Upload
linapratiwi825
View
60
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
D
Citation preview
LAPORAN KASUS
NASKAH UJIAN PSIKIATRI
Penguji :
Dr. dr. Yongky, Sp.KJ, MM, Mkes
Disusun oleh :
Lina Pratiwi 030.09.136
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT JIWA Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
PERIODE 01 DESEMBER 2014 - 03 JANUARI 2014FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
BOGOR 2014
0
STATUS PSIKIATRI
Nomor Rekam Medis : 0-29-94-06
Nama Pasien : Tn. RK
Nama dokter yang merawat : dr. Yuniar, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 12 Desember 2014
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Ny. Siti Aisyah (Kakak Ipar)
I. IDENTITAS
Nama : Tn. RK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 20 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 20 Januari 1994
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Sunda/ Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : STM (Otomotif)
Pekerjaan : Supir truk galon air mineral
Alamat : Kp. Cikereteg RT 03/ RW 11, Kelurahan Ciderum,
Kecamatan Caringin, Kabupaten Bogor, Jawa Barat
Tanggal Masuk RSMM : Poliklinik Psikiatri 12 Desember 2014
Ruang Kresna 12 Desember 2014
Ruang Gatot Kaca 15 Desember 2014
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis dilakukan di Ruang Gatot Kaca RSMM Bogor pada 23 Desember
2014 pukul 11.30 WIB dan 27 Desember 2014 pukul 09.00 WIB.
Alloanamnesis dilakukan dengan Ny. Siti Aisyah (Kakak Ipar Pasien) pada tanggal
23 Desember 2014 pukul 19.30 WIB melalui komunikasi telepon dan tanggal 25
Desember 2014 pukul 09.00 saat kunjungan rumah.
Dari data rekam medis.
1
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk sejak ± 3 hari SMRS.
Keluhan Tambahan
Pasien sering marah – marah, bicara sendiri, banyak bicara, sulit tidur,
mendengar suara-suara yang tidak didengar orang lain, merusak barang-barang,
banyak keinginan dan boros.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak ± 1 bulan yang lalu (November 2014, 20 tahun), menurut pengakuan
kakak ipar, pasien tampak mulai banyak bicara dan kadang terlihat berbicara
sendiri. Pembicaraan yang diucapkan pasien kebanyakan mengungkit tentang
istrinya yang galak dan terus meminta uang. Saat diajak berkomunikasi, pasien
sangat banyak berbicara, terkadang tidak nyambung, namun masih bisa diarahkan
pada suatu topik. Pasien banyak membicarakan tentang masalah keluarga. Pasien
sering berbicara “istri saya macan liar, istri saya galak”. Menurut pengakuan
pasien, banyak pikiran – pikiran yang harus ia utarakan. Ide – ide dalam pikirannya
memang banyak. Pasien mengatakan bahwa ia tidak tahan dengan istrinya yang
galak, kerap bersikap tidak sabar, menuntut uang dan saling bertolak belakang
dengannya.
Sejak ± 3 minggu yang lalu (November 2014, 20 tahun), pasien menjadi orang
yang mudah tersinggung, lekas marah, sulit tidur dan berperilaku agresif. Menurut
pengkuan kakak ipar, pasien menjadi mudah marah, padahal hanya karena hal yang
sepele. Pasien lebih sering marah kepada ayahnya. Pasien juga terlihat suka
terbangun saat malam hari. Pasien kerap tidur jam 8 atau jam 9 malam, namun
terbangun jam 12 malam dan tidak bisa tidur lagi sampai subuh. Jika tidak bisa
tidur, pasien hanya mondar mandir saja di dalam rumah tidak sampai keluyuran
dan tampak seperti orang bingung. Menurut pengakuan kakak ipar, pasien
berperilaku agresif, seperti memecahkan kaca dengan tangannya sendiri,
membuang barang-barang berat ke sungai di depan rumahnya seperti gas elpijji.
