Landsstýriðcdn.lms.fo/media/6146/akkrediteringsstandarder-for-faeroeerne.pdf · Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse På baggrund af akkrediteringsstandarder for sygehuse, 2. version og akkrediteringsstandarder for det præhospitale område, 2. version

Juni 2014

Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse .................................................................................................. Side 2 af 210

Formæli

Tá ið undirritaði landsstýrismaður fyri skjótt einum ári síðani legði Heilsunýskipanina fyri Løgtingið til

aðalorðaskifti, varð millum annað lagt áherðsla á, at tað í nógv størri mun enn í dag skal setast fokus á

sjúklingatrygd og dygd í heilsuverkinum.

Ongi krøv eru í dag í okkara heilsuverki til skipaða stýring av trygd og dygd, sum tryggjar, at krøv verða sett,

fylgd og eftirlíkað. Hetta merkir, at tá vit í dag skulu meta um fakligu trygdina og dygdina í heilsuverkinum,

ganga vit út frá, at hetta er í lagi, men vit vita tað ikki.

Í okkara grannalondum verða sjúkrahúsini og aðrir partar av heilsuverkinum “akkrediterað”, tað vil siga, at

tey skulu liva upp til nøkur yvirkipað dygdarkrøv, sum verða sett teimum. Í praksis er talan um eina tilgongd,

har stovnarnir arbeiða við at liva upp til dygdarkrøvini og verða við jøvnum millumbilum mett av einum

óheftum fakligum toymi. Verður til dømis eitt sjúkrahús mett at liva upp til dygdarkrøvini, verður sjúkrahúsið

góðkent og mett sum “akkreditera”. Endamálið við tílíkari skipan er javnan at tryggja trygdina og dygdina í

øllum heilsuveitingum, umframt at tryggja betri og meira samanhangandi sjúklingagongdir. Sum tað fyrsta er

ætlanin, at føroysku sjúkrahúsini skulu akkrediterast í 2016.

Avtala er gjørd við IKAS (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet) um at standa fyri hesum

arbeiði í samstarvi við sjúkrahúsini og føroyskar myndugleikar. Fyrsta stigið í hesum arbeiði hevur verið at

tillaga akkrediteringsstandardar til tey føroysku sjúkrahúsini. Standardarnir og tilvísingarnar til hesar eru í

hesum bóklingi.

Standardarnir eru eisini at finna talgildir á heimasíðuni hjá Heilsumálaráðnum www.hmr.fo og á heimasíðuni

hjá IKAS www.ikas.dk, har teir eru at finna undir “Sygehuse”. Tað eru altíð teir talgildu standardarnir, sum eru

teir seinast dagførdu.

Karsten Hansen

landsstýrismaður

Turid Arge

aðalstjóri

http://www.hmr.fo/

http://www.ikas.dk/


Forord til det færøske standardsæt

Dette standardsæt gælder for sygehusene på Færøerne. Det består af akkrediteringsstandarder for sygehuse,

2. version samt 12 udvalgte akkrediteringsstandarder for det præhospitale område, 2. version. De øvrige 34

præhospitale standarder er dækket af sygehusstandarderne og fremgår af bilag 2. Indholdet svarer således

til det samlede indhold af de to standardsæt, der anvendes i Danmark. Hvor det er nødvendigt, er indholdet

dog tilpasset til de færøske forhold. Det fremgår under den enkelte standards ”anvendelsesområde”, om

standarden gælder for sygehuset, det præhospitale område eller begge.

Referencer til lovgivning er tilrettet færøsk lovgivning.

Der er tre bilag til standardsættet; Bilag 1 - Begrebsliste, bilag 2 - Oversigt over, hvor de præhospitale stan-

darder indgår i sygehusstandarderne og bilag 3 - Historik for Den Danske Kvalitetsmodel. Ønsker man at læ-

se de oprindelige bilag fra DDKM for sygehuse og DDKM for det præhospitale område, kan disse læses elek-

tronisk på IKAS' hjemmeside.

Sygehusene på Færøerne skal akkrediteres i november 2016.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at surveys efter 1. januar 2016 gennemføres efter 3. version af DDKM

for sygehuse, som for tiden er under udvikling. Dette gælder også på de færøske sygehuse. Surveys i 2016

vil stadig blive gennemført efter 2. version af DDKM for det præhospitale område. Der sker en tilretning af

standardsættet medio 2015, hvor 3. version af DDKM for sygehuse offentliggøres.

Vurdering af indikatoropfyldelse og tildeling af akkrediteringsstatus vil ske efter de regler, der vedtages for 3.

version af DDKM for sygehuse.

Dette standardsæt ligger i elektronisk form på IKAS' hjemmeside under fanen "Sundhedsfaglig - Sygehuse”.

Det er altid den elektroniske udgave, der er den opdaterede.

Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus

De nugældende kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus fremgår af "Vurderingsprincipper i DDKM af 2012

– Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn", som findes på ikas.dk/Regler. Ved akkrediteringen af det

færøske sygehusvæsen vil kriterierne, der vedtages sammen med 3. version af DDKM for sygehuse blive an-

vendt. Disse forventes offentliggjort maj 2015.

Hvert af de tre færøske sygehuse vil blive tildelt selvstændig akkreditering, i de tre sygehuse er inkluderet

hver deres ambulancetjeneste (det præhospitale område).

Udvikling af 3. version for sygehuse:

IKAS’ bestyrelse har besluttet, at det helt overordnede formål med en 3. version er en konsolidering af mo-

dellen og at fortsætte i den aktuelle udviklingsretning. Det betyder, at fokus skal flyttes fra dokumenter over

imod praksis, og at fokus på klinisk kvalitet skal styrkes yderligere. Man skal

1) fjerne det, der ikke giver tilstrækkelig værdi

2) fokusere på det, der understøtter kvaliteten i ydelserne

3) undgå unødig bureaukratisering

4) understøtte en vurdering, der i mindre grad baserer sig på formel overensstemmelse med firkantede krav


3. version forventes sendt i høring i begyndelsen af 2015, og den endelige version forventes udsendt maj

2015. Det kan ikke på forhånd udelukkes, at der i 3. version kommer nye standarder eller nye krav i de eksi-

sterende standarder, men mængden af nye krav vil være begrænset. Set ud fra sygehusets perspektiv vil den

væsentligste forandring i kravene være, at fordelingen af indikatorerne på fire trin bortfalder. Kravet om, at

der altid findes indikatorer, der vedrører retningsgivende dokumenter (trin 1) bortfalder; det betyder ikke, at

sådanne dokumenter ikke kan være nyttige eller nødvendige, men vurderingen ved eksternt survey vil i min-

dre grad blive baseret på en nøje gennemgang af dokumenternes indhold.

En stor del af kravene om kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i relation til de enkelte standarder (trin

3 og trin 4) bortfalder. Dette vil især være tilfældet for de patientforløbsstandarder, hvor sygehuset i 2. versi-

on selv kan vælge, hvad der konkret overvåges. Det vil stadig være et krav, at der sker en systematisk kvali-

tetsovervågning og kvalitetsforbedring, men sygehuset vil i højere grad kunne prioritere indsatsområder ud

fra lokal viden om kvalitetsbrister og ud fra lokalt fastsatte mål.

Det anbefales derfor, at man ikke etablerer kvalitetsovervågning, der udelukkende er begrundet i krav i en

trin 3-indikator i 2. version. Kvalitetsovervågningen bør tilrettelægges ud fra sygehusets behov.

Når 3. version modtages, vil der være tid til at afdække, om der er kvalitetsovervågningskrav, der udestår, og

til at få etableret disse overvågninger inden det eksterne survey.


Indhold

Formæli ........................................................................................................................................... 2

Forord til det færøske standardsæt ................................................................................................ 3

Læsevejledning ............................................................................................................................... 9

Gyldighed......................................................................................................................................... 9

Offentliggørelse af akkrediteringsstandarder for sygehuse ......................................................... 10

Indledning ..................................................................................................................................... 11

Generelle bemærkninger .................................................................................................................... 12

Love og bekendtgørelser ............................................................................................................... 12

Aftaler og kontrakter ..................................................................................................................... 12

Afdelinger akkrediteret efter ISO 15 189 ........................................................................................ 12

Eksterne leverandører ................................................................................................................... 12

Arbejdsmiljø ................................................................................................................................. 13

Indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel ............................................................................................... 14

Kvalitetsudvikling .......................................................................................................................... 14

Opbygning og organisering af Den Danske Kvalitetsmodel ............................................................... 14

Terminologi .................................................................................................................................. 16

Grundskabelon samt beskrivelse af kravene på enkelte trin ............................................................. 16

Ikke relevante akkrediteringsstandarder ......................................................................................... 20

Akkreditering ..................................................................................................................................... 21

Akkrediteringsprocessen ................................................................................................................ 21

Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus .................................................................................... 21

Surveyrapport ............................................................................................................................... 25

Appel ........................................................................................................................................... 25

Offentliggørelse af akkreditering .................................................................................................... 25

Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel .............................................................................. 26

”Håndbog i DDKM for sygehuse” .................................................................................................... 26

Udbud af kurser ............................................................................................................................ 26

Rådgivning fra IKAS ...................................................................................................................... 26

FAQ ............................................................................................................................................. 26

Vejledning til forståelse af akkrediteringsstandarderne ......................................................................... 27

Organisatoriske standarder ........................................................................................................... 28

Ledelse ............................................................................................................................................. 28

1.1.1 - Virksomhedsgrundlag (1/5) ................................................................................................ 28

1.1.2 - Ledelsesgrundlag (2/5) ....................................................................................................... 29

1.1.3 - Planlægning, drift og økonomi (3/5) .................................................................................... 30

1.1.5 - Datasikkerhed (4/5) ........................................................................................................... 32

1.1.7 - Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) ......................... 34

Kvalitets- og risikostyring ................................................................................................................... 35

1.2.1 - Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) .................................................................................. 35

1.2.3 - Kvalitetsovervågning (2/8) .................................................................................................. 37

1.2.4 - Kvalitetsforbedring (3/8) ..................................................................................................... 39

1.2.6 - Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) ................................................................................. 41

1.2.7 - Patientidentifikation (5/8) # ................................................................................................ 43

1.2.9 - Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) ................... 44

1.2.10 - Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) ......................................................... 45

1.2.11 - Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) ................................. 47


Dokumentation og datastyring ............................................................................................................ 48

1.3.1 - Dokumentstyring (1/4) ....................................................................................................... 48

1.3.2 - Patientjournalen (2/4) ........................................................................................................ 50

1.3.4 - Allergi og intolerans (3/4) ................................................................................................... 52

1.3.5 - Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) .................................................. 54

Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling ................................................................ 56

1.4.1 - Ansættelse af personale (1/6) ............................................................................................. 56

1.4.3 - Introduktion af nyt personale (2/6) ..................................................................................... 58

1.4.4 - Arbejdstilrettelæggelse (3/6) .............................................................................................. 60

1.4.5 - Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) .......................................................................... 61

1.4.6 - Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger,

tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) ............................................................................... 63

1.4.7 - Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) .................................................... 65

Hygiejne og infektionsprofylakse ......................................................................................................... 67

1.5.1 - Hygiejnepolitik og organisation (1/5) ................................................................................... 67

1.5.3 - Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) ............................................. 69

1.5.4 - Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) ........... 72

1.5.5 - Hånd- og uniformshygiejne (4/5) ........................................................................................ 74

1.5.6 - Rengøring (5/5) ................................................................................................................. 76

Beredskab ......................................................................................................................................... 77

1.6.1 - Beredskabsplan (1/2) ......................................................................................................... 77

1.6.3 - Interne beredskabshændelser (2/2) .................................................................................... 79

Apparatur og teknologi....................................................................................................................... 81

1.7.1 - Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) ........................................... 81

1.7.2 - Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) ........................................................................ 83

1.7.3 - Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) ...................... 84

1.7.4 - Forsyning af utensilier (4/4) ................................................................................................ 86

Bygninger og forsyninger ................................................................................................................... 87

1.8.1 - Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) ..................................................................... 87

1.8.2 - Bygninger og lokalers egnethed (2/5) .................................................................................. 89

1.8.3 - Håndtering af affald (3/5) ................................................................................................... 90

1.8.4 - Tekniske forsyninger (4/5) .................................................................................................. 91

1.8.5 - Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer

(5/5) ............................................................................................................................................ 93

Generelle patientforløbsstandarder .............................................................................................. 95

Patientinddragelse ............................................................................................................................. 95

2.1.1 - Informeret samtykke (1/3) ................................................................................................. 95

2.1.2 - Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) .................................................... 97

2.1.4 - Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) .................................................... 99

Patientinformation og -kommunikation .............................................................................................. 101

2.2.1 - Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) ........................................................... 101

2.2.2 - Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) ................................ 103

Koordinering og kontinuitet .............................................................................................................. 105

2.3.2 - Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) .................................................................................. 105

Henvisninger ................................................................................................................................... 107

2.4.1 - Henvisninger (1/1) ........................................................................................................... 107

Modtagelse, vurdering og planlægning .............................................................................................. 108


2.7.3 - Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) ........................................................... 108

2.7.4 - Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) ................................................................................ 110

2.7.5 - Smertevurdering og -behandling (3/5) ............................................................................... 112

2.7.6 - Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) ................................................................... 114

2.7.7 - Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) ................................................................ 117

Diagnosticering................................................................................................................................ 120

2.8.2 - Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) ......................................... 120

2.8.5 - Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) .................................................... 122

2.8.6 - Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # ...................................... 124

Medicinering .................................................................................................................................... 126

2.9.1 - Lægemiddelordination (1/7) # .......................................................................................... 126

2.9.2 - Lægemiddeldispensering (2/7) # ...................................................................................... 128

2.9.3 - Lægemiddeladministration (3/7) # .................................................................................... 130

2.9.5 - Opbevaring af lægemidler (4/7) ........................................................................................ 131

2.9.6 - Lægemidler til akutte situationer (5/7) .............................................................................. 132

2.9.7 - Medicingennemgang (6/7) ................................................................................................ 134

2.9.8 - Forsyning af lægemidler (7/7) ........................................................................................... 136

Observation ..................................................................................................................................... 137

2.10.1 - Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # ........................................ 137

2.10.2 - Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) ......................... 138

Invasiv behandling ........................................................................................................................... 140

2.11.1 - Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) ............................................................... 140

2.11.2 - Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) .................................................................. 142

2.11.5 - Sikker kirurgi (3/4) # ...................................................................................................... 144

2.11.6 - Infusion med blodkomponenter (4/4) .............................................................................. 146

Intensiv behandling ......................................................................................................................... 148

2.12.1 - Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) ............................................................... 148

Genoplivning ................................................................................................................................... 150

2.13.1 - Hjertestopbehandling (1/1) # ......................................................................................... 150

Ernæring ......................................................................................................................................... 152

2.14.1 - Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) .................................................................. 152

Rehabilitering .................................................................................................................................. 154

2.15.1 - Rehabilitering (1/2) ........................................................................................................ 154

2.15.2 - Genoptræningsplaner (2/2) ............................................................................................. 156

Forebyggelse og sundhedsfremme .................................................................................................... 158

2.16.2 - Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) .......................................................................... 158

Overdragelse ................................................................................................................................... 160

2.17.2 - Epikrise (1/3) ................................................................................................................. 160

2.17.4 - Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) .................................... 162

2.17.5 - Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information

(3/3) .......................................................................................................................................... 164

Patienttransport ............................................................................................................................... 166

2.18.1 - Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) ......................................................... 166

Ved livets afslutning ......................................................................................................................... 168

2.19.1 - Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens

pårørende (1/2) .......................................................................................................................... 168

2.19.2 - Værdig omgang med afdøde (2/2) .................................................................................. 170


Sygdomsspecifikke standarder ................................................................................................... 172

3.12.1 - Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete

patientgrupper (1/3) ................................................................................................................... 172

3.12.2 - Behandling på intensiv terapienhed (2/3) ......................................................................... 174

3.12.3 - Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) ............................................... 176

Præhospitale standarder ............................................................................................................. 178

1.2.8 - Vold og trusler mod personale (P) ..................................................................................... 178

1.8.1 - Anskaffelse, anvendelse og vedligeholdelse af transportmidler og udrustning (P) ................. 180

1.8.2 - Sikkerhed under transport (P) ........................................................................................... 182

1.10.2 - Telemedicin (P) .............................................................................................................. 183

2.1.4 - Indbringelse af patient med afvigende adfærd (P).............................................................. 184

2.2.1 - Sundhedsfaglig visitation i AMK-vagtcentralen (P)............................................................... 185

2.2.2 - Teknisk disponering i AMK-vagtcentralen (P) ...................................................................... 186

2.2.3 - Melding og kommunikation (P) .......................................................................................... 187

2.4.1 - Koordinering af medicinsk behandling (P) .......................................................................... 189

2.7.1 - Afslutning af den præhospitale indsats på stedet # (P) ....................................................... 191

2.8.1 - Overdragelse # (P) .......................................................................................................... 193

3.1.1 - Vurdering og behandling af patienter # (P) ........................................................................ 194

Bilag 1 – Begrebsliste .................................................................................................................. 197

Bilag 2 Oversigt over, hvor de øvrige præhospitale standarder indgår i

sygehusstandarderne .................................................................................................................. 207

Bilag 3 - Historik for Den Danske Kvalitetsmodel ....................................................................... 209


Læsevejledning

De efterfølgende indledende afsnit er taget fra den danske version af standarderne (2. version af DDKM for

sygehuse). Der er ikke foretaget tilpasninger til specifikke færøske forhold. Nødvendige ændringer fremgår af

de enkelte standarder.

Akkrediteringsstandarder for sygehuse, 2. version, indeholder ud over akkrediteringsstandarderne en indled-

ning og en række bilag. Opmærksomheden henledes særligt på to væsentlige afsnit:

”Indledning” giver en introduktion til akkrediteringsstandardernes indhold og opbygning og til principperne

for akkreditering. Kapitlet indeholder desuden gode råd til sygehuse, der skal implementere DDKM. Endelig

gives der en kort oversigt over den hjælp, IKAS tilbyder.

Det er vigtigt, at alle brugere af DDKM sætter sig ind i indholdet af dette kapitel. I kapitlet gives en række

anvisninger på, hvordan akkrediteringsstandarderne og vurderingsprincipperne skal fortolkes. Disse anvisnin-

ger supplerer akkrediteringsstandarderne og skal lægges til grund, når der træffes afgørelser om vurderinger

og beslutninger om tildeling af akkrediteringsstatus. Således kan man ikke forvente at kunne forstå standar-

dernes betydning uden at have sat sig ind i dette kapitel. Der henvises særligt til afsnittet ”Grundskabelon

samt fortolkning af kravene på enkelte trin”. Særlig vigtige anvisninger er fremhævet i teksten med fed kur-

siv.

Bilag 1 indeholder en prosatekst, som giver brugere, der er fortrolige med 1. version, et hurtigt overblik over

de vigtigste nyheder. Bilaget indeholder endvidere en tabel, som giver et overblik over ændringerne i hver

enkelt standard.

I forbindelse med revisionen af 1. version af sygehusstandarderne er vurderingsprincipperne også reviderede.

I afsnittet ”Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus” findes en overordnet gennemgang af de nye vurde-

ringsprincipper, der vil være gældende for akkrediteringer på grundlag af 2. version af akkrediteringsstandar-

der for sygehuse. I notatet ”Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 – Vejledning til surveyors og akkredite-

ringsnævn, som findes på ikas.dk/Regler, findes en mere grundig gennemgang af vurderingsprincipperne.

Gyldighed

Dette sæt af akkrediteringsstandarder lægges til grund for vurderingen ved alle eksterne surveys, der påbe-

gyndes efter 1. januar 2013. Opfølgende vurderinger (indsendt dokumentation, fokuseret genbesøg, fokuse-

ret resurvey) sker dog altid på grundlag af samme version, som blev anvendt ved det oprindelige eksterne

survey.

Når 3. version udgives, vil der heri være angivet, hvornår 2. version erstattes af 3. version. Overgangsdatoen

forventes at blive ca. 1. januar 2016.

Det vil fremgå af akkrediteringsbeviset, hvilken version der er anvendt.

Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse ................................................................................................ Side 10 af 210

Offentliggørelse af akkrediteringsstandarder for sygehuse

Akkrediteringsstandarderne for sygehuse offentliggøres på følgende måde:

Den fulde, autoriserede og opdaterede version findes på www.ikas.dk. Derudover er akkrediteringsstan-

darderne tilgængelige i bogform.

http://www.ikas.dk/


Indledning

Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, er et fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen.

Parterne bag modellen er centrale aktører i det danske sundhedsvæsen, nemlig Sundhedsstyrelsen, Ministeri-

et for Sundhed og Forebyggelse og Danske Regioner. KL, Danmarks Apotekerforening og de private hospitaler

er tillige repræsenteret i bestyrelsen. Den Danske Kvalitetsmodel udvikles og drives af Institut for Kvalitet og

Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS.

Formålet med DDKM er følgende:

• At fremme kvaliteten af patientforløb

• At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet

• At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet

DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem

løbende vurdering af det enkelte sygehus’ resultater.

Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket om

sammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet – på tværs af sektorer. På nuværende tidspunkt om-

fatter DDKM offentlige sygehuse, det kommunale sundhedsvæsen, privathospitaler, der behandler patienter i

henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg, det præhospitale område samt apoteker i primærsekto-

ren. DDKM for almen praksis er under udvikling. Der er forarbejder i gang hos praktiserende speciallæger og

praktiserende tandlæger.

DDKM er metodemæssigt et akkrediteringssystem og omfatter således akkrediteringsstandarder og en akkre-

diteringsproces.

DDKM skal ikke være unødigt normativ. Det vil sige, at der skal være et lokalt råderum for det enkelte syge-

hus. Modellen fastsætter således ikke, hvordan man skaber kvalitetsudvikling - den opstiller blot mål for den

gode kvalitet, mens det enkelte sygehus’ ledelse har ansvaret for den daglige drift og hermed for sygehusets

kvalitetsniveau. Der vil derfor være en række områder, hvor sygehuset må udarbejde lokale præciseringer af,

hvad de forstår ved god kvalitet; også implementeringen af DDKM fastlægges af det enkelte sygehus.

Det er kendetegnende for DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også fo-

kus på de processer og strukturer, der understøtter patientbehandlingen. Derfor henvender modellen sig til

alle sygehusenes ledere og medarbejdere på tværs af fagprofessioner.

DDKM bygger på, at der indsamles store mængder af data vedrørende kvalitet i det danske sundhedsvæsen.

Her tænkes eksempelvis på nationale kvalitetsdatabaser, Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD), og de

landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser.

Verden over sikrer International Society for Quality in Healthcare (ISQua) kvaliteten af akkrediteringspro-

grammer i sundhedsvæsenet via formelle krav både til akkrediteringsstandarder og -organisationer. Ifølge

ISQua’s hjemmeside havde ISQua pr. september 2011 på verdensplan akkrediteret 19 akkrediteringsorganisa-

tioner, 35 sæt akkrediteringsstandarder (fra 21 organisationer) og 8 surveyortræningsprogrammer.

Denne 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse blev akkrediteret af ISQua i oktober 2012. IKAS er

i 2011 akkrediteret som ekstern evalueringsorganisation. Samtidig er også IKAS’ program for surveyoruddan-

nelse akkrediteret. Alle akkrediteringerne gælder i fire år. Alle fuldstændige standardsæt, der udvikles af

IKAS, forelægges for ISQua med henblik på akkreditering. Akkrediteringsstandarderne i DDKM vil løbende

blive videreudviklet. Der vil således blive inddraget nye områder i modellen, ligesom der vil blive stillet øgede

krav til kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser og til indsatsen for stadig udvikling af kvaliteten. Der udsen-


des reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne ca. hvert 3. år, svarende til længden af en akkredite-

ringsperiode.

Generelle bemærkninger

Love og bekendtgørelser

Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er den samlede lovgivning, inklusiv vejledninger og retnings-

linjer fra Sundhedsstyrelsen og andre myndigheder. Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gæl-

dende lovgivning. En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i lovgivningen er

opfyldt. Det vil altid være den gældende lovgivning på tidspunktet for ekstern survey, der skal

refereres til.

Det er ikke tilstræbt, at referencerne skal medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde stan-

darden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Refe-

rencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. På www.retsinformation.dk kan man ved

søgning på en lovteksts nummer umiddelbart se, om det pågældende dokument er erstattet af et nyere. Der

vil i så fald være link videre til det nye dokument.

Aftaler og kontrakter

Økonomiaftaler mellem staten og Danske Regioner, aftaler/kontrakter mellem en region og et sygehus, samt

kontrakter indgået af privathospitaler kan indeholde kvalitetskrav, der er relevante i forhold til akkrediterings-

standarderne. En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i kontrakter og afta-

ler er opfyldt. Det vil altid være den gældende aftale/kontrakt på tidspunktet for ekstern sur-

vey, der skal refereres til.

Afdelinger akkrediteret efter ISO 15 189

På en del sygehuse findes laboratorier, der er akkrediteret efter ISO 15 189. Eksternt survey vil blive tilrette-

lagt under hensyntagen til dette. De detaljerede regler er beskrevet i "Håndbog i DDKM for sygehuse" i af-

snittet ”Under ekstern survey” på IKAS’ hjemmeside, www.ikas.dk.

Eksterne leverandører

Det er en naturlig del af kvalitetsarbejdet, at sygehuset sikrer kvaliteten af leverancer af varer og tjeneste-

ydelser, som sygehuset modtager fra eksterne parter.

I praksis kan en del af de opgaver, der er beskrevet i konkrete standarder, løses af aktører, som ikke er un-

derlagt sygehusets direktion. Nogle opgaver løses på regions- eller koncernniveau – det er ofte tilfældet for

medicoteknik (jf. standarderne 1.7.1 – 1.7.3) og it-drift (jf. standarderne 1.1.5 og 1.3.5). Andre opgaver er

udliciteret til eksterne parter; Sygehuset kan fx have udliciteret rengøringsopgaven (jf. standard 1.5.6). Of-

fentlige sygehuse kan på kontraktbasis have overdraget visse kliniske opgaver, fx i relation til billeddiagnostik,

til private aktører. Kontrakterne kan være indgået af det enkelte sygehus, men kan også være indgået på re-

gions- eller koncernniveau. Privathospitaler kan rekvirere ydelser, fx laboratorieydelser eller blodbankservice,

fra offentlige sygehuse.

I alle disse tilfælde er princippet, at sygehuset ved akkrediteringen vurderes på, om de konkrete

krav i standarderne er opfyldt eller ej. Dette uanset, hvem der løser den konkrete opgave, stan-

darden beskriver. Dette gælder både udarbejdelse af retningsgivende dokumenter, implemente-

ring, kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring. Det betyder, at sygehuset ved ekstern survey

vurderes på:

http://www.retsinformation.dk/

http://www.ikas.dk/


• Om de retningsgivende dokumenter, der er omtalt på trin 1, findes

• Om implementeringen er gennemført, som omtalt på trin 2

• Om kvaliteten overvåges, som omtalt på trin 3

• Om der gennemføres tiltag til kvalitetsforbedring, som omtalt på trin 4

Forhold, herunder retningsgivende dokumenter, der kun vedrører interne processer hos den

eksterne part, inddrages dog ikke i vurderingen.

Arbejdsmiljø

Et godt arbejdsmiljø er en væsentlig del af et sundhedsvæsen med høj kvalitet, hvilket også afspejles i

ISQua-kravene til akkrediteringsstandarder. 2. version af DDKM for sygehuse omfatter kun i begrænset om-

fang en vurdering af sygehusets indsat for at fremme et godt arbejdsmiljø, selv om denne hænger sammen

med sygehusets øvrige kvalitets- og ledelsesindsats. Dette afspejler, at der i Danmark i forvejen findes et om-

fattende sæt af regler for arbejdsmiljøet, som indbefatter krav om regelmæssige evalueringer af arbejdsmil-

jøet. Et særligt tilsynssystem sikrer overholdelsen af reglerne.


Indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel

Kvalitetsudvikling

DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i

kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder fire trin:

Planlægge (”Plan”), som i DDKM betyder, at der på sygehuset skal foreligge retningsgivende dokumenter, der

beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin

1).

Udføre (”Do”), som betyder, at sygehuset skal sikre implementeringen af de retningsgivende dokumenter

(vurderes med indikatorerne på trin 2).

Undersøge (”Study”), som betyder, at sygehuset skal overvåge kvaliteten af sygehusets strukturer og proces-

ser samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3).

Handle (”Act”), som betyder, at sygehuset skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og

iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4).

Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsudvik-

ling på det enkelte sygehus. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle sygehusets ydelser systematisk udvik-

les efter principperne i kvalitetscirklen.

Opbygning og organisering af Den Danske Kvalitetsmodel

Akkrediteringsstandarderne i DDKM er organiseret i tre kategorier:

1. Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter (organisatoriske akkrediteringsstandar-

der)

2. Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle patientforløbsaktiviteter (generelle patientforløbsstandar-

der)


3. Sygdomsspecifikke standarder, der vedrører sygehusets behandling af konkrete patientgrupper. Der er tre

sygdomsspecifikke standarder. To indeholder krav om udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer og for-

løbsbeskrivelser vedrørende behandling af konkrete patientgrupper. En handler om behandling på intensiv

terapienhed. Standardernes anvendelsesområde er ikke begrænset til bestemte patientgrupper. Sygehuset

skal ud fra sine opgaver og sit behov udvælge de konkrete sygdomme og patientforløb, der udarbejdes

retningslinjer og forløbsbeskrivelser for.

Inden for hver kategori er standarderne grupperet i temaer.


Terminologi

For at sikre konsistens i materialet anvendes følgende termer:

Akkrediteringsstandard anvendes i DDKM, da der findes andre former for ”standarder” i sundhedsvæse-

net. For at gøre sproget mere flydende anvendes betegnelsen ”standard” dog også ofte om en akkredite-

ringsstandard.

Sygehus anvendes som fællesbetegnelse for sygehuse/hospitaler/psykiatriske sygehuse med en fælles top-

ledelse med driftsansvar.

Afdeling anvendes som fællesbetegnelse for afdeling, afsnit, klinik, center eller bosted.

Behandling betegner undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning,

sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. I visse tilfælde

er de enkelte elementer nævnt særskilt.

Flere steder omtales krav i akkrediteringsstandarder eller indikatorer. Dette skal ikke forstås som forskrifter,

der binder sygehusene juridisk, men som forudsætninger for, at et sygehus kan siges at leve fuldstændig op

til standarden eller indikatoren. Det er ikke en forudsætning for at opnå akkreditering, at sygehuset lever

fuldstændig op til samtlige standarder.

Lovgivningen anvendes som fællesbetegnelse for love og bekendtgørelser, vejledninger m.v., som er udar-

bejdet med bemyndigelse i lovene.

Bagest i materialet findes en mere detaljeret begrebsliste (bilag 5). Begrebsdefinitionerne følger definitioner i

lovgivningen og definitioner, der anvendes af Sundhedsstyrelsen.

Grundskabelon samt beskrivelse af kravene på enkelte trin

Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor. Grund-

skabelonen anvender de samme overskrifter og betegnelser i den samme rækkefølge. Figuren herunder be-

skriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter, og beskriver de generelle krav, der stilles på hvert af

de fire trin.

Figur 3: Grundskabelon med beskrivelse af de enkelte felter.

Titel Beskriver akkrediteringsstandardens ti-

tel samt nummer ud af det samlede

antal akkrediteringsstandarder inden

for det pågældende tema

Nummer

Sektor Beskriver, hvilken sektor standardsæt-

tet vedrører

Version Udgave

Kategori Beskriver, hvilken af de 3 kategorier

(organisatorisk-, generelle patientfor-

løbs- eller sygdomsspecifik), standar-

den tilhører

Tema Beskriver, hvilket tema

akkrediteringsstandarden

tilhører

Standard Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden

Formål Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden


Indhold Dette felt indeholder forskellige kategorier af information, som tjener til at uddy-

be forståelsen af standarden.

Hvor det er nødvendigt for at forstå standarden, indledes dette felt med en defi-

nition af det emne, som standarden handler om.

Herefter følger et kort oprids af baggrunden for standarden. Her kan indgå en

omtale af relevant lovgivning. Feltet kan ikke forventes at indeholde en fuld-

stændig gengivelse af relevant indhold af lovgivningen. Retningsgivende doku-

menter bør således altid udarbejdes ud fra den oprindelige tekst i lovgivningen,

ikke ud fra gengivelsen i standarden.

Denne del af feltet kan også indeholde information, der tjener til at tydeliggøre,

hvordan standardens krav fortolkes i forskellige kontekster. For nogle standarder

fremgår dette tilstrækkeligt klart af standarden selv og af feltet ”Formål”.

Dernæst følger vejledninger til fortolkning af krav i enkelte indikatorer. For indika-

torer på trin 1 kan der her være specifikke krav til, hvad et retningsgivende do-

kument skal indeholde.

I enkelte tilfælde er beskrevet, hvorledes en vurdering vil ske ved ekstern survey.

Dette er gjort, hvor det vil lette sygehusets forståelse af indikatoren.

Vurderingen af, om et sygehus lever op til kravene i akkrediteringsstandarderne,

tager altid udgangspunkt i indikatorerne. Indikatorerne angiver det, der skal væ-

re til stede (”kravene” eller ”målepunkterne”). Feltet standardens indhold stiller

ikke nye krav om ting, der skal være til stede, men hjælper til at forstå, om det,

der kræves i indikatorerne, er til stede eller ej. Specielt er tre typer indhold i det-

te felt vigtige:

I nogle standarder defineres i dette felt, hvad der menes med et bestemt fæno-

men, som standarden omhandler. En sådan definition er et bindende krav. Et do-

kument er således ikke et virksomhedsgrundlag, hvis ikke det svarer til definitio-

nen af et virksomhedsgrundlag (standard 1.1.1)

I nogle standarder omtales specifikke krav til indholdet af retningsgivende doku-

menter. Sådanne krav er bindende, med mindre de omhandler situationer, som

ikke kan forekomme på det pågældende sygehus. Retningslinjerne foreligger alt-

så ikke, hvis de ikke forholder sig til de specifikke krav.

Endelig vil der være indikatorer, hvor det i forskellige kontekster vil være forskel-

lige konkrete ting, der skal være til stede, for at indikatoren er opfyldt. Feltet vej-

leder om, hvorledes denne kontekstafhængige fortolkning ske.

Krydsreferencer Krydsreferencer til øvrige standarder, som det kan være hensigtsmæssigt at ori-

entere sig i ved arbejdet med den pågældende standard.

Anvendelsesområde Beskriver, på hvilket organisatorisk niveau i sygehuset akkrediteringsstandarden

skal være implementeret og anvendt.

Trin 1 Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter.

Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer

alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde.


I nogle akkrediteringsstandarder er der krav om ét retningsgivende dokument,

som gælder for hele sygehuset. Dette er kun et krav, hvor det udtrykkeligt er

nævnt.

Når der udarbejdes fælles retningsgivende dokumenter kan det være relevant at

supplere med lokale dokumenter (retningslinjer eller instrukser).

I nogle tilfælde vil det ikke være relevant, at et retningsgivende dokument inde-

holder alle de elementer, der er nævnt i akkrediteringsstandarden. Dette vil væ-

re tilfældet, hvis de situationer, som de pågældende elementer refererer til ikke

forekommer på sygehuset. Det behøver ikke begrundes i det retningsgivende do-

kument, hvorfor disse elementer er udeladt..

Det er ikke nødvendigt, at der til hver akkrediteringsstandard svarer ét og kun ét

selvstændigt retningsgivende dokument.

I nogle standarder er kravet på trin 1, at sygehuset har ”en proces”. Sygehuset

kan vælge at fastlægge og beskrive denne proces i et retningsgivende dokument,

der er udformet og styret efter principperne i standard. 1.3.1 Dokumentstyring.

Imidlertid anvendes ordet ”proces”, når der ikke nødvendigvis behøver at forelig-

ge en politik, retningslinje eller lignende, men hvor processen også kan være do-

kumenteret af konkrete ledelsesbeslutninger. I så fald skal der foreligge en kæde

af dokumenterede ledelsesbeslutninger, der fastlægger mål, metoder, fordeling af

opgaver og ansvar, samt opfølgning.

Trin 2 Indikatorerne på trin 2 tjener til vurdering af, om sygehusets medarbejdere har

kendskab til og arbejder i overensstemmelse med sygehusets retningsgivende

dokumenter.

Indikatorerne beskriver det grundlag, som sygehuset vurderes på under ekstern

survey. Indikatorerne dækker ikke nødvendigvis alle aspekter af implementerin-

gen af standarden.

Med mindre andet udtrykkeligt er anført, stilles der ikke krav om særskilt skriftlig

dokumentation for opfyldelse af indikatorer på trin 2. Vurderingen vil ske ud fra

observation og interview ved ekstern survey.

Trin 3 Kvalitetsovervågningen på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstan-

darden eller elementer af denne. Kvalitetsovervågningen tager udgangspunkt i

formulerede mål for kvaliteten.

Det er i vid udstrækning overladt til sygehuset at vælge den konkrete form for

overvågning. Det vil ikke i praksis være muligt at overvåge alle aspekter af im-

plementeringen af standarden. Sygehuset skal derfor prioritere sin indsats for

kvalitetsovervågning.

Standard 1.2.3 Kvalitetsovervågning indeholder en række overordnede krav til

sygehusets kvalitetsovervågning.

I nogle standarder er der et specifikt krav om to vurderinger af kvaliteten inden

for en treårsperiode.

I andre standarder anvendes formuleringen, at ”sygehuset indsamler kvantitative

data. Dette skal ikke forstås som et krav om kontinuerlig dataindsamling; punkt-


vis dataindsamling, fx med halvårlige intervaller, kan komme på tale. Afgørende

for, om indikatoren kan vurderes som opfyldt er, at der foreligger en plan for,

hvorledes overvågningen gennemføres, og at denne plan er fulgt.

For en del standarders vedkommende kan kravet om indsamling af kvantitative

data opfyldes ved journalaudit. Journalaudit gennemføres på grundlag af et ud-

træk af 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler på afdelingsniveau hvert halve år.

Sygehuset vælger selv, hvad journalaudit konkret skal omhandle, og hvilke afde-

linger, der skal indgå, men det kræves, at journalaudit inddrager sygehusets af-

delinger bredt. I bilag 3 findes forslag til en række spørgsmål, der kan indgå i

journalaudit, med angivelse af, hvilke standarder, de kan belyse. Disse spørgsmål

er for de flestes vedkommende de samme som de spørgsmål, der indgik i obliga-

torisk journalaudit i 1. version. Udtræk af data til journalaudit kan ske elektronisk

eller ved manuel gennemgang af journalen, og kan ske centralt eller decentralt.

Der er ingen specifikke krav til, hvordan det sikres, at journalerne udvælges til-

fældigt.

For andre standarder er der særligt angivne krav til kvalitetsovervågningen. Hvis

der her ikke er udtrykkelige krav om hyppigheden, fastsætter sygehuset selv

denne.

Alle data, der indsamles som led i kvalitetsovervågningen, skal underkastes ana-

lyse og vurdering, hvor resultater af kvalitetsovervågningen sammenholdes med

de opstillede mål. Der er ingen specifikke formkrav til dette.

Sygehuse, der har været akkrediteret efter 1. version, skal kunne demonstrere

kontinuerlig kvalitetsovervågning igennem hele perioden mellem de to akkredite-

ringer. Formen for overvågning må gerne have ændret sig i periodens løb.

Der henvises endvidere til notatet ”Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 – Vej-

ledning til surveyors og akkrediteringsnævn”, som findes i tilknytning til ”Hånd-

bog i DDKM for sygehuse”, hvori reglerne for vurdering af opfyldelsen af indikato-

rer på trin 3 er beskrevet i detaljer.

I bilag 2 findes en oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3 og enkelte forslag

til datakilder.

Trin 4 På trin 4 kræves, at sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten.

Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den

ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Der er ikke krav om nogen handling i relation til trin 4, hvis sygehuset opfylder

de opstillede kvalitetsmål

Ved vurderingen af, om en trin 4 indikator er opfyldt, lægges vægt på, at der er

en igangværende proces for kontinuerlig kvalitetsudvikling. Dette er ikke af-

hængigt af, at der har været foretaget et bestemt antal vurderinger, eller gen-

nemført et bestemt antal tiltag i relation til den enkelte akkrediteringsstandard.

Der henvises endvidere til afsnittet notatet ”Vurderingsprincipper i DDKM af 2012

– Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn”, som findes på

www.ikas.dk/Regler , hvori reglerne for sygehusets prioritering af den samlede


indsats på trin 4 er beskrevet.

Referencer

I dette felt angives udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne

består primært af dansk lovgivning; referencerne tilstræber ikke at medtage al lovgivning, der

kunne relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når

der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Der suppleres med enkelte andre referencer, herun-

der referencer til Dansk Standard, som indeholder information, der kan være til nytte, når standar-

den skal implementeres. Indholdet af sådanne referencer skal ikke opfattes som bindende krav og

disse referencer indgår ikke i vurderingsgrundlaget ved ekstern survey. Der tilstræbes ikke ud-

tømmende faglige referencer. Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standar-

den. www.retsinformation.dk kan man ved søgning på en lovteksts nummer umiddelbart se, om

det pågældende dokument er erstattet af et nyere. Der vil i så fald være link videre til det nye do-

kument.

Ikke relevante akkrediteringsstandarder

Standardsættet gælder som udgangspunkt for alle sygehuse. Et sygehus kan således ikke fravælge en akkre-

diteringsstandard med den begrundelse, at man finder kvalitetsmålet, som standarden udtrykker, mindre re-

levant i forhold til sygehusets opgaver. En akkrediteringsstandard (eller en indikator i en akkrediteringsstan-

dard) kan alene anses for ikke relevant, hvis den vedrører ydelser eller opgaver, som slet ikke forekommer el-

ler kan forekomme på sygehuset. Feltet ”Standardens indhold” giver hjælp til at forstå, hvorledes en standard

kan fortolkes i forskellige typer af sygehuse eller i forskellige dele af et sygehus.

I bilag 6 findes en oversigt over en række typiske situationer, hvor en standard kan anses for ikke relevant.

Det anbefales, at sygehuset konsulterer IKAS, før man i øvrigt konkluderer, at en standard ikke er relevant for

sygehuset.

http://www.retsinformation.dk/


Akkreditering

Akkrediteringsprocessen

IKAS anbefaler, at sygehuse, der for første gang skal akkrediteres, gennemfører basisvurdering inden for en

afgrænset tidsperiode, eksempelvis tre måneder efter at akkrediteringsstandarderne er modtaget. Formålet

med basisvurderingen er at få et samlet overblik over sygehusets status i forhold til opfyldelsesgraden af kra-

vene i akkrediteringsstandardernes indikatorer. Herefter kan sygehuset iværksætte generelle tiltag og hand-

leplaner for den videre proces.

Fremgangen i de iværksatte tiltag og handleplaner kan følges ved, at sygehusene gennemfører løbende selv-

evalueringer af opfyldelsesgraden af indikatorerne.

