Laparoskopik mədə Laparoskopik mədə cərrahiyyəsində müasir durum cərrahiyyəsində müasir durum

və perspektivlərvə perspektivlər

Dr.Dr. Samir Samir HacıbabayevHacıbabayev

GAMCA,30.11.2013GAMCA,30.11.2013

MMədə cərrahiyyəsiədə cərrahiyyəsi

MMəəddəə xərçəngi xərçəngi zamanı edilən zamanı edilən əəmməəliyliyyyatlaratlar

Xora əməliyyatlarıXora əməliyyatları Bariatrik Bariatrik əməliyyatlarəməliyyatlar HHiatal iatal yırtıqlaryırtıqlar v vəə aantireflüntireflüksks

əəmməəliliyyyatlarıyatları DiDigəgər r əəmməəliliyyyatlar (yatlar (ttravma vravma və ə

ss.).)

MMəəddəə əəmməəliliyyyatlarıyatları

Total Total qqastrektomiastrektomiyaya Subtotal Subtotal

qqastrektomiastrektomiyaya(Proksimal, (Proksimal, Distal)Distal)

HemiHemiqqastrektomiastrektomiyaya AntrAntrumeumektomiktomiyaya QQastroenterostomiastroenterostomiyaya PiloroplastiPiloroplastikaka Xoranın tikilməsiXoranın tikilməsi PV, PV, SV vSV və s.ə s.

mədənin bölümleri ve mədənin bölümleri ve komşuluklarıkomşulukları

MMədə xərçəngi (Tariədə xərçəngi (Tarixxççəə)) MMəəddə ə xərçəngi tarixərçəngi tarixxççəəsi MÖ 1660 si MÖ 1660

(George Ebers yazıları)(George Ebers yazıları) HipHipppokrat: MÖ 400 okrat: MÖ 400

((cacarcinos=xərçəng)rcinos=xərçəng) MMəəddəə xərçəngi xərçənginin tərifi nin tərifi : 10-11.Y: 10-11.Yİ-İ-ddəə

İbn-i Sinaİbn-i Sina Napoleon Bonapart 1821Napoleon Bonapart 1821-- d dəə M Məəddəə

xərçəngindxərçəngindəən öldü.n öldü. Curveilhier (1835): mədənin Curveilhier (1835): mədənin xoş və xoş və

bədxassəlibədxassəli şişləri haqqında şişləri haqqında bbəəhshs eetmişdirtmişdir..

MMədə xərçəngi ədə xərçəngi cərrahiyyəsi (Taricərrahiyyəsi (Tarixxççəə))

Jules Emile Pean (1879): İlk mədə xərçəngi Jules Emile Pean (1879): İlk mədə xərçəngi əəmməəliyliyyyatı. atı. Hissəvi rHissəvi rezeksiezeksiyaya. Exitus. Exitus

Theodor Billroth: İlk subtotal gastrektomiTheodor Billroth: İlk subtotal gastrektomiyaya ve ve gastroduodenostomigastroduodenostomiyaya(1881)v(1881)vəə ilk subtotal ilk subtotal qqastrektomiastrektomiya ya ve ve qqastroastroyeyunoyeyunostomistomiyaya(1885).(1885).

Connor (1884): Total Connor (1884): Total qqastrektomiyastrektomiya apardıa apardı, , 1897 d1897 dəə Karl Schlatter ilk total Karl Schlatter ilk total qqastrektomiyastrektomiyaa etdietdi. Exitus. Exitus

1926 Bormann 1926 Bormann təsnifatıtəsnifatı (makroskopik) (makroskopik) Kitano Yaponyada ilk subtotal mədə Kitano Yaponyada ilk subtotal mədə

rezeksiyası etdi (1994)rezeksiyası etdi (1994) Ilk laparoskopik total qastrektomiya Cənubi Ilk laparoskopik total qastrektomiya Cənubi

Amerikada edildi(2000)Amerikada edildi(2000)

EpidemioloEpidemiologgiiyaya

AAğğciciyər xərçəngindən yər xərçəngindən sonra sonra əən n çoxçox görül görüləən n xərçəngxərçəngdirdir

Dünyada hDünyada həər r iil 1 milyona yal 1 milyona yaxxın mədə-ın mədə-xərçəngxərçəngii diaqnozu qdiaqnozu qooyuluryulur

2/32/3-- si az si az inkişaf etmiş öinkişaf etmiş ölklkəəlləərdrdə rast gəlirə rast gəlir inkişaf etmiş öinkişaf etmiş ölklkəəlləərdrdə ə azalmaazalmaqdadırqdadır K/K/QQ nisbətinisbəti 2 2 Genetik faktGenetik faktoorlrlaar, sosr, sosial-iqtisadi vəziyyət,ial-iqtisadi vəziyyət,

qidanın xarakteri/qidanın xarakteri/didiyyetetaa, si, siqqararetet, , peşəpeşə, , radradiasiyaiasiya, helicobacter pylori, helicobacter pylori....