Perilaku agresif pasien dipicu karena keinginannya tidak tercapai. Pasien mengaku
pada saat itu ia meminta uang lima ribu rupiah ke ayahnya, namun karena tidak
diberikan, pasien tersulut emosinya dan marah – marah serta mengamuk kepada
2
ayahnya dengan membuang barang – barang. Menurut pengakuan pasien, pasien
tidak bisa tidur karena mendengar suara – suara yang mengganggunya, yang tidak
dapat didengar orang lain, seperti suara kicauan burung. Suara tersebut kerap
membuat pasien takut. Pasien mengaku kerap mendengar suara bisikan dari kakek
buyutnya yang sudah meninggal, yang menyuruhya untuk memusnahkan anak
jahat menjadi anak baik. Kakak ipar pasien juga mengatakan, pasien pernah
menceritakan bahwa ia mendengar suara kakek buyutnya dan kerap menyuruh
orang lain untuk sholat berjamaah dan berkumpul untuk mengaji.
Pasien mengaku banyak keinginan, diantaranya ingin membeli motor, ingin
membeli rumah dan ingin membeli barang – barang yang ia inginkan. Menurut
pengakuan kakak ipar, pasien memang banyak keinginannya, keinginannya ingin
selalu dipenuhi dan ia kerap meminta uang kepada ayahnya. Bahkan, ia pernah
menjual motornya dan uangnya langsung habis tanpa diketahui uangnya dipakai
untuk apa. Menurut pengakuan pasien, ia pernah menjual motornya, 3 minggu
yang lalu, dengan harga yang lebih murah untuk dibelikan bahan – bahan makanan
dan sebagian diberikan kepada temannya.
Perilaku agresif pasien timbul sampai mengganggu orang lain seperti merusak
barang-barang, mendorong motor sampai jatuh ke sungai, sehingga pasien dibawa
oleh keluarga berobat ke Poliklinik Psikiatri RSMM Bogor pada tanggal 28
November 2014, dirawat selama 11 hari. Pada tanggal 8 Desember 2014, pasien
pulang paksa karena alasan biaya (pembiayaan masih dengan biaya pasien umum).
Sejak ± 3 hari SMRS, setelah 3 hari lepas rawat dari RSMM, perilaku pasien
makin memburuk, pasien kerap mengamuk, makin sering marah-marah, dan tidak
terkendali sehingga pasien dibawa berobat lagi ke Poliklinik psikiatri tanggal 12
Desember 2014, kembali dirawat sampai saat ini.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pada ± 4 bulan yang lalu (Agutus 2014, 20 tahun), setelah menikah dengan
istri yang sudah hamil di luar nikah, menurut pengakuan kakak ipar pasien, pasien
mulai nampak sering marah – marah. Tingkah laku aneh pasien memberat setelah
ada konflik dengan istrinya yang pemikirannya bertolak belakang dengan pasien
3
dan ayah mertuanya yang tidak menerima keberadaannya. Pasien marah dengan
berbagai pencetus mulai dari hal yang dianggap sepele. Emosi pasien mudah
tersulut oleh hal – hal kecil, terutama jika keinginannya untuk membeli barang
tidak terpenuhi. Sebagai contoh, ia pernah minta dibelikan bola oleh ayahnya,
namun karena tidak dituruti, ia menjadi lekas marah, agresif, sampai merusak
barang namun tidak sampai mencederai orang lain. Pada saat itu pasien juga
berbicara tidak nyambung, banyak bicara, jika tertawa terbahak – bahak sangat
keras. Pasien juga merokok lebih banyak dari biasanya, mengalami sulit tidur dan
sering mondar mandir di dalam rumah. Pasien mengaku bahwa ia memang mudah
marah karena banyak keinginan yang tidak dipenuhi ayahnya. Agar ia merasa lega,
maka ia marah saja. Karena perilakunya tersebut pasien sempat dibawa ke
pengobatan alternatif namun tidak ada perbaikan. Perilaku agresif pasien saat itu
berfluktuatif, setelah berjalan ± 1 bulan, pasien nampak mulai nyambung saat
diajak bicara dan perilaku agresifnya sudah mulai berkurang.