IKAS anbefaler, at et sygehus, der tidligere har været akkrediteret, ligeledes gennemfører en indledende ba-

sisvurdering. Denne vil imidlertid adskille sig fra basisvurderingen for nye sygehuse. En stor del af indikato-

rerne på trin 1 vil være opfyldt, da de svarer til indikatorer i 1. version. Der vil dog være nye krav i 2. version,

som skal identificeres, og som håndteres på samme måde, som man håndterede standardsættet i første ak-

krediteringsrunde. Sygehusets skal derudover i anden akkrediteringsrunde sikre, at de retningsgivende do-

kumenter holdes vedlige, og især, at der arbejdes systematisk med kvalitetsovervågning og kvalitetsudvikling.

IKAS anbefaler, at sygehusene afholder internt survey ca. seks måneder før det eksterne survey. Internt sur-

vey er en proces, hvor personer fra andre afdelinger i sygehuset eller fra et samarbejdende sygehus gennem-

fører survey. Internt survey kan ses som en generalprøve på det eksterne survey og kan gøre sygehuset be-

vidst om relevante tiltag, der skal være på plads inden det eksterne survey. IKAS tilbyder kurser om internt

survey.

Tildelingen af akkrediteringsstatus baseres på en vurdering af opfyldelsen af akkrediteringsstandardernes in-

dikatorer, som sker i form af et eksternt survey, hvor et surveyteam vurderer, om sygehuset lever op til indi-

katorerne. Akkrediteringen er således baseret på en uvildig og kvalificeret vurdering af sygehusets arbejde

med at synliggøre og forbedre kvaliteten.

Eksternt survey og akkreditering finder sted hvert 3. år. Det eksterne survey vil variere i antal dage og antal

surveyors alt afhængig af sygehusets størrelse, kompleksitet og antallet af matrikler. Surveyorne er udvalgt

blandt erfarne fagfolk og ledere; alle har gennemgået en særlig uddannelse i IKAS for at kunne varetage op-

gaven. Under det eksterne survey vil en ledende surveyor koordinere opgaverne.

Surveyorne vurderer indikatorerne på de fire trin i akkrediteringsstandarderne. Metoderne til vurdering er

gennemgang af dokumentation, interviews og observation. En nærmere beskrivelse af eksternt survey findes

i ”Håndbog i DDKM for sygehuse”, som kan tilgås på www.ikas.dk. Det skal understreges, at surveyornes pro-

fessionelle vurdering, baseret på egen erfaring og dømmekraft, er af central betydning, ikke mindst når be-

tydningen eller vægten af et givet fund skal afgøres.

Efter survey forelægges en surveyrapport for det uafhængige akkrediteringsnævn. Nævnet kan ændre vurde-

ringer af indikatorer, som ikke er i overensstemmelse med vurderingsprincipperne eller etableret vurderings-

praksis. På baggrund af opfyldelsen af indikatorerne træffer akkrediteringsnævnet herefter beslutning om til-

delingen af akkrediteringsstatus og om indhold, form og tidsfrist for eventuel opfølgning.

Yderligere information om akkrediteringsnævnet kan findes på www.ikas.dk.

Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus

Det er vigtigt at være opmærksom på, at surveys efter 1. januar 2016 gennemføres efter 3. ver-

sion af DDKM for sygehuse, som for tiden er under udvikling. Dette gælder også på de færøske

http://www.ikas.dk/

http://www.ikas.dk/


sygehuse. Surveys i 2016 vil stadig blive gennemført efter 2. version af DDKM for det præhospi-

tale område. Der sker en tilretning af det færøske standardsæt medio 2015, hvor 3. version af

DDKM for sygehuse offentliggøres.

Vurdering af indikatoropfyldelse og tildeling af akkrediteringsstatus vil ske efter de regler, der

vedtages for 3. version af DDKM for sygehuse.

Nedenfor findes en overordnet oversigt over vurdering af indikatoropfyldelse og tildeling af akkrediteringssta-

tus. De udførlige kriterier er beskrevet i notatet ”Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 – Vejledning til sur-

veyors og akkrediteringsnævn”, som kan findes på www.ikas.dk/Regler.

Vurderingen af sygehusets opfyldelse af kravene i DDKM foretages udelukkende på indikatorniveau, idet det

er den samlede opfyldelse af indikatorerne, som danner grundlag for tildeling af akkrediteringsstatus. Sur-

veyornes vurdering af opfyldelsen af indikatorerne sker på en firepunktsskala:

Opfyldelsesgrad Definition

HELT OPFYLDT (HO) Alt er til stede

I BETYDELIG GRAD OPFYLDT (BO) Noget er til stede, og manglerne er ikke en betydelig del af indika-torkravet

I NOGEN GRAD OPFYLDT (NO) Noget er til stede, og manglerne er en betydelig del af indikatorkra-vet

IKKE OPFYLDT (IO) Intet er til stede, eller der foreligger kun planer

I notatet er der for hvert af de fire trin en vejledning til vurdering af indikatoropfyldelsen. Der tildeles ingen

selvstændig vurdering på standardniveau. Surveyrapporten er imidlertid udformet på en sådan måde, at der

gives en oversigt over standarder, hvori der er indikatorer med krav om opfølgning. For at blive akkrediteret

kræves, at alle indikatorer vurderes som helt opfyldt (HO) eller i betydelig grad opfyldt (BO). For otte patient-

sikkerhedskritiske standarder (se nedenstående tekstboks) er kravet dog, at alle indikatorer på trin 1 og trin 2

er helt opfyldt (HO).

De otte patientsikkerhedskritiske standarder (markeret med # efter standardtitlen)

Standard 1.2.7 Patientidentifikation

Standard 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar

Standard 2.9.1 Lægemiddelordination

Standard 2.9.2 Lægemiddeldispensering

Standard 2.9.3 Lægemiddeladministration

Standard 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund

Standard 2.11.5 Sikker kirurgi

Standard 2.13.1 Hjertestopbehandling

http://www.ikas.dk/Regler


Hvis ikke alle indikatorer er HO/BO, men dette er tilfældet for mindst 85 % af indikatorerne på hvert af de fi-

re trin, bliver sygehuset midlertidigt akkrediteret. For de otte patientsikkerhedskritiske standarder er kravet

dog, at alle indikatorer på trin 1 og trin 2 er HO eller BO.

Hvis sygehuset ikke lever op til disse krav, afgør akkrediteringsnævnet, om der kan tildeles status som mid-

lertidigt akkrediteret, eller om akkrediteringen gøres betinget. Det samme er tilfældet, hvis der er en stan-

dard, hvor samtlige indikatorer vurderes til ikke opfyldt (IO).

Akkrediteringsnævnets afgørelse omfatter en vurdering af, om manglerne i indikatoropfyldelsen væsentligt

påvirker institutionens evne til at sikre brugernes sikkerhed og lovfæstede rettigheder. Ved sikkerhed forstås

her både sikkerhed mod skadevoldende hændelser og sikkerhed mod skader som følge af mangelfuld indsats

fra sygehusets side. I særlige tilfælde kan akkrediteringsnævnet med en konkret begrundelse helt fratage sy-

gehuset akkrediteringen.


Figur 4: Oversigt over vejen fra eksternt survey til akkrediteringsstatus

Sygehuse, der modtager endelig akkrediteringsstatus som ”akkrediteret med bemærkninger”, skal betragtes

som værende akkrediterede, dog med en vis grad af efterfølgende udviklingsarbejde.

Konsekvenser af midlertidig akkreditering

I surveyrapporten vil der være angivet krav om opfølgning på de indikatorer, som var i nogen grad opfyldt

(NO) eller IO (BO for de otte sikkerhedskritiske standarder). Opfølgningen kan bestå af:

• Indsendelse af dokumentation inden for tre måneder

• Fokuseret genbesøg inden for seks måneder

Hvis opfølgningen fører til, at sygehuset nu lever op til kravene for at opnå akkreditering, skifter det status til

akkrediteret. I modsat fald får det status som akkrediteret med bemærkninger.

Konsekvenser af betinget akkreditering

I surveyrapporten vil der være angivet krav om opfølgning på de indikatorer, som var NO/IO (BO for de otte

patientsikkerhedskritiske standarder). Opfølgningen består af fokuseret resurvey inden for tre måneder; evt.

kan der være krav om opfølgning inden for en måned ved forhold, der er særligt kritiske for brugernes sik-

kerhed.

Alt efter resultatet af opfølgningen får sygehuset herefter status som akkrediteret, akkrediteret med be-

mærkninger eller ikke akkrediteret.

Konsekvenser af at akkreditering ikke opnås

Sygehuset kan på et senere tidspunkt efter en konkret vurdering af IKAS gennemgå et nyt eksternt survey,

hvor vurderingsprocessen starter forfra.


Særlig om trin 4

Sygehuset har mulighed for at nedprioritere en vis andel af trin 4-indikatorerne. For at opnå status som ak-

krediteret eller akkrediteret med bemærkninger må maksimalt 50 % af relevante indikatorer på trin 4 fravæl-

ges som ”ikke prioriterede”. Indikatorer på trin 4 er ikke relevante, såfremt den aktivitet eller ydelse, som in-

dikatoren omhandler, ikke forekommer på sygehuset, eller hvis sygehuset lever op til de opstillede kvalitets-

mål.

Figur 5: Ikke prioriterede indikatorer på trin 4.

Surveyrapport

Efter eksternt survey får sygehuset en surveyrapport, som indeholder:

• En sammenfattende vurdering af sygehuset

• Begrundede vurderinger af alle relevante indikatorer

• Oversigt over standarder, hvor der er indikatorer, som vurderes til NO/IO (for de otte patientsikkerhedskri-

tiske standarder også BO) og de dertil relaterede krav om opfølgning

Sygehuset har mulighed for at gøre indsigelser mod rapporten, inden den forelægges nævnet til afgørelse

om tildeling af akkrediteringsstatus og krav om opfølgning.

Appel

Der er mulighed for at appellere akkrediteringsnævnets afgørelser. IKAS kan give nærmere oplysninger om

dette. Se også www.ikas.dk.

Offentliggørelse af akkreditering

Akkrediteringsstatus og surveyrapporten offentliggøres og kan tilgås via www.ikas.dk og www.sundhed.dk.

Beslutninger om mulighed for fokuseret resurvey og den surveyrapport, der ligger til grund for denne beslut-

ning, offentliggøres på samme måde.

http://www.ikas.dk/

http://www.ikas.dk/

http://www.sundhed.dk/


Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel

IKAS er behjælpelig med arbejdet med DDKM på flere måder:

”Håndbog i DDKM for sygehuse”

På IKAS’ hjemmeside er der hjælp at hente til implementeringen af akkrediteringsprocessen i den elektroni-

ske ”Håndbog i DDKM for sygehuse, 2. version”. Håndbogen indeholder redskaber og anbefalinger til, hvorle-

des sygehuse kan arbejde med alle elementer, der er i akkrediteringsprocessen.

Udbud af kurser

IKAS udbyder gratis kurser til sygehuse, der arbejder med DDKM. Kurserne har til formål gennem oplæg og

øvelser, at understøtte sygehusene i arbejdet med akkrediteringsprocessen. Kurserne udbydes via IKAS’

hjemmeside.

Rådgivning fra IKAS

Alle sygehuse, der arbejder med DDKM, får tilknyttet en navngiven rådgiver i IKAS. Rådgivningen tilbyder

hjælp til forståelse af akkrediteringsstandarderne og hjælp samt anbefalinger i relation til elementerne i ak-

krediteringsprocessen.

FAQ

Alle ansatte på sygehuse, der arbejder med DDKM, kan via IKAS’ hjemmeside stille spørgsmål til IKAS vedrø-

rende akkrediteringsstandarderne og akkrediteringsprocessen. De spørgsmål og svar, som IKAS finder er af

generel eller principiel interesse, bliver gengivet i anonymiseret form som FAQ på IKAS' hjemmeside.


Vejledning til forståelse af akkrediteringsstandarderne

Under sygehusenes arbejde med at implementere standarderne, og når de anvendes af surveyorne og ak-

krediteringsnævnet, kan der vise sig forståelsesmæssige vanskeligheder. IKAS vil i sådanne tilfælde vejlede

om, hvordan standarden skal forstås. Disse vejledninger gøres tilgængelige for alle brugere af standarderne

på følgende måder:

På www.ikas.dk vil der i tilknytning til hver enkelt standard være FAQ’er med relevans for standarden. En

eventuel vurderingspraksis fra akkrediteringsnævnets side vil være tilgængelig på samme sted.

Hvis IKAS finder, at det vil være hensigtsmæssigt, vil vigtige vejledninger (”need to know”) i særlige tilfælde

blive indarbejdet i standarden i feltet ”Standardens indhold”. IKAS vil udnytte denne mulighed restriktivt, men

har på den anden side et mål om, at det væsentlige i standarden skal kunne forstås, uden at man behøver

gennemlæse FAQ’er eller vurderingspraksis. Alle ændringer i standarderne vil fremgå af en log på

www.ikas.dk.

Det understreges, at der derved ikke må ske ændringer i standardens krav. Der er alene tale om vejledninger,

der tjener til at bedre forståelsen af de krav, der er i standarden.

Ovenstående vil betyde, at standardversionen på www.ikas.dk skal anses for at være den gældende. Versio-

nerne i bogform kan på enkelte punkter adskille sig fra webversionen.

http://www.ikas.dk/

http://www.ikas.dk/

http://www.ikas.dk/


Organisatoriske standarder

Ledelse

Titel 1.1.1 - Virksomhedsgrundlag (1/5) Nummer 1.1.1

Sektor Sygehuse Version 2 Udgave 2

Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse

Standard Sygehuset arbejder efter et virksomhedsgrundlag, der er et fælles grundlag for

ledelse, drift og udvikling på alle niveauer i sygehuset.

Formål At ledere, medarbejdere og eksterne interessenter får kendskab til sygehusets værdier og mål

Indhold Et virksomhedsgrundlag er et eller flere dokumenter, der beskriver, hvad der er

sygehusets hovedopgaver (mission), hvad der er visionen for fremtiden, og

hvilke værdier der skal præge sygehuset. I virksomhedsgrundlaget indgår des-uden en overordnet beskrivelse af de strategier, der skal føre til, at mission og

vision realiseres inden for rammerne af sygehusets værdier.

Elementerne i virksomhedsgrundlaget er derfor mission, vision, værdier og overordnede strategier.

I indikator 2 er der krav om, at virksomhedsgrundlaget gøres tilgængeligt for

sygehusets ledere og medarbejdere og for offentligheden. Dette kan fx ske på sygehusets hjemmeside.

I indikator 3 er der krav om, at virksomhedsgrundlaget løbende skal ajourføres;

behov for dette kan fx opstå ved opstart af væsentlige nye ydelser, fusioner el-ler lignende. Modsat de fleste andre retningsgivende dokumenter, er der her

kun krav om revision inden for hver regional valgperiode, dvs. minimum hvert

4. år.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Hele sygehuset og det præhospitale område

Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har et virksomhedsgrundlag, der definerer mission, vision, værdier

og overordnede strategier.

Trin 1 Indikator 2 Virksomhedsgrundlaget er tilgængeligt for sygehusets ledere og medarbejdere og for offentligheden.

Trin 1 Indikator 3 Virksomhedsgrundlaget ajourføres løbende, dog mindst hvert 4. år.

Trin 2 Indikator 4 Ledelsen planlægger og understøtter implementeringen af virksomhedsgrund-laget. Implementeringen inddrager alle ledelsesniveauer.

Trin 3 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard.

Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard.

Referencer


Titel 1.1.2 - Ledelsesgrundlag (2/5) Nummer 1.1.2



Standard Sygehuset arbejder efter et ledelsesgrundlag, der beskriver, hvilke krav og for-

ventninger der stilles til sygehusets ledere samt den enkelte leders beslutnings-

kompetence og referenceforhold.

Formål At skabe klarhed over generelle ledelsesmæssige krav og over forventningerne

til sygehusets ledere

Indhold Et ledelsesgrundlag er et eller flere dokumenter, der beskriver placeringen af ledelsesansvar, samt referenceforhold og beslutningskompetencer i organisatio-

nen. Ledelsesgrundlaget beskriver endvidere, hvilke holdninger og værdier der ligger til grund for udøvelsen af ledelse.

Ledelsesgrundlaget kan understøttes af en organisationsplan eller et organisati-

onsdiagram.

Krydsreferencer Standard 1.4.1 Ansættelse af personale, idet ledelsesgrundlaget indeholder

nogle elementer, som det vil være relevant at have med i stillings- og funkti-onsbeskrivelser til ledere


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger et ledelsesgrundlag for sygehuset.

Trin 2 Indikator 2 Ledelser på alle niveauer kender ledelsesgrundlaget og arbejder i overens-stemmelse med dette.



Referencer


Titel 1.1.3 - Planlægning, drift og

økonomi (3/5)

Nummer 1.1.3



Standard Sygehuset drives ud fra fastsatte mål og rammer inden for aktivitet, kvalitet

og økonomi i overensstemmelse med sygehusets overordnede strategier. Sy-gehuset har systemer, der understøtter ledelsesopgaven.

Formål At sikre, at sygehusets ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til akti-vitets- og kvalitetsmål.

Indhold I indikator 1 er der krav om, at der er aftalt mål for aktivitet, kvalitet og øko-

nomi. I forbindelse hermed skal sygehuset tage stilling til, hvilke ydelser der skal stilles kvalitetsmål til. Dette gælder både for ydelser, som sygehuset selv

varetager og ydelser, som leveres af andre. Det kan være kliniske og admini-

strative, eksterne tjenesteydelser som fx rengøring, billeddiagnostik, catering og varer. Kvalitetskravene er de samme uanset, hvem der leverer ydelsen.

I indikator 2 er der krav om et ledelsesinformationssystem. Hermed menes, at

sygehuset har systemer og processer til sikring af ledelsesinformation om ak-tivitet, kvalitet og økonomi, herunder sygefravær, vikarforbrug, uddannelse og

forskning. Kravet er, at oplysningerne er tilgængelige; dette behøver ikke nødvendigvis ske via ét konkret informationssystem.

Indikator 3 omhandler effektiv ressourceudnyttelse og mindskelse af spild.

Hermed menes en indsats for at nedbringe unødigt forbrug og udgifter samt

overveje arbejdsgange, der fremmer effektiv udnyttelse af personaleressour-cer.

I indikator 4 er der krav om en politik, der understøtter forskning og innovati-

on. Heri skal sygehuset dels beskrive, hvordan forskning, ny viden og innova-tion inddrages i det daglige arbejde, samt på hvilke områder, sygehuset selv

initierer forskning og innovation eller deltager i forskningsprojekter initieret af andre. Omfanget af dette afhænger af sygehusets størrelse og ydelser. Det er

således ikke et krav, at alle mindre sygehuse selv igangsætter forskning.

Indikator 5 og 8 omhandler anvendelse af formaliserede feedbacksystemer. Hermed menes, at sygehuset og de enkelte afdelinger skal forholde sig til,

hvilke feedbacksystemer der anvendes, og hvordan der følges op på den

modtagne feedback. Sygehuset og de enkelte afdelinger skal således forholde sig til den modtagne feedback og kunne redegøre for eventuelle initiativer på

baggrund heraf. Sygehuset skal definere, hvem det anser som sine interes-senter. Arbejdet med feedbacksystemer kan dokumenteres via referater for

møder og/eller via ledelsesinformationssystemet.

Eksempler på formaliserede feedbacksystemer kan være demokratisk valgte

repræsentanter, brugerråd, MED-udvalg, patientvejledere, brugerundersøgel-ser, patientklager og rapportering af utilsigtede hændelser.

Oversigter over økonomi, forbrug, aktivitet og kvalitet, nævnt i indikator 7 kan

fx modtages via ledelsesinformationssystemet.

Krydsreferencer Standard 1.1.1 Virksomhedsgrundlag

Standard 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfarin-ger


Titel 1.1.3 - Planlægning, drift og

økonomi (3/5)

Nummer 1.1.3




Trin 1 Indikator 1 Der er aftalt mål for aktivitet, kvalitet og økonomi på kort og lang sigt for sy-gehuset som helhed og for de enkelte afdelinger på sygehuset. Målene af-

spejler sygehusets overordnede strategier.

Trin 1 Indikator 2 Der findes et ledelsesinformationssystem, der sikrer, at ledelser på alle ni-veauer har aktuelle og valide oplysninger til at kunne følge op på målene for

aktivitet, kvalitet og økonomi.

Trin 1 Indikator 3 Sygehuset har en strategi for at fremme effektiv ressourceudnyttelse og

mindskelse af spild.

Trin 1 Indikator 4 Sygehuset har en politik, der understøtter forskning og innovation, tilpasset

sygehusets størrelse og opgaver. Politikken omfatter anvendelse af forskning og sygehusets egen aktive deltagelse i forskning og innovation.

Trin 1 Indikator 5 Sygehuset har formaliserede feedbacksystemer, så interessenter og personale

kan kommentere på sygehusets aktuelle mål, krav og resultater samt komme med forslag til udvikling og forbedring.

Trin 2 Indikator 6 Ledelser på sygehus- og afdelingsniveau planlægger driften i overensstem-melse med de aftalte mål for aktivitet, kvalitet og økonomi, effektiv ressour-

ceudnyttelse samt forskning og innovation (jf. indikator 1, 3 og 4).

Trin 2 Indikator 7 Ledelser på alle niveauer modtager regelmæssigt oversigter over aktivitet,

kvalitet og økonomi.

Trin 2 Indikator 8 Sygehuset og de enkelte afdelinger anvender feedback modtaget via formali-serede feedbacksystemer.

Trin 3 Indikator 9 Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i for-

hold til opfyldelsen af målene for aktivitet, kvalitet og økonomi.

Trin 4 Indikator 10 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre opfyldelsen af målene for ak-

tivitet, kvalitet og økonomi. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har en-ten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye

korrigerende tiltag.

Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede mål for ak-

tivitet, kvalitet og økonomi.

Referencer


Titel 1.1.5 - Datasikkerhed (4/5) Nummer 1.1.5



Standard Sygehusets datasikkerhed er i overensstemmelse med lovgivningen og sygehu-

sets behov.

Formål At sikre fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret ad-

gang til relevant brug af data

Indhold Datasikkerhed omfatter metoder og forholdsregler til beskyttelse af lagrede da-

ta og computerprogrammer mod fejl, virus og uautoriseret brug.

Ansvaret for datasikkerhed påhviler i de fleste tilfælde it-afdelinger. Standarden indgår i vurderingsgrundlaget ved akkreditering også i tilfælde, hvor opgaven

løses af en central organiseret it-afdeling.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

a. Drift og vedligehold af datasikkerhed b. Brugeradministration

c. Forholdsregler for at forhindre og detektere uretmæssig adgang d. Backupprocedurer

e. Minimering af risiko for systemnedbrud

f. Etablering af nødprocedure ved systemnedbrud g. Kontrol af nødprocedurer

Ad c) Dette omhandler sygehusets brug af logningsprocedurer og logningslister.

Sygehuset skal således tage stilling til, hvor ofte der skal gennemføres backup

og kontrol af nødprocedurer, der sikrer tilgængelighed af relevante data ved sy-stemnedbrud. Der skal ligeledes tages stilling til, hvor og hvordan kontrollen

dokumenteres.

Krydsreferencer Standard 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data

Standard 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for datasikkerhed. Retningslinjerne tager udgangs-punkt i en risikovurdering.

Trin 2 Indikator 2 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og

arbejder i overensstemmelse med disse.

Trin 3 Indikator 3 Der foreligger dokumentation for gennemført backup af datasystemer.

Trin 3 Indikator 4 Der foreligger dokumentation for, at nødprocedurer i forbindelse med system-

nedbrud afprøves med regelmæssige intervaller.

Trin 4 Indikator 5 Hvis der er påvist mangler i backupprocedurer eller i nødprocedurer for sy-

stemnedbrud, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af til-tagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede

effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Referencer


Titel 1.1.5 - Datasikkerhed (4/5) Nummer 1.1.5



1. Informationssikkerhed - vejledning for sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 25. februar 2008

2. Løgtingslóg nr. 73 frá 8. mai 2001 um viðgerð av persónsupplýsingum, við seinni broytingum

(persondataloven)

3. Kunngerð nr. 28 frá 27. februar 2003 um trygd í sambandi við viðgerð av persónsupplýsingum


Titel 1.1.7 - Inddragelse af borgerne i

udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5)

Nummer 1.1.7



Standard Sygehuset inddrager systematisk borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehu-

sets ydelser og sygehusets fysiske rammer.

Formål At sikre, at udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer sker med inddragelse af borgerne.

Indhold Denne standard omhandler konkret inddragelse af borgerne i udviklingen af

kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer; altså, hvorledes sygehuset indhenter borgernes synspunkter om, hvordan kvaliteten af sygehu-

sets ydelser og sygehusets fysiske rammer kan videreudvikles.

I denne sammenhæng omfatter borgere både nuværende patienter og pårø-

rende samt andre personer, der har interesse i sygehusets ydelser og kvaliteten af disse. Borgerne kan fx inddrages via løbende indsamling af idéer, brugerråd,

møder med patientrepræsentanter mm.

Indsatsen for at inddrage borgerne tager udgangspunkt i en politik (indikator 1), som beskriver sygehusets overordnede mål, og hvorledes sygehuset arbej-

der for at nå målene. I politikken beskrives strukturer og rammer for at sikre borgerinvolvering. Endvidere angives konkrete metoder, som sygehuset vil an-

vende.

Krydsreferencer Standard 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi

Standard 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfarin-

ger

Standard 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for inddragelse af borgere.

Trin 2 Indikator 2 Borgerne inddrages i overensstemmelse med sygehusets politik.



Referencer


Kvalitets- og risikostyring

Titel 1.2.1 - Kvalitetspolitik og -organisation (1/8)

Nummer 1.2.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikosty-

ring

Standard Sygehuset har en kvalitetspolitik og -organisation, der fastlægger rammerne for

kvalitets- og risikostyring.

Formål At sikre og udvikle:

kvaliteten som en integreret del af sygehusets drift på alle niveauer

patientsikkerhedskulturen

Indhold Denne standard sætter den overordnede ramme for sygehusets arbejde med kvalitets- og risikostyring.

Kvalitetspolitikken i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

h. Beskrivelse af kvalitetsorganisationen, herunder hvordan sygehuset sikrer

ledelsesinvolvering i kvalitetsarbejdet i. Synliggørelse af hvorledes kvalitetspolitikken understøtter virksomheds-

grundlaget j. Indsatsen for at fremme en kvalitets- og patientsikkerhedskultur

k. Kompetenceudvikling inden for kvalitetsområdet

l. Beskrivelse af hvordan ny evidensbaseret viden, forskningsresultater og anden udvikling inddrages i kvalitetsarbejdet.

m. Detaljeringsgrad og omfang af kvalitetspolitikken kan variere alt efter sy-gehusets størrelse og opgaver.

Kvalitetsorganisationen tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøt-

ter implementeringen og overvågningen af kvalitetspolitikken. Det vil være hen-sigtsmæssigt at inddrage patientsikkerhedsarbejdet i kvalitetsorganisationen.

Størrelsen af kvalitetsorganisationen kan variere alt efter sygehusets størrelse

og organisering. På et mindre sygehus kan kvalitetsorganisationen i princippet bestå af en person, eller bestå af de samme personer som ledelsesgruppen,

hygiejneudvalget eller lignende udvalg.

Kvalitetsorganisationen kan omfatte:

et kvalitetsråd, der ledes af sygehusets øverste ledelse

tværgående, rådgivende udvalg på områder fastlagt i kvalitetspolitikken

Krydsreferencer Standard 1.2.3 Kvalitetsovervågning

Standard 1.2.4 Kvalitetsforbedring

Standard 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en kvalitetspolitik, der beskriver sygehusets overordnede mål og

ansvar for kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet.

Trin 1 Indikator 2 Der er etableret en ledelsesforankret kvalitetsorganisation med et kommissori-

um.


Titel 1.2.1 - Kvalitetspolitik og -organisation

(1/8)

Nummer 1.2.1



ring

Trin 2 Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af kvalitetspolitikken

og arbejder i overensstemmelse hermed.

Trin 2 Indikator 4 Kvalitetsorganisationen arbejder i overensstemmelse med kvalitetspolitikken og sit kommissorium.



Referencer


Titel 1.2.3 - Kvalitetsovervågning (2/8) Nummer 1.2.3


Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikosty-ring

Standard Sygehuset dokumenterer og overvåger kvalitet og patientsikkerhed i overens-

stemmelse med nationalt, regionalt og lokalt fastlagte krav.

Kvalitetsdata vedrørende sygehusets ydelser offentliggøres.

Formål At sikre et datagrundlag til prioritering og udvikling af kvalitet og patientsik-kerhed

At borgerne og andre interessenter har adgang til information om kvaliteten

af de ydelser, som sygehuset leverer

Indhold Denne standard sætter den overordnede ramme for implementeringen af trin 3

for hele standardsættet.

Kvalitetsovervågningen tager udgangspunkt i en plan, som dels beskriver syge-

husets deltagelse i de nationale kvalitetsmonitoreringsprogrammer, dels beskri-ver lokale og regionale tiltag, der iværksættes på sygehuset. Planen udarbejdes

med henblik på at støtte de mål, der er beskrevet i sygehusets kvalitetspolitik.

Planen understøtter den konkrete kvalitetsovervågning, der beskrives i andre standarder.

Planen kan understøttes af planer på afdelingsniveau. I denne standard vurde-

res sygehusets overordnede plan.

I indikator 8 kræves, at mønstre og tendenser rapporteres til relevante ledel-sesniveauer.

Ved mønstre forstås forhold, der kan ses, når data gennemgås ”på tværs”.

Det kan fx være, at der er problemer med flere aspekter af kvaliteten på en given afdeling, eller at der er problemer med en proces, der overvåges i fle-

re forskellige kontekster, fx smertevurdering Ved tendenser forstås udvikling over tid

Krydsreferencer Standard 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi

Standard 1.2.1 Kvalitetspolitik og –organisation


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en plan for dokumentation og monitorering af områderne, der er beskrevet i sygehusets kvalitetspolitik.

Monitoreringen omfatter som minimum følgende:

a. Klinisk kvalitet

b. Organisatorisk kvalitet c. Patientoplevet kvalitet

d. Utilsigtede hændelser e. Datakvalitetssikring (database- og datakomplethed)

Trin 2 Indikator 2 Sygehuset indberetter til de nationale/lokale monitoreringsprogrammer i over-

ensstemmelse med planen.


Titel 1.2.3 - Kvalitetsovervågning (2/8) Nummer 1.2.3



Trin 2 Indikator 3 Denne indikator er ikke relevant for det Færøske sygehusvæsen

Trin 2 Indikator 4 * Sygehuset indsamler data vedrørende lokalt bestemt kvalitetsovervågning i

overensstemmelse med planen. Data analyseres og vurderes.

Trin 2 Indikator 5 Sygehuset overvåger opfyldelsen af servicemål fastsat i nationale aftaler, i kon-

trakter eller på overordnet niveau i koncernen (regionen). Hvis der ikke er eks-ternt fastsatte servicemål, fastsætter sygehuset selv sine servicemål. Data ana-

lyseres og vurderes.

Trin 2 Indikator 6 * Sygehuset sikrer kvaliteten af data, der indberettes til de nationale sundheds-

registre, herunder Landspatientregisteret, Dødsårsagsregistret, Register over anvendelse af tvang i psykiatrien samt IVF-registret.

Trin 2 Indikator 7 Sygehuset offentliggør kvalitetsresultater, enten selv eller via sin deltagelse i de

nationale monitoreringsprogrammer.

Trin 3 Indikator 8 * Sygehuset rapporterer mønstre og tendenser i de monitorerede områder til

relevante ledelsesniveauer. Mønstre og tendenser observeret på nationalt ni-veau inddrages, hvor det er relevant.

Trin 4 Indikator 9 * De rapporterede mønstre og tendenser anvendes til fastsættelse af mål og

prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard 1.2.4 Kva-

litetsforbedring.

Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret.

Referencer


Titel 1.2.4 - Kvalitetsforbedring (3/8) Nummer 1.2.4



Standard Ledelsen prioriterer og implementerer forbedringer og ny viden på områder,

hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade.

Formål At sikre, at

sygehuset ud fra den samlede kvalitetsovervågning prioriterer indsatsområ-

der

viden om forbedringsmuligheder omsættes til kvalitetsforbedringer der sker en kontinuerlig kvalitetsudvikling af sygehusets processer og ydel-

ser

Indhold Denne standard omhandler sygehusets planlægning og gennemførelse af en systematisk indsats for at forbedre kvaliteten. Standarden sætter således den

overordnede ramme for implementeringen af trin 4 for hele standardsættet. Den beskriver ligeledes nogle overordnede krav til tiltag og handleplaner, som

ikke nævnes i de enkelte standarder. Det forudsættes ikke, at den overordnede

proces fastlægger alle detaljer i kvalitetsforbedringsarbejdet; men den sætter rammerne også for det forbedringsarbejde, der gennemføres i sygehusets en-

kelte afdelinger.

Ved kontinuerlig kvalitetsudvikling forstås, at der på baggrund af kvalitetsover-vågningsdata prioriteres og gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten eller

fastholde et højt kvalitetsniveau; at effekten af tiltagene vurderes, og at der herefter tages stilling til, om der skal gennemføres nye tiltag. Denne proces

fortsætter som stadigt gentagne gennemløb af kvalitetscirklen.

Kvalitetsforbedringer iværksættes ikke alene på baggrund af konstaterede kvali-tetsbrist, men også når ny viden gør det muligt at øge kvalitetskravene.

I indikator 1 er der krav om, at ledelsen på det enkelte sygehus skal prioritere,

hvor der skal iværksættes tiltag. Prioriteringen sker på baggrund af et samlet

billede af kvaliteten på sygehuset og en vurdering af betydningen af identifice-rede kvalitetsbrister. I prioriteringen indgår også viden og data om gode resul-

tater på andre sygehuse. Betydningen vurderes i forhold til lov- og aftalekrav, sygehusets kvalitetsmål, nationale og regionale kvalitetsmål, og risikoen for

personskade.

For de prioriterede områder iværksættes tiltag, der beskrives i handleplaner (indikator 2 og 4). Der er ikke i DDKM specifikke krav til, hvordan en handleplan

skal udformes. Omfang og detaljeringsgrad tilpasses i forhold til den konkrete

kontekst.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 * Sygehuset har en proces for prioritering af inden for hvilke områder, der skal

iværksættes tiltag for at opnå kvalitetsforbedringer.

Trin 1 Indikator 2 * Sygehuset har en proces for udarbejdelse og gennemførelse af handleplaner på de prioriterede områder. Handleplanerne beskriver:


Titel 1.2.4 - Kvalitetsforbedring (3/8) Nummer 1.2.4



f. Konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt der ønskes

g. Hvilke tiltag der skal gennemføres h. Tidsramme for gennemførelsen

i. Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen

j. Overvågning af målopfyldelsen k. Hvem der er ansvarlig for opfølgning

Trin 1 Indikator 3 * Sygehuset har en proces for, hvordan der følges op på de iværksatte handle-

planer.

Trin 2 Indikator 4 * Der foreligger handleplaner for prioriterede områder, hvor den målte kvalitet

ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet.

Trin 2 Indikator 5 * Sygehuset følger op på, om de iværksatte handleplaner gennemføres som planlagt.

Trin 3 Indikator 6 * Sygehuset overvåger løbende, om de iværksatte handleplaner har den tilsig-tede effekt.

Trin 4 Indikator 7 * Resultater fra overvågningen af effekten af de iværksatte handleplaner an-

vendes ved fastsættelsen af mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsfor-bedringsarbejde.

Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret

Referencer


Titel 1.2.6 - Patientsikkerhed og

risikostyring (4/8)

Nummer 1.2.6



ring

Standard Sygehuset fremmer sikkerheden og forebygger skader på patienter. Indsatsen

omfatter både, at sygehuset identificerer og forebygger risici og skader, samt at

sygehuset drager læring af indtrufne utilsigtede hændelser.

Formål At

fremme en sikkerhedskultur, hvor der skabes læring og forbedringer på

baggrund af en systematisk tilgang til risikostyring fremme sikkerheden på sygehuset

begrænse risikoen for utilsigtede hændelser og skader for patienter

Indhold Denne standard sætter den overordnede ramme for sygehusets arbejde med patientsikkerhed og risikostyring.

Risikostyring defineres her som de konkrete tiltag, der gøres for at identificere,

vurdere, begrænse og forbygge skade og risiko for skade med henblik på at opnå en øget patientsikkerhed.

Utilsigtede hændelser er en af informationskilderne, der anvendes ved risikosty-

ring; en anden er risikovurdering. Risikovurdering defineres her som en syste-matisk måde at identificere og behandle risikofaktorer og usikkerhed på som

led i en helhedsbetragtning.

DDKM stiller ikke krav om, at risikovurdering og risikostyring skal foregå efter en bestemt metode.

Politikken for patientsikkerhed og risikostyring i indikator 1 beskriver opgaver,

mål, midler og ansvar, herunder som minimum:

a. Sygehusets overordnede mål og tiltag for risikostyring, samt hvorledes indsatsen prioriteres, herunder udvælgelse af risici, der gøres til gen-

stand for en særlig vurdering og indsats

b. Hvorledes rapporterede utilsigtede hændelser analyseres og håndteres, herunder at udvalgte hændelser analyseres dybdegående

c. Hvorledes sygehuset håndterer utilsigtede hændelser på tværs af sektor-grænser

d. Hvorledes læring fra utilsigtede hændelser, inklusive nærved-hændelser

uddrages, udbredes og anvendes

Utilsigtede hændelser skal rapporteres. Sygehuset skal derudover, jf. punkt d) anvende rapporterne til læring, som kan føre til forbedret patientsikkerhed. Der

følges op på besluttede tiltag.

I punkt b) kræves, at sygehuset skal analysere udvalgte hændelser dybtgåen-de. Sygehuset fastsætter selv kriterier for, hvilke hændelser der analyseres

dybdegående, ligesom de selv vælger analysemetoden. DDKM stiller ikke krav om en bestemt metode.

I indikator 8 er der krav om, at sygehuset følger op på effekten af iværksatte

tiltag til risikostyring. DDKM foreskriver ikke en bestemt metode til dette.

Krydsreferencer


Titel 1.2.6 - Patientsikkerhed og

risikostyring (4/8)

Nummer 1.2.6



ring


Trin 1 Indikator 1 * Sygehuset har en politik for patientsikkerhed og risikostyring. Politikken be-

skriver risikostyring og indsatsen for at rapportere og lære af utilsigtede hæn-delser, inklusive nærved-hændelser. Endvidere beskrives, hvorledes tværsekto-

rielle hændelser håndteres.

Trin 1 Indikator 2 * Sygehuset beskriver og begrunder, hvilke risici der gøres til genstand for en særlig vurdering og indsats.

Trin 2 Indikator 3 * Sygehuset gennemfører risikovurderinger af de udvalgte risici, jf. indikator 2 og iværksætter tiltag på baggrund af analyserne.

Trin 2 Indikator 4 * Ledere og medarbejdere har viden om rapportering af utilsigtede hændelser

og anvender rapporteringssystemet. Patienter og pårørende informeres om de-

res mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser.

Trin 2 Indikator 5 * Sygehuset analyserer de rapporterede utilsigtede hændelser og nærved-hændelser og har et system til at anvende læringen af hændelserne. Dette

gælder både hændelser rapporteret af sundhedspersoner og af patienter og på-rørende.

Trin 2 Indikator 6 * Udvalgte utilsigtede hændelser analyseres dybdegående.

Trin 2 Indikator 7 * Sygehuset rapporterer og analyserer hændelser på tværs af sektorgrænser.

Trin 3 Indikator 8 * Sygehuset overvåger effekten af konkrete iværksatte tiltag til risikostyring og

forbedring af patientsikkerheden.

Trin 4 Indikator 9 * Resultater fra overvågningen af effekten anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard 1.2.4 Kva-

litetsforbedring.


Referencer


Titel 1.2.7 - Patientidentifikation (5/8) # Nummer 1.2.7



Standard Der foretages patientidentifikation forud for enhver sundhedsaktivitet

Formål At sikre, at den rette behandling gives til den rette patient

Indhold Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indled-ningens afsnit ”Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus”.

Ifølge Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forveks-

linger i sundhedsvæsenet skal der som hovedregel foretages patientidentifikati-on forud for enhver handling rettet direkte mod patienten, fx uddeling/indgift af

medicin, blodprøvetagning, billeddiagnostisk undersøgelse, anæstesi og opera-tion.

Sygehuset eller afdelingen må ud fra ydelser og patientgrupper tage stilling til,

hvordan patientidentifikation håndteres.


e. Kriterier for identifikation af en patient f. Procedurer og metoder til at identificere en patient

g. Hvornår identitetsbånd med navn og CPR-nummer anvendes h. Hvornår identifikation skal foretages

i. Ansvar for identifikation

j. Forholdsregler, når en patient ikke umiddelbart kan identificeres, fx an-vendelse af erstatningscpr-numre.

Under punkt b) beskrives også forholdsregler, når en patient ikke selv kan iden-

tificere sig entydigt, fx børn, patienter med sproglige vanskeligheder eller pati-enter, der er inhabile som følge af medicinpåvirkning, psykisk lidelse, be-

vidsthedssvækkelse eller bevidstløshed.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for patientidentifikation.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer, som fastlægger metode og ansvar for at sikre kor-rekt sideangivelse i overensstemmelse med henvisning forud for billedoptagel-se.

Trin 2 Indikator 3 * Personalet ved, hvornår patientidentifikation skal foretages.

Trin 2 Indikator 4 * Patienter bliver identificeret i henhold til den beskrevne procedure og metode.

Trin 2 Indikator 5 * Korrekt side og sideangivelse sikres ved billedoptagelse i overensstemmelse

med retningslinjerne i indikator 2.



Referencer


Titel 1.2.9 - Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en

utilsigtet hændelse (6/8)

Nummer 1.2.9



ring

Standard Der drages omsorg for patienter, pårørende og personale, der har været invol-

veret i en utilsigtet hændelse.

Formål At tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg og eventuel be-handling, der bidrager til at fjerne eller mindske fysiske og/eller psykiske mén

samt sociale konsekvenser efter en utilsigtet hændelse.

Indhold Omsorgen for patienter og eventuelle pårørende, der har været udsat for en

fejl eller utilsigtet hændelse, kan bestå i at informere om, hvad der gik galt og eventuelt hvorfor, hvilke konsekvenser det har, eventuelle ændringer for patien-

tens fremadrettede prognose, samt hvilke muligheder patienten har for be-handling. Det er ligeledes vigtigt at informere patienten og pårørende om er-

statnings- og klagemuligheder.

Omsorg for personale, som har været involveret i en utilsigtet hændelse, kan bl.a. ske ved gennemgang af hændelsesforløbet og det videre forløb for patien-

ten samt information om eventuel videre sagsgang.

Krydsreferencer Standard 1.2.10 Patientklager og patientskadeerstatningssager.


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for omsorg og eventuel behandling til patienter, på-rørende og personale efter en utilsigtet hændelse.

Trin 2 Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender relevante dele af retningslinjerne og arbejder i

overensstemmelse med disse.



