Almira Ulfa, S.Ked

I. Identitas Pasien Nama : Mawardi No. RM : 04.82.15 Umur : 23 tahun Alamat : Desa Tanjung

Geulumpang, Kecamatan Baktiya

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah Suku : Aceh Pekerjaan : Wiraswasta Hari/tanggal masuk : Sabtu/ 25 Mei 2013

(22.00 WIB) Hari/tanggal pemeriksaan : Minggu/2 Juni 2013

(08.00 WIB)

Keluhan utama : Penurunan kesadaranKeluhan tambahan : Sakit kepalaRiwayat penyakit sekarang :

Pukul 21.30 WIB pasien mengalami tabrakan

dengan sebuah becak dan terhempas dari sepedamotor sehingga tergeletak di aspal. Pasien segeradibawa ke IGD RSUD Cut Meutia dan tiba pukul22.00 WIB dalam keadaan tidak sadar selama setengah jam. Riwayat keluar darah dari hidung

(+),muntah darah (+), sakit kepala (+) dan terdapatluka di dahi dengan ukuran 3 cm.

Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

Riwayat pemakaian obat : Tidak ada

Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmhg Frekuensi nadi : 80 x/i Frekuensi nafas : 24 x/I

IV. Status Internusa. Kulit

1. Warna : Sawo Matang

2. Turgor : Cepat Kembali 3. Sianosis : (-) 4. Ikterus : (-) 5. Oedema : (-) 6. Anemia : (-)

b. Kepala 1. Rambut : Hitam, Sukar dicabut 2. Wajah : Simetris, edema (-/-),

deformitas (-) 3. Mata : Conjunctiva palpebra inferior pucat (-/-),sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor 3 mm,

raccoon eyes (+/+) 4. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-) 5. Hidung : Sekret (-/-), darah (-/-)

6. Mulut : Darah (-/-) Bibir : Pucat (-), sianosis (-) Lidah : Kesan normal Uvula : Kesan normal

c. Leher 1. Inspeksi : Simetris

2. Palpasi : Pembesaran KGB (-)

d. Thorax Paru

1. Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri

2. Palpasi : Stem fremitus normal,3. Perkusi : Sonor4. Aukultasi : Vesikuler normal,

Ronkhii (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung1. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat2. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial3. Perkusi : - Atas ICS II

- KanaN ICS IV linea parasternal

dextra - KirI ICS

lineaparasternal sinistra4. Auskultasi : BJ I > BJ II murni, bising

jantung (-), Gallop (-)

e. Abdomen1. inspeksi : Simetris, distensi (-)2. palpasi : Defans muscular (-), nyeri tekan (-)- Hepar : Tidak teraba- Lien : Tidak teraba- Ginjal : Ballotement (-)3. Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)4. Auskultasi : Peristaltik usus normal

f. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaang. Kelenjar limfe : Pemeriksaan KGB (-)h. Ekstremitas : Akral hangat

Superior Inferiorkanan kiri kanan

kiri Sianosis - - - - Oedema - - - - Fraktur - - - -

V. Status NeurologisA. GCS : E4 V5 M6 = 15

Pupil : Bulat, isokor ǿ 3 mm/3 mm

Reflek cahaya langsung : +/+Reflek cahaya tidak langsung : +/+

Tanda rangsang meningealKaku kuduk : -Laseque : -/-Kernig test : -/-Bruzinski I : -/-Bruzinski II : -/-

B. Nervus cranialis

N I : Daya pembau dan penciuman kanan dan kiri normal

N II : Visus, lapangan pandang normal, reflek cahaya langsung (+/+)

N III : Ptosis (-), pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya tidak langsung (+/+), pergerakan mata normal ke atas dan medial

N IV : Gerak mata ke lateral bawah normal, strabismus

(-/-), diplopia (-/-)

N V : Membuka mulut (+), menggigit (+), mengunyah (+)

N VI : Pergerakan mata ke lateral (+/+), strabismus (-/-), diplopia (-/-)

N VII : Kerutan dahi (+), kedipan mata (+/+), menggembungkan pipi (+/+)

N VIII : Sulit dinilai karena keterbatasan alat

N IX : Menelan (+), reflek muntah (+)

N X : Refleks batuk (+)

N XI : Menggerakkan bahu dan kepala (+)

N XII : Menjulurkan lidah (+)

C. Anggota Gerak Atas

Kekuatan otot : 5555 / 5555

Tonus otot : Normal

Rigiditas : -/-

Refleks Biseps : normorefleks (D), normorefleks (S)

Refleks Triseps : normorefleks (D), normorefleks (S)

D. Anggota Gerak Bawah

Kekuatan otot : 5555 / 5555

Tonus otot : normal

Klonus Achilles : normal

Rigiditas : -/-

Refleks Patella : -/- (normorefleks)

Refleks Achilles : -/- (normorefleks)

Refleks Babinski : -/-

Refleks Chaddock : -/-

Refleks Schaeffer : -/-

Refleks Oppenheim : -/-

Sensibilitas

Rasa Suhu : Normal

Rasa Nyeri : Normal

Rasa Raba : Normal

 

Fungsi Vegetatif

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

VI. Resume

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran disertai sakit kepala, mual, muntah darah, keluar darah dari hidung dan dijumpai luka di dahi 3 cm.

