REMEAU Jocelyn

Travail Ecrit de Fin d’Etudes En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire 2012-2013

REGION PAYS DE LA LOIRE

INSTITUT de FORMATION RÉGIONAL aux MÉTIERS de la RÉÉDUCATION et RÉÉADAPTATION. 54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE

L’intérêt de l’auto prise en charge et de la balnéothérapie pour des patients possédant

une épaule enraidie et douloureuse.

Un exemple avec le protocole d’Hauteville.

Résumé Aujourd’hui les pathologies au niveau de l’épaule prennent une place prépondérante dans la société. L’enraidissement de cette articulation et les douleurs sont les 2 symptômes les plus souvent retrouvés. Le but des thérapeutes est donc de récupérer une épaule souple et infra douloureuse. Le protocole d’Hauteville est une prise en charge simple basée sur l’auto-rééducation et la balnéothérapie permettant de répondre rapidement à ces 2 objectifs. La mise en sécurité de la suture, lors des étirements réalisés, est expliquée grâce à l’aspect anatomique et biomécanique de l’épaule. Les bienfaits de la balnéothérapie et de l’auto-rééducation permettent de comprendre la précocité des résultats. L’application de ce protocole pour la prise en charge de Mr A, après rupture de la coiffe des rotateurs, opérée, illustre sa réelle évolution avec ses avantages mais aussi des doutes sur son utilisation universelle.

Mots clés

Epaule – Auto-rééducation – Balnéothérapie – Douleur – Raideur articulaire

Shoulder – Self-rehabilitation – Balneotherapy – Pain – stiffness

Sommaire 1. Introduction ......................................................................................................................... 1

2. Rappel anatomique et biomécanique .................................................................................. 2

2.1 - Le complexe articulaire de l’épaule ............................................................................... 2

2.2 - Anatomie et biomécanique d’une coiffe des rotateurs « saine ».................................... 3

2.3 - L’évolution naturelle des ruptures de la coiffe des rotateurs ......................................... 5

2.4 - Modifications biomécaniques liées aux grandes ruptures de la coiffe .......................... 6

3. Le protocole de Charles NEER et son évolution ................................................................ 7

3.1 - Le protocole de Neer (1974) .......................................................................................... 7

3.2 - L’évolution du protocole ................................................................................................ 7

4. Le protocole d’Hauteville à l’heure actuelle ....................................................................... 8

4.1 - La prise de conscience du relâchement .......................................................................... 9

4.2 - Les exercices en piscine ............................................................................................... 11

4.3 - Les exercices en salle ................................................................................................... 16

5. L’intérêt de l’auto rééducation et de la balnéothérapie ..................................................... 19

5.1 - L’auto rééducation ....................................................................................................... 19

5.2 - La balnéothérapie ......................................................................................................... 21

6. Illustration avec la prise en charge de Mr A ..................................................................... 22

6.1 - Anamnèse ..................................................................................................................... 22

6.2 - Bilans initiaux .............................................................................................................. 23

6.3 - Evolution de la prise en charge et résultats avec le protocole d’Hauteville ................ 25

7. Discussion ......................................................................................................................... 28

8. Conclusion ........................................................................................................................ 30

Références bibliographiques et autres sources

Annexes

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1. Introduction L’épaule est la région la plus mobile du corps humain qui assure l’orientation spatiale du bras et permet la préhension, finalité principale du membre supérieur. Une congruence faible et un emboîtement imparfait des surfaces articulaires gléno-humérales explique cette mobilité anatomiquement. Bien qu’elle ne soit rattachée au tronc que par la petite articulation sterno-claviculaire, l’épaule a aussi comme spécificité d’avoir une stabilité « musculaire » importante. La prise en charge des épaules à beaucoup évolué depuis quelques années [1]. De nombreux protocoles sont utilisés par les thérapeutes nécessitant une phase passive et donc beaucoup de temps, à la fois pour le rééducateur mais aussi pour le patient et les structures les accueillant. Aujourd’hui, les troubles musculo-squelettiques sont en pleine croissance (20% par an ces dix dernières années) [2]. Ces troubles constituent des douleurs et gênent dans le travail et la vie quotidienne, des séquelles fonctionnelles parfois irréversibles entrainent des réductions d'aptitude au travail et des risques de rupture de carrière professionnelle. Les coûts humains et socioprofessionnels en font une question préoccupante pour la santé au travail [3]. Parmi ces troubles, l’épaule douloureuse prend une place de plus en plus importante. D’après l’Haute Autorité de Santé (HAS) [4], « La prévalence de l’épaule douloureuse varie entre 6,9 % et 26 % selon les études. Cette différence de prévalence est liée à la définition de l’épaule douloureuse. » La pathologie de la coiffe des rotateurs est le trouble le plus fréquemment répertorié. En effet, concernant la population de 50 ans, 25% d’entre eux sont atteint d’une lésion au niveau de cette coiffe [5]. Cette prévalence augmente avec l’âge : à 70 ans, une personne sur deux présente une rupture de coiffe, à 80 ans, 70%. De plus, on sait que cette population est en train de doubler [6]. Lors de lésions de cette coiffe, les déficits les plus souvent rencontrés sont la présence de douleur, une perte de l’amplitude de l’élévation du bras, une perturbation du rythme scapulo-huméral, une perte de force musculaire et un déséquilibre entre certains groupes musculaires antagonistes de l’épaule [7]. C’est à partir de ces observations que, grâce aux travaux de Charles Neer, le chirurgien Gilles Walch, le médecin rééducateur Jean-Pierre Liotard et la masseur-kinésithérapeute Annick Padey ont mis en place le protocole d’Hauteville, basée sur l’auto-rééducation précoce et une prise en charge en balnéothérapie. Lors de mes expériences en tant que stagiaire j’ai eu l’occasion de découvrir et de pratiquer ce protocole au centre hospitalier public d’Hauteville et à la clinique de médecine physique Marienia où j’ai pu prendre en charge Mr A, patient opéré d’une rupture de coiffe des rotateurs. On peut alors se demander comment ce protocole est réalisable aussi précocement sans être délétère pour les sutures musculaires réalisées et quels intérêts apportent l’auto-rééducation et la prise en charge en balnéothérapie.

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2. Rappel anatomique et biomécanique

2.1 - Le complexe articulaire de l’épaule

L’épaule est la région du membre supérieur qui l’attache au tronc et au cou. Les éléments osseux qui la constituent sont la clavicule et la scapula, qui forment la ceinture scapulaire, et la partie proximale de l’humérus. L’articulation sterno-claviculaire, l’articulation acromio-claviculaire, l’articulation scapulo-thoracique avec 2 espaces de glissement, l’espace serrato-scapulaire et l’espace serrato-thoracique, l’articulation sous-acromiale et l’articulation gléno-humérale forment le complexe articulaire de l’épaule. L’addition de ces articulations permet une mobilité dans tous les plans de l’espace. L’évolution de l’Homme avec un membre antérieur, devenu supérieur, a nettement été marquée par la réduction des forces qui s’exercent dessus. Il s’agit d’un membre de moins en moins porteur, de moins en moins propulseur, ce qui explique en partie la spécificité de cette articulation. En effet, la bipédie stricte de l’Homme fait pendre le membre supérieur le long du corps, réduisant son amplitude d’adduction vraie à néant et laissant d’énormes possibilités d’élévation. La scapula s’y est un peu adaptée en laissant la glène regarder davantage en dehors. Mais ce n’est pas suffisant puisque les surfaces articulaires humérale et scapulaire regardent encore toutes les deux vers le haut. Les tissus supérieurs sont donc étirés par cette position de repos. La coiffe des rotateurs est ainsi prédisposée à des tensions excessives. De plus, la position “bras le long du corps” que nous arborons à temps complet rend l’articulation gléno-humérale dyscongruente. Le serrage musculaire de la tête dans la glène tend à la faire glisser vers le haut et en avant. Ce qui met en conflit cette coiffe avec la voûte coraco-acromiale. [8] Cette coiffe est un ensemble de petits muscles de l’épaule qui sont connus pour leur fonction motrice mais également pour leur fonction stabilisatrice capitale pour le bon fonctionnement de l’épaule. Un appareil capsulo-ligamentaire souple et une bonne mobilité des articulations du complexe articulaire de l’épaule autre que le gléno-humérale sont aussi essentiels pour ce bon fonctionnement. Il existe une étroite intrication des structures ligamentaires et musculaires qui aboutissent à un centrage permanent de la tête humérale. Cette condition est indispensable pour assurer les mouvements de l’épaule. En effet, les ligaments coraco-huméral et gléno-huméral, qui sont des renforcements de la capsule articulaire, jouent un rôle important dans l’élévation du membre supérieur. La limitation de la flexion pure a pour cause la mise en tension du ligament coraco-huméral et la limitation de l’abduction pure, la mise en tension du ligament gléno-huméral inférieur. La mise en tension conjuguée de ses deux ligaments lors de l’élévation dans le plan de la scapula applique donc la tête humérale contre la glène et permet de verrouiller cette articulation [9]. L’espace de glissement entre l’acromion et la coiffe des rotateurs est très souvent responsable de douleurs au niveau de l’épaule. Cette espace de glissement sous-acromial est limité en haut par la face profonde du deltoïde, barrée par le ligament acromio-coracoïdien, et en bas par la face superficielle de la coiffe des rotateurs, qui recouvre la convexité supérieure de la tête humérale (figure 1). Le contenu de cet espace est la bourse sous-acromio-deltoïdienne. Lors de l’élévation du bras dans l’axe de la scapula, le passage du trochiter sous la voûte acromio-coracoïdienne va se réaliser grâce à la sonnette latérale et à la bascule postérieure de la

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scapula qui évite le conflit acromio-trochitérien ainsi qu’au glissement-roulement gléno-huméral.

Figure1 : Coupe coronale à travers l’articulation gléno-humérale de l’épaule [10]

Une rotation « automatique » est donc nécessaire lors de l’élévation du bras dans le plan de la scapula pour atteindre les derniers degrés (150°), il s’agit d’une rotation externe permettant d’éviter les conflits acromio-trochitérien et les tensions inégales de l’appareil capsulo-ligamentaire. A l’inverse une rotation interne est présente lors du retour du bras le long du corps [11]. Cette élévation du bras au zénith est appelée zéro-position de l’épaule, il s’agit d’une élévation fonctionnelle, mouvement naturel utilisé au quotidien. Les pathologies de l’épaule sont devenues plus péri-articulaires que réellement ostéo-articulaires, avec par exemple les atteintes de la coiffe des rotateurs qui sont complexes au vue du rapprochement anatomique de l’appareil capsulo-ligamentaire, de la bourse sous-acromiale et de cette coiffe.