Referencer

1. §§ 1, 23 og 45 i anordning nr. 1248 frá 19. desember 2011 om ikrafttræden for Færøerne af lov , om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med eventuelle senere ændringer

2. www.patientombuddet.dk

http://www.patientombuddet.dk/


Titel 1.2.10 - Patientklager og

patientskade-erstatningssager (7/8)

Nummer 1.2.10



ring

Standard Sygehuset behandler og følger op på patientklager og patientskadeerstatnings-

sager.

Formål At sikre sagsbehandlingen af patienters og pårørendes klager At indsamle viden om patientklager og patientskadeerstatningssager til læ-

ring i sygehuset

Indhold Patientklager omfatter både mundtlige og skriftlige klager fra patienter, pårø-rende og andre interessenter. Sygehuset har pligt til at informere patienter og

eventuelle pårørende om klage- og erstatningsmuligheder.

Retningslinjerne i indikator 1 om håndtering af mundtlige og skriftlige klager beskriver som minimum følgende:

k. Procedure for håndtering af klager, der håndteres internt

l. Procedure for håndtering af klager, der håndteres af Patientombuddet og/eller Det Psykiatriske Patientklagenævn

I indikator 3 er der krav om, at sygehuset har en fastlagt proces for analyse og

formidling af læring ved patientklager og patientskadeerstatningssager. Denne proces indeholder:

a. Analyse og identifikation af hændelsesårsager

b. Principperne for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af læring

Sygehuset skal tage stilling til, hvor mange sprog informationsmaterialet i indi-

kator 4 skal oversættes til. Det kan afhænge af sygehusets optageområde.

I indikator 7 er der krav om opgørelse og analyse af patientklager og patient-skade-erstatningssager. Der stilles ikke specifikke krav til, hvordan og med hvil-

ken metode denne opgørelse og analyse skal foretages; det afgør sygehuset selv. Sygehuset skal ligeledes tage stilling til, hvordan læring mest hensigts-

mæssigt udbredes i organisationen.

Krydsreferencer Standard 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet

hændelse

Standard 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndtering af mundtlige og skriftlige klager fra

patienter, pårørende og andre interessenter.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af patientskadeerstatningssager.

Trin 1 Indikator 3 Sygehuset har en fastlagt proces for analyse og formidling af læring ved pati-

entklager og patientskadeerstatningssager.


Titel 1.2.10 - Patientklager og

patientskade-erstatningssager (7/8)

Nummer 1.2.10



ring

Trin 1 Indikator 4 Der foreligger skriftligt informationsmateriale, der beskriver patientens klage-

og erstatningsmuligheder udarbejdet i henhold til gældende lovgivning.

Trin 2 Indikator 5 Patientklager håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 6 Patientskade-erstatningssager sagsbehandles i overensstemmelse med ret-ningslinjerne i indikator 2.

Trin 3 Indikator 7 Der foreligger dokumentation for opgørelse og analyse af patientklager og pati-

entskade-erstatningssager. Analyserne anvendes til læring i organisationen.

Trin 4 Indikator 8 Analyserne anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for sygehusets

kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard 1.2.4 Kvalitetsforbedring.

Referencer

1. Anordning nr. 1248/2011, §§ 1, 23 og 45 om klage- og erstatningsadgang inden for sundheds-

væsenet med eventuelle senere ændringer

2. Anordning nr. 927/2002 om ikrafttræden for Færøerne af lov om patienters retsstilling med even-tuelle senere ændringer

3. Bekendtgørelse nr. 1097 af 12. december 2003 om dækningsområdet for lov om patientforsikring med eventuelle senere ændringer

4. www.patientombuddet.dk

5. www.patientforsikringen.dk

http://www.patientombuddet.dk/

http://www.patientforsikringen.dk/


Titel 1.2.11 - Inddragelse af patienter og

pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8)

Nummer 1.2.11



Standard Sygehuset indsamler systematisk oplysninger om patienter og pårørendes ople-

velser og erfaringer med sygehuset og bruger denne information til at udvikle

kvaliteten af sygehusets ydelser.

Formål At understøtte, at udvikling og tilrettelæggelse af sygehusets ydelser kan ske med inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser, ønsker, forventninger og

behov.

Indhold Denne standard sætter den overordnede ramme for sygehusets inddragelse af

patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer. Patienter og pårørendes ople-velser, ønsker, forventninger og behov kan vedrøre både udbuddet af ydelser,

den måde, ydelserne leveres på, og kvaliteten i de leverede ydelser. Standarden kræver ikke, at alle ønsker og forventninger tilgodeses.

I indikator 1 er der krav om en plan for, hvordan patienters og pårørendes op-

levelser og erfaringer med sygehuset inddrages i udvikling af sygehusets ydel-ser og kvalitet. Planen skal omfatte, at sygehuset som minimum deltager i de

landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser.

Sygehuset skal desuden forholde sig til, hvordan det kan supplere ovenstående

med yderligere aktiviteter til inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer, fx ved lokale spørgeskemaundersøgelser, fokusgruppeinterviews,

telefonkontakt eller etablering af dialogfora. Dette kan planlægges lokalt eller regionalt. DDKM stiller ikke specifikke krav til den valgte metode.

Krydsreferencer Standard 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets

ydelser


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en plan for inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og

erfaringer med sygehuset. Planen omfatter deltagelse i de landsdækkende un-

dersøgelser af patientoplevelser, samt hvordan dette suppleres med andre loka-le eller regionale aktiviteter.

Trin 2 Indikator 2 Lokale og regionale aktiviteter gennemføres i overensstemmelse med planen.

Trin 3 Indikator 3 * Data indsamlet ved de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser og ved lokale eller regionale aktiviteter analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 4 * De indsamlede data anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for sy-

gehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard 1.2.4 Kvalitetsforbedring.


Referencer


Dokumentation og datastyring

Titel 1.3.1 - Dokumentstyring (1/4) Nummer 1.3.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og da-

tastyring

Standard Sygehuset har en proces for udarbejdelse og håndtering af retningsgivende do-

kumenter.

Formål At sikre, at:

sygehusets dokumenter er tilgængelige, opdaterede og godkendt af relevan-te personer

dokumenterne entydigt kan identificeres, og at udgåede dokumenter kan genfindes i arkiveringsperioden

Indhold Denne standard sætter den overordnede ramme for dokumentstyring og om-

handler styring af sygehusets retningsgivende dokumenter. Dette inkluderer de retningsgivende dokumenter, der er krævet i akkrediteringsstandardernes trin

1, men inkluderer også dokumenter med tilsvarende funktion, som ikke er op-

rettet som følge af specifikke krav i DDKM’s akkrediteringsstandarder. Håndte-ring af patientjournaler er ikke omfattet af denne standard.

Et dokumentstyringssystem kan indeholde andre typer dokumenter, fx regnska-

ber og mødereferater, men håndteringen af disse dokumenter vurderes ikke ved akkreditering efter DDKM.

Ved udarbejdelse af de retningsgivende dokumenter kan der med fordel anven-

des fælles skabeloner.

De retningsgivende dokumenter skal indeholde følgende:

Formål Anvendelsesområde

Gyldighedsperiode og tidsramme for revision Opdatering af politikker, retningslinjer og instrukser ved behov - dog mindst

hvert 3. år

Dokumenterne kan inddeles i indbyrdes, hierarkiske niveauer:

Politikker og strategier, der på det strategiske niveau beskriver sygehusets over-

ordnede mål, og hvordan organisationen arbejder på at nå målene Retningslinjer, der beskriver formål, omfang, organisation og ansvar samt frem-gangsmåder for løsning af opgaver Instrukser, der på baggrund af en retningslinje beskriver specifikke anvisninger til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver

Der kan findes retningsgivende dokumenter, der ikke naturligt kan indplaceres i

dette hierarki.


a. Ansvar for sikring af dokumentstyringen

b. Afgrænsning af dokumenter, der indgår i dokumentstyringen. Som mini-

mum omfattes politikker og retningslinjer med relation til standarder i DDKM. Den præcise afgrænsning af, hvilke hierarkiske niveauer, der om-

fattes, defineres lokalt c. Tilgængelighed af dokumenter, herunder hvordan tilgængelighed af do-

kumenter af kritisk betydning for patientbehandlingen sikres ved nedbrud


Titel 1.3.1 - Dokumentstyring (1/4) Nummer 1.3.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og da-tastyring

af dokumenthåndteringssystemer

d. Historik for dokumenter og versionsstyring e. Arkiveringsperioder gældende for de forskellige dokumenttyper i henhold

til gældende regler

f. Forholdsregler til sikring mod utilsigtet brug af ugyldige dokumenter

Et dokumentstyringssystem vil oftest være elektronisk men behøver ikke være

det, ligesom det kan bestå af flere systemer. I forbindelse med dokumentsty-

ring er det vigtigt, at sygehuset har en proces for versionsstyring (jf. punkt d), ikke mindst ved udprintning af dokumenter.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en proces, der sikrer udarbejdelse og godkendelse af retningsgi-vende dokumenter.

Trin 1 Indikator 2 Sygehuset har retningslinjer for dokumentstyring.

Trin 2 Indikator 3 * Retningsgivende dokumenter udarbejdes og godkendes efter den fastlagte proces.

Trin 2 Indikator 4 Sygehuset anvender et dokumentstyringssystem i overensstemmelse med sy-

gehusets retningslinjer.

Trin 2 Indikator 5 Ledere og medarbejdere ved, hvor de kan finde relevante retningsgivende do-

kumenter.



Referencer


Titel 1.3.2 - Patientjournalen (2/4) Nummer 1.3.2



Standard Alle patienter har en patientjournal, der er ajourført og lettilgængelig, og som

indeholder alle relevante data om patienten.

Formål At sikre, at patientjournalen:

understøtter den kliniske beslutningsproces

fremmer kontinuiteten i patientforløbet

Indhold Patientjournalen omfatter alle data, der vedrører patientbehandlingen, fx læge-journal, sygeplejejournal, registreringsskemaer, røntgenbilleder, epikriser mm.

Denne standard omhandler overordnede krav til journalføring. I flere af de ge-

nerelle patientforløbsstandarder stilles specifikke krav til, hvad der skal doku-

menteres i den enkelte patientjournal.

a. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

b. Hvem der er bemyndiget til at notere i patientjournalen

c. Krav til tidsrammer for ajourføring d. Krav til fælles anvendelse af forkortelser og symboler

e. Principper for journalføring, herunder rettelser f. Sammenhæng til it-systemer, der er en del af journalen

g. Anvendelse af fælles skabeloner for hyppigt anvendte, patientrelaterede

dokumenttyper

De fælles skabeloner kan være fx medicin-, væske-, observations- og INR-

skemaer.

Krydsreferencer Standard 1.3.4 Allergi og intolerans

Standard 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data

Anvendelsesområde Alle afdelinger der er involveret i behandling af patienter og det præhospitale

område

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for de grundlæggende principper for journalføring.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for patientjournalen, hvori det er angivet, hvilke

specifikke data og informationer der skal dokumenteres i patientjournalen.

Trin 2 Indikator 3 Den enkelte patientjournal indeholder relevant dokumentation.

Trin 2 Indikator 4 * Den enkelte patientjournal er ajourført.

Trin 2 Indikator 5 Den enkelte patientjournal er lettilgængelig.

Trin 2 Indikator 6 Hvis der forekommer håndskrevne notater i patientjournaler, er disse daterede og underskrevne.

Trin 3 Indikator 7 * Sygehuset har mål for kvaliteten af journalføringen. Sygehuset indsamler

kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes.


Titel 1.3.2 - Patientjournalen (2/4) Nummer 1.3.2



Trin 4 Indikator 8 * Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af journalføringen.

Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål.

Referencer

1. Anordning nr. 1472/2013 om ikrafttræden for Færøerne af lov om autorisation af sundhedsperso-ner og om sundhedsfaglig virksomhed med eventuelle senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 587/2014 for Færøerne om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler


Titel 1.3.4 - Allergi og intolerans (3/4) Nummer 1.3.4



Standard Oplysninger om patientens kendte allergi og intolerans registreres systematisk i

en kendt og umiddelbart tilgængelig del af patientjournalen.

Formål At sikre, at der i behandlingen af patienten tages højde for eventuel allergi

og/eller intolerans At forebygge utilsigtede hændelser på baggrund af allergi og intolerans

Indhold Allergi defineres som en overfølsomhedsreaktion, der udløses af en immunolo-

gisk sygdomsmekanisme. Allergi giver anledning til reaktioner, der strækker sig fra lettere gener til alvorlige og livstruende reaktioner.

Intolerans defineres som en ikke-allergisk overfølsomhed og kan beskrives som

mangel på evne til at tåle fx et bestemt læge- eller næringsmiddel.

a. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: b. Hvor og hvornår allergi dokumenteres i patientjournalen

c. Hvad dokumentationen indeholder d. Regler for, at det dokumenteres, hvis der ikke er kendte allergier

e. Procedure for, hvornår, til hvem og hvorledes oplysninger om allergi vide-regives til alle, der har brug for at kende disse.


a. Hvor og hvornår intolerans dokumenteres i patientjournalen

b. Hvad dokumentationen indeholder c. Regler for, at det dokumenteres, hvis der ikke er kendt intolerans

d. Procedurer for, hvornår, til hvem og hvorledes oplysninger om intolerans

videregives til alle, der har brug for at kende disse.

Jf. punkt d) skal det sikres, at relevante fagpersoner, som ikke har adgang til patientjournalen, får oplysninger, fx information om fødevareallergier til køkke-

net.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af kendt allergi.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af kendt intolerans.

Trin 2 Indikator 3 * Kendt allergi og intolerans dokumenteres i patientjournalen.

Trin 2 Indikator 4 * Kendt allergi og intolerans videregives til relevante fagpersoner.

Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af dokumentationen af allergi og intolerans.

Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af måle-ne. Data analyseres og vurderes.


Titel 1.3.4 - Allergi og intolerans (3/4) Nummer 1.3.4



Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af dokumentationen

af allergi og intolerans. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korri-

gerende tiltag.


Referencer



Titel 1.3.5 - Sikkerhed og fortrolighed ved

personhenførbare data (4/4)

Nummer 1.3.5



tastyring

Standard Sygehuset behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare data sikkert.

Formål At sikre:

Beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme data Fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang

for relevant brug af data i overensstemmelse med gældende lovgivning på

området

Indhold Denne standard omhandler håndtering af alle former for personhenførbare data

om patienter, pårørende, donorer og personale.

Personhenførbare data i forhold til patienten er fx elektronisk opbevarede data,

papirjournaler, røntgenbilleder, laboratoriedata, samt oplysninger, der vises på tavler og skærme.

Personhenførbare data om personalet er fx personalesager, men kan også være

fx videoovervågning af rum og optagelser af personalet.


a. Præcisering af reglerne fortrolighed og tavshedspligt

b. Indhentning og videregivelse af oplysninger

c. Tilgængelighed af information d. Opbevaring af og adgang til personhenførbare data

e. Arkiveringsperiode for personhenførbare data i henhold til lovgivningen f. Destruktion af personhenførbare dokumenter og data.

Ved personhenførbare data i forhold til patienten skal man være opmærksom

på tavshedspligt og samtykke til videregivelse og indhentning af helbredsoplys-ninger.

Krydsreferencer Standard 1.1.5 Datasikkerhed

Standard 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer.

Standard 2.1.1 Informeret samtykke


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sikkerhed, fortrolighed og tilgængelighed af

personhenførbare data.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for arkiveringsperioder og destruktion af person-

henførbare data.

Trin 2 Indikator 3 * Personhenførbare data opbevares sikkert og fortroligt. Dette omfatter både

under normale forhold og i forbindelse med interne beredeskabshændelser, fx brand og oversvømmelse.

Trin 2 Indikator 4 Personhenførbare data arkiveres og destrueres i overensstemmelse med syge-

husets retningslinjer.


Titel 1.3.5 - Sikkerhed og fortrolighed ved

personhenførbare data (4/4)

Nummer 1.3.5



tastyring



Referencer


(persondatalov)



(persondatalov)


Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling

Titel 1.4.1 - Ansættelse af personale (1/6) Nummer 1.4.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstil-

rettelæggelse og kom-

petenceudvikling

Standard Sygehuset har en fastlagt proces for ansættelse af personale.


sygehuset ansætter personale med en relevant kompetenceprofil i forhold til opgaverne

ledere og medarbejdere har fyldestgørende stillings- og funktionsbeskrivel-ser

Indhold Denne standard omhandler processen fra, det besluttes at ansætte en ny leder

eller medarbejder, til man har udvalgt og ansat en person.

Sygehuset kan i ansættelsespolitikken skelne mellem ansættelse af fast perso-nale, vikarer og konsulenter, ligesom der kan differentieres mellem forskellige

faggrupper.

Politikken i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

g. Krav om stillings-/funktionsbeskrivelse med angivelse af ansvarsområde, opgaver, kompetence- og uddannelseskrav

h. Ansættelsesprocedure i. Vurdering af ansøgere, herunder hvordan formelle kvalifikationskrav (fx

autorisations- og uddannelsesbevis) kontrolleres

Ansættelsesproceduren kan ad punkt b) omfatte følgende:

Regler for annoncering Skriftlig bekræftelse på ansøgningen

Udvælgelsesprocedurer, herunder afholdelse af ansættelsessamtaler

Skriftlig meddelelse til den udvalgte ansøger og afslag til de øvrige ansøgere Ansættelsesbrev til udvalgte ansøger med oplysninger om ansættelsens vil-

kår og betingelser inden tiltrædelsesdatoen

Krydsreferencer Standard 1.1.2 Ledelsesgrundlag, idet ansættelse af ledere skal være i overens-stemmelse med ledelsesgrundlaget


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for ansættelse af personale.

Trin 2 Indikator 2 Ledere med ansættelseskompetence og medarbejdere, der deltager i ansættel-sesprocessen, arbejder systematisk efter politikken

Trin 2 Indikator 3 Der foreligger fyldestgørende stillings- og funktionsbeskrivelser.

Trin 2 Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender deres stillings- og funktionsbeskrivelse.


Titel 1.4.1 - Ansættelse af personale (1/6) Nummer 1.4.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstil-rettelæggelse og kom-

petenceudvikling

Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af ansættelsesprocessen og vurderer mindst to

gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan

baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af dis-

se.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af ansættelsespro-cessen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de

havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer

1. Løgtingslóg nr. 13 frá 20. mars 1958 um starvsmenn/fundktionærer við seinni broytingum (den

færøske funktionærlov)


Titel 1.4.3 - Introduktion af nyt personale

(2/6)

Nummer 1.4.3



rettelæggelse og kom-petenceudvikling

Standard Sygehuset har en fastlagt proces for introduktion af nyt personale.

Formål At sikre, at nyt personale opnår kendskab til organisationen, opgaver og krav på sygehuset.

Indhold Denne standard omhandler introduktionsperioden, der defineres som perioden

fra en ny leder eller medarbejder er ansat, til vedkommende har været i organi-sationen i en periode, der fastsættes af ledelsen.

Både fast personale, vikarer og konsulenter skal gennemgå et introduktions-

program (indikator 1). Dette kan være afpasset efter disse kategorier, ligesom

der kan differentieres mellem forskellige faggrupper. Det enkelte introduktions-program tilpasses den nyansattes behov og opgaver.

Ledelsen fastsætter, hvad introduktionsprogrammet konkret indeholder. Det kan

fx indeholde følgende:

j. Sygehusets organisatoriske opbygning, herunder MED-systemet og ar-bejdsmiljø

k. Relevante overordnede retningsgivende dokumenter l. Relevant lovgivning

m. Introduktion til den nyansattes opgaver og funktioner n. Undervisning i:

Beredskabsplanen, jf. standard 1.6.1 Beredskabsplan

Planen for interne beredskabshændelser og brandbekæmpelse, jf.

standard 1.6.3 Interne beredskabshændelser

Hjertestopbehandling, jf. standard 2.13.1 Hjertestopbehandling.

Inden for introduktionsperioden skal nyt fastansat personale evalueres i forhold

til fx kompetencer og opgavevaretagelse (indikator 2 og 4). Dette kan fx ske ved en opfølgningssamtale.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har et opdateret introduktionsprogram for nyt personale. Introdukti-

onsprogrammet indeholder både introduktion til sygehuset generelt og til den afdeling, personalet er tilknyttet.

Trin 1 Indikator 2 Sygehuset har en proces for evaluering af nyt fastansat personale inden for

introduktionsperioden.

Trin 2 Indikator 3 * Nyt personale deltager i introduktionen.

Trin 2 Indikator 4 Nyt fastansat personale evalueres i overensstemmelse med sygehusets proces.


Titel 1.4.3 - Introduktion af nyt personale

(2/6)

Nummer 1.4.3




Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af introduktionen af nyt personale, som inklu-

derer mål for indholdet og gennemførelsen af introduktionen, og vurderer

mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurde-ringen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombi-

nation af disse.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af introduktionen af nyt personale. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet,

at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer

1. Løgtingslóg nr. 132 frá 10. juni 1993 um fyrisitingarlóg/om forvaltning við seinni broytingum (den

færøske forvaltningslov)

2. Løgtingslóg nr. 13 frá 20. mars 1958 um starvsmenn/funktionærer við seinni broytingum (den

færøske funktionærlov)

3. Kunngerð nr. 9 frá 13. februar 2002 um útinnan av arbeiði við seinni broytingum


Titel 1.4.4 - Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Nummer 1.4.4


Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstil-rettelæggelse og kom-

petenceudvikling

Standard Sygehuset har en proces for at sikre den bedst mulige anvendelse af personale-

ressourcer og -kompetencer.

Formål At sikre, at arbejdstilrettelæggelsen tager hensyn til faglig kvalitet, kompeten-cer og patienternes pleje- og behandlingsbehov.

Indhold Det er en vigtig ledelsesopgave at sikre, at de personaleressourcer og kompe-

tencer, der kræves for at løse givne behandlingsopgaver, er til stede. Hensigten med standarden er at understøtte, at den konkrete bemanding tager udgangs-

punkt i en kendt ledelsesbeslutning om det ønskede bemandingsniveau.

Indikator 1 skal ikke tolkes som et krav om detaljerede bemandingsplaner for

samtlige funktioner på sygehuset. Kravet er, at ledelsen definerer kritiske opga-ver, hvor det af hensyn til kvaliteten i behandlingen er vigtigt at sikre tilstede-

værelsen af bestemte ressourcer og kompetencer.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset definerer, hvilke personaleressourcer og kompetencer der skal være

til stede for at løse konkrete opgaver i patientbehandlingen.

Trin 1 Indikator 2 * De enkelte afdelinger har metoder med henblik på bemanding i ekstraordinæ-

re situationer, hvor de ønskede personaleressourcer og kompetencer ikke er til stede eller ved spidsbelastninger.

Trin 2 Indikator 3 Den daglige bemanding sker med udgangspunkt i de fastsatte rammer sygehu-

set har defineret.

Trin 2 Indikator 4 * Ekstraordinære situationer håndteres i overensstemmelse med de fastsatte

metoder.



Referencer

1. Løgtingslóg nr. 70 frá 11. mai 2000 um arbeiðsumhvørvi við seinni broytingum

2. Kunngerð nr. 9 frá 13. februar 2002 um útinnan av arbeiði við seinni broytingum


Titel 1.4.5 - Uddannelse og

kompetenceudvikling (4/6)

Nummer 1.4.5




Standard Sygehuset har en proces for uddannelse og kompetenceudvikling, som har ud-

gangspunkt i sygehusets overordnede behov for personaleudvikling og -

uddannelse.

Formål At sikre:

at personalet til en hver tid har de nødvendige kompetencer til løsning af sygehusets opgaver

udpegning af fokusområder for udviklings- og uddannelsesbehov på syge-hus-, afdelings- og individniveau

Indhold Standarden omhandler alt personale, såvel fastansatte som vikarer og konsu-

lenter. Omfanget af indsatsen for at sikre kompetencerne hos vikarer og konsu-lenter afpasses efter en konkret vurdering. Det kan fx være relevant at afholde

medarbejderudviklingssamtaler (MUS) for medarbejdere i længerevarende vika-

riater.

For specielle grupper kan der være etableret andre strukturer, der opfylder

samme formål som MUS. I sådanne situationer behøver der ikke afholdes sær-

skilte MUS efter sygehusets generelle principper. Dette gælder fx yngre læger i videreuddannelsesstillinger.

Retningslinjerne for uddannelse og kompetenceudvikling i indikator 1 kan inde-

holde:

o. Planer for kompetenceudvikling på sygehusets, afdelings- og individni-veau

p. Organiseringen af arbejdet med uddannelse og kompetenceudvikling q. Generelle udviklings- og uddannelsesområder med opstillede mål

r. Fokuserede udviklings- og uddannelsesområder med opstillede mål

Retningslinjerne for afvikling af medarbejderudviklingssamtaler (MUS) i indika-tor 2 skal indeholde tidsrammer og indhold i medarbejder-udviklingssamtaler.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for uddannelse og kompetenceudvikling.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for afvikling af medarbejderudviklingssamtaler

(MUS). Retningslinjerne sikrer, at kompetenceudviklingen afspejler sygehusets behov samt medarbejderens kompetencer og udviklingsønsker.

Trin 2 Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til retningslinjerne og arbejder i over-ensstemmelse med disse.

Trin 2 Indikator 4 Ledere og medarbejder tilbydes medarbejderudviklingssamtale med faste inter-

valler.


Titel 1.4.5 - Uddannelse og

kompetenceudvikling (4/6)

Nummer 1.4.5




Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af uddannelsen og kompetenceudviklingen af

medarbejderne og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om

målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af uddannelsen og

kompetenceudviklingen af medarbejderne. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har

igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer


Titel 1.4.6 - Bemyndigelse af klinisk

personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger,

tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6)

Nummer 1.4.6




Standard Sygehuset har en procedure til at fastsætte, hvilke medarbejdere der har de

fornødne kompetencer til at kunne levere kliniske ydelser forbundet med særlig risiko. Proceduren omfatter personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksom-

hed.

Formål At sikre, at patienter til enhver tid behandles af medarbejdere med de rette

kompetencer i forhold til opgaven.

Indhold Ved bemyndigelse forstås i denne standard en proces, hvor sygehuset for en række kliniske ydelser, der er forbundet med særlig risiko for patienten, fast-

sætter, hvem der må levere denne ydelse. Dette betyder, at disse ydelser ikke

uden videre må leveres af alle de personer, der i kraft af deres uddannelse og autorisation er formelt berettigede til dette.

Standarden omhandler personale, der har en autorisation, der giver ret til at

udøve forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, dvs. læger, tandlæger, jordemød-re og kiropraktorer.

Ved kliniske ydelser forstås i denne standard både udførelse af procedurer og

beslutninger om behandlingsformer.

Sygehuset definerer, hvilke kliniske ydelser, der skal omfattes af bemyndigelse. Beslutningen baseres på en risikovurdering.

Sygehuset afgør, i hvilke tilfælde bemyndigelse skal ske på individuelt niveau,

og i hvilke tilfælde bemyndigelse kan ske for en nærmere defineret personale-gruppe (fx mellemvagt). For personale i uddannelsesstillinger vil bemyndigelse

som hovedregel kunne ske med udgangspunkt i, hvor vedkommende befinder sig i uddannelsesforløbet.

Bemyndigelse tager udgangspunkt i følgende data:

a. Eksaminer

b. Autorisationer

c. Bevis for efteruddannelse d. Vurdering af konkret performance

e. Anbefalinger f. Erfaringer

Bemyndigelse skal ske ved nyansættelse og skal gentages med intervaller, der

fastsættes af sygehuset. Dette kan fx ske i forbindelse med medarbejderudvik-lingssamtaler.

Når sygehuset optager nye behandlingsmetoder, skal det vurderes, om der ind-

går ydelser forbundet med risiko for patienten, som skal leveres af personer med bemyndigelse til dette.

Det skal sikres, at reglerne om bemyndigelse ikke hindrer, at en patient i en


Titel 1.4.6 - Bemyndigelse af klinisk

personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger,

tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6)

Nummer 1.4.6




force majeure situation får den bedst mulige behandling.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Hele sygehuset. Standarden finder anvendelse på personalegrupper med forbe-

holdt sundhedsfaglig virksomhed, dvs. læger, tandlæger, jordemødre og kiro-

praktorer.

Trin 1 Indikator 1 * Sygehuset har en politik for bemyndigelse, der beskriver hvorledes det fast-sættes, hvilke medarbejdere med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, der

har de fornødne kompetencer til at kunne levere de kliniske ydelser, der define-

res som forbundet med særlig risiko.

Politikken sikrer, at dette for den enkelte omfattede medarbejder vurderes ved

nyansættelse, og at der herefter med fastsatte intervaller sker en revurdering.

Politikken beskriver, hvorledes man forholder sig, når sygehuset optager væ-

sentlig nye behandlingsformer.

Politikken beskriver, hvordan autenticiteten af den dokumentation, der ligger til

grund for bemyndigelsen sikres.

Trin 2 Indikator 2 * Medarbejdere, der er omfattet af politikken, tildeles bemyndigelse ved ansæt-

telsen og med de fastlagte intervaller.

Trin 2 Indikator 3 * Information om tildelt bemyndigelse skal være tilgængelig for sygehusets

medarbejdere.



Referencer

1. Anordning nr. 1472/2013 om ikrafttræden for Færøerne af lov om autorisation af sundhedsperso-

ner og om sundhedsfaglig virksomhed


Titel 1.4.7 - Delegation af forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed (6/6)

Nummer 1.4.7




Standard Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed sker i overensstemmelse

med lovgivningens regler og dokumenteres.

Formål At sikre, at patienter til enhver tid behandles af medarbejdere med de rette

kompetencer i forhold til opgaven.

Indhold Forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed indebærer, at visse typer af opgaver for-beholdes læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer.

Disse opgaver kan, med få undtagelser, som beskrives i bekendtgørelsen (refe-

rence 1), delegeres til en medhjælp. Medhjælpen behøver ikke være en autori-

seret sundhedsperson. Delegationen sker fra en person, der er autoriseret til at udføre opgaven, til en medhjælp. Delegationen kan ske i en konkret situation

eller kan være generel.

Det skal sikres, at reglerne om delegering ikke hindrer, at en patient i en force majeure situation får den bedst mulige behandling.

Bekendtgørelsen om delegation kræver, at følgende forhold er afklaret ved en-

hver delegation:

g. Den, der modtager delegationen, har de fornødne kvalifikationer h. Den, der modtager delegationen, får den fornødne instruktion

i. I hvilket omfang den, der har autorisation til at udføre opgaven, skal føre tilsyn med medhjælpen

j. Om medhjælpen kan delegere opgaven videre

Krydsreferencer Standard 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse

Standard 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling

Disse standarder beskriver, hvorledes der generelt sikres overensstemmelse

mellem en medarbejders kompetencer og arbejdsopgaver.

Anvendelsesområde Hele sygehuset.

Sygehuset kan beslutte, at der ikke delegeres forbeholdt sundhedsfaglig virk-somhed på sygehuset. I så fald anses denne standard for at være ikke relevant

for sygehuset.

Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for delegation af sundhedsfaglige arbejdsopgaver. I

politikken beskrives sygehusets overordnede principper for, hvad der kan dele-geres og for, hvorledes lovgivningens krav overholdes.

Trin 2 Indikator 2 Delegation foretages i overensstemmelse med sygehusets politik.

Trin 2 Indikator 3 * Der foreligger fortegnelser, hvoraf det fremgår, hvem der har delegation til hvad, og på hvilke betingelser.



Titel 1.4.7 - Delegation af forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed (6/6)

Nummer 1.4.7





Referencer

1. Bekendtgørelse for Færøerne nr 613/2014 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp


Hygiejne og infektionsprofylakse

Titel 1.5.1 - Hygiejnepolitik og organisation (1/5)

Nummer 1.5.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infekti-

onsprofylakse

Standard Sygehuset har en hygiejnepolitik og -organisation, der fastlægger rammerne for

infektionshygiejnen.

Formål At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på sygehuset.

Indhold Denne standard beskriver de overordnede rammer for arbejdet med infektions-

hygiejne.

Hygiejnepolitikken i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

k. Beskrivelse af hygiejneorganisationen l. Prioriterede områder, jf. standard 1.2.4 Kvalitetsforbedring

m. Nationale, regionale og kontraktmæssige krav sygehuset skal overholde

n. Sygehusets særlige prioriterede mål for forebyggelse og kontrol af noso-komielle infektioner, herunder valg af indsatsområder

o. Krav til overvågning af nosokomielle infektioner, herunder overvågning af antibiotikaforbrug og resistensudvikling

p. Overvågning og anmeldelse af smitsomme sygdomme

q. Generelle infektionshygiejniske forholdsregler r. Kompetenceudvikling vedrørende infektionshygiejne

s. Forebyggelse af blodoverført smitte

Detaljeringsgrad og omfang af politikken kan variere alt efter sygehusets stør-relse, ydelser, beliggenhed m.m.

Hygiejneorganisationen i indikator 2 tilrettelægger systemer og arbejdsgange,

der understøtter implementeringen og overvågningen af hygiejnepolitikken. Størrelsen af hygiejneorganisationen kan variere alt efter sygehusets størrelse

og organisering. På et mindre sygehus kan hygiejneorganisationen i princippet

bestå af en person, eller bestå af de samme personer som ledelsesgruppen, kvalitetsudvalget eller lignende udvalg.

Hygiejneorganisationen kan omfatte:

Et hygiejneudvalg, der ledes af sygehusets øverste ledelse

Tværgående, rådgivende udvalg på områder fastlagt i hygiejnepolitikken

Krydsreferencer Standard 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en hygiejnepolitik, der beskriver sygehusets overordnede mål og ansvar for infektionshygiejne.

Trin 1 Indikator 2 Der er etableret en ledelsesforankret hygiejneorganisation med et kommissori-

um.

Trin 2 Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af hygiejnepolitikken

og arbejder i overensstemmelse hermed.


Titel 1.5.1 - Hygiejnepolitik og organisation

(1/5)

Nummer 1.5.1



onsprofylakse

Trin 2 Indikator 4 Hygiejneorganisationen arbejder i overensstemmelse med hygiejnepolitikken og

sit kommissorium.



Referencer

1. Forebyggelse af spredning af MRSA: Vejledning. Sundhedsstyrelsen. 2006

2. Bekendtgørelse nr. 596 frá 10. juni 2014 for Færøerne om lægers anmeldelse af smitsomme syg-

domme mv.

3. Bekendtgørelse nr. 591 frá 10. juni 2014 for Færøerne om lægers anmeldelse af tilfælde af

Methicillinresistent Stapylococcus aureus (MRSA) påvist hos personer

4. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme syg-domme, herunder isolation, Statens Serum Institut. 2011.

5. Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedssty-

relsen. 1992

6. Vejledning om forebyggelse mod viral hepatitis. Sundhedsstyrelsen. Juni 2002

7. Desinfektion i Sundhedssektoren. Statens Serum Institut. 2004

8. Council Recommendation on patient safety, including the prevention and control of healthcare as-sociated infections (Rådshenstilling af 9. juni 2009 -

http://www.consilium.europa.eu/uedocs/cms_data/docs/pressdata/en/lsa/108381.pdf)

9. Råd og anvisninger om infektionsprofylakse I relation til ventilations-og respirationsudstyr i sund-hedssektoren. Statens Serum Institut. 2001

10. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til ledelsessystemet. Dansk Standard 2450. 2001

11. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til overvågning og udredning af udbrud

foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling. Dansk Standard 2451-4. 2001

http://www.consilium.europa.eu/uedocs/cms_data/docs/pressdata/en/lsa/108381.pdf


Titel 1.5.3 - Forebyggelse og overvågning

af nosokomielle infektioner (2/5)

Nummer 1.5.3



onsprofylakse

Standard Sygehuset forebygger og overvåger nosokomielle infektioner.

Formål At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på sygehu-

set.

Indhold Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

t. Håndtering af udbrud af smitsomme sygdomme u. Screening for resistente bakterier, som minimum MRSA

v. Anlæggelse og pleje af blærekateter w. Anlæggelse og pleje af centralt venekateter

x. Infektionsprofylakse i relation til respiratorbehandling

y. Perioperativ infektionsprofylakse

Herudover kan retningslinjerne beskrive håndtering af resistente bakterier, fx

ESBL og sygdomsudbrud relateret til anvendelse af antibiotika, fx Clostridium

difficile.

Sygehuset skal tage stilling til, hvilke punkter, retningslinjerne skal indeholde samt detaljeringsgraden af retningslinjerne. Punkt a) og b) vil være relevante

for alle sygehuse, mens de øvrige punkter kun vil være relevante for de, der udfører de nævnte behandlinger.

Årsrapporten i indikator 8 kan fx indeholde data fra relevante kliniske databa-

ser.

Krydsreferencer Standard 1.5.1 Hygiejnepolitik og – organisation


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggelse og håndtering af nosokomielle

infektioner, der er udarbejdet på baggrund af relevante nationale og internati-onale retningslinjer.

Trin 2 Indikator 2 * Udbrud af smitsomme sygdomme håndteres i overensstemmelse med ret-ningslinjerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 3 * Screening af resistente bakterier udføres i overensstemmelse med retnings-

linjerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 4 * Anlæggelse og pleje af blærekateter håndteres i overensstemmelse med

retningslinjerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 5 * Anlæggelse og pleje af centralt venekateter håndteres i overensstemmelse

med retningslinjerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 6 * Infektionsprofylakse i relation til respiratorbehandling håndteres i overens-stemmelse med retningslinjerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 7 * Perioperativ infektionsprofylakse håndteres i overensstemmelse med ret-

ningslinjerne i indikator 1.




Nummer 1.5.3



onsprofylakse

Trin 3 Indikator 8 Der foreligger en årsrapport fra hygiejneorganisationen, der beskriver ud-

brudshåndtering af smitsomme sygdomme, screening for resistente bakterier

og andre nationalt og lokalt specificerede indsatsområder udpeget i sygehu-

sets hygiejnepolitik.

Rapporten indeholder mål for sygehusets håndtering af nosokomielle infektio-

ner.

Trin 3 Indikator 9 Sygehuset følger forekomsten af nosokomielle infektioner gennem deltagelse i

Landsdækkende automatiseret overvågning af sygehuserhvervede infektioner ved hjælp af elektroniske data – HAI-BA. Data analyseres og vurderes.

Denne indikator træder i kraft, når HAI-BA går i drift.

Trin 4 Indikator 10 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre indsatsen mod nosokomielle

infektioner. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at

de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitets-mål.

Referencer


2. Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme syg-domme, herunder isolation. Statens Serum Institut. 2011

3. Bekendtgørelse nr. 596 frá 10. juni 2014 om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme mv.

med eventuelle senere ændringer

4. Bekendtgørelse nr. 591 frá 10. juni 2014 om lægers anmeldelse af tilfælde af Methicillinresistent

Staphylococcus aureus (MRSA) med eventuelle senere ændringer

5. Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre – intravaskulære, epidurale og pe-ritoneale. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 1. udgave. 1999

6. Råd og Anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut. 2004

7. Råd og anvisninger om infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respirationsudstyr i sundhedssektoren. Statens Serum Institut. 2001

8. Definitioner og kodning af nosokomielle infektioner. Statens Serum Institut. 1997

9. Definitioner på de fire hyppigste infektioner til brug ved prævalensundersøgelser, Statens Serum Institut. 2009

10. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til brug af intravaskulære katetre. Dansk Standard 2451-3. 2001

11. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til overvågning og udredning af udbrud




Nummer 1.5.3



onsprofylakse

foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling. Dansk Standard 2451-4. 2001

12. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til perioperativ infektionsprofylakse.

DS2451-5. 2001

13. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til urinvejskatetre og brug af urininkonti-nenshjælpemidler. DS 2451-6. 2001


Titel 1.5.4 - Procedurer og arbejdsgange

ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5)

Nummer 1.5.4


Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infekti-onsprofylakse

Standard Sygehuset forebygger nosokomielle infektioner i forbindelse med genanvendel-

se af udstyr og tekstiler.


Indhold Denne standard henvender sig både til kliniske afdelinger, der selv genbehand-

ler medicinsk udstyr til flergangsbrug samt til sterilcentraler, vaskerier og lig-nende.

Retningslinjerne kan udarbejdes som særskilte dokumenter for hver afdeling.

Det skal dog sikres, at disse er i overensstemmelse med hygiejnepolitikken og

eventuelle andre retningsgivende dokumenter på sygehusniveau.

I indikator 2 er der krav om retningslinjer for håndtering, opbevaring og vask af

tekstiler til flergangsbrug. Disse beskriver både håndtering og opbevaring af re-

ne og urene tekstiler.

Krydsreferencer Standard 1.5.1 Hygiejnepolitik og –organisation


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for procedurer og arbejdsgange ved genbehandling

af medicinsk udstyr til flergangsbrug.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og vask af tekstiler til flergangsbrug.

Trin 2 Indikator 3 Medicinsk udstyr til flergangsbrug genbehandles i overensstemmelse med ret-ningslinjerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 4 Tekstiler håndteres og opbevares korrekt i overensstemmelse med retningslin-

jerne i indikator 2.

Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af genbehandling af medicinsk udstyr og teks-

tiler. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår rengøring og desinfektion af fleksible

endoskoper. Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af genbehandling af

medicinsk udstyr og tekstiler. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har en-ten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye



Referencer

1. Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut. 2004

2. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for genbehandling af fleksible endoskoper. Statens


Titel 1.5.4 - Procedurer og arbejdsgange

ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5)

Nummer 1.5.4



Serum Institut. 2012


4. Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedssty-relsen. 1992

5. Prionsygdom. Hygiejniske forholdsregler til forebyggelse af smitte. Statens Serum Institut. 2001

6. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til genbehandling af steriliserbart medi-cinsk udstyr. DS2451-13. 2009

7. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til vask og håndtering af tekstiler til fler-

gangsbrug. DS2451-8. 2001



Titel 1.5.5 - Hånd- og uniformshygiejne

(4/5)

Nummer 1.5.5



onsprofylakse

Standard Håndhygiejne udføres korrekt, og der anvendes korrekt uniform.


Indhold Sygehuset skal forholde sig til, hvilke konkrete krav der skal stilles til hånd- og

uniformshygiejne. Dette vil afhænge af sygehusets ydelser, patienter og kon-tekst i øvrigt. Retningslinjernes detaljeringsgrad kan derfor variere.


a. Håndhygiejne, herunder hånddesinfektion, håndvask og brug af medicin-

ske engangshandsker b. Kirurgisk håndvask og hånddesinfektion

c. Tilgængeligheden af faciliteter til håndhygiejne d. Information om håndhygiejne til patienter, besøgende og leverandører


a. Korrekt påklædning (arbejdsdragt)

b. Brug af håndsmykker og armbåndsure

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndhygiejne.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for uniformshygiejne.

Trin 2 Indikator 3 * Håndhygiejne gennemføres i overensstemmelse med sygehusets retningslin-jer.

Trin 2 Indikator 4 * Arbejdsdragt og anvendelse af håndsmykker og armbåndsure er i overens-

stemmelse med sygehusets retningslinjer.

Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af hånd- og uniformshygiejnen. Målene kan

både være procesmål (gennemførelse af korrekte procedurer) og resultatmål (forekomst af infektioner relateret til mangler i hånd- og uniformshygiejne). Sy-

gehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene.

Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af hånd- og uni-formshygiejnen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konklude-

ret, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende

tiltag.