EtEtiioloologiyagiya

DiDiyyetetaa((qqırmızı ırmızı əət ağırlıt ağırlıqqlı diyetlı diyetaa)) HHelicobacterelicobacter Pylori Pylori infeksiyasıinfeksiyası KKeçirilmiş meçirilmiş mədəədə əməliyyatlarıəməliyyatları PerniPernisisiooz anemiz anemiyaya AtroAtrofik fik qqastritastrit MədəMədə polipl polipləərrii?? RadRadiasiyaya iasiyaya m məəruzruz qalma qalma GGenetienetik k meyllikmeyllik

MMədə xərçəngindədə xərçəngində ə müasir cəmüasir cərrahirrahiyyəyyə

TNM klasTNM klasssifikasifikasiyasıiyası (1967) (1967) ErkErkəən mədən mədə xərçəngxərçəngii qqavramıavramı YYaponaponiyaiya mədə xərçəngi mədə xərçənginini Araş Araşddırma ırma

QQruruppu (2001) mədə xərçəngindu (2001) mədə xərçəngindəə llimfatik xərimfatik xərititəəlləməəmə, l, limfa düyünlərin imfa düyünlərin hövzələrihövzələri v vəə LD te LD texnikasını tərif xnikasını tərif etmişləretmişlər

StSteepler vpler vəə di digərgər te texniki yeniliklərxniki yeniliklər D1-D2-D3-D4 disD1-D2-D3-D4 dissseksiyeksiyaalarlar R0-R1-R2 rezeksiyR0-R1-R2 rezeksiyaalarlar KombinKombinəolunmuşəolunmuş rezeksiy rezeksiyaalarlar Növbətçi Növbətçi l limfa düyününimfa düyünün biopsi biopsiyasıyası LokalLokal eksiz eksiziyaiya

Müalicənin Müalicənin seçimi seçimi MMədə xərçəngindədə xərçəngində müalicə ə müalicə seç seçəənnəəklkləriərinini

müəyyən edən əmüəyyən edən ən önn önəəmli mli meyarmeyar: : Şiş Şiş prosesininprosesinin mərhələsidirmərhələsidir(TNM)(TNM)

Şişin dəriŞişin dərinlinliyyi (T), li (T), limfaimfa düyünlərinin düyünlərinin ttutulumu (N), uzautulumu (N), uzaqq metastaz metastazlarınların olu olub-b-olmaması (M).olmaması (M).

MədədMədədəəki lokalizaski lokalizasiyaiya v və ə hühüceyrəceyrə tipi d tipi dəə təsir edici təsir edici fakt faktoorlrlaardrdaandndıır.r.

IA IA mərhələsində mərhələsində lokal eksiz lokal eksiziya iya istrifadə istrifadə oluna biləroluna bilər (Açı (Açıqq, Endoskopik v, Endoskopik vəəya ya Laparoskopik)Laparoskopik)

IB, II vIB, II vəə IIIA IIIA şişlər şişlər radikal radikal əməliyyyatdan əməliyyyatdan əən çon çoxx yarar gör yarar görəən n qqruprupddur.ur.

ErkErkənən m məəddəə xərçəngi ( I-A) xərçəngi ( I-A)Early gastric Early gastric cacancerncer

LLimfa düyünlərinə metastaz olmasından asılı imfa düyünlərinə metastaz olmasından asılı olmayaraqolmayaraq selikli qişa və selikaltı qişanı selikli qişa və selikaltı qişanı tutmuş, atutmuş, ancaqncaq muscularis mumuscularis muccoosae sae qatını qatını aşmamış mədə xərçənginaşmamış mədə xərçənginəə“early gastric “early gastric cacancer” dencer” deyiliryilir.. Tip I- Polipoid tip (mukozadan Tip I- Polipoid tip (mukozadan

qqabarıabarıqdqdır). ır). Şişin hündürlüyüŞişin hündürlüyü<5mm<5mm Tip II- İnfiltratiTip II- İnfiltrativv tip ( tip (SəthiSəthi, , yastıyastı tip) tip) Tip III- Tip III- XoralıXoralı tip tip .Törəmənin .Törəmənin

dədərinlirinliyyi<5mmi<5mm

Bormann Bormann təsnifatıtəsnifatı

TTipip I: I: Polipoid Polipoid TTipip II: II: XoralaşanXoralaşan(k(kəənarları narları

qqabarıabarıqq)) TTipip III: III: XoralıXoralı TTipip IV: IV: DifDiffufuz infiltratiz infiltrativv(Linitis (Linitis

plastiplasticaca)) TTipip V: V: QarışıqQarışıq

Mərhələnin təyiniMərhələnin təyini Birincili şiş (T)Birincili şiş (T) TX - birincili şişin müəyyən edilməsi mümkünsüzTX - birincili şişin müəyyən edilməsi mümkünsüz T0 - birincili şiş görünmürT0 - birincili şiş görünmür Tis - in-situ karsinoması (lamina propriyanın invaziyası olmadan epiteldaxili şiş)Tis - in-situ karsinoması (lamina propriyanın invaziyası olmadan epiteldaxili şiş) T1 - şiş lamina propriyanı, selikli əzələ və selikaltı qişaları invaziya edirT1 - şiş lamina propriyanı, selikli əzələ və selikaltı qişaları invaziya edir T1a - şiş lamina propriya və ya selikli əzələ qişasını invaziya etmiş olurT1a - şiş lamina propriya və ya selikli əzələ qişasını invaziya etmiş olur T1b - şiş selikaltı qişanı invaziya edirT1b - şiş selikaltı qişanı invaziya edir T2 - şiş muskularis propriya qatını invaziya edirT2 - şiş muskularis propriya qatını invaziya edir T3 - şiş serozaltı birləşdirici toxumanı penetrasiya edir, lakin visseral periton və ya yaxınlıqda T3 - şiş serozaltı birləşdirici toxumanı penetrasiya edir, lakin visseral periton və ya yaxınlıqda

