Upload
yid-bajang
View
435
Download
66
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tumor buli
Citation preview
LAPORAN KASUS
Tumor Buli-Buli
Oleh :
Muhyiddin
H1A010002
Dosen Pembimbing :
dr. Pandu Ishaq Nandana, Sp.U
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
DI BAGIAN/SMF BEDAH RUMAH SAKIT PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2015
LAPORAN KASUS
I. Identitas
Nama : Tn. M
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Landungan, Gunungan Sari
Pekerjaan : -
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 109461
MRS : 24 Februari 2015
Tanggal Periksa : 24 Februari 2015
II. Subyektif
Keluhan Utama: Kencing berwarna merah
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh kencing berwarna merah sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien mengaku kencing merah yang dialami tidak pada setiap kencing.
Kencing merah disertai dengan keluarnya gumpalan merah kecil-kecil seperti daging.
Pasien juga mengeluh nyeri saat kencing sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan dari
awal sampai akhir kencing. Nyerinya semakin memberat ketika mengedan saat ingin
berkemih. Nyeri tidak berkurang dengan perubahan posisi dan tidak menjalar ke tempat
lain.
Sebelumnya pasien mengeluh kencing tidak lancar sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga
mengaku harus mengedan saat mengawali kencing. Pancaran kencing juga dirasakan
lemah. Riwayat kencing berpasir dan berbau tidak dikeluhkan. Keluhan lain seperti
pusing, demam, mual dan muntah disangkal. Buang air kecil (BAK) 4-6 kali sehari,
kadang warna kencing merah seperti darah dan disertai gumpalan daging merah kecil-
kecil. Buang air besar (BAB) satu kali sehari, tidak disertai darah atau lendir.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluhan serupa sebelumnya disangkal pasien.
Riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus, sakit kuning, sakit jantung, serta
riwayat trauma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluhan serupa disangkal keluarga pasien.
Riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus, sakit kuning, penyakit jantung, serta
keluhan saluran kencing dalam keluarga disangkal.
Riwayat Pengobatan:
Pasien sudah dirawat di RS.Gerung dan dipasangkan kateter uretra, kemudian
dirujuk ke RSUP NTB.
Riwayat Alergi:
Obat (-)
Makanan (-)
III. Obyektif
1. Status Generalis
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
Status gizi
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 19 (normoweight)
Vital Sign
Teknan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler dan kuat angkat
Frekuensi nafas : 22 x/menit, reguler
Suhu : 36,7oC, suhu aksiler
2. Status Lokalis
Kepala leher:
Kepala : Normosefali, jejas (-).
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+), pupil
isokor 3mm/3mm.
THT: dalam batas normal.
Leher: pembesaran KGB (-), massa (-), deviasi trakea (-)
Thoraks:
Inspeksi: bentuk dan ukuran normal, pergerakan dinding dada simetris
normal, pelebaran ICS (-), tipe pernafasan thorako-abdominal.
Palpasi: gerakan nafas simetris normal, vokal fremitus (+/+) simetris, nyeri
tekan (-), krepitasi (-), deviasi trakea (-), iktus kordis teraba ppada ICS V
midklavikula sinistra.
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru, batas paru-jantung: batas kanan
jantung di ICS II linea parasternal dextra, batas kiri di ICS V linea
midklavikula sinistra.
Auskultasi:
Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: suara nafas vesikuler (+/+), suara nafas tambahan ronkkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-), vena collateral (-),
massa (-), skar operasi (-), jejas (-).
Auskultasi: bising usus (+) normal, bising aorta (-)
Perkusi : timpani diempat kuadran abdomen
Palpasi: massa suprapubik (-), nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba.
Ekstremitas Bawah:
Ekstremitas atas : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik.
Ekstremitas bawah: akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik.
3. Status Urologi
• Costo-Vertebrae Angle (CVA) : massa (-), nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)
• Suprapubik : massa (-), nyeri tekan (-)
• Genitalia Eksterna : tanda-tanda inflamasi (-), massa (-)
Pemeriksaan Colok Dubur (Rectal Toucher):
• Tonus sfingter ani kuat,
• Mukosa rektum licin,
• Massa rektum (-),
• Nyeri (-), feses (+), lendir (-), darah(-).
• Prostat :
• Ukuran : 1,5 cm
• Konsistensi : padat kenyal
• Permukaan : rata
• Pole superior : tidak teraba
• Sulkus medianus : teraba
• Nyeri tekan : (-)
IV. Resume
Pasien mengeluh kencing berwarna merah sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku
kencing merah yang dialami tidak pada setiap kencing. Kencing merah disertai dengan
keluarnya gumpalan merah kecil-kecil seperti daging. Pasien juga mengeluh nyeri saat
kencing sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan dari awal sampai akhir kencing.
