementintéressantdevoirquecertains auteursutilisentdes appartements thérapeutiques afind’améliorer la compliancedes patients et de pouvoir amener une transposition fonctionnelle plus rapide entre lesexercicesderééducationetlesactivitésdelaviequotidienne.Descontratsthérapeutiquespeuventégalementêtremisenplacepours’assurerduconsentementetdelamotivationdupatient.Ceschoixpeuventsegrefferavecn’importequelprotocole.

Les trois protocoles ont une partie commune: la contrainte. Cette dernière est classique-ment décrite comme une utilisation forcée dumembre parétique avec une restriction demobilitédubraset/oudelamaincontrolatéraux.Elleaétéinitialementdécritecommede-vantêtreprésentependant90%dutempsd’éveil(lemembreétantcontraintpourlaréédu-cationmaiségalementpourlesactesdelaviequotidienne).Lepatientestlibérépourlatoi-letteetl’habillage.Cependant,denombreusesvariationsdetempsdecontrainteexistent:90%dutempsd’éveil,sixheuresparjourouencorecinqheuresquotidiennes.Letempsderééducation journalier (consacré entièrement à la rééducation du membre supérieur), laduréeduprotocole, lestypesd’exercicesderééducationet lescontraintessontégalementdesvariables.Destempsimportantsderééducationquotidiennen’ontpumontrédemeil-leurs effets que des temps plus courts [19]. Cependant, étant donné l’hétérogénéité desgroupes,laprobabilitéquecetteaffirmationsoitlefruitduhasardestélevée(p=0,07).

3.3.1 Thérapieparcontrainteinduite

Ensupplémentdecetteutilisationforcée,unerééducationintensivedumembresupérieurparétiqueestplanifiée.CeprotocolefutenpremierdécritparE.Taubetcollaborateursquiavaientétabliuneduréederééducationfixéeàsixheuresparjours,pendantcinqjoursparsemaine,pendantdeuxsemaines.Lepatientavaitdoncsoixanteheuresderééducationin-tensivede sonmembre supérieurparétiqueet la contrainteétait portéependant90%dutempsd’éveil. LaCochrane le décrit simplement commeune rééducationdeplus de troisheuresparjour.

3.3.2 Thérapieparcontrainteinduitemodifiée

Ce protocole de contrainte induitemodifiée est souvent appelé, en France, la contrainteinduiteallégée.Eneffet,lapremièrefoisqu’ilfûtdécrit,ceprotocole,semblableaupremier,nedonnaitlieuqu’àcinqheuresderééducationparjour(contresixheures).Ilaévoluéversceque laCochraneen faitaujourd’hui: le tempsderééducationpourceprotocoleestdemoinstroisheuresparjours.


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3.3.3 Utilisationforcée

Ceprotocole restepeuprésentdans la littératurecaraucune rééducationavecunprofes-sionneldesantén’estassociéeautempsdecontrainte.Cetemps,avecl’utilisationforcéedumembreparétiquequiendécoule,estensoiuneauto-rééducation. Ilpeutservirdansdesprotocolesderecherchesoùl’onviseàdémontrer l’efficacitédecertainsexercicesderéé-ducationdanslecadred’unprotocoledethérapieparcontrainteinduite(modifiéeounon).Il peut également permettre de comparer les effets de la contrainte, avec des durées va-riablesouavecungroupetémoin.Cependant,ilaétédémontréquelacontrainteseulenesuffitpasàobtenirdesrésultats.Eneffet,elledoitêtrecomplétéepardestâchesrépétées[18,20].

3.4 Leslimitesdelatechnique

Aufildecetravailécrit,nousavonspumettreenexerguequelqueslacunesdecettetech-nique.Eneffet,cettedernièreestjeuneetprésenteencorequelquesimperfections.

3.4.1 Lescritèresd’inclusionsetd’exclusions

L’étude réalisée par S. Fabbrini et collaborateurs [21] décrit la faible proportion de per-sonnespouvantsuivrecettetechnique.Eneffet,seulement6,5%despatientshémiplégiquesont pu intégrer cette étude. L’étude EXCITE [22], quant à elle, garde 222 patients sur les3626 initialementproposés (soit6%).Uneautre [23], réaliséeàGenève,n’aconservéquequatrepatientssur240(soit1,7%).Eneffet,avantdepouvoirbénéficierd’untraitementparcontrainte induite,unpatientdoit répondreàplusieurs critèresprécisdont laCochranearecensélesprincipaux[18]:

- «Le contrôlemoteur volontaire dumembre supérieur: possibilité d’extension desmétacarpophalangiennesetdesinterphalangiennesde10°(lesdoigtsrestantjoints)etextensiondupoignetde20°»

- «Absencedetroublescognitifs:ilfautunscoresupérieurà24pourleMiniMentalStateExamination(MMSE);pasdenégligencenidetroublesdelacompréhension;un score inférieur à 1 sur les items de conscience, de communication et de négli-gencedelaNIHSS»

- «Unesous-utilisationdumembresupérieurdanslesactivitésdelaviequotidienne,objectivéparunscoreinférieurà2,5surl’échelleMotorActivityLog(MAL)»

- «Aucuntroubledel’équilibrenidelamarche»- «Aucunedouleurexcessiveauniveaudumembreparétique:scoreinférieurà4sur

l’échellevisuelleanalogique»- «Aucune spasticité excessive: score inférieur ou égal à 2 sur l’échelle d’Ashworth

modifiée»- «Aucunelimitationd’amplitudedumembreparétique»


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3.4.2 Letempsderééducation

Lepremierprotocoleproposéayantuntempsderééducationdesixheuresparjours,peudepraticiens se lancentdanscette techniquedont lesdélaisquotidiens seraientdifficilementsoutenables.Seulescertaines infrastructures lepeuventavec lamiseenplaced’uneréelleprise en charge interdisciplinaire (aides-soignants, ergothérapeutes, masseur-kinésithérapeutes,professeursd’activitésphysiquesadaptées,psychomotriciens,etc.).

Ilparaîtévidentquecetempsconsacréàunpatientnepeutêtreuntempscollectif.Lesréé-ducateursdoiventalorspasserplusieursheuresavecunseulpatientchaquejour.Moinsdepatientssontprisenchargeetdoncunretentissementfinanciernon-négligeable.Deplus,lerespectdelafatigabilitéestunprincipeclefdelarééducationd’unpatienthémiplégique,untempsimportantmajorantl’impactsurlafatigue,lescapacitésdupatientetlachargeémo-tionnelle.

3.4.3 Lepost-effet

Lesbénéficesàlongterme,c’est-à-diresixmoisaprèsl’arrêtdutraitement,neseretrouvepasdanslaméta-analysedelaCochrane[18]malgrédeseffets«modérémentpositif»àlafindutraitement.

3.4.4 Lachargeémotionnelle

Elleest régulièrementcitéedans la littérature [19]. Lepatientse retrouveconfrontéàsesdifficultéset ses incapacitésplusieursheurespar jours. Ladiminution facticed’autonomie(bien que levée dès le retrait de la contrainte) régresse pendant le laps de tempsd’applicationdelacontrainte,cequipeutengendrerunefortechargeémotionnellechezlepatientousesproches. Ilestdonccompréhensiblequedesdésordresémotionnelsetpsy-chologiquespuissent survenirpendant la rééducation. LaCochranene le citepasdans lesprincipaux critères d’inclusionmais les patients fragiles émotionnellement sont régulière-mentexclusdesétudes.

Lechoixdutypedecontrainteestdoncimportantpourcepoint.Eneffet,unélastiqueau-tourdesdoigtsIIàVauraunimpactmoinsfortparrapportàunmanchoncoudeaucorps.

4 LaplacedecettetechniqueenFrance

Afinderépondreànotreproblématique,nousavonsmisaupointunquestionnaire[Annexe2]afindeconnaîtrel’utilitéetl’utilisationquelesmasseurs-kinésithérapeutesdeFrancefontdecettetechnique.NouscherchonsaveccequestionnaireàpercevoircequifaitdéfautàlaCIMTpourqu’ellesoitplusrépandue.L’objectifdecequestionnaireestdouble:connaîtreles limites que fixent les masseurs-kinésithérapeutes ainsi que l’adaptabilité dont ils fontpreuvepourpermettreauxpatientsdesuivrecettethérapie.