olan strukturlar (duodenum və ya ezofaqus) invaziya etməmiş olurolan strukturlar (duodenum və ya ezofaqus) invaziya etməmiş olur şiş muskularis propriyanı penetrasiya ilə yanaşı qastro-kolik və ya qastro-hepatik bağlara və ya şiş muskularis propriyanı penetrasiya ilə yanaşı qastro-kolik və ya qastro-hepatik bağlara və ya

kiçik və böyük omentuma yayılmış olur. Lakin, bu mərhələdə həmin orqanları örtən visseral kiçik və böyük omentuma yayılmış olur. Lakin, bu mərhələdə həmin orqanları örtən visseral peritonun perforasiyası müşahidə edilmir (T3 kimi təsnifat edilir). Əgər qastrik bağları və ya peritonun perforasiyası müşahidə edilmir (T3 kimi təsnifat edilir). Əgər qastrik bağları və ya omentumu örtən visseral peritonun perforasiyası varsa, bu T4 mərhələ kimi qiymətləndirilir.omentumu örtən visseral peritonun perforasiyası varsa, bu T4 mərhələ kimi qiymətləndirilir.

mədəya yaxın strukturlara dalaq, çənbər bağırsaq, adrenal vəz, qaraciyər, diafraqm, pankreas, mədəya yaxın strukturlara dalaq, çənbər bağırsaq, adrenal vəz, qaraciyər, diafraqm, pankreas, abdominal divar, böyrək, nazik bağırsaq və retroperiton aiddir.abdominal divar, böyrək, nazik bağırsaq və retroperiton aiddir.

T4 - şiş seroza (visseral periton) və ya yaxınlıqdakı strukturlara (duodenum və ya qida borusuna T4 - şiş seroza (visseral periton) və ya yaxınlıqdakı strukturlara (duodenum və ya qida borusuna intramural yayılmaya dair təsnifat invaziyanın dərinliyi ilə müəyyən edilir) invaziya edir.intramural yayılmaya dair təsnifat invaziyanın dərinliyi ilə müəyyən edilir) invaziya edir.

T4a - şiş serozaya (visseral periton) invaziya etmiş olurT4a - şiş serozaya (visseral periton) invaziya etmiş olur T4b - şiş yaxınlıqdakı strukturlara (duodenum və ya qida borusuna intramural yayılmaya dair T4b - şiş yaxınlıqdakı strukturlara (duodenum və ya qida borusuna intramural yayılmaya dair

təsnifat invaziyanın dərinliyi ilə müəyyən edilir) invaziya edir.təsnifat invaziyanın dərinliyi ilə müəyyən edilir) invaziya edir.

Mərhələnin təyiniMərhələnin təyini Reqional limfa düyünləri (N)Reqional limfa düyünləri (N) NX - reqional limfa düyünlərinin prosesə cəlbini NX - reqional limfa düyünlərinin prosesə cəlbini

qiymətləndirmək mümkünsüzqiymətləndirmək mümkünsüz N0 - reqional limfa düyünlərinə metastazlar yoxdurN0 - reqional limfa düyünlərinə metastazlar yoxdur N1 - 1-2 reqional limfa düyünlərinə metastazlar varN1 - 1-2 reqional limfa düyünlərinə metastazlar var N2 - 3-6 reqional limfa düyünlərinə metastazlar varN2 - 3-6 reqional limfa düyünlərinə metastazlar var N3 - 7-dən artıq reqional limfa düyünlərinə N3 - 7-dən artıq reqional limfa düyünlərinə

metastazlar müəyyən edilirmetastazlar müəyyən edilir N3a - 7-15 reqional limfa düyünlərinə metastaz varN3a - 7-15 reqional limfa düyünlərinə metastaz var N3b - 16-dan çox reqional limfa düyünlərinə N3b - 16-dan çox reqional limfa düyünlərinə

metastazlar var.metastazlar var.

MMədə xərçəngi olan xəstələrdə açıq əməliyyatla ədə xərçəngi olan xəstələrdə açıq əməliyyatla müqayisədə, laparoskopik distal qastrektomiya cərrahi müqayisədə, laparoskopik distal qastrektomiya cərrahi yara infeksiyası və hospitalizasiya müddətini azaltmış yara infeksiyası və hospitalizasiya müddətini azaltmış olur.olur.

daha geniş cərrahi müdaxilə ömür uzunluğuna çox da daha geniş cərrahi müdaxilə ömür uzunluğuna çox da təsir etməmiş olur: təsir etməmiş olur: qastrektomiyaya splenektomiyanın əlavə edilməsi qastrektomiyaya splenektomiyanın əlavə edilməsi

ömür uzunluğuna bir o qədər təsir etmir.ömür uzunluğuna bir o qədər təsir etmir. mədə adenokarsinoması olan xəstələrdə daha geniş mədə adenokarsinoması olan xəstələrdə daha geniş

limfa düyünlərinin disseksiyası (D2) ilə müqayisədə limfa düyünlərinin disseksiyası (D2) ilə müqayisədə məhdud limfa düyünlərinin disseksiyası (D1) daha az məhdud limfa düyünlərinin disseksiyası (D1) daha az mortallmortallıq(ölümvermə)ıq(ölümvermə) və ağırlaşmalarla əlaqəlidir. və ağırlaşmalarla əlaqəlidir.

