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08/02/2010 1 VASCULARISATION DES LAMBEAUX Marc Revol Jean-Marie Servant DIU d’anatomie appliquée à la chirurgie plastique 2010 1. Vascularisation de la peau 2. Lambeaux cutanés 3. Lambeaux musculo-cutanés 4. Lambeaux fascio-cutanés 5. Classification des lambeaux 1. Vascularisation de la peau Epiderme : avasculaire Hypoderme : voie de transit pour les vaisseaux Derme : plexus dermiques et sous-dermiques, base de la survie des lambeaux cutanés. Réseau distributeur alimenté par des artères Cutanées directes (> lambeaux cutanés axiaux) Musculo-cutanées (> lambeaux musculo-cutanés) Septo-cutanées (> lambeaux fascio et septo-cutanés) Neuro-cutanées (?) Nakajima H, Fujino T, Adachi S : A new concept of vascular supply to the skin and classification of skin flaps according to their vascularization. Ann Plast Surg, 1986, 16: 1-17. A. Cutanées directes B. Septo-cutanées directes (grosses) C. Cutanées directes d’artères musculaires D. Perforantes d’artères musculaires (gros calibre) E. Septo-cutanées (petites, échelonnées) F. Perforantes musculo-cutanées (petit calibre) B et E passent par un septum D et F traversent d’abord un muscle A, B, C, E vont directement à la peau Les plexus dermiques et sous dermiques sont alimentés par les plexus sous-cutanés et fasciaux, qui recoivent eux-mêmes leur vascularisation des muscles et des septa par l’intermédiaire de 6 types d’artères. Nakajima 1986

la vascularisation des lambeaux

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Page 1: la vascularisation des lambeaux

08/02/2010

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VASCULARISATION DES

LAMBEAUX

Marc Revol

Jean-Marie Servant

DIU d’anatomie appliquée à la chirurgie plastique

2010

1. Vascularisation de la peau

2. Lambeaux cutanés

3. Lambeaux musculo-cutanés

4. Lambeaux fascio-cutanés

5. Classification des lambeaux

1. Vascularisation de la peau

• Epiderme : avasculaire

• Hypoderme : voie de transit pour les vaisseaux

• Derme : plexus dermiques et sous-dermiques,

base de la survie des lambeaux cutanés. Réseau

distributeur alimenté par des artères

– Cutanées directes (> lambeaux cutanés axiaux)

– Musculo-cutanées (> lambeaux musculo-cutanés)

– Septo-cutanées (> lambeaux fascio et septo-cutanés)

– Neuro-cutanées (?)

• Nakajima H, Fujino T, Adachi S : A new

concept of vascular supply to the skin and

classification of skin flaps according to their

vascularization.

Ann Plast Surg, 1986, 16: 1-17. A. Cutanées directes

B. Septo-cutanées directes (grosses)

C. Cutanées directes d’artères musculaires

D. Perforantes d’artères musculaires (gros calibre)

E. Septo-cutanées (petites, échelonnées)

F. Perforantes musculo-cutanées (petit calibre)

B et E passent par un septum

D et F traversent d’abord un muscle

A, B, C, E vont directement à la peau

Les plexus dermiques et sous

dermiques sont alimentés par les

plexus sous-cutanés et fasciaux, qui

recoivent eux-mêmes leur

vascularisation des muscles et des

septa par l’intermédiaire de 6 types

d’artères.

Nakajima 1986

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Chaque artère cutanée vascularise 3 territoires

• Territoire cutané propre (anatomique, au repos)

• Territoire dynamique (chirurgical ou à l’effort)

• Territoire potentiel (maximum)

Entre deux territoires cutanés voisins (Taylor) :

• Anastomoses artérielles à plein canal ou rétrécies (choke-vessels)

• Anastomoses veineuses avalvulées (oscillantes)

2. Lambeaux cutanés

• Deux sortes de lambeaux cutanés :

– Lambeaux cutanés « au hasard »

– Lambeaux cutanés « axiaux »

• Notion de point pivot

• Notion de BPV

• Notion de réseau vasculaire anastomotique

Lambeaux cutanés « au hasard »

Tracés selon des règles géométriques (et non anatomiques),

ils survivent par les plexus dermiques si le rapport L/l < 1,5 (sauf tête et cou : 3)

Milton S.H. Pedicled skin flaps : the fallacy of

the length : width ratio.

Br J Plast Surg, 1970, 57: 502-508.

L ’élément déterminant de la survie du

lambeau est sa surface totale.

3 types de lambeaux cutanés « au hasard »

1. Avancement

2. Rotation

3. Transposition

Avancement

Lambeaux en « H »

Plasties en V-Y ou Y-V

Triangles de Burrow

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Rotation

Transposition

Plastie en Z

Plastie en Z asymétrique

Plastie en IC

A. Série parallèle et continue

B. Série parallèle et discontinue

C. Série opposée

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Plastie en trident

= 2 plasties en Z asymétriques

+ une plastie en Y-V

Lambeau latéro-losangique (LLL) de

Dufourmentel (1963)

= variante du « Limberg flap » (1966)

Lambeaux cutanés « axiaux »

Survivent grâce à un axe vasculaire anatomique, avec un rapport L/l très supérieur à 1,5

Trois exemples historiques :

• Lambeau hypogastrique (Shaw et Payne, 1946)

• Lambeau delto-pectoral (Backamjian, 1965)

• Lambeau inguinal (Mc Gregor et Jackson, 1972)

Trois sortes de lambeaux cutanés axiaux (Servant) :

• artère et veine satellites

• artère prédominante

• veine prédominante

Mc Gregor IA, Morgan G. Axial and random pattern flaps.

Br J Plast Surg, 1973, 26: 202-213.

Artère et veine satellites

« Raquette » possible :

• augmente la longueur

• améliore le point pivot

Désépidermisation du pédicule

(« îlot » cutané en un seul temps)

Pédicule sous-cutané

« Ilot vasculaire » vrai (et possibilité de

lambeau libre)

3 3,5

(Ex. Lambeaux frontaux ABCD, lambeau inguinal E)

Artère prédominante

La mise en raquette (désépidermisée ou non) fait

courir un risque de nécrose distale

La désépidermisation proximale ne fait pas courir

de risque si la largeur du pédicule est conservée

Le risque de nécrose est majeur lorsque le

lambeau est levé en îlot vasculaire (survie

possible uniquement par retour veineux forcé)

Transfert libre viable à condition d’assurer une

anastomose veineuse distale si elle est possible

(Ex. lambeau temporo-frontal, Littler)

Veine prédominante

« Raquette » possible, mais à manche

large

« Drapeau» possible, mais à hampe

large

Désépidermisation possible (un seul

temps)

Pédicule sous-cutané possible (lambeaux

frontaux médians)

Ilot vasculaire parfois possible

(Ex. lambeau en drapeau ABC, frontal émissaire DE)

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Notion de « point pivot »

Situé à la base du pédicule, du côté

opposé au sens de la mobilisation

La découpe en raquette ne présente que

des avantages lorsqu’elle est possible

Notion de basse pression veineuse

BPV distale : où les veines profondes

se jettent dans les veines superficielles (saphènes, céphalique, basilique)

BPV proximale : où les veines

superficielles se jettent dans les veines

profondes (orbites, base du cou, aisselles,

sternum, régions inguinales)

BPV secondaire : retour veineux du

territoire cutané propre d’une artère

musculaire (perforantes musculo-

cutanées)

Conséquences pratiques +++ :

• curage inguinal (résection cutanée)

• extension cutanée des lambeaux

(éviter les zones à BPV)

Notion de réseau vasculaire anastomotique

P1 : Point de fin de réseau vasculaire

anastomotique efficace (PFRVAE)

Autonomisation de

la portion distale

d’un très long

lambeau cutané

= déplacement distal

de son PFRVAE

3. Lambeaux musculo-cutanés

Classification de Mathes et Nahai (1981) : classique, mais sans intérêt

pratique .

• Type 1 : un seul pédicule vasculaire (TFL, gastrocnémiens)

• Type 2 : un pédicule dominant, des pédicules accessoires

incapables de vasculariser tout le muscle (gracilis, soléaire, trapèze)

• Type 3 : deux pédicules dominants (rectus abdominis, gluteus maximus)

• Type 4 : pédicules segmentaires multiples (sartorius, tibialis anterior)

• Type 5 : un pédicule dominant, des pédicules accessoires capables

de vasculariser tout le muscle (latissimus dorsi, pectoralis major)

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Lambeaux musculo-

cutanés avec un pédicule

dominant (grand dorsal,

grand pectoral)

Lambeaux musculo-cutanés avec

plusieurs pédicules étagés (gracilis,

soléaire)

Lambeaux musculo-cutanés avec 2

pédicules opposés anastomosés (rectus abdominis) 4. Lambeaux fascio-cutanés

Ponten B. The fascio-cutaneous flap : its use in soft tissue

defects of the lower leg.

Br J Plast Surg, 1981, 34: 215-220.

Haertsch P. The surgical plane in the leg.

Br J Plast Surg, 1981, 34: 464-469.

La préservation du fascia (5) permet de préserver l’arcade vasculaire

anastomotique longitudinale (4) qui relie les vaisseaux perforants

musculo-cutanés.

1. Epiderme. 2. Derme. 3. Hypoderme. 4. arcade vasculaire. 5. fascia. 6.

Muscle

Le réseau vasculaire périfascial est situé de part et d’autre du

fascia, mais surtout à sa face superficielle.

Il est alimenté par 3 sortes d’artères :

1. Branches cutanées (rares, et satellites de nerfs sensitifs)

2. Branches perforantes musculo-cutanées (moins rares)

3. Branches septo-cutanées (les plus nombreuses, étagées le

long des septa intermusculaires et provenant des axes

principaux du membre)

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Cas particulier : les lambeaux « à méso vasculaire axial » (Servant)

(ex. antibrachial radial, ulnaire, interosseux postérieur, péronier)

Particularités :

1. Flux très faible ( > pontage artériel dangereux)

2. Pression de perfusion identique en tous points du lambeau ( > sevrage dangereux)

5. Classification des lambeaux

Préparation éventuelle nulle, doppler, angiographie,

expansion, autonomisation

Site donneur Artère d’origine

Structure tissulaire Cutané, graisseux, fascial,

musculaire, osseux, pluri-

tissulaire

Mode de prélèvement du

pédicule

Cutané, graisseux, fascial,

musculaire, vasculaire,

vasculo-nerveux

Mode de transfert sur la zone

receveuse

Pédiculé (îlot antérograde ou

rétrograde) ou revascularisé

Multiples classifications. Aucun consensus.

Jean-Luc Cariou (1995) a proposé d’associer les 5 critères

suivants :