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4.1 Conceptionduquestionnaire

Nousavonsconfectionnécequestionnairedesortequ’ilsoitfaciled’yrépondre(enévitantlesréponsesobligatoiresetenciblantlesquestions)etdansuntempsréduis(enfavorisantleséchellesdanslesréponses,enlimitantlenombredequestionsetnotammentlesques-tionsàréponsesouvertes).Seuleslapremièreetl’avant-dernièrequestionsnécessitentobli-gatoirementuneréponseafindeproposerlesquestionslesplusadaptéesaurépondant.Lequestionnairefutdiffusépardeuxmoyens:premièrementle«réseaudeskinés»surFace-book®etsecondementpare-mailaux143contactsprésentssurla«listedesterrainsdestage»del’IFM3RdeSaint-Sébastien-Sur-Loire.Bienentendu,noussupposeronsquelesrépondantsontétésincèresdansleursréponsesetsurleursidentités,bienquececinesoitpasacquis.

Lapremièrequestionséparantceuxquiutilisent laCIMTdesautres,cesdeuxtypesderé-pondantsontdonceuunquestionnairecomplètementdifférent.

Ø Pour les répondants n’utilisant pas la thérapie par contrainte induite, nous avonsdemandélesraisonssurcetteabsenced’utilisationavecunchoixmultipleincluantlapossi-bilitéd’uneréponseouverte.Ceciconclue lequestionnairepourcettecatégoriederépon-dants.

Ø Pourceuxqui l’utilisent,nousavonscherchéà lescatégoriseravectroisquestions:

lesphasesdepriseen charge, le lieud’exerciceet s’ils sontounondansunprotocolederecherche.

Nousavonsensuitecherchéàsavoirquelle(s)contrainte(s)ilsutilisentencitantlescinqplusprésentesdanslalittératureetunchoixàréponseouverte.

Lesseptquestionssuivantesmettent l’accentsur lescritèresd’exclusionsafindefaireunecomparaisonentrecequ’ilestpossibledefairesurleterrainetcequ’ilestpréconisédanslalittérature (protocole de recherche). Pour chaque question, une possibilité d’absence deréponseestlaisséeauchoixdurépondantetdesitemsnon-retrouvésdanslalittératuresontajoutésafind’éviteruneorientationdanslechoixdesréponses.

L’avant-dernièrequestionpermetdeséparerlesmasseurs-kinésithérapeutesquiadaptentlatechniquedeceuxquine lefontpas.Ladernièrequestionestunequestionàréponseou-verteoùlerépondantestinvitéàdécrirelesadaptationsqu’ilamisesenœuvre.


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4.2 Lesrésultats

La réceptiondes réponses fut arbitrairement arrêtéele 10 mars 2016 après 28 jours de collecte (mis enligne le 12 février 2016). 69 réponses ont été obte-nues dans ce laps de temps [Annexe 3]. 55 ne prati-quentpaslathérapieparcontrainteinduitecontre14pratiquants(figure3).

4.2.1 Lespraticiensn’utilisantpaslaCIMT

Laraisondelanon-utilisationdelatechniqueestrépartieainsi(figure4):

Cequiressortdecetteques-tionestqu’unemajoritédesmasseurs-kinésithérapeutesinterrogésexprimentunmanquedeconnaissance(51,9%desrépondantsn’utilisantpaslaCIMT).Par-milesréponses«autre»,troisdéclarentexercerdansledomainedelapédiatrie(horschampsduquestion-naire)ettroisassurentquel’exercicedelaCIMTestdif-ficileousans-intérêtenpra-tiquelibérale.Enfin,lesquatredernièressont:«paseumaiscescontraintesin-

duitespeuventêtreprescriteschezcertainsdenospatientshémiplégiques»;«celas'inscritdansladurée»;«patientèletropâgée»;«C'estdommagedecontinueràparlerdethéra-pieinduiteparlacontrainte...Quandonlitlesétudes:cellesfaitessurleshommes(etpascellessurlesinge):cen'estpaslacontraintequiaugmentelarécupérationmaissimplementleprincipedesurutilisation,d'intensité...Undesconceptsdebasetoutsimplement.»

Figure 4 : Histogramme présentant les réponses des non-pratiquants de la CIMT

Figure 3 : Diagramme des réponses


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4.2.2 LespraticiensutilisantlaCIMT

4.2.2.1 Catégorisationdesrépondants

Lespraticienssepartagentéquitablemententrelaphasesubaiguë(9)etlaphasechronique(8)alorsqu’uneseule réponseenphaseaiguëaété rapportée.85,7% (soit12sur14)desrépondants exercent dans un centre de rééducation utilisant pour lamajorité (64,3%) unprotocole préétablit par l’établissement ou les recommandations. Aucun répondant n’estactuellementdansunprotocolederecherche.Enfin,35,7%modifientleurpriseenchargeenfonctiondel’étatdupatientaumomentdelaséance.

4.2.2.2 Choixdelacontrainte

Nouspouvonsvoirquelemayo-clinicn’est plus représenté (figure 5). Lemanchon, coude au corps, l’écharpeet la moufle sont majoritairementutilisés.

La réponse autre correspond à «ungant de toilette scotché sur la mainsaine».

4.2.2.3 Lescritèresd’exclusionselonlespraticiens

L’avisdespraticiensestdemandéafindeconnaîtrelescritèresd’exclusionqu’ilsjugentné-cessairespourcettetechnique.Pourlescritèresdépendantsdirectementdupatient,85,7%desrépondantsjugentquelacoopérationdupatientestnécessairepourpratiquerlaCIMT.Lamoitié(50%)pensentquelafatigabilitédupatientestuncritèred’exclusion.Untiersdé-clarent que la fragilité émotionnelle, l’incapacité à la station debout et aux transferts enautonomie sont des critères d’exclusions. Les réponses «autre» sont: «insuffisance decoordinationentrelapréhensionetlefaitdepouvoirporteràlabouche»;«lemanquedecapacitéfonctionnelleauMS(ndlr:membresupérieur),s’ilesttropimportant»et«capaci-tésmotricestropfaiblesduMShémiparétique»

Figure 5 : Histogramme montrant le nombre de réponses par type de contrainte


20

En ce qui concerne les fonc-tions supérieures, 78,6% pen-sent que les troubles de lacompréhension sontun critèred’exclusion (figure 6). 50% dé-clarentquel’anosognosieetlestroublesattentionnelssontdescritères d’exclusion. Lestroubles mnésiques etl’héminégligence représententchacun21,4%desrépondants.

La réponse «autre» est:«troublescomportementaux:intoléranceàlafrustration,déficitdeflexibilitémentale»

En ce qui concerne la douleur (figure 7), lamajoritédes réponses (33,3%) donne un chiffre de 4 sur uneÉchelle Visuelle Analogique (EVA). Trois réponses(25%)donnent lechiffrede3.Deuxrépondantspen-sent qu’un 2 sur l’EVA est un critère d’exclusion, demêmepourle5surl’EVA.Uneréponseaétédonnéepourle7.Deuxrépondantsn’ontriencôché,selonlaconsigne de la question, cela signifie que ces deuxrépondantsjugentqueladouleurn’estpasuncritèred’exclusion.

Laspasticitéestjugéeinappropriéeàpartirde2(tableau2)surl’échelled’Ashworthmodifiée[Annexe1].Unmasseur-kinésithérapeute pense que la spasticité n’est pas un cri-tèred’exclusion.

Cotationsur

l’Ashworth

modifiée

Nombrederé-

ponses(Pourcen-

tage)

Cen’estpasun

critèred’exclusion

1(7,1%)

1 0(0%)

1+ 2(14,3%)

2 7(50%)

3 2(14,3%)

4 2(14,3%)

Tableau2:Nombrederéponsesenfonctiondelacotationdel'Ashworthmodifiéepourlaspasticité

Figure 6 : Histogramme montrant le nombre de réponses par rapport aux troubles des fonctions supérieures

Figure7:Histogrammemontrantlenombrederéponses(ordonnées)parrap-portàlacotationsurl'EVA(abscisse)


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En cequi concerne les syncinésies, lamajorité des réponses (57%) tendent à direque lessyncinésiesnesontpasuncritèresd’exclusion.

Pour ce qui est de lamotricitévolontaire (tableau 3), lesnombres de réponses sont re-groupés dans ce tableau(lacotation renvoie à l’échelle deHeld et Pierrot-Desseilligny

[Annexe1]):

Nousrappelonsquepourcettequestion,l’absencederéponsen’estpasconsidéréecommeétantuneaffirmationd’absencedecritèred’exclusion.

4.2.2.4 L’adaptationdelatechnique

Nous listons ce qui a été écrit dans la dernière question à réponse ouverteportant surl’adaptationqu’ilsfontdelatechnique:

- «Présencesystématiquedukinépendantledéjeuneret/oulepetitdéjeunerrelaiparl'incitationdesaides-soignantslorsdelatoilette,del'habillageetdudinerpossibilitéd'utiliserunlogoderappelprésentdanslachambrepoursensibiliserlepersonnelsoi-gnant,lafamilleetrappelerleschosesaupatientluimême.»