Referencer

1. World alliance for patient safety. WHO guidelines on hand hygiene in health care (advanced


Titel 1.5.5 - Hånd- og uniformshygiejne

(4/5)

Nummer 1.5.5



onsprofylakse

draft): A summary ”Clean hands are safer hands”. World Health Organization 2005


3. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til håndhygiejne. DS2451-2. 2011

4. Vejledning om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren. Sundhedsstyrelsen. 2011


Titel 1.5.6 - Rengøring (5/5) Nummer 1.5.6



Standard Bygninger, lokaler og inventar rengøres i overensstemmelse med fastsatte kvali-

tetskrav.


Indhold Planerne for rengøring af sygehusets bygninger og lokaler i indikator 1 skal sik-

re, at der er dokumenterede krav til kvaliteten af rengøringen og til opfølgnin-gen på kvaliteten, uanset hvem der udfører rengøringen. Planerne behøver ikke

i detaljer at beskrive, hvorledes rengøringen foregår.

Planerne for rengøring (indikator 1) beskriver som minimum:

a. Hvilke kvalitetskrav, der stilles til rengøring b. Hvor ofte og hvordan der skal foretages kvalitetskontrol i de enkelte dele

af bygningerne c. Særlig rengøring ved fx patienter i isolation

d. Rengøring af operationsstuer

Krydsreferencer Standard 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk

udstyr og tekstiler.


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger planer for rengøring af sygehusets bygninger, lokaler og inventar.

Trin 2 Indikator 2 Sygehusets bygninger, lokaler og inventar er rengjorte i overensstemmelse med

retningslinjerne.

Trin 3 Indikator 3 * Sygehuset har mål for kvaliteten af rengøringen og overvåger løbende kvalite-

ten af rengøringen af lokaler og inventar. Kvalitetsovervågningen dokumenteres systematisk.

Trin 4 Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af rengøringen Effek-

ten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den

ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer



3. Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme syg-

domme, herunder isolation. Statens Serum Institut. 2011

4. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til rengøring DS 2451-10


Beredskab

Titel 1.6.1 - Beredskabsplan (1/2) Nummer 1.6.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Beredskab

Standard Sygehusets beredskabsplan beskriver opgaver i forbindelse med eksterne be-

redskabshændelser, der medfører et akut patientindtag, der overskrider syge-

husets forhåndenværende kapacitet.

Formål At sikre:

Tilstedeværelse og/eller tilvejebringelse af tilstrækkelige materielle og per-sonalemæssige ressourcer

Aktivering af den nødvendige beslutningskompetence i tilfælde af eksterne beredskabshændelser

Indhold Denne standard omfatter beredskabet ved eksterne beredskabshændelser, som

kan medføre et stort patientindtag. Eksterne beredskabshændelser kan fx være større ulykker, kemikalieudslip, terrorangreb, større epidemier eller krig.

Hvis sygehuset ifølge den regionale planlægning ikke har nogle opgaver i for-

bindelse med aktivering af sundhedsberedskabet, er standarden ikke relevant for sygehuset.

Sygehusets beredskabsplan udarbejdes i overensstemmelse med Sundhedssty-

relsens vejledning og regionens plan for sundhedsberedskab.

Detaljeringsgraden af beredskabsplanen kan afhænge af sygehusets beliggen-hed, størrelse og ydelser.

Sygehusets beredskabsplan i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

a. Opgaver, herunder modtagelse, identifikation, registrering, prioritering,

undersøgelse og behandling af et større antal patienter b. Ledelse af beredskabshændelsen

c. Organisation

d. Sikring af at nødvendige ressourcer er til stede e. Alarmering og indkaldelse af personale

f. Ekstraordinær overflytning til andre sygehuse eller udskrivelse til hjem-meplejen

I indikator 2 er der krav om en plan for personaleuddannelse. Alle ledere og

medarbejde skal i forbindelse med ansættelsen introduceres til beredskabspla-

nen. Sygehuset skal tage stilling til, om der er et øget kompetencebehov, og hvem der eventuelt skal tilbydes sundhedsberedskabsfaglig uddannelse. Der

skal ligeledes tages stilling til, hvordan det sikres, at ledere og medarbejdere vedligeholder deres kompetencer i forhold til beredskabet.

I indikator 6 er der krav om afholdelse af beredskabsøvelser. Omfanget beslut-

tes af sygehusledelsen. Øvelser kan afholdes i samarbejde med andre sygehuse og andre aktører i sundhedsberedskabet.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig beredskabsplan, der beskriver lederes og med-arbejderes pligter og opgaver ved eksterne beredskabshændelser.


Titel 1.6.1 - Beredskabsplan (1/2) Nummer 1.6.1



Trin 1 Indikator 2 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, der som minimum omfatter

gennemførelse af beredskabsøvelser.

Trin 2 Indikator 3 * Alle ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar i tilfælde af akti-

vering af beredskabsplanen.

Trin 2 Indikator 4 * Der foreligger en ajourført liste over indkaldelse af personale ved eksterne

beredskabshændelser.

Trin 2 Indikator 5 * Der gennemføres personaleuddannelse i overensstemmelse med sygehusets plan.

Trin 2 Indikator 6 * Der afholdes beredskabsøvelser med faste intervaller.

Trin 3 Indikator 7 Der udarbejdes rapporter efter faktiske beredskabshændelser og beredskabs-øvelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor beredskabsplanen blev iværk-

sat som planlagt, og hvor beredskabsøvelsen eller den faktiske hændelse viste,

at planen ikke fungerede som forventet.

Trin 4 Indikator 8 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i beredskabet, er der gennemført til-tag for at forbedre kvaliteten.

Referencer

1. Løgtingslóg nr. 70 frá 11. mai 2000 um arbeiðsumhvørvi við seinni broytingum (den færøske ar-bejdsmiljølov)


Titel 1.6.3 - Interne beredskabshændelser

(2/2)

Nummer 1.6.3



Standard Sygehuset har en plan, der beskriver opgaver i forbindelse med interne bered-

skabshændelser, der medfører evakuering af patienter.

Formål At minimere risici for patienter, personale, bygninger og inventar som følge af

interne beredskabshændelser.

Indhold Denne standard omfatter beredskabet ved interne beredskabshændelser, som kan medføre evakuering af patienter og personale. Interne beredskabshændel-

ser kan fx være brand, eksplosioner, kemikalieudslip, oversvømmelser, bombe-trusler, samt indtrængende truende personer.

I indikator 2 er der krav om en plan for personaleuddannelse. Alle ledere og

medarbejde skal i forbindelse med ansættelsen introduceres til planen for in-

terne beredskabshændelser og brandbekæmpelse. Sygehuset skal tage stilling til, om der er et øget kompetencebehov, og hvem der eventuelt skal tilbydes

yderligere uddannelse. Der skal ligeledes tages stilling til, hvordan det sikres, at ledere og medarbejdere vedligeholder deres kompetencer i forhold til brandbe-

kæmpelse.

I indikator 5 er der krav om afholdelse af interne beredskabsøvelser. Sygehus-ledelsen skal tage stilling til indholdet af de interne beredskabsøvelser, fx

brandøvelser. Omfanget og hyppigheden besluttes ligeledes af sygehusledelsen

og vil afhænge af sygehusets beliggenhed, infrastruktur, ydelser m.m. samt af aftaler om opgavefordeling med de relevante myndigheder.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig plan for interne beredskabshændelser, der be-skriver lederes og medarbejderes pligter og opgaver ved interne beredskabs-

hændelser.

Planen for interne beredskabshændelser ajourføres ved ændringer, der påvirker planen.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, der som minimum sikrer med-

arbejdernes kompetencer inden for brandsikring i forhold til behov.

Trin 2 Indikator 3 * Alle ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar i tilfælde af akti-

vering af planen for interne beredskabshændelser.

Trin 2 Indikator 4 * Der gennemføres personaleuddannelse i overensstemmelse med sygehusets

plan.

Trin 2 Indikator 5 * Der afholdes interne beredskabsøvelser med faste intervaller.

Trin 3 Indikator 6 Der udarbejdes rapporter efter faktiske interne beredskabshændelser. Rappor-

ten analyserer og beskriver, hvor planen for interne beredskabshændelser blev iværksat som planlagt samt, hvor planen ikke fungerede som forventet.

Trin 4 Indikator 7 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i beredskabet, er der gennemført til-


Titel 1.6.3 - Interne beredskabshændelser

(2/2)

Nummer 1.6.3



tag for at forbedre kvaliteten.

Referencer


Apparatur og teknologi

Titel 1.7.1 - Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4)

Nummer 1.7.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi

Standard Enhver anskaffelse, afprøvning og implementering af apparatur til klinisk brug

sker i overensstemmelse med gældende regler.

Formål At sikre, at apparatur til klinisk brug:

er afpasset i forhold til sygehusets ydelser er sikkert og hensigtsmæssigt

Indhold Denne standard omhandler større apparatur til klinisk brug. Apparatur til klinisk

brug defineres som tekniske anordninger, der drives af strøm og/eller gas, og som defineres som ”Medicinsk udstyr” i bekendtgørelse nr. 1263 af 15. decem-

ber 2008 om medicinsk udstyr eller opdateringer deraf.

Det er ikke muligt at foretage en præcis definition af større og mindre appara-tur til klinisk brug. Denne standard omhandler fx røntgenapparatur, respiratorer,

ECT-apparater, laboratorieudstyr, EKG-apparater, defibrillatorer, lifte og dråbe-tællere. Mindre apparatur som fx blodtryksmåler og termometre er ikke omfat-

tet af denne standard.

Alt apparatur til klinisk brug er omfattet af standard 1.7.3 Kontrol, vedligehold,

reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug.


Før anskaffelse:

a. Anskaffelse af ny teknologi ud fra en relevant, systematisk og dokumen-

teret vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anven-de medicinsk teknologi

b. Vurdering i forhold til patientsikkerhed, arbejdsmiljø og hygiejne

c. Systematisk inddragelse af forhold vedrørende implementering i hele an-skaffelsesforløbet

d. Stillingtagen til backupudstyr, hvor det skønnes relevant e. Krav om leverance af dansk brugsanvisning fra leverandøren

f. Relevante personers ansvar i forbindelse med anskaffelse og implemen-

tering

Efter anskaffelse:

g. Modtagekontrol, mærkning og registrering af apparatur til klinisk brug

h. Stillingtagen til eventuelt forebyggende vedligehold, træning og under-

visning af brugere i. Krav om langsigtede udskiftningsplaner, hvor det er relevant, kombineret

med udskiftningsprincipper for den resterende gruppe af apparatur til kli-nisk brug

Ved implementering af udstyr (jf. punkt f) forstås her en proces, som omfatter

modtagekontrol, registrering, installation samt vurdering af forebyggende vedli-gehold, træning og uddannelse af brugere mv., der kan være nødvendig for at

sikre effektiv brug af apparaturet.

Ved installation forstås den fysiske placering af udstyret på et passende sted,


Titel 1.7.1 - Anskaffelse og implementering

af apparatur til klinisk brug (1/4)

Nummer 1.7.1



herunder de nødvendige forbindelser, ledningsføringer og forsyninger.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Kliniske, tekniske og administrative afdelinger og det præhospitale område

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anskaffelse, afprøvning og implementering af apparatur til klinisk brug, der tager højde for de administrative, kliniske og me-

dicotekniske forhold.





Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 493 af 8. september 1977 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser

med spændinger til og med 70 kV

2. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: En vejledning. Statens Institut for Medi-

cinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen. 2000


Titel 1.7.2 - Håndtering af apparatur til

klinisk brug (2/4)

Nummer 1.7.2



Standard Personalet uddannes i håndtering af apparatur til klinisk brug.

Formål At sikre:

effektiv og sikker håndtering af apparatur til klinisk brug

mod brugerfejl og utilsigtede hændelser, der relaterer sig til forkert håndte-ring af apparatur

Indhold Ved håndtering forstås her anvendelse og drift af apparatur samt driftsforbere-

delser, rengøring og flytning.


a. Krav til personalets uddannelse, herunder eventuel certificering b. Uddannelse af klinisk og medicoteknisk personale i håndtering af appara-

tur til klinisk brug c. Identifikation af højrisikoapparatur, der kræver særlig uddannelse og

træning af personalet

Sygehuset eller den enkelte afdeling skal, jf. punkt c), definere, hvad der karak-

teriseres som højrisikoapparatur. Det kan fx være røntgenapparatur, respirato-rer, strålekanoner, sprøjtepumper, smertepumper og defibrillatorer.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der håndterer eller anvender apparatur til klinisk brug og det

præhospitale område

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for systematisk uddannelse i håndteringen af appa-

ratur til klinisk brug.

Trin 1 Indikator 2 Der forefindes i afdelingerne lettilgængelige vejledninger og brugsanvisninger

til relevant apparatur til klinisk brug.

Trin 2 Indikator 3 * Relevant personale uddannes i håndtering af apparatur til klinisk brug.

Trin 3 Indikator 4 * Der foreligger dokumentation for, at relevant personale har gennemført ud-dannelse i håndteringen af højrisikoapparatur.

Trin 4 Indikator 5 Hvis der er påvist mangler i gennemførelsen af uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur, har sygehuset gennemført tiltag for at forbedre deltagelsen.


Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 493 af 8. september 1977 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændiger til og med 70 kv.

2. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: En vejledning. Statens Institut for Medi-cinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen. 2000


Titel 1.7.3 - Kontrol, vedligehold, reparation

og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4)

Nummer 1.7.3



Standard Apparatur til klinisk brug kontrolleres, vedligeholdes, repareres og udfases i

overensstemmelse med fastlagte planer.

Formål At sikre, at apparatur til klinisk brug til enhver tid er driftssikkert og fungerer korrekt.

Indhold Denne standard omhandler alt apparatur til klinisk brug, hvor en fejl kan have

betydning for den kliniske kvalitet. Her medtages således også mindre appara-turer som fx blodtryksmålere og termometre, da fejlmålinger kan få store kon-

sekvenser for patienterne. Sygehuset og/eller den enkelte afdeling skal i for-

længelse heraf tage stilling til, hvilke apparaturtyper der er behov for kontrol af, og hvor ofte det skal kontrolleres.

Retningslinjerne for forebyggende vedligehold og kontrol i indikator 1 beskriver

som minimum følgende:

a. Hvem, der er ansvarlig for gennemførelse af forebyggende vedligehold og kontrol

b. Hvilket apparatur til klinisk brug der indgår i forebyggende vedligehold og kontrol

c. Hvordan vedligehold og kontrol dokumenteres

Retningslinjerne for håndtering af fejlramt apparatur i indikator 2 beskriver som minimum følgende:

a. Krav om at fejlramt apparatur til klinisk brug mærkes og ikke tages i

brug, førend det er blevet repareret og kontrolleret

b. Rekvirering af teknisk service c. Rapportering af alvorlige hændelser

I indikator 4 er der krav om, at apparatur til klinisk brug kontrolleres og vedli-

geholdes. Dette omfatter både kontrol af, om apparaturet virker, og om det må-ler korrekt.

Hvis vedligehold, reparation og kontrol er udliciteret, stilles der tilsvarende krav

til eksterne leverandører og deres servicekompetence.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Kliniske og medicotekniske afdelinger med ansvar for vedligehold og reparation

af apparatur til klinisk brug og det præhospitale område

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggende vedligehold og kontrol af appara-tur til klinisk brug.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering af fejlramt apparatur til klinisk brug.

Trin 2 Indikator 3 Der gennemføres uddannelse af relevant klinisk og teknisk personale i forebyg-gende vedligehold, reparation og kontrol af apparatur.


Titel 1.7.3 - Kontrol, vedligehold, reparation

og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4)

Nummer 1.7.3



Trin 2 Indikator 4 Apparatur til klinisk brug kontrolleres og vedligeholdes i overensstemmelse med

sygehusets retningslinjer.

Trin 3 Indikator 5 Der forefindes en ajourført registrering af alt apparatur til klinisk brug samt do-kumentation af:

forebyggende vedligehold og kontrol inden for fastsatte tidsrammer

udførte reparationer apparaturets forventede levetid

eventuelle softwareændringer

Trin 4 Indikator 6 Hvis der er påvist mangler i relation til forebyggende vedligehold og kontrol, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurde-

ret, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag

Referencer

1. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: En vejledning. Statens Institut for Medi-cinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen. 2000

2. Den medicinsk-tekniske funktion i sygehusvæsenet. ISBN: 87-90073-04-5


Titel 1.7.4 - Forsyning af utensilier (4/4) Nummer 1.7.4



Standard Sygehuset får leveret utensilier i passende mængde og kvalitet i forhold til op-

gavevaretagelsen.

Formål At sikre, at de nødvendige forsyninger af utensilier er til stede.

Indhold Denne standard henvender sig både til sygehusets forsyningsorganisation og til de enkelte varemodtagere.

Ved utensilier forstås brugsgenstande. Standarden vil ved akkreditering kun

finde anvendelse på utensilier til klinisk brug, fx kanyler, handsker, plastrer mm. Således er fx kontorartikler ikke omfattet af standarden.

I retningslinjerne i indikator 1 skal der tages stilling til, hvad der gøres, hvis

utensilier er i restordre, herunder information til de berørte afdelinger.

Retningslinjerne i indikator 2 beskriver både reklamationer og systematisk op-følgning på kvaliteten af vareleverancer, som sygehuset vurderer som kritiske.

I indikator 3 er der krav om, at sygehuset beskriver forholdsregler for situatio-

ner med svigt af forsyninger af utensilier. Omfanget af forholdsreglerne baseres på en risikovurdering.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for bestilling, modtagelse og opbevaring af utensili-er.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for opfølgning på kvalitetsbrist i forbindelse med modtagelse af utensilier.

Trin 1 Indikator 3 Sygehuset beskriver forholdsregler i situationer med svigt af forsyninger af

utensilier.

Trin 2 Indikator 4 Utensilier bestilles og rekvireres i overensstemmelse med retningslinjerne i indi-

kator 1.

Trin 2 Indikator 5 Der følges op på kvalitetsbrist i forbindelse med modtagelse af utensilier i over-ensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2.

Trin 2 Indikator 6 Relevante ledere og medarbejdere kender forholdsreglerne for situationer med svigt af utensilier.



Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 217 af 29. april 1977 om røntgendiagnostikanlæg til medicinsk brug


Bygninger og forsyninger

Titel 1.8.1 - Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5)

Nummer 1.8.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og forsynin-

ger

Standard Sygehusets bygninger og udenoms arealer er tilgængelige og sikre at færdes i.

Formål At minimere risikoen for skader når personer færdes i sygehusets bygninger og udenomsarealer

At sikre adgang til sygehuset for alle, der har ærinde der

Indhold I indikator 1 er der krav om planer. I denne sammenhæng kan en plan eventu-elt udgøres af en ledelsesbeslutning, der beskriver mål, midler, ansvarsforde-

ling, tidsramme og opfølgning.

Krydsreferencer Standard 1.6.3 Interne beredskabshændelser

Standard 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed

Anvendelsesområde Hele sygehuset

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger planer for løbende sikring af bygningers og udenoms arealers

sikkerhed og tilgængelighed.

Trin 2 Indikator 2 Sygehuset er forsynet med tydelig og opdateret skiltning, herunder både sik-

kerhedsskiltning og vejledende skiltning.

Trin 2 Indikator 3 Sygehuset har planlagt foranstaltninger for at sikre fremkommeligheden under forskellige vejrforhold. Indsatsen baseres på en risikovurdering.

Trin 2 Indikator 4 Sygehuset er tilgængeligt for personer med funktionsnedsættelser i henhold til gældende regler.

Trin 2 Indikator 5 Sygehuset har gennemført foranstaltninger for at sikre mod uberettiget adgang

(tyveri og overfald). Indsatsen baseres på en risikovurdering.

Trin 2 Indikator 6 Sygehusets bygninger og udenoms arealer vedligeholdes sådan, at bygninger

og adgangsveje ikke er til fare for personer. Indsatsen baseres på en risikovur-dering.

Trin 2 Indikator 7 * Sygehuset har gennemført foranstaltninger for at forebygge brand. Foran-

staltningerne omfatter sikker opbevaring af brandbare varer. Indsatsen baseres

på en risikovurdering.

Trin 2 Indikator 8 * Sygehuset har planlagt foranstaltninger, der gør det muligt at bekæmpe en brand, og som beskytter patienter og personale mod konsekvenserne af brand,

herunder sikring af flugtveje og tilstedeværelse af brandslukningsudstyr. Indsat-

sen baseres på en risikovurdering.

Trin 2 Indikator 9 Forud for større om- og nybygninger gennemføres en risikovurdering af bygge-fasen, inklusive vurdering af hygiejne og brandsikkerheden. På grundlag af

denne iværksættes relevante sikkerhedsforanstaltninger.



Titel 1.8.1 - Sygehusets sikkerhed og

tilgængelighed (1/5)

Nummer 1.8.1



ger


Referencer

1. Kunngerð nr. 8 frá 13. februar 2002 um innrætting av føstum arbeiðsplássum

2. Løgtingslóg nr. 60 frá 15. mai 2012 um at byggja bygningar o.a.

3. Kunngerð nr. 45 frá 9. mai 1992 um brunaverju og brunatrygd við seinni broytingum


Titel 1.8.2 - Bygninger og lokalers

egnethed (2/5)

Nummer 1.8.2



ger

Standard Sygehusets bygninger og lokaler understøtter opgaveløsning, drift og sikkerhed

for personer.

Formål At sikre, at sygehusets bygninger og lokaler er egnede til deres formål.

Indhold Med bygninger og lokalers egnethed menes, at disse er passende for patient-behandlingen. Nogle behandlinger og procedurer kræver fx ventilation, installa-

tioner, afløb eller gasser.

Vurdering af egnethed foretages bl.a. i forhold til sikkerhed, hygiejnemæssige aspekter, indretning, pladsmæssige forhold, forsyninger samt lokalernes belig-

genhed i forhold til hinanden.

Før ibrugtagning af nye eller ombyggede bygninger og lokaler til nye formål (indikator 2) gennemføres særskilt vurdering af egnethed, som bl.a. baseres på

en risikovurdering.

Sygehuset skal tage stilling til, hvem der gennemfører denne vurdering, hvem

der inddrages i vurderingen, og hvor ofte den skal foretages, samt hvordan den dokumenteres (indikator 4).

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en proces for vurdering af, om bygninger og lokaler til patient-behandling er egnede til det tiltænkte formål.

Trin 2 Indikator 2 Forud for nybygning og større ombygninger samt ved væsentlige ændringer i

anvendelsen af lokaler til patientbehandling, vurderes bygningers og lokalers

egnethed i forhold til det tiltænkte formål.

Trin 3 Indikator 3 Der foreligger dokumentation for vurdering af bygninger og lokalers egnethed ved ibrugtagning til nye formål. Dette gælder kun lokaler til patientbehandling.

Trin 4 Indikator 4 Hvis der er påvist mangler i relation til vurderingen af bygningers og lokalers

egnethed ved ibrugtagning til nye formål, er der gennemført tiltag for at for-

bedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konklude-ret, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende

tiltag.

Referencer

1. Kunngerð nr. 8 frá 13. februar 2002 um innrætting av føstum arbeiðsplássum við seinni broytin-

gum


Titel 1.8.3 - Håndtering af affald (3/5) Nummer 1.8.3


Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og forsynin-ger

Standard Sygehuset håndterer og bortskaffer affald, kemikalier og isotoper sikkerheds-

og sundhedsmæssigt forsvarligt.

Formål At sikre, at affald, kemikalier og isotoper bortskaffes forsvarligt

At minimere sikkerheds- og sundhedsmæssige risici for personer

Indhold Der er forskel på mængden og hvilke typer affald et sygehus har alt efter syge-

husets størrelse og ydelser. Der kan derfor være forskel på detaljeringsgraden

af retningslinjerne i indikator 1 og 2.

For visse typer af klinisk risikoaffald, fx fra sene aborter vil etiske overvejelser

være relevante.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og bortskaffelse af af-fald, herunder klinisk risikoaffald.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og bortskaffelse af ke-

mikalier og isotoper.

Trin 2 Indikator 3 Klinisk risikoaffald håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indika-

tor 1.

Trin 2 Indikator 4 Kemikalier og isotoper håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i in-dikator 2.



Referencer

1. Løgtingslóg nr. 134 frá 29. oktober 1988 um umhvørvisvernd við seinni (den færøske miljøbeskyt-

telseslov) broytingum

2. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til rengøring DS 2451-10


Titel 1.8.4 - Tekniske forsyninger (4/5) Nummer 1.8.4



Standard Sygehusets tekniske forsyninger er i overensstemmelse med behovet.

Formål At sikre, at de nødvendige tekniske forsyninger er til stede.

Indhold Denne standard omhandler den daglige drift, vedligeholdelse og kontrol af tek-niske forsyninger, samt indsatsen for at sikre kontinuitet i forsyningerne i nødsi-

tuationer.

Ansvaret for de tekniske forsyninger påhviler i de fleste tilfælde sygehusets ser-viceorganisation, som skal sikre, at tekniske forsyninger og nødanlæg fungerer

efter hensigten, også i kritiske situationer.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum drift og vedligehold, ar-bejdsgange og kontrolrutiner samt nødforsyning inden for følgende områder

a. Strøm

b. Vand c. Varme

d. Ventilation

e. Rørbårne medicinske gasser f. Vakuum

Sygehuset skal tage stilling til, hvor ofte der skal gennemføres kontrolrutiner, li-

gesom der skal tages stilling til, hvor og hvordan kontrollen dokumenteres.

Retningslinjerne skal, jf. indikator 1, være baseret på en risikovurdering.

Krydsreferencer Standard 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for drift, vedligehold, kontrol og forebyggelse af driftsstop af tekniske forsyninger. Retningslinjerne er baseret på en risikovurde-

ring.



Trin 3 Indikator 3 * Der foreligger dokumentation for mikrobiologisk og toksikologisk kontrol af brugsvand.

Trin 3 Indikator 4 Der foreligger dokumentation for kontrol af lufttrykanlæg, ilt, medicinske gasser og vakuum.

Trin 3 Indikator 5 Der foreligger dokumentation for kontrol af ventilationsanlæg.

Trin 3 Indikator 6 Der foreligger dokumentation for kontrol med nødforsyning af brugsvand.

Trin 3 Indikator 7 Der foreligger dokumentation for prøvekørsler af nødstrømsanlæg.


Titel 1.8.4 - Tekniske forsyninger (4/5) Nummer 1.8.4



Trin 4 Indikator 8 Hvis der er påvist mangler i relation til tekniske forsyninger, er der gennemført

tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye


Referencer


Titel 1.8.5 - Svigt af patientkritiske tekniske

forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5)

Nummer 1.8.5



Standard Sygehuset minimerer følgerne af svigt af patientkritiske tekniske forsyninger

samt it- og kommunikationssystemer.

Formål At sikre mulighed for undersøgelse, behandling og pleje af sygehusets patienter

uden afbrydelser trods begrænsninger i eller bortfald af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer.

Indhold Denne standard omhandler situationer, hvor forsyninger og systemer svigter.

Sygehuset definerer, hvad der anses for at være patientkritiske forsyninger og

systemer. Dog skal strøm, vand, varme, kritiske ventilationsanlæg, medicinske

gasser, vakuumsystemer og medicinsk apparatur, patientkritiske it-systemer og kommunikationslinjer medtages.


g. Teknisk og klinisk personales roller og ansvar ved væsentlig reduktion i

forsyninger, forsyningsstop eller nedbrud i de patientkritiske tekniske for-syninger

h. Forholdsregler ved nedbrud af it- og kommunikationssystemer i. Ajourført alarmeringskæde

j. Samarbejdet med eksterne interessenter ved behov

Krydsreferencer Standard 1.1.5 Datasikkerhed omhandler drift, vedligehold og nødprocedurer i

forhold til datasikkerhed.

Standard 1.8.4 Tekniske forsyninger omhandler drift og vedligehold af tekniske forsyninger, herunder nødberedskab.


Trin 1 Indikator 1 I hver afdeling foreligger retningslinjer, der beskriver opgaver og pligter i for-

bindelse med svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommuni-

kationssystemer.

Trin 2 Indikator 2 * Ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar ved svigt af patient-kritiske tekniske forsyninger.

Trin 2 Indikator 3 * Ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar ved svigt af patient-kritiske it-systemer.

Trin 2 Indikator 4 * Ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar ved svigt af patient-

kritiske kommunikationssystemer.

Trin 3 Indikator 5 Efter hændelser med større svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt it-

og kommunikationssystemer udarbejdes rapporter, hvori hændelsen analyseres.

Trin 4 Indikator 6 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i håndteringen af svigt af patientkri-tiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer, er der gennem-

ført tiltag for at forbedre kvaliteten.


Titel 1.8.5 - Svigt af patientkritiske tekniske

forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5)

Nummer 1.8.5



Referencer


Generelle patientforløbsstandarder

Patientinddragelse

Titel 2.1.1 - Informeret samtykke (1/3) Nummer 2.1.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse

Standard Patientens informerede samtykke indhentes forud for behandling, medmindre

andet følger af lovgivningen. Informeret samtykke indhentes ligeledes forud for

videregivelse af helbredsoplysninger, medmindre andet følger af lovgivningen


personalet giver fyldestgørende information om konkrete behandlingstilbud,

så patienten kan træffe beslutning om behandlingsvalg der gives særskilt informeret samtykke i forbindelse med klinisk forskning el-

ler videnskabelige undersøgelser der gives samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger

Indhold Reglerne om informeret samtykke er komplicerede, og der kan ikke her gøres

udførligt rede for disse.

Et samtykke skal være informeret. Det betyder, at det klart skal fremgå, hvad der er givet samtykke til. Samtykke til behandling skal være udtrykkeligt, kon-

kret og aktuelt. Der kan ikke ved starten af et patientforløb indhentes samtyk-

ke, som omfatter al senere behandling. Samtykket skal indhentes i forbindelse med et konkret behandlingstilbud.

Informeret samtykke til behandling skal dokumenteres i patientjournalen. Det

er ikke nødvendigt at redegøre i detaljer for, hvad der er informeret om, men det skal klart fremgå, at patienter er relevant informeret, og at der har været

en dialog. Journalnotatet kan evt. indeholde en henvisning til en retningslinje, som mere detaljeret beskriver den information, der er givet, eller til et skriftligt

informationsmateriale der er gennemgået med patienten.

I visse situationer kan samtykke til delelementer af behandling være stiltiende.

Det kan antages, at patienten samtykker stiltiende, hvis det i situationen er klart, at patienten forstår betydningen af, hvad der skal ske, og hvis patienten

frivilligt medvirker. Et eksempel kan være blodprøvetagning.

Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger skal gives, så det er klart for patienten, hvilke oplysninger der videregives, hvem oplysningerne videregives

til og til hvilket formål.

Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger til brug for behandling kan være skriftligt eller mundtligt. Samtykke kan gives til den sundhedsperson, der

videregiver eller modtager oplysninger. Mundtligt og skriftligt samtykke skal journalføres. Sundhedspersoner kan uden samtykke, og når det er i patientens

interesse, videregive de oplysninger, der er nødvendige til brug for aktuel be-

handling. Patienten kan frabede sig, at oplysningerne videregives. Det er forud-sat, at patienten er informeret om denne ret.

Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger til andre formål end behand-

ling skal være skriftligt og skal gives til den, der videregiver oplysningerne. Samtykket skal gives til den, der videregiver oplysningerne og bortfalder senest

1 år efter, det er givet.


Titel 2.1.1 - Informeret samtykke (1/3) Nummer 2.1.1



Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indhentning af informeret samtykke.




Trin 2 Indikator 5 Der foreligger dokumentation for indhentning af informeret samtykke i forbin-delse med forskningsprojekter.

Trin 2 Indikator 6 Der foreligger dokumentation for indhentning af informeret samtykke til videre-

givelse af helbredsoplysninger, undtagen når dette ifølge lovgivningen ikke er

påkrævet.

Trin 3 Indikator 7 Sygehuset har mål for kvaliteten af dokumentationen af informeret samtykke. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af måle-

ne. Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 8 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af dokumentationen

af informeret samtykke. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korri-

gerende tiltag.


Referencer

1. Anordning nr. 827 af 30. september 2002 om ikrafttræden for Færøerne af patienters retsstilling


2. Anordning nr. 185 af 13. marts 2009 om ikrafttræden for Færøerne af lov om tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer

3. Anordning nr. 961 frá 15. juli 2013 om ikrafttræden for Færøerne af lov om videnskabsetisk be-handling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter

4. Sundhedsjura. Kent Kristensen. Gad, 2011


Titel 2.1.2 - Patientens og pårørendes

inddragelse som partnere (2/3)

Nummer 2.1.2



Standard Sygehuset planlægger og gennemfører behandlingen med patienten og pårø-

rende som partnere.

Formål At patienters og pårørendes viden, ønsker, behov og kendskab til egen situation

efterspørges og anvendes i behandlingsforløbet, og at de kan få indflydelse og mulighed for at handle aktivt i forhold til behandling og håndtering af egen

sygdom, med respekt for at hensynet til patienten er det overordnede mål.

Indhold Der er dokumentation for, at brugerinvolvering skaber mere patientcentrerede løsninger, fremmer livskvalitet og tilfredshed men også for, at det kan medføre

bedre sundhedsfaglig kvalitet/behandlingsresultat, effektivitet og patientsikker-

hed.

Partnerskab handler ikke kun om at give patienten valgmuligheder og mulighed for at bestemme. Det handler også om, at patienten og behandleren sikrer sig

fælles udgangspunkt ved, at patienten stiller spørgsmål, forstår sin sygdom, bi-drager med viden om egen situation og aktivt tager del i behandlingen. Det

handler ikke om, at den professionelle kan overdrage sit ansvar til patienten.

Den sundhedsprofessionelle kommer med viden om diagnose, prognose og be-handlingsmuligheder; patienten kommer med viden om sin livssituation og med

sine oplevelser og præferencer. Tilsammen fører dette til en beslutning om be-

handling, som lever op til, at ”Kvalitet er at give den behandling, patienten har behov for, på en måde og på det tidspunkt, patienten ønsker det”.

Inddragelse af pårørende skal ske i respekt for patientens ret til at beslutte,

hvem der skal informeres og inddrages og med respekt for den pårørendes øn-sker.

Sygehusets indsats for aktiv inddragelse af patienter og pårørende tager ud-

gangspunkt i en overordnet politik for dette.

DDKM foreskriver ikke en bestemt metode til at gennemføre intentionerne i denne standard. Man kan fx benytte metoderne Fælles Beslutningstagen (Sha-

red Decision Making) og Patientbeslutningsstøtte (Patient Decision Aids)

Sygehuset skal ud over den overordnede politik have retningslinjer, der beskri-ver en række konkrete situationer (indikator 2).

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for, hvorledes man aktivt inddrager patienter og pårø-rende som partnere ved planlægning og gennemførelse af behandlingen.

Trin 1 Indikator 2 Politikken suppleres med retningslinjer, der beskriver håndteringen af:

a. Inddragelse af unge under 15 år samt gruppen af 15-17-årige b. Specielle forhold reguleret i psykiatrilovens bestemmelser

c. Forholdsregler der tilgodeser patientkategorier, som ikke selv kan tage stilling – eksempelvis bevidstløse og demente patienter

d. Forholdsregler, der tilgodeser patientkategorier med høre- og formule-


Titel 2.1.2 - Patientens og pårørendes

inddragelse som partnere (2/3)

Nummer 2.1.2



ringshandicap

e. Forudgående fravalg af livsforlængende behandling f. Information og inddragelse af pårørende med respekt for patientens ret-

tigheder til fortrolighed om helbredsoplysninger

g. Pårørendes selvstændige rettigheder til generel information om sygdom-men

Trin 2 Indikator 3 Sygehuset planlægger og gennemfører behandlingen med patienten og pårø-

rende som partnere i overensstemmelse med sin politik.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af inddragelsen af patienter og pårørende som

partnere og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om må-let/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative

metoder eller på en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af inddragelsen af

patienter og pårørende som partnere. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat

nye korrigerende tiltag.


Referencer


Titel 2.1.4 - Religiøs og kulturel støtte til

patienter og pårørende (3/3)

Nummer 2.1.4



Standard Sygehuset respekterer og understøtter patientens og pårørendes kulturelle eller

religiøse behov og ønsker om eksistentiel eller åndelig støtte.

Formål At sikre, at sygehusets ydelser tager højde for patientens og pårørendes kultu-

relle eller religiøse behov og ønsker om eksistentiel eller åndelig støtte.

Indhold Pleje og behandling af patienter omfatter også at tage højde for og understøtte patientens og dennes pårørendes kulturelle eller religiøse behov og ønsker om

eksistentiel eller åndelig støtte. Dette kan fx støtte kommunikationen og forstå-elsen mellem fagfolk og patienten samt de pårørende.

Eksistentiel eller åndelig støtte grunder sig i det helhedssyn, at mennesket både

er et fysisk, psykisk, socialt og åndeligt væsen. Det eksistentielle eller åndelige

er den dimension, hvori et menneske forholder sig til sig selv, sin situation og livets vilkår og danner sig et livssyn.

For at understøtte dette har sygehuset retningslinjer, som beskriver:

a. sygehusets tilbud til opfyldelse af patientens kostønsker

b. håndtering af patientens blufærdighed c. hvordan patientens og pårørendes ønsker om eksistentiel eller åndelig

støtte identificeres og tilgodeses d. hvordan kulturelle eller religiøse behov for særlige ritualer ved dødsfald

tilgodeses

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for, hvorledes sygehuset identificerer og understøt-

ter patientens og pårørendes kulturelle eller religiøse behov og eksistentiel eller

åndelig støtte.

Trin 2 Indikator 2 Sygehusets kosttilbud tager hensyn til patienternes religiøse baggrund.

Trin 2 Indikator 3 Der tages hensyn til patienternes blufærdighed.

Trin 2 Indikator 4 Sygehuset tilbyder eksistentiel eller åndelig støtte til patienter og pårørende

under indlæggelsen.



Referencer

1. Anordning nr. 827 af 30. september 2002 om ikrafttræden for Færøerne af patienters retsstilling


2. Anordning nr. 185. frá 13. marts 2009 om ikrafttræden for Færøerne af lov om anvendelse af

tvang i psykiatrien, som senest ændret med anordning nr 385 frá 11. april 2012.

Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse .............................................................................................. Side 100 af 210

3. Sundhedsprofessionelle i en multikulturel verden. Sundhedsstyrelsen. 2007


Patientinformation og -kommunikation

Titel 2.2.1 - Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2)

Nummer 2.2.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinformation og -

kommunikation

Standard Vigtige samtaler med patienten gennemføres professionelt.

Formål At sikre, at patienten oplever, at vigtige samtaler foregår velforberedt, respekt-fuldt og i passende rammer.

Indhold Vigtige samtaler med patienten er samtaler, hvor personalet planlægger at give

patienten klinisk information vedrørende fx prøveresultater, diagnose, behand-

lingsmuligheder og/eller sygdomsprognose.

Det kan ligeledes være samtaler, hvor patienten har behov for at tale med per-

sonalet om psykiske/fysiske/psykosociale og eksistentielle problemer.


a. Sikring af fortrolighed og uforstyrrethed

b. Særlige ressourcer, der skal være til stede, fx behov for tolkebistand eller døvebistand

c. At mindreårige eller patienter med særlige behov informeres, når rele-vant pårørende/ledsager/værge/forældremyndighedsindehaveren/ sund-

hedsfaglig kontaktperson er til stede d. At øvrige patienter oplyses om muligheden for at tage en pårørende eller

anden bisidder med til samtalen og opfordres til dette

Retningslinjerne i indikator 2 beskriver, hvorledes det sikres, at samtaler gen-

nemføres af personale med den fornødne kompetence.

Krydsreferencer Standard 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for rammerne for vigtige samtaler med patienten

og/eller pårørende.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for personalets håndtering af den vigtige samtale.

Trin 2 Indikator 3 Vigtige samtaler med patienter og/eller pårørende foregår i rammer, der er i

overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 4 Personalet indtænker ved vigtige samtaler behovet for tolkebistand, hvor det er relevant.

Trin 2 Indikator 5 Personalet håndterer vigtige samtaler i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2.

Trin 3 Indikator 6 Sygehuset har mål for kvaliteten ved gennemførelsen af vigtige samtaler med

patienten og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om må-let/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative


Trin 4 Indikator 7 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten ved gennemførelsen

af vigtige samtaler med patienten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har


Titel 2.2.1 - Vigtige samtaler med

patienten og pårørende (1/2)

Nummer 2.2.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinformation og -

kommunikation

enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye



Referencer


Titel 2.2.2 - Skriftlig information om

behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2)

Nummer 2.2.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinformation og -kommunikation

Standard Sygehuset tilbyder skriftlig information i behandlingsforløbet.

Formål At understøtte og supplere mundtlig information At sikre, at patienten har mulighed for at repetere og genkalde den informa-

tion, der er givet

Indhold Alt efter sygehusets størrelse, ydelser og optageområde, kan der være forskel på, hvor mange skriftlige informationer, sygehuset tilbyder. Der skal udarbejdes

skriftlig information om patientrettigheder. Derudover skal sygehuset tage stil-ling til, hvilke behandlingsforløb der kræver skriftlig information. Der skal ligele-

des tages stilling til, hvilke sprog informationen skal oversættes til.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum, hvordan det sikres, at:

e. informationsmaterialet er relevant og forståeligt for patienter og pårø-rende

f. informationsmaterialet er opdateret og godkendt af relevante ledelser g. informationsmateriale findes på andre sprog

Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum, hvordan det sikres, at in-

formationsmateriale udleveres rettidigt.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse af skriftligt/elektronisk informati-

onsmateriale til supplering af den mundtlige information.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for udlevering af skriftligt/elektronisk informations-

materiale.

Trin 2 Indikator 3 Der er udarbejdet skriftligt informationsmateriale om patientrettigheder på de

sprog sygehuset har defineret.

Trin 2 Indikator 4 Der er udarbejdet skriftligt informationsmateriale om patientforløb, hvor syge-huset har defineret, at der er behov for dette, og på de sprog sygehuset har

defineret.

Trin 2 Indikator 5 Der udleveres relevant skriftligt materiale til patienter og/eller pårørende.

Trin 3 Indikator 6 Sygehuset har mål for kvaliteten af skriftligt informationsmateriale og vurderer

mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurde-ringen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombi-

nation af disse.

Trin 4 Indikator 7 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af skriftligt informati-

onsmateriale. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Titel 2.2.2 - Skriftlig information om

behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2)

Nummer 2.2.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinformation og -kommunikation


Referencer


Koordinering og kontinuitet

Titel 2.3.2 - Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1)

Nummer 2.3.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Koordinering og konti-

nuitet

Standard Der udpeges en sundhedsfaglig kontaktperson, som tilknyttes den enkelte pati-

ent med særligt ansvar for at sikre sammenhæng i patientforløbet under ind-

læggelse og i ambulante forløb.

Formål At sikre:

koordinering af de sundhedsfaglige ydelser under indlæggelse og i ambulan-te forløb

information til patient og pårørende om forløbet

Indhold En kontaktperson er ét eller flere sundhedsfaglige navngivne medlemmer af det tværfaglige team, som er direkte involveret i patientbehandlingen. Kontaktper-

sonen medvirker således ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i

behandlingsforløbet. Det kan være, men behøver ikke at være den samme per-son, som er ansvarlig for behandlingen.