2. Riwayat Medis Lainnya
Menurut kakak ipar pasien, pasien tidak pernah mengalami kecelakaan lain,
terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka di daerah kepala, serta tidak
pernah mengalami demam tinggi sampai kejang dan penyakit berat lainnya.
4
Saat pasien ditanya, pasien mengaku tidak pernah mengalami kecelakaan, benturan
kepala, panas tinggi, kejang ataupun yang sampai dirawat di rumah sakit.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Menurut pengakuan kakak ipar dan pasien, pasien merokok kurang lebih dua
sampai tiga bungkus per hari dan mulai merokok sejak usia 16 tahun. Pasien juga
sering minum kopi. Menurut pengakuan kakak ipar, pasien tidak pernah
mengkonsumsi alkohol ataupun zat psikoaktif seperti heroin, ekstasi, dan ganja.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien anak ke 8 dari 9 bersaudara. Riwayat selama kehamilan yang
menyebabkannya dirawat ataupun operasi tidak diketahui. Keterangan mengenai
pasien lahir cukup bulan, baik lahir spontan atau lahir normal tidak diketahui.
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat sesuai dengan usianya seperti
anak lainnya. Riwayat lama pemberian ASI tidak diketahui. Pasien dirawat oleh
ibunya sendiri. Lain – lain tidak diketahui.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Usia saat pertama kali masuk sekolah tidak diketahui. Sejak kecil,
pasien merupakan anak yang suka bergaul dengan teman sekolahnya dan
dermawan.
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
a. Hubungan Sosial
Pasien dikenal sebagai orang yang mudah bergaul dengan temannya.
Pasien memiliki banyak teman baik dari lingkungan sekolahnya maupun
dari lingkungan rumah. Selama ini ia jarang memiliki masalah dengan
keluarga ataupun teman-temannya. Namun, setelah ia menikah, ia tidak
memiliki hubungan yang baik dengan istrinya dan mertuanya.
b. Riwayat Sekolah
5
Pasien menyelesaikan pendidikan nya sampai STM jurusan otomotif.
Seluruh biaya pendidikan ditanggung oleh ayah pasien.
c. Perkembangan Kognitif dan Motorik
Tidak ada keluhan dan hambatan dalam mengikuti proses belajar.
Tidak ada gangguan dalam perkembangan.
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja
Sejak kecil, pasien merupakan pribadi yang cukup dapat bergaul atau
mudah berbaur dengan lingkungan sekitarnya. Namun, menurut pengakuan
kakak ipar, pasien juga orang yang “emosian” atau mudah marah. Ia
cenderung mudah marah apabila keinginannya tidak tercapai. Amarah lebih
sering ditujukan pada ayahnya karena keinginannya (lebih sering keinginan
untuk meminta uang dan membeli barang) yang tidak dipenuhi. Jika ada
masalah, pasien juga cenderung diam dan tertutup, tidak mau menceritakan
permasalahannya, namun akibatnya, tiba-tiba emosinya menjadi labil dan
mudah marah.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus STM, pasien bekerja sebagai transporter (supir) truk
galon air mineral “aqua”. Pasien biasanya bekerja pada shift malam atau
lebih banyak bekerja pada malam hari. Pekerjaan ini sudah satu tahun
dijalani pasien, namun 2 bulan terahir pasien sudah tidak masuk kerja.