İİnkişaf etmiş mədə xərçəngi olan xəstələrdə cərrahi nkişaf etmiş mədə xərçəngi olan xəstələrdə cərrahi müdaxiləyə geniş intraoperativ periton lavajı və müdaxiləyə geniş intraoperativ periton lavajı və intraoperativ kimyəvi terapiyanın əlavə edilməsi ömür intraoperativ kimyəvi terapiyanın əlavə edilməsi ömür uzunluğunu 5 il daha artırmış olur.uzunluğunu 5 il daha artırmış olur.

inkişaf etmiş mədə xərçənginin müalicəsi zamanı inkişaf etmiş mədə xərçənginin müalicəsi zamanı dəstəkləyici terapiyaya kimyəvi terapiyanın əlavə edilməsi dəstəkləyici terapiyaya kimyəvi terapiyanın əlavə edilməsi ömür uzunluğunu artırmış olur.ömür uzunluğunu artırmış olur.

inkişaf etmiş (irəliləmiş) mədə xərçənginə görə aparılmış inkişaf etmiş (irəliləmiş) mədə xərçənginə görə aparılmış radikal cərrahi müdaxilədən sonra postoperativ adyuvant radikal cərrahi müdaxilədən sonra postoperativ adyuvant kimyəvi terapiyanın əlavə edilməsi ömür uzunluğunun kimyəvi terapiyanın əlavə edilməsi ömür uzunluğunun artırılması ilə əlaqəlidir. Lakin, makroskopik cəhətdən artırılması ilə əlaqəlidir. Lakin, makroskopik cəhətdən serozaya invaziya etməmiş mədə xərçəngi (T1 və T2) üçün serozaya invaziya etməmiş mədə xərçəngi (T1 və T2) üçün müalicəvi qastrektomiyadan sonra postoperativ adyuvant müalicəvi qastrektomiyadan sonra postoperativ adyuvant kimykimyaa terapiyası gərəksiz ola bilər. terapiyası gərəksiz ola bilər.

AAşağı ezofaqşağı ezofaqealeal, qastro-ezofaqeal birləşmənin , qastro-ezofaqeal birləşmənin və ya mədənin rezeksiya oluna bilən və ya mədənin rezeksiya oluna bilən adenokarsinoması olan xəstələrdə peri-adenokarsinoması olan xəstələrdə peri-operativ (əməliyyatdan əvvəl, əməliyyat operativ (əməliyyatdan əvvəl, əməliyyat zamanı və əməliyyatdan sonra) kimyəvi zamanı və əməliyyatdan sonra) kimyəvi terapiya ömür uzunluğunu artırmış olur. terapiya ömür uzunluğunu artırmış olur. Lakin, təkcə əməliyyatdan öncəsi kimyəvi Lakin, təkcə əməliyyatdan öncəsi kimyəvi terapiya ömür uzunluğuna təsir etməmiş olur.terapiya ömür uzunluğuna təsir etməmiş olur.

irəliləmiş inkişaf etmiş mədə xərçəngində irəliləmiş inkişaf etmiş mədə xərçəngində kombinə olunmuş kimyəvi terapiya ömür kombinə olunmuş kimyəvi terapiya ömür uzunluğunu artırmış ola bilər.uzunluğunu artırmış ola bilər.

HER2-müsbət olan irəliləmiş mədə və ya mədə-HER2-müsbət olan irəliləmiş mədə və ya mədə-ezofaqeal birləşmə xərçəngi olan xəstələrdə ezofaqeal birləşmə xərçəngi olan xəstələrdə kimyəvi terapiyaya trastuzumabın əlavə edilməsi kimyəvi terapiyaya trastuzumabın əlavə edilməsi ömür uzunluğunu artırmış olur.ömür uzunluğunu artırmış olur.

mədə xərçənginə görə rezeksiyadan sonra mədə xərçənginə görə rezeksiyadan sonra H.Pilori infeksiyasının ləğv edilməsi yeni mədə H.Pilori infeksiyasının ləğv edilməsi yeni mədə xərçənginin əmələ gəlməsinin qarşısını almış olur.xərçənginin əmələ gəlməsinin qarşısını almış olur.

Bədxassəli qastroduodenal obstruksiya Bədxassəli qastroduodenal obstruksiya səbəbindən pasəbəbindən pallliativ prosedur kimi liativ prosedur kimi qastroyeyunostomiya əvəzinə endoskopik qastroyeyunostomiya əvəzinə endoskopik stentləmə prosedurunun istifadəsi daha yüksək stentləmə prosedurunun istifadəsi daha yüksək uğurlu nəticələr verir.uğurlu nəticələr verir.

PostoperatiPostoperativv Ad Adyyuvanuvantt KimyaKimyaterapiterapiyaya

5-FU,5-FU, DDoxorubicin,oxorubicin, MMitomycin-itomycin-C,C, LLeukovorin.eukovorin.

MMəəddəə-xərçəng-xərçənginin inin TNM TNM təsnifatıtəsnifatı

I-a: T1 No MoI-a: T1 No Mo I-b: T2 No Mo T1,N1 MoI-b: T2 No Mo T1,N1 Mo II: T3 No Mo vII: T3 No Mo və ə ya, T2 N1Mo, T1 ya, T2 N1Mo, T1

N2 MoN2 Mo IIIa: T2N2Mo, T3N1M0, T4 NoMoIIIa: T2N2Mo, T3N1M0, T4 NoMo IIIb: T3N2Mo,T4 N1 MoIIIb: T3N2Mo,T4 N1 Mo IV: T4N2Mo vIV: T4N2Mo vəə M1 M1--lləər.r.