Ledelsen fastsætter den sundhedsfaglige kontaktpersons funktion, opgaver og

ansvar.

Krydsreferencer Standard 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og vide-regivelse af information

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er ansvarlige for behandling af patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der beskriver den sundhedsfaglige kontaktpersons funktion, opgaver og ansvar.

Retningslinjerne beskriver som minimum følgende:

h. Udpegning af sundhedsfaglig kontaktperson

i. Hvorledes patienten modtager oplysninger om navn på sundhedsfaglig kontaktperson

j. Den sundhedsfaglige kontaktpersons funktion under indlæggelse og i

forbindelse med udskrivelse k. Overdragelse af opgaven som sundhedsfaglig kontaktperson i forbindelse

med en patients overflytning, eller når kontaktpersonen ikke kan vareta-ge opgaven

Trin 2 Indikator 2 * Der udpeges en sundhedsfaglig kontaktperson til patienter under indlæggel-

sesforløb eller ambulant forløb.

Trin 2 Indikator 3 * Kontaktpersonens/kontaktpersonernes navn(e) dokumenteres og videregives

til patienten sammen med oplysninger om, hvad kontaktpersonordningen inde-bærer.

Trin 2 Indikator 4 * Der sikres udpegning af ny sundhedsfaglig kontaktperson ved overflytning.


Titel 2.3.2 - Sundhedsfaglig kontaktperson

(1/1)

Nummer 2.3.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Koordinering og konti-

nuitet

Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af ordningen med sundhedsfaglig kontaktper-

son, herunder mål for effekten af kontaktpersonsordningen.

Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af måle-

ne. Kvalitetsovervågningen omfatter både, om der udpeges en kontaktperson, og om sygehusets overordnede formål med at udpege kontaktpersoner opnås.

Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af ordningen med

sundhedsfaglig kontaktperson. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye



Referencer

1. Anordning nr. 185 frá 13. marts 2009 om ikrafttræden for Færøerne af lov om anvendelse af

tvang i psykiatrien med senere ændringer


Henvisninger

Titel 2.4.1 - Henvisninger (1/1) Nummer 2.4.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Henvisninger

Standard Sygehuset opstiller og udmelder krav til henvisninger fra primærsektoren.


patienten visiteres til relevant behandling og undersøgelse

henvisningen understøtter undersøgelse, behandling og pleje

henvisningen medvirker til et veltilrettelagt patientforløb

Indhold Det skal sikres, at henvisningerne indeholder både de nødvendige kliniske og

administrative informationer samt relevante informationer om sociale forhold til

at kunne understøtte behandling, pleje og undersøgelser.

Retningslinjerne i indikator 1 bør udarbejdes i et samarbejde mellem de invol-verede parter og kan med fordel udarbejdes regionalt.

Eftersom krav til henvisningen bliver stillet af sygehuset, og størstedelen af

henvisningerne bliver skrevet i primærsektoren, bør kvalitetsovervågningen af henvisningerne (indikator 3) ske i et samarbejde mellem sygehuset og primær-

sektoren, fx med involvering af praksiskonsulentordningen.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle kliniske og diagnostiske afdelinger

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indholdet af henvisninger af såvel akutte som

elektivt henviste patienter til sygehusets ydelser.

Trin 2 Indikator 2 Krav til henvisninger er lettilgængelige for henvisende læger, fx på sygehusets

hjemmeside eller i relevante praksisinformationssystemer.

Trin 3 Indikator 3 Sygehuset har mål for kvaliteten af henvisninger og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres

på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af henvisninger. Ef-

fekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer

1. Guide til den gode henvisning. MedCom. 2002


Modtagelse, vurdering og planlægning

Titel 2.7.3 - Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5)

Nummer 2.7.3


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering

og planlægning

Standard Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien sker i henhold til gældende lov-

givning.

Formål At sikre:

patienters rettigheder ved anvendelse af tvang

at patienter ikke skader sig selv eller andre mod unødig anvendelse af tvang

Indhold Frihedsberøvelse og anden tvang sker i henhold til psykiatrilovens bestemmel-

ser og kan omfatte både psykiatrisk og somatisk behandling.

Lovgivningen omhandlende tvang, har det formål at undgå unødig anvendelse af tvang samt at sikre patientens rettigheder ved anvendelse af tvang.


a. Kriterier for anvendelse af tvang

b. Ansvarlig for anvendelse af tvang c. Skriftlig og tilgængelig husorden på psykiatriske afdelinger

d. Tvangsindlæggelse e. Tvangstilbageholdelse

f. Tilbageførsel

g. Tvangsbehandling, herunder tvangsmedicinering h. Tvangsfiksering

i. Beskyttelsesfiksering j. Personlig skærmning og aflåste døre

k. Påtænkte tvangsforanstaltninger

l. Eftersamtale m. Udarbejdelse af tvangsprotokol

n. Beskikkelse af patientrådgiver o. Underretning og klagevejledning

p. Registrering af anvendelse af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger i psykiatrien

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anvendelse af tvang, der er i overensstemmelse

med gældende lovgivning.

Trin 2 Indikator 2 * Frihedsberøvelse og anden tvang udføres og dokumenteres i overensstem-

melse med retningslinjerne og gældende lovgivning.

Trin 3 Indikator 3 Sygehuset gennemgår hvert halve år 20 journaler fra patienter, der har været

udsat for frihedsberøvelse eller anden tvang. Ved gennemgangen afklares, om der foreligger en tvangsprotokol, der opfylder gældende regler og lovgivning.


Titel 2.7.3 - Frihedsberøvelse og anden

tvang i psykiatrien (1/5)

Nummer 2.7.3



og planlægning

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset gennemgår hvert halve år 20 journaler fra patienter, der har været

udsat for frihedsberøvelse eller anden tvang. Ved gennemgangen afklares, om

der er dokumentation for, at der er afholdt op følgende samtale med patienten

efter tvang.

Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af anvendelsen af frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien. Effekten af tiltagene er vurderet,

og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer

1. Anordning nr. 185 frá 13. marts 2009 om ikrafttræden for Færøerne af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 961 frá 7. oktober 2009 for Færøerne om samtaler efter ophør af en tvangs-

foranstaltning på psykiatriske afdelinger med eventuelle senere ændringer

3. Bekendtgørelse nr. 957 frá 7. oktober 2009 for Færøerne om underretning og klagevejledning i

forbindelse med anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer

4. Kunngerð nr. 132 frá 5. oktober 2009 um sjúklingaráðgevar við seinni broytingum

5. Bekendtgørelse nr. 959 frá 7. oktober 2009 for Færøerne om fremgangsmåden ved gennemførel-

se af tvangsindlæggelser med eventuelle senere ændringer


Titel 2.7.4 - Forebyggelse af

selvmordsrisiko (2/5)

Nummer 2.7.4



og planlægning

Standard Sygehuset yder en aktiv indsats for at forebygge selvmord blandt patienter.

Formål At personalet identificerer patienter i selvmordsrisiko og iværksætter tiltag, der

forebygger, at patienterne forsøger eller begår selvmord

Indhold Alle sygehuse skal forholde sig til, hvorledes man forebygger selvmord eller selvmordsforsøg, men der kan være forskel på omfanget af indsatsen. Ligele-

des skal alle sygehuse også forholde sig til, hvorledes man anvender ”Det støt-tende og ledsagende princip” om, at en instans ikke må slippe den selvmords-

truede person, uden at en anden instans har taget over.


a. Faresignaler, hvor risikoen for selvmord skal overvejes b. Hvilke opfølgningsmuligheder der iværksættes ved:

henvendelse/indlæggelse i somatisk regi på grund af selvmordsfor-

søg eller selvmordstanker

henvendelser til psykiatrisk afdeling på grund af selvmordsforsøg el-

ler selvmordstanker

c. Hvilke forholdsregler der tages ved:

selvmordstruede patienters henvendelse på psykiatrisk og somatisk

afdeling diagnostik af alvorlig somatisk lidelse, som kan øge risikoen for

selvmord

orlov, udgang og udskrivelse af patienter indlagt på baggrund af

selvmordstrussel

ambulant behandling af selvmordstruede patienter

d. Hvordan personalet skal følge op på kritiske vurderinger e. Samarbejde med andre sektorer med henblik på opfølgning

Punkterne b) og c) er dog kun relevante, hvis sygehuset modtager patienter af

de kategorier, der omtales i disse punkter.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle somatiske og psykiatriske afdelinger, herunder skadestuer/akut-

modtagelser

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for selvmordsforebyggelse, som er udarbejdet med

inddragelse af ”Det støttende og ledsagende princip”.

Trin 2 Indikator 2 * Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse.

Trin 3 Indikator 3 Der gennemføres analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg på sy-gehuset.

Trin 4 Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af overvågning af


Titel 2.7.4 - Forebyggelse af

selvmordsrisiko (2/5)

Nummer 2.7.4



og planlægning

selvmordsrisiko eller for at fastholde et allerede højt kvalitetsniveau.

Referencer

1. Vurdering og visitation af selvmordstruede. Center for Forebyggelse. Sundhedsstyrelsen. 2007

2. Det støttende og ledsagende princip. www.sst.dk

http://www.sst.dk/


Titel 2.7.5 - Smertevurdering og -

behandling (3/5)

Nummer 2.7.5



og planlægning

Standard Patienter med smerter vurderes og behandles efter en fastlagt plan.

Formål At sikre, at patienter med smerter:

vurderes ved hjælp af fastlagt(e) metode(r) får lagt en plan for smertebehandling

bliver revurderet regelmæssigt med henblik på justering af smertebehand-

lingen, så den bedst mulige behandlingseffekt opnås

Indhold Smerter omfatter akutte og kroniske smerter med forskellig grundmorbus, fx

postoperative smerter, diabetiker med neuropatiske smerter eller cancersmerter.

Alle sygehuse skal have retningslinjer, der beskriver håndtering af de typer af smerter, der forekommer på sygehuset. Fx skal psykiatriske sygehuse kunne

håndtere somatiske smerter hos deres patienter.

Retningslinjer om smertebehandling kan i nogle tilfælde integreres i mere gene-relle retningslinjer vedrørende behandling.


a. Metode(r) til vurdering/screening af smerter afhængig af patientkategori,

samt i hvilke situationer disse anvendes b. Krav om fastsættelse af behandlingsmål for den planlagte smertebehand-

ling c. Hvornår der skal udarbejdes en plan for smertebehandling

d. Metode(r) til behandling af smerter afhængig af patientkategori

e. Vejledning i anvendelse og administration af lægemidler til smertebe-handling

f. Krav til patientjournaldokumentation af smertevurdering/screening, in-formation, behandlingsplan og effekt af smertebehandlingen

Punkterne a), b) og c) er kun relevante på sygehuse, der modtager patienter,

hvor smerter er en del af patientens problem, eller en forventet følge af patien-tens behandling.

Krydsreferencer Standard 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende be-handling af konkrete patientgrupper

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der har ansvar for behandling af patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for smertevurdering og -behandling.

Trin 2 Indikator 2 * Når sygehusets retningslinjer kræver en smertevurdering eller en plan for smertebehandling, dokumenteres disse i patientjournalen.

Trin 2 Indikator 3 * Effekt og revurdering af smertebehandling dokumenteres i patientjournalen.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af smertebehandlingen. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og

vurderes.


Titel 2.7.5 - Smertevurdering og -

behandling (3/5)

Nummer 2.7.5



og planlægning

Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af smertebehandlin-

gen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de



Referencer

1. Temanummer om Smertebehandling. Ugeskrift for Læger. 2006; 158(20): 1941

2. www.postoppain.org

http://www.postoppain.org/


Titel 2.7.6 - Behandling af den enkelte

akutte patient (4/5)

Nummer 2.7.6



og planlægning

Standard Behandlingen af den akutte patient styres af en behandlingsplan, der systema-

tisk justeres på baggrund af en løbende vurdering af patienten.

Formål At sikre:

at relevant behandling kan iværksættes hurtigst muligt og justeres i takt

med, at der indgår ny information, eller at patientens tilstand ændres at der opnås det bedst mulige faglige resultat for patienten i form af funk-

tionsevne og livskvalitet efter udskrivelsen at patienten og eventuelle pårørende inddrages i planlægningen af be-

handlingen

Indhold En akut patient er en patient, der modtages til akut behandling.

Straks efter ankomsten til sygehuset foretages en indledende vurdering af akutte patienter, som sikrer, at behandlingen påbegyndes så hurtigt, som det

er påkrævet for at opnå det bedst mulige resultat for patienten. Sygehuset

fastsætter i overensstemmelse med gældende lovgivning en frist for, hvor hurtig der skal udarbejdes en behandlingsplan. Fristen kan være forskellig for

forskellige patientkategorier og fastsættes ud fra faglige kriterier.


a. Hvilke patientgrupper (specialer) sygehuset kan modtage akut b. Hvilken aldersgruppe, herunder børn, der kan modtages og behandles

c. Eventuel døgnvariation hvad angår specialer og aldersgruppe

I indikator 3 er der krav om retningslinjer for behandlingsplan for den enkelte akutte patient. Udarbejdelsen af behandlingsplanen kan tage udgangspunkt i

standardiserede behandlingsplaner for de hyppigste patientgrupper, men der skal fortsat tages hensyn til den enkelte patient samt tages stilling til, hvor

hyppigt undersøgelses- og behandlingsplanen skal revurderes.

Behandlingen baseres på en behandlingsplan. Behandlingsplanen forholder sig til både udredning, behandling og pleje af patienten. Den baseres på ret-

ningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper og indeholder

følgende elementer:

a. Relevante og prioriterede problemstillinger b. Arbejdsdiagnose

c. Planlagte undersøgelser d. Eventuel lægemiddelordination

e. Stillingtagen til om eventuelle tidligere lægemiddelordinationer ændres

eller pauseres f. Stillingtagen til eventuelle tidligere foreliggende undersøgelsessvar

g. Umiddelbare og mere langsigtede behandlingsmål h. Observationsplan

i. Forventet indlæggelsesperiode j. Forebyggelse, behandling af sygdom, pleje og rehabilitering

Behandlingsplanen dokumenteres i henhold til lovgivningen i patientjournalen.

Der er ikke krav om, at denne indeholder et specifikt dokument med titlen

”behandlingsplan”.




Nummer 2.7.6



og planlægning



Standard 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed

Standard 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende be-handling af konkrete patientgrupper

Standard 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed

Standard 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb

Anvendelsesområde Alle kliniske afdelinger som modtager akutte patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for, hvilke typer akutte patienter sygehuset kan

modtage. Retningslinjerne beskriver eventuelle variationer over døgnet.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for den indledende vurdering af patienten. Ret-

ningslinjerne beskriver indhold af og tidsfrist for vurderingen.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og indhold af behandlingsplan for den enkelte akutte patient, herunder observationsplan for den efterfølgen-

de periode. Planen udarbejdes så vidt muligt med inddragelse af patienten og

eventuelle pårørende.

Trin 2 Indikator 4 * Sygehusets retningslinjer for, hvilke typer akutte patienter der kan modta-ges, er tilgængelige for henvisende parter.

Trin 2 Indikator 5 * Der foretages en indledende vurdering af patienten ved ankomsten til syge-

huset.

Trin 2 Indikator 6 * Der foreligger en behandlingsplan for den enkelte patient. Behandlingspla-

nen er udarbejdet inden for den af sygehuset fastsatte tidsramme og inklude-rer observationsplan.

Trin 2 Indikator 7 * Den enkelte patient revurderes i henhold til sygehusets retningslinjer.

Trin 3 Indikator 8 Sygehuset har mål for kvaliteten af behandlingen af den enkelte akutte pati-ent og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene

er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 9 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af behandlingen af den enkelte akutte patient. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har en-

ten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitets-

mål.

Referencer




Nummer 2.7.6



og planlægning

1. Kap. 2 i ”64 frá 17. mai 2005 um Sjúkrahúsverkið” med senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 587 af 10. juni 2014 for Færøerne om autoriserede sundhedspersoners pati-

entjournaler med eventuelle senere ændringer


Titel 2.7.7 - Behandling af den elektivt

henviste patient (5/5)

Nummer 2.7.7



og planlægning

Standard Behandlingen af den elektivt henvist patient styres af en behandlingsplan, der

systematisk justeres på baggrund af en løbende vurdering af patienten.

Formål At sikre:

at patienter indkaldes, informeres og behandles rettidigt

hurtig udarbejdelse af en fremadrettet, tværfaglig plan i forbindelse med

indlæggelse og ambulant behandling et effektivt og koordineret patientforløb i samarbejde med patienten og

eventuelle pårørende

Indhold Elektivt henviste patienter omfatter både indlagte og ambulante patienter.

Denne standard omfatter både udredningsforløb og behandlingsforløb. Et elektivt patientforløb starter ved modtagelse af en henvisning og omfatter vi-

sitation, indkaldelse, modtagelse samt behandling af patienten og kan stræk-ke sig til efter, at patienten er blevet udskrevet, hvis der er op følgende be-

handling.

Standarden skal ikke anvendes på patienter, der henvises med henblik på konkrete undersøgelser fx billediagnostik eller laboratorieundersøgelser, hvor

et andet sygehus eller en anden ekstern part har ansvaret for patientforløbet.

I indikator 1 er der krav om en beskrivelse af, hvilke typer elektivt henviste patienter sygehuset kan modtage. Offentliggørelse af beskrivelsen (indikator

6) kan ske via sygehusets hjemmeside.

I indikator 2 og 3 er der krav om retningslinjer for modtagelse, visitation og

indkaldelse af patienten. Disse beskriver som minimum:

a. Placering af ansvar for visitation af henvisninger

b. Hvordan den primære visitation foregår

c. Proces og ansvar for at indkalde patienten

I indikator 4 er der krav om retningslinjer for behandlingsplan for den enkelte elektivt henviste patient. Behandlingsplanen kan være et standardiseret pro-

gram, der i relevant omfang tilpasses den individuelle patient.

Behandlingsplanen beskriver de overordnede tiltag, der forventes inden for de nævnte perioder, og kan på et givet tidspunkt bestå af igangsættelse af ud-

redning samt angivelse af, hvornår næste stillingtagen til det videre forløb kan forventes.

Behandlingsplanen forholder sig til både udredning, behandling og pleje af

patienten. Den baseres på retningslinjer vedrørende behandling af konkrete

patientgrupper og indeholder følgende elementer:

a. Relevante problemstillinger

b. Arbejdsdiagnose

c. Planlagte undersøgelser d. Eventuel lægemiddelordination, jf. standard 2.9.1 Lægemiddelordinati-

on e. Stillingtagen til om eventuelle tidligere lægemiddelordinationer ændres




Nummer 2.7.7



og planlægning

eller pauseres

f. Behandlingsmål

g. Forebyggelse, behandling af sygdom, pleje og genoptræning, hvor det-

te i henhold til sygehusets gældende retningslinjer er relevant

Inden for gældende rammer fastsætter sygehuset en frist for, hvor hurtig der

skal udarbejdes en behandlingsplan, for psykiatriske patienter i henhold til

lovgivningen.



Standard 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed

Standard 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende be-handling af konkrete patientgrupper

Standard 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb

Anvendelsesområde Alle kliniske afdelinger, der udreder, behandler og plejer patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en beskrivelse af, hvilke typer elektivt henviste patienter syge-

huset kan modtage.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for modtagelse og visitation af en henvisning.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for indkaldelse af elektivt henviste patienter til

behandling. Retningslinjerne sikrer, at indholdet af indkaldelsesbreve og tilsva-rende opfylder krav i lovgivning og aftaler. Retningslinjerne sikrer, at tidsfrister

i lovgivning og aftaler overholdes.

Trin 1 Indikator 4 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og indhold af behandlingsplan

for den enkelte elektivt henviste patient. Planen kan være et standardiseret program, der i relevant omfang tilpasses i samarbejde med patienten og

eventuelle pårørende.

Trin 1 Indikator 5 Der foreligger retningslinjer for, hvornår en behandlingsplan revurderes.

Trin 2 Indikator 6 Sygehusets beskrivelse af hvilke typer elektivt henviste patienter, der kan

modtages, er offentlig tilgængelig.

Trin 2 Indikator 7 Visitation af modtagne henvisninger foregår i henhold til sygehusets retnings-

linjer.

Trin 2 Indikator 8 Elektivt henviste patienter indkaldes til behandling i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer.

Trin 2 Indikator 9 Der foreligger en behandlingsplan for den enkelte patient. Behandlingsplanen er udarbejdet inden for den af sygehuset fastsatte tidsramme..

Trin 2 Indikator 10 Den enkelte behandlingsplan revurderes i henhold til sygehusets retningslin-




Nummer 2.7.7



og planlægning

jer.

Trin 3 Indikator 11 Sygehuset har mål for kvaliteten af behandlingen af elektivt henviste patienter

og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller

på en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 12 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af behandlingen af elektivt henviste patienter. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten

konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye kor-

rigerende tiltag.

Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitets-mål.

Referencer

1. Kap. 2 i ”Løgtingslóg nr. 64 frá 17. mai 2005 um Sjúkrahúsverkið” med senere ændringer

2. Anordning nr. 185 frá 13. marts 2009 om ikrafttræden for Færøerne af lov om tvang i psykiatrien med senere ændringer

3. 587 af 10. juni 2014 for Færøerne om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler med

eventuelle senere ændringer


Diagnosticering

Titel 2.8.2 - Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3)

Nummer 2.8.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering

Standard Rekvisition af parakliniske undersøgelser og håndtering af prøvemateriale sker

korrekt og sikkert.

Formål At sikre grundlag for korrekte og sikre undersøgelsesresultater.

Indhold Denne standard vedrører samarbejdet mellem kliniske og parakliniske afdelin-ger. Ved parakliniske undersøgelser forstås vurdering og analyse af prøver, ud-

taget fra patienter samt billeddiagnostiske undersøgelser, udført af personale

tilknyttet billeddiagnostiske afdelinger.

Forskellige parakliniske afdelinger kan have separate retningslinjer, men ret-ningslinjer vedrørende en bestemt paraklinisk undersøgelse skal være fælles for

hele sygehuset.


a. Patientforberedelse, herunder indhentning af informeret samtykke b. Hvordan korrekt brug af rekvisitioner sikres, herunder præcisering af at

relevante kliniske oplysninger skal påføres samt en problemformulering, hvor det er relevant.


a. Hvordan det sikres, at relevant udstyr og reagenser til anvendelse ved prøveudtagelse er til stede

b. Hvordan korrekt patientidentifikation sikres, herunder entydig mærkning c. Hvordan korrekt udtagelse af diagnostisk materiale sikres.


a. Forsvarlig opbevaring af diagnostisk materiale

b. Transport og videregivelse af diagnostisk materiale.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der rekvirerer eller udfører diagnostiske undersøgelser

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fra hver parakliniske afdeling for rekvisition af un-

dersøgelse.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for udtagelse af prøver til undersøgelse.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for håndtering af diag-

nostisk materiale efter udtagelse.

Trin 2 Indikator 4 Parakliniske undersøgelser rekvireres i overensstemmelse med retningslinjerne i

indikator 1.


Titel 2.8.2 - Rekvisition af og prøvetagning

til paraklinisk undersøgelse (1/3)

Nummer 2.8.2



Trin 2 Indikator 5 Prøver til parakliniske undersøgelser udtages i overensstemmelse med retnings-

linjerne i indikator 2.

Trin 2 Indikator 6 Diagnostisk materiale håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i in-

dikator 3.



Referencer


Titel 2.8.5 - Undersøgelser udført uden for

diagnostisk afdeling (2/3)

Nummer 2.8.5



Standard Diagnostiske undersøgelser med udstyr og/eller personale tilknyttet ikke-

diagnostiske afdelinger underkastes den samme kvalitetssikring som undersø-gelser udført på diagnostisk afdeling.

Formål At sikre:

at undersøgelser med udstyr og/eller personale tilknyttet ikke-diagnostisk

afdeling underkastes den samme kvalitetssikring som undersøgelser udført

inden for diagnostiske afdelinger korrekt og sikker diagnostik, uanset hvor undersøgelserne udføres

Indhold Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling skal være af samme kvalitet

og underkastes samme kvalitetssikring, som undersøgelser udført på diagnosti-ske afdelinger.

Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling kan være klinisk-biokemiske

målinger, herunder måling af glukose, INR, blodgasanalyser samt udførelse af billeddiagnostiske undersøgelser uden for billeddiagnostiske afdelinger, fx ved

røntgenudstyr på operationsstuer.


c. Hvilket udstyr der er omfattet, og hvor det anvendes d. I hvilke situationer udstyret skal bruges, hvordan det bruges og af hvem

e. Hvordan personalets kompetencer i den ikke-diagnostiske afdeling opnås og opretholdes

f. Hvordan kvaliteten sikres for udstyr og undersøgelser

g. Hvem der har ansvaret for kvalitetssikring, kalibrering og korrekt anven-delse af udstyr

h. Hvem der tolker resultatet af undersøgelsen i. Hvordan resultatet dokumenteres

Detaljeringsgraden af retningslinjerne kan variere alt efter omfanget af under-

søgelser, der udføres uden for diagnostisk afdeling.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger hvor diagnostiske undersøgelser udføres uden for en diagnostisk

afdeling

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kvalitetssikring af diagnostiske undersøgelser,

der udføres uden for diagnostisk afdeling.

Trin 2 Indikator 2 * Personale, der udfører diagnostiske undersøgelser uden for diagnostiske afde-linger, opnår og opretholder de rette kompetencer.

Trin 2 Indikator 3 * Ansvaret for kvalitetssikring, kalibrering og korrekt anvendelse af udstyr er entydigt placeret og kendt af relevant personale.

Trin 2 Indikator 4 * Ansvaret for tolkning og dokumentation af resultater af undersøgelserne er

entydigt placeret og kendt af relevant personale.


Titel 2.8.5 - Undersøgelser udført uden for

diagnostisk afdeling (2/3)

Nummer 2.8.5



Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af undersøgelser udført uden for diagnostisk

afdeling og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om må-let/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative


Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af undersøgelser ud-

ført uden for diagnostisk afdeling. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye



Referencer


Titel 2.8.6 - Rettidig reaktion på prøvesvar

og undersøgelsesresultater (3/3) #

Nummer 2.8.6



Standard Der følges rettidigt op på svar på prøver og resultater af undersøgelser.

Formål At sikre patienter hurtig og effektiv behandling, så ingen patienter lider skade

eller påføres unødvendig ulempe som følge af manglende rettidig reaktion på

undersøgelsesresultater

Indhold Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indled-ningens afsnit ”Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus”.

Prøver og undersøgelser skal i denne standard ikke forstås snævert som svar

fra laboratorier og billeddiagnostiske afdelinger, men omfatter alle typer af svar på diagnostiske undersøgelser udført af én afdeling for patienter, der behandles

på en anden afdeling.

Standarden henvender sig både til diagnostiske afdelinger, der afgiver prøve-svar, behandlende afdelinger, der modtager prøvesvar, samt afdelinger der både

er diagnostiske og behandlende, fx en gastromedicinsk afdeling, som udfører

og afgiver svar på gastroskopiske undersøgelser og modtager laboratoriesvar.

Retningslinjerne for afgivelse og modtagelse af prøvesvar skal tilpasses den en-kelte afdeling.


j. Indhold af svar på prøver og undersøgelser

k. Tidskrav for svartider og dokumentation af disse l. Måden, hvorpå afgivelse af svar dokumenteres

m. Måden, hvorpå det sikres, at svar sendes til en modtager, som har ansva-ret for at reagere på resultatet

n. Den diagnostiske afdelings fremgangsmåde ved et resultat der er afvi-gende i en sådan grad, at det kræver akut indsats


a. Rutiner, der sikrer, at prøvesvar ses rettidigt af en modtager, som har an-

svaret for at reagere på resultatet b. Måden hvorpå der kvitteres for modtagelse af svar

c. Måden hvorpå det sikres, at patienten modtager information om svar

d. Den modtagende afdelings fremgangsmåde ved et resultat der er afvi-gende en sådan grad, at det kræver akut indsats

e. Måden hvorpå der i det enkelte patientforløb sikres overblik over prøver og undersøgelser, der er rekvireret, men hvor der endnu ikke foreligger

svar

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der henholdsvis afgiver og/eller modtager svar på prøver og un-

dersøgelser.

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for afgivelse af svar på prøver og undersøgelser.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for modtagelse af svar på prøver og undersøgelser.


Titel 2.8.6 - Rettidig reaktion på prøvesvar

og undersøgelsesresultater (3/3) #

Nummer 2.8.6



Trin 2 Indikator 3 * Svar på prøver og undersøgelser afgives i overensstemmelse med retningslin-

jerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 4 * Der kvitteres for modtagelse af svar på prøver og undersøgelser.

Trin 2 Indikator 5 * Ved modtagelse af svar på prøver og undersøgelser, der kræver akut indsats,

reageres rettidigt.

Trin 2 Indikator 6 * For hver patient er det registreret, hvilke prøver og undersøgelser der er re-kvireret, og for hvilke svar er modtaget.

Trin 3 Indikator 7 Sygehuset har mål for kvaliteten af rettidig reaktion på prøvesvar. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvali-

tetsovervågningen indgår tidsfrister for afgivelse af svar. Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 8 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af rettidig reaktion på prøvesvar. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet,

at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål

Referencer


Medicinering

Titel 2.9.1 - Lægemiddelordination (1/7) # Nummer 2.9.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering

Standard Enhver ordination af lægemidler til patienter er entydig og i overensstemmelse

med rationel farmakoterapi.

Formål At sikre, at lægemiddelordination er i overensstemmelse med evidensbase-

ret viden og klinisk praksis At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddelordination

Indhold Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indled-

ningens afsnit ”Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus”.

Lægemiddelordinationen, såvel receptpligtig som håndkøbsmedicin skal være i overensstemmelse med afdelingens standardsortiment og dokumenteres i et

særskilt enstrenget lægemiddeldokumentationssystem.

Med enstrenget lægemiddeldokumentationssystem menes anvendelse af et fæl-les ordinationsskema på afdelingen, hvor lægen indfører sine medicinordinatio-

ner, og plejepersonalet benytter samme skema ved dispensering og medicin-administration. Ordinationsskemaet er en del af patientjournalen. Lægen skal

desuden dokumentere indikationen for ordinationen i patientjournalen.

I ganske særlige situationer kan sygehuset foreskrive dokumentation på anden

vis end i et enstrenget lægemiddeldokumentationssystem, fx i forbindelse med anæstesi, men ordinationen skal fortsat kun dokumenteres et sted.

Ved enhver lægemiddelordination skal der tages stilling til:

f. Lægemiddelallergi

g. Kontraindikationer og interaktioner, herunder registrering af naturlæge-midler og/eller kosttilskud

h. Håndtering af rammeordinationer i. Administrationsansvar, herunder selvadministration

j. Mulige complianceproblemer

DDKM indeholder ingen krav til dokumentation af ovenstående punkter, udover hvad der fremgår af gældende lovgivning.

Krydsreferencer Standard 1.3.4 Allergi og intolerans

Standard 2.1.1 Informeret samtykke

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor lægemidler anvendes til behandling af patienter og det præhospitale område

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for lægemiddelordination.

Retningslinjerne beskriver som minimum krav til dokumentation af følgende ved

lægemiddelordination:

a. Patientinformation b. Indikation ved nye ordinationer

c. Lægemidlets navn

d. Lægemiddelform og –styrke e. Dosering (mængde, hyppighed, tidspunkt for administration og behand-

lingsvarighed (om muligt))


Titel 2.9.1 - Lægemiddelordination (1/7) # Nummer 2.9.1



f. Administrationsmåde g. Navnet på den ordinerende person

h. Årsag til afvigelse fra standardsortiment i. Modtagelse af telefonordinationer

j. Løbende monitorering af effekt og bivirkninger

k. Tvangsmedicinering

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for receptudstedelse.

Trin 2 Indikator 3 * Lægemiddelordinationer dokumenteres i det enstrengede lægemiddeldoku-mentationssystem undtagen, hvor sygehuset foreskriver anden dokumentation.

Trin 2 Indikator 4 * Indikationer for lægemiddelordinationer dokumenteres i patientjournalen.

Trin 2 Indikator 5 * De enkelte lægemiddelordinationer er i overensstemmelse med retningslin-jerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 6 * Udstedte recepter er i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2.



Referencer

1. ”Løgtingslóg nr. 104 frá 5. septemeber 1988 um apoteksverkið og heilivág” med eventuelle sene-

re ændringer

2. Anordning nr. 185 frá 13. marts 2008 om ikrafttræden på Færøerne af lov om tvang i psykiatrien


3. ”Kunngerð nr. 52 frá 4. juni 2008 um forskriftir og forskriftaskyldu, við seinni broytingum”


Titel 2.9.2 - Lægemiddeldispensering (2/7)

#

Nummer 2.9.2



Standard Sygehuset har en proces for korrekt lægemiddeldispensering.

Formål At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddel-

dispensering

At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og –dispensering



Lægemiddeldispensering er den proces, hvor personalet optæller eller tilbere-der ordineret medicin til indgift, herunder afmåler, opælder eller optrækker me-

dicin i anden beholder samt eventuel tilsætter middel til opløsning eller blan-

ding.

Den person der dispenserer medicin, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen, og for at medicinbeholderen (medicin-

glas, ampul, sprøjte eller lignende) er mærket korrekt.

Den generelle regel er, at hvis lægemidlet ikke straks administreres af den per-son, som dispenserer lægemidlet, skal:

• Modtagers identitetsoplysninger fremgå af medicinglas, injektionssprøjte eller

lignende.

• Lægemidlets navn, styrke/koncentration og dosis samt tidspunkt for udde-ling/indgift angives på medicinglas, injektionssprøjte eller lignende, hvor den

udmålte medicin opbevares.

• For injektionssprøjte endvidere sundhedspersonens initialer.

Disse oplysninger skal ligeledes anføres ved tilsætning af lægemidler til infusi-onsvæsker.

I forbindelse med en anæstesi er det ofte ikke muligt på forhånd at angive do-

sis og tidspunkt for indgift at et lægemiddel. Derfor kan den generelle regel om mærkning af injektionssprøjter fraviges, når særlige forhold gør sig gældende,

således at man kan udelade mærkning med patientens identitetsoplysninger samt dosis og tidspunkt. Dette kan være tilfældet i et anæstesirum eller en

operationsstue, hvor der kun befinder sig én patient, og hvor de optrukne og

ubrugte præparater kasseres efter afslutningen af den pågældende anæstesi. Såfremt det er sikret, at kun den patient, som præparatet er tiltænkt, kan få

indgivet præparatet, kan det undlades at mærke injektionssprøjter med patien-tens identitetsoplysninger, dosis og tidspunkt. De optrukne præparater skal dog

som minimum altid mærkes med lægemidlets navn og styrke/koncentration og

initialer på den sundhedsperson, der har trukket præparaterne op.

Det frarådes generelt at anvende samme sprøjte i infusionspumpe til flere pati-enter.

Retningslinjerne i indikator 1 skal tilpasses de lokale forhold. Hvis et sygehus

aldrig udfører dispensering, hvor der indgår vanskelige dosisberegninger, skal dette ikke beskrives. Hvis et sygehus kun sjældent udfører en speciel eller

kompliceret lægemiddeldispensering, kan der med fordel udarbejdes en udførlig retningslinje med henblik på at minimere fejl og utilsigtede hændelser.


Titel 2.9.2 - Lægemiddeldispensering (2/7)

#

Nummer 2.9.2



Under udførelse af lægemiddeldispensering kan der indgå flere delprocesser, fx:

a. Afmåling af dosis i henhold til oplysningerne i lægemiddeldokumentati-

onssystemet b. Kontrol af dosisberegning

c. Afmåling af injektionsvæske d. Blanding af lægemidler

e. Mærkning af ophældte lægemidler og afmålte injektionsvæ-

sker/infusionsvæsker f. Håndtering af ophældte lægemidler og afmålte injektions-

/infusionsvæsker, som ikke umiddelbart administreres til patienten g. Dokumentation af dispensering

h. Rammer og arbejdsvilkår for sikker dispensering

Dokumentationskrav skal ikke hindre, at en patient i akutte situationer får den bedst mulige behandling.

Krydsreferencer Standard 2.9.1 Lægemiddelordination

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor lægemidler dispenseres og administreres og det præhospi-tale område

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver dispensering af lægemidler.

Trin 2 Indikator 2 * Der udføres kontrol af vanskelige, individuelle dosisberegninger.

Trin 2 Indikator 3 * Ophældte lægemidler og afmålte injektionsvæsker/infusionsvæsker mærkes

Trin 2 Indikator 4 * Lægemiddeldispensering dokumenteres i det enstrengede lægemiddeldoku-mentationssystem.



Referencer


Titel 2.9.3 - Lægemiddeladministration

(3/7) #

Nummer 2.9.3



Standard Sygehuset har en proces for korrekt lægemiddeladministration.

Formål At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministra-

tion

At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og –administration



Lægemiddeladministration er den proces, hvor personalet omdeler og hjælper patienten med indtagelse af medicin, og herunder udfører fornøden observation

af patienten.


i. Sikring af at lægemidlet administreres på den ordinerede måde j. Dokumentation for lægemiddeladministration

k. Kontrol af, at selvadministration er vurderet foreneligt med patientens til-

stand l. Kontrol af lægemidlets virkning og bivirkninger

m. Rapportering af lægemiddelbivirkninger

Dokumentationskrav skal ikke hindre, at en patient i akutte situationer får den bedst mulige behandling.

Krydsreferencer Standard 1.2.7 Patientidentifikation

Standard 2.9.1 Lægemiddelordination

Standard 2.9.2 Lægemiddeldispensering

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor lægemidler administreres og det præhospitale område

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver lægemiddelad-ministration.

Trin 2 Indikator 2 * Der udføres kontrol for at sikre, at lægemidlet administreres på den ordinere-

de måde.

Trin 2 Indikator 3 * Lægemiddeladministrationen dokumenteres i det enstrengede lægemiddeldo-

kumentationssystem.

Trin 2 Indikator 4 * Lægemidlers virkning og bivirkninger vurderes.

Trin 2 Indikator 5 * Lægemiddelbivirkninger rapporteres til Lægemiddelstyrelsen.



Referencer


Titel 2.9.5 - Opbevaring af lægemidler

(4/7)

Nummer 2.9.5



Standard Sygehuset opbevarer lægemidler korrekt og forsvarligt.

Formål At sikre:

at lægemidler opbevares, således at patienten sikres virksomme lægemidler

mod tyveri eller utilsigtet brug af lægemidler

Indhold Denne standard omhandler både opbevaring af sygehusmedicin, sikring af overholdelse af medicinens holdbarhed, samt opbevaring af patienters egen

medbragte medicin.

Retningslinjerne på trin 1 beskriver som minimum følgende:

n. At lægemidler opbevares ved rette temperatur o. At lægemidler opbevares hygiejnisk, herunder at medbragte lægemidler

ikke opbevares sammen med sygehusets lægemidler p. At patientadministrerede lægemidler kun er tilgængelige for den pågæl-

dende patient og personalet

q. At lægemidler returneres, når udløbsdatoen er overskredet r. At lægemidler returneres, hvis opbevaret forkert

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der håndterer og opbevarer lægemidler og det præhospitale område

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for opbevaring af sygehusets

lægemidler.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for opbevaring af patientens

medbragte lægemidler samt patientadministrerede lægemidler.

Trin 2 Indikator 3 Lægemidler opbevares ved den rette temperatur. Dette dokumenteres fx i form af logbøger.

Trin 2 Indikator 4 Patientadministrerede lægemidler er kun tilgængelige for den pågældende pa-tient og personalet.

Trin 2 Indikator 5 Lægemidler returneres, når udløbsdatoen er overskredet.

Trin 3 Indikator 6 Afdelingen dokumenterer, at der med faste intervaller udføres medicinskabsef-

tersyn.

Trin 4 Indikator 7 Hvis der ved medicinskabseftersyn er påvist mangler, er der gennemført tiltag

for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korri-

gerende tiltag.

Referencer

1. Infektionshygiejne i medicinrum på sygehuse. Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Se-

rum Institut 2005


Titel 2.9.6 - Lægemidler til akutte situationer (5/7)

Nummer 2.9.6



Standard Lægemidler, der anvendes i akutte situationer, er lettilgængelige.

Formål At sikre, at lægemidler til anvendelse i akutte situationer er tilgængelige og

opbevares korrekt At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med dispensering af læge-

midler, der anvendes i forbindelse med akutte situationer At ansvaret for lægemidler til akutte situationer er entydigt placeret

Indhold Der vil alt efter sygehusets størrelse være forskel på, hvilke lægemidler der vil

være behov for til akutte situationer.

Den enkelte afdeling skal tage stilling til og beskrive i retningslinjerne, hvilke former for lægemidler til brug i akutte situationer afdelingen har behov for (fx

på akutbakker).

Lægemidler til akutte situationer skal opbevares efter de gældende regler. Sam-tidig skal de være tilgængelige døgnet rundt for den personalegruppe, som be-

nytter lægemidler til akutte situationer.


a. At akutbakker opbevares sikkert og uden at uvedkommende får adgang til dem

b. At akutbakker er tilgængelige for relevant personale i akutsituationer c. Hvem der har ansvar for kontrol af:

at relevante akutbakker forefindes

at lægemidlerne ikke har overskredet udløbsdatoen

at lægemidlerne er opbevaret korrekt

at akutbakker er opfyldt efter anbrud

Det kan være hensigtsmæssigt at plombere akutbakker efter kontrol. Det er dog ikke et krav i DDKM at plombere akutbakker.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger med patientkontakt

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der beskriver, hvordan tilgængeligheden af læge-midler til anvendelse i akutte situationer sikres.

Trin 2 Indikator 2 Akutbakkerne forefindes og kontrolleres i henhold til retningslinjerne.

Trin 2 Indikator 3 Akutbakker er tilgængelige for relevant personale i akutte situationer.

Trin 3 Indikator 4 Kontrollen af akutbakkerne dokumenteres i en logbog og specielt bemærkes, at akutbakker er opfyldt efter anbrud.

Trin 4 Indikator 5 Hvis der ved kontrollen er påvist mangler i tilgængelighed og indhold af akut-bakker, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene

er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, el-ler man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Titel 2.9.6 - Lægemidler til akutte

situationer (5/7)

Nummer 2.9.6



Referencer


Titel 2.9.7 - Medicingennemgang (6/7) Nummer 2.9.7



Standard Sygehusets anvender medicingennemgang for definerede risikopatienter.

Formål At sikre, at indikationen for patientens lægemidler fortsat er aktuel, samt at do-sis er korrekt

Indhold Lægemiddelrelaterede problemer opstår hyppigt, specielt blandt patienter med polyfarmaci.

I denne standard forstås medicingennemgang som en systematisk stillingtagen

til følgende spørgsmål:

Er der problemer med compliance? Er der uhensigtsmæssige bivirkninger?

Skal behandlingen fortsætte? Skal der skiftes til et mere hensigtsmæssigt præparat?

Skal dosis justeres? Er der indikation for nye lægemidler?

Er der interaktion med patientens andre lægemidler?

