La tuberculose péritonéale de l'Africain transplanté

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    02-Jan-2017

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  • Mddecine et Maladies Infectieuses. 1974 - 4 - 9 - 471 b 4 7 7

    La luberculose p riton( ale de l'AIricain lransplanl6* par d.P. COULAUD **, B. LAROUZE **, A. PASTICIER **,

    G. S A I M O T * * ot M, P A Y E T * *

    La tubercalose est [r~quente chez l'A[ricain de l'Ouesl uiv'ant en France : nous te constatons quot id iennement claus notre service essentietlement coasacr~ & ces transplanl~s. Elle es't particuli~re sur ce terrain par la forte prkvalence des ad~nopothies m~diastinales qui ddpasse celle des localisations pu, lmonaires, pIeurales, ganglionnaires super~icielles (2)(5)(12)(23)(26), mais nous croyons pouvoir souiigner, bien que notre statistique porte suT un hombre de cas r~duit, la fr~quence relative des atteintes p~riton~ales : 8 observations, de d~cembre 1970 h mars 1972, dont 5 so'us localisations extra-abdominales associ~es. Elles semblent kgalement fr~quentes en Afrique de l'Ouest : Sankal~ d Dakar d~nombre 54 atteintes p~riton~ales pour 400 tuberculoses (13,50 %) (33). Elles sont, par contre, beaucoup plus rares chez les sujets europ~ens (1 cas sur 466 tuberculoses po~r Justin Besancon en mil ieu hospitalier) . De mdme, les autears am~ricains n'en menl ionnent que 40 pour 3 755 tuberculoses (27), 169 pour 379 500 admis- Mons (21) en milieu hospitalier et leurs ~tudes portent, de plus, sur des p~riodes oh Ia tuberculose ~t~it beaucoup plus fr~quente (1953-1963). Nous avons observe, par ailleurs, pendant la mdme p~riode, 11 tuberculoses h~paliques ; elles ~taient constamment associ~es & un autre foyer sp~cifique, comme c'est habituel lement Ie cas (32). Les ponctions biopsie h~patique (PBH) n'~tanl pas pratiqu~es syst~matiquement chez nos malades tuberculeux, leur [r~quence a ~tk ~videm- meut sou s-estim~e.

    Ces huit observations de tuberculose p~riton~ale nous out permis de passer en revue Ies a~pects cliniques et les probl6mes diagnostiques chez le transplantS.

    Comme c'est habi tue l lement ]e cas dans ces tuber- euloses du t ransplant6 (2)(5)(12), nos malades 6talent en France depuis plus d 'un an (1 ~ 6 ans, 3 en moyen- ne) et 6taient fig6s de 24 ~ 33 ans (lnoyenne 26 ansL si l ' o n excepte un malade fig6 de 44 ans. La tuber- eulose p6ri ton6ale survenant essent ie l lement dans les 2" et 3 ~ dScades de la vie (11)(14)(21), son inc idence re la t ivement 61ev6e chez nos jeunes t ransplant6s s'ex- pl ique ais6ment par leurs condi t ions de vie.

    ANTECEDENTS

    Nous ne poss~dons aucune donn6e conce rnan t les aat6e6dents de nos m a l a d e s , ~ t ' except ion de Fun d ' en t re eux pr6sentant une p6ri toni te f ibro-adh6sive (ant6c6dent de tubereulose gangl ionnai re m6diasti- nale et pa renchymateuse infi l t rat ive c i r conse r i t e eo r r ec t emen t trait6e 5 ans auparavant) . On a insist6 sur la raret6 des images thorae iques s6quellaires (17) et sur la f r6quence lors d '6tudes n6eropsiques des at teintes intes t inales c ica t r ie ie l les (1)(21). La place de l 'a t te inte p6ri ton6ale dans l '~volution g6n6rale de ees tuberculoses n'a pu 6tre d6finie dans notre s6rie. Class iquement , elle s 'observe surtout dans les mois qu i suivent la p r imo- in fec t ion (21) et la f rdquence re la t ive des f o r m e s exsudat ives est alors par t ieul i~- rement 61ev6e. Ces donn6es n 'ont que la va leur d 'un sch6ma et bien que les atteintes s6reuses et les

    * Manuscrit re~u le 28 avril 1974. ** Chaire de Mddecine et d'Epiddmiologie Africaines et

    Tropicales, H6pital Claude-Bernard, Universit~ Pa- ris-VII.

    ad6nopathies m6dias t inales soient fr6quentes chez le transplant6, on pense main tenan t que, dans la plu- part des eas, la p r imo- in fec t ion s'est produi te avant l ' a r r iv6e en F rance (5) : la tuberculose est fr~quente en Afr ique (38) et les r6act ions tubercu l in iques pra- tiqu6es dans les p remie r s mois qui suivent l ' instal- lat ion dans notre pays so/at posi t ives dans 92 % des cas (2).