2.2 - Anatomie et biomécanique d’une coiffe des rotateurs « saine »

La coiffe des rotateurs de l’épaule est un élément musculaire stabilisateur dynamique de l’articulation gléno‐humérale. Elle comprend d’avant en arrière à leur insertion humérale sur le trochin et sur le trochiter : le tendon du muscle subscapulaire, le tendon du supra‐épineux, le tendon de l’infra‐épineux et le tendon du petit rond. Cette stabilité dynamique est assurée, en interne par le labrum et la capsule, en intermédiaire par les muscles de la coiffe des rotateurs et en externe par le muscle deltoïde. Les muscles rotateurs qui constituent la coiffe, sont des coapteurs dont l’action est synergique de la contraction deltoïdienne. Ces muscles permettant les mouvements de rotation de l’épaule tout en maintenant le centrage de la tête humérale.

crânial

droite

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Figure 2 : Décomposition des forces du deltoïde et du supra épineux [12]

Le deltoïde est un muscle qui exerce une composante ascensionnelle au niveau de l’extrémité supérieure de l’humérus (figure 2), il intervient donc au même titre que les muscles de la coiffe des rotateurs, le grand pectoral et le grand dorsal pour recentrer la tête humérale. Cependant l’action de recentrage de la tête humérale par le deltoïde est maximum en début d’abduction, puis décroît pendant la suite du mouvement [12]. Le tendon du supra épineux est en course interne lorsque le bras est au zénith, alors qu’il est en course externe en position bras le long du corps. Il est donc dans sa forme la plus courte lorsque l’élévation du bras est au maximum (figure 3), il est d’ailleurs situé entre le trochiter et le bord supérieur de la glène lors de ce geste. Le tendon du biceps disparait lui au maximum dans la gouttière bicipitale, dont l’entrée est très proche du bord supérieur de la glène, lorsque le bras est au zénith alors que si le bras est le long du corps son trajet est libre (figure 3). On remarque donc une grande différence de course articulaire pour le supra épineux et le long biceps qui correspond aux 90° de course angulaire purement gléno-humérale entre la position basse et haute du bras [13].

Figure 3 : Anatomie fonctionnelle de la coiffe des rotateurs lors de l’élévation du bras [13]

crânial

droite

droite

crânial

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Les tendons du subscapulaire et de l’infra-épineux s’incèrent sur le trochin et le trochiter perpendiculairement à l’humérus lorsque le bras est le long du corps, leur course articulaire varie donc surtout en fonction des rotations associées, plutôt qu’en fonction de l’élévation du bras. On remarque donc que lorsque le bras se trouve au zénith c’est-à-dire au niveau de la zéro-position du bras, le supra-épineux est protégé en position courte dans l’espace sous-acromial, l’infra-épineux et le subscapulaire sont équilibrés et la longue portion du biceps est en position de détente stabilisée dans la coulisse bicipitale. De plus le deltoïde possède une composante perpendiculaire, coaptatrice pour l’articulation gléno-humérale. Voilà pourquoi la zéro-position est la position privilégiées de l’épaule [11].

2.3 - L’évolution naturelle des ruptures de la coiffe des rotateurs

L’évolution naturelle de la coiffe des rotateurs se fait vers la détérioration tendineuse en fonction de facteurs intrinsèques comme l’altération des structures cellulaires et extracellulaires avec l’âge et extrinsèques avec les conflits sous-acromiaux souvent associés au type de profession, le facteur génétique, la surcharge tendineuse et le tabac qui joue un rôle dans la cicatrisation tendineuse. Les ruptures débutent à la jonction entre supra-épineux et infra-épineux puis s’étendent progressivement. Elles sont souvent asymptomatiques lorsqu’elles sont de petite taille. La vitesse d’extension dépend de l’âge, du caractère transfixiant de la rupture (intéressant la totalité de l’épaisseur tendineuse, elle constitue une communication entre la bourse sous‐acromial et l’espace articulaire gléno‐huméral) et de la durée d’évolution (supérieure à 18mois). Une rupture devient douloureuse lorsque sa taille s’accroit, l’infiltration graisseuse et l’atrophie des muscles apparaissent alors ainsi qu’un manque de force [14].

Figure 4 : Résumé de la survenue moyenne des ruptures en fonction du temps avec les différents signes cliniques et d’imagerie qui les accompagnent progressivement [14]

L’évolution en fonction du temps et de la hauteur de l'espace sous‐acromial peut être résumée de cette façon [15]. Même en cas de rupture transfixiante, on observe initialement la

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conservation d’un espace acromio‐huméral large. Puis l’espace acromio-huméral est progressivement pincé (< 7 mm). La rupture devient plus importante en dépassant le supra‐épineux. L'espace passe alors sous la barre des 5 mm. Le long biceps est pris en étau entre l’acromion et la tête humérale. On observe une souffrance du tendon avec parfois sa rupture ou sa luxation. Ensuite la tête humérale entre en contact avec l'acromion. Le pincement est complet. Enfin au niveau de cette nouvelle articulation une arthrose apparaît (figure 4). On parle d’omarthrose à coiffe rompue.

2.4 - Modifications biomécaniques liées aux grandes ruptures de la coiffe

Les grandes ruptures de la coiffe des rotateurs touchent habituellement le tendon du supra‐épineux au pôle supérieur et le tendon de l’infra‐épineux en postérieur (rarement le petit rond). La rupture des tendons de la coiffe des rotateurs entraîne un déséquilibre des couples de forces. Dans le plan frontal, la force ascendante du deltoïde n’est plus compensée par l’action du supra‐épineux, de l’infra‐épineux et du petit rond. Cela conduit à une diminution de l’espace acromio‐huméral. En cas de rupture de 6 cm, il a été démontré que la force de la coiffe intacte devait augmenter de 50% pour contre balancer le deltoïde. Cette compensation entraîne une augmentation des contraintes sur la coiffe restante. Cela pourrait favoriser l’extension d’une rupture large vers une rupture massive, ou expliquer certains échecs de réinsertion de la coiffe [16]. Lorsque la coiffe est défaillante, sa mise en tension est douloureuse par cette contrainte ascensionnelle de la tête humérale dès le début de la contraction du deltoïde. Même s’il n’existe pas encore d’ascension macroscopiquement visible, il s’agit du versant purement tendineux du syndrome du conflit, qui évolue ensuite vers une compression de la bourse sous-acromiale, et qui peut aboutir dans les vastes ruptures de coiffe à l’ascension vraie de la tête humérale, au pincement progressif de l’espace sous-acromial et au contact osseux acromio-trochitérien. En position bras le long du corps, toute contraction active du deltoïde, dès le début de l’élévation du bras et même en rotation externe active du coude au corps, met en tension et en compression la coiffe des rotateurs. Un léger pincement de l’espace sous-acromial lors d’une rupture peu étendue de la coiffe s’accompagne d’une bursite sous-acromiale témoignant d’un conflit fonctionnel à l’origine d’un déficit de l’élévation active. Quelle que soit la nature des lésions de la coiffe, une capsulite rétractile y est souvent associée. Même secondaire elle peut-être la cause de limitation peu importante d’amplitudes passives de l’épaule, principalement la rotation externe mais aussi les derniers degrés d’élévation antérieure et la rotation interne [17]. Lorsque le coiffe est dégénérative, l’hyper sollicitation de l’épaule engendre des tensions tendineuses qui sont douloureuses. Il s’agit alors de la tendinopathie des muscles de la coiffe des rotateurs. Ces notions biomécaniques et anatomiques ont permis à Charles Neer, chirurgien américain, de travailler sur un protocole diminuant le coût de prise en charge d’une pathologie de l’épaule tout en sécurisant les gestes chirurgicaux effectuées.

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3. Le protocole de Charles NEER et son évolution

3.1 - Le protocole de Neer (1974)

En 1972, il indique que la récupération des amplitudes, avec l’auto mobilisation en élévation et en rotation externe RE2, doit précéder la récupération de la force qui vient plus tard selon un programme déterminé par le chirurgien lui-même. Sa rééducation est basée sur la récupération libre de l’élévation du bras dans le plan fonctionnel de la scapula sans dissociation analytique des mobilités gléno-humérales et scapulo-thoracique. La mesure de l’élévation du bras dans le plan de la scapula est globale. Le patient doit maitriser son auto mobilisation pour rentrer chez lui, avec cinq séances par jour, chaque séance ne devant durer que cinq minutes, voilà l’objectif de Charles Neer. En effet, il disait déjà : « passive stretching by the physiotherapist is avoided ». Le rééducateur est donc là au début simplement pour corriger. En 1987, Neer met en avant la récupération précoce des amplitudes passives, dès le lendemain parfois, et en règle générale au 6ème jour post opératoire. On obtient en passif 140° en élévation et 40° en rotation externe. Le protocole de Neer est un programme complet mais modulaire, adapté au cas par cas par la chirurgie. Dans une réparation type de la coiffe des rotateurs, la rééducation se réalise en trois phases. La récupération précoce et préalable des amplitudes passives (6ème jours post opératoire) pour commencer, ensuite la mise en place secondaire et tardive d’un réveil musculaire programmé qui est d’abord isométrique (à partir de 3mois post opératoire), enfin la récupération des amplitudes passives extrêmes par les étirements lorsque le travail actif contre résistance est permis (6ème mois post opératoire). La rééducation fine du conflit par la co-contraction des abaisseurs extrinsèques ou par le contrôle manuel de la scapula est donc en complète contradiction avec la biomécanique de l’épaule conflictuelle telle que le présente Neer [13].

3.2 - L’évolution du protocole

Depuis 1995, le protocole a été simplifié en abandonnant la manipulation passive, la mécanothérapie, le travail analytique des abaisseurs, les manœuvres de décoaptation, l’ergothérapie, l’électrostimulation, toutes les formes de travail actif avec matériel ou contre résistance et toutes les techniques de renforcement musculaire analytique [18 ; 19]. Aujourd’hui, il se résume à la récupération progressive et complète des amplitudes avec les étirements personnels et la rééducation en piscine. Le protocole d’Hauteville est basé sur ces idées.