- «Lepatientnerentrepasdansleprotocolesilescritèresd'exclusionsonttropnom-breux.Sinonunsoignantpeutl'aiderselonlessituationscomplexes»

- «Aidestechniques»- «Pasmisenplace.Lescontre-indications,surtoutcognitivesetdouloureuses,sontin-

contournables.Ilfautalorssetournerversd'autresméthodesderééducation.»- «Pas introduitdans lesprotocolesdeTCI (ndlr: thérapiepar contrainte induite)ou

TCIappliquéeuniquementpendantles2h303hderééducationquotidienne(doncpa-tient jamais seul quand il porte la contrainte). Celanécessite que tous les rééduca-teurssoientformésàlatci.»

- «Changementsdemoyenthérapeutiqueouutilisationretardéequanddiminutiondesdouleurs. Adaptation du protocole recommandé avec accord du patient, co-construction de la rééducation par adhérence du patient,modulation du temps decontrainteenaccordaveclepatient.Présencedecontratthérapeutique.»

FONCTIONMUSCULAIRE\COTATION PASDEREPONSE 0 1 2 3 4 5

EXTENSIONDEPOIGNET 2 1 1 3 5 1 1FLEXIONDEPOIGNET 3 1 0 7 3 0 0EXTENSIONDECOUDE 3 1 1 5 3 1 0FLEXIONDECOUDE 2 1 1 3 6 1 0EXTENSIOND’ÉPAULE 3 1 2 4 4 0 0FLEXIOND’ÉPAULE 3 0 1 3 7 0 0ABDUCTIOND’ÉPAULE 3 1 1 2 7 0 0

Tableau3:Nombrederéponsespourlamotricitévolontaireenfonctiondediversesarticulations


22

4.3 L’analysedesrésultats

4.3.1 Analysedesréponsesdesnon-pratiquantsdelaCIMT

Cequ’ilressortdelajustificationdenonutilisationdelaCIMT,c’estquelemanquedecon-naissancessur le sujet surpasse lesdifficultésdemiseenpratique.Eneffet,28parlentdemanquedeconnaissances,alorsque18 justifient l’absencedepratiqueparunecontrainte

tropimportantepourlepatient.Certainsmasseurs-kinésithérapeutessoulèventlaquestionde lapriseenchargepédiatriqueavec la thérapieparcontrainte induitemaiscelasortducadreconceptueldecetravailécrit.

4.3.2 AnalysedesréponsesdeceuxquipratiquentlaCIMT

4.3.2.1 Catégorisationdesrépondants

Cequestionnairemontreladifficultérencontréeparlesmasseurs-kinésithérapeutesdanslescabinetslibérauxetpendantlaphaseaiguë.Seulunprofessionnellibéral(parmiceuxquiontrépondu)pratiquelaCIMTenadaptantsapriseenchargeenfonctiondel’étatdupatientau

momentdelaséance.Iln’amalheureusementpasexplicitél’adaptationdelatechnique.Unkinésithérapeutepratiqueenphaseaiguëetamisl’accentsurl’aspectfonctionneletinter-disciplinairedecettetechnique.Eneffet,ilprécisedanslesadaptations«uneprésencesys-tématiquedukiné»pendantlesrepasavecun«relai»parlesaides-soignants.

Lamajoritédesrépondantsexercentdansuncentrederééducation,prennentenchargedesAVC en phases subaiguë et chronique et sont en-dehors d’un protocole de recherche.Denettes différences peuvent se retrouver entre un patient qui intègre un protocole de re-

chercheetunautrequiserarefusémaisquipourraitbénéficierdelathérapieparcontrainteinduite dans sa rééducation. En effet, les protocoles de rechercheont de sévères critèresd’exclusionafindepouvoirmontrerlesbénéficesqu’apportelatechnique.Unexemplepeut

êtreceluidel’absencedetroubledel’équilibreetdelamarchequedécritlaCochrane.

4.3.2.2 Lescritèresd’exclusion

Encequiconcernelechoixdelacontrainte,aucunkinésithérapeuteneparled’unesélectivi-

té de la contrainte en fonction du patient. La contrainte semble être en accord avecl’expertisedu thérapeuteplutôtqu’enaccordavec lesbesoinsdupatient.Autantde con-traintes strictes (manchon, coude au corps) que de contraintes allégées (moufle) sont re-

trouvéesdanslesréponses.

La Cochrane [18] cite l’extension volontaire des métacarpo-phalangiennes, des inter-phalangiennesetdupoignetcommeétantnécessaireàlacontrainteinduite.Lesrépondantsontjugéqu’ilfallaitunecommandemotriceglobalementcotéeà2surl’échelledeHeldet


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Pierrot-Desseilligny avec un 3 pour l’extension de poignet, la flexion de coude, la flexion

d’épaule et l’abduction d’épaule. Cela s’explique par la nécessité de quitter un plan pourêtre fonctionnel. En effet,mouvoir sonmembre supérieur sur une surface de glissement(équivalantà l’absencederésistance)n’estenrienfonctionnel,d’oùlescotations3sur les

groupesmusculairespermettantd’amenerlamainverslatêteetdelastabiliser.

Les masseurs-kinésithérapeutes pensent, pour 78,6% d’entre eux, que les troubles de lacompréhensionsontunecontre-indication,toutcommelaCochrane.Lespraticiensinterro-gésajoutentl’anosognosieetlestroublesattentionnels.Pourlaspasticité,lessyncinésieset

ladouleur,lesrépondantssontenaccordaveclesrecommandationsprésentesdanslalitté-rature.

Quecesoitpour lacommandemotriceoupour les fonctionssupérieures, les thérapeutessontdoncplusexigeantsquenelesontlesétudessurlacontrainteinduite.

4.3.2.3 L’adaptationdelatechnique

Dessixréponsescollectées(pourladernièrequestion)ressortentplusieursconcepts.Lano-tiondepluridisciplinaritéoud’interdisciplinaritéestensoituneadaptationafindepalierautempsdecontrainterecommandé.Eneffet,mêmesi le tempsderééducationdumembre

supérieur peut être partagé entre différents rééducateurs (ergothérapeutes, masseurs-kinésithérapeutes, professeurs d’activités physiques adaptées, psychomotriciens etc.), lerelaiavecl’équipemédicaleestnécessaire.Parexemple,unkinésithérapeutenepeutsuivre

etapporterl’aideadéquateàplusieurspatientsenmêmetempspendantl’heuredurepas.Ilenvademêmepour lesautresactesde laviequotidienne.Celaserecoupeavec«unsoi-gnantpeutl’aider(ndlr:lepatient)selonlessituationscomplexes».

Àcettenotiondepluridisciplinarités’ajoutecelledelaformation:«Celanécessitequetousles rééducateurs soient formés à la tci.» En effet, il devient alors nécessaire de former lepersonnelsoignantainsiquel’entourageà laposeet l’enlèvementdelacontrainte,età la

suppléance stimulatrice du patient pendant la contrainte. Cela demande donc du temps,surtoutdansuncadrehospitalieroùleséquipeschangentaucoursdelajournée,maispour-raitêtreparfaitementadaptédansunemaisondesantéoùlepooldepersonnelssoignants

n’estpasenchangementconstant.

Le concept du «logo de rappel» est intéressant pour la sensibilisation de l’entourage dupatientetdupatient lui-même.Ce feedbackvisuelpermettrait aupatient,présentantdestroublesmnésiques,deluirappelerd’utiliserpréférentiellementsonmembresupérieurhé-

miparétique.Celaluirappelleraitégalementd’installersacontrainteaprèssonréveil,s’ilestautonomepourlefaire.Lerésultatseraitunediminutiondutempsnécessaireàapporterà


24

chaque patient contraint, qui serait alors investit d’une auto-prise en charge. Cependant,

celaseraitdifficilementréalisablesinousconsidéronslathéorieattentionnellecommevéri-diquecarlepatientseraitdansl’incapacitéd’orientersonattentionverslelogo.

Troisréponsesparlentdel’abandondelatechniquedanslecasd’untropgrandnombredecritèresd’exclusion.L’uned’elleprécise«ouutilisationretardée».L’abandonn’estensoitpasuneadaptation,maisilnoussemblaitjudicieuxderappelerquelaCIMTn’estpaslaseuletechniquedontlemasseur-kinésithérapeutepeutentreprendredanslapriseencharged’unhémiplégique.Ces réponsesconnotentcependantque la thérapieparcontrainte induitea

étéenvisagéeouleseradèslalevéedescontre-indications.

«Aidestechniques»futuneréponse.Elleenglobelapoignéeergonomiqued’undéambula-teurjusqu’auxadaptationsdescouvertsetdesstylospourpermettrelapréhension.Eneffet,cesaidestechniquespeuvents’ajouterensupplémentpourpalieràunmanquedecontrôle

despincesoubiendelapréhensionglobale.