Ved alle indlæggelser tages som led i udarbejdelsen af behandlingsplanen stil-ling til, om patienten under indlæggelsen skal fortsætte med sin sædvanlige

behandling. Som led i udskrivelsesplanlægningen vurderes, om og hvordan ny lægemiddelbehandling, der er ordineret under indlæggelsen, skal fortsætte.

En medicingennemgang er mere end dette, idet den omfatter en systematisk

gennemgang af patientens samlede forbrug af lægemidler. Dette kan kræve, at læger fra flere specialer involveres. En sådan systematisk gennemgang er ikke

relevant for alle patienter. Kravet i indikator 1 er, at sygehuset definerer, for

hvem og hvornår medicingennemgang skal foretages.

De patienter, som kan have gavn af medicingennemgang, kan findes både blandt indlagte og ambulante patienter. Målgruppen kan fx være kronisk syge

patienter, smertepatienter samt patienter, der modtager mere end seks forskel-lige lægemidler.

Det kan aftales, at medicingennemgang for patienter med kroniske lidelser fo-

retages i primærsektoren.

Krydsreferencer Standard 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient

Standard 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient

Standard 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og vide-regivelse af information

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der har ansvar for lægemiddelbehandling.

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver hvordan, hvor-når og hvem, der foretager og dokumenterer medicingennemgang.

Retningslinjerne definerer ligeledes kriterier for, hvornår patienter skal have fo-

retaget medicingennemgang.

Retningslinjerne definerer endvidere kriterier for, hvornår der foretages medi-cingennemgang for patienter med kroniske lidelser, der ses i ambulante forløb.

Hvis ansvaret deles med primærsektoren, dokumenteres ansvars- og opgave-


Titel 2.9.7 - Medicingennemgang (6/7) Nummer 2.9.7



fordelingen.

Trin 2 Indikator 2 * Der foretages medicingennemgang i overensstemmelse med sygehusets ret-ningslinjer.

Trin 2 Indikator 3 * Medicingennemgang dokumenteres i patientjournalen.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af medicingennemgang. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og

vurderes.

Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af medicingennem-

gang. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer


Titel 2.9.8 - Forsyning af lægemidler (7/7) Nummer 2.9.8



Standard Sygehuset får leveret en passende mængde lægemidler i forhold til opgaveva-

retagelsen.

Formål At sikre, at de nødvendige forsyninger af lægemidler er til stede.

Indhold Denne standard henvender sig både til sygehusets forsyningsorganisation og til de enkelte varemodtagere.

I retningslinjerne i indikator 1 skal der tages stilling til, hvad der gøres, hvis læ-

gemidler er i restordre, herunder information til de berørte afdelinger.

I indikator 2 er der krav om, at sygehuset beskriver forholdsregler for situatio-ner med svigt af forsyninger af lægemidler. Omfanget af forholdsreglerne base-

res på en risikovurdering.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger som modtager og/eller anvender lægemidler og det præhospita-

le område

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for bestilling og modtagelse af lægemidler både ved planlagte og akutte situationer.

Trin 1 Indikator 2 Sygehuset beskriver forholdsregler i situationer med svigt af forsyninger af læ-gemidler.

Trin 2 Indikator 3 Lægemidler bestilles og rekvireres i overensstemmelse med retningslinjerne.

Trin 2 Indikator 4 Der følges op på leverancesvigt og fejlleverancer i forbindelse med modtagelse

af lægemidler.

Trin 2 Indikator 5 Relevante ledere og medarbejdere kender forholdsreglerne for situationer med

svigt af forsyninger af lægemidler.



Referencer


Observation

Titel 2.10.1 - Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) #

Nummer 2.10.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Observation

Standard Patienter observeres, så forværring af deres tilstand identificeres tidligt i forlø-

bet.

Formål At sikre:

Identifikation af patienter, hvis tilstand forværres Hurtig indgriben, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges



Alt efter hvilken patientgruppe der er tale om, er der stor forskel på, hvilke ty-per overvågning/monitorering der er behov for, samt hvilke parametre der skal

observeres og dokumenteres. Retningslinjerne skal derfor tilpasses det, der er relevant for den enkelte afdeling.

Observation kan indgå i afdelingens/sygehusets retningslinjer vedrørende be-

handling af konkrete patientgrupper.


d. Hvem der har ansvaret for overvågning/monitorering e. Hvilke parametre der skal observeres og dokumenteres

f. Kriterier for kritisk forværring af en patients tilstand g. Hvem der tilkaldes for at sikre en hurtig og kompetent vurdering af pati-

enten ved kritisk forværring, fx ansvarlig læge, vagthold, mobilt akut-

team eller opsøgende psykoseteam

Krydsreferencer Standard 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient

Standard 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient

Standard 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for observation og opfølgning på observationsfund.

Trin 2 Indikator 2 * Patienter observeres i overensstemmelse med retningslinjerne.

Trin 2 Indikator 3 * Ved kritisk forværring reageres i overensstemmelse med retningslinjerne.



Referencer


Titel 2.10.2 - Sedation af patienter uden

medvirken af anæstesiologisk personale (2/2)

Nummer 2.10.2



Standard Sedation i forbindelse med såvel invasive som non-invasive procedurer, herun-

der fødsler, uden medvirken af anæstesiologisk personale foregår sikkert og

ensartet.

Formål At sikre, at patienter, der sederes som led i procedurer uden medvirken af anæ-

stesiologisk personale, behandles sikkert.

Indhold Denne standard omhandler sedation af patienter i forbindelse med udførelse af en procedure og indbefatter derfor ikke generel anvendelse af sederende medi-

cin. Der er en glidende overgang mellem præmedicinering og egentlig sedation.

Standarden omhandler ikke sedation i forbindelse med intensiv behandling.

Dette dækkes af standard 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed.


a. Definition af patientgrupper og procedurer, hvor sedation kan foretages

uden medvirken af anæstesiologisk personale

b. Definition af situationer, hvor der er øget risiko for patienten og derfor behov for særlige kompetencer hos det medvirkende personale

c. Krav til indhold i lægens vurdering af patienten forud for proceduren d. Rekommandationer for anvendelse og dosering af lægemidler til sedation

og analgesi e. Fastlæggelse af ansvaret for patienten før, under og efter proceduren

f. Krav til overvågning før, under og efter proceduren

g. Kliniske kriterier for tilbageflytning til en stue/hjemsendelse af patienten efter proceduren

h. Håndtering af situationer, hvor der opstår uventet behov for anæstesio-logisk assistance

i. Krav til overvågnings- genoplivningsudstyr (ilt, sug, ventilationsudstyr) på

stuen/operationsstuen eller i umiddelbar nærhed

Krydsreferencer Standard 2.9.3 Lægemiddeladministration.

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i procedurer med behov for sedation uden

medvirken af anæstesiologisk personale, herunder skadestuer, sengeafdelinger, ambulatorier, billeddiagnostiske afdelinger, endoskopiafdelinger, operationsafde-

linger, fødeafdelinger mv.

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sedation af patienter i forbindelse med procedu-rer foretaget uden medvirken af anæstesiologisk personale.

Trin 2 Indikator 2 * Patienter, der skal sederes i forbindelse med procedurer uden anæstesiologisk medvirken, vurderes og udvælges i overensstemmelse med sygehusets ret-

ningslinjer.

Trin 2 Indikator 3 * Patienter, der i forbindelse med procedurer sederes uden anæstesiologisk

medvirken, overvåges i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af sedation af patienter i forbindelse med pro-cedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale og vurderer mindst to


Titel 2.10.2 - Sedation af patienter uden

medvirken af anæstesiologisk personale (2/2)

Nummer 2.10.2



gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået.

I målene indgår regelmæssig kontrol af tilstedeværelse og funktion af overvåg-nings- og genoplivningsudstyr (fx ilt, sug og ventilationspose) på stuen eller i

umiddelbar nærhed.

Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af sedation af patien-ter i forbindelse med procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale.



Referencer


Invasiv behandling

Titel 2.11.1 - Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4)

Nummer 2.11.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Invasiv behandling

Standard Patienter vurderes efter en fastlagt plan forud for en procedure med anæstesio-

logisk medvirken.

Formål At alle patienter, der forventes at gennemgå procedure i anæstesi, vurderes på et ensartet grundlag

Indhold Anæstesi anvendes hyppigst til invasive procedurer, men der foretages også

non-invasive procedurer i anæstesi, såsom ECT, DC-konvertering og diagnosti-

ske procedurer.

Denne standard henvender sig til alle afdelinger, som har patienter, der skal ha-ve foretaget procedurer i anæstesi.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum:

For den behandlende afdeling:

a. Krav til dokumentation af:

Præoperativ diagnose

Indikationen for proceduren

b. Kompetenceniveauet for læger, der selvstændigt tager stilling til indikati-

onen for proceduren c. Angivelse af, hvor gammel den kliniske undersøgelse og anamnesen må

være, før den skal gentages eller opdateres d. Hvordan det sikres umiddelbart før proceduren, at indikationen stadig er

aktuel

Punkt d) er aktuel i situationer, hvor der går en vis tid fra beslutning om proce-

dure til procedurens udførelse

For den anæstesiologiske afdeling:

a. Krav til dokumentation af:

Indhold i den anæstesiologiske vurdering, herunder risikoklassifika-

tion i overensstemmelse med ASA-klassifikationen (American Society

of Anesthesiologists)

Plan for anæstesi (metode)

b. Angivelse af hvor gammel den kliniske undersøgelse og anamnesen må være, før den skal gentages eller opdateres

c. Hvordan det sikres umiddelbart før proceduren, at der ikke er sket væ-

sentlige ændringer i patientens tilstand

Punkt c) er aktuel i situationer, hvor der går en vis tid fra beslutning om proce-

dure til procedurens udførelse.

Krydsreferencer Standard 2.1.1 Informeret samtykke

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i procedurer, der indebærer anæstesi


Titel 2.11.1 - Vurdering forud for

procedurer i anæstesi (1/4)

Nummer 2.11.1



Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for vurdering forud for procedurer i anæstesi. Ret-

ningslinjerne er fælles for den anæstesiologiske afdeling og for den eller de af-delinger, der er ansvarlige for at gennemføre procedurerne.

Trin 2 Indikator 2 * Patienter vurderes forud for en procedure i anæstesi af den behandlende af-deling i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer.

Trin 2 Indikator 3 * Patienter vurderes forud for en procedure i anæstesi af den anæstesiologiske

afdeling i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af vurderingen af patienter forud for procedu-

rer i anæstesi. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelses-graden af målene. Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af vurderingen af pa-

tienter forud for procedurer i anæstesi. Effekten af tiltagene er vurderet, og

man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer


Titel 2.11.2 - Patientens ophold i

opvågningsenheden (2/4)

Nummer 2.11.2



Standard Patienters postanæstesiologiske overvågningsforløb sikres gennem en fastlagt

postanæstesiologisk plan.

Formål At sikre koordinering i det postanæstesiologiske overvågningsforløb, herunder:

overholdelse af kriterier for patientens behandling og observation ansvarsfordeling

kriterier for overflytning/transport til sengeafdeling

Indhold Denne standard gælder, uanset om patienten efter anæstesi observeres på en opvågningsenhed eller på en stationær sengeafdeling.

I standarden anvendes betegnelsen ”det postanæstesiologiske overvågningsfor-

løb” for at understrege, at den omhandler alle patienter, der har været i anæ-

stesi.


d. Specifikation af det lægelige og sygeplejefaglige ansvar for patientens

postanæstesiologiske overvågningsforløb

e. Krav om at der umiddelbart efter patientens ankomst til opvågningsen-heden/den intensive terapienhed skriftligt foreligger:

En operations- eller behandlingsdiagnose

En plan for den postanæstesiologiske observation og behandling

samt postkirurgisk behandlingsplan i opvågningsenheden/den inten-

sive terapienhed Ordinationer for den postanæstesiologiske smertebehandling og den

øvrige medicinering

Planen for den postanæstesiologiske observation gennemgås i forbindelse med Tjek-ud på operationsstuen, jf. standard 2.11.5 Sikker Kirurgi.

Retningslinjerne i indikator 2 om udskrivelse fra opvågningsenheden eller af-

slutning af den særlige postanæstesiologiske observation beskriver som mini-mum følgende:

a. Krav om anvendelse af standardiserede, anerkendte, kliniske kriterier i

den afsluttende vurdering af patienten ved overflytning fra opvågnings-

enheden/den intensive terapienhed b. Transport og afrapportering til stationær sengeafdeling

c. Medfølgende ordinationer til den stationære sengeafdeling

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor der foretages kirurgiske, invasive og anæstesiologiske pro-

cedurer

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for planlægning af det postanæstesiologiske over-vågningsforløb.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for afslutning af det postanæstesiologiske overvåg-ningsforløb.


Titel 2.11.2 - Patientens ophold i

opvågningsenheden (2/4)

Nummer 2.11.2



Trin 2 Indikator 3 * Postanæstesiologiske overvågningsforløb planlægges og gennemføres i over-

ensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 4 * Postanæstesiologiske overvågningsforløb afsluttes i overensstemmelse med

retningslinjerne i indikator 2.

Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af det postanæstesiologiske overvågningsfor-løb og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene

er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af det postanæste-siologiske overvågningsforløb. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har en-

ten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer


Titel 2.11.5 - Sikker kirurgi (3/4) # Nummer 2.11.5



Standard Sygehuset understøtter et sikkert kirurgisk forløb gennem anvendelse af WHO’s

Sikker Kirurgi Tjekliste.

Formål At forebygge komplikationer og utilsigtede hændelser ved operative, invasive

indgreb med anæstesiologisk medvirken



Standard gælder for patienter, der gennemgår et operativt, invasivt indgreb un-der fuld eller delvis anæstesi, hvor der er anæstesipersonale tilstede.

”Sikker Kirurgi” er et WHO-tiltag, som er tilpasset danske forhold i ”Vejledning

til Sikker Kirurgi Tjekliste”. I ”Sikker Kirurgi” indgår alle elementer i ”De fem trin”, men tjeklisten har et bredere sigte ved, at der ud over forvekslinger også

tilstræbes at forebygge komplikationer ved operation, anæstesi og i hele den postoperative fase. Den postoperative fase defineres som de første 24 timer ef-

ter det invasive indgreb.

Det centrale element i ”Sikker Kirurgi” er en tjekliste, som skal tilpasses de lo-

kale forhold, herunder forhold, der er specifikke for bestemte procedurer. Dette må dog ikke føre til, at relevante punkter springes over.

Tjeklisten skal understøtte, at informationer af betydning for patientens post-

operative behandling og pleje videregives fra operationsgangen til opvågnings-afsnit eller sengeafdeling, således at der er kontinuitet i patientforløbet.

Tjeklisten forholder sig til følgende:

a. Foranstaltninger for at forebygge forvekslingsindgreb

b. ”Ved Tjek Ind” gennemgang af det planlagte indgreb, herunder varighed, skønnet blodtab, ASA score og lignende for at forebygge komplikationer

c. Sikre at operationssted er markeret med mindre det ikke er relevant d. ”Under Time Out” kommunikation i teamet for at sikre fælles forståelse,

herunder præsentation og angivelse af kompetenceniveau

e. Tilstedeværelse af relevante ressourcer og utensilier f. Sikring mod utilsigtet efterladt materiale i patienten

g. ”Under Tjek Ud” kirurgens gennemgang med teamet af hvilket indgreb, som er udført samt postoperative plan


Standard 1.2.7 Patientidentifikation

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor der foretages, operative, invasive indgreb

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der understøtter sikker gennemførelse af operative, invasive indgreb under fuld eller delvis anæstesi, hvor der er anæstesipersonale

tilstede. Retningslinjerne baserer sig på WHO’s ”Sikker Kirurgi”. Der er udarbej-

det tjeklister, som kan være tilpasset konkrete procedurer.

Trin 2 Indikator 2 * Ledere og medarbejdere gennemfører tiltagene i sygehusets tjekliste i forbin-delse med operative, invasive indgreb under fuld eller delvis anæstesi, hvor der

er anæstesipersonale tilstede.


Titel 2.11.5 - Sikker kirurgi (3/4) # Nummer 2.11.5



Trin 2 Indikator 3 * Gennemførelse af ”Sikker kirurgi” dokumenteres.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af implementeringen af ”Sikker Kirurgi” og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået.

Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en

kombination af disse.

Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af implementeringen af ”Sikker Kirurgi”. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konklu-

deret at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer

1. Vejledning til Sikker Kirurgi Tjekliste. Dansk selskab for Patientsikkerhed

2. ”Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste” Dansk Selskab for Patientsikkerhed


Titel 2.11.6 - Infusion med

blodkomponenter (4/4)

Nummer 2.11.6



Standard Behandling med blodkomponenter er patientsikkert og med rette indikation.

Formål At sikre:

en ensartet høj patientsikkerhed ved anvendelse af donorblod

at blodkomponenter kun gives efter lægelig ordination at blodkomponenter kun gives på rette indikation

Indhold Blodtransfusion er transfusion med blodkomponenter, dvs., erytrocytter, trom-

bocytter og friskfrosset plasma, der er ordineret til patienter. Standarden om-handler ikke tapning af donorer i blodbanken.


a. Ensartet procedure til identifikation af patient og blodprø-

ve/blodkomponent udarbejdet af blodbanken og tilpasset de lokale for-hold

b. Ensartet procedure for opsætning og opkobling af blodkomponenter


a. Behandlingsstrategi og indikation for blodtransfusion ved akut, ukontrol-label blødning

b. Behandlingsstrategi og indikation for blodtransfusion ved kontrollabel

blødning c. Behandlingsstrategi og indikation for blodtransfusion ved kroniske til-

stande


a. Observation af patienten under og efter blodtransfusionen b. Registrering af eventuelle bivirkninger og komplikationer

c. Indberetning af bivirkninger og komplikationer


Standard 2.17.2 Epikrise

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor patienter modtager blodkomponenter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for procedure for identifikation af patient og blod-

prøve/blodkomponent.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for indikation til behandling med blodkomponenter.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for observation, registrering samt indberetning af

bivirkninger og komplikationer.

Trin 2 Indikator 4 * Indikation for blodtransfusion dokumenteres i patientjournalen.

Trin 2 Indikator 5 * Blodtransfusion udføres i overensstemmelse med Vejledning om blodtransfu-

sion.


Titel 2.11.6 - Infusion med

blodkomponenter (4/4)

Nummer 2.11.6



Trin 3 Indikator 6 * Sygehuset har mål for kvaliteten af infusion med blodkomponenter. Sygehuset

indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 7 * Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af infusion med blodkomponenter. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konklu-

deret, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer

1. 827 frá 30. september 2002 om ikrafttræden for Færøerne om patienters retstilling med senere ændringer.


Intensiv behandling

Titel 2.12.1 - Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1)

Nummer 2.12.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Intensiv behandling

Standard Patienter med behov for intensiv behandling visiteres efter fastlagte kriterier.

Formål At sikre patienter med kritiske tilstande adgang til intensiv behandling

Indhold En patient indlagt på ethvert sygehus, uanset størrelse og opgaver, kan få brug

for intensiv terapi. Alle sygehuse skal have beskrevet, hvorledes det håndteres.

Retningslinjer for visitation til intensiv terapienhed i indikator 1 beskriver som minimum principper og kriterier for visitation af patienter til intensiv terapien-

hed.

Hvis et sygehus har flere intensivafdelinger, skal der foreligge koordinerede visi-tationskriterier mellem afdelingerne. Der skal ligeledes tages stilling til, om det

er lægen tilknyttet den stationære afdeling eller intensivlægen, der kan afgøre

en overflytning.


a. Præcisering af det lægelige ansvar for indlæggelse af patienter på inten-

siv terapienhed

b. Præcisering af det lægelige ansvar for behandling af patienter indlagt på intensiv terapienhed


a. Kliniske kriterier for overflytning af patienter til sengeafdeling

b. Kliniske kriterier og præcisering af lægeligt ansvar for prioritering af overflytninger på grund af kapacitetsproblemer:

til anden intensiv terapienhed

til intermediærafdeling

til sengeafdeling

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for visitation til intensiv terapienhed.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for det lægelige ansvar ved indlæggelse og be-handling i intensiv terapienhed.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for udskrivelse fra intensiv terapienhed.

Trin 2 Indikator 4 * Visitation til intensiv terapienhed forgår i overensstemmelse med retningslin-jerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 5 * Det lægelige ansvar ved indlæggelse og behandling på intensiv terapienhed varetages i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2.

Trin 2 Indikator 6 * Patienter udskrives fra intensiv terapienhed i overensstemmelse med ret-

ningslinjerne i indikator 3.


Titel 2.12.1 - Adgang til ydelser på intensiv

terapienhed (1/1)

Nummer 2.12.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Intensiv behandling

Trin 3 Indikator 7 Sygehuset har mål for kvaliteten af adgangen til ydelser på intensiv terapienhed

og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på

en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 8 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af adgangen til ydel-

ser på intensiv terapienhed. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korri-

gerende tiltag.


Referencer

1. Intensiv terapi – definitioner, dokumentation og visitationsprincipper. Anbefaling fra arbejdsgrup-

pen om intensiv medicinsk terapi. Sundhedsstyrelsen. 2006 (elektronisk ISBN: 87-7676-340-4


Genoplivning

Titel 2.13.1 - Hjertestopbehandling (1/1) # Nummer 2.13.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Genoplivning

Standard Hjertestopbehandling (hjerte-lungeredning) foregår i henhold til evidensbaseret

praksis.

Formål At sikre ensartet og hurtig indsats ved hjertestop



Da de forskellige faggrupper på et sygehus har varierende kontakt med patien-

ter, kan der være forskel på det uddannelsesniveau, hver enkelt person skal ha-

ve i forhold til hjertestopbehandling. Sygehusledelsen skal fastsætte uddannel-sesniveauet for de enkelte personalegrupper.

Alt personale, der arbejder på et sygehus, skal som minimum kende procedure

for alarmering ved hjertestop. Dette gælder også udliciterede områder, hvor personer arbejder på en sundhedsmatrikel, fx kiosk-arbejdere.


a. En procedure for alarmering ved hjertestop og mål for hjertestopteamets

responstid b. Krav til indhold i basal og avanceret genoplivning

c. Specificering af hvilke lægemidler og udstyr der skal forefindes og an-vendes ved iværksættelse af basal og avanceret genoplivning

d. Krav til dokumentation af behandlingen og resultatet heraf

e. Kontraindikationer for iværksættelse af genoplivning


a. Et undervisningsprogram, der definerer personalets uddannelsesniveau

for varetagelse af genoplivning

b. Krav om deltagelse i undervisning ved nyansættelser c. Hyppigheden af vedligeholdelsestræning

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for hele sygehuset for hjertestopbehandling (hjerte-lungeredning) for voksne, børn og nyfødte. Retningslinjerne udarbejdes

i overensstemmelse med de nyeste nationale guidelines.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for personalets uddannelsesniveau i forhold til hjer-

testopbehandling samt vedligeholdelse heraf.

Trin 2 Indikator 3 * Personalet kender egne opgaver og ansvar i forbindelse med hjertestop.

Trin 2 Indikator 4 * Det dokumenteres, at personalet har gennemført uddannelse og vedligehol-

delsestræning i forhold til hjertestopbehandling på det niveau, ledelsen har be-sluttet.



Titel 2.13.1 - Hjertestopbehandling (1/1) # Nummer 2.13.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Genoplivning


Referencer

1. 827 frá 30. september 2002 om ikrafttræden for Færøerne om patienters retstilling med senere

ændringer.

2. Dansk råd for genoplivning. www.genoplivning.dk

http://www.genoplivning.dk/


Ernæring

Titel 2.14.1 - Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1)

Nummer 2.14.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ernæring

Standard Patienters ernæringsmæssige risiko vurderes, og de får en tilpasset ernæring.

Formål At identificere patienter i ernæringsmæssig risiko

At forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens og Fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko

Indhold Standarden gælder både for nyfødte, børn og voksne.

Ernæringsmæssig risiko kan ses hos både underernærede, normalvægtige og

overvægtige patienter samt hos patienter, der fejlernæres.

I nogle tilfælde har en ernæringsmæssig indsats (ernæringsplan/intervention) direkte betydning for behandlingsresultatet. I andre tilfælde har indsatsen be-

tydning for patientens generelle helbredstilstand. Sygehuset har i begge tilfæl-de ansvaret for at sikre, at patienten får et tilbud om en relevant indsats.

Det er ikke et krav i standarden, at sygehuset selv skal levere denne interventi-

on. Opgavefordelingen kan fx fastlægges i lokale aftaler kontrakter med private leverandører.

Ernæringsmæssig risiko fastlægges ved hjælp af ernæringsscreening. Ved er-

næringsscreening forstås en proces, hvor man ved hjælp af et screeningsværk-tøj afgør, om en patient har en lav eller en højere ernæringsmæssig risiko. Er-

næringsscreening anvendes på patientgrupper med potentiel ernæringsmæssig

risiko for at afgøre, hvilke patienter der kræver en nøjere vurdering og eventu-elt en målrettet indsats.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende, jf. Sundhedssty-

relsens vejledning:

a. Ansvar og opgavefordeling for ernæringsscreening b. Beskrivelse af screeningsværktøjet

c. Beskrivelse af hvilke patientgrupper der er omfattet af screening d. Hvordan en gennemført ernæringsscreening dokumenteres

e. Krav om ernæringsplan for alle i ernæringsmæssig risiko


a. Ansvar og opgavefordeling i forhold til plan for ernæring og opfølgning på denne

b. Vurdering af behov for energi og protein i henhold til Sundhedsstyrelsens

vejledning c. Ordination af kostform

d. Udarbejdelse af plan for monitorering, kostindtag og vægtudvikling e. Indikation for justering af og opfølgning på plan for ernæring

Kostform i punkt b) kan fx være normalkost, diætkost, kost til småtspisende,

ernæringsdrikke, sondeernæring og parenteral ernæring.


Titel 2.14.1 - Ernæringsscreening, plan og

opfølgning (1/1)

Nummer 2.14.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ernæring

Krydsreferencer Standard 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme


Standard 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og vide-

regivelse af information

Anvendelsesområde Alle afdelinger der er involveret i behandling og rehabilitering af patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for ernæringsscreening med henblik på identifikati-

on af patienter i ernæringsmæssig risiko.

Trin 1 Indikator 2 Det foreligger retningslinjer for iværksættelse af plan for ernæring og opfølg-ning for patienter i ernæringsmæssig risiko. Hvis indsatsen sker i samarbejde

med eksterne parter, beskrives opgave- og ansvarsfordeling.

Trin 2 Indikator 3 Der foretages ernæringsscreening i overensstemmelse med retningslinjerne i

indikator 1.

Trin 2 Indikator 4 * Patienter i ernæringsmæssig risiko der har direkte betydning for behandlings-resultat tilbydes relevant intervention (plan for ernæring). Øvrige patienter i er-

næringsmæssig risiko tilbydes intervention eller rådgivning om, hvor relevant

intervention kan fås.

Trin 2 Indikator 5 Plan for ernæring og opfølgning dokumenteres i patientjournalen.

Trin 3 Indikator 6 Sygehuset har mål for kvaliteten af indsatsen for patienter med ernæringsmæs-sig risiko og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om må-

let/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative


Trin 4 Indikator 7 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af indsatsen for pati-enter med ernæringsmæssig risiko. Effekten af tiltagene er vurderet, og man

har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat



Referencer

1. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diæ-tister: Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen 5.

marts 2008

2. Anbefalinger for spædbarnets ernæring: Vejledning til sundhedspersonale. Sundhedsstyrelsen.

2006

3. Medicinske patienters ernæringspleje: En medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen. 2005

4. Anbefalinger for den danske institutionskost. Fødevarestyrelsen. 2009


Rehabilitering

Titel 2.15.1 - Rehabilitering (1/2) Nummer 2.15.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Rehabilitering

Standard Patienters behov for rehabilitering vurderes, og ved behov tilbydes en indsats.


patienter med behov for rehabilitering identificeres og tilbydes en relevant

og velkoordineret indsats

patienterne kender og er inddraget i udarbejdelsen af planen for rehabilite-ringsforløbet

Indhold Denne standard omhandler sygehusets indsats for såvel genoptræning som re-

habilitering, idet genoptræning kan ses som en delmængde af rehabilitering.

Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den

bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de

redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse.

Ofte vil sygehuset starte et forløb, som derefter overdrages til kommunen eller til en specialiseret funktion i sygehusvæsenet. Retningslinjerne i indikator 1 be-

skriver som minimum følgende:

a. Målgrupper for sygehusets rehabiliteringsindsats b. Identifikation af konkrete patienter med behov for rehabilitering

c. Ansvar for organisering af rehabiliteringsindsats

d. Tilrettelæggelse af indsats med inddragelse af patienten og/eller pårø-rende

e. Visitationskriterier for rehabiliteringstilbud uden for egen afdeling f. Tilrettelæggelse af overgange mellem sektorer, herunder udarbejdelse af

planer for rehabilitering

Retningslinjerne kan eventuelt indarbejdes i relevante retningslinjer vedrørende

konkrete patientgrupper.

Krydsreferencer Standard 2.15.2 Genoptræningsplaner


Standard 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og vide-regivelse af information

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling og rehabilitering af patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for vurdering og iværksættelse af rehabilitering for

relevante patientgrupper. Hvis indsatsen sker i samarbejde med eksterne parter,

beskrives opgave- og ansvarsfordeling.

Trin 2 Indikator 2 Patienter med behov for rehabilitering tilbydes relevant rehabiliteringsindsats.


Titel 2.15.1 - Rehabilitering (1/2) Nummer 2.15.1



Trin 3 Indikator 3 Sygehuset har mål for kvaliteten af rehabiliteringsindsatsen og vurderer mindst

to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan

baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af dis-se.

Trin 4 Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af rehabiliteringsind-satsen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de



Referencer


Titel 2.15.2 - Genoptræningsplaner (2/2) Nummer 2.15.2



Standard Sygehuset identificerer patienter, der har behov for en genoptræningsplan, og

udarbejder genoptræningsplaner for disse.

Formål At sikre patientens lovfæstede krav på en genoptræningsplan

Indhold Genoptræning defineres efter sundhedsloven og serviceloven som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårø-

rende og personale med henblik på, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og

aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt.

Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. pro-blemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets- og deltagelsesbe-

grænsninger.

Genoptræningsindsatsen kan omfatte såvel somatiske patienter som psykiatri-ske patienter med et somatisk genoptræningsbehov.

Lægelig stillingstagen til ambulant genoptræningsbehov skal i henhold til Sund-

hedsloven senest være foretaget inden udskrivelse fra en stationær afdeling,

ambulatorium, skadestue eller dagafsnit. En patient behøver således ikke at ha-ve været indlagt for at få udarbejdet en genoptræningsplan.

Genoptræningsindsatsen starter ofte under kontakten med sygehuset. Hvis ind-

satsen skal fortsætte efter udskrivelse fra sygehuset, skal sygehuset udarbejde en genoptræningsplan.

For større patientgrupper kan det være hensigtsmæssigt at udarbejde standar-

diserede genoptræningsplaner, men genoptræningsplanen skal bero på en kon-kret, individuel vurdering af den enkelte patients behov for genoptræning.

Krydsreferencer Standard 2.17.2 Epikrise

Standard 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og vide-

regivelse af information


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for systematisk vurdering af genoptræningsbehovet

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse af genoptræningsplaner til hen-

holdsvis ambulant genoptræning i kommunen og ambulant specialiseret genop-

træning på sygehus.

Retningslinjerne beskriver, hvordan genoptræningsplaner videresendes til pri-mærsektoren.

Trin 2 Indikator 3 Relevante patienter får vurderet deres genoptræningsbehov.

Trin 2 Indikator 4 Genoptræningsplaner udarbejdes i overensstemmelse med retningslinjerne i in-dikator 2.


Titel 2.15.2 - Genoptræningsplaner (2/2) Nummer 2.15.2



Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for udarbejdelsen af genoptræningsplaner. Sygehuset ind-

samler kvantitative data, der belyser, om genoptræningsplaner udarbejdes, når

det er relevant. Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af udarbejdelsen af

genoptræningsplaner. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten kon-kluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrige-

rende tiltag.


Referencer


Forebyggelse og sundhedsfremme

Titel 2.16.2 - Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1)

Nummer 2.16.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Forebyggelse og sund-

hedsfremme

Standard Patienters sundhedsmæssige risiko vurderes på grundlag af livsstilsfaktorer. Re-

levante patienter tilbydes intervention.

Formål At:

patienter med livsstilsfaktorer, der påvirker resultatet af patientforløbet, til-

bydes intervention øvrige patienter med livsstilsbetinget sundhedsmæssig risiko vejledes om fo-

rebyggelsesmuligheder

Indhold Livsstilsfaktorer forstås i DDKM som faktorer med relation til livsstilen, der har indflydelse på sundheden, herunder usund kost, rygning, uhensigtsmæssigt al-

koholforbrug, fysisk inaktivitet og stofmisbrug.

I nogle tilfælde har en indsats mod livsstilsfaktorer en direkte betydning for be-handlingsresultatet. Herudover kan en livsstilsintervention have betydning for

patientens generelle helbredstilsstand. Sygehuset har i begge tilfælde en for-

pligtelse til at tilbyde en indsats, hvis livsstilsfaktorer udgør en risiko for patien-ten. Sygehuset har i disse tilfælde ansvaret for at sikre, at patienten får et til-

bud om en relevant intervention. Det er ikke et krav i standarden, at sygehuset selv skal levere denne intervention. Opgavefordelingen kan fx fastlægges i loka-

le aftaler eller eller kontrakter med private leverandører.

Der er i standarden krav om, at sygehuset skal informere patienter om konse-kvenser af den livsstilsbetingede sundhedsmæssige risiko og om muligheder for

at få et relevant forebyggelsestilbud.

For at leve op til kravene i standarden, skal et sygehus som minimum:

g. synliggøre den sundhedsfremmende og forebyggende indsats, som syge-

huset leverer h. identificere patientforløb hvor en intervention i relation til livsstilsfaktorer

vil gøre en forskel i forhold til resultatet af patientforløbet og planlægge, hvorledes patienten tilbydes denne intervention

i. sikre at øvrige patienter med forebyggelsesbehov identificeres, rådgives og vejledes om forebyggelsesmuligheder

j. kende relevante forebyggende og sundhedsfremmende tilbud i sygehu-

sets område, og kunne være patienten behjælpelig med at få adgang til disse

k. sikre at patientens forebyggelsesbehov dokumenteres i epikrisen

Krydsreferencer Standard 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning


Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling og rehabilitering af patienter

Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for forebyggelse og sundhedsfremme, der beskriver

definerede mål og prioriteringer for indsatsen på området, samt hvorledes disse synliggøres overfor medarbejdere, patienter og pårørende.


Titel 2.16.2 - Forebyggelse og

sundhedsfremme (1/1)

Nummer 2.16.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Forebyggelse og sund-

hedsfremme

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for vurdering af sundhedsmæssig risiko hos patien-

ter, som beskriver, hvorledes sygehuset identificerer patienter, hvor en interven-

tion i forhold til livsstilsfaktorer har betydning for resultatet af patientforløbet,

eller hvor livsstilsfaktorer i øvrigt udgør en betydelig risiko for patienten.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for gennemførelse af intervention vedrørende livs-stilsfaktorer, som har betydning for resultatet af patientforløbet, eller hvor livs-

stilsfaktorer i øvrigt udgør en risiko for patienten. Hvis interventionen sker i samarbejde med eksterne parter, beskrives opgave- og ansvarsfordeling.

Trin 2 Indikator 4 Patienter med livsstilsfaktorer, som har betydning for resultatet af patientforlø-bet, tilbydes intervention.

Trin 2 Indikator 5 Øvrige patienter med risiko relateret til livsstilsfaktorer tilbydes intervention el-

ler rådgivning om, hvor relevant forebyggelsestilbud kan fås.

Trin 3 Indikator 6 Sygehuset har mål for kvaliteten af indsatsen for forebyggelse og sundheds-

fremme og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om må-let/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative


Trin 4 Indikator 7 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af indsatsen for fore-

byggelse og sundhedsfremme. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye



Referencer

1. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed. Udarbejdet for

Sundhedsstyrelsen. 2006

2. Terminologi: Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Sundhedsstyrelsen. 2005

3. Fólkaheilsuætlan føroyinga – ein liður í Visjón 2015. Almanna- og heilsumálaráðið 2006

4. Anbefalinger om operation, alkohol og tobak. Sundhedsstyrelsen maj 2012


Overdragelse

Titel 2.17.2 - Epikrise (1/3) Nummer 2.17.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Overdragelse

Standard Når patienten udskrives eller afslutter et ambulant forløb, videregives informati-

on i form af epikrise til alment praktiserende læge og eventuelt til speciallæge.

Formål At sikre, at alment praktiserende læge og eventuelt speciallæge rettidigt har re-

levante oplysninger

Indhold I denne standard benyttes epikrise som betegnelse for de oplysninger, der vide-regives til alment praktiserende læge i forbindelse med udskrivelse fra sygehu-

se eller efter endt ambulant forløb. Epikrise sendes eventuelt til speciallæge,

hvis denne efterfølgende skal følge op på behandlingen. Det afgørende er ikke, om sygehuset udarbejder et dokument, der betegnes epikrise, men om de rele-

vante oplysninger videregives. Dette kan i nogle tilfælde ske ved fremsendelse af kopi af dele af sygehusets patientjournal. Ved et længerevarende ambulant

forløb kan det være relevant at udarbejde en epikrise undervejs i forløbet.

Retningslinjer for indholdet og afsendelse af epikriser fremgår af nationale ret-ningslinjer for udarbejdelse af epikriser. Eventuelle lokale konkretiseringer af de

nationale retningslinjer bør udarbejdes i et samarbejde mellem de involverede

parter og kan med fordel udarbejdes regionalt.

Epikriserne beskriver desuden, hvor det er relevant:

a. Genoptræningsplaner eller rehabiliteringsindsats, jf. standard 2.15.1 Re-

habilitering og standard 2.15.2 Genoptræningsplaner

b. Planer for ernæring, jf. standard 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og op-følgning

c. Anbefalinger til opfølgning i forhold til sundhedsfremme, jf. standard 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme

d. Oplysninger om eventuel blodtransfusion

Eftersom epikrisen bliver skrevet af sygehuset, mens oplysninger i den skal an-

vendes i primærsektoren, bør kvalitetsovervågningen af epikriserne (indikator 5) foregå i et samarbejde mellem sygehuset og primærsektoren, fx med invol-

vering praksiskonsulentordningen.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger der udfærdiger og afsender epikriser

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indholdet af og afsendelse af epikriser.

Trin 2 Indikator 2 * Der udfærdiges epikriser efter sygehusets retningslinjer.

Trin 2 Indikator 3 * Epikrisen afsendes i henhold til de fastsatte tidsfrister efter patientens udskri-velse, ambulante forløb eller skadestuebesøg.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for tidsfristen for udsendelse af epikriser, i overensstemmel-

se med nationalt og regionalt fastsatte mål. Sygehuset overvåger løbende overholdelse af tidsfrister for udsendelse af epikriser. Data analyseres og vurde-

res.


Titel 2.17.2 - Epikrise (1/3) Nummer 2.17.2



Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af indholdet af epikriser og vurderer mindst to

gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan

baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af dis-se.

Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af epikriserne. Effek-ten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde den øn-

skede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer

1. Anordning nr. 827 frá 30 september 2002 om ikrafttræden for Færøerne om patienters retstilling

med senere ændringer

2. Bekendtgørelse for Færøerne nr. 587 af 10. juni 2014 om autoriserede sundhedspersoners pati-entjournaler med eventuelle senere ændringer

3. Løgtingslóg nr. 73 frá 8. mai 2001 um viðgerð av persónsupplýsingum við seinni broytingum

4. Kunngerð nr. 28 frá 27. februar 2003 um trygd í sambandi við viðgerð av persónsupplýsingum.

5. Guide til den gode epikrise. MedCom. 2000


Titel 2.17.4 - Information ved overflytning

mellem afdelinger og sygehuse (2/3)

Nummer 2.17.4



Standard Når en patient overflyttes til en anden afdeling på samme eller et andet syge-

hus, videregives relevant og dækkende information.

Formål At:

sikre at patienten og eventuelle pårørende oplever overflytninger som koor-dineret

sikre relevant information ved overflytninger

forebygge utilsigtede hændelser ved overflytninger

Indhold Detaljeringsgraden af de forskellige underpunkter i retningslinjerne kan variere

alt efter sygehusets/afdelingens patientgrundlag. Alle sygehuse bør som mini-

mum have en tjekliste for, hvad der skal videregives.

Retningslinjerne i indikator 1 omfatter som minimum en oversigt over, hvad der skal udarbejdes og overdrages ved overflytninger, herunder:

a. årsag til overflytning

b. en opdateret behandlingsplan med oplysninger om patientens diagnose, forløb, hidtidige behandling og planlagte undersøgelser

c. en opdateret sygeplejestatus med oplysninger om blandt andet plejeplan og aftaler indgået med primærsektoren

d. oplysninger om patientens aktuelle, ordinerede lægemidler (lægemiddel-

liste/medicinstatus) e. dokumentation for, at patienten om muligt er gjort bekendt med årsagen

til overflytningen

oplysninger om orientering af pårørende, herunder hvem der er nærmeste på-rørende, og om der er børn/unge

Retningslinjerne kan stille forskellige krav til overflytninger til et andet sygehus

og overflytninger internt på et sygehus. Dette kan fx begrundes i, at visse op-lysninger findes i et fælles tilgængeligt journalsystem.

Krydsreferencer Standard 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden

Standard 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager

Standard 1.9.1 Interhospitale transporter (DDKM - Akkrediteringsstandarder for

det præhospitale område, 1. version)


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for overflytning mellem afdelinger og sygehuse.

Trin 2 Indikator 2 * Ved overflytning overdrages relevante informationer i overensstemmelse med

sygehusets retningslinjer.

Trin 3 Indikator 3 Sygehuset har mål for kvaliteten af informationen ved overflytning mellem af-

delinger og sygehuse og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalita-

tive metoder eller på en kombination af disse.


Titel 2.17.4 - Information ved overflytning

mellem afdelinger og sygehuse (2/3)

Nummer 2.17.4



Trin 4 Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af informationen ved

overflytning mellem afdelinger og sygehuse. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har

igangsat nye korrigerende tiltag.


Referencer


Titel 2.17.5 - Udskrivelsesplanlægning i

samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3)

Nummer 2.17.5



Standard Udskrivelse planlægges i samarbejde med patienten og relevante informationer

videregives til primærsektoren.

Formål At sikre:

at indlæggelsesforløbet er gennemgået og evalueret med patienten og

eventuelt dennes pårørende

at fremtidige plejebehov og plan om eventuel ambulant kontrol, behandling og genoptræning er drøftet med patienten og eventuelt dennes pårørende

at informationer om indlæggelse og videre behandlingsplan videregives til primærsektoren

Indhold Denne standard omhandler både planlæggelse af udskrivelse i samarbejde med

patienten og den administrative del af udskrivelsen, herunder videregivelse af oplysninger til primærsektoren.

