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08/02/2010
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VASCULARISATION DES
LAMBEAUX
Marc Revol
Jean-Marie Servant
DIU d’anatomie appliquée à la chirurgie plastique
2010
1. Vascularisation de la peau
2. Lambeaux cutanés
3. Lambeaux musculo-cutanés
4. Lambeaux fascio-cutanés
5. Classification des lambeaux
1. Vascularisation de la peau
• Epiderme : avasculaire
• Hypoderme : voie de transit pour les vaisseaux
• Derme : plexus dermiques et sous-dermiques,
base de la survie des lambeaux cutanés. Réseau
distributeur alimenté par des artères
– Cutanées directes (> lambeaux cutanés axiaux)
– Musculo-cutanées (> lambeaux musculo-cutanés)
– Septo-cutanées (> lambeaux fascio et septo-cutanés)
– Neuro-cutanées (?)
• Nakajima H, Fujino T, Adachi S : A new
concept of vascular supply to the skin and
classification of skin flaps according to their
vascularization.
Ann Plast Surg, 1986, 16: 1-17. A. Cutanées directes
B. Septo-cutanées directes (grosses)
C. Cutanées directes d’artères musculaires
D. Perforantes d’artères musculaires (gros calibre)
E. Septo-cutanées (petites, échelonnées)
F. Perforantes musculo-cutanées (petit calibre)
B et E passent par un septum
D et F traversent d’abord un muscle
A, B, C, E vont directement à la peau
Les plexus dermiques et sous
dermiques sont alimentés par les
plexus sous-cutanés et fasciaux, qui
recoivent eux-mêmes leur
vascularisation des muscles et des
septa par l’intermédiaire de 6 types
d’artères.
Nakajima 1986
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Chaque artère cutanée vascularise 3 territoires
• Territoire cutané propre (anatomique, au repos)
• Territoire dynamique (chirurgical ou à l’effort)
• Territoire potentiel (maximum)
Entre deux territoires cutanés voisins (Taylor) :
• Anastomoses artérielles à plein canal ou rétrécies (choke-vessels)
• Anastomoses veineuses avalvulées (oscillantes)
2. Lambeaux cutanés
• Deux sortes de lambeaux cutanés :
– Lambeaux cutanés « au hasard »
– Lambeaux cutanés « axiaux »
• Notion de point pivot
• Notion de BPV
• Notion de réseau vasculaire anastomotique
Lambeaux cutanés « au hasard »
Tracés selon des règles géométriques (et non anatomiques),
ils survivent par les plexus dermiques si le rapport L/l < 1,5 (sauf tête et cou : 3)
Milton S.H. Pedicled skin flaps : the fallacy of
the length : width ratio.
Br J Plast Surg, 1970, 57: 502-508.
L ’élément déterminant de la survie du
lambeau est sa surface totale.
3 types de lambeaux cutanés « au hasard »
1. Avancement
2. Rotation
3. Transposition
Avancement
Lambeaux en « H »
Plasties en V-Y ou Y-V
Triangles de Burrow
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3
Rotation
Transposition
Plastie en Z
Plastie en Z asymétrique
Plastie en IC
A. Série parallèle et continue
B. Série parallèle et discontinue
C. Série opposée
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Plastie en trident
= 2 plasties en Z asymétriques
+ une plastie en Y-V
Lambeau latéro-losangique (LLL) de
Dufourmentel (1963)
= variante du « Limberg flap » (1966)
Lambeaux cutanés « axiaux »
Survivent grâce à un axe vasculaire anatomique, avec un rapport L/l très supérieur à 1,5
Trois exemples historiques :
• Lambeau hypogastrique (Shaw et Payne, 1946)
• Lambeau delto-pectoral (Backamjian, 1965)
• Lambeau inguinal (Mc Gregor et Jackson, 1972)
Trois sortes de lambeaux cutanés axiaux (Servant) :
• artère et veine satellites
• artère prédominante
• veine prédominante
Mc Gregor IA, Morgan G. Axial and random pattern flaps.
Br J Plast Surg, 1973, 26: 202-213.