Untempsdecontraintequotidiendiminué(entre2het3h)permetd’accompagnerlepatientpendanttoutletempsdelacontrainte.Eneffet,danslecasdepatientsfragilesémotionnel-lement,ouavecdestroublescomportementaux,oubienavecunecommandemotricetrop

faible,laprésencecontinuelled’unpersonnelsoignantdevientunenécessité.

Ledernierconceptreposesurlaco-constructionduprotocoleaveclepatient,ponctuéparlasignatured’uncontratthérapeutique.Deplusenplusdestructuresontrecoursaucontratthérapeutiqueafindes’assurerl’adhérenceetl’observanceauxsoins.Partird’unprotocole

préétablitoùlepatientchoisitavecsonthérapeutecequiluiconvientdansceprotocoleestensoitunmoyendepersonnaliserlapriseencharge.Ceconceptlaisselibrecoursàlapro-gressiondupatientoùdespartiesduprotocole,quiétaient initialementrefusées,peuvent

maintenantêtreajoutées.

Cescinqconcepts(interdisciplinarité,auto-priseencharge,aidestechniques,modulationdutemps de contrainte et personnalisation du protocole) laissent entrevoir les possibilités

d’adaptationdecettethérapie.Cependant,ceciestàreplacerdanslecontextedequatorzeréponses à un questionnaire. Dans la pratique, bon nombre d’adaptations peuvent êtretrouvées.


25

5 Lespossibilitésd’adaptationdelatechniqueprésentesdanslalittérature

5.1 Lacommandemotrice

Lesthérapeutessontplusexigeantsquelalittératureencequiconcernelacommandemo-trice.Eneffet,ilsrecherchentunecotation2surl’ensembledumembresupérieuravecunecotation3pourlesgroupesmusculairesanti-gravitaires.

Enpossibilitéd’adaptation,nousavonsdéjàcitélesaidestechniquesgrâceàuneréponseau

questionnaire.Afindepalieràcemanquedecommandemotrice,nousrecherchonsunsys-tèmequiviendraitsuppléer lemembresupérieurpourdiminuer lesrésistancescontre les-quelles il lutte. Pour aider le membre à défier la pesanteur, un système de suspenso-

thérapie peut être aménagé. En version plus moderne, l’assistance robotisée de type T-Wrex®(commercialiséesouslenomd’ARMEO®)peutêtreentreprisependantlarééducation[9].

Celadoitresterdespasserellespourreveniràuntravailplusprochedelaréalité.Eneffet,en

supprimant l’effet de la pesanteur, nous perdons l’action excentrique des muscles anti-gravitairespourl’actionconcentriquedeleursantagonistes.Lacréationdeschémasmoteursinadaptésàlavieréellevaàl’encontreduconceptdelathérapieparcontrainteinduite.

Dans le journalmédicalanglophoneTheLancet [20],Ching-YiWuetKu-ChouChangénon-

cent l’utilisation d’une aide robotique portable que le patient peut amener chez lui pourl’aiderdanslesactivitésdelaviequotidienne.L’aiderobotiséeestbaséesuruneassistanceàl’ouverturedelamain.Malheureusement,aucuneprécisionsurcetteaidetechniquen’aété

apportéeparlesauteurs.Lacombinaisondel’assistancerobotiqueauxtâchesspécifiquesamontrédemeilleursrésultatssurlafonctionmotriceetsurlaqualitédevieparrapportàunentrainementauxtâchesorientées[24].

Ilestégalementpossibled’avoirrecoursàlastimulationélectriqueexcito-motrice[9].Deux

possibilitésd’utilisationsontextraitesdecettearticle.Ladifférencesesituesurlemoyendedéclenchementde l’aideélectrique: lapremièreestdéclenchéeparunepersonne (théra-

peuteoupatient)et lasecondeestdéclenchéedirectementpar l’appareil lorsqu’ildétecteuneactivitéélectriquedumuscle.LaCochrane[25]relèvequel’utilisationd’une«stimula-tionélectriquefonctionnelle»permettraitunréarrangementcorticalmoteurparl’apparition

denouvellesconnectionssynaptiques.

5.2 Lesbénéficesàlongterme

Des recherches sur le «Transfer Package» [26], qui consiste en une association de tech-niquesd’analysecomportementale,exposeraitunbénéficeàlongterme(>1an)maintenu.


26

Cestechniquesregroupentuncontratcomportemental,unlistingdesactivitésquotidiennes

rempli tous les jours par le patient, une évaluation quotidienne par laMotor Activity Log[Annexe1],unerésolutiondesproblèmesperçusparlepatient(unappelminimumparse-maineau laboratoirependant lespremiersmois) et l’écriturede tous les exercicesque le

patient faitenautonomieeten rééducation.Cetteétude,portée sur56patients (233pa-tientsontétéexclus),montrequelesbénéficesacquissontmaintenusaprèsunansuivantl’arrêtdelathérapie.Unerécenteétude[27]de2015portéesur40patientsenphasechro-

nique d’un AVC amontré un bénéfice (augmentationmoyenne de 4,81 points sur le testFugl-Meyer)unanaprèsl’arrêtdutraitement.Ilsn’ontsuiviqu’unprotocoledethérapieparcontrainteinduitemodifiée.

Uneétude[28],deB.Leemannetsescollaborateurs,portantsurl’utilisationd’appartement

thérapeutique amontré unmaintiendes bénéfices après un anpour trois des quatre pa-tients.

5.3 Lestroublesdelacompréhension

Aucuneétuden’aététrouvéedanslalittérature.Celaexpliquedonclaprésencefréquente

des troubles de la compréhension comme étant un critère d’exclusion. Néanmoins, nouspouvonsréfléchirsurl’éthiquequ’imposelathérapieparcontrainteinduiteàunepersonnenepouvantcomprendrelesconséquencesetlesenjeux.Avons-nousledroitdeproposerun

protocoledeCIMTàunpatientprésentantdestroublesdelacompréhensionsansquecelasoitperçucommeunetechniqueimposée?Commentpouvonsnoustransmettreuneinfor-mationloyale,claireetappropriée(R.4127-35duCodedeSantéPublique)?Quandpouvons

nousêtrecertaind’unconsentementlibreetéclairédupatient(R.4127-36duCodedeSantéPublique)?Cetarticle36encadrelespatientsdontleurvolonténepeutêtreexprimée,maislaisseunvide juridiquepour ceuxoù la volontépeutêtreexpriméemaisquiéprouvedes

difficultésàl’interactionsociale.

6 Discussion

6.1 Thérapieparcontrainteinduite

Lathérapieparcontrainteinduiteestbaséesurl’enrayementdelasous-utilisationacquise.

L’état actueldes connaissances sur le fonctionnementdu cerveaunepermetpard’établiraveccertitude lesmécanismesphysio-pathologiquesde la sous-utilisationacquise. Ilappa-raîtdoncdifficiledetrouverlapriseenchargeoptimalepourlepatientcarcellesproposées

ànosjourssontfondéessurdesthéoriesnonvérifiéesetencorenonvérifiables.

C’estune thérapieéprouvéemaisquimanqueencored’étudesàhautniveaudepreuves.Mêmesic’estunetechniquedontlesbasesthéoriquessontnonfondées,lesétudesstatis-


27

tiquespeuventnouséclairersurcequ’ilestconseillédefaire.Toutefois,lagrandevariabilité

desprotocolesnepermetpasde comparer les groupes inter-études. En associant cepro-blèmeauforttauxd’exclusiondespatientsauxprotocolesdeCIMT,celacompliquel’analysede données par les organismes tel que la Cochrane. Cependant, les études [16, 29, 30]

s’accordentàdireaujourd’huiquelaCIMTestplusefficacequ’unerééducation«tradition-nelle».L’associationdecettetechniqueàdesexercicesintensesetrépétés[16,30,31]estgrandementrecommandée.Cependant,lagrandevariabilitédesprotocolesnepermetdonc

pasd’arriveràunconsensussurlesparamètresetconditionsàrassemblerpourunepriseenchargeoptimaledupatient.

Peud’étudessontréaliséesenphaseaiguëcarilestnécessairedeprouverquelesprogrèsdupatientnesontpassimplementdûàsarécupérationspontanée.Uneétude[21]amène

enconclusionqu’il serait judicieuxdeprendreplusenconsidération lespatientsenphaseaiguë.Ils justifient leursdiresparuneidentificationprécocedespatientsàrisquededéve-lopperunesous-utilisationacquiseafind’amenerunerééducationadaptée.Celarenvoiàun

conceptdepréventionprimaireetsecondaire.