 

VII. Diagnosis

Diagnosa klinis : Rhinorhea

Diagnosa topis : Fraktur basis cranii fossa anterior

Diagnosa etiologi : Trauma langsung pada daerah dasar tulang tengkorak

Pemeriksaan Darah rutin Schedel AP/lat

IX. Terapi

Infus : - Manitol 250 cc/loading 15 menit sisa 125 cc/6 jam

- RL 20 gtt/i

Injeksi :

- Cefotaxime 1g amp/ 12 jam

- Citicolin 500mg amp/12 jam

- Kalnex 500mg amp/ 12 jam

- Ranitidine 1 amp/8 jam

- Ondansetron/8 jam

- Ketorolax 1 amp/8 jam

- Dexametason/ 8 jam

IX. Prognosis• Quo Ad vitam : Dubia ad bonam• Quo Ad fungsionam : Dubia ad bonam• Quo Ad sanactionam : Dubia ad bonam

DefinisiFraktur basis cranii/Basilar Skull

Fracture (BSF) merupakan fraktur akibat benturan langsung pada daerah daerah dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid, supraorbita); transmisi energy yang berasal dari benturan pada wajah atau mandibula; atau efek “remote‟ dari benturan pada kepala (“gelombang tekanan‟ yang dipropagasi dari titik benturan atau perubahan bentuk tengkorak).

PatofisiologiMekanisme Fraktur Basis Cranii/Basilar

Skull Fracture (BSF) Tipe dari BSF yang parah adalah jenis ring

fracture, karena area ini mengelilingi foramen magnum, apertura di dasar tengkorak di mana spinal cord lewat. Ring fracture komplit biasanya segera berakibat fatal akibat cedera batang otak. Ring fracture in komplit lebih sering dijumpai.

Kematian biasanya terjadi seketika karena cedera batang otak disertai dengan avulsi dan laserasi dari pembuluh darah besar pada dasar tengkorak.

Terjadinya beban inersia, misalnya, ketika dada pengendara sepeda motor berhenti secara mendadak akibat mengalami benturan dengan sebuah objek misalnya pagar. Kepala kemudian secara tiba tiba mengalami percepatan gerakan namun pada area medulla oblongata mengalami tahanan oleh foramen magnum, beban inersia tersebut kemudian meyebabkan ring fracture.

Ring fracture juga dapat terjadi akibat ruda paksa pada benturan tipe vertikal, arah benturan dari inferior diteruskan ke superior (daya kompresi) atau ruda paksa dari arah superior kemudian diteruskan ke arah occiput atau mandibula.

Klasifikasi Jenis Fraktur Basis Cranii Fraktur Temporal, dijumpai pada 75%

dari semua fraktur basis cranii. Terdapat 3 suptipe dari fraktur temporal berupa longitudinal, transversal dan mixed.

Fraktur longitudinal, terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan bagian squamousa pada os temporal, dinding superior dari canalis acusticus externus dan tegmen timpani. Fraktur longitudinal merupakan yang paling umum dari tiga suptipe (70-90%).

Fraktur condylar occipital, adalah hasil dari trauma tumpul energi tinggi dengan kompresi aksial, lateral bending, atau cedera rotational pada pada ligamentum Alar. Fraktur tipe ini dibagi menjadi 3 jenis berdasarkan morfologi dan mekanisme cedera. Klasifikasi alternative membagi fraktur ini menjadi displaced dan stable, yaitu, dengan dan tanpa cedera ligamen.

Fraktur clivus, digambarkan sebagai akibat ruda paksa energi tinggi dalam kecelakaan kendaraan bermotor. Longitudinal, transversal, dan tipe oblique telah dideskripsikan dalam literatur.

Fossa cranii anterior Pasien dapat mengalami epistaksis dan terjadi rhinnore atau kebocoran CSF yang merembes ke dalam hidung.

Fraktur yang mengenai pars orbita os frontal mengakibatkan perdarahan subkonjungtiva (raccoon eyes atau periorbital ekimosis).

Fossa cranii mediasering terjadi (otorrhea) Bocornya CSF dan keluarnya darah dari canalis acusticus externus.

Fraktur fossa cranii posterior darah dapat merembes ke tengkuk di bawah otot otot postvertebralis.

Radiografi CT – scan MRI Halo/ ring sign

Penatalaksanaan :

1. Terapi medis

2. Penanganan kegawatdaruratan

3. Terapi Bedah

Prognosis

Sebagian besar pasien yang mengalami fraktur basis cranii fossa anterior dan media mempunyai angka harapan membaik lebih tinggi daripada fraktur basis cranii fossa posterior.

TERIMA KASIH,