MüalicəolunmaMüalicəolunma - - RezektabRezektabellikellik

ErkErkəən mədə xərçəngln mədə xərçəngləərindrindəə c cəərrahirrahi müalicəninmüalicənin məqsədi tam sağalmanı təmin məqsədi tam sağalmanı təmin etməkdir etməkdir (R0 rezeksiy(R0 rezeksiyaa))

IIII Mərhələ Mərhələ vvəə MərhələMərhələ III mədə III mədə xərçənglxərçəngləərindrində nəticələr ə nəticələr de deyyişkişkəəndirndir

İİrəliləmiş mərhələdəki rəliləmiş mərhələdəki mədə mədə xərçənglxərçəngləərindrində ə ccərərrahi rahi müalicə müalicə palpalliativ liativ xarakter daşıyırxarakter daşıyır..

V.Porta, hepatik arterV.Porta, hepatik arteriyaiya v və ə b. b. Həyati vacib Həyati vacib orqanlara orqanlara invaz invaziiyyası ası olan şişlolan şişləər, uzar, uzaqq metastaz olmasa bmetastaz olmasa beelləə qeyri-qeyri-rezektabrezektabeel l sayılırsayılır v vəə pal palliativ əməliyyat aparılır.liativ əməliyyat aparılır.

RRezeksiyezeksiyanın anın dəyərləndrməsidəyərləndrməsi

R-0: Mikroskopik vR-0: Mikroskopik və ə makroskopik makroskopik şiş şiş toxuması qalmamışdırtoxuması qalmamışdır MMütləq ütləq R-0: Cerrahi sR-0: Cerrahi sərhəd ərhəd 3 3 sm-dən çox sm-dən çox, ,

metastatik metastatik limfa düyünləri limfa düyünləri 2020 %d%dəən az, sitolojin az, sitoloji müayinədə şişmüayinədə şiş hüc hüceyrəsieyrəsi yo yoxdurxdur

NisbiNisbi R-0: C R-0: Cəərrahi srrahi sərhədlərdə şiş tərhədlərdə şiş tooxxuumasıması yo yoxx R-1: Makroskopik olaraR-1: Makroskopik olaraqq şiş şiş ttooxumasıxuması

qqalmamıştır, analmamıştır, ancaqcaq mikroskopi mikroskopiyada yada şiş şiş toxumastoxuması qı qalmışalmışddırır

R-2: Makroskopik olarak şiş toxumasR-2: Makroskopik olarak şiş toxuması ı azaldılaraq azaldılaraq ““DebulkingDebulking”” aparılır aparılır

MMədə ədə əməliyyatınaəməliyyatına hazırlıhazırlıqq

BiopsiBiopsiyaya il ilə diaqnoz dəqiqləşdirilirə diaqnoz dəqiqləşdirilir SSuu-elektrolit -elektrolit balansı balansı v və parenteral ə parenteral

qidalanma verilirqidalanma verilir Əməliyyatönü yoğun bağırsaq Əməliyyatönü yoğun bağırsaq

hazırlığı edilir(Yoğun bağırsağa hazırlığı edilir(Yoğun bağırsağa invaziya şübhəsi varsa)invaziya şübhəsi varsa)

Profilaktik antibiyotiklProfilaktik antibiyotikləər başlanırr başlanır TransfüzTransfüziya iya g gəərrəəkli olakli ola bilbiləəccəyinəyinddənən

qqan an ehtiyyatı təmin ehtiyyatı təmin ediliredilir

LLimfodisimfodisseksiyseksiyaa (LD) (LD)

MMədə xərçəngi ədə xərçəngi cərrahiyyəsindəcərrahiyyəsində ilk LD ilk LD 1930’da Wangensteen 1930’da Wangensteen ttəərrəəffiindndəən n edilmişdiredilmişdir

1969’da Gilbertsen, 1969’da Gilbertsen, genişləndirilmiş genişləndirilmiş limfodisseksiya aparmışdırlimfodisseksiya aparmışdır

LLimfa düyünləri imfa düyünləri hövzələrihövzələri

1.1. Sağ Sağ KKardial LDardial LD2.2. Sol Sol KKardial LDardial LD3.3. Kiçik əyrilikKiçik əyrilikLDLD4.4. Böyük əyrilik Böyük əyrilik LDLD5.5. SuprapSuprapiilorilorik k LDLD6.6. InfrapInfrapiilorilorikk LD LD7.7. Sol Sol mədəmədə aarterrteriyasıiyası

LDLD8.8. Ümumi qaraciyər Ümumi qaraciyər

aarterrteriyası iyası LDLD9.9. Qarın kötüyü Qarın kötüyü LDLD10.10. Dalaq qapısı Dalaq qapısı LD LD

11.11. Dalaq arteriyası Dalaq arteriyası LDLD12.12. Hepatoduodenal Hepatoduodenal bağbağ LD LD13.13. Retropankreatik LDRetropankreatik LD14.14. A. Mes. Sup. LDA. Mes. Sup. LD15.15. A. Colixərçəng Media A. Colixərçəng Media

LDLD16.16. Para-aortiPara-aortik k LDLD

16a1 Aort16a1 Aortal dəlikal dəlik LD LD16a2 Coeliac truncus - sol 16a2 Coeliac truncus - sol

böyrəkböyrək ven venasıası LD LD16b1 Sol 16b1 Sol böyrəkböyrək ven venasıası – A. – A.