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4. Le protocole d’Hauteville à l’heure actuelle Même s’il est différent du protocole de Charles Neer datant d’environ 40 ans, toutes les bases de son protocole ont été conservées. En effet, le premier objectif des rééducateurs utilisant ce protocole est une acquisition impérative des amplitudes passives totales, en élévation et rotations, le plus rapidement possible grâce principalement à l’auto rééducation et à la balnéothérapie. Le but étant de limiter l’immobilisation responsable de raideur [20] et d’atteindre la zéro-position voir plus. Cette récupération d’amplitude est basée sur une rééducation non agressive restant infra-douloureuse autant le jour que la nuit ainsi qu’une brièveté et une répétitivité des exercices. La mobilisation passive répétitive, la mécanothérapie (arthromoteur, poulie) et toute forme de travail actif avec résistance sont donc exclus. La reprise petit à petit des activités de la vie quotidienne lors du retour à domicile permet d’effectuer le renforcement musculaire. Le patient est l’acteur de sa rééducation, le kinésithérapeute est simplement présent pour accompagner l’apprentissage du protocole et corriger le patient lors de difficultés éventuelles, avec des consignes simples et courtes. Il faut donc être attentif au risque de syndrome douloureux régional complexe par exemple grâce à une vigilance quotidienne. La simplicité et le faible nombre d’exercices demandé facilitent l’apprentissage de ce protocole qui est expliqué sur une feuille recto-verso [Annexes 1]. Une bonne coopération entre le rééducateur et le sujet tout au long de la prise en charge est cependant nécessaire pour utiliser au maximum les avantages de ce protocole. Son but est de rendre autonome le patient pour continuer sa rééducation seul à son domicile, l’aide apportée par le thérapeute sera donc peu à peu retirée. Le massage décontracturant est donc peu utilisé pour éviter une habitude prise par l’épaule du patient de se faire masser avant les étirements. Il est préférable par exemple qu’une douche ou un bain chaud soir pris avant de débuter les séries à domicile. Il faut aussi que le patient sache que certains jours seront plus difficiles et douloureux, il doit donc apprendre à s’autogérer. La prise en charge des épaules enraidies et douloureuses est donc semblable pour tous les patients. En effet, même s’il peut y avoir des modifications aux cas par cas transmises par le chirurgien dans la prescription, elle est basée sur 4 étirements combinés en élévation, rotations latérales RE1 et RE2 et rotation médiale qui sont les amplitudes fondamentales de l’épaule [21]. Quatre exercices pour les séances « à sec », c’est-à-dire en salle, et six exercices en balnéothérapie permettent d’effectuer ces étirements. Chaque séance ne dure que 20 à 30 minutes comprenant une répétition de 5 étirements pour chaque exercice, ces derniers étant choisis par le rééducateur suivant l’évolution de l’épaule du patient, ils sont réalisés en faible quantité, avec peu de répétition. Le temps de pause entre chaque exercice est très important et compris dans la durée d’une séance. A la base, un étirement est douloureux, mais l’eau chaude et la progression dans les exercices permettent d’atténuer cette douleur et par conséquent de ne pas être néfaste à l’évolution de la prise en charge. Pour le patient, du lundi au vendredi, une journée en centre se compose donc de 2 séances en balnéothérapie, une le matin et l’autre l’après-midi, de 2 séances en salle, matin et après midi également, et de 3 séances réalisées seul en chambre. La prise en charge n’est pas stoppée le week-end, le patient réalise 5 séances par jour, seul en chambre. Après chaque séance, la cryothérapie est obligatoire à l’aide d’une vessie de glace. Il est conseillé de la remplir de 2/3 d’eau et d’1/3 de glaçons, cette ajout d’eau rend la vessie plus modelable et permet donc de mieux recouvrir l’épaule et le bras. La durée de cette

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cryothérapie est d’environ 20 minutes. En effet, d’après l’HAS cela réduit l’intensité de la douleur au cours des deux premières semaines postopératoires [22].

4.1 - La prise de conscience du relâchement

La détente du complexe articulaire de l’épaule est un principe à toujours avoir en tête, que cela soit pendant les séances ou en dehors, dans le but de diminuer l’hypotonie musculaire responsable des douleurs et de l’enraidissement. C’est donc pour cela que les premiers conseils donnés au patient à son arrivée sont une correction de son installation le jour, c’est-à-dire de l’écharpe, et la nuit, correspondant à sa position pour dormir. Il est donc important de vérifier que l’écharpe utilisée toute la journée et systématiquement lors des déplacements, écharpe simple coude au corps ou bien écharpe avec coussin d’abduction, soit bien portée (figure 5). L’avant-bras doit reposer dans l’écharpe sans avoir d’effort à effectuer pour tenir le bras et l’épaule doit être relâchée, en position basse sans contraction des abaisseurs (l’élévation du moignon d’épaule étant la position traumatisante). Le fait de rester assis ou debout engendre des contractions, du trapèze supérieur par exemple, pour tenir la tête. Ces muscles, s’insérant sur la scapula, provoquent des mouvements dans l’épaule source de douleur. La marche provoque des micromouvements pouvant être responsable de l’inflammation. Le patient doit toujours avoir en tête cette position de relâchement de l’épaule, qu’il est possible de montrer à l’aide du miroir, dans le but de ne pas rajouter de contractions et de positions néfastes. Il est donc conseillé d’éviter de rester en position assise et debout trop longtemps et surtout de garder l’épaule relâchée. La façon d’enlever son bras de l’écharpe avec le bras sain pour la nuit ou les séances est aussi éduquée pour éviter des mouvements délétères.

Figure 5 :L’installation du patient avec son attelle

Pour la nuit, dormir avec le dossier du lit relevé permet de décomprimer l’espace sous-acromial et donc de soulager la coiffe des rotateurs. Il est possible d’ajouter un coussin sous le bras et pour la tête pour chercher la position de détente maximale ainsi que de relever un peu le pied lit pour éviter de glisser et donc de réveiller la douleur. Les gestes chirurgicaux effectués et la biomécanique simple de l’épaule sont expliqués au patient grâce à une maquette, dans le but de le rassurer sur les étirements exécutés et de continuer la rééducation sans angoisse. Cela permet en effet de montrer que le travail au dessus de 90° d’élévation antérieure n’est pas délétère et sans danger pour les sutures de la coiffe des rotateurs, contrairement à la rotation latérale forcée qui sollicite un muscle réinséré

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car elle met en tension le subscapulaire. De plus, l’espace sous acromial étroit, lieu de l’inflammation provoquant la douleur, peut être présenté dans le but de justifier la faible quantité d’exercice réalisé et la faible activité que le patient doit avoir. L’aide du personnel du centre, pour l’habillage et la toilette, n’est donc pas à négliger pour le patient. Pour terminer, il est bon de rappeler le délai de cicatrisation, de 3 mois, établi par le chirurgien pour limiter l’allant du patient même si la douleur a disparu. Le relâchement peut aussi être obtenu grâce au penché-avant, mouvement permettant de lutter contre les phénomènes douloureux à tout moment de la journée ou même la nuit en cas de réveil douloureux.

Figure 6 : Le penché-avant

A-Position de départ ; B-Positon d’arrivée, plan sagittal

Avant de réaliser cet exercice, il faut être au courant des antécédents du patient, en effet s’il souffre de problèmes lombaires ou de vertige des précautions sont à prendre. Une fois le bras enlevé de l’attelle avec précaution, le patient croise les mains et écarte les pieds pour gagner en stabilité (figure 6A). Le membre sain va servir de guide pendant le mouvement, il sert aussi d’assurance. Lors de vertige il est possible de le réaliser qu’avec le membre pathologique et de se tenir à une table. Une chaise est toujours placée derrière par précaution en cas de malaise. Le principe de cet exercice est de se pencher en avant, avec la tête relachée en flexion pour détendre les chaines musculaire antérieures et étirer les postérieures, et laisser ses membres pendre dans le vide. Aucun effort n’est demandé pour tenir cette position, il faut laisser les épaules se relâcher (figure 6B). Aucun mouvement d’oscillation n’est demandé car ils sont souvent mal effectués, les bras étant censés bouger grâce au mouvement du corps et non grâce au mouvement des épaules provoquant des petites contractions néfastes pour les sutures. Cette position est tenue maximum 30 secondes pour éviter l’afflux crânien de sang. Pour le retour il est demandé un déverrouillage des genoux pour éviter une trop grande sollicitation des érecteurs du rachis. Il n’est pas demandé de mouvement volontaire des membres supérieurs, ils sont effectués grâce à la pesanteur. Cet exercice est réalisé 2 fois de suite avec une pause de 1 minute entre les 2. Le penché-avant est aussi appelé « aspirine de l’épaule » puisqu’il permet une diminution de la douleur. Il peut donc être réalisé toute les heures si besoin.

A B

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4.2 - Les exercices en piscine

Contrairement au protocole de Charles Neer, le protocole utilise les effets de l’eau chaude pour se relâcher. Il s’agit de la différence la plus notable entre les deux. Quelques contres indications sont à noter, tel que des plaies ou escarres infectés, une incontinence, des insuffisances cardiaque ou respiratoire, une grande fatigabilité ou bien tout simplement une appréhension à l’eau, même si le fait de réaliser les séances à plusieurs permet de diminuer cette peur. De plus l’eau étant à 35°, peut-être source de malaise, le rééducateur doit donc être encore plus vigilant et à l’écoute lors de ces séances. Après avoir été changé par le personnel du centre, qui a aussi protégé la cicatrice avec des pansements spéciaux pour aller dans l’eau le plus rapidement possible, le patient entre en piscine en se tenant aux rambardes avec le membre supérieur sain et laisse pendre le membre pathologique, sans écharpe, en pensant à le relâcher. Une fois dans l’eau les bras doivent être portés sans effort, ils se retrouvent alors dans une position d’environ 70° d’élévation antérieure, en rotation médiale avec les coudes fléchis, les poignets et les mains détendus. L’eau doit recouvrir les épaules pour avoir le maximum d’effet. Cette position d’apaisement est recherchée à chaque début de séance, lors des pauses entre les exercices et à la fin de la séance. Dans le but d’utiliser au maximum les propriétés de l’eau l’immersion de la tête est nécessaire. L’apprentissage du masque-tuba et du masque-apnée est donc réalisé avant de commencer les exercices. L’utilisation du tuba va éviter l’hyper lordose cervicale et donc permettre un relâchement de cette région. L’immersion totale du sujet va permettre une aide de l’eau dans toute l’amplitude du mouvement. Une apnée de 20 secondes est demandée pour certains exercices, il faut donc éduquer le patient si nécessaire.