b. Riwayat psikoseksual dan pernikahan
Menurut pengakuan kakak ipar dan pasien, pasien baru saja menikah
empat bulan yang lalu (usia 20 tahun) dengan istrinya yang baru berusia 18
tahun saat menikah. Pasien dinikahkan oleh kedua pihak orang tua baik orang
tua pasien maupun orang tua istri pasien saat ini, karena istri pasien telah
hamil 7 bulan sebelum menikah. Setelah menikah, pasien mengaku hubungan
dengan istri dan keluarga istrinya tidak harmonis. Pasien mengaku bahwa
istrinya galak, banyak menuntut dan banyak keinginan. Pasien mengatakan
istrinya galak, setiap perbuatannya dianggap salah menurut istrinya dan ia
dianggap layaknya sampah oleh ayah mertuanya.
c. Riwayat Pendidikan Militer
Pasien tidak memiliki riwayat pendidikan militer.
6
d. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai STM.
e. Latar Belakang Agama
Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Pasien kerap terlihat
melakukan ibadah, namun tidak rutin, seperti sholat namun dalam sehari
jarang lima waktu. Pasien menjalankan kewajiban seperti puasa di bulan
Ramadhan dan sesekali bersedekah.
f. Aktivitas Sosial
Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan tetangga dan
teman-temannya sebelum timbul gangguan, namun pasien tidak memiliki
hubungan yang baik dengan istri dan keluarga istrinya, dari sejak ia menikah
4 bulan yang lalu.
g. Keadaan Aktivitas Saat di Rumah dan Lingkungan Sekitar
Pasien sebelumnya tidak memiliki masalah dengan keluarga dan
tetangganya. Pasien termasuk orang yang sering bergaul dengan tetangga dan
teman-temannya, dikenal orang yang tidak sungkan untuk memberi.
h. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hukum.
i. Riwayat Seksual
Pasien memiliki riwayat hubungan seksual sebelum menikah, jadi
saat pasien menikah, istri pasien sudah mengandung anak pertamanya (usia
kandungan saat menikah adalah 7 bulan).
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 8 dari 9 bersaudara. Kakak laki-laki pasien, (Tn. D,
tahun) yang merupakan anak ke-6, memiliki riwayat gangguan dan gejala yang sama
dengan pasien. Sebelum menikah, pasien tinggal bersama dengan keluarganya, yaitu
ibu, ayah dan adik perempuannya. Setelah menikah, ± 4 bulan yang lalu, pasien
sempat mengontrak rumah dan tinggal bersama istrinya, namun hanya berlangsung
< 1 bulan saja. Istrinya kemudian pindah ke rumah orang tuanya dengan membawa
anaknya, dengan alasan yang tidak diketahui pasien. Pasien akhirnya tinggal
kembali di rumah orang tuanya. Pasien saat ini telah memiliki seorang anak laki-laki
berusia ± 4 bulan.
7
Genogram
Keterangan :
: Pria : Wanita
: Meninggal dunia : Menderita gangguan jiwa
: Tinggal satu rumah : Pasien
F. Riwayat Sosial Ekonomi.
Pasien tinggal di rumah milik keluarganya. Status perekonomian keluarga
adalah menengah kebawah. Pekerjaan ayah pasien sebelumnya adalah buruh dan ibu
pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya kehidupan pasien sebelumnya
ditanggung ayah pasien.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
1. Impian : Pasien ingin kembali ke rumah, membina rumah tangga yang baik
dengan istrinya dan membesarkan anaknya. Pasien ingin kembali bekerja
menafkahi keluarganya.
8
2. Fantasi : -
3. Sistem nilai : Pasien menganggap dirinya sehat dan ingin bekerja seperti
sedia kala.
4. Dorongan kehendak : Ingin pulang ke rumah dan bekerja lagi.
5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat
bahagia atau senang
Hal yang membuat jengkel atau frustasi : Sikap istri dan keluarga yang
tidak menerimanya dan menganggap dirinya sampah, keinginan-
keinginan yang tidak terpenuhi.
Hal yang membuatnya bahagia atau senang : Bertemu dan tinggal
bersama anak dan istrinya.
II. STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 23 Desember 2014 pukul 11.30 WIB di Ruang Gatot
Kaca RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 20 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai
dengan usianya. Penampilan cukup rapi, memakai kaos berwarna merah dan celana
jins, rambut lurus, pendek, berwarna hitam, tanpa riasan wajah dan tanpa asesoris,
kebersihan cukup, kulit sawo matang, perawakan pasien postur cukup proporsional
(atletikus) dan ekspresi wajah tenang dan gembira. Kontak mata adekuat, kontak
psikis kurang adekuat.
2. Kesadaran
Neurologis/biologis : compos mentis
Psikologis : terganggu
Sosial : terganggu
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Sebelum wawancara : pasien sedang duduk – duduk di kursi dan mengobrol
dengan pasien lain.
Selama wawancara : pasien duduk tenang, ada kontak mata dengan pemeriksa,
ekspresi wajah tampak tenang, cukup aktif.
Setelah wawancara: pasien makan siang di tempat makan.
9
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas, volume
suara keras, spontan dalam menjawab pertanyaan, lancar dan koheren.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, ramah.
B. Alam Perasaan
A. Mood : Hipertim dengan gradasi elasi
B. Afek : Appropriate
C. Ekspresi afektif
a. Kestabilan : Stabil
b. Pengendalian emosi : Cukup terkendali
c. Kesungguhan : Echt
d. Empati : Dapat dirabarasakan
e. Dangkal / Dalam : Dalam
f. Skala Diferensiasi : Sempit
g. Keserasian : Serasi
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan : STM (sesuai dengan taraf pendidikan)
Pengetahuan Umum : Baik (pasien mampu membicarakan masalah politik
saat ini)
Kecerdasan : Sesuai rata – rata (pasien mampu menjawab soal
hitungan yang ditanyakan oleh pemeriksa)
2. Daya Konsentrasi : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan “7 serial
test” dengan benar)
3. Orientasi
Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat mengidentifikasi siang dan malam)
Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dimana ia berada sekarang)
Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengetahui siapa yang mengantar pasien
ke Rumah Sakit)
4. Daya Ingat
10
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien masih mengingat di mana ia sekolah
dahulu)
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien masih mengingat menu sarapan pagi ini)
Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa
setelah beberapa menit)
5. Kemampuan Visuospatial : Baik (pasien dapat menirukan gambar bentuk yang
diberikan pemeriksa)
6. Kemampuan menulis : Baik (pasien dapat menulisakan nama dan alamatnya)
7. Pikiran Abstrak : Baik (pasien mampu mengartikan ungkapan tangan
panjang, peribahasa “ada udang di balik batu”)
8. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi:
Halusinasi Auditorik second order, pasien sering mendengar suara –suara :
o Suara Kakek buyutnya yang sudah meninggal yang menyuruhnya
melakukan berbagai hal dan menyuruhnya untuk memusnahkan
anak jahat menjadi anak baik.
o Suara – suara burung berkicau yang kerap membuatnya sulit tidur.
Halusinasi Visual : Tidak ada
Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
Halusinasi Taktil : Tidak ada
Halusinasi Gustatorik : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
F. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : Banyak Ide
Kontinuitas Pikiran : Koheren, jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, ke
arah tujuan dan relevan.
11
Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa atau pasien
tidak menggunakan bahasa yang tidak dimengerti.
2. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada.
Waham Kebesaran : Tidak ada.
G. Pengendalian Impuls: Cukup baik (saat pemeriksaan); Kurang (pada saat baru
masuk rumah sakit, pasien kerap memberontak dan agresif)
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik, ketika diberi pertanyaan apakah perbuatan yang ia
lakukan selama ini seperti marah – marah dan merusak barang-barang di rumah
adalah perbuatan baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik.
2. Uji daya nilai : Baik, ia mengatakan apabila menemukan uang yang terjatuh
akan dikembalikan ke pemiliknya.
3. Penilaian realita : Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik.
I. Tilikan : Derajat 1
J. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
III. STATUS FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 Desember 2014 pukul 11.30 WIB di
Ruang Gatot Kaca RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor
A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 88x/menit
Suhu : Dalam batas normal (afebris dengan perabaan tangan)
12
Status gizi : Kesan gizi cukup
TB: 165 cm, BB: 60 kg; IMT = 22,03 kg/m2
Kulit : Sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Hitam, lurus, pendek, tidak mudah tercabut
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT : Dalam batas normal
Gigi dan Mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas
vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus positif normal, tidak
ditemukan pembesaran hepar dan lien.
Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas, edema (-)
B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor, Refleks cahaya langsung dan tidak
langsung positif.
Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),
hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan
dan koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Refleks fisiologis : Normal
Refleks patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM tanggal 4 Desember 2014
13
HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN
Hb 14,7 14 – 16 N
Leukosit 6.710 4000 – 10000 N
Trombosit 284.000 150000 – 400000 N
Hematokrit 43 40 – 50 N
SGOT 32 < 42 N
SGPT 28 < 47 N
Ureum 31,1 10 – 50 N
Kreatinin 19,7 0.7 – 1.74 N
GDS 0,85 < 140 N
Kesan pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang laki-laki, Tn. RK, 20 tahun, bertempat tinggal di Cikereteg,
Sunda, agama Islam, status sudah menikah, pendidikan terakhir STM, dibawa keluarganya
dengan keluhan mengamuk sejak ± 3 hari SMRS. Pasien sering marah – marah, bicara
sendiri, banyak bicara, sulit tidur, mendengar suara-suara, merusak barang-barang, dan
banyak keinginan. Pasien banyak membicarakan tentang masalah keluarganya, istrinya dan
ayah mertuanya yang tidak menerimanya. Pasien kerap mendengar suara kakeknya yang
menyuruhnya memusnahkan anak jahat dan mendengar suara kicauan burung saat malam
hari yang membuatnya sulit tidur.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki usia 20 tahun
penampilan fisik sesuai dengan usia, pakaian tampak baik, rambut pendek, hitam, lurus
berwarna hitam, kulit sawo matang, postur atletikus dan ekspresi wajah tenang. Selama
observasi diruangan dapat terlihat pasien sering berinteraksi dengan orang sekitar (dengan
perawat dan pasien lain). Selama wawancara pasien duduk dengan tenang, kontak mata
dengan pemeriksa adekuat, beberapa kali pasien melirik ke arah lain. Pasien bersikap
kooperatif, produktivitas kata-kata banyak, volume keras, spontan dan masih nyambung.
Alam perasaan terdapat mood hipertim dengan gradasi elasi, afek stabil, pengendalian cukup,
echt, empati dapat dirabarasakan, skala diferensiasi sempit dan afek serasi. Terdapat
halusinasi auditorik (+) second order. Daya nilai realita terganggu karena terdapat halusinasi.
14
Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya. Pada pemeriksaan fisik general,
pemeriksaan neurologis dan laboratorium didapatkan dalam batas normal menunjukkan tidak
terdapat kelainan kondisi medis lain.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus perhatian
klinis.
Menurut hierarkhi diagnosis, berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus
ini dapat digolongkan ke dalam :
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Gangguan fungsi / hendaya / disabilitas: gangguan dalam fungsi sosial
Distress / penderitaan: sulit tidur dan bicara kacau saat belum dibawa ke
rumah sakit.
2. Gangguan jiwa ini digolongkan sebagai Gangguan Mental Non-Organik (GMNO)
karena:
Tidak ada riwayat trauma atau kondisi medis yang mengenai otak.
Tidak ada gangguan kesadaran neurologik.
Tidak ada gangguan orientasi.
Tidak ada gangguan memori.
Tidak ada gangguan kognitif.