Mes. Inf LDMes. Inf LD16b2 A. Mes. Inf16b2 A. Mes. Inf--

bifurbifurkasiyakasiya LD LD

Mədənin Mədənin LLimfa düyünləri imfa düyünləri (Japanes(Japanesee Res Reseearch Society)arch Society)

N1-2 (N1-2 (Şişin Şişin yerin yerinəə gör görəə)) 1-Sağ para1-Sağ parakarkardiadiall

LDLD 2-Sol para2-Sol parakarkardiadiall

LDLD 3-K3-Kiiççiik k əyrilikəyrilik LD LD 4-B4-Bööyük yük əyrilik əyrilik LDLD 5-Suprap5-Suprapiilorilorikk

(a.gastri(a.gastricaca dextra) dextra) LDLD

6-İnfrap6-İnfrapiilorilorikk (a.gastroepiploi(a.gastroepiploica ca ddextra) LDextra) LD

7-A.gastri7-A.gastricaca sinistra LDsinistra LD

8-8- Ümumi qaraciyər Ümumi qaraciyər arteriyası arteriyası LDLD

9-9-Qarın kötüyüQarın kötüyü LD LD 10-Dala10-Dalaq qapısı LDq qapısı LD 11-11-Dalaq Dalaq

arterarteriyasıiyası LD LD 12-12-

Hepatoduodenal Hepatoduodenal bağbağ LD LD

Mədənin limfa düyünləriMədənin limfa düyünləri(Japanes(Japanesee Res Reseearch Society)arch Society)

N3N3 13-Retropan13-Retropankkreatireatikk LD LD 14-A.Mesenteri14-A.Mesentericaca superior LD (m superior LD (müsariqəüsariqə

kökü)kökü)N4N4 15-15-Orta yoğun bağırsaqOrta yoğun bağırsaq arter arteriyasıiyası LD LD 16-Paraaorti16-Paraaortik k LDLD 17-Ant. pankreatik17-Ant. pankreatik 18-İnf. pankreatik18-İnf. pankreatik 19-İnfra diafra19-İnfra diafraqqmatikmatik 20-Hiatus 20-Hiatus eezofagzofageeusus 110-Aşağı para110-Aşağı paraeezofagealzofageal 111-Supradiafra111-Supradiafraqqmatikmatik 112-Postmediastinal112-Postmediastinal

MMədə ədə şişinin lşişinin lokalizasokalizasiyasıiyası

KKardiardiyya a şişlərişişləriProksimal 1/3 mədə Proksimal 1/3 mədə

şişlərişişləriOrta 1/3 mədə Orta 1/3 mədə şişlərişişləriDistal 1/3 mədə Distal 1/3 mədə şişlərişişləri

MMəəddəə xərçəngindxərçəngindəə

sağalmasağalma ya yalnlnız ız ccəərrahi rrahi

müalicə iləmüalicə ilə mümkündürmümkündür

KKardiardiyyaa şişləri şişləri

QQastrastroeoezofazofaqeal qeal bibirləşmənin rləşmənin şişlərişişləri

Tip I Tip I KKardiardiyya a şişləri şişləri : Barrett : Barrett xərçəngixərçəngi

Tip II Tip II KKardiardiya ya şişləri şişləri :: Həqiqi kHəqiqi kardiardiyya a şişləridirşişləridir

Tip III Tip III KKardiardiyya a şişlərişişləri MMədəədənin pnin proksimal 1/3roksimal 1/3-nin-nin şişlərişişləri

Tip ITip I K Kardiardiyya a şişişişi (Barrett)(Barrett)

Distal Distal eezofagus zofagus selikli qişasındaselikli qişasında intestinal metaplaziintestinal metaplaziyaya il iləə başlabaşlayıyır, adenokarsinomaya r, adenokarsinomaya çevrilirçevrilir..

TTörəməörəmə yu yuxxarıdan aşağıya doğru arıdan aşağıya doğru kkardiardiyyaannı infiltrı infiltrəə ed ediir.r.

Barrett deBarrett deyilə yilə bilmbilməəsi si üüççüün n xərçəng kxərçəng kütütlləsininəsinin yarıdan yarıdan çoxu çoxu qida borusuqida borusu t təərrəəffiindndən ən olmalıdır.olmalıdır.

Tip IITip II K Kardiardiyya a şişlərişişləri

Həqiqi kHəqiqi kardiardiyya a şişləridirşişləridirQQastrastroeoezofazofaqeal qeal

birləşmədən birləşmədən

2 2 ssmm yuxarı yuxarı vvəə aşağıaşağı bölgbölgəniəni əhatə edirlərəhatə edirlər

Tip IIITip III K Kardiardiyya a şişlərişişləri

1/3 Proksimal 1/3 Proksimal mədə mədə xərçənginxərçəngininin kkardiardiyyaayaya infiltrinfiltrasiyaasiya etmiş etmiş formasıdırformasıdır

Müalicəsi Müalicəsi proksimal proksimal mədə mədə xərçəngxərçəngi iləi ilə eeynyni i prpriinsiplnsipləə ediliredilir

Qastroezofageal Qastroezofageal birləşmənin şişibirləşmənin şişi

Barrett Barrett xərçəngixərçəngi(Tip I), distal (Tip I), distal qida qida borusu borusu xərçəngi xərçəngi qəqəbul edilbul ediləərrəək k müalicə müalicə eedilməlidirdilməlidir(Proksimal (Proksimal mədə mədə rezekisiyası rezekisiyası + + Qida borusunun dQida borusunun distalistal rezeksiyasırezeksiyası) () (Qarlok əməliyyatıQarlok əməliyyatı))