• l’échauffement : balancier, balancier + rotation médiale et élévation antérieure

Après quelques minutes de repos, dans le but d’être au maximum relâché, le patient va entamer les exercices par un échauffement. Il s’agit de mouvements lents, de faible amplitude, pour déverrouiller l’articulation (surtout lors de la première séance de la journée) et mettre en confiance l’acteur de la rééducation qui est debout, en fente avant, ou à genou toujours afin d’avoir de l’eau jusqu’au menton pour recouvrir les épaules. Le balancier permet de reproduire le mouvement des bras lors de la marche avec dissociation des ceintures scapulaire et pelvienne, ce mouvement disparait avec une épaule enraidie et douloureuse. Il correspond donc à une alternation d’élévation antérieure pour un bras et d’extension pour l’autre membre supérieur (figure 7A). Les coudes restent tendus, ceci augmente le bras de levier pour l’épaule, le mouvement est donc lent et le principe est de laisser l’eau agir. L’élévation antérieure doit être réalisée sans élévation du moignon de l’épaule et jusqu’à la surface de l’eau si possible. L’extension permet de préparer l’exercice suivant, la rotation latérale. Le balancier associé à la rotation médiale est alors réalisé sans forcer car il s’agit d‘un mouvement agressif pour l’épaule. Cette rotation est d’ailleurs la plus difficile à récupérer. Cet exercice est exécuté ou non suivant la progression du patient. Il consiste à venir placer la face dorsale de la main, lors de l’extension, dans le dos (figure 7B). L’autre membre alors en élévation antérieure va toucher l’épaule controlatérale (figure 7C). Le dernier mouvement réalisé lors de cet échauffement, l’élévation antérieure simple, est une ébauche de l’exercice suivant. En effet, seul la position du patient est différente. Le patient

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croise la main, paume ouverte et pouce relâché pour ne pas contracter les abaisseurs d’épaule par irradiation. Ses coudes sont légèrement fléchis et écartés du tronc dans le but de réaliser un arc de cercle jusqu’aux épaules. Cette position permet de placer l’articulation gléno-humérale dans le plan de la scapula et de la garder tout au long du mouvement. Le départ se réalise mains en dessous du nombril, cela consiste à laisser l’eau remonter les deux membres jusqu’à la surface en gardant la position d’arc de cercle et les moignons d’épaule relâchés. Le membre non opéré permet de guider l’autre et donc d’engendrer une certaine sécurité pour le patient. La descente se réalise toujours dans la même position grâce aux poids des bras.

Figure 7 : A – Le balancement ; B-Le balancement + rotation médiale épaule saine ; C-Le balancement +

rotation médiale épaule pathologique

• L’élévation antérieure en position sanglée

Figure 8 : La position sanglée

A

B C

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Le patient est attaché au mur grâce à une sangle se trouvant au niveau des hanches. Ses jambes sont fléchies avec les pieds posés contre le mur, ce qui permet une poussée pour s’allonger en avant, en tendant la sangle, et une meilleure stabilisation. Grâce au masque et au tuba il regarde le fond de la piscine, la ceinture scapulaire est détendue, le patient à donc le dos droit à la surface de l’eau (figure 8). Ses mains sont entrecroisées, les coudes fléchis en ouverture comme expliqué précédemment pour l’élévation antérieure simple. Cependant avec l’aide de cette position, l’amplitude du mouvement va être nettement supérieure seulement grâce à la poussée d’Archimède de l’eau. Cet exercice s’effectue en deux temps, en effet lors des premiers mouvements les coudes restent fléchis (figure 9), puis pour les autres une extension des coudes est demandée en fin de mouvement lorsque les membres sont à la surface de l’eau dans le but d’atteindre la zéro-position. Cette position d’étirement est tenue environ 5 secondes, une flexion des coudes est demandée pour revenir dans la position de départ avant un retour à la verticale. Il s’agit d’un mouvement aidé par l’eau, il n’est donc pas nécessaire de revenir jusqu’au nombril. Lors de cet exercice, le moignon d’épaule va avoir tendance à s’élever et à amener la scapula en adduction, il faut donc corriger le sujet à l’aide d’indication tactile puisqu’il est immergé (figure 9A – 9B).

Figure 9 : L’élévation antérieure en position sanglée

A-Avec élévation du moignon ; B-Sans élévation du moignon

• L’élévation antérieure en immersion totale - assis

Le patient est lesté d’une ceinture de plomb qui permet une descente plus rapide et un meilleur maintien au fond de l’eau. Il s’assoit sur une marche, les genoux fléchis, ce qui aide à la stabilité. Pour la descente au fond de la piscine il est possible de s’aider avec le membre supérieur non opéré (figure 10A). Le mouvement à réaliser est le même que précédemment, mains entrecroisées mais non serrées, coudes fléchis et ouverts, le but étant dans un premier temps d’amener lentement les mains au dessus de la tête en gardant cette position des membres supérieurs (figure 10B) jusqu’à la zéro-position de l’épaule. L’immersion totale place le patient en état d’apesanteur et aide donc beaucoup l’auto-mobilisation. Le regard du sujet doit être horizontal, les yeux ouverts, pour une détente de la région cervicale et éviter une crispation au niveau du visage. Dans un second temps, un

A B

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étirement avec extension des coudes est demandé pendant quelques secondes permettant d’amener une position main au zénith (figure10C). Lors de ce second temps une expiration est effectuée dans le but d’abaisser la cage thoracique et donc d’accentuer l’étirement en particulier sur le grand pectoral. Lorsque ce second temps est terminé, le patient remonte doucement à la surface, avec l’aide du membre non opéré, pour ne pas engendrer de mouvement trop brusque à l’épaule opérée. Cet exercice permet d’amener les membres supérieurs dans une position fonctionnelle d’élévation antérieure et donc d’y réintégrer l’épaule opérée dans son schéma moteur. Cela permet aussi d’anticiper les exercices réalisés sur chaise en salle par la suite.

Figure 10 : Déroulement de l’élévation antérieure subaquatique en position assise

• L’élévation antérieure en immersion totale – décubitus dorsal

Figure 11 : Position subaquatique décubitus dorsal

Le patient est lesté identiquement à l’exercice précédent, ses membres inférieurs sont fléchis pour permettre une détente de la chaine antérieure abdominale, une délordose lombaire et une meilleure stabilité, et sa tête est posée au sol (figure 11). L’auto mobilisation est semblable mais la position de décubitus dorsale permet, lorsque les bras sont au niveau de la zéro-position, une plus grande amplitude grâce au poids des membres supérieurs (figure 12A). Un

A B C

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étirement bras tendus est aussi demandé avec expiration (figure 12B). Cet exercice permet aussi d’anticiper ceux réalisés en salle.

Figure 12 : Déroulement de l’élévation antérieure subaquatique en position de décubitus dorsale

• La rotation latérale

L’exercice consiste à réaliser une rotation latérale symétrique des deux membres supérieurs évitant les compensations par rotation du tronc. Tout au long de l’exercice les épaules du patient sont immergées, son regard est à l’horizontal, ses paumes de mains sont ouvertes et ses avant-bras sont à l’horizontal. Le départ du mouvement se réalise mais au niveau du nombril (figure 13A), lors de celui-ci, ses coudes ne restent pas collés au corps, ceci entrainerait une contraction des adducteurs d’épaule comme le grand dorsal et le grand pectoral qui sont aussi rotateurs médiaux et donc s’opposerait au mouvement recherché. Il s’agit donc d’une rotation latérale « coudes flottants ». Un étirement du subscapulaire, muscle suturé pendant l’opération, est réalisé, il ne faut donc pas forcer en réalisant cet exercice. Le relâchement de ce muscle est aidé par la contraction des rotateurs latéraux, infra-épineux et petit rond, qui entraine son inhibition par le réflexe d’innervation réciproque de Sherington. L’étirement est tenu quelques secondes, le temps d’un cycle respiratoire (figure 13B), puis les mains sont ramenées au niveau du nombril.

Figure 13 : La rotation latérale subaquatique « coude flottant »

A B

A B

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• La brasse à plat en position sanglée

Cet exercice est réalisé en position sanglée avec masque et tuba (figure 8). Il s’agit d’une progression de l’élévation antérieure en position sanglée. Il faut en effet posséder une élévation assez importante, allant jusqu’à surface d’eau, pour accomplir ce mouvement. Il est question d’une ébauche de brasse, les bras sont à la verticale et les avant-bras à l’horizontale, les mains à l’aplomb du sternum sont à plat et côte à côte pour éviter les résistances de l’eau. Le patient doit tendre les bras devant lui en emmenant les mains à la surface de l’eau, puis les écarter de la largeur des épaules pour ensuite revenir en position initiale. Les mains ne doivent pas revenir trop en arrière afin d’éviter la zone d’engagement douloureuse, le passage de la tubérosité majeure sous l’espace acromial. Ce mouvement demande plus de contraction musculaire et permet donc un réveil musculaire, de plus il permet de réaliser les rotations latérales 2 et 3, et donc une mobilité articulaire avec le bras au zénith.

• L’élévation antérieure debout départ dans l’eau

En progression de l’élévation antérieure subaquatique en position assise, il est possible de réaliser cette élévation avec les épaules en dehors de l’eau. Le mouvement est toujours le même avec les mains entrecroisées non serrées et les coudes fléchis et ouverts. Les deux temps sont aussi demandés (figure 14 A et B). Cet exercice permet de préparer l’élévation sur chaise en salle, en effet ils diffèrent seulement par l’aide de l’eau au démarrage et pour le retour du mouvement qui pose souvent des problèmes par crainte du patient.

Figure 14 : L’élévation antérieure départ dans l’eau

A-Premier temps ; B-Second temps

4.3 - Les exercices en salle

• Le penché en avant

Cet exercice expliqué à visée antalgique (figure 6 A et B) présente aussi d’autres implications. En effet il permet un échauffement de l’épaule grâce à une mobilisation dans le plan de la scapula et permet aussi une auto mobilisation de cette scapula, principalement en abduction, qui joue un rôle important dans l’élévation antérieure.

A B

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• L’élévation antérieure en décubitus dorsal

Le patient va réaliser un exercice identique à celui effectué en balnéothérapie, l’élévation antérieure subaquatique en décubitus dorsal. Cependant il est souvent commencé en salle et non en piscine. De plus, sur table, les scapulas sont bloquées contre celle-ci contrairement à la réalisation en piscine, le mouvement sera donc moins libre et d’avantage réalisé dans l’articulation gléno-humérle. Une phase passive est donc obligatoire pour permettre au sujet d’intégrer le mouvement demandé et la prise de conscience du relâchement. Le patient est allongé sur la table, avec le dossier à plat, les genoux fléchis, un petit coussin peut être placé sous le moignon d’épaule pour soulager les sutures. Grâce à son membre supérieur non opéré, il libère le bras opéré de l’attelle et entrecroise ses doigts. Ses mains ne sont pas serrées et ses coudes sont fléchis et ouverts, ce qui diminue le bras de levier. Le rééducateur se place en regard de l’épaule opérée. Sa main distale, c’est-à-dire celle correspondant à l’épaule se trouvant la plus proche de la tête du patient, enserre le poignet du membre opéré et va permettre de diriger le mouvement. L’autre main, la proximale, se place à la face médiale du bras opéré et va participer à l’élévation du bras (figure 15A).Le patient ne réalise donc aucun mouvement avec le membre opéré mais est concentré dans le but d’être au maximum détendu et de sentir cette mobilisation pour la réaliser identiquement avec son membre non opéré.