Nyerinya semakin memberat ketika mengedan saat ingin berkemih. Pasien juga mengaku
harus mengedan saat mengawali kencing. Pancaran kencing juga dirasakan lemah. Buang
air kecil (BAK) 4-6 kali sehari, kadang warna kencing merah seperti darah dan disertai
gumpalan daging merah kecil-kecil. Buang air besar (BAB) 1x/hari, tidak disertai darah
atau lendir.
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler dan kuat angkat
Frekuensi nafas : 22 x/menit, reguler
Suhu : 36,7oC, suhu aksiler
Status Urologi
Costo-Vertebrae Angle (CVA) : massa (-), nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)
Suprapubik : massa (-), nyeri tekan (-)
Genitalia Eksterna : tanda-tanda inflamasi (-), massa (-)
Pemeriksaan Colok Dubur (Rectal Toucher):
Tonus sfingter ani kuat,
Mukosa rektum licin,
Massa rektum (-),
Nyeri (-),
Sarung tangan : feses (+), lendir (-), darah(-).
Prostat :
• Konsistensi : padat kenyal dengan permukaan rata
• Pole superior : tidak teraba
• Sulkus medianus : teraba
• Nyeri tekan : (-)
V. Diagnosa Kerja:
- Diagnosis Primer : Hematuria et causa Susp. Tumor Buli
- Diagnosis Sekunder : Hipertensi Grade 1
VI. Diagnosa Banding:
Batu saluran kemih
Tumor jinak atau ganas: tumor pielum, tumor ureter, dan tumor prostat.
Infeksi/inflamasi: pielonefritis, glomerulonefritis, uretritis, sistitis dan uretritis
VII. Usulan Pemeriksaan
Laboratorium
o Pemeriksaan Darah Lengkap
o Pemeriksaan Kimia Klinik (GDS, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT)
o Pemeriksaan Elektrolit
Radiologi
o Foto Polos Abdomen
o Sistoskopi
o USG Abdomen
o CT Scan
VIII. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap (25-02-2015)
Parameter Hasil Nilai normal
HGB 11,8 11,5-16,5
RBC 4,51 4,0-5,0
HCT 35,3 37,0-45,0
MCV 78,3 82,0-92,0
MCH 26,2 27,0-31,0
MCHC 33,4 32,0-37,0
WBC 9,31 4,0-11,0
PLT 242 150-400
Pemeriksaan Kimia Klinik (25-02-2015)
Parameter Hasil Nilai Normal
Gula Darah Sewaktu 109 <160
Kreatinin 1,2 0,6-1,1
Ureum 24 10-50
SGOT 30 <40
SGPT 22 <41
Pemeriksaan Elektrolit (25-02-2015)
Parameter Hasil Nilai Normal
Na 137 135-146
K 4,2 3,4-5,4
Cl 110 95-108
Hasil Pemeriksaan USG (05-02-2015)
Hasil Pembacaan:
Massa buli di bagian lateral kiri
Hidronefrosis ringan ginjal kiri
BPH grade 1 (volume 38 cc)
Hasil Pemeriksaan CT Scan
Hasil Pembacaan:
Tampak massa pada buli sisi kiri ukuran kurang lebih 4 x 2 cm + kalsifikasi ukuran
0,45 cm. Ectasis ringan pelviocalyceal ginjal kiri. Ginjal kanan normal, tak tampak
batu/ectasis.
Tak tampak batu ureter kanan dan kiri.
Ukuran prostat membesar 6 x 4 cm.
Liver tampak baik, tak tampak nodule, tak tampak batu, IHBD/CBD tidak dilatasi.
Gal bladder normal, tak tampak batu/massa.
Pancreas ukuran normal, tak tampak nodule/kalsifikasi.
Lien tampak baik.
Gaster, usus halus, dan usus besar normal.
Tulang-tulang normal.
Kesan : Massa buli sisi kiri + hidronefrosis ringan ginjal kiri + BPH.
IX. Diagnosa Definitif:
- Diagnosis primer
o Tumor buli-buli
- Diagnosis sekunder
o Hipertensi grade 1
o Hiperplasia prostat
- Diagnosis komplikasi
o Hidronefrosis ringan ren sinistra
X. Planning Terapi
Terapi Medikamentosa
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj. Ceftriakson 1 gr / 24 jam iv
Inj. Ketorolac 3% 30 mg / 8 jam iv
Inj. Transamin 500 mg / 8 jam iv
Inj. Vitamin K 10 mg / 8 jam iv
Tab. Valsartan (diovan) 80 mg / 24 jam
Terapi Operatif
Reseksi buli-buli transuretra (TUR-B)
Biopsi PA
XI. Hasil Patologi Anatomi
Kesimpulan : operasi buli menunjukkan suatu urothelial cell carcinoma
XII. Prognosis
Dubia ad malam