KKardiardiyya xərçənga xərçəngii (Tip II) v (Tip II) vəə Proksimal Proksimal mədə xərçəngmədə xərçənginiinin (Tip III) n (Tip III) müalicə müalicə prpriinsiplnsipləəriri ey eynnidiridir(Total (Total qqastrektomiastrektomiyaya +/- Distal +/- Distal EEzofazofaggektomiektomityatya + + SplenektomiSplenektomiyaya + D2 LD) + D2 LD)

Qarlok-Osava əməliyyatı

Proksimal mədəProksimal mədə şişi şişi (Tip (Tip III) vIII) vəə KKardiardiyya a şişişişi(Tip II) (Tip II)

müalicəmüalicə Total Total qqastrektomiastrektomiyaya + Distal + Distal

ezezofaofaggektomiektomiyaya + + SplenektomiSplenektomiyaya + + EEzofazofaqqooyyeeyyunostomiunostomiyaya

D2 LD2 Limfa düyünləri imfa düyünləri DisDissseksiyeksiyasıası: (Sol paraaortik : (Sol paraaortik 16a1 ve 16a216a1 ve 16a2 LLimfa düyünləriimfa düyünləri çıçıxxarılır)arılır)

MMədəədənin nin oorta 1/3 –rta 1/3 –nin nin xərçəngxərçəngii

Total Total qqastrektomiastrektomiyaya + + EEzofazofaqqooyyeeyyunostomiunostomiyaya

D2 LD2 Limfodimfodisissseksiyeksiyaa

SUBTOTAL (Distal)SUBTOTAL (Distal)MƏDƏ MƏDƏ REZEKSIYASIREZEKSIYASI

Kiçik əyrilik QEKKiçik əyrilik QEK 2 2 sm-dən sm-dən az az toxuma toxuma saxlanırsaxlanır

Böyük əyrilikdə dalaq qapısından Böyük əyrilikdə dalaq qapısından proksimal mədə kəsilirproksimal mədə kəsilir

SplenektomiSplenektomiya edilməməsinəya edilməməsinə çalışılırçalışılır

PilorPilorusdan usdan 2 2 sm sm distaldistalaa eenilirnilir Anastomoz teAnastomoz texxninikası fəqli ola bilərkası fəqli ola bilər

QQastroenterostomiastroenterostomiyaya ((QQastro-astro-yyeeyyunostomiunostomiyaya) )

NövləriNövləri QQastroduodenostomiastroduodenostomiyaya (Billroth-I) (Billroth-I) Sadə qSadə qastroenterostomiastroenterostomiya ya

(Billroth-II)(Billroth-II) AnteAntekkoliolikk, Retro, Retrokkoliolikk, ,

IIzzoperistaltoperistaltikik, , AntiAntiperistaltiperistaltikk qqastroenterostomiastroenterostomiyalaryalar

Roux-Roux-EEnn--Y Y QQastroenterostomiastroenterostomiyalaryalar

ANTEKOLİK ANTİPERİSTALTİK QEA

ANTEKOLİK İZOPERİSTALTİK QEA

RETROKOLİK ANTİPERISTALTİK QEA

D1-D2-D3D1-D2-D3

mədə rezeksiyonu ve lenf mədə rezeksiyonu ve lenf diseksiyonunun genişliğini ifade ederdiseksiyonunun genişliğini ifade eder

D1D1: : şişe 3 cm mesafedeki tüm limfa şişe 3 cm mesafedeki tüm limfa düyünlərinindiseksiyonu.düyünlərinindiseksiyonu.

D2D2: : D1 D1 + H + Hepatiepatikk, , SSpleniplenikk, , Paraxərçəngrdiac ve CoParaxərçəngrdiac ve Coeliaceliac limfa limfa düyünlərinindiseksiyonudüyünlərinindiseksiyonu..

D3D3: : D2 D2 + O + Omentectomy, mentectomy, SSplenectomy, plenectomy, DDistal pancreatectomy, istal pancreatectomy, ve ve porta porta hepatishepatis limfa düyünlərinindiseksiyonu limfa düyünlərinindiseksiyonu..

D1 vD1 vəə D2 LD D2 LD

D1 DisD1 Disssekeksiyasiya: 1-2-3-4-5-6 : 1-2-3-4-5-6 NNöömrmrəəllii limfa düyünlərinin limfa düyünlərinin tamamtamaməən dissekn disseksiyasiya edilm edilməəsisi

D2 DisD2 Disssekeksiya siya : : №№11--ddəənn № № 11 11--əə qədərqədər limfa düyünləri limfa düyünləri dissekdisseksiyasiya edilir. Proksimal v edilir. Proksimal vəə distal yerldistal yerləəşimli şişlşimli şişləərdrdəə əəlavlavə ə istasyonlar disseke edilir.istasyonlar disseke edilir.

D1-D2 arası D1D1-D2 arası D1.5.5 DisDissseksiyeksiyaa? ?

D2 DisD2 Dissseksiyeksiya a standartları JRSGC standartları JRSGC ttəərrəəffiindndəən n təyiun olunmuş təyiun olunmuş qaydalardan fərqli olaraq qaydalardan fərqli olaraq bbəəzı zı halhallarda D2larda D2 - -nin yetnin yetəərsiz rsiz aparılması aparılması vvə ə ya D1 disya D1 dissseksiyeksiyaada da sərhədlərinsərhədlərin aşılması aşılması haldahalda D1.5 dis D1.5 disssekseksssiyiya a deyilirdeyilir..