LaCIMTestunetechniquecontraignantepourlepatientcommepourl’équipemédicalequilesuit.D’unepart,sapertefacticed’autonomienécessiteuneplusgrandeattention.D’autrepart,elleconfrontelepatientàsesdifficultésetl’équipesoignantesedoitdoncd’êtrepré-

senteafindeconserverlamotivationetl’adhérencedupatientauprojet.Cecoûtentempsdiminuelenombredepatientsquipeuventêtresuiviaucoursd’unemêmejournée,etilendérivealorsuncoûtfinancierquedesstructures(publiquesouprivées)nepeuventseper-

mettre.

Malgrécesrevers,laCIMTaprouvésonutilité.Ellerassemblelesgrandsprincipesdepriseenchargedupatienthémiplégique,àsavoir,l’intensitéetlarépétitiondetâchesorientées.

Son objectif est purement fonctionnel. Bien que coûteuse en temps, c’est une techniqueéconomeenmatériel.

Cettedernièrenécessitedoncdesaméliorationsafindemieuxciblerl’anatomo-pathologie,depermettreàplusdepatientshémiplégiquesdesuivreunprotocoledeCIMT,d’allongerla

duréedeseffetsbénéfiquesetdefacilitersoninsertiondanslesstructuresmédicalesetlibé-rales.


28

6.2 Laméthodologieemployée

Ø Àproposdelarecherchebibliographique:

Lalittératureregorgedepublicationssurcesujet,notammentàl’international.Cependant,bonnombred’entreellesprésententdesbiaisdanslaconfectiondesétudes,notammentenphaseaiguë: leplus courantétant l’absencedegroupe témoin.Nousavonsétéobligéde

considérerlesétudesavecdesméthodologiestrèsdifférentescariln’ya,àl’heureactuelle,aucunconsensusàcesujet.Lesconceptsdepriseenchargesontdifférentsselon lespaysd’où l’étude provient. Par exemple, certains pays vont favoriser le préventif tandis que

d’autres favoriseront les retours à domicile précoces. Ceci peut également être considérécomme un biais pour la comparaison des études car les thérapeutes n’ont alors pas lesmêmesobjectifs.

Laphysiopathologiedécritedanscetravailécritmanquedesourcesbibliographiquesfiables

cependant, commeexplicité ci-dessus, le fonctionnementdu cerveauest encorepartielle-mentméconnu.

Lesgrandesbasesdedonnéesontétéinterrogéespourcetravailécrit.Eneffet,lessourcesproviennentdePubMed,deScienceDirect,dePEDroetdeGoogleScholar.Nousn’avonspu

nousextrairedelalittératuregrisedanslapartiephysio-pathologie.Nousnoussommesef-forcésdeneprendreencomptequelesarticlesrécents(<10ans)maisnousn’avonspuex-clure les étudesdeE. Taub, précurseurde laCIMT, et la première référencede laANAES

(ancienneHAS)oùnousavonstiréslesgénéralitéssurl’AVC.

Nousavonsdûfairefidesphasesdel’AVCcarellessontdifférentesentrelesfrancophoneset les anglophones (par exemple, leur phase aiguë s’étend jusqu’à troismois après l’AVCalorsquelanotres’arrêteaprèslequatorzièmejour).

Ø Àproposduquestionnaire:

Le questionnaire a répondu aux deux objectifs initialement posés. En effet, les critèresd’exclusion que se fixent les masseurs-kinésithérapeutes, ainsi que des possibilitésd’adaptationdelatechnique,ensontressortis.

Il manque cependant une notion essentielle. Le questionnaire ne fait pas état d’auto-

rééducation,delaplacequ’alepatientdanssaproprepriseencharge.Lathérapieparcon-trainteinduiteseveutunethérapiecomportementaleoùlepatientestrecentrésurlefonc-tionnel.Aucunequestionneportesur l’autonomisationdupatientmêmesiuneréponseà

unequestionouverte(conceptdulogo)amènecetteperspectived’autonomie.Ilauraitdoncpuêtreadéquatd’ajouterunequestionsurletypedepriseenchargependantlarééduca-


29

tion.Eneffet,desitemssurl’aspectfonctionnelouanalytique,autonomeouencadré,tâches

répétéesouvariéesauraitpuapporterunevisionpluslargedelapriseenchargequefontlesthérapeutesenFrance.

Dans les critères d’exclusion, les troubles de la sensibilité ont été involontairement omis.L’anesthésieoul’extinctionsensitivepeuventamenerdesrisquesdeblessuresparrapportà

lacontrainteelle-mêmeouparrapportàl’environnement.Ilétaitdoncimportantdes’yin-téresser.

Pour lechoixdu typedecontrainte, laquestionétaitpeut-être troporientée.Eneffet,unlistingdecontraintes laissesupposerque laréponse«autre»signified’autrescontraintes.

Unequestionsupplémentaire sur lenombredecontraintesdifférentesparpatient,ousurl’adaptabilitédelacontrainteauraitpufaireressortircetaspect.

6.3 Lespossibilitésd’adaptation

Peud’étudesportentsurlespossibilitésd’adaptationcarlaplupartsontconcentrésàtrou-

ver lemeilleurmoyend’utiliser la contrainte induite. L’étudequiutilisedesappartementsthérapeutiques[28]aunéchantillondepatientvraimentfaible(seulement4patients)etneprésenteaucungroupetémoin.

LesmodesdepriseenchargesonttrèsdifférentsdecequiexisteenFrance.Latéléméde-

cine (étude [26]où lepatientdoit appeler aumoinsune foispar semaine) est en sommeinenvisageableàl’heureactuellesurnotreterritoire.Despaysontaxéleursobjectifsdesan-tépubliquesurlaprévention(paysanglo-saxonsetlaChineparexemple).Nousavonsune

mentalité très curativemême si la prévention trouve de plus en plus sa place dans notresystèmede soin.Cepourquoinousn’avons retrouvéquedansun seul articleanglo-saxonl’aspectd’observationdupatientafindedétecterceuxquiseraientsusceptiblesdedévelop-

perunesous-utilisationacquise.

L’assistancerobotiséepeutêtreunbontremplinversl’autonomiechezdespatientsquipré-sententdesdéficitsdelacommandemotrice.L’assistanceportablesembleêtretrèsintéres-

sante carellepermetd’améliorer l’autonomiedupatientavec samainparétiquedans lestâchesdelaviequotidienne.L’aspectfonctionnelyestprimordial,lestâchesrépétéessontexécutéesparlepatient,etce,enautonomie.Maisnousn’avonsputrouverlescaractéris-

tiques techniques de cette aidemécanique. L’ARMEO® semble être tout aussi intéressantpourdespatientsoùlacommandemotriceestencoreplusfaiblequepourl’aideportable.Cependant,nousn’avonspu trouver le typed’exercicequiestproposéaupatientavecce

genred’aidetechnique.Noustenonsdoncàpondérernosproposcarlesexercicesproposéspeuventêtreanalytiqueet,ainsi,s’éloignerduconceptfondateurdelaCIMT,lefonctionnel.


30

7 Conclusion

Lathérapieparcontrainteinduiteestunetechniquejeunequiaprouvésonefficacitédanslapriseenchargedumembresupérieurd’unpatienthémiplégique.Elleconsisteàrestreindrelamobilitédumembresupérieurnon-atteint.L’objectifétantdeluttercontrelephénomène

desous-utilisationacquisequipeutsurveniraprèsunAVC.Lacontraintepermetuneutilisa-tionplus importantedumembreparétiqueetdoncun réapprentissageà l’initialisationdumouvement.Cetteutilisationpréférentiellepermetuneréorganisationcorticaleparlebiais

de laplasticité cérébrale. Lesprincipesgénéraux reposent surunentrainement intensifetrépétitifsuivantuntravaildetâchesorientées.

Beaucoupdeprotocolesvoientlejour,maisilsrestent,pourlaplupart,difficilesàmettreenœuvre.Nousavonsvuavecplusieursétudesqu’environ6%despatientshémiplégiquespeu-

ventsuivreunetellethérapie.CeseulchiffrenesuffitpasàexpliquerlafaibleutilisationdelaCIMT.Enplusdesnombreuxcritèresd’exclusions,nousavonspumettreenavantlesdiffi-cultéstechniques(pluridisciplinarité,contrainteémotionnelle)ettemporelles(6heuresquo-

tidienne, cinq jours sur sept) qu’implique une telle prise en charge. Toutefois, cette tech-niqueestrecommandéeparlaHASenphasechroniqued’unAVC,phasependantlaquellelepatient est souventen structure libérale. Seposealors la contradictionoù les libérauxne

peuventappliquercettethérapiealorsqu’elleyestpleinementjustifiée.