Artère et veine satellites
« Raquette » possible :
• augmente la longueur
• améliore le point pivot
Désépidermisation du pédicule
(« îlot » cutané en un seul temps)
Pédicule sous-cutané
« Ilot vasculaire » vrai (et possibilité de
lambeau libre)
3 3,5
(Ex. Lambeaux frontaux ABCD, lambeau inguinal E)
Artère prédominante
La mise en raquette (désépidermisée ou non) fait
courir un risque de nécrose distale
La désépidermisation proximale ne fait pas courir
de risque si la largeur du pédicule est conservée
Le risque de nécrose est majeur lorsque le
lambeau est levé en îlot vasculaire (survie
possible uniquement par retour veineux forcé)
Transfert libre viable à condition d’assurer une
anastomose veineuse distale si elle est possible
(Ex. lambeau temporo-frontal, Littler)
Veine prédominante
« Raquette » possible, mais à manche
large
« Drapeau» possible, mais à hampe
large
Désépidermisation possible (un seul
temps)
Pédicule sous-cutané possible (lambeaux
frontaux médians)
Ilot vasculaire parfois possible
(Ex. lambeau en drapeau ABC, frontal émissaire DE)
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Notion de « point pivot »
Situé à la base du pédicule, du côté
opposé au sens de la mobilisation
La découpe en raquette ne présente que
des avantages lorsqu’elle est possible
Notion de basse pression veineuse
BPV distale : où les veines profondes
se jettent dans les veines superficielles (saphènes, céphalique, basilique)
BPV proximale : où les veines
superficielles se jettent dans les veines
profondes (orbites, base du cou, aisselles,
sternum, régions inguinales)
BPV secondaire : retour veineux du
territoire cutané propre d’une artère
musculaire (perforantes musculo-
cutanées)
Conséquences pratiques +++ :
• curage inguinal (résection cutanée)
• extension cutanée des lambeaux
(éviter les zones à BPV)
Notion de réseau vasculaire anastomotique
P1 : Point de fin de réseau vasculaire
anastomotique efficace (PFRVAE)
Autonomisation de
la portion distale
d’un très long
lambeau cutané
= déplacement distal
de son PFRVAE
3. Lambeaux musculo-cutanés
Classification de Mathes et Nahai (1981) : classique, mais sans intérêt
pratique .
• Type 1 : un seul pédicule vasculaire (TFL, gastrocnémiens)
• Type 2 : un pédicule dominant, des pédicules accessoires
incapables de vasculariser tout le muscle (gracilis, soléaire, trapèze)
• Type 3 : deux pédicules dominants (rectus abdominis, gluteus maximus)
• Type 4 : pédicules segmentaires multiples (sartorius, tibialis anterior)
• Type 5 : un pédicule dominant, des pédicules accessoires capables
de vasculariser tout le muscle (latissimus dorsi, pectoralis major)
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Lambeaux musculo-
cutanés avec un pédicule
dominant (grand dorsal,
grand pectoral)
Lambeaux musculo-cutanés avec
plusieurs pédicules étagés (gracilis,
soléaire)
Lambeaux musculo-cutanés avec 2
pédicules opposés anastomosés (rectus abdominis) 4. Lambeaux fascio-cutanés
Ponten B. The fascio-cutaneous flap : its use in soft tissue
defects of the lower leg.
Br J Plast Surg, 1981, 34: 215-220.
Haertsch P. The surgical plane in the leg.
Br J Plast Surg, 1981, 34: 464-469.
La préservation du fascia (5) permet de préserver l’arcade vasculaire
anastomotique longitudinale (4) qui relie les vaisseaux perforants
musculo-cutanés.
1. Epiderme. 2. Derme. 3. Hypoderme. 4. arcade vasculaire. 5. fascia. 6.
Muscle
Le réseau vasculaire périfascial est situé de part et d’autre du
fascia, mais surtout à sa face superficielle.
Il est alimenté par 3 sortes d’artères :
1. Branches cutanées (rares, et satellites de nerfs sensitifs)
2. Branches perforantes musculo-cutanées (moins rares)
3. Branches septo-cutanées (les plus nombreuses, étagées le
long des septa intermusculaires et provenant des axes
principaux du membre)
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Cas particulier : les lambeaux « à méso vasculaire axial » (Servant)
(ex. antibrachial radial, ulnaire, interosseux postérieur, péronier)
Particularités :
1. Flux très faible ( > pontage artériel dangereux)
2. Pression de perfusion identique en tous points du lambeau ( > sevrage dangereux)
5. Classification des lambeaux
Préparation éventuelle nulle, doppler, angiographie,
expansion, autonomisation
Site donneur Artère d’origine
Structure tissulaire Cutané, graisseux, fascial,
musculaire, osseux, pluri-
tissulaire
Mode de prélèvement du
pédicule
Cutané, graisseux, fascial,
musculaire, vasculaire,
vasculo-nerveux
Mode de transfert sur la zone
receveuse
Pédiculé (îlot antérograde ou
rétrograde) ou revascularisé
Multiples classifications. Aucun consensus.
Jean-Luc Cariou (1995) a proposé d’associer les 5 critères
suivants :