Ikke alle punkter i retningslinjerne i de to indikatorer er relevante for alle pati-

entforløb. Sygehuset skal forholde sig til detaljeringsgraden af retningslinjerne samt hvilke punkter, de skal indeholde.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver følgende:

f. Tilbud til patienten om gennemgang af indlæggelsesforløb

g. Dialog om eventuel ambulant kontrol/svar på undersøgelser, forebyggen-de tiltag og genoptræning/rehabilitering

h. Dialog om eventuel opfølgning hos alment praktiserende læge

i. Dialog om eventuelt plejebehov fra kommunen j. Information om, hvortil patienten/relevant pårørende skal rette henven-

delse ved spørgsmål i relation til det konkrete patientforløb

Retningslinjerne i indikator 2 beskriver følgende:

a. Udarbejdelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner for psykiatrien b. Kommunikation med kommunen om plejebehov

c. Kommunikation med relevante myndigheder (fx kriminalforsorgen, politi, retsvæsen)

d. Varsling til relevant instans i kommunen (fx hjemmepleje, socialforvalt-

ning, skoler og institutioner) e. Sygeplejestatus

f. Igangværende behandling, herunder stillingtagen til fortsættelse af læ-gemiddelbehandling, der er påbegyndt under indlæggelse, og til genop-

tagelse af eventuel tidligere lægemiddelbehandling, der er pauseret eller

ændret under indlæggelsen g. Aftaler vedrørende dosisdispensering af lægemidler

h. Behov for efterbehandling og opfølgning på forebyggelse, sundheds-fremme, genoptræning og/eller rehabilitering

i. Behov for hjælpeforanstaltninger/hjælpemidler


Standard 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere


Titel 2.17.5 - Udskrivelsesplanlægning i

samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3)

Nummer 2.17.5




Anvendelsesområde Alle afdelinger der udskriver patienter

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udskrivelsesplanlægning i samarbejde med pa-

tienten.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for videregivelse af informationer i forbindelse med udskrivelse til primærsektoren.

Trin 2 Indikator 3 * Udskrivelse planlægges og gennemføres i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer.

Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af udskrivelsesplanlægning i samarbejde med

patienten og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om må-

let/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse.

Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af udskrivelsesplan-

lægning i samarbejde med patienten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat



Referencer

1. Anordning nr. 827 frá 30. september 2002 om ikrafttræden for Færøerne af lov om patienters

retsstilling med senere ændringer

2. Løgtingslóg nr. 73 frá 8. mai 2001 um viðgerð av persónsupplýsingum við møguligum seinnu broytingum

3. Bekendtgørelse for Færøerne nr. 587 af 10. juni 2014 om autoriserede sundhedspersoners pati-entjournaler med eventuelle senere ændringer

4. m.v.) med eventuelle senere ændringer


Patienttransport

Titel 2.18.1 - Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1)

Nummer 2.18.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patienttransport

Standard Ekstern transport af patienter med behov for sundhedsfaglig ledsager planlæg-

ges, så transporten gennemføres sikkert og med kompetent ledsagelse.

Formål At understøtte sikker planlægning inden transporten samt udførelse af patient-transport

Indhold Med sundhedsfaglig ledsager menes i standarden et personale, der er involve-

ret i patientbehandling, fx læger, sygeplejerske, jordmødre, social- og sund-

hedsassistenter eller fysio- og ergoterapeuter.

Der kan være stor forskel på, hvor hyppigt en afdeling anvender patienttrans-port med sundhedsfaglig ledsager. Der er derfor forskel på, hvor detaljeret ret-

ningslinjerne skal være.

På sygehuse, hvorfra der sjældent udgår ledsagede patienttransport, skal der som minimum findes en tjekliste, der sikrer, at planlægning og udførelse af

transporter kan ske sikkert.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver følgende i den udstrækning og den de-taljeringsgrad, der kræves i forhold til sygehusets opgaver:

Inden transporten:

a. Kriterier for, hvornår en patient kan transporteres

b. Kriterier for, hvornår patienter skal ledsages under transport c. Beskrivelse af, hvilke personalekompetencer der skal være til stede ved

transporten alt efter patientens behov d. Regler for bestilling af ledsaget patienttransport

e. Placering af ansvar for iværksættelse og gennemførelse af transporten,

herunder ansvar for overvågning i den mellemliggende periode og over-dragelse af ansvaret ved ankomsten

Under transporten:

f. Stillingtagen til overvågning, behandling og pleje af patienten under

transportforløbet samt relevant dokumentation heraf g. Beskrivelse og kontrol af indhold i akuttasker, der medbringes under

transporten h. Regler for såvel patientens som den sundhedsfaglige ledsagers sikkerhed

under transporten

i. Placering af ansvar for patienten under transporten

Punkterne a - e) er relevante i alle situationer, hvor en patient har brug for sundhedsfaglig ledsager. Punkter f – i) er kun relevante, når den sundhedsfagli-

ge ledsager er en medarbejder på sygehuset.


standard 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse

Anvendelsesområde Alle afdelinger der er involveret i patienttransport med sundhedsfaglig ledsagel-


Titel 2.18.1 - Patienttransport med

sundhedsfaglig ledsager (1/1)

Nummer 2.18.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patienttransport

se og det præhospitale område

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for patienttransport med sundhedsfaglig ledsager.

Trin 1 Indikator 2 Ledelsen tager stilling til, i hvilket omfang personalet skal uddannes til at vare-tage ledsagelse ved patienttransport og fastsætter et uddannelsesprogram. På

sygehuse, der modtager akutte patienter skal foreligge et sådant program, medmindre sygehuset har aftaler, der placerer opgaven med at ledsage patien-

ter andetsteds.

Trin 2 Indikator 3 Der er placeret et ansvar for iværksættelse og gennemførelse af den enkelte

patienttransport.

Trin 2 Indikator 4 Der er placeret et ansvar for overvågning og behandling af patienten inden den enkelte patienttransport.

Trin 2 Indikator 5 Der er taget stilling til overvågning, behandling og pleje af patienten under det enkelte transportforløb.

Trin 2 Indikator 6 Personalet uddannes i patienttransport i overensstemmelse med sygehusets

beslutninger om dette.



Referencer


Ved livets afslutning

Titel 2.19.1 - Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg

for patientens pårørende (1/2)

Nummer 2.19.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ved livets afslutning

Standard Sygehuset tilbyder en palliativ indsats, som øger livskvaliteten for patienten

med den livstruende sygdom, fra diagnosetidspunktet samt yder støtte og om-

sorg til patientens pårørende.


patienter med livstruende sygdom sideløbende med aktiv behandling ople-ver en palliativ indsats, der er værdig, respektfuld og som øger livskvaliteten

pårørende til patienter med livstruende sygdom inddrages i den palliative

indsats på en værdig og respektfuld måde, når patienten ønsker dette

Indhold Palliativ indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og pårø-

rende, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende syg-

dom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umid-delbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk,

psykisk, psykosocial og åndelig art.

Palliativ indsats medfører hyppigt et samarbejde på tværs af afdelinger og sek-torer.


j. Behovsvurdering

Systematisk afdækning af patientens palliative behov

Afdækning af pårørendes ressourcer og eventuelle behov

k. Sygehusets tilbud om palliativ behandling

palliative team

adgang til enestue

telefonkontakt og åben indlæggelse når patienten opholder sig i

eget hjem

l. Organisering af behandlingstilbud i samarbejde med primærsektoren og

hospice.


a. Lindring og smertebehandling b. Livsforlængende behandling, genoplivning og livstestamente

c. Pårørendes involvering i det palliative forløb


a. Støtte- og rådgivningsmuligheder for pårørende b. Tilbud om undervisning til pårørende når deres deltagelse i patientbe-

handlingen er nødvendig for patientens udskrivelse/midlertidige ophold i hjemmet


Titel 2.19.1 - Palliativ indsats til patienter

med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2)

Nummer 2.19.1




Standard 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende

Standard 2.7.5 Smertevurdering og –behandling

Anvendelsesområde Alle afdelinger der deltager i behandling af patienter med livstruende sygdom og det præhospitale område

Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sygehusets tilbud om palliativ indsats til patien-ter med livstruende sygdom samt organisering af dette i samarbejde med pri-

mærsektoren og hospice.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for sygehusets understøttelse af patientens ønsker og behov i forbindelse med palliativ indsats.

Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for sygehusets understøttelse af patientens pårø-rende.

Trin 2 Indikator 4 Relevante patienter tilbydes palliativ indsats i overensstemmelse med sygehu-

sets retningslinjer.

Trin 2 Indikator 5 Relevante patienters pårørende tilbydes støtte i overensstemmelse med syge-

husets retningslinjer.



Referencer

1. Anordning nr 827 frá 30. september 2002 om ikrafttræden for Færøerne af lov om patienters

retsstilling med senere ændringer

2. Anbefalinger for den palliative indsats. Sundhedsstyrelsen 2011

3. www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/


Titel 2.19.2 - Værdig omgang med afdøde

(2/2)

Nummer 2.19.2



Standard Personalet udviser korrekt og værdig omgang med den afdøde og dennes efter-

ladte.


lovgivningen omkring dødsfald er overholdt

afdødes efterladte informeres og ydes omsorg på en værdig og respektfuld måde

Indhold Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

a. Konstatering og registrering af dødsfald

b. Hvornår et dødsfald indberettes til politiet c. Ligsyn og udfyldelse af dødsattest.


a. Registrering af dødsfald i patientjournalen

b. Påsætning af tåseddel eller anden metode til sikring af den afdødes iden-titet

c. Registrering, opbevaring og udlevering af afdødes ejendele d. Information til afdødes efterladte, herunder vejledning om:

samtykke til obduktion

bisættelse/begravelse, herunder de pårørendes kontakt til bede-

mand

e. Respekt for den afdødes og de efterladtes ønsker

f. Organdonation g. Istandgørelse af afdøde

h. Fremvisning af afdøde i. Opbevaring, transport og udlevering af afdøde

j. Mulighed for videregivelse af oplysninger om den afdødes syg-

dom/dødsårsag/dødsmåde til de efterladte, såfremt dette ikke er i mod-strid med dennes ønske, eller andet taler afgørende imod.

Krydsreferencer


Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der sikrer overholdelse af lovgivningen i forbindelse med dødsfald.

Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer, der understøtter korrekt og værdig omgang med

den afdøde og dennes efterladte.





Titel 2.19.2 - Værdig omgang med afdøde

(2/2)

Nummer 2.19.2




Referencer

1. Anordning nr. 268 frá 20. april 2001 om ikrafttræden for færøerne af lov om ligsyn, obduktion og transplantation m.v.


Sygdomsspecifikke standarder

Titel 3.12.1 - Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende

behandling af konkrete patientgrupper

(1/3)

Nummer 3.12.1


Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke

standarder

Standard Sygehuset udarbejder og anvender retningslinjer vedrørende behandling af

konkrete patientgrupper, der anvendes som grundlag for behandlings-

beslutninger. Retningslinjerne baseres på nationale retningslinjer, hvor disse fo-

religger.

Formål At sikre ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen af patienter på baggrund af den til enhver tid gældende evidens

Indhold Ved behandling forstås diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, gen-

optræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme. Ret-

ningslinjerne, der omtales i denne standard, beskriver derfor sygehusets sam-lede indsats over for den konkrete patientgruppe, som de omhandler. De er så-

ledes som udgangspunkt tværfaglige.

Hvor nationale retningslinjer foreligger, skal sygehusets retningslinjer tage ud-gangspunkt i disse. I hvilken udstrækning en tilpasning til lokale forhold er på-

krævet, afgøres lokalt.

Udtrykket ”nationale retningslinjer” skal forstås bredt som retningslinjer, der er national konsensus om, eller som er besluttet på nationalt niveau. Det er ikke

muligt at give en udtømmende beskrivelse af, hvad begrebet omfatter.

Lokalt udarbejdede eller tilpassede retningslinjer kvalitetssikres efter lokalt fast-satte retningslinjer (jf. indikator 2). Kvalitetssikringen kan fx bestå i en defineret

faglig og ledelsesmæssig godkendelsesprocedure.

Retningslinjerne på et sygehus skal omfatte:

a. De hyppigst forekommende patientgrupper

b. Patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptræ-nings-, pleje- eller rehabiliteringsudfordringer

Sygehuset definerer, hvad der på sygehuset forstås ved dette; der skal således

systematiske overvejelser bag valget af de patientgrupper, som der udarbejdes retningslinjer for. Patientgrupper kan både defineres ud fra symptomer, diagno-

ser og behandling.

Krydsreferencer Standard 1.2.3 Kvalitetsovervågning

Standard 1.3.1 Dokumentstyring



Titel 3.12.1 - Udarbejdelse og anvendelse

af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper

(1/3)

Nummer 3.12.1



standarder

Trin 1 Indikator 1 * Sygehuset har en proces, der sikrer, at der udarbejdes retningslinjer vedrø-

rende behandling af konkrete patientgrupper for:

a. de hyppigst forekommende patientgrupper

b. højt specialiseret behandling

c. patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptræ-nings-, pleje-, eller rehabiliteringsudfordringer

Trin 1 Indikator 2 * Sygehuset har retningslinjer, for, hvorledes retningslinjer for behandling af

konkrete patientgrupper gennemgår en faglig hørings- og godkendelsesproces

forud for den endelige ledelsesmæssige godkendelse.

Trin 2 Indikator 3 * Der foreligger retningslinjer udarbejdet i overensstemmelse med processen (jf. indikator 1) og den fastsatte faglige hørings- og godkendelsesproces.

Trin 2 Indikator 4 * Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante retningslinjer vedrørende

behandling af konkrete patientgrupper og arbejder i overensstemmelse med

disse.

I konkrete tilfælde kan det være velbegrundet at fravige retningslinjerne. Væ-sentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjournalen.

Trin 3 Indikator 5 * Sygehuset har mål for kvaliteten af patientbehandlingen. Sygehuset indsamler

kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 6 * Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af patientbehand-lingen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de




Referencer


Titel 3.12.2 - Behandling på intensiv

terapienhed (2/3)

Nummer 3.12.2



standarder

Standard Behandling af patienter indlagt på intensive terapienheder foregår i henhold til

klinisk, evidensbaseret praksis.

Formål At sikre kvaliteten af patientbehandlingen på intensive terapienheder

Indhold I denne standard er der krav om retningslinjer for en række tilstande, der fo-rekommer på intensive terapienheder. Den kan således ses som en konkreti-

sering af kravet i standard 3.12.1 Udarbejdelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper, for så vidt angår intensive terapienhe-

der.

Den skal ikke ses som en udtømmende fortegnelse over nødvendige retnings-

linjer. Det vil således også blive vurderet, hvordan intensive terapienheder le-ver op til det bredere krav i standard 3.12.1.

Ved VAP forstås en nosokomiel lungeinfektion hos en intuberet, respiratorbe-

handlet patient, hvor lungeinfektionen ikke er den primære årsag til, at pati-enten har behov for respiratorbehandling.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle intensive terapienheder

Trin 1 Indikator 1 * Der foreligger retningslinjer for diagnostik og behandling af sepsis og sep-tisk chok. Retningslinjerne dækker sygehusets samlede indsats for behandling

af disse tilstande.

Trin 1 Indikator 2 * Der foreligger retningslinjer for forebyggelse, diagnostik og behandling af

ventilatorassocieret pneumoni (VAP).

Trin 1 Indikator 3 * Der foreligger retningslinjer for afdelingsspecifik (enhedsspecifik) antibioti-kastrategi.

Trin 1 Indikator 4 * Der foreligger retningslinjer for intensiv delir.

Trin 1 Indikator 5 * Der foreligger retningslinjer for afdelingsspecifik (enhedsspecifik) sedations-strategi.

Trin 2 Indikator 6 * Diagnostik og behandling af sepsis og septisk chok foregår i overensstem-

melse med retningslinjerne i indikator 1.

Trin 2 Indikator 7 * Forebyggelse, diagnostik og behandling af ventilatorassocieret pneumoni

(VAP) foregår i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2.

Trin 2 Indikator 8 * Behandling med antibiotika foregår i overensstemmelse med retningslinjer-

ne i indikator 3.

Trin 2 Indikator 9 * Behandling af intensiv delir forgår i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 4.


Titel 3.12.2 - Behandling på intensiv

terapienhed (2/3)

Nummer 3.12.2



standarder

Trin 2 Indikator 10 * Patienterne sederes i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 5.

Trin 3 Indikator 11 * Sygehuset har mål for kvaliteten af behandling på intensiv terapienhed. Sy-

gehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår registrering i Dansk Intensiv Database (DID).

Tærskelværdier i DID indgår i målene. Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 12 * Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af behandling på intensiv terapienhed. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten kon-

kluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrige-

rende tiltag.


Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitets-

mål, herunder tærskelværdier i DID.

Referencer

1. Intensiv terapi – definitioner, dokumentation og visitationsprincipper. Anbefaling fra arbejdsgrup-

pen om intensiv medicinsk terapi. Sundhedsstyrelsen. 2006

2. Råd og anvisning om infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respiratorudstyr i sund-

hedssektoren. Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut 2001


Titel 3.12.3 - Sygehusets tilrettelæggelse

af konkrete patientforløb (3/3)

Nummer 3.12.3



standarder

Standard Sygehuset udarbejder forløbsbeskrivelser vedrørende behandling af konkrete

patientgrupper, der anvendes som grundlag for tilrettelæggelsen af hyppige

og/eller komplekse patientforløb.


patienten modtager koordinerede og effektive forløb

forløbene baseres på nationalt udmeldte pakkeforløb og nationale retnings-linjer

kontinuitet, koordination og tryghed for patienter med kronisk sygdom sammen med primærsektoren

Indhold Forløbsbeskrivelser indeholder:

a. Definition af de patientgrupper, som beskrivelsen vedrører

b. Undersøgelser og procedurer, observation og pleje, rehabilitering og sundhedsfremme indeholdt i forløbet

c. Forløbets tilrettelæggelse d. Tidsplan for et typisk forløb

e. Forløbsansvarlige

f. Ansvar for konklusion, de fornødne handlinger og information af patien-ten

Ved komplekse forløb (indikator 1) forstås forløb, som fx:

involverer flere afdelinger og/eller sektorer

omfatter flere undersøgelser eller procedurer kræver, at patienten møder op flere gange

Sygehuset definerer, hvad der forstås ved dette. Der skal således ligge systema-tiske overvejelser bag valget af de forløb, der udarbejdes beskrivelser for.

Standarden stiller krav (indikator 2) om, at forløbsbeskrivelser for patienter med

kroniske sygdomme understøttes af tværsektorielle samarbejdsaftaler, som fast-lægger fordelingen af opgaver og ansvar.

Sundhedsstyrelsen definerer kronisk sygdom som sygdomme med en eller flere

af følgende karakteristika:

a. Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet

og/eller tidligere død b. Jo tidligere sygdommen opspores jo større mulighed er der for at bedre

prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats) c. Sygdommen har blivende følger

d. Sygdommen medfører forandringer som ikke bedres e. Der er behov for langvarig behandling eller pleje

f. Der er behov for rehabilitering

Forløbsbeskrivelser skal ikke opfylde specifikke formkrav ud over kravene i

standard 1.3.1 Dokumentstyring.



Titel 3.12.3 - Sygehusets tilrettelæggelse

af konkrete patientforløb (3/3)

Nummer 3.12.3



standarder


Trin 1 Indikator 1 * Sygehuset har en proces, der sikrer, at der udarbejdes forløbsbeskrivelser for

komplekse og/eller hyppigt forekommende forløb

Trin 1 Indikator 2 Sygehuset har en proces for samarbejdet mellem primær- og sekundærsekto-ren for patienter med kronisk sygdom.

Aftalerne beskriver som minimum:

a. Opgaver i forskellige faser af forløbet

b. Entydig placering af ansvaret for alle faser i forløbet

Trin 2 Indikator 3 * Der foreligger forløbsbeskrivelser udarbejdet i overensstemmelse med pro-cessen (jf. indikator 1).

Trin 2 Indikator 4 * Der foreligger konkrete forløbsbeskrivelser for patienter med kronisk sygdom udarbejdet som følge af processen om samarbejdet mellem primær- og sekun-

dærsektoren for patienter med kronisk sygdom. (jf. indikator 2).

Aftalerne omfatter som minimum demens, hjerteinsufficiens, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), type-2 diabetes samt skizofreni.

Trin 2 Indikator 5 * Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante forløbsbeskrivelser og ar-

bejder i overensstemmelse med disse.

I konkrete tilfælde kan det være velbegrundet at fravige forløbsbeskrivelserne.

Væsentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjournalen.

Trin 3 Indikator 6 * Sygehuset har mål for kvaliteten af sine patientforløb. Sygehuset indsamler kvantitative data, som belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og

vurderes.

Trin 4 Indikator 7 * Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af sine patientfor-

løb. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål,

herunder de nationalt fastsatte kvalitetsmål.

Referencer

1. Beskriver af pakkeforløb, www.sst.dk

2. Forløbsprogrammer med kronisk sygdom, www.sst.dk

http://www.sst.dk/

http://www.sst.dk/


Præhospitale standarder

Titel 1.2.8 - Vold og trusler mod personale (P)

Nummer 1.2.8

Sektor Præhospital Version 2 Udgave 1


ring

Formål At sikre:

at hændelser, hvor vold og/eller trusler optræder, dokumenteres og ana-

lyseres

at der drages omsorg for personale, der har været udsat for vold

og/eller trusler

at der sker forebyggende tiltag, der begrænser risikoen for, at persona-

let udsættes for vold og trusler

Indhold Vold og trusler mod personale kan både være i den direkte kontakt med patien-

ter og pårørende, men også i den telefoniske kontakt til AMK-vagtcentralen.

Retningslinjerne for håndtering af vold og trusler beskriver:

a) definition af vold og trusler b) hvornår politiet involveres, herunder hvornår politiets ankomst skal afventes

før patientkontakt

c) hvilke metoder, der anvendes til analyse af anmeldelser af vold og trusler d) hvordan anmeldelser dokumenteres

e) hvem der er ansvarlig for behandling af anmeldelser f) muligheder for hjælp til bearbejdning af episoder, hvor personale har været

udsat for vold og/eller trusler

g) hvordan læring fra anmeldelser om vold og trusler uddrages, udbredes og anvendes

h) hvordan forbyggende tiltag gennemføres i) information om erstatningsmuligheder

Anmeldelser kan fx dokumenteres via skadestuejournal, politirapport, arbejds-

skadeanmeldelsesrapport mm. Anmeldelserne samles i et fysisk eller elektronisk register, hvori det også dokumenteres, at de anmeldte episoder er evalueret.

Evalueringen kan ske enkeltvis eller i form af opsamlingsrunder.

Registeret kan være centralt eller decentralt.

Krydsreferencer Ingen

Anvendelsesområde Det præhospitale område

Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende in-

dikatorer:

Indikator 1 Ved interviews kan ledere og medarbejdere redegøre for, hvordan vold og trus-

ler mod personale håndteres.

Indikator 2 Der er et register over anmeldelser om vold og trusler.


Titel 1.2.8 - Vold og trusler mod personale

(P)

Nummer 1.2.8


Indikator 3 Episoder med vold og trusler evalueres.

Denne indikator vurderes under survey ikke relevant, hvis der ikke har været

episoder med vold og trusler.

Referencer

1. Løgtingslóg nr. 70 frá 11. mai 2000 um arbeiðsumhvørvi við seinni broytingum (arbejdsmiljølo-

ven)


Titel 1.8.1 - Anskaffelse, anvendelse og

vedligeholdelse af transportmidler og udrustning (P)

Nummer 1.8.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Transportmidler


patienten kan ydes korrekt behandling og transport

transportmidlerne og udrustningen tager hensyn til patientens og per-

sonalets behov for sikkerhed, tilgængelighed og funktionalitet transportmidlerne og udrustningen er funktionsdygtige og hygiejniske

Indhold Transportmidler og udrustning understøtter opgaveløsningen

Transportmidler er ambulancer, akutbiler, akutlægebiler og akutlægehelikoptere.

Udrustning er båre- og bæremateriel, værktøj til basal frigørelse af patient og

brandslukningsudstyr til mindre brande.

Retningslinjerne for anskaffelse af transportmidler og udrustning beskriver:

a) ansvarsfordeling ved anskaffelse og udskiftning af transportmidler og ud-rustning, herunder beslutningsproces i forbindelse med indkøb

b) proces for specifikation af transportmidler og udrustning

c) modtagekontrol d) mærkning

e) registrering f) udfasning

Retningslinjerne for anvendelse og vedligeholdelse af transportmidler og ud-

rustning beskriver:

a) udarbejdelse af relevante bruger- og betjeningsvejledninger til transport-midler og udrustning

b) brugerundervisning i anvendelse af nye transportmidler og ny udrustning c) proces for regelmæssig kontrol af transportmidler og udrustning og vedli-

gehold i henhold til krav og anbefalinger

d) vedligeholdelse af transportmidler og udrustning gennemført af eksterne leverandører

e) ansvar for fejlmelding af transportmidler og udrustning, herunder ansvars-fordeling

f) dokumentation af fejlmelding af transportmidler og udrustning, herunder

ansvarsfordeling g) forholdsregler ved svigt af primært transportmiddel og udrustning

Kontrol og vedligehold dokumenteres.

Krydsreferencer 1.2.4 Risikostyring

1.10.3 Kommunikationssystemer

1.7.1 Implementering af medicinsk udstyr

1.7.2 Medicinsk udstyr



Titel 1.8.1 - Anskaffelse, anvendelse og

vedligeholdelse af transportmidler og udrustning (P)

Nummer 1.8.1


Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende in-dikatorer:

Indikator 1 Ved interviews med relevante ledere kan de redegøre for, hvordan transport-midler og udrustning anskaffes.

Indikator 2 Ved interviews med medarbejdere kan de redegøre for, hvordan transportmidler

og udrustning anvendes og vedligeholdes.

Indikator 3 Transportmidler kontrolleres og vedligeholdes.

Indikator 4 Udrustning kontrolleres og vedligeholdes.

Referencer

1. Løgtingslóg nr. 14 frá 2. mars 1988 um ferðslu við seinni broytingum (lov om køretøjer)

2. Kunngerð nr. 34 frá 14. apríl 1983 um skráseting av motorakførum við seinni broytingum

3. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Del 10: Krav til rengøring. DS 2451-10. Dansk

Standard. 2. udgave. 2011


Titel 1.8.2 - Sikkerhed under transport (P) Nummer 1.8.2


Kategori Organisatoriske standarder Tema Transportmidler


transportmidlernes indretning tager hensyn til patientens, pårørendes

og personalets behov for sikker transport risikoen for personskader og utilsigtede hændelser under transporten er

minimal

udrustning og medicinsk udstyr er hensigtsmæssigt placeret og forsvar-

ligt fastgjort

Indhold Transportmidler er hensigtsmæssigt indrettede, så transporter kan afvikles sikkert for patienten, pårørende og personalet

Indretning af transportmidler er beskrevet i retningslinjer, der beskriver:

a) Sikker montering og eftermontering af udstyr og fastspænding af udrust-

ning og medicinsk udstyr, der ikke forefindes stationært i transportmidlet b) Korrekt fastspænding af patienten, pårørende og personalet under trans-

porten

c) Brandbekæmpelsesudstyr d) Lettilgængelige lukkemekanismer til fx gasser under tryk

Krydsreferencer 1.2.4 Risikostyring



dikatorer:

Indikator 1 Ved interviews med ledere og medarbejdere kan de forklare og demonstrere, hvordan transportmidler er indrettet for at opnå størst mulig sikkerhed under

transport og henvise til dokumenter, hvor det er beskrevet.

Indikator 2 En gang årligt evalueres personskader i forbindelse med transport.

Referencer

1. Løgtingslóg nr. 14 frá 2. mars 1988 um ferðslu við seinni broytingum (lov om køretøjer)

2. Kunngerð mr. 34 frá 14. apríl 1983 um skráseting av motorakførum við seinni broytingum

3. Kunngerð nr. 60 frá 2. august 1979 um neyðsendarakoyring við seinni broytingum

4. Kunngerð nr. 112 frá 29. september 2005 um koyrikort og koyrifrálæru


Titel 1.10.2 - Telemedicin (P) Nummer 1.10.2


Kategori Organisatoriske standarder Tema Kommunikation

Formål At sikre, at telemedicin kan medvirke til en hurtig, sikker og korrekt behandling.

Indhold Der anvendes telemedicin, der understøtter opgaveløsningen

Med telemedicin forstås, at en sundhedsperson ved hjælp af video, billeder, lyd og måleresultater inddrager en specialist, som ikke er til stede dér, hvor patien-

ten befinder sig i diagnostik og behandling.

Retningslinjerne for telemedicin, herunder for overførsel af data via elektronisk patientjournal, beskriver:

a) identifikation af, til hvilke aktionsdiagnoser, behandlinger og situationer, te-

lemedicin anvendes b) hvilke telemedicinske løsninger, der anvendes

c) procedure, herunder koordinering ved flere tilskadekomne

d) ansvarsfordeling mellem de involverede aktører e) nødplaner for alternative kommunikationsmidler

f) sikkerhed for personfølsomme data g) vedligeholdelse og test af telemedicinsk udstyr

Retningslinjerne udarbejdes ved involvering af relevante ledere og medarbejde-

re i organisationen og fra relevante kliniske enheder.

Krav til kompetencer kan fx være udvalgte personalegrupper og/eller specifik

erfaring/viden inden for telemedicin, opnået fx via kurser eller uddannelse.

Evalueringen af den telemedicinske kommunikation kan gennemføres i relevan-

te fora, hvor relevante cases med telemedicinsk diagnosticering og rådgivning bliver gennemgået.

Krydsreferencer 1.1.6 Datasikkerhed og -fortrolighed

1.1.7 Forsyningssystemer

1.10.3 Kommunikationsudstyr

Anvendelsesområde Det præhospitale område og kliniske enheder med patientforløb, der involverer

telemedicin


dikatorer:

Indikator 1 Ved interviews med ledere og medarbejdere kan de redegøre for deres opgaver og ansvar i forbindelse med brug af telemedicin og kan demonstrere, hvordan

telemedicin fungerer og henvise til dokumenter, hvor det er beskrevet.

Indikator 2 Kommunikationsmidler i relation til telemedicin testes regelmæssigt og doku-

mentation for testene kan fremvises.

Indikator 3 To gange årligt gennemføres audit med fokus på anvendelsen af telemedicin.

Indikator 4 En gang årligt evalueres telemedicinsk kommunikation mellem aktørerne.

Reference


Titel 2.1.4 - Indbringelse af patient med

afvigende adfærd (P)

Nummer 2.1.4


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse -

information og kommunikation

Formål At sikre, at patienten visiteres og behandles korrekt.

Indhold Visitation og behandling af patient med afvigende adfærd foregår korrekt

a) Retningslinjerne beskriver:

b) udelukkelse af somatiske årsager, fx forgiftning eller hypoglycæmi og do-kumentation heraf

c) hvornår samarbejdspartnere kontaktes d) visitationskriterier

e) procedurer ved tvangsindlæggelse

Visitationskriterier bør udarbejdes i samarbejde mellem relevante parter.

Krydsreference 3.1.1 Vurdering og behandling af patienter.

Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i behandling af patienter.


dikatorer:

Indikator 1 Ved interviews med medarbejdere kan de forklare, hvordan visitation og be-handling af patienter med afvigende adfærd foregår og henvise til dokumen-

ter, hvor det er beskrevet.

Indikator 2 En gang årligt evalueres samarbejde med samarbejdsparter i forhold til ind-

bringelse af patienter med afvigende adfærd.

Referencer

1. 185 med senere ændringer. Anordning nr. 185 fra 13. marts 2009 om ikrafttræden for Færøerne

af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer.

2. 960 frá 7. oktober 2009 for Færøerne om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på

psykiatriske afdelinger.

3. Vurdering og visitation af selvmordstruede – Rådgivning til sundhedspersonale. Version 2.0 af

maj 2007. Sundhedsstyrelsen


Titel 2.2.1 - Sundhedsfaglig visitation i AMK-

vagtcentralen (P)

Nummer 2.2.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Visitation, disponering

og melding

Formål At sikre:

at indringeren modtager relevant sundhedsfaglig rådgivning

ensartet præhospitalsindsats på det rette niveau

optimal udnyttelse af de samlede ressourcer i det regionale præhospitale

system

Indhold Den sundhedsfaglige visitation i AMK-vagtcentralen foretages syste-

matisk og er baseret på nationale faglige anbefalinger

Retningslinjerne beskriver:

a) hastegradsvurdering

b) sundhedsfaglig visitation, herunder hvilken type enheder, der skal deltage c) hvornår der ikke sendes assistance

d) sundhedsfaglig rådgivning e) kommunikationsvej mellem de sundhedsfaglige visitatorer og de tekniske di-

sponenter

Krydsreferencer 2.2.2 Teknisk disponering i AMK-vagtcentralen.

Anvendelsesområde AMK-vagtcentralen.


dikatorer:

Indikator 1 Der er retningslinjer for sundhedsfaglig visitation.

Indikator 2 Ved interviews med medarbejdere kan de forklare, hvordan sundhedsfaglig visi-

tation i vagtcentralen foregår og henvise til dokumenter, hvor det er beskrevet.

Indikator 3 To gange årligt gennemføres audit af den sundhedsfaglige rådgivning.

Indikator 4 To gange årligt gennemføres audit af, om der er afsendt korrekte typer enheder

på baggrund af den sundhedsfaglige visitation.


Titel 2.2.2 - Teknisk disponering i AMK-

vagtcentralen (P)

Nummer 2.2.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Visitation, dispone-

ring og melding

Formål At sikre:

ensartet præhospitalsindsats på det rette niveau

optimal udnyttelse af de samlede ressourcer

Indhold Den tekniske disponering i AMK-vagtcentralen foretages systema-

tisk

Retningslinjerne beskriver teknisk disponering, herunder hvilke konkrete køre-

tøjer, fx ambulance fra station, der skal deltage i den præhospitale indsats.

Anvendelsesområde AMK-vagtcentralen.

Krydsreferencer 2.2.1 Sundhedsfaglig visitation i AMK-vagtcentralen.


Indikator 1 Der er retningslinjer for teknisk disponering.

Indikator 2 Ved interviews med medarbejdere kan de forklare, hvordan teknisk dispone-ring foregår og henvise til dokumenter, hvor det er beskrevet.

Indikator 3 En gang årligt evalueres kommunikationen mellem de sundhedsfaglige visita-

torer og de tekniske disponenter i AMK-vagtcentralen.

Referencer


Titel 2.2.3 - Melding og kommunikation (P) Nummer 2.2.3


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Visitation, dispone-ring og melding


meldingen fra AMK-vagtcentralen indeholder fyldestgørende informati-

on til optimering af den præhospitale indsats

meldingen giver mulighed for fyldestgørende vurdering og behandling

meldingen understøtter en koordineret behandling

indsatsen koordineres optimalt, så de rette informationer når de

præhospitale enheder kommunikation og kommunikationsveje er korrekte og entydige

personale har adgang til den information, som er nødvendig for at løse

opgaverne korrekt

Indhold Indholdet af melding fra AMK-vagtcentralen til de præhospitale ak-

tører er entydig og fyldestgørende og videreformidles via meldesy-stemet, og meldingen modtages og uddybes eventuelt løbende, så

den præhospitale indsats kan koordineres og optimeres

Retningslinjerne for indholdet af meldingen fra AMK-vagtcentralen beskriver:

Primære melding, der indeholder:

a) alarmtidspunkt b) hastegrad

c) præcise oplysninger om optageadresse d) eventuelle særlige forhold ved ankomst

e) eventuelle særlige forhold vedrørende patienten

f) årsag til indringning g) aktuelle symptomer

h) antal patienter i) relevante sikkerhedsforanstaltninger

j) indringerens telefonnummer

Supplerende oplysninger, der kan omfatte:

a) tidligere sygdomme b) oplysninger om, hvilken medicin, der er givet i forbindelse med den aktu-

elle hændelse c) sociale forhold

d) information om iværksat behandling og rådgivning på optageadresse

e) information om visitation af patienten

Sociale forhold kan være patientgrupper med tolkebehov, formulerings- eller andre handicaps

Retningslinjerne for melding og kommunikation via meldesystemet mellem

AMK-vagtcentralen og de præhospitale enheder beskriver:

a) kommunikation med øvrige aktører b) kommunikation mellem ambulance og øvrige aktører

c) kommunikation med øvrige disponerede præhospitale enheder d) orientering om øvrige disponerede enheder

e) hvordan de, der kommunikerer, identificerer sig f) hvilke informationer, der gives, videregives og modtages

g) løbende opdatering af information


Titel 2.2.3 - Melding og kommunikation (P) Nummer 2.2.3


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Visitation, dispone-ring og melding

h) anvendelse af standardiserede koder, terminologier og forkortelser i mel-

dingen i) tilbagemelding mellem AMK-vagtcentralen og de præhospitale enheder,

herunder tilkald/afmelding af nødvendige ressourcer, fx akutlæge

j) kommunikationsudstyr og sekundære kommunikationsveje ved nedbrud af primært kommunikationsudstyr

k) dokumentation for kommunikation, herunder mundtlig kommunikation mellem AMK-vagtcentralen og de præhospitale enheder

l) hvordan og hvor længe dokumentation af kommunikation arkiveres, jf. gældende lovgivning

m) hvorledes information om fremsendelse af flere enheder til samme hæn-

delse håndteres i de disponerede enheder

Øvrige aktører er fx indsatsleder sundhed, politi og redningsberedskab.

Retningslinjerne kan udarbejdes i et samarbejde mellem de involverede parter

og kan være et fælles dokument.


Anvendelsesområde Det præhospitale område og modtagere af meldinger fra AMK-vagtcentraler


Indikator 1 Der er retningslinjer for indholdet af meldingen fra AMK-vagtcentralen.

Indikator 2 Der er retningslinjer for melding og kommunikation via meldesystemet mellem

AMK-vagtcentralen og de præhospitale enheder.

Indikator 3 Ved interviews med medarbejdere kan de forklare og demonstrere, hvordan

meldinger afgives og modtages.

Indikator 4 En gang årligt evaluerer AMK-vagtcentralen samarbejdet med de øvrige

præhospitale aktører.

Indikator 5 To gange årligt gennemføres audit med fokus på brugbarhed og relevans af melding.

Referencer

1. Anordning nr. 185 fra 13. marts 2009 om ikrafttræden for Færøerne af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 960 frá 7. oktober 2009 for Færøerne om tvangsbehandling, fiksering,

tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger.


Titel 2.4.1 - Koordinering af medicinsk

behandling (P)

Nummer 2.4.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Koordinering og

kontinuitet

Formål At sikre:

at patienten modtager et korrekt, koordineret og effektivt behandlings-

forløb korrekt visitation

klar ansvarsfordeling mellem de involverede aktører

Indhold Den medicinske behandling koordineres mellem de involverede ak-

tører


a) koordinering på optageadressen, herunder:

klar ansvarsfordeling mellem de præhospitale enheder for beslut-

ninger og handlinger informationer i forhold til patientens behandling

b) koordinering af gensidig assistance mellem andre involverede aktører

c) samarbejde med øvrige aktører

d) forholdsregler, der tilgodeser særlige patientgrupper eller patientgrupper med specielle behandlingsbehov

Øvrige aktører kan fx være sygehuse, almen praksis, embedslæger, kommu-

ner og politi.

Særlige patientgrupper kan fx være børn, unge og socialt udsatte.

Specielle behandlingsbehov kan fx være behov for at medbringe patientens medicinske udstyr eller pårørende.




Indikator 1 Ved interviews med medarbejdere kan de forklare, hvordan koordination af

den medicinske behandling foregår og henvise til dokumenter, hvor det er be-

skrevet.

Indikator 2 Ved interviews med medarbejdere kan de forklare, hvordan gensidig assi-stance koordineres mellem de involverede aktører.

Indikator 3 En gang årligt evaluerer de involverede parter koordineringen af den medicin-

ske behandling.

Referencer


tvang i psykiatrien, med eventuelle senere ændringer.


Titel 2.4.1 - Koordinering af medicinsk

behandling (P)

Nummer 2.4.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Koordinering og

kontinuitet


tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger.


Titel 2.7.1 - Afslutning af den præhospitale

indsats på stedet # (P)

Nummer 2.7.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Afslutning af den

præhospitale indsats på stedet


patienten behandles optimalt ud fra en samlet vurdering

beslutningen om at afslutte den præhospitale indsats på stedet træffes på

et relevant klinisk grundlag

patienten, hvis behandling afsluttes på stedet, er informeret om baggrund

og om eventuelle komplikationer og symptomer, som vedkommende skal

reagere på

patienten inddrages i beslutningsprocessen

pårørende inddrages, såfremt muligt, i beslutningsprocessen med patien-

tens samtykke

den præhospitale indsats dokumenters fyldestgørende

akutlæge/AMK/vagtlæge kontaktes, når der er krav om det

patientens ret til selvbestemmelse respekteres samtidig med, at hensynet

til inhabile patienters interesser varetages

Indhold Beslutningen om at afslutte den præhospitale indsats på stedet sker

på baggrund af en samlet vurdering af patienten ud fra gældende retningslinjer


Kliniske forhold:

a) at den præhospitale indsats kun kan afsluttes på stedet efter lægelig or-dination, jf. bekendtgørelsens regler om dette, når patienten har modta-

get behandling på stedet

b) anvendelse af kliniske retningslinjer ved afslutning af den præhospitale indsats på stedet

c) krav til målinger og vurderinger, som skal ligge til grund for beslutningen om at afslutte den præhospitale indsats på stedet

d) hvordan patient informeres om risici, komplikationer og symptomer, som

vedkommende skal reagere på e) dokumentation af, hvilken information patienten har modtaget

Administrative forhold:

a) hvem, der skal kontaktes i tvivlstilfælde b) krav til dokumentationen for den præhospitale indsats, der er afsluttet på

stedet c) information til pårørende, såfremt muligt, med patientens samtykke

d) forholdsregler vedrørende særlige patientgrupper

e) hvornår der skal sendes epikrise til egen læge

Særlige patientgrupper kan fx være børn og unge, patienter, der er psykisk afvigende eller udviklingshæmmede, eller patienter med sprogproblemer.


Titel 2.7.1 - Afslutning af den præhospitale

indsats på stedet # (P)

Nummer 2.7.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Afslutning af den

præhospitale indsats på stedet

Krydsreferencer 1.3.2 Patientjournalen

2.1.1 Informeret samtykke

3.1.1 Vurdering og behandling af patienter



Indikator 1 Der er retningslinjer for afslutning af den præhospitale indsats på stedet.

Indikator 2 Ved interviews med medarbejdere kan de forklare, hvordan den præhospitale

indsats afsluttes på stedet.

Indikator 3 To gange årligt gennemføres audit med fokus på dokumentation af patienters

afslag af eller ønske om afbrud af behandling.

Referencer

1. Anordning nr. 1472/2013 om ikrafttræden for Færøerne af lov om autorisation af sundhedsper-

soner og om sundhedsfaglig virksomhed med eventuelle senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 613/2014 for Færøerne om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af

medhjælp med eventuelle senere ændringer


tvang i psykiatrien, med eventuelle senere ændringer.


tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger


Titel 2.8.1 - Overdragelse # (P) Nummer 2.8.1



Formål At sikre:

at overdragelse er koordineret

at behandlingsansvarlige rettidigt får de rette oplysninger

en klar ansvarsplacering ved overdragelse

Indhold Når patienten overdrages, videregives information om den præhospitale indsats til relevant personale

Med overdragelse menes videregivelse af information til alt relevant persona-

le, involveret i behandlingen af den konkrete patient og ansvaret for den vide-re behandling.