LaCIMTnécessiteraitdoncdenouvellesrecherchesafindefournirdeplushautsniveauxdepreuvesetafind’éclaircirlesconditionsdanslesquellesellesedoitd’êtreentreprise.Ilfau-draitdéterminerletypedecontrainteàproposeraupatient,lenombred’heuresquotidien

etuneduréedepriseenchargeoptimaleafind’allieraumieuxlarécupérationfonctionnelleetlafatigabilité(physique,mentaleetémotionnelle)dupatient.

Certainesconceptionsdelasantéprônentunretouràdomicileprécocequipourraits’avérer

prometteur en ce qui concerne l’application de la CIMT. Au vu des limitations que nousavons décrites précédemment, il semble raisonnable de se demander s’il serait possibled’adaptercespratiquesànotrepriseenchargelibérale.

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I

Annexes

TabledesAnnexes:

• Annexe1:Échellesd’évaluation

• Annexe2:Questionnaire

• Annexe3:Listingdesréponsesduquestionnaire

II

Annexe1–Échellesd’évaluation[7]

Motor Assessment Scale (MAS) :

Réf : Carr JH, Shepherd RB, Nordholm L, Lynne D. Investigation of a new motor assessment scale for stroke patients. Phys Ther 1985 ; 65 (2) : 175-80.

Score de 0 à 6 sur 9 items (seuls les trois items utilisés sont ici présentés) :

Fonction du membre supérieur 1 : Couché, enroule la ceinture scapulaire le bras en élévation (le thérapeute place le bras en position et maintien le coude en extension). 2 : Couché, maintien le bras en élévation pendant 2 secondes (le kinésithérapeute doit placer le bras en position et le patient doit maintenir la position avec une légère rotation externe. Le coude doit être maintenu entre 20° et l’extension complète). 3 : Flexion et extension du coude pour amener la paume sur le devant de la tête, bras en position 2 (le thérapeute peut aider la supination de l’avant-bras). 4 : Assis, maintien le coude en extension lors de la flexion antérieure de 90° pendant 2 secondes (le thérapeute peut placer le bras dans la position et le patient doit maintenir la position avec un peu de rotation externe et le coude en extension. Ne pas permettre une élévation excessive de l’épaule). 5 : Assis, le patient lève le bras dans la position ci-dessus, le maintien 10 secondes, et le redescend (le patient doit maintenir la position avec un peu de rotation externe. Ne pas permettre la pronation). 6 : Debout, main contre un mur. Maintenir la position du bras pendant que le corps tourne vers le mur (le bras en abduction à 90° avec la paume à plat contre le mur). Mouvements de la main 1 : Assis, extension du poignet (le thérapeute doit avoir le patient assis à côté d’une table avec l’avant-bras posé dessus. Le thérapeute place des objets cylindriques dans la paume du patient. Il est demandé au patient de lever les objets au-dessus de la table en réalisant une extension du poignet. Ne pas permettre d’extension du coude). 2 : Assis, inclinaison latérale du poignet (le thérapeute doit placer l’avant-bras en semi-pronation, c’est-à-dire l’ulna sur la table et le pouce dans le prolongement de l’avant-bras et le poignet en extension, les doigts autour d’un objet cylindrique. Il est demandé au patient de lever la main de la table. Ne pas permettre la flexion du coude ou la pronation). 3 : Assis, coude au corps. Pronation et supination (coude sans appui et à angle droit. Trois quarts de l’amplitude accepté). 4 : Atteindre vers l’avant, attraper une balle large de 14 cm de diamètre avec les 2 mains et la poser par terre (la balle est posée sur une table devant le patient à une distance telle qu’il doit tendre complètement le bras pour l’atteindre. Les épaules doivent être enroulées vers l’avant, les coudes en extension, le poignet en position neutre ou en extension. Les paumes doivent garder le contact avec la balle). 5 : Ramasser un verre en polystyrène d’une table et le poser sur la table de l’autre côté latéralement au corps. 6 : Réaliser des oppositions du pouce avec les doigts de la main de manière continue plus de 14 fois en 10 secondes (chaque doigt à tour de rôle touche le pouce, commencer par l’index. Ne pas laisser le pouce glisser d’un doigt à l’autre, ou revenir en arrière). Activités avancées de la main 1 : Retirer le capuchon d’un stylo et le remettre (le patient étire les bras devant, retire le capuchon, et le relâche sur la table proche de lui). 2 : Retirer une dragée d’une tasse à thé et la placer dans une autre tasse (une tasse à thé contient 8 dragées. Les deux coupes doivent être à longueur de bras. La main gauche prend les dragées de la tasse de droite pour l’amener à gauche). 3 : Dessiner une ligne horizontale et s’arrêter à une ligne verticale, 10 fois en 20 secondes (au moins 5 lignes doivent s’arrêter et toucher la ligne verticale). 4 : Tenir un crayon, écrire rapidement des points consécutifs sur une feuille de papier (le patient doit réaliser 2 points à la seconde pendant 5 secondes. Le patient prend le crayon sans assistance. Le patient doit tenir le crayon comme pour écrire. Le patient doit réaliser un point pas un trait). 5 : Amener une cuillère à dessert de liquide à la bouche (ne pas permettre à la tête de se pencher vers la cuillère. Ne pas permettre au liquide de couler). 6. Tenir un peigne et se peigner les cheveux à l’arrière de la tête. Ashworth Modifiée :

Réf : Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987 ; 67 (2) : 206-7.

0 : Pas d’augmentation du tonus musculaire 1 : Une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’un relâchement ou par une résistance minime à la fin du mouvement 1+ : Une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’une résistance minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire 2 : Une augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de l’amplitude articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée facilement 3 : Une augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile 4 : L’articulation concernée est fixée en flexion ou en extension (abduction ou adduction)

Held et Pierrot-Desseilligny :

Réf : Lacote M, Chevalier AM, Miranda A, Bleton JP. Évaluation Clinique de la fonction musculaire. 3e édition. Paris : Maloine ; 1996.

III

La force est appréciée selon une cotation de 0 à 5. Préciser la position du patient et le cas échéant, la position de facilitation. Préciser si le mouvement est sélectif ou s’il y a apparition de syncinésies.

0 : Absence de contraction 1 : Contraction perceptible sans déplacement du segment 2 : Contraction entraînant un déplacement quel que soit l’angle parcouru 3 : Le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance 4 : Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante 5 : Le mouvement est d’une force identique au côté sain

Motor Activity Log (MAL) :

Réf : Taub E, and al. Motor activity log (MAL) manual. UAB CI Therapy Research Group, 2011.

Cette auto-évaluation met en évidence la sous-utilisation du membre supérieur. Elle porte sur 30 AVQ où le patient doit coter la quantité et la qualité d’utilisation de son membre. Nous obtenons un score sur 150 pour la quantité et 150 pour la qualité.

- Si le patient répond « Non », nous demandons une justification « Pourquoi n’avez-vous pas fait cette activité ou n’avez-vous pas utilisé le bras affecter pour la réaliser, depuis la dernière visite ? » :

1 : J’utilise le bras non-affecté entièrement 2 : Quelqu’un d’autre le fait à ma place 3 : Je n’ai jamais réalisé cette tâche, avec ou sans aide extérieure 4 : Je fais parfois cette tâche, mais pas depuis notre dernière visite 5 : Autre - Si le patient répond « Oui », nous évaluons alors la quantité (Q1) et la quantité (Q2) d’utilisation du membre.

Q1 : 0 : Je n’utilise jamais le bras atteint (pour cette activité). 1 : J’essaie occasionnellement d’utiliser mon bras atteint (très rarement). 2 : Parfois j’utilise mon bras atteint, mais je réalise la plus grande partie de l’activité avec mon bras le plus fort. (= rarement). 3 : J’utilise mon bras atteint, à peu près à moitié aussi souvent qu’avant l’accident. 4 : J’utilise mon bras atteint presque autant qu’avant l’accident (3/4). 5 : J’utilise mon bras atteint autant qu’avant l’accident Q2 : 0 : Le bras atteint n’est pas utilisé du tout pour cette activité (jamais). 1 : Le bras atteint bouge pendant cette activité, mais n’aide pas (très pauvre). 2 : Le bras atteint est un peu utilisé durant cette activité, mais a besoin d’être aidé par le bras le plus fort (pauvre). 3 : Le bras atteint est utilisé pour réaliser l’objectif, mais les mouvements sont lents ou sont fait avec effort. 4 : Les mouvements réalisés par le bras lésé sont presque normaux mais pas aussi rapides ou précis que la normale (presque normal). 5 : L’habileté du bras lésé pour cette activité est aussi bonne qu’avant l’accident (normal).

Les activités de la vie quotidienne sont :

1 : Allumer la lumière avec un interrupteur. 2 : Ouvrir un tiroir. 3 : Prendre un vêtement du tiroir. 4 : Décrocher le téléphone. 5 : Essuyer le plan de travail de la cuisine ou une autre surface. 6 : Sortir d’une voiture. 7 : Ouvrir le réfrigérateur. 8 : Ouvrir une porte en utilisant la poignée. 9 : Utiliser la télécommande de la télévision. 10 : Se laver les mains. 11 : Fermer un robinet. 12 : Essuyer ses mains. 13 : Mettre ses chaussettes. 14 : Enlever ses chaussettes. 15 : Mettre ses chaussures. 16 : Enlever ses chaussures. 17 : Se lever d’une chaise. 18 : Tirer une chaise de dessous la table avant de s’y asseoir. 19 : Tirer une chaise vers la table après s’y être assis. 20 : Prendre une bouteille ou un verre et boire. 21 : Se brosser les dents. 22 : Mettre du maquillage, une lotion ou une crème sur le visage. 23 : Utiliser une clef pour déverrouiller une porte. 24 : Écrire sur du papier. 25 : Porter un objet dans sa main. 26 : Utiliser une fourchette ou une cuillère pour manger. 27 : Se peigner les cheveux. 28 : Prendre une tasse par l’anse. 29 : Boutonner une chemise. 30 : Manger la moitié d’un sandwich ou quelque chose qui se mange avec les doigts (« finger foods »).

IV

Annexe2–Questionnaire*Questionsobligatoires

Introduction:

Cequestionnaireestréalisédans lecadredemontravailécritdefind'étude(TEFE)pourmaprésentationaudiplômedeMasseur-Kinésithérapeute.Cequestionnaireportesurl'utilisationdelathérapieparcontrainteinduite(CIMT)danslecadrede la prise en chargemasso-kinésithérapiquede l'accident vasculaire cérébral (AVC) chez l'adulte. Jem'intéressedepuisplusd'unansurcettetechniqueetsurseslimitesquifontqu'ellerestepeuutiliséeetplusparticulièrementsurl'exclusiondespatientsàcettetechnique.

Touteslesdonnéescollectéessontanonymesetl'usagedecesdernièresseraexclusivementliéàceprojetdeTEFE.Mercipourl'attentionetletempsquevousaccordezàcequestionnaire.FranckGOUYGOUÉtudianten3èmeannéedeMasso-Kinésithérapieàl'IFM3RdeSaint-Sébastien-Sur-Loire([email protected])Tempsestimé:8minutespourunmaximumde13questions.

Question1:Pratiquez-vouslathérapieparcontrainteinduitechezl’adultehémiplégique?*

-Oui(Alleràlaquestion2)-Non(Alleràlaquestion2’)

Question2’:Pourquoin’utilisez-vouspascettetechnique?

-Neseprononcepas.-Aucunepriseencharged’hémiplégie.-Parmanquedeconnaissances.-Parmanquedetemps.-Lesmodalitésd’exécutionsonttropcontraignantespourlepatient.-Lesmodalitésd’exécutionsonttropcontraignantespourlemasseur-kinésithérapeute.-Lesbénéficesàlongtermenesontpasdémontrés.-Lesdifficultésémotionnellesdupatientsonttropimportantes.-Autre:Finduquestionnaire

Généralités:

Question2:Quelle(s)phase(s)d’AVCprenezvousenchargeaveccettetechnique?

-Phaseaiguë(J0àJ14)-Phasesubaiguë(J14à6mois)-Phasechronique(>6mois)

Question3:Dansquelle(s)structure(s)pratiquezvouscettetechnique?

-Cabinetlibéral/Maisondesanté-Hôpital-Centrederééducation-Autre:

V

Question4:Quellessontvosmodalitésd’exécutiondecettetechnique?

-Utiliséedanslecadred’unprotocolederecherche.-Utiliséedanslecadred’unprotocolepré-établit(parlesrecommandationsouparl’établissementdanslequelvoustravail-lez).-Enfonctiondel’étatdupatientaumomentdelaséance.

Question5:Quelstypesdecontraintesutilisez-vous?

-UnélastiqueautourdesdoigtsIIàV.-Unemoufle.-Uneécharpe.-Unmanchon,coudeaucorps.-Unmaillot-clinique.-Autre:

Voscritèresd’exclusion:

Question6:Quelssontvoscritèresd’exclusionpatient-dépendant?

-Aucun-Patientâgédeplusde65ans.-Patientâgédemoinsde65ans.-Lepatientestunhomme.-Lepatientestunefemme.-Patientfragileémotionnellement.-Patienttrèsfatigable.-Patientpeucoopérant.-Lepatientnepeutpassetenirseuldebout.-Lestransfertssefontavecunouplusieurssoignant(s).-Autre:

Question7:Quelssontvoscritèresd’exclusionpourlesfonctionssupérieures?

-Aucun-Troublesdel’élocution-Troublesdelacompréhension-Troublesmnésiques-Troublesattentionnels-Héminégligence-Anosognosie-Autre:

Question8:Apartirdecombien,surl’échellevisuelleanalogique,jugez-vousladouleurcommeuncritèred’exclusion?

(Necochezriensivousjugezqueladouleurn’estpasuncritèred’exclusion.)

Question 9: A partir de combien jugez-vous la motricité réflexe comme étant un critère d’exclusion (selon l’échelled’Ashworthmodifiée)?(Necochezriensivousjugezquelaspasticitén’estpasuncritèred’exclusion.)

-1-1+-2-3-4

VI

Question10:Lamotricitéinvolontaire(syncinésies)est-elle,selonvous,uncritèred’exclusion?

(Necochezriensivousjugezquelessyncinésiesnesontpasuncritèred’exclusion.)

Question11:Quelleestlamotricitévolontairenécessairepourutilisercettetechnique?

(ÉchelledeHeldetPierrot-Desseilligny)

Votreadaptation:

Question12:Avezvousétéconfrontéàunpatientprésentantunouplusieursdevoscritèresd’exclusion?*

-Oui(Alleràlaquestion13)-Non(Finduquestionnaire)

Question13:Qu’avezvousmisenplacepourpermettreàcepatientdesuivrecettethérapie?

Réponseouverte.

Finduquestionnaire:

Votreréponseabienétéenregistrée.

Mercipourletempsetl’attentionoctroyéspourcequestionnaire.

VII

Annexe3–Listingdesréponsesduquestionnaire

Disponibleenvisionnagesur:https://docs.google.com/spreadsheets/d/1kObYbqw_vybsku4Xr2oyfdL6wbZwQMWp5fAK8PAKdq0/edit?usp=sharing

Tableau récapitulant les réponses des non-pratiquants de la CIMT

Numéro du répondant Pourquoi n’utilisez-vous pas cette technique ? Numéro du

répondant Pourquoi n’utilisez-vous pas cette technique ?

1 Les modalités d'exécution sont trop contraignantes pour le masseur-kinésithérapeute., Les bénéfices à long terme ne sont pas démontrés. 13 Par manque de connaissances.

2 Aucune prise en charge d'hémiplégie. 14 Aucune prise en charge d'hémiplégie.

3 Par manque de connaissances., Les modalités d'exécution sont trop contraignantes pour le masseur-kinésithérapeute. 15 Par manque de connaissances.

4 Aucune prise en charge d'hémiplégie., Les modalités d'exécution sont trop contraignantes pour le patient., Les difficultés émotionnelles du patient sont trop importantes. 16 Par manque de connaissances.

5 Aucune prise en charge d'hémiplégie. 17 Par manque de connaissances.

6 Aucune prise en charge d'hémiplégie., Les modalités d'exécution sont trop contraignantes pour le

patient., Les difficultés émotionnelles du patient sont trop importantes., non réalisée en libéral mais étudiée en stage en 3ème année (sujet mémoire)

18 Par manque de connaissances., Les modalités d'exécution sont trop contraignantes pour le patient., Les difficultés émotionnelles du patient sont trop importantes.

7 C'est dommage de continuer à parler de thérapie induite par la contrainte... Quand on lit les études : celles faites sur les hommes (et pas celles sur le singe) : ce n'est pas la contrainte qui augmente la

récupération mais simplement le principe de surutilisation, d'intensité... Un des concepts de base tout simplement.

19 Par manque de connaissances., Par manque de temps., Les modalités d'exécution sont trop con-traignantes pour le patient.

8 Les modalités d'exécution sont trop contraignantes pour le patient., Les bénéfices à long terme ne sont pas démontrés. 20 Par manque de connaissances.