Figure 15 : Phase passive de l’élévation antérieure en décubitus dorsal

Une fois le membre opéré porté jusqu’à la position verticale de l’élévation antérieure, le praticien change ses mains de position. Il faut bien attendre d’être à la verticale, le bras de levier est alors nul et par conséquent aucun effort n’est demandé au patient pour tenir cette position. De plus le coude du patient est posé sur l’abdomen du rééducateur. Sa main proximale enserre à son tour le poignet et sa main distale empaume le moignon d’épaule du sujet. La détente musculaire peut être appréciée grâce au pouce posé sur le pectoral, à l’index sur le deltoïde et à la paume sur le trapèze supérieur. Son avant-bras sert d’appui permettant un contact sécurisant pour le patient (figure 15B). La pesanteur amène ses bras au-dessus de sa tête, lors de cet étirement de quelques secondes une expiration peut être demandée, comme précédemment, pour abaisser la cage thoracique et accentuer son effet. Il est aussi possible, en progression, de tendre les coudes dans cette position dans l’axe des membres supérieurs dans le but d’augmenter le bras de levier et donc d’accroître encore un peu plus l’étirement. Le retour s’effectue à vitesse rapide contre légère résistance lors de la descente afin d’inhiber la coiffe des rotateurs et d’éviter son travail excentrique grâce au réflexe d’inhibition de

A B

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Sherrington. Pour les premiers mouvements un coussin de chambre peut être placé sur l’abdomen du patient pour diminuer l’amplitude de la descente lors du retour. Pour cet exercice, le retour n’est demandé que jusqu’à la verticale lors des répétitions de la série car la descente est souvent source d’angoisse et de douleur pour le sujet. En effet, les contraintes de cisaillement sont maximales à 60° et les contraintes en compression et de rotation sont maximales à 90° [23]. Après quelques séries en passif, l’aide donné au patient diminue. Le contact avec le thérapeute peut être encore réalisé pour rassurer le sujet mais petit à petit, cette aide va disparaître avec aussi l’ajout des séances en piscine. Une surveillance est toujours nécessaire les premier temps de cette auto-mobilisation mais l’autonomisation est recherchée. Une fois le patient capable de réaliser ce mouvement avec le dossier à plat, la progression va consister à incliner le dossier de la table de 30°, 45° puis 60° afin de préparer le passage à l’auto-mobilisation sur chaise (figure 16).

Figure 16 : L’élévation antérieure en décubitus dorsal, dossier incliné à 45°

• L’élévation antérieure en position assise

Figure 17 : Déroulement de l’élévation antérieure sur chaise

Cet exercice est la progression du précédent et est identique à l’élévation antérieure réalisée assis, en immersion totale (figure 10). Les pieds du patient sont bien posés au sol et son

A

C

B C

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regard est à l’horizontal (figure 17A). L’étirement correspondant à la seconde partie du mouvement (figure 17C) ne doit pas être réalisé avant que la première partie de l’exercice ne soit terminée (figure 17B). Il faut en effet que l’élévation antérieure soit maximale avant d’y ajouter l’étirement dans le but d’avoir le meilleur effet possible sur les muscles mais surtout sur la structure capsulo-ligamantaire.

• La rotation latérale

Pour terminer, la rotation latérale sur chaise est réalisée avec les mêmes consignes que celle réalisée en balnéothérapie (figure 18). La plus importante étant de ne surtout pas forcer pour gagner en amplitude. Il ne faut pas non plus essayer de garder les coudes au corps, ce qui est contradictoire au mouvement demandé par la contraction des adducteurs qui sont aussi rotateurs médiaux. Les coudes s’écartent donc même un peu lors de cette rotation.

Figure 18 : La rotation latérale

5. L’intérêt de l’auto rééducation et de la balnéothérapie Les deux priorités dans la prise en charge de l’épaule sont le contrôle de la douleur et la récupération des amplitudes. L’auto rééducation et la balnéothérapie présentent des avantages pour ce type de prise en charge.

5.1 - L’auto rééducation

« Les auto mobilisations sont recommandées systématiquement à tous les patients, sauf contre-indication dûment justifiée. » Voici ce que recommande la Haute Autorité de Santé [22]. Les contre-indications correspondent aux troubles cognitifs, au non-respect des règles par le patient, aux situations ne permettant pas de limiter de manière fiable l’auto mobilisation aux secteurs articulaires spécifiés par le chirurgien. Dans ce protocole, l’utilisation de l’auto rééducation permet une rapidité de prise en charge et d’auto gestion de la douleur. Cette douleur est intimement liée à l’enraidissement. Effectivement l’immobilité articulaire seule suffit pour engendrer rapidement des troubles trophiques graves conduisant à celui-ci [24]. L’initiation rapide aux mouvements d’auto-mobilisation a pour but de libérer rapidement les mobilités au niveau de l’épaule [25]. Cette

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rapidité de prise en charge est importante mais il est fondamental de rappeler au patient que la cicatrisation des tendons va être plus lente que le réveil musculaire, tout autre exercice à visée musculaire tel que le travail actif est donc interdit [26]. Un patient actif gérant la douleur améliore la qualité du résultat alors qu’une douleur redoutée par un patient passif et dépendant de son thérapeute l’altère [27]. L’auto gestion de la douleur permet de la diminuer aussi bien la journée que la nuit [28]. L’encadrement d’un thérapeute est cependant indispensable pour stimuler et soulager le sujet, dans le but d’amener le patient dans le meilleur état psychologique possible. La possibilité qu’a le patient de contrôler lui-même sa douleur agit favorablement sur le niveau d’anxiété [29]. L’éducation thérapeutique et la contribution du patient est incontournable pour une réussite thérapeutique et antalgique [30]. Une enquête de satisfaction auprès des patients à montré que pour 93% d’entre eux, cette méthode de rééducation leur a permis de se prendre progressivement en charge de manière confortable et que 96% ont eut une gestion de la douleur satisfaisante [31]. Les exercices étant bilatéraux, ils permettent une augmentation de la concentration du patient, son membre sain mobilise l’opéré et améliore donc sa proprioception. En effet selon la théorie de Melzack et Wall, cela permet une diminution de la douleur par augmentation de l’effet gate contrôle [32]. Cette bilatéralité permet aussi une diffusion facilitatrice du côté sain au côté opéré, permettant ainsi la levée des inhibitions [25]. Le principe de la plupart des exercices est de mettre les mains au dessus de la tête, ce sont alors les mains qui initient le mouvement. Il s’agit d’une commande distaloproximale du membre supérieur. Le reste du membre, le coude et l’épaule, entre autres, se contentent de suivre. La motricité spontanée du membre supérieur passe par l’activité de la main, les muscles du membre supérieur sont activés au fur et à mesure du distal vers le proximal [33]. Le fait d’entrecroiser les doigts permet donc d’apporter énormément d’information proprioceptive. De plus comme il est montré par l’homonculus de Penfield, il s’agit d’une zone très sensible du corps humain, qui va donc permettre une meilleure stimulation cérébrale et une intensification de la proprioception [34]. Le patient est l’acteur de sa prise en charge, il contrôle lui-même l’amplitude de son membre, sa vitesse et la durée de l’exercice. Il peut donc gérer sa progression en tenant compte des conseils du thérapeute. La simplicité et le faible nombre de mouvement à réaliser va permettre de le rendre autonome pour continuer cette prise en charge rapidement à son domicile. Le fait que les gestes à réaliser soient issus de la vie quotidienne permet une meilleure reproductibilité des exercices [35]. La répétition trop importante d’élévation antérieure peut entrainer une inflammation au niveau de la bourse subdeltoïdienne, espace de glissement sous acromial. L’utilisation de petites séances répétées, séparées par des périodes de repos permet donc de réaliser un travail plus qualitatif que quantitatif et de respecter cette inflammation responsable de douleur [36]. De plus, ces petites séances répétées mobilisent plus régulièrement l’épaule et donc évitent l’enraidissement et favorisent la proprioception. Le léger travail actif, réalisé lors des mouvements de ce protocole, permet un réveil musculaire progressif. Le muscle sus-épineux, alors en position courte, se contracte en excentrique lors du retour des mouvements lorsque le bras est au zénith. Lors de cette contraction, le tendon est mis en tension avant le muscle, permettant une mise en tension progressive et répétitive des fibres de collagène constituant la réparation tendineuse. Cela permet donc une réorientation longitudinale dans le sens des forces de traction, évitant une cicatrisation anarchique [19]. Le tendon sera plus résistant après un étirement longitudinal, provoqué par les contractions excentrique et concentrique, qu’après compression et

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cisaillement [37]. La vascularisation des tissus améliorant la cicatrisation est liée aux contraintes de compression dont ils sont l’objet grâce aux contractions musculaires [38]. Cette contraction permet aussi d’inhiber le reflexe d’étirement de Charcot, sollicité lors de manipulation passive, responsable de l’enraidissement de la capsule [34]. En respectant le seuil douloureux qui recule petit à petit, la souplesse passe à la mobilité, puis la mobilité à la tonicité. Une motricité spontanée progressive, en respectant les délais de cicatrisation du tendon, 3 mois pour une vie quotidienne sédentaire, 6 mois avant de commencer à forcer avec le bras opéré peut donc être reprise. Le compromis entre l’étirement, les délais de cicatrisation, la douleur et la progression est donc géré par le rééducateur qui conseille le patient au niveau des amplitudes maximales et du nombre de répétition.

5.2 - La balnéothérapie

La prise en charge en piscine est débutée très rapidement grâce à des pansements spéciaux permettant une étanchéité pour la cicatrice. Elle permet de libérer progressivement l’épaule mais également de mettre en confiance et de rassurer le patient. De plus, le travail en groupe dédramatise la situation [39]. Il s’agit d’une levée d’inhibition post-opératoire [25]. Les émotions sont aussi augmentées grâce à l’eau, ce qui permet de mieux ressentir ce qui est à l’origine de la douleur [40]. Les exercices subaquatiques isolent le patient ce qui permet d’augmenter sa concentration et donc ses ressentis. L’eau étant à 35°, le patient qui bouge finalement peu ne se refroidit pas et ne frisonne donc pas pour des séances de 30 minutes. Ces conditions sont optimales pour se détendre et avoir une sensation de bien être, procurant un échauffement antalgique. Il s’agit de l’effet thermal de la balnéothérapie [25]. Une enquête de satisfaction auprès des patients a montré que les séances de balnéothérapie sont très confortables pour tous, 86% les trouvent indispensables [31]. La chaleur de l’eau améliore aussi la plasticité tissulaire, il y a en effet une augmentation du métabolisme cellulaire qui permet une accélération de la division cellulaire. Il y a aussi une plus grande capacité de phagocytose des macrophages et une accélération du flux lymphatique accélérant le nettoyage de la lésion et donc la précocité du processus de guérison. Enfin la vasodilatation provoque un accroissement du nombre de capillaire et donc un apport sanguin supplémentaire favorisant la guérison [29]. Cette température élevée de l’eau augmente aussi le seuil de perception de la douleur, il y a en effet une libération d’endorphine qui a un rôle antalgique [225]. De plus la théorie du portillon de Melzack et Wall qui consiste à un effet sédatif sur les récepteurs nociceptifs et à la stimulation des voies inhibitrices de la douleur diminue la sensation douloureuse [29-41]. La pression hydrostatique stimule intensivement les récepteurs baresthésiques du sujet entraînant une antalgie dans les articulations [42]. Il ne faut donc pas autoriser le patient à en faire plus car les sensations indicatrices des limites du mouvement réalisé sont atténuées. Le milieu aquatique favorise le relâchement musculaire [43], il permet une diminution de l’activité neuromusculaire par rapport au sec [44]. Il y a donc une diminution du tonus qui facilite les mouvements et évite donc l’immobilisation grâce aux mouvements passifs de l’eau. La poussée d’Archimède permet d’avoir des contraintes de pesanteur minimales, voir nulles en immersion totale, qui facilite encore plus la réalisation de mouvement [39].