Der skal ske patientidentifikation i alle overdragelser.


a) hvem der er ansvarlig for videregivelse af oplysninger

b) systematisk videregivelse af oplysninger om:

patientdata, herunder sociale forhold

hændelsesforløbet, herunder anamnese

beskrivelse af symptomer og fund

hvilken behandling, der er givet

hvilken information, der er givet til patienten og/eller pårørende

andre relevante forhold

c) hvordan oplysninger og ansvar for den videre behandling videregives til de behandlingsansvarlige på modtageenheden

d) hvordan overdragelsen dokumenteres e) hvordan der gives feedback på overdragelsen til organisationens persona-

le

Retningslinjerne for overdragelse skal udarbejdes i samarbejde med alle en-

heder, der er involveret i behandling af patienter.




dikatorer:

Indikator 1 Ved interviews med medarbejdere kan de redegøre for, hvordan der videregi-ves information om den præhospitale indsats til relevant personale, når pati-

enten overdrages.

Indikator 2 To gange årligt gennemføres audit med fokus på overdragelse.

Indikator 3 En gang årligt evalueres videregivelse af information om den præhospitale

indsats til relevant personale, når patienter overdrages.


Titel 3.1.1 - Vurdering og behandling af

patienter # (P)

Nummer 3.1.1


Kategori Specifikke kliniske tilstande Tema Specifikke kliniske

tilstande

Formål At sikre:

en initial vurdering og behandling af patienten, så hurtigt som patientens

tilstand kræver det

den rette prioritering, udredning, behandling, visitation og overdragelse af

patientens tilstand/symptomer, baseret på bedst mulige evidensbaserede

praksis

Indhold Der gennemføres initial vurdering og behandling og løbende obser-

vation og revurderinger, så den rette behandling af patienten hurtig kan iværksættes

Der er retningslinjer for initial vurdering og behandling og løbende observati-

on og revurdering af patienten. Retningslinjerne beskriver den vurdering, der

foretages af enhver patient og ligger til grund for behandlingen af alle patien-ter. Der er supplerende retningslinjer for specifikke alvorlige, behandlingskræ-

vende tilstande.

Retningslinjerne beskriver følgende:

j) initial vurdering efter ABCDE-principperne k) principperne for inddeling af patienter i kategorier ud fra alvorlighedsgrad

af symptomer l) brug af behandlingsalgoritmer ud fra en aktionsdiagnose/tilstand ud fra

symptombillede m) krav til hyppighed og omfang af observationer og målinger

n) krav til løbende revurdering af patienten og vurdering af effekten af be-

handlingen og eventuel iværksættelse af ny behandling o) smertevurdering og vurdering af effekten af smertebehandlingen

p) forholdsregler ved forværring af patientens tilstand q) forholdsregler ved større ulykker (flere patienter og/eller svære traumer),

herunder situationsvurdering, triage, behandling og visitation

r) Krav om dokumentation af initial vurdering og behandling og relevante og nødvendige løbende observationer og revurderinger

s) overdragelse af informationer til andre aktører

Der anvendes evidensbaserede, kliniske retningslinjer for specifikke alvorlige, behandlingskrævende tilstande med udgangspunkt i prio-

ritering efter ABCDE-principperne

Retningslinjer beskriver håndteringen af tilstande, der er karakteriseret ud fra specifikke symptomer. Retningslinjerne beskriver indhentning af relevante kli-

niske oplysninger, observation, behandling, visitering og overdragelse af pati-enter med specifikke alvorlige, behandlingskrævende tilstande. Retningslinjer-

ne er så vidt muligt evidensbaserede og bygger på ABCDE-principperne.

Retningslinjerne for observation og behandling udformes, så de understøtter

beslutningstagen i den kliniske situation, og understøtter, at patienterne be-handles efter en fastlagt plan. Denne plan vil kunne fremgå af retningslinjen.



patienter # (P)

Nummer 3.1.1



tilstande

De specifikke kliniske tilstande omhandler som minimum symptombilleder med:

bevidsthedspåvirkning

vejrtrækningspåvirkning

kredsløbspåvirkning

akutte neurologiske problemer, fx kramper og lammelser

fysiske traumer

forgiftninger

smerter

Retningslinjerne skal leve op til anerkendt faglig standard og relevante natio-

nale vejledninger og tilsvarende.

Krydsreferencer 2.1.2 Inddragelse af patienten og pårørende

2.8.1 Overdragelse



dikatorer:

Indikator 1 Ved interviews med ledere kan de redegøre for, hvordan det sikres, at der fo-religger regelmæssigt opdaterede generelle retningslinjer for initial vurdering

og behandling og løbende observation og revurderinger, som lever op til aner-kendt faglig standard og relevante nationale vejledninger og tilsvarende og

henvise til dokumenter, hvor det er beskrevet.

Indikator 2 Ved interviews med ledere kan de redegøre for, hvordan man understøtter im-

plementeringen af retningslinjerne for initial vurdering og behandling og lø-bende observation og revurdering af patienten, og hvordan efterlevelsen over-

våges regelmæssigt.

Indikator 3 Ved interviews med medarbejderne kan de redegøre for, hvordan de opnår

kendskab til indholdet af retningslinjerne for initial vurdering og behandling og løbende observation og revurdering af patienten, og hvordan de kan få adgang

til retningslinjerne, hvis de under en indsats bliver i tvivl om den rette frem-gangsmåde.

Indikator 4 Stikprøvekontrol foretaget af surveyors viser, at der er udført initial vurdering efter ABCDE-principperne. Surveyorne udvælger på tilfældig vis et antal jour-

naler. Journalgennemgang bekræfter, at der er udført initial vurdering efter ABCDE-principperne.

Indikator 5 Ved interviews med ledere kan de redegøre for, hvordan det sikres, at der fo-religger regelmæssigt opdaterede kliniske retningslinjer, baseret på bedst mu-

lig evidensbaserede praksis for specifikke alvorlige, behandlingskrævende til-stande med udgangspunkt i prioritering efter ABCDE-principperne og henvise



patienter # (P)

Nummer 3.1.1



tilstande

til dokumenter, hvor det er beskrevet.

Indikator 6 Ved interviews med ledere kan de redegøre for, hvordan man understøtter im-

plementeringen af evidensbaserede, kliniske retningslinjer for specifikke, alvor-lige behandlingskrævende tilstande, og hvordan efterlevelsen overvåges re-

gelmæssigt.

Indikator 7 Ved interviews med medarbejderne kan de redegøre for, hvordan de opnår kendskab til indholdet af kliniske retningslinjer for specifikke, alvorlige behand-

lingskrævende tilstande, og hvordan de kan få adgang til retningslinjerne un-

der en indsats.

Indikator 8 Surveyorne udvælger på tilfældig vis et antal journaler. Journalgennemgang bekræfter, at patienterne er behandlet efter gældende behandlingsalgoritmer.

Indikator 9 To gange årligt udføres audit med fokus på behandling af specifikke kliniske tilstande, herunder også vurdering af tidsforbrug på skadestedet.


Bilag 1 – Begrebsliste

Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles

forståelse af de anvendte begreber og ord. Vigtigheden af, at institutionerne/enhederne selv får defineret,

hvad de lokalt forstår ved akkrediteringsstandardernes ordlyd, skal dog understreges.

Begrebslisten er bl.a. baseret på Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsnet, Sundhedsvæsenets Kvali-

tetsbegreber og -definitioner (DSKS), gældende lovgivninger og Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Term Definition

ABCDE-Princippet Procedure, der bruges ved initial vurdering og revurdering af patienten.

A (airway)

B (breathing) C (circulation)

D (disability) E (exposure and environmental control)

Aftale Noget to eller flere parter er blevet enige om.

Afdeling En fællesbetegnelse for dele af et sygehus, herunder afsnit, klinik, center mv.

Akkreditering Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisa-tion lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerken-delse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre sine opgaver.

Akkrediteringsstandard En standard, der beskriver krav, som lægges til grund for akkreditering

Aktionsdiagnose En vurdering af klinik, symptomer, observationer og målte værdier, hvorpå den efterføl-gende behandling baseres

Aktivitetsmål Aktivitetsmål beskriver den forventede produktion af ydelser, som en afdeling skal levere i løbet af et kalenderår for et givent budget.

Aktør Relevante kategorier af personale på det præhospitale område

Akutbakke En lokalt veldefineret samling af lægemidler til anvendelse ved akutte hændelser, fx hjertestop eller anafylaksi

Akutbil Udrykningskøretøj bemandet med én person (ambulancebehandler eller paramediciner) eller to personer (ambulancebehandler, paramediciner eller sygeplejerske), der alle har erfaring i præhospital indsats i forbindelse med ulykker. Enheden medbringer medicin, andet behandlingsudstyr og kommunikationsudstyr til den præhospitale indsats

Akutlægebil Udrykningskøretøj bemandet med en speciallæge og en assistent (ambulancebehandler eller paramediciner), der begge har erfaring i præhospital indsats i forbindelse med ulyk-ker. Enheden medbringer medicin, andet behandlingsudstyr og kommunikationsudstyr til den præhospitale indsats

Akutmodtagelse Fysisk afdeling på et sygehus, hvortil akut syge eller tilskadekomne patienter kan visite-res eller indbringes; se også ”Fælles akutmodtagelse”

Allergi Ved allergi forstås en overfølsomhedsreaktion, som udløses af en immunologisk syg-domsmekanisme. Allergi giver anledning til reaktioner, der strækker sig fra lettere gener til alvorlige og livstruende reaktioner.

Almen praksis Omfatter alment praktiserende læger samt praksiskoordinatorer og –konsulenter

AMK-vagtcentral Regionens vagtcentral, som er en del af AMK funktionen, og som modtager alle sundhedsmæssige opkald fra alarmcentralen (1-1-2), varetager visitation og disponering af relevante præhospitale ressourcer og yder sundhedsfaglig vejledning og rådgivning


Term Definition

Analyse En tilbundsgående undersøgelse af noget for at finde ud af dets bestanddele og sam-mensætning

Anamnese Den del af en sygehistorie, som skyldes oplysninger fra patienten selv eller hans omgi-velser om tidligere eller nuværende lidelser, bl.a. også patientens subjektive symptomer

Audit Sundhedsfaglige personers gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets/enhedens ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af akkrediteringsstandarder og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold. Begrebet indeholder både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange samt resultatet af det afholdte auditmøde

Basisvurdering Den første systematiske selvevaluering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediterings-standarderne. Det anbefales, at basisvurdering foretages inden for tre måneder efter modtagelse af akkrediteringsstandarderne.

Behandling Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sund-hedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient

Behandlingsansvarlig Ledere og/eller medarbejdere, der er ansvarlige for patientbehandlingen

Behandlingsmål Det resultat/mål man tilstræber at nå ved igangsættelse af behandling.

Behandlingsplan Nedskreven plan for udredning, behandling og pleje efter en specifik disposition

Bemyndigelse En proces, hvor sygehuset for en række kliniske ydelser, der er forbundet med særlig ri-siko for patienten, fastsætter, hvem der må levere denne ydelse. Dette betyder, at disse ydelser ikke uden videre må leveres af alle de personer, der i kraft af deres uddannelse og autorisation er formelt berettigede til dette.

Beredskabsplan En plan, der beskriver formål, organisering af beredskabet, kerneopgaver samt rolle- og ansvarsfordeling i forbindelse med eksterne beredskabshændelser. Sundhedsberedskabet består af sygehusberedskabet, herunder det præhospitale bered-skab samt lægemiddelberedskabet og beredskaber i den primære sundhedstjeneste.

Borger Borger omfatter både nuværende patienter og pårørende samt andre personer, der har

interesse i sygehusets ydelser og kvaliteten af disse.

Brandøvelser Øvelser, hvor man lærer om udvikling af brand, alarmering ved brand samt håndtering af brandslukningsudstyr

Diagnostisk afdeling Afdeling, hvis primære opgave er at diagnosticere, fx billeddiagnostisk afdeling

Dialog Udveksling af informationer, synspunkter og/eller budskaber

Dialogmøde Møde for gensidig orientering og evaluering mellem parter

Dokumentere Fremlæggelse af dokumenter/notater, der underbygger en indikator eller en ydelse

Dokumentstyring Styring eller administration af dokumenter

Dokumentstyringssystem System, der understøtter dokumentstyringen; kan med fordel være it-baseret

Dosisdispensering af læ-

gemidler

Et lægemiddel på apotek eller sygehusapotek påfyldes en doseringsbeholder, som er til-

passet lægemidlets konkrete anvendelse. Dosisbeholderen kan indeholde en eller flere doseringer af et eller flere lægemidler.

Elektive patienter Patienter som modtages til planlagt behandling

Ekstern patienttransport Transport af patienter som kræver, at de flyttes mellem matrikler eller sygehuse

Enhed En fællesbetegnelse for dele af en organisation, herunder stationer, ambulancer, akut-lægebiler mv.


Term Definition

Enstrenget lægemiddel-

dokumentationssystem

Anvendelse af et fælles ordinationsskema (skriftligt/elektronisk) i institutionen. Lægen indfører sine ordinationer i skemaet, og personalet benytter samme skema til dispense-ring og medicinadministration.

Epikrise Et kort sammendrag som indeholder de oplysninger af en patients sygehistorie og ind-læggelsesforløb, der er nødvendig for modtageren.

Ernæringsmæssig risiko Omfatter fejlernæring grundet utilstrækkelig eller uhensigtsmæssig fødeindtagelse, her-under patienter med under- og overvægt

Ernæringsterapi Medicinsk behandling, der omfatter enteral og parenteral ernæring

ESBL Extended Spectrum Beta-Lactamaser (ESBL) er enzymer, som kan nedbryde en lang række betalaktamantibiotika, herunder penicilliner (ampicillin) samt cephalosporiner så som cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim og ceftriaxon. Der findes flere hundrede forskellige varianter af ESBL.

Evaluerer Dokumenterer systematisk vurderingen af en proces for at se, om den lever op til fast-lagte mål eller krav

Evidens Bedste foreliggende videnskabelig viden/bevis

Evidensbaseret Medicinsk beslutningsgrundlag baseret på bedste foreliggende, empiriske evidens eller - i mangel på empirisk evidens – ekspertkonsensus

Faglig kvalitet Kvaliteten af de ydelser som fagpersoner udfører i forbindelse med det kliniske arbejde

Forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed

Typer af opgaver som forbeholdes autoriserede sundhedspersoner, herunder læger, jor-demødre, tandlæger og kiropraktorer. Disse opgaver kan, med få undtagelser, delegeres til en medhjælp.

Forebyggelse Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden

Forløbsansvarlig Sundhedsfaglig person med ansvar for koordinering af patientforløb for en patientgrup-pe, fx patienter med diabetes og hjerteinsufficiens

Forløbsbeskrivelse Beskrivelse af ideel, klinisk praksis for patientforløb, aktiviteter, kontakter og hændelser for udvalgte patientgrupper

Forvekslingsindgreb Alle påbegyndte invasive indgreb udført på enten den forkerte patient, det forkerte sted eller det forkerte organ; omfatter også forveksling af indgrebstyper, procedurer eller im-plantater.

Fælles akutmodtagelser Det sted på et akutsygehus, hvor et team af speciallæger og øvrigt sundhedspersonale står klar døgnet rundt, så man sikrer hurtig udredning og behandling af alle akutte pati-enter.

Genoptræning Genoptræning defineres efter sundhedsloven og serviceloven som en målrettet og tids-afgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og perso-nale med henblik på at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tid-ligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emo-tionelt og socialt.

Genoptræningsplan Plan for genoptræning som beror på en konkret, individuel vurdering af den enkelte pa-tients behov for genoptræning

HAI-BA Landsdækkende database til overvågning af sygehuserhvervede infektioner, der er under udarbejdelse


Term Definition

Handleplan Dækker generelt tiltag, som initieres på baggrund af en evaluering. Handleplaner beskri-ver som regel følgende (jf. standard 1.2.4 Kvalitetsforbedring):

Konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt der ønskes

Hvilke tiltag der skal gennemføres Tidsramme for gennemførelsen

Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen

Hvem der er ansvarlig for opfølgning

Højrisiko apparatur Højrisikoapparatur kan fx være røntgenapparatur, respiratorer, strålekanoner, sprøjte-pumper, smertepumper og defibrillatorer.

Ikke diagnostisk afdeling Alle kliniske afdelinger på nær diagnostiske afdelinger

Indikator En evaluerbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvalitet

Infektionshygiejne Viden, der kan modvirke infektion og spredning heraf

Information Oplysninger baseret på fakta

Informeret samtykke Samtykke der er givet ved en konkret kontakt på grundlag af fyldestgørende information fra en sundhedsprofessionel

Innovation Aktivitet, som på grundlag af ny viden, udvikler nye muligheder, der ved udnyttelsen ge-nererer en merværdi

Instruks Konkret anvisning til, hvorledes personale skal udføre specifikke opgaver

Intervaller, med faste Anvendes i en række indikatorer på trin 3 med krav om evaluering. Sygehuset fastlæg-ger selv hvad intervallet skal være. Der skal dog være foretaget mindst en evaluering in-den for hver akkrediteringsperiode.

Intervention En indgriben, indblanding eller påvirkning, fx samtale i forbindelse med forebyggelse og sundhedsfremme

Intensiv terapi Observation, diagnostik, behandling og pleje af patienter med potentielt reversible svigt af et eller flere organsystemer, der er af en sådan sværhedsgrad, at behandling ikke kan gennemføres på en almindelig sengeafdeling

Interessent Enhver med interesse for sygehuset. Omfatter således ledere, medarbejdere, patienter, pårørende og andre besøgende samt borgere.

Intolerans Intolerans er en ikke-allergisk overfølsomhed og kan beskrives som mangel på evne til at tåle fx et bestemt læge- eller næringsmiddel.

Introduktionssamtale Samtale mellem ny medarbejder og nærmeste leder, hvor gensidige forventninger præ-senteres og justeres

Invasivt indgreb Indgreb med penetration af hud eller naturlige legemsåbninger, fx kikkertundersøgelser; omfatter både kirurgiske og ikke-kirurgiske invasive indgreb.

Kendskab til Anvendes i en række indikatorer på trin 2 om det at have viden om, at der findes et do-kument, som omhandler et bestemt emne samt have relevant viden om indholdet i do-

kumentet til at kunne udføre en aktuel procedure.

Klinisk afdeling Afdelinger, der er involveret i patientbehandling

Klinisk kvalitet Kvaliteten af de ydelser, som fagpersoner udfører i forbindelse med det kliniske arbejde

Klinisk personale Personale, der er involveret i patientbehandling, fx læger, sygeplejersker, fysio- og ergo-terapeuter, jordemødre og social- og sundhedsassistenter (= sundhedsfaglige personer)


Term Definition

Kliniske retningslinjer Systematisk udarbejdet evidensbaseret anbefaling og ofte klassificeret i henhold til deres metodologiske styrke, der anvendes i klinisk praksis, når der skal træffes beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer

Kommissorium Formulering af en organisations/gruppes/udvalgs arbejdsopgaver

Kommunikation Udveksling af informationer eller budskaber

Kompetenceudvikling Alle former for udvikling og læring, herunder intern og ekstern kursusaktivitet, efter- og videreuddannelse samt andre kompetenceudviklingsaktiviteter for alle ledere og medar-bejdere

Konsulent En person der er specialist på et område og varetager opgaver inden for dette område af kortere eller længere varighed.

Kontinuitet At patienten oplever et patientforløb, der forløber uden faglig ubegrundet ventetid

Koordination, medicinsk Den samlede funktion, der omfatter tilrettelæggelse og ledelse af den afhjælpende me-dicinske indsats i forhold til den daglige koordinerende funktion af de sundhedsfaglige

præhospitale ressourcer, såvel som den samlede beredskabsmæssige koordinering ved store ulykker og hændelser. Begrebet omfatter således såvel den koordinerende læges opgave i indsatsområdet som AMK’s opgaver i baglandet

Koordinering Midlet til kontinuitet; proces med at få forskellige aktiviteter til at passe sammen

Kritiske observationsfund Observationsfund, der tyder på forværring af patientens tilstand eller afviger fra det for-ventede forløb

Kronisk sygdom Sygdomme med en eller flere af følgende karakteristika:

Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død

Jo tidligere sygdommen opspores jo større mulighed er der for at bedre prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats)

Sygdommen har blivende følger Sygdommen medfører forandringer som ikke bedres

Der er behov for langvarig behandling eller pleje

Der er behov for rehabilitering

Kvalitet Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde behov eller forventninger. WHO’s 5 punkter i relation til kvalitet:

Høj professionel standard Høj patienttilfredshed

Helhed i patientforløbet

Minimal patientrisiko Effektiv ressourceudnyttelse

Kvalitetsbrist At en given aktivitet ikke lever op til de ønskede eller fastsatte kvalitetsmål

Kvalitetsmål Mål for den ønskede kvalitet

Kvalitetsorganisation Organisation i sygehuset, der tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter

implementeringen og monitoreringen af kvalitetspolitikken. Kvalitetsorganisationen kan omfatte et kvalitetsråd og tværgående, rådgivende udvalg

Kvalitetsovervågningsplan Plan, der beskriver sygehusets samlede kvalitetsovervågning, herunder hvordan og hvornår sygehuset vil overvåge kvaliteten af forskellige ydelser

Landsdækkende undersø-gelser af patientoplevelser

Omfatter Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og LUP-Psykiatri


Term Definition

Ledelse Omfatter ledere i et sygehus/afdeling

Leder En person ansat i et sygehus/afdeling til at lede medarbejdere; personale = ledere og medarbejdere

Logbog Omfatter systematisk registrering af relevante data enten skriftligt eller elektronisk

Lægemiddel Produkt, der er sammensat af et eller flere lægemiddelstoffer i en bestemt lægemiddel-form og – styrke

Lægemiddeladministration Personalets omdeling og hjælp til patientens indtagelse af medicin, herunder den for-nødne observation af patienten

Lægemiddeldispensering De processer, hvorved personalet optæller eller tilbereder ordineret lægemiddel til ind-gift; dvs. afmåler, ophælder eller optrækker i anden beholder samt eventuelt tilsætter middel til opløsning eller blanding

Lægemiddeldosering Fastlæggelse af doseringsplan, lægemiddelvolumen og –dosis

Lægemiddelliste Liste over patientens ordinerede lægemidler

Lægemiddelordination Del af medicinering, hvor det planlægges, hvilket lægemiddel en patient skal tilføres

Medarbejder En person ansat i et sygehus/afdeling, og som arbejder sammen med andre; personale = ledere og medarbejdere

Medarbejderudviklingsplan Plan for den enkelte medarbejder, der beskriver en udvikling og eventuel uddannelse, som er aftalt mellem den enkelte medarbejder og dennes umiddelbare leder; udvikles på baggrund af MUS

Medarbejderudviklings-samtale (MUS)

Regelmæssigt gennemført samtale mellem medarbejder og dennes umiddelbare leder om evaluering og drøftelse af medarbejder-udviklingsplanen

Medicingennemgang Proces, hvor der systematisk tages stilling til følgende spørgsmål: Skal behandlingen fortsætte? Skal dosis justeres?

Skal der skiftes til et mere hensigtsmæssigt præparat? Er der interaktion med patientens andre lægemidler? Anvender patienten lægemidlet korrekt? Er der problemer med compliance? Er der indikation for nye lægemidler?

Medicinsk udstyr Udstyr hørende under definitionen af ”Medicinsk udstyr” i bekendtgørelse nr. 1263 af 15. december 2008: Ethvert instrument, apparat, udstyr, software, materiale eller anden genstand anvendt alene eller i kombination, herunder software, som af fabrikanten er beregnet til specifik anvendelse til diagnostiske eller terapeutiske formål, og som hører med til korrekt brug heraf, og som af fabrikanten er beregnet til anvendelse på mennesker med henblik på diagnosticering, forebyggelse, overvågning, behandling eller lindring af sygdomme og skader, og hvis forventede hovedvirkning i eller på det menneskelige legeme ikke frem-kaldes ad farmakologisk, immunologisk eller metabolisk vej, men hvis virkning kan un-derstøttes ad denne vej

Meldesystem Det system, der sikrer, at en melding bliver overdraget fra AMK-vagtcentralen til de præhospitale enheder

Melding Kommunikationen fra AMK-vagtcentral til præhospitale enheder

Mindre apparatur Mindre apparatur til klinisk brug kan fx være: blodtryksmåler, termometre


Term Definition

MRSA-screening Screening af patienter for den resistente stafylokokbakterie MRSA (Methicillinresistent Staphylococcus aureus)

Mønstre og tendenser Ved mønstre forstås forhold, der kan ses, når data gennemgås ”på tværs”. Det kan fx være, at der er problemer med flere aspekter af kvaliteten på en given afdeling, eller at der er problemer med en proces, der overvåges i flere forskellige kontekster, fx smerte-vurdering. Ved tendenser forstås udvikling over tid.

Målopfyldelse Efterlevelse af krav i akkrediteringsstandarder eller indikatorer

Nosokomielle infektioner Sygehuserhvervede infektioner

Nærmeste pårørende Person, som en patient giver tilladelse til at kunne blive inddraget i forbindelse med en patientkontakt. De pårørende kan være slægtninge, men det kan også være en god ven.

Optageadresse/ optagested

Det sted, rekvirenten af en ambulance har angivet, at patienten opholder sig

Ordination En læges anvisning af medicin eller behandling

Organisation Et antal mennesker, der samarbejder om at nå et eller flere fælles mål i en virksomhed eller offentlig institution

Organisationsplan Plan, der beskriver, hvilke funktioner/stillingskategorier der indgår i en bestemt organisa-tion

Organisatorisk kvalitet Tilrettelæggelse af patientforløb, så det fremstår koordineret samt rationel ressourceud-nyttelse

Overflytning Når en patient flytter afdeling, sygehus eller sektor.

Pakkeforløb Patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefine-rede begivenheder, der følger et på forhånd booket forløb. I forlængelse heraf dækker begrebet ”pakkeforløb”, som det her anvendes, over:

en veldefineret serie af kliniske begivenheder (inkl. alternativer), der knyt-ter sig til en afgrænset patientgruppe og hviler på nationale kliniske ret-ningslinjer

standarder for den tid, der går med de enkelte handlinger og delforløb

principper for organisering, der sikrer en samlet forløbsplanlægning principper for kommunikation mellem sundhedspersonale og patien-

ter/pårørende

Palliativ indsats Indsats der har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og pårørende, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art.

Paraklinisk undersøgelse Vurdering og analyse af prøver, udtaget fra patienter samt billeddiagnostiske undersø-gelser, udført af personale tilknyttet billeddiagnostiske afdelinger.

Paramediciner Ambulancebehandler med særlig kompetence, som sætter den pågældende i stand til at udføre avanceret præhospital behandling. Denne behandling sker efter lægelig delegati-on

Patientforløb Summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet, som en patient eller en defineret gruppe af patienter oplever i forhold til den sundhedsfaglige ydelse.

Patientjournal Omfatter alle data, der vedrører patientbehandlingen, herunder optegnelser fra ikke-sundhedsfaglige personer


Term Definition

Patientkritiske forsyninger Tekniske forsyninger (fx strøm og gas), for hvilke manglende funktion eller fejl kan med-føre kritisk tilstand for patienten

Patientoplevet kvalitet Den kvalitet en given patient oplever i kontakten med sundhedsvæsnet

Patientsikkerhed Beskyttelse af patienten mod skade eller risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme.

Personale Det samlede antal personer, der er ansat på et sygehus/afdeling; personale = ledere og medarbejdere

Personhenførbare data Data, der kan identificere/henføres direkte til en patient; eksempler er CPR-numre og data, hvor diagnoser er koblet til CPR-numre

Partner En person der en del at et samarbejde eller en beslutning

Plan Beskrivelse af konkrete tiltag for at opnå et givet mål, fx som udmøntning af en politik eller retningslinje

Politik Beskrivelse af, hvilke intentioner sygehuset har i forhold til et specifikt emne/område; af-spejler organisationens standpunkter og værdier.

Postanæstesiologisk over-vågningsforløb

Forløbet, fra patienten ankommer til opvågningsenheden, til vedkommende udskrives el-ler overflyttes til en sengeafdeling

Primærsektor Den primære sundhedssektor er den del af sundhedsvæsenet, der har den primære kon-takt til borgeren, herunder privatpraktiserende læger, den kommunale hjemmeple-je/hjemmesygeplejersker og eventuelle speciallæger

Procedure En fremgangsmåde for, hvordan noget skal gøres

Proces Anvendes i en række indikatorer på trin 1 om beskrivelse eller anvisninger om mål, me-toder, fordeling af opgaver og ansvar, samt opfølgning i forhold til et givent emne. En proces behøver ikke nødvendigvis at foreligge i form af et retningsgivende dokument. I stedet kan en proces være dokumenteret i form af fx ledelsesreferater.

Præhospital indsats Indsatsen inden ankomst til sygehus over for akut syge, tilskadekomne og fødende, har til formål at redde liv, forbedre helbredsudsigter, formindske smerter og andre sympto-mer, afkorte det samlede sygdomsforløb, yde omsorg og skabe tryghed

Pårørende Person, der har et tilknytningsforhold til en patient i forbindelse med en patientkontakt; se også ”nærmeste pårørende”

Rammeordination Lægen overdrager til andre faggrupper at iværksætte behandling med udvalgte læge-midler til grupper af patienter med velbeskrevne sygdomme eller symptomer. Rammeor-dinationer er beskrevet utvetydigt i en instruks, som er opdateret og godkendt. Instruk-sen skal indeholde oplysninger om, hvad der kan ordineres, hvem der kan ordinere, og hvilke patienter/grupper der må ordineres til.

Rationel farmakoterapi Evidensbaseret og i overensstemmelse med god klinisk praksis. Rationel udnyttelse af det forhåndenværende lægemiddelsortiment ud fra såvel virkningsmæssige som økono-miske synspunkter

Rehabilitering En række indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedli-geholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse.

Retningslinje Systematisk udarbejdet anvisning der skal anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde

Risiko Mulighed for at noget uheldigt eller uønskeligt vil ske.


Term Definition

Risikostyring De konkrete tiltag, der gøres for at identificere, vurdere, begrænse og forbygge skade og risiko for skade med henblik på at opnå en øget patientsikkerhed

Risikovurdering En systematisk måde at identificere og behandle risikofaktorer og usikkerhed på som led i en helhedsbetragtning

Sedation Fremkaldelse med farmakologiske midler af en tilstand af ro, afslappethed, døsighed og frihed for angst. Sedation er et spektrum af tilstande med varierende grad af påvirkning af patienten.

Sekundærsektor Den del af sundhedsvæsenet, der kan overtage eller videreføre behandling fra primær-sektoren, herunder sygehuse

Selvevaluering Sygehusets vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne samt vurdering af, om handleplanerne følges

Servicemål Servicemål er politisk fastsatte mål for den service, som borgeren kan forvente i kontak-ten med sundhedsvæsnet

Skadested Det samlede område, som dels omfatter den lokalitet, hvor der er indtruffet en skade, dels redningsberedskabets arbejdsområde. Skadestedet er således redningsberedskabets indsatsleders ansvarsområde. Skadestedet afgrænses af den indre afspærring.

Skadestue Afdeling, der modtager, undersøger og behandler patienter med akut opståede skader eller sygdomme

Specialist Personale, der har specialiseret sig i et givent område; ofte vil det være speciallæger, men kan omfatte andre grupper med specialkompetence, fx inden for billeddiagnostik

Større apparatur Større apparatur til klinisk brug kan fx være: røntgenapparatur, respiratorer, laboratorie-udstyr, EKG-apparater, defibrillatorer og dråbetæller

Sundhedsaktivitet Sundhedsrelateret aktivitet der er rettet mod én patient

Sundhedsberedskabet Sundhedsvæsenets evne til at kunne udvide og omstille sin behandlings- og plejekapaci-tet m.v. udover det daglige beredskab – såvel ved større ulykker og hændelser, herun-

der krig. Sundhedsberedskabet omfatter sygehusberedskabet, lægemiddelberedskabet og beredskabet i den primære sundhedstjeneste.

Sundhedsfaglig kontakt-person

Sundhedsfaglig person, der er tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for ko-ordinering af patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb; afgørende er ikke vedkommendes profession, men at vedkommende medvirker ved levering af en eller fle-re sundhedsfaglige ydelser i forløbet

Sundhedsfaglig visitation AMK-vagtcentralens beslutning om niveau for præhospital indsats, herunder responsty-per og hvor mange der skal til for at løse en konkret opgave

Sundhedsberedskabs-faglig uddannelse

Uddannelse så en sundhedsperson opnår de kompetencer, der skal til for at varetage de opgave personen har i forbindelse med sundhedsberedskabet

Sundhedsfremme Sundhedsrelaterede aktiviteter der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesund-hed ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patientens og andre borgers handlekompetencer.

Survey Systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne, der foretages af eksterne surveyors fra andre sygehuse

Surveyor Fagperson, der efter gennemgående specialuddannelse, vurderer sygehusets opfyldelse af akkrediteringsstandarderne.

Sygehus En fællesbetegnelse for sygehuse, hospitaler, psykiatriske sygehuse og privathospitaler med en fælles topledelse med driftsansvar


Term Definition

Sygehusledelse Topledelse i et sygehus

Systematisk Planmæssigt eller metodisk

Teknisk disponering AMK-vagtcentralens tildeling af opgaven til et eller flere konkrete køretøjer af den øn-skede type

Telemedicin At en sundhedsperson ved hjælp af video, billeder, lyd eller måleresultater inddrager en specialist, som ikke er til stede dér, hvor patienten befinder sig, i diagnostik og behand-ling

Tjekliste En liste med punkter det er nødvendige at udføre, for at en given opgave er gennemført

Triage En løbende medicinsk prioritering af akut syge og tilskadekomne

Tværgående klinisk afde-ling

Afdeling, der varetager opgaver på tværs af de kliniske specialer, fx billeddiagnostisk af-deling

Tværsektorielt patientfor-

løb

Patientforløb, der forløber i to sektorer samtidig, fx primær- og sekundærsektor

Uddannelse Den uddannelsesforpligtelse sygehuset har i forbindelse med personer under formel ud-dannelse – altså cirkulære bestemte uddannelser i forbindelse med praktik, turnus osv.

Uddannelseslister Lister over, hvem der har deltaget i undervisning og hvornår

Udredning Omfatter forløbet fra patienten henvender sig med symptomer, til en diagnose er stillet. Diagnosticering er en del af en udredning.

Udrustning Udrustning i en ambulance skal være således, at der kan ydes syge, tilskadekomne og fødende en skånsom optagning, overvågning og behandling og skånsom transport til sy-gehus eller andet behandlingssted. Ambulancer skal være udrustet med værktøj, der muliggør basal frigørelse af patienten, samt brandslukningsudstyr til bekæmpelse af mindre brande. Ambulancer skal via radio, mobiltelefon eller lignende kunne kommuni-kere med alarmcentralen, AMK-vagtcentral og relevante sygehusafdelinger mv.

Udskrivningskriterium Et sæt af objektive krav, der skal være opfyldt, for at patienten er klar til udskrivning. Der findes anerkendte kriterier, eller sygehuset kan selv udarbejde disse for de fundne patientkategorier.

Utilsigtet hændelse En begivenhed, der er følge af behandling eller ophold på et sygehus, og som ikke skyl-des patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have væ-ret skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf (”næsten hændelse”). Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kend-te og ukendte hændelser og fejl.

Vigtige samtaler Dialog hvor der skal overbringes et vigtigt/alvorligt budskab

Visitation Vurdering af symptomer, beslutning om rette behandlingssted mv.


Bilag 2 Oversigt over, hvor de øvrige præhospitale standarder indgår i sygehusstandarderne

Præhospital standard Omfattet af sygehusstandard

1.1.1 Ledelse 1.1.1 Virksomhedsgrundlag

1.1.2 Ledelsesgrundlag

1.1.3 Kontrakter og aftaler mellem regioner og leve-

randør

Ikke relevant, da denne standard er tilpasset dansk

organisering af det præhospitale område

1.1.4 Planlægning og drift 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi

1.1.6 Datasikkerhed og –fortrolighed 1.1.5 Datasikkerhed

1.1.7 Forsyningssystemer 1.8.4 Tekniske forsyninger

1.2.1 Kvalitetspolitik 1.2.1 Kvalitetspolitik og –organisation

1.2.2 Kvalitetsovervågning og forbedringstiltag 1.2.3 Kvalitetsovervågning

1.2.4 Kvalitetsforbedring

1.2.4 Risikostyring 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring

1.2.5 Patientidentifikation 1.2.7 Patientidentifikation

1.2.6 Utilsigtede hændelser 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring

1.2.7 Patientklager og patientforsikringssager 1.2.10 Patientklager og patientskade-

erstatningssager

1.3.1 Dokumentstyring 1.3.1 Dokumentstyring

1.3.2 Patientjournalen 1.3.2 Patientjournalen

2.1.1 Informeret samtykke

1.4.1 Ansættelse af personale 1.4.1 Ansættelse af personale

1.4.2 Introduktion af nyt personale 1.4.3 Introduktion af nyt personale

1.4.3 Arbejdstilrettelæggelse 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse

1.4.4 Uddannelse og kompetenceudvikling 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling

1.5.1 Hygiejnepolitik 1.5.1 Hygiejne og organisation

1.5.2 Procedurer og arbejdsgange ved genanvendel-

se af medicinsk udstyr og tekstiler

1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehand-

ling af medicinsk udstyr og tekstiler

1.5.3 Hånd- og uniformshygiejne 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne

1.5.4 Håndtering af smittekilder 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle

sygdomme


1.5.5 Håndtering af farlige stoffer 1.8.3 Håndtering af affald

1.5.6 Håndtering af affald 1.8.3 Håndtering af affald

1.6.1 Beredskabsplan 1.6.1 Beredskabsplan

1.7.1 Implementering af medicinsk udstyr 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til

klinisk brug

1.7.2 Medicinsk udstyr 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til

klinisk brug

1.7.2 Håndtering af apparatur til kliniks brug

1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af

apparatur til klinisk brug

1.9.1 Interhospitale transporter 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager

1.10.3 Kommunikationsudstyr 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til

klinisk brug

1.7.2 Håndtering af apparatur til kliniks brug

1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af

apparatur til klinisk brug

1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-

systemer og kommunikationssystemer

2.1.1 Informeret samtykke 2.1.1 Informeret samtykke

2.1.2 Inddragelse af patienter og pårørende 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som

partnere

2.5.1 Lægemidler 2.9.1 Lægemiddelordination

2.9.2 Lægemiddeldispensering

2.9.3 Lægemiddeladministration

2.5.2 Lægemiddelhåndtering og opbevaring 2.9.5 Opbevaring af lægemidler

2.6.1 Hjertestopbehandling 2.13.1 Hjertestopbehandling

2.9.1 Omsorg for den terminalt syge patient 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende

sygdom og omsorg for patientens pårørende


Bilag 3 - Historik for Den Danske Kvalitetsmodel

Følgende parter etablerede Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS: Sundhedsstyrel-

sen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, tidligere Amtsrådsforeningen og H:S, nu Danske Regioner.

Etableringen er sket på basis af samarbejdsaftalen af 17. november 2004 om etablering af en fælles model

for kvalitetsvurdering - nu kaldet Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM.

IKAS er forpligtet til at udføre følgende opgaver:

Etablere og videreudvikle en fælles dansk model for kvalitetsvurdering af sundhedsvæsenets ydelser på

grundlag af de af bestyrelsen fastlagte principper for modellen

Tilvejebringe et fælles evalueringsgrundlag bestående af fælles danske akkrediteringsstandarder med

tilhørende indikatorer

Inddrage både danske og internationale kvalitetsvurderingseksperter og fagspecialister i udviklingen af

Den Danske Kvalitetsmodel og i tilvejebringelsen af kvalitetsvurderingsgrundlaget

Gennemføre akkreditering af sundhedsvæsenets institutioner på baggrund af de udviklede akkredite-

ringsstandarder

1. version af akkrediteringsstandarder til sygehuse

Udviklingen af 1. version af akkrediteringsstandarder til sygehuse foregik i temagrupper med fagpersoner

med relevant viden om det pågældende tema samt ledelsesrepræsentanter. I udviklingen af akkrediterings-

standarderne indgik en række eksisterende, nationale kvalitetsprojekter. Det drejer sig om Det Nationale In-

dikatorprojekt (NIP), Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA), Landsdækkende Undersøgelse af Patientople-

velser (LUP), De Landsdækkende Kliniske Kvalitetsdatabaser, Operation Life og De Mellemmenneskelige Rela-

tioner (MMR).

1. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse gennemgik 1. høring i 2007, revision i 2007-2008, 2. hø-

ring i januar/februar 2008 samt pilottest i foråret 2008. I august 2009 blev 1. version af DDKM - akkredite-

ringsstandarder for sygehuse overdraget til implementering på sygehusene. Den 25. september 2008 blev 1.

version af akkrediteringsstandarder til sygehuse officielt godkendt af ISQua, The International Society for

Quality in Health Care.

2. version af akkrediteringsstandarder til sygehuse

IKAS’ bestyrelse besluttede i juni 2010, at 2. version af DDKM for sygehuse skulle være en erfaringsbaseret

revision af 1. version. Der blev nedsat en følgegruppe til at kvalificere materialet og rådgive IKAS i forbindelse

med udviklingen af 2. version. I januar-marts 2011 gennemførtes en grundig og bred evaluering af 1. versi-

on.

I perioden maj-august 2011 afholdtes seks workshops med relevante fagprofessionelle, hvor specifikke em-

ner og problemstillinger adresseret i evalueringen blev drøftet, og deltagerne havde mulighed for at komme

med forbedringsforslag til standarderne. Emnerne i de seks workshops var:

Opdeling af standard 1.1.6 Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter

Anvendelse af kvalitetsdata på trin 3

Samarbejde med primærsektoren

Risikostyring

Modtagelse af patienten

Planlægning, drift og økonomi


Anbefalinger fra disse seks workshops samt forslag fra en workshop omhandlende patientinvolvering dannede

sammen med evalueringen grundlag for gennemskrivning og redigering af standardsættet. Dette foregik med

løbende sparring fra workshopdeltagerne og følgegruppen.

I januar-februar 2012 var 2. version af DDKM for sygehuse i en bred høring, hvor både de officielle hørings-

parter, sygehussurveyors samt andre interesserede fik mulighed for at kommentere på materialet.

I juni 2012 sendes standardarderne til godkendelse hos ISQua. Godkendelsen blev givet i oktober 2012.

Se mere om udviklingen af 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse, herunder medlemmer af føl-

gegruppen, evalueringsrapport fra evaluering af 1. version og høringsrapporten på www.ikas.dk.

http://www.ikas.dk/

Documents

Landsstýriðcdn.lms.fo/media/6146/akkrediteringsstandarder-for-faeroeerne.pdf · Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse