LAPORAN PSIKIATRISKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

Disusun Oleh :Patricia Oktaviani141 0221 076

Pembimbing :dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTARSUP PERSAHABATAN JAKARTA2015I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. S.S.Usia: 50 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPendidikan: Tidak lulus SMPStatua: Sudah menikahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Jakarta

II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 10 februari 2015 pukul 10.40 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

a. Keluhan UtamaPasien datang ke Poliklinik Psikiatri dengan keluhan sakit kepala disertai nyeri pada tubuh ketika berjalan.

b. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dengan keluhan sakit kepala. Sakit kepala yang dialaminya menjalar ke leher terutama memberat saat akan berjalan dan sholat. Pasien mencurigai rasa sakit yang dialaminya disebabkan oleh tindakan tetangganya yang menggunakan ilmu gaib. Pasien curiga tetangganya tersebut meletakan papan di belakang rumahnya sebagai media gaib yang menyebabkan sakitnya. Pasien terkadang mencium bau apek dan bau binatang-binatang dari triplek tersebut, namun tidak melihat sumbernya, namun suaminya juga menciumnya.

Pasien juga sudah mencoba berobat ke paranormal dan berusaha mengobati dengan melakukan mandi kembang namun sakit kepala yang dialaminya masih menetap. Pasien juga pernah bermimpi dilempari batu dikepala oleh orang berpeci, menurut pasien mimpi tersebutlah yang menyebabkan sakit yang dialami pasien tidak kunjung sembuh.

Pasien sebelumnya juga sudah berobat ke poli neurologi namun tidak ada perbaikan. Pasien dulu juga pernah ke fisioterapi namun tidak berhasil. Pasien merasa sudah cocok dengan obat yang pernah diberikan dari dokter psikiatri. Pasien mengatakan bahwa ia juga sempat konsul ke THT 6 bulan yang lalu dan didapatkan bahwa pasien mengalami sinusitis. Pasien merasa cemas dan takut karena dokter mengatakan bahwa sinusitis dan defiasi septum yang harus dioperasi.

Pasien merasa tidak tenang dan kacau serta suka marah-marah, serta sulit tidur apabila tidak minum obat. Pasien kehabisan stok obat di rumah. Pasien akhir-akhir ini juga mendengar panggilan di luar rumah yang memanggil dia keluar, tapi saat dilihat ternyata tidak ada orang di luar.

Pasien juga pernah merasa di colek-colek di bibir dan tangan saat sedang tidur bersama suaminya, akan tetapi saat dilihat suaminya sedang tertidur dan tidak ada yg mencolek. Pasien merasa sakit kepalanya membuat dirinya sulit berkonsentrasi. Pasien menjadi tidak suka menonton televisi karena sulit berkonsentrasi.

Pasien telah berobat di poli jiwa sejak tahun 1992. Pasien mulai mendengar suara-suara setelah operasi varises ketika ia sedang hamil. Pasien mulai mendengar bisikan-bisikan perempuan dari arah kamar mandi yang mengucapkan kata bunuh, namun saat dilihat tidak ada orangnya. Pasien sering merasa tetangga-tetangganya membicarakan dirinya. Dia juga sering diajak berkumpul oleh tetangga, namun ia tidak mau karena ia merasa ia menjadi bahan pembicaraannya. Pasien juga merasa takut dengan orang disekitarnya karena pasien takut menjadi sasaran kejahatan.

Suami pasien pernah membeli kalung, namun pasien tidak pernah memakainya karena takut dijambret orang. Pasien juga takut akan orang-orang yang lewat depan rumahnya, sehingga ia mengunci semua pintu rumah dan jendela ketika berada di rumah. Apabila pasien tidak minum obat, pasien pernah merasa tempat tinggal pasien terlihat mengecil. Pasien juga pernah merasakan seperti gempa bumi namun orang-orang disekitar tidak merasakannya. Pasien juga pernah melihat mayat-mayat keluarganya bergeletakan kubur.

Pasien takut menonton televisi terutama berita kriminal karena takut hal tersebut akan terjadi pada keluarganya. Pasien datang sendiri, dengan penampilan rapi sesuai usianya. Pasien terlihat dapat merawat diri dengan baik. Pasien merupakan ibu dari 5 anak, 2 diantaranya sudah meninggal. Anak perempuannya ada 2, sedangkan putranya ada 1, seluruh anaknya sudah berkeluarga. Terkadang pasien masih mengirim bantuan materi untuk anaknya.

Pasien mendapatkan biaya hidup sehari-hari dari suaminya yang bekerja sebagai pegawai negeri. Biaya berobat pasien ditanggung BPJS. Pasien pendidikannya sebatas SMP, namun tidak lulus dan tidak lanjut karena keterbatasan ekonomi. Pasien dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. Pasien akhir-akhir ini merasa sedih dan cemas.

Pasien tidak menggunakan narkotika dan alkohol. Pasien mempunyai hobi dan kreativitas untuk memasak. Pasien tidak mempunyai riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Pasien sebelumnya tidak punya kesulitan bersosialisasi.

Pasien mempunyai keinginan untuk bisa sembuh, untuk dapat tidak usah minum obat lagi, dan semakin konsentrasi.

Pasien memiliki status intelegen dan pengetahuan umum yang baik. Pasien bisa menjawab siapa presiden RI, siapa presiden sebelum ini, dan nama gubernur Jakarta dengan tepat.Penilaian status konsentrasi dan kecerdasan pasien juga baik, dinilai dari kemampuan pasien memecahkan soal matematika berupa 100-5, 100-7, dengan tepat.

Ingatan jangka panjang pasien baik. Pasien ingat kejadian sewaktu SMP. Ingatan jangka pendek pasien baik, diketahui setelah pasien mengatakan bahwa ia datang naik angkot 02. Ingatan segera pasien baik karena pasien bisa mengurutkan kembali nama-nama kota Jakarta-Cirebon-Semarang-Jogja-Surabaya dengan sesuai.

Ekspresi yang ditunjukan pasien luas sesuai perkataanya. Kontak mata pemeriksa dengan pasien baik. Daya abstrak pasien baik. Pasien mengetahui arti panjang tangan secara baik. Daya nilai pasien tidak ditanyakan. Pasien merasa sakit namun tidak tahu sakitnya apa.

Orientasi pasien bagus. Untuk orientasi orang pasien bisa menjawab dengan benar bahwa orang yang didepannya dokter. Untuk orientasi tempat pasien bisa tahu bahwa ia sekarang berada di RS. Persahabatan. Untuk orientasi waktu pasien bisa tahu waktu saat ditanya adalah siang hari. Untuk orientasi situasi pasien bisa tahu bahwa sekarang merupakan waktu konsultasi pasien dengan dokter.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatriAda riwayat gangguan psikiatri sebelumnya2. Riwayat Gangguan MedikPasien mempunyai sinusitis dan deviasi septum3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/AlkoholPasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikotropika dan alkohol.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat PranatalTidak ditanyakan2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan RemajaTidak ditanyakan 3. Riwayat Masa Akhir Anak-AnakTidak ditanyakan4. Riwayat PendidikanPasien bersekolah tidak tamat SMP karena kesulitan biaya5. Riwayat PekerjaanPasien merupakan seorang ibu rumah tangga.6. Riwayat AgamaPasien menganut agama Islam dan taat.7. Riwayat Pernikahan Pasien menikah sekali. Dari hasil pernikahannya pasien dikarunia 5 orang anak. 8. Hubungan dengan KeluargaPada saat ini pasien tinggal bersama suami pasien.

9. Aktivitas SosialPasien mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien tidak dapat bersosialisasi dengan tetangga karena merasa curiga mereka membicarakan pasien.

e. Riwayat KeluargaDi keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien.

f. Riwayat Situasi Sosial SekarangPasien saat ini berumur 50 tahun, menikah, ibu rumah tangga. Tinggal di rumah bersama suaminya. Suami pasien merupakan PNS. Pasien punya 5 anak, namun sudah meninggal 2 orang, putrinya ada 2 dan putranya ada 1. Semua anaknya sudah menikah. Pasien merasa cukup dengan penghasilan sekarang. Pasien berobat dengan BPJS.

g. Persepsi Pasien Terhadap DirinyaPasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya.

III. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. PenampilanPerempuan berusia 50 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya, berpakaian cukup rapi dan memakai jilbab dan kacamata, ekspresi cemas, dan warna kulit sawo matang.2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotora. Cara berjalan : Ada sedikit gangguan gaitb. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak mata baik, pasien duduk tenang, ada gerakan involunter di tangan, dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.5. Pembicaraana. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.b. Kualitas: Bicara spontan, volume bicara sedang, artikulasi jelas dan pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.6. Sikap terhadap Pemeriksa: Pasien kooperatif.

B. Keadaan Afektif1. Mood: Sedih.2. Afek: luas3. Keserasian: Mood dan afek serasi.4. Empati: Pemeriksa dapat merasakan perasaan sedih pada pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasana. Taraf PendidikanPasien mengaku menempuh pendidikan sampai SMP namun tidak tamat karena kurangnya biaya.b. Pengetahuan UmumPengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan pertanyaan seputar presiden Indonesia dan Gubernur Jakarta saat ini.c. KecerdasanBaik pasien bisa menghitung 100-5, 100-7 dengan tepat dan cepat

2. Daya konsentrasiDaya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai. 3. Orientasia. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang hari.b. Tempat: Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan.c. Orang: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berdialog.4. Daya ingata. Daya ingat jangka panjangBaik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa pendidikan dan alasan pasien tidak menyelesaikan pendidikannya sampai selesai SMP.b. Daya ingat jangka pendekBaik, pasien dapat mengingat dengan baik kendaraan apa yang digunakan dari rumah sampai ke RSUP Persahabatan.c. Daya ingat segeraBaik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama kota yang disebutkan oleh pemeriksa yaitu Jakarta, Cirebon, Jogjakarta, Surabaya, Semarang. d. Akibat hendaya daya ingat pasienTidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.e. Pikiran AbstrakBaik, pasien mengerti makna ungkapan dari panjang tangan yang diberikan oleh pemeriksa.f. Bakat KreatifPasien tidak memiliki bakat kreatif.g. Kemampuan Menolong Diri SendiriBaik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi dan ilusiHalusinasi: Tidak terdapat halusinasi.Ilusi: Tidak terdapat ilusi.2. Depersonalisasi dan derealisasiDepersonalisasi: Tidak terdapat depersonalisasi.Derealisasi: Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir1. Arus Pikira. Produktivitas: Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila diajukan pertanyaan oleh dokter.b. Kontinuitas: Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai pada tujuan.c. Hendaya bahasa: Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.2. Isi Pikirana. Preokupasi: Terdapat preokupasi tentang sakit kepalab. Gangguan pikiran: Terdapat waham kejar, waham rujukan, dan halusinasi taktil, auditorik dan visual

F. Pengendalian ImpulsBaik, karena pasien dapat mengendalikan rasa sedihnya, selama wawancara berlangsung.

G. Daya Nilai1. Norma SosialKurang baik, pasien tidak dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.

2. Uji Daya NilaiTidak dinilai.

3. Penilaian RealitasPada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan KehidupannyaMenurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini pasien dalam keadaan sakit namun pasien memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan pengobatan. I. Tilikan/InsightTilikan derajat 4, pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya, namun tidak tahu sakit apa.

J. Taraf Dapat DipercayaPemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis1. Keadaan Umum: Baik, Compos Mentis.2. Tanda Vital: TD = 100/80 mmHg; N = dbn RR = dbn; S = dbn3. Sistem Kardiovaskular: Pre Hipertensi dan gangguan jantung.4. Sistem Muskuloskeletal: Tidak diperiksa.5. Sistem Gastrointestinal: Tidak diperiksa.6. Sistem Urogenital: Tidak diperiksa.7. Gangguan Khusus: Hepatitis, Asma.

B. Status Neurologis1. Saraf Kranial: Kesan dalam batas normal.2. Saraf Motorik: Kesan dalam batas normal.3. Sensibilitas: Kesan dalam batas normal.4. Susunan Saraf Vegetatif: Tidak ditemukan kelainan.5. Fungsi Luhur: Tidak ditemukan kelainan.6. Gangguan Khusus: Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAa. Pasien perempuan usia 50 tahun datang dengan keluhan sakit kepala sebelum masuk rumah sakit. b. Pasien tidak ada masalah kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan orientasi pasien baik.c. Pada pasien terdapat gangguan menilai realita.d. Pasien punya halusinasi auditorik dan taktil dan visual.e. Pasien punya waham rujukan dan waham kejar.f. Pasien mengalami derealisasi bila tidak minum obat.g. Pasien sekolah sampai SMP.h. Sebelum sakit pasien tidak mempunyai masalah untuk bersosialisasi dengan masyarakat, namun sekarang ia merasa curiga dan tidak mau bergaul dengan tetangganya.i. Di keluarga pasien tidak ada yg mengalami hal yang sama.j. Vital sign, serta pemerikasaan fisik pasien berkesan normal.k. Pasien mempunyai masalah sinusitis dan deviasi septum yang harus di operasi, namun membuat pasien cemas karena pasien takut dioperasi.l. Pasien tinggal bersama suaminya.m. Pasien tidak punya riwayat penggunaan NAPZA.n. Keluhan pasien telah dialami sejak tahun 1992, pasien merasa cocok dengan obat yang diberikan dari psikiatri.o. Pasien tidak mempunyai masalah dalam keuangan, dan tidak punya masalah dalam keluarganya.p. Pasien menggunakan BPJS.q. Pasien beragama islam dan taat.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

a. Diagnosis Aksis I Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0). Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka pasien ini bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1). Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas. Pada pasien ini ditemukan adanya halusinasi taktil dan auditorik dan wahamkejar serta waham rujukan, sehingga pasien ini penderita gangguan psikotik (F.2). Pada pasien ini gangguan sudah berlangsung selama hampir 23 tahun sehingga pasien dapat ditentukan sebagai penderita skizofrenia(F. 20) Adanya waham kejar dan waham siar membuat pasien digolongkan sebagai skizofrenia paranoid.(F20.0)

b. Diagnosis Aksis IITumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa tidak ditanyakan. Pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Fungsi kognitif baik dan pengetahuan pasien cukup luas sehingga bukan penderita gangguan kognitif dan retardasi mental. Karena bukan penderita gangguan kepribadian dan bukan penderita gangguan kognitif dan retardasi mental, maka pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis.

c. Diagnosis Aksis IIIPada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini ditemukan tekanan darah pasien 100/80 mmHg. Pasien juga memiliki penyakit sinusitis dan deviasi septum. Maka pada aksis III pasien ini terdapat penyakit sinusitis dan deviasi septum.

d. Diagnosis Aksis IVPasien diperhatikan oleh suami dan tidak ada masalah di keluarganya. Ekonomi keluarga pasien juga baik. Pasien bayar dengan BPJS. Maka pada aksis IV pada pasien ini tidak terdapat masalah sosial dan ekonomi.

e. Diagnosis Aksis VPada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sekolah, dll. Maka aksis V didapatkan GAF Scale 80-71.

VII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : Skizofrenia ParanoidAksis II: Tidak ada diagnosis.Aksis III: Sinusitis dan deviasi septumAksis IV:: Terdapat masalah psikososial dan ekonomiAksis V: GAF Scale 80 71.

VIII. DAFTAR PROBLEMOrganobiologik: Sinusitis dan deviasi septum.Psikologis: halusinasi taktil dan auditorik serta waham kejar serta waham rujukan.Sosioekonomi: Tidak terdapat masalah sosial dan eknomi pada pasien.

IX. PROGNOSISa. Prognosis ke Arah Baik Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh. Pasien rajin kontrol tentang penyakitnya. Pasien minum obat teratur. Pasien tidak punya masalah keuangan untuk berobat. Respon terapi baik. Tidak ada genetik.

b. Prognosis ke Arah Buruk Penyakitnya sudah 23 tahun. Pasien mengalami sinusitis

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :Ad vitam: dubia ad bonam.Ad functionam: dubia ad bonam.Ad sanationam: dubia ad bonam.

X. TERAPIa. PsikofarmakaHaloperidol 1,5 mg 3x1Trihexylphenidine 2mg 3x1

b. Psikoterapi Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin. Kontrol rutin 1 bulan lagi. Lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT. Sharing atau berbagi cerita dan minta didampingi suaminya apabila cemas.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta: 2001.2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta: 2007.3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010