    FORMES ANATOMIQUES Nous re t rouvons la f r~quence classique des formes

    exsudat ives et mixtes (6 cas sur 8) par r appor t aux formes sbches, mais notre 6rude ne compor te au- cune forme ulc6ro-nodula i re (actuel lement except ion- helle) (11).

    CLINIQUE

    S y m p t o m a t o l o g i e :

    Les malades out consult~ le plus souvent pour une alt6ration de l'~tat g6ndral et pour des mani- festat ions abdominales f r6quentes mais peu 6voea- t r ices (douleurs vagues, t roubles du transit) . Dans un cas, l 'a t tent ion avail 6t6 6galement attir~e par une augmentat ion de volume de l 'abdomen. L ' insidiosi t~ habi tuel le de ces troubles expl ique le d~lai impor- tant entre leur appar i t ion et l 'hospi ta l i sa t ion (quel- ques semaines A quelques tools). La fibvre est quasi constante (7 cas), mais pr6sente parfois des r6mis- sions prolong6es (40). Elle est habi tue l lement mod6- r6e (38 ~ /~ 38,5 ~ , 7 fois sur 8). Son type est va- riable, elle est souvent irr6gulibre, parfois en pla- teau, ondulante et m~me pseudo:sept ie~mique (1 eas).

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  • L'asth6nie, l 'anorexie , l ' amaigr i ssement sont progres- sifs mats rapides : la moiti6 de nos malades pe- saient moins de 55 kg lors de l 'admiss ion. Les dou- leurs abdominales sont par t icu l i6rement fr6quentes duns notre 6tude (8 ca s ) ; diffuses, elles pr6domi- nent dans les zones var iables et il s 'agit plus sou- vent d 'une sensat ion de g6ne que de v6ritables douleurs. Les t roubles du t rans i t sont plus rares, /~ type de cons t ipa t ion sur tout (3 cas) ou de diarrh6e (1 cas). M6me si l 'a t te inte de l '6tat g6n6ral est dis- crbte, ces signes fonct ionnels ne doivent pus 6tre n6glig6s. Le pa lper de l ' abdomen r6vble s0uvent une sensibil i t6 diffuse. La d6couverte d 'un ascite (6 cas sur 8) oriente d 'embl6e chez ces jeunes t ransplant6s f6briles et asth6niques. Conform6ment aux donn6es classiques, il s 'agissait toujours d 'ascite l ibre, de vo- lume mod6r6 h Fexcept ion d ' u n 6panehement abon- dant. Chez Fun de ces malades, le palper re t rouvai t une sensation d 'emp~tement 6pigastrique. Quant aux formes s~ches (2 cas), on percevai t duns un cas une sensat ion d ' empgtement juxta-ombil ical . Le toucher rectal qui r6v8le parfois la pr6sence de nodules p6ri- ton6aux 6tait cons tamment n6gatif.

    D i a g n o s t i c :

    Dans ce contexte, la no t ion d 'ant~c~dents tuber- culeux e t l a d6couverte d 'une local isat ion sp6cifique associ6e rev6tent une grande valeur diagnostique. Cependant , les tuberculoses p6riton6ales que nous avons observ6es 6talent le plus souvent isoldes, si l 'on excepte les atteintes h6patiques qui nous sere- blent occuper une place privil6gi6e 6tant donn6 leur fr6quence (6 cas sur 6 PBH). Trois de nos malades seulement pr~senta ient un autre foyer : une p~ricar- dite, une pleur6sie, une atteinte r6nale. Ces don- n6s qui, il faut .le rappeler , ne concernen t que quel- ques malades, sont en con t rad ic t ion avec celles de la li t t6rature. En effet tous les auteurs soti l ignent la fr6quence des tuberculoses endothoraciques asso- ci6es ~ ces p6ritonites. Les pleur6sies s6ro-fibrineu- ses sont observ6es dans un quar t ~t la moiti6 des cas (1)(4)(11)(13)(33)(36). Elles sont plus fr6quentes dans les formes exsudatives et lorsque la maladie survient pr~coc~inent darts les suites de la Primo- infect ion (21). Les tuberculoses parenchymateuses pu lmonai res sont net tement moins fr6quentes dans la p lupar t des s6ries. Les ad6nopathies m6diast inales, absentes de notre statistique, sont observ6es chez 10 des 40 malades d 'E t ienne (11) dont l '6tude comporte un pourcentage notable de noirs afr icains t ransplan- t6s. Cet auteur, dans 10 % des cas, observe une mi l ia i re pu lmona i re (dans cer ta ines s6ries, cefte tu- berculose diss6min6e cornporte 2 fois sur 3 une loca- l isat ion p6riton6ale) (33). Les p6r icardi tes associ6es sont plus rares, encore que Singh (36) ait objectiv6 des anomal ies 61ectrocardiographiques compatibles avec ce diagnostic, chez 13 % de ses malades. La fr6- quence des tuberculoses in tes t inales est d iversement appr6ci6e : 12,5 % des cas d 'E t i enne (11), 3 % sur 39 laparatomies ~ vis6e diagnost ique pour Batter- shy (3). Le t rans i t du grSle syst6matique monl re des aspects de d i la ta t ion segmentaire dans la moiti6 (30 % h 2/3) des cas (4). Certaines p6ri toni tes plas- t iques 6volu6es, except ionnel les , sont responsables d 'aspects de compress ion extr insbque et d 'un d6pla- cement des anses lids h la r6t ract ion du m6sent6re. La recherche du BK dans les selles est habituelle- ment n6gative (3). Les autres local isat ions associ6es

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    sont beaucoup plus rares. Certains auleurs ont sou li- gn6 la fr6quence des tuberculoses ost6o-articulai- res (1), gangl ionna i res superficielles (4) ou m6sent6- r iques (21). Signalons par contre la f r6quence des atteintes g6nitales chez la femme et des st6rilit6s s6- quellaires (3)(16). Les formes mult ifocales ne sont pus rares (11) (60 local isat ions associ6es au total pour les 41 malades d 'Et ienne) . Nous ne raisons pas de laparoscopie syst6matique au cours des tubercu- loses thoraciques et ceci explique e n part ie le fail que l 'a t te inte p6ri ton6ale paraisse iso16e chez nos roulades.

    Les r f a c t i o n s t u b e r e u l i n i q u e s :

    Elles 6talent cons tamment posit ives (4)(24)(36) et cette posit ivi t6 6tait f ranche dans 3/4 des cas (6)(8). La possibi l i t6 de r6actions n6gatives, jusqu'/ t 18 % des cas (19)(37) a 6t6 signal6e pa r p lus ieurs auteurs, en dehors du contexte des mi l ia i res et des cache- xies (7)(13)(16)(18)(37)(40). Les tests utilis6s et l '6vo- lu t ion des r6sultats observbs ne sont pas pr6cis6s duns ces publ icat ions . Quoi qu ' i l en soit, les posi- tivit6s faibles ne sont pus rares : une s6rie r6cente (11) comporte pour 57 malades, 7 cas off la seule in t r ade rmo r6act ion h 50 U 6tail positive. Le l iquide d 'ascite (5 cas) 6tait cons tamment jaune ci t r in , 16gb- rement trouble, r iche en prot ides (53 g/1 ~ 70 g/1 eu moyenne) et en cellules. Duns trois cas, cet exsu- dat contena i t presque exclusivement des lympho- cytes, mats un pourcentage 61ev6 de polynucl6ai res neutroptfi les (respect ivement 29 et 38 %) 6tait pr6- sent dans les deux aulres cas. La recherche de BK a 6t6 cons tamment n6gative a l ' examen direct , posi- tive dans un seul cas en culture. Ces caractbres sont classiques encore que la concen t ra t ion prot6ique soit hab i tue l lement plus faible. On a signal6 la possibi- lit6 de l iquides sanglants (sans que l 'on puisse 6It- m i ne r une h6morragie t raumatique) (12)(17)(18). Dans toutes les s6ries publi6es, la recherche du BK

    l ' examen direct cst ra rement posi t ive et les cul tures sont souvent n6gatives (3)(9)(11)(14)(17)(19)(37). Tou- tefois, Singh (37) isole le germe en cul ture dans 83 % de ses 47 c a s e t at t r ibue ce pourcen tage 61ev6 an fait que les ensemencements sont r6alis6s ~ par t i r d 'un li tre au moins de l iquide d'ascite. L ' inocu la t ion au cobaye (4)(13) donne des r6sultats plus constants dans les diff6rentes publ ica t ions et devrai t 6tre cons- t amment associ6e h la raise en culture. On isole r a remen t le BK h par t i r d 'un foyer associ6 : l 'argu- ment bact6riologique manque le plus souvent ou n 'est pas obtenu avaut p lus ieurs semaines. Chez l 'Afr icain de l 'Ouest, la tuberculose p6ri ton6ale ne modifie pus ou peu l 'h6mogramme et l ' augmenta t ion de la VS, constante dans notre s~rie, est 6v idemment de peu de va leur chez ces malades.

    L a p a r o s e o p i e s e t b i o p s i e s :

    Au terme de ces invest igat ions cl iniques et biolo- giques, le diagnost ic demeure le plus souvent incer- tain. I1 repose sur l '6tude macroscopique et histo- logique des 16sions.

    La ponc t ion biopsie h6pat ique (PBH) a montr6 des 16sions granulomateuses dans les 6 cas off elle a 6t6 prat iqu6e. Dans les s6ries plus importantes , elles on t 6t6 objectiv6es respect ivement duns 38 % des 26 cas d 'E t ienne (11), 20 % des 14 cas d ' H y m a n n (17), 9 % des 47 cas de S i n g h (36).

  • La l a p a r o s c o p i e (10)(11)(29) const i tue l ' examen fondamenta l . Dans une s6rie r6cente (11), elle a pe rmis le d i agnos t i c d6s l ' examen macroscop ique , 38 fois snr 48 malades . Chez 4 de nos malades pr6sentant une forme asci t ique, elle a p e r m i s d 'ob- jec t iver des g ranu la t ions mi l i a i r e s carac t6r i s t iques . La b iops ie p6r i ton6ale "a la p ince appor te fr6quem- ment la conf i rmat ion du d iagnos t ic mon t ran t des 16- sions g rann lomateuses et 6ventuel lement eas6euses. La r eche rche du BK p a r examen d i r ec t (colora t ion de Ziehl) est hab i tue l l emen t n6gative. La r eche rche par f l u o r e s c e n c e d i r ec te sur coupe histologiclue per- met t ra i t sans doute d ' o b t e n i r p lus souvent des r6snl- tats d 'embl6e pos i t i f s (35)(39). Bien que p r i m o r d i a l e , la l a pa ro scop i e ne pe rme t pas toujours d ' a s su re r le diagnost ic . La p r6sence d ' adh6rences que l ' examen c l in ique ne p e r m e t pas toujours de p r6vo i r peu t g~- ner on i n t e r d i r e l ' instafflation. Ainsi , chez Fun de nos malades, qui p r6sen ta i t une forme f ibro-adh6sive, l ' endoscop ie n 'a pu dtre r6alis6e et le d iagnos t i c de- vail 6tre confirm6 quelques jours plus ta rd , lors d 'une in t e rven t ion Pour occ lus ion sur b r i d e s , . a l o r s que le t r a i t emen t sp6cifique 6tail d6j~t en t repr i s . Ail- leurs, la l apa ro scop i e est t echn iquemen t r6al isable , mats n 'ob jec t ive que des 16sions non sp6cif iques de type congestif . Ainsi , chez Fun de nos ma lades pr6- sentant pour toute symptomato!og ie une a l t6ra t ion de l '6tat g6n6ral et des douleurs abdomina les , elle ne mont ra i t que quelques adh6rences et une con- gestion p6r i ton6ale , la b iops ie h6pat ique ne r amena i t pas de f ragments in te rprb tab les , mats le t r a i t ement sp6cifique deva i t ob t en i r tr6s r a p i d e m e n t la r6tro- cession des t roubles , y compr i s la fi6vre 61ev6e. Enfin la l apa roscop ie peu t 6tre dangereuse et exposer h des b lessures d ' une anse intest inale , essent ie l lement dans les formes f ibro-adh6sives . Cependant les pu- b l ica t ions c o m p o r t a n t de nombreuses observa t ions [Et ienne 56 cas (11), Minconi 94 cas (29), De- b ray (10)] conf i rment l ' in t6rO p r i m o r d i a l de cet examen malgr6 ses l i m i t e s .

    Lapa roscop ie , b iops i e p6r i ton6ale h la p i n e e et ponc t ion b iops ie h6pat ique permet ten t le p lus...

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