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La protection contre des mouvements brusques, délétères, est assurée par l’eau. En effet, toute opposition dans l’eau induit une augmentation de l’opposition. Il faut donc que le patient laisse guider son membre opéré au rythme de l’eau [25]. Voilà pourquoi aucunes résistances extérieures tel que des mousses sont utilisées en balnéothérapie dans ce protocole. Cependant, simplement garder l’équilibre dans l’eau permet un réveil musculaire doux et global et donc une tonification musculaire. De plus la viscosité de l’eau associée à la pression hydrostatique engendre des stimuli extéroceptifs sur la peau et améliore donc le schéma corporel grâce à une meilleure perception de la position des membres d’autant que les repères visuels sont modifiés [45]. La vasodilatation des capillaires associée à l’accélération du flux lymphatique et à la pression hydrostatique provoque un drainage lymphatique et veineux. En effet, il y a une augmentation de la circulation de la perméabilité des capillaires artériels, veineux et lymphatiques [29]. De plus, la pression hydrostatique a un effet décongestionnant sur les stases veineuses et lymphatiques [46].

6. Illustration avec la prise en charge de Mr A

6.1 - Anamnèse

Mr A est un patient de 68ans, droitier, il vit avec sa femme et a 2 enfants. Salarié en hydromécanique, il est à la retraite. Pas sportif mais encore très actif, il aime le bricolage et le jardinage ainsi que la pratique de la marche. Fidèle supporter de l’Aviron Bayonnais, il ne rate aucun match de son équipe. En 1986, il est atteint d’une tétraparésie sensitive liée à la maladie de Guillain Barré, aujourd’hui sans séquelle. Il a aussi été opéré de l’appendice dans l’enfance, d’un ulcère duodénal et a subi une thyroïdectomie partielle. Deux arthroscopies ont été réalisées à chaque genou et les canaux carpiens des deux poignets ont subi une intervention. Depuis 2005, il est traité pour la polyarthrite rhumatoïde, peu évoluée, elle n’entraine pas de limitation articulaire propre à la maladie. Courant Mars 2011, Mr A est atteint d’une scapulalgie droite après effort lors d’un port de charges lourdes. Une échographie de l’épaule droite a donc été réalisée le 23 Mars 2011. Elle a montré une lésion partielle du sous-scapulaire mais pas d’atteinte de la coiffe des rotateurs et pas d’épanchement de la bourse acromio-deltoïdienne. De la kinésithérapie est prescrite. Quelques mois plus tard des douleurs associées à des craquements sont ressenties dans cette même épaule, une deuxième échographie est donc réalisée le 07 Novembre 2011. Une arthropathie acromio-claviculaire pouvant expliquer les craquements est mise en avant ainsi qu’une tendinopathie du supra épineux associée à une petite bursite sous-acromio-deltoïdienne. Cette lésion est traitée par infiltration guidée par échographie et kinésithérapie. Le traitement n’ayant eut effet que 48H, une deuxième infiltration est réalisée le 05 Juin 2012 n’ayant cette fois-ci que 24H d’effet. Le 18 Juillet 2012, un arthroscanner est effectué et met en évidence une rupture complète étendue du supra épineux de tout le secteur antérieur associée à une fissuration longitudinale interstitielle de l’infra épineux [Annexe 2], l’opération est donc envisagée.

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L’intervention chirurgicale, réalisée le 11 Septembre 2012, consiste en une acromioplastie de l’épaule droite avec suture du supra épineux et ténodèse du tendon du long biceps. Pendant les 3 jours suivant l’opération, du paracétamol (2-2-2) pour la douleur, du ketoprophène (1-0-1) pour l’inflammation et de l’omeprazole (0-0-1) pour les reflux gastriques lui sont donnés. Le chirurgien prescrit alors une prise en charge kinésithérapique rapide à base de mobilisation passive, d’auto rééducation et de balnéothérapie dans le but de récupérer les amplitudes articulaires. Le port d’une écharpe, jour et nuit hors des séances, lui est aussi demandé jusqu’au rendez-vous de contrôle à j+45 post-opératoire. A partir de cette date le travail actif pourra alors être commencé. Le 13 Septembre 2012, Mr A arrive donc au centre Marienia de Cambo-les-Bains. Pendant son séjour dans le centre de rééducation, le dafalgan (2-2-2) et le contramal (1-0-0) pour la douleur, l’ogastoro (0-0-1) pour les reflux gastriques et le stilnox au coucher pour dormir sont ajoutés à son traitement habituel pour la polyarthrite rhumatoïde et la thyroïde. Le patient souhaite avant tout redevenir autonome pour les gestes de la vie quotidienne comme s’habiller et se raser. Il aimerait aussi pouvoir recommencer le bricolage et le jardinage comme par exemple pouvoir démarrer sa tondeuse facilement. Enfin il aimerait pouvoir reconduire avec ses 2 mains.

6.2 - Bilans initiaux

Le 14 Septembre 2012, Mr A arrive en salle de rééducation pour sa première séance, un bilan initial est alors effectué. Réalisés par le médecin, les bilans cardio-vasculaires, pulmonaires, neurologiques et vésico-sphinctériens sont normaux. Son état nutritionnel est stable et son état général est donc de bonne qualité. L’examen de la douleur est une priorité puisqu’il s’agit d’un axe important pour une bonne évolution de la prise en charge et une surveillance en prévention d’un syndrome douloureux régional complexe. Avant l’opération, la douleur était présente 22 heures sur 24 et évaluée à 8 sur 10 sur une échelle visuelle analogique. A son arrivée au centre, la douleur est évaluée à 7 mais beaucoup moins présente la nuit, lui permettant de mieux dormir. Cette douleur est située face antérieure de l’épaule. L’examen morphostatique montre rapidement une épaule droite non relâchée. En effet, dans le plan frontal on observe une élévation du moignon d’épaule droit. Dans le plan sagittal, on observe une antépulsion du moignon droit amenant la scapula droite en abduction et légère sonnette latérale. Cette mauvaise position de l’épaule correspond à une attitude antalgique qui dans ce cas là, n’est pas aidée par une mauvaise tenue de l’écharpe. Lors de l’ablation de cette attelle, le moignon d’épaule reste bloqué en position antalgique et on remarque que le membre supérieur droit se contracte en adduction et en rotation interne. Lorsque l’on demande à Mr A de lever le bras gauche on peut examiner son rythme scapulo-huméral, la bonne mobilité de sa scapula permet une cinématique normale. L’examen cutané, trophique et vasculaire permet vite de remarquer un hématome important face médiale du bras. Une absence de douleur à la palpation et les signes du drapeau et de la pancarte négatifs exclus un risque de phlébite. L’intervention étant réalisée sous arthroscopie la cicatrice forme seulement 3 points résorbables, face antérieure, face postérieure et en latéral

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du moignon de l’épaule. Ces points ne sont pas adhérents mais seront surveillés lors des changements de pansements réalisés par les infirmières. La palpation de ces cicatrices est cependant douloureuse, l’examen de la sensibilité montre que cette zone est hyperesthésique. Malgré la chaleur présente au toucher, le test de vitro pression étant supérieur à 3 secondes, il n’y a pas d’inflammation. La périmétrie réalisée permet de mettre en avant la présence d’un œdème au niveau du bras et du moignon d’épaule. Le signe du godet étant positif on peut supposer qu’il s’agit d’un œdème veineux même s’il est fort probable qu’il s’agisse d’un œdème mixte. L’examen palpatoire permet de se rendre compte des tensions musculaires. On retrouve alors des tensions importantes principalement sur le grand pectoral, le grand dorsal et le trapèze supérieur. Les muscles stabilisateurs de la scapula tels que les rhomboïdes, l’élévateur de la scapula et le petit rond sont eux aussi touchés mais à moindre degré. L’examen articulaire consiste tout d’abord à vérifier la mobilité des articulations du complexe articulaire de l’épaule et des articulations sus et sous-jacentes de l’épaule. Les articulations acromio-claviculaire et sterno-claviculaire ont une mobilité identique au côté sain et ne provoque aucunes gênes douloureuses. Le rachis cervical, très lié à l’épaule surtout lors des derniers degrés d’élévation [49], ne présente aussi aucune limitation. Le coude et le poignet sont eux semblables au côté sain. Les tensions musculaires associées aux douleurs postopératoires limitent les mobilités de la scapula. Les mesures goniométriques (tableau 1) sont réalisées en élévation antérieure, mouvement naturel et fonctionnel [11], en rotation latérale et en rotation médiale. La dissociation du mouvement de la scapula et de l’articulation gléno-humérale n’est donc pas prise en compte car elle ne sera pas travaillée par la suite. Ces mesures doivent être reproductibles car elles seront réalisées tous les jours. Cet examen est passif pour l’élévation antérieure et actif pour les rotations pour ne pas forcer ces mouvements, le contrôle est réalisé grâce à la douleur. Il est comparatif au côté sain et va donc permettre au patient de voir l’évolution de ses amplitudes articulaires.

Tableau 1 : Amplitudes articulaires du bilan initial

Le travail actif n’étant pas autorisé, l’examen moteur n’est pas réalisé. Cependant on remarque une amyotrophie des fosses sus et sous épineux. Le membre supérieur droit présente un signe de Popeye montrant normalement une rupture du tendon du long biceps, une ténodèse ayant été réalisée on peut supposer qu’il s’agit d’une sidération de ce muscle. L’amyotrophie du deltoïde est difficilement mesurable à cause de l’œdème.