Total vTotal vəə Subtotal Subtotal qqastrektomiastrektomiyaya

MMədə-xərçəngədə-xərçəngindəində proksimal proksimal sərhəd sərhəd 5 5 ssmm--dir.dir.

İntestinal tip mədəİntestinal tip mədə xərçəngxərçəngində ində 3 cm yet3 cm yetəərlirlidirdir..

MMədəədənin pnin proksimal roksimal 1/3 1/3 –nin –nin xxərçəngərçəngindəində histoloji tipə baxılır.histoloji tipə baxılır. (Barrett v(Barrett və ə ya ya kakardia rdia şişişişi?)?)

DistaldDistaldaa p piilorlorusunusun 2 cm altına 2 cm altına qəqəddəər r eenilmnilməəlilidirdir

SplenektomiSplenektomiyaya--PankreatektomiPankreatektomiyaya

SplenektomiSplenektomiyaya D2 D2 LLimfaimfadenektomidenektomiyaya üüççüün standart n standart bir prosedbir proseduraura de deyyildir.ildir.

Dalaq Dalaq arter arteriyasıiyası v vəə hilus limfa hilus limfa düyünlərinindüyünlərinin disdisseksiyası seksiyası çətinləşəndə splenektomiya çətinləşəndə splenektomiya ediliredilir..

Pankreasa infiltrasPankreasa infiltrasiyaiya yo yoxdurxdursa sa distal pankreatektomdistal pankreatektomiyadan iyadan qaçınılmaldırqaçınılmaldır..

STEPLERLƏ ANASTOMOZ

MMədə cərrahiyyəsiədə cərrahiyyəsinin nin ağırlaşmalarıağırlaşmaları

OperatiOperativ v ağırlaşmalarağırlaşmalar PostoperatiPostoperativv ağırlaşmalarağırlaşmalar

ErkErkəən Postoperatin Postoperativv ağırlaşmalarağırlaşmalar

GeGecc Postoperati Postoperativv ağırlaşmalarağırlaşmalar (Post(Postqqastrektomiastrektomikk SSiindromlar)ndromlar)

IntraoperatiIntraoperativv ağırlaşmalarağırlaşmalar

QQanaanaxxmalarmalar BBööyük damar yaralanmalarına bağlı yük damar yaralanmalarına bağlı

(truncus coeliacus, a.gastri(truncus coeliacus, a.gastrica ca sinistra, sinistra, aorta, portal venaorta, portal venaa v və sə s.).)

ParPareennxximatimatooz orz orqqan yaralanmasına bağlıan yaralanmasına bağlı DalaDalaqq QQaraciaraciyəyərr PankreasPankreas

QQoonnşu orşu orqqanlarda yaralanma, ianlarda yaralanma, işemiyaşemiya və svə s..

Ümumi Ümumi anestezi anesteziyayayaya bağlı bağlı tənəffüstənəffüs v vəə qandövranıqandövranı sistemi sisteminin nin ağırlaşmalarıağırlaşmaları

ErkErkəən n ppostoperatiostoperativv ağırlaşmalarağırlaşmalar

İntraabdominal vİntraabdominal və ə ya ya intralintralüüminal minal qqanaanaxxmalarmalar

Anastomoz Anastomoz qqaçaaçaqqlarıları Duodenal Duodenal güdüldən güdüldən sızma sızma İntraabdominal aİntraabdominal abbsesesslləər vr vəə

fistfistuullaallaarr PostoperatiPostoperativv kəskin kəskin pankreatitpankreatit Stomal ödem vStomal ödem vəə darlı darlıqqlarlar Yara Yara iinfeksiynfeksiyalaşmasıalaşması Yara Yara sağalmasısağalması SistemSistem ağırlaşmalarıağırlaşmaları

Post-Gastrektomi Post-Gastrektomi SendromlarıSendromları

GeGecc Postoperati Postoperativ v aağırlaşmalarğırlaşmalar DDeempinmpinqq S Siindromndrom

ErkErkəən Dn Deempinmpinqq GeGecc D Deempinmpinqq

Qələvi Qələvi Refl Reflüks qüks qastritastrit Stoma Stoma xoralarıxoraları (Mar (Margginal inal xoraxora)) Gətirici ilgəkGətirici ilgək S Siindromundromu Aparıcı ilgək Aparıcı ilgək SSiindromundromu Roux-Roux-EEn-Y n-Y SSiindromundromu Post-Post-qqastrektomik astrektomik aaneminemiyaya Post-Post-qqastrektomik vastrektomik vəəya ya ppostvaostvaqqotomik otomik

ddiareiareyaya MalabsorbsiyMalabsorbsiya a vvə qidalanma pə qidalanma pozulozulmaları maları DiDigəgər Postr Postqqastrektomiastrektomikk v vəə Postvagotomi Postvagotomikk

sisindromlarındromları

Endoscopik UltraEndoscopik Ultrasəssəs(EUS)(EUS)

DiDigərgər Post Postqqastrektomiastrektomikk v və ə Post-VagotomiPost-Vagotomik k

SSiindromlarındromları Post vaPost vaqqotomotomikik disfa disfagiyagiya: : Qida Qida

borusu stborusu striktrikturasınaurasına bağlı bağlı KKiiççiik mədə sk mədə siindromundromu QalıqQalıq mədə mədə xərçəngi xərçəngi

Diqqətiniz üçün Diqqətiniz üçün təşəkkürlərtəşəkkürlər