9 Ne se prononce pas. 21 Aucune prise en charge d'hémiplégie.

10 Aucune prise en charge d'hémiplégie. 22 pas d'intérêt en libéral

11 Par manque de connaissances. 23 Par manque de connaissances.


VIII

25 pas eu mais ces contraintes induites peuvent etre prescrites chez certains de nos patients hémiplé-giques 41 Les modalités d'exécution sont trop contraignantes pour le patient., Les bénéfices à long terme ne

sont pas démontrés., Les difficultés émotionnelles du patient sont trop importantes.


27 pédiatrie uniquement 43 Par manque de temps., patientèle trop agée

28 Aucune prise en charge d'hémiplégie., Par manque de connaissances. 44 Technique difficilement réalisable en exercice libéral


30 Les modalités d'exécution sont trop contraignantes pour le patient., Les bénéfices à long terme ne sont pas démontrés.

46 Par manque de connaissances.

31 Par manque de connaissances. 47 travail en pédiatrie


33 Par manque de connaissances. 49 Les modalités d'exécution sont trop contraignantes pour le masseur-kinésithérapeute.

34 X 50 Les modalités d'exécution sont trop contraignantes pour le patient., Les difficultés émotionnelles du patient sont trop importantes.

35 cela s'inscrit dans la durée 51 exercice en pédiatrie




39 Par manque de connaissances. 55 Par manque de connaissances., Les difficultés émotionnelles du patient sont trop importantes.

40 Aucune prise en charge d'hémiplégie.

Légende: X:PasderéponseQuestions du tableau ci-dessous : 2. Quelle(s) phase(s) d'AVC prenez vous en charge avec cette technique ? 8. A partir de combien, sur l'échelle visuelle analogique, jugez-vous la douleur comme un critère d'exclusion ? 3. Dans quelle(s) structure(s) pratiquez vous cette technique ? 9. A partir de combien jugez-vous la motricité réflexe comme étant un critère d'exclusion (selon l'échelle d'Ashworth modifiée) ? 4. Quelles sont vos modalités d'exécution de cette technique ? 10. La motricité involontaire (syncinésies) est-elle, selon vous, un critère d'exclusion ? 5. Quels types de contraintes utilisez-vous ? 11. Quelle est la motricité volontaire nécessaire pour utiliser cette technique ? (Ext. ; Flex. Poignet ; Ext. ; Flex. Coude ; Ext. ; Flex. ; ABD Épaule) 6. Quels sont vos critères d'exclusion patient-dépendant ? 12. Avez vous été confronté à un patient présentant un ou plusieurs de vos critères d'exclusion ? 7. Quels sont vos critères d'exclusion pour les fonctions supérieures ? 13. Qu'avez vous mis en place pour permettre à ce patient de suivre cette thérapie ?

IX

Tableau récapitulant les réponses des pratiquants de la CIMT

Numérodu

répondant2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Phase aiguë (J0 à J14), Phase

subaiguë (J14 à 6 mois)

Hôpital En fonction de l'état du patient au moment de la

séance

Un élastique autour des

doigts II à V, un gant de

toilette scotché sur la main

saine

Patient fragile émotionnelle-ment, Patient très fatigable,

Patient peu coopérant, insuf-fisance de coordination entre

la préhension et le fait de pouvoir porter à la bouche

Troubles attentionnels 4 2 4

2 ; 2 ; 2 ; 4 ; 2 ; 2 ;

2

Oui

Présence systématique du kiné pen-dant le déjeuner et/ou le petit déjeu-ner. Relai par l'incitation des aides-

soignants lors de la toilette, de l'habil-lage et du diner. Possibilité d'utiliser

un logo de rappel présent dans la chambre pour sensibiliser le personnel

soignant, la famille et rappeler les choses au patient lui même.

2 Phase chro-nique (> 6

mois)

Centre de rééducation

Utilisée dans le cadre d'un protocole pré-établit (par les recommandations

ou par l'établissement dans lequel vous travail-

lez)

Une moufle, Une écharpe

Patient très fatigable, Patient peu coopérant, Le patient ne peut pas tenir seul debout,

Les transferts se font avec un ou plusieurs soignant(s)

Troubles de la compré-hension, Troubles

mnésiques, Troubles attentionnels, Anoso-

gnosie

4 2 3

2 ; 2 ; 2 ; 2 ; 3 ; 3 ;

3

Oui Le patient ne rentre pas dans le proto-

cole si les critères d'exclusion sont trop nombreux. Sinon un soignant

peut l'aider selon les situations com-plexes


mois)




lez)

Une moufle, Une écharpe

Patient très fatigable, Patient peu coopérant, Le patient ne

peut pas tenir seul debout


attentionnels, Anoso-gnosie

4 2 X

3 ; 2 ; 2 ; 3 ; 2 ; 3 ;

3

Oui Aides techniques


mois)




lez)

Une moufle, Un manchon,

coude au corps

Patient très fatigable, Patient peu coopérant, Le manque de capacité fonctionnel au MS,

s'il est trop important/

Troubles de la compré-hension, Anosognosie

3 4 2

4 ; X ; X ; 3 ; X ; 3 ;

X

Oui X

5 Phase subaiguë (J14 à 6 mois)


En fonction de l'état du patient au moment de la

séance Une écharpe Patient peu coopérant


attentionnels, Héminé-gligence, Anosognosie

2 2 3

3 ; 2 ; 3 ; 3 ; 1 ; 3 ;

3

Oui

Pas mis en place Les contre-indications, surtout cogni-tives et douloureuses, sont incontour-

nables Il faut alors se tourner vers d'autres

méthodes de rééducation





lez)

Un manchon, coude au corps

Patient fragile émotionnelle-ment, Patient très fatigable, Patient peu coopérant, Les

transferts se font avec un ou plusieurs soignant(s)


mnésiques, Troubles attentionnels, Héminé-gligence, Anosognosie

7 3 X X Oui X

X

7 Phase subaiguë (J14 à 6 mois),

Phase chronique (> 6 mois)


Utilisée dans le cadre d'un protocole pré-établit (par les recommandations ou par l'établissement dans lequel vous travaillez)

Un manchon, coude au corps

Patient fragile émotionnelle-ment, Patient peu coopérant, Le

patient ne peut pas tenir seul debout, Les transferts se font

avec un ou plusieurs soi-gnant(s)

Troubles de la compré-hension, Troubles mné-

siques, Anosognosie

5 2 1 3 ; 2 ; 2 ; 3 ;

2 ; 3 ; 3 Oui X




Une moufle

Patient peu coopérant, Le patient ne peut pas tenir seul debout, Les transferts se font

avec un ou plusieurs soi-gnant(s), capacites motrices

trop faibles du MS hemipare-tique

Troubles de la compré-hension

4 1+ 4 3 ; 3 ; 3 ; 3 ;

3 ; 3 ; 3 Oui

Pas introduit dans les protocoles de TCI ou

TCI appliquée uniquement pdt les 2h30 3h de rééducation quotidienne ( donc patient jamais seul quand il porte la

contrainte). Cela necessite que tous les reeducateurs soient formés à la tci.

9 Phase chronique (> 6 mois)

Cabinet libéral /

Maison de santé


séance Une moufle Patient très fatiguable, Patient

peu coopérant Aucun 2 1+ 1

1 ; 2 ; 1 ; 2 ;

1 ; 2 ; 1 Non

10 Phase chronique (> 6 mois)



Une écharpe, Un manchon,

coude au corps

Patient peu coopérant, Les transferts se font avec un ou

plusieurs soignant(s)

Troubles de la compré-hension, Héminégligence,

Anosognosie

X X 1 X Non




Une moufle Patient très fatiguable, Patient peu coopérant Aucun

3 2 2 3 ; 3 ; 3 ; 3 ;

3 ; 3 ; 3 Non




séance Une écharpe Aucun

Troubles de la compré-hension, Troubles atten-

tionnels

5 2 1 5 ; 3 ; 4 ; 1 ;

3 ; 1 ; 3 Non





Un manchon, coude au corps Un manchon, coude au corps

Troubles de la compré-hension, Troubles atten-

tionnels

X 3 X

0 ; 0 ; 0 ; 0 ; 0 ; X ;

0

Oui X





séance

Un manchon, coude au corps Un manchon, coude au corps

Troubles de la compré-hension, Troubles com-portementaux : intolé-rance à la frustration, déficit de flexibilité

mentale

3 4 1 2 ; 2 ; 2 ; 2 ;

2 ; 2 ; 2 Oui

Changements de moyen thérapeutique ou utilisation retardée quand diminution des douleurs. Adaptation du protocole

recommandé avec accord du patient, co-construction de la rééducation par

adhérence du patient, modulation du temps de contrainte en accord avec le patient. Présence de contrat thérapeu-

tique.

Documents

La thérapie par contrainte induite, une pratique difficile