Elévation Antérieure

Rotation Latérale (RE1)

Rotation Latérale (RE2)

Rotation Médiale

Amplitude articulaire côté

sain (épaule gauche)

160°

60°

80°

Vertèbre

thoracique T7

Amplitude articulaire côté opéré (épaule

droite)

60°

- 10°

Non testée

Grand trochanter

25

L’examen fonctionnel du membre supérieur opéré n’est pas réalisable car il est immobilisé en abduction et rotation interne avec une écharpe. Son autonomie pour les activités de la vie quotidienne tels que la toilette, l’habillage et les repas est limitée par la contention et par l’obligation de repos et de relâchement de l’épaule opérée et donc accompli par l’équipe médicale. Cependant les transferts sont effectués sans être délétères pour l’épaule droite. La marche est réalisée sans aide technique et son périmètre est important. En ce qui concerne l’examen de l’équilibre, qui pourrait être néfaste à cause de l’utilisation trop importante des réactions parachutes, l’équilibre postural assis est maintenu sans appui postérieur ainsi que lors de mouvement de la tête, du membre supérieur gauche et du tronc et de poussée déséquilibrante. L’équilibre postural debout est aussi maintenu lors de mouvements ou poussée déséquilibrantes, l’appui unipodal est possible. Le patient n’est donc pas sensible aux chutes. L’examen psychologique montre un patient très motivé et à l’écoute des conseils donnés, n’appliquant cependant pas la règle primordiale concernant le repos optimal de l’épaule en dehors des séances.

6.3 - Evolution de la prise en charge et résultats avec le protocole d’Hauteville

La prise de conscience du relâchement est donc capitale pour la bonne évolution de la prise en charge. Elle permet tout d’abord de corriger la position antalgique de l’épaule prise par le patient et donc dans un second temps de diminuer les tensions musculaires et les douleurs. Le 18 Septembre il y a donc un recadrage du patient et de l’équipe médical, avec l’aide du médecin, dans le but de rendre obligatoire, hors des séances, le repos total et donc l’aide primordiale de l’équipe médicale pour les activités de la vie quotidienne. Le passage à un nouvel exercice est basé sur les progrès du sujet dans l’exercice précédent, retranscrit dans le tableau en annexe [Annexe 3]. Du lundi au vendredi, la matinée commence à 9H en balnéothérapie dans le but de faciliter la 2ème séance du matin à 10H en salle. L’après-midi commence aussi par une séance en balnéothérapie à 14H puis une séance en salle à 15H. Des séances effectuées seul en chambre sont ajoutées à 12H, 17H et 20H. On remarque que le travail du week-end, composé de 5 séances, est lié à la progression de la semaine. Le 20 Septembre, le patient a ressenti une douleur décrite comme un « coup de poignard » dans le bras droit. Le léger travail actif du biceps brachial lors de cette prise en charge a permis une levée de sidération de ce muscle et donc une disparition du signe de Popeye. Les points résorbables ne sont plus présents à partir du lundi 1er Octobre. La cicatrisation est terminée et de bonne qualité, en effet les cicatrices ne sont pas épaisses et adhérentes et donc très facile à mobiliser. La mise en place des pansements spécifiques pour la balnéothérapie n’est donc plus nécessaire. L’hématome d’abord présent face médiale du bras se résorbe progressivement face antérieure et postérieure du bras puis face latérale du bras vers le coude. Lors de la sortie du centre de Mr A, le Jeudi 11 Octobre, cet hématome est totalement résorbé. Une périmétrie du bras droit est réalisée une fois par semaine lors de la prise en charge. Comparée à celle prise pour le bras gauche elle permet de se rendre compte de l’évolution de l’œdème. Ces mesures sont regroupées dans le tableau 2.

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Localisation

de la mesure

Epaule droite

Epaule gauche

Différence

Dates (2012)

14/09

25/09

11/10

14/09

14/09

25/09

11/10

V deltoïdien

31.5 cm

30 cm

29 cm

30 cm

+1.5cm

=

-1cm

5 cm sous le V deltoïdien

28 cm

28 cm

27 cm

27.5 cm

+0.5cm

+0.5cm

-0.5cm

10 cm sous le V deltoïdien

27 cm

25 cm

25 cm

25 cm

+2cm

=

=

Tableau 2 : Evolution de l’œdème

On remarque que l’œdème d’abord présent au niveau de l’épaule, descend peu à peu au niveau du bras. Cependant il est difficile de se rendre compte de la réelle évolution à cause de l’amyotrophie du deltoïde et du biceps. On peut cependant supposer qu’à la sortie de Mr A du centre la résorption de l’œdème est complète. La douleur est évaluée 2 fois par jours du lundi au vendredi grâce à l’échelle visuelle analogique, valeurs regroupées dans le graphique ci-dessous (figure 19). Celle du matin est relevée juste avant la première séance en balnéothérapie et la seconde après la 2ème séance en salle. On remarque que la baisse progressive de cette douleur est associée à l’évolution de la prise en charge. Des pics douloureux sont notables lors de l’ajout d’un nouvel exercice. De plus on s’aperçoit qu’elle est supérieure le soir après la prise en charge par rapport au matin, la prise en charge avec ce protocole réveille donc une gêne mais l’auto prise en charge permet de la réguler et donc de ne pas dépasser un seuil qui ne permettrait pas la continuité de la rééducation les jours suivants. Les amplitudes articulaires, élévation antérieure et rotation latérale sont mesurées à l’aide d’un goniomètre 2 fois par jours du lundi au vendredi. La première mesure est réalisée après la 1ère séance en balnéothérapie le matin et la seconde après la 2ème séance en salle l’après-midi, mesures réunies dans le graphique ci-dessous (figure 19). On remarque alors une hausse progressive des 3 amplitudes avec l’atteinte d’un plateau à partir de 04 Octobre c’est-à-dire j-23 post opération. Ces plateaux se rapprochent des valeurs mesurées au niveau du membre supérieur sain. Malgré cette stagnation, la prise en charge est continuée en centre une semaine de plus dans le but d’améliorer l’autonomie du patient dans son auto rééducation. Il y a aussi une différence entre les mesures du matin et de l’après-midi, le travail réalisé dans la journée lors des séances permet donc une augmentation favorable des amplitudes. La rotation médiale est quand à elle évaluée moins souvent car elle est plus délétère pour l’épaule et la récupération de cette amplitude est plus lente. Ces valeurs sont regroupées dans le tableau 3. A la sortie du centre on note une différence importante entre la rotation médiale des 2 membres supérieurs. Cela confirme la récupération plus lente de ce mouvement.

27

La progression et les plateaux des amplitudes articulaires et de la douleur correspondent, on peut donc penser qu’il y a une relation entre les 2. La baisse de la douleur permet donc certainement un gain d’amplitude, ce gain est peut-être aussi responsable de la diminution de la douleur.

14/09 21/09 03/10 08/10 11/10

Rotation Médiale (Dos de la main)

Partie latérale du

grand trochanter

Partie supérieure du grand trochanter

Ischion

Epine Iliaque

Postéro-Supérieure

Vertèbre sacrée S1

Tableau 3 : Evolution de la rotation interne

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Ava

nt o

péra

tion

14/0

9 M

atin

14/0

9 A

prè

s-m

idi

17/0

9 M

atin

17/0

9 A

prè

s-m

idi

18/0

9 M

atin

18/0

9 A

prè

s-m

idi

19/0

9 M

atin

19/0

9 A

prè

s-m

idi

20/0

9 M

atin

20/0

9 A

prè

s-m

idi

21/0

9 M

atin

21/0

9 A

prè

s-m

idi

24/0

9 M

atin

24/0

9 A

prè

s-m

idi

25/0

9 M

atin

25/0

9 A

prè

s-m

idi

26/0

9 M

atin

26/0

9 A

prè

s-m

idi

27/0

9 M

atin

27/0

9 A

prè

s-m

idi

28/0

9 M

atin

28/0

9 A

prè

s-m

idi

01/1

0 M

atin

01/1

0 A

prè

s-m

idi

02/1

0 M

atin

02/1

0 A

prè

s-m

idi

03/1

0 M

atin

03/1

0 A

prè

s-m

idi

04/1

0 M

atin

04/1

0 A

prè

s-m

idi

05/1

0 M

atin

05/1

0 A

prè

s-m

idi

08/1

0 M

atin

08/1

0 A

prè

s-m

idi

09/1

0 M

atin

09/1

0 A

prè

s-m

idi

10/1

0 M

atin

10/1

0 A

prè

s-m

idi

11/1

0 M

atin

Degrés (°)

Dates (2013)

Elévation antérieure (°)

Rotation latérale (°)

Douleur

EVA (/10)

Figure 19 : Evolution de l’élévation antérieure, de la rotation latérale et de la douleur

28

7. Discussion Le protocole d’Hauteville repose sur une récupération rapide des amplitudes articulaires dans le but d’avoir un retour à domicile lorsque le patient est autonome pour terminer sa rééducation seul. Basée sur les recherches de Charles Neer, on peut se demander pourquoi la rééducation n’est pas effectuée entièrement à domicile comme le préconise ce chirurgien. D’après la HAS [48], il n’existe aucune différence entre les résultats d’une prise en charge supervisée par un thérapeute ou réalisée seul à domicile, la rééducation peut donc être effectuée seul par le patient lui-même. Cependant des conditions sont nécessaires à cette pratique. Il faut tout d’abord que le programme d’auto rééducation soit présenté au patient, maitrisé et accepté en préopératoire, il faut aussi que les modalités de suivi médical et chirurgical soient définies et connues du patient. Le sujet doit être au courant des éventuelles complications et enfin pendant la période postopératoire d’hospitalisation en chirurgie le programme présenté doit être contrôlé par le rééducateur et la douleur contrôlée avant sa sortie. Une sélection des patients est donc nécessaire pour mettre en place une prise en charge sans supervision. L’auto-rééducation et la balnéothérapie présentent de nombreux avantages à la fois pour le rééducateur mais aussi pour le patient. Pourquoi ce protocole est-il alors si peu utilisé ? Pour commencer à répondre à cette question on remarque une redondance dans les auteurs présentant ce protocole. En effet, Charles Neer, le chirurgien Gilles Walch, le médecin rééducateur Jean-Pierre Liotard et la masseur-kinésithérapeute Annick Padey qui ont mit en place cette prise en charge sont les seuls à publier des articles la concernant. De plus, peu de références récentes concernant ce sujet sont disponibles. Peut-être est-il donc simplement peu connu. On sait aussi que la simplicité, de la prise en charge présentée, permet une précocité, à court terme, dans les résultats par rapport aux rééducations plus « classiques » qui se déroulent en 3 phases bien définies par la HAS. On remarque en regardant les objectifs de chacune de ces phases, regroupés dans le tableau 4, des différences entre ce protocole et les autres.

Objectifs phase initiale

Objectifs phase secondaire

Objectifs phase tertiaire

- Sédation de la douleur et amélioration de la trophicité - Récupération des amplitudes articulaires passives de l’épaule - Réveil musculaire des muscles de l’épaule - Recentrage actif de la tête humérale - Activités de la vie quotidienne

- Récupération des amplitudes articulaires passives de l’épaule - Réveil musculaire de l’épaule - Travail musculaire, sans renforcement sur les muscles de la gléno-humérale - Cinétique du complexe scapulohuméral et proprioception

- Récupération des fins d’amplitude - Renforcement musculaire - Cinétique du complexe et proprioception - Activité ou sport

Tableau 4 : Objectifs définis pour chacune des phases

En effet, il est impossible de dissocier la phase initiale et de la phase secondaire lors de l’utilisation du protocole d’Hauteville. Par exemple, le critère de passage entre ces 2 phases

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est différent entre la prise en charge présentée et les autres. Les protocoles « classiques » préconisent pour passer en seconde phase, seulement 90° d’élévation et démarrent la sollicitation musculaire, patient en décubitus et bras au zénith. Ceci permet de solliciter sans contrainte de la pesanteur, la coiffe suturée. En ce qui concerne le protocole d’Hauteville, une élévation au-dessus de 150°, qui correspond à l’atteinte de la zéro-position, en passif est préconisée avant de débuter le recrutement actif des muscles de la coiffe [49]. De plus, la HAS [50] préconise des techniques de rééducation précise, dans le but de travailler certains objectifs, qui ne sont pas utilisées lors de l’utilisation du protocole basée sur l’auto rééducation et la balnéothérapie. Par exemple, aucun massage circulatoire ou drainage lymphatique manuelle n’est utilisé. Seuls la balnéothérapie et la contraction musculaire, entrainant un mouvement, permet de résorber l’œdème. La coaptation des surfaces articulaires grâce à la zéro-position permet un centrage optimal de la tête humérale [19], les techniques de recentrage articulaire ne sont donc pas nécessaires. Pour finir, le retour à domicile avec les activités de la vie quotidienne entraine le renforcement musculaire et la proprioception habituellement travaillés en analytique dans le but d’avoir une meilleure stabilité « musculaire » grâce à la coiffe des rotateurs et aux stabilisateurs de la scapula. Il est donc possible que la simplicité de cette technique effraie les thérapeutes. D’après la HAS [50], les résultats moyens obtenus à 2 ans ou plus en élévation antérieure sont compris entre 120 et 130° après réparation tendineuse. La zéro-position obtenue avec le protocole d’Hauteville est de 150°. Le travail réalisé seul à domicile est-il efficace ? Permet-il à long terme un retour à la vie active et/ou la reprise d’une activité sportive ? La notion de repos entre les séances de rééducation doit être respectée pour la bonne évolution de la prise en charge. Le choix de la prise en charge en libéral ou en centre est déterminé en fonction de ce facteur. En effet, dans le cas ou le patient habite seul ou avec un conjoint qui n’est pas souvent présent, il devient difficile d’entrevoir une rééducation en cabinet libéral. L’internat grâce à l’équipe médicale permet alors un repos optimal. Une mauvaise coopération avec le patient et l’équipe médicale permet-elle une bonne évolution du protocole ? La balnéothérapie, avec l’immersion totale, est un facteur important de la bonne évolution de la prise en charge. Sachant qu’une personne sur 5 est aquaphobe [51], elle a donc peur de mettre sa tête sous l’eau. Cette partie de la rééducation en piscine est-elle réalisable chez tout le monde ? De plus, il faut savoir qu’avoir une piscine dans son cabinet à un coût à l’achat mais aussi en ce qui concerne l’entretien [52], peu de cabinets ont donc la possibilité de réaliser des prises en charge avec balnéothérapie. L’auto-mobilisation permet au patient de se prendre en charge seul, cependant l’utilisation du membre supérieur sain est primordial pour le bon déroulement de la prise en charge. Une faible mobilité du membre non opéré permet-elle l’utilisation de ce protocole ? Le patient est atteint de la polyarthrite rhumatoïde. Ces mobilisations permettent-elles une prévention pour cette maladie ? L’utilisation de ce protocole permet de prendre plusieurs patients en même temps. Une spécialisation dans le domaine de la pathologie d’épaule pour le kinésithérapeute est donc nécessaire. Cette spécialisation entraine une meilleure prise en charge du patient mais favorise le risque d’éclatement de la profession, c’est-à-dire le fait que 2 kinésithérapeutes avec des spécialités différentes n’ont pu de passerelles communes [53]. Un cabinet libéral peut-il utiliser convenablement ce protocole ?

30

8. Conclusion L’évolution de la prise en charge de Mr A, suite à une opération de la coiffe des rotateurs, jusqu’à son retour à domicile permet de se rendre compte des avantages apportés par l’auto-rééducation et la balnéothérapie. Simplicité, précocité et efficacité permettent de résumer ce protocole. En effet, lors du départ du centre, ce patient est très satisfait de sa progression, il a récupéré rapidement sa souplesse en élévation et même si la rotation externe est un peu plus compliquée, les douleurs ont disparues grâce au confort de la prise en charge. La facilité d’apprentissage et le faible nombre de mouvements à réaliser lui permettent d’être confiant pour la suite de sa rééducation à domicile. Quatre mois après son opération, Mr A ne ressent aucune douleur ou tension dans son épaule, lui permettant d’avoir un bon sommeil. La récupération des amplitudes articulaires identiques à l’autre côté le rendent autonome pour les activités de la vie quotidienne même si un travail en hauteur avec le membre supérieur droit est encore source d’appréhension. Son épaule est donc redevenue fonctionnelle. Il faut cependant rappeler que Mr A était un patient motivé et coopérant, respectant les consignes données. Cette illustration ne permet donc pas de connaître les bienfaits de ce protocole sur tous les types de population. Ce travail m’a cependant permis de m’ouvrir à un protocole peu habituel et de me rendre compte que de nombreuses prises en charge déférentes sont réalisables pour une même pathologie. Chacune d’entres elles possèdent ses avantages et ses inconvénients, elles permettent donc de s’adapter à chaque patient. La rééducation préopératoire, recommandée avant la chirurgie des ruptures de coiffe, s’il existe une raideur articulaire par la HAS [50], m’a paru être le facteur le plus important, plus que l’utilisation de n’importe quel protocole. En effet, comme nous le montre les études réalisées par le groupe d’étude pour la chirurgie osseuse [Annexe 4], la douleur et la raideur pré opératoire sont des facteurs majeurs dans l’évolution du gain d’amplitude. On observe qu’une faible douleur et qu’une amplitude articulaire élevée avant l’opération permet une obtention rapide de la zéro-position. Sachant que le protocole d’Hauteville permet rapidement d’acquérir ces 2 facteurs, pourquoi cette prise en charge n’est pas plus utilisée pour des rééducations préopératoires ? L’épaule douloureuse et enraidie prend une place de plus en plus importante dans la société. Les interventions chirurgicales vont donc constamment augmenter. Elles nécessitent une hospitalisation et suivant le temps d’immobilisation et de cicatrisation une rééducation en centre, en internat, d’un mois et demi. Une opération demande donc 3 à 6 mois d’arrêt de travail, de plus la récupération fonctionnelle ne permet pas dans la première année de reprendre une activité professionnelle et peut donc poser des problèmes pour la situation professionnelle. Le coût économique et social de cette prise en charge n’est donc pas négligeable. A contrario, un simple traitement fonctionnel et médical ayant un but conservateur, sans opération, qui ne nécessite donc pas d’hospitalisation, ni d’arrêt de travail permet à court terme d’avoir des résultats sur le plan qualitatif équivalents [54]. Faut-il alors encore réparer la coiffe des rotateurs ?

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Annexes

Annexe 1 : Protocole de récupération des amplitudes de l’épaule

Annexe 2 :Arthroscanner de l’épaule droite de Mr A du 18/07/2012

Annexe 3 : Tableau journalier des exercices réalisés par Mr A

17/09 18/09

19/09 20/09 21/09

22/09 23/09

24/09 25/09

26/09 27/09 28/09

29/09 30/09

01/10 02/10

03/10 04/10 05/10

06/10 07/10

08/10 09/10 10/10

Exercices en

Balnéo- thérapie

Balancements 1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 2

1 x 5 1 x 2

1 x 5

1 x 5

Balancements + Rotation Médiale

1 x 3

1 x 3

1 x 5

1 x 5

Elévation antérieure

Simple

1 x 5

1 x 3

1 x 5

Elévation antérieure Sanglée

1 x 3

1 x 5

1 x 3

1 x 3

1 x 2

+ étirement 1 x 2 1 x 2 1 x 5 1 x 3 1 x 5 1 x 5

Brasse Sanglée 1 x 5 1 x 5 1 x 5 1 x 5 Elévation

antérieure Assis + étirement

5 x 1 5 x 1

5 x 1

5 x 1

5 x 1

5 x 1

2 x 1

Elévation antérieure Décubitus

Dorsal (DD) + étirement

5 x 1

5 x 1

5 x 1

3 x 1

5 x 1

Elévation antérieure Debout

+ étirement

2 x 1

3 x 1

Rotation Latérale

1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 5

Exercices en

Salle

Penché-avant 1 x 2 1 x 2

1 x 2 1 x 2

1 x 2 1 x 2 1 x 2

1 x 2 1 x 2

1 x 2 1 x 2 1 x 2

1 x 2 1 x 2

1 x 2 1 x 2 1 x 2

Elévation antérieure

DD Passivement

3 x 5

2 x 5

Elévation antérieure

DD

1 x 5

2 x 5

1 x 5

1 x 5

1 x 5

1 x 3

1 x 3

1 x 2

+ étirement 1 x 5 2 x 5

1 x 5 2 x 5 2 x 5

2 x 5 1 x 5

1 x 2 1 x 2 1 x 3

Elévation antérieure

Dossier à 45°

1 x 5

1 x 5 1 x 3

2 x 3

1 x 3

1 x 3

1 x 3

1 x 3

+ étirement 1 x 5

1 x 2

2 x 2 1 x 2

1 x 2 1 x 2

1 x 2

Elévation antérieure Assis

3 x 1 5 x 1 2 x 1

2 x 1 2 x 1 5 x 1

+ étirement 3 x 1 3 x 1 3 x 1 5 x 1

Rotation Latérale

1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 5

1 x 5 1 x 5 1 x 5

* Du lundi au vendredi : - Séances réalisées le matin (9H / 10H) - Séances réalisées l’après-midi (14H / 15H)

- Les séances supplémentaires réalisées dans la journée en chambre (12H / 17H / 20H) sont identiques à celle réalisée le matin en salle.

* Le week-end, 5 séances identiques en chambre : 1ère séance à 9H / 2ème à 12H / 3ème à 14H / 4ème à 17H / 5ème à 20H

: Ordre de réalisation des exercices

Annexe 4 : Influence des douleurs et des raideurs pré-opératoire

Groupe d’étude pour la chirurgie osseuse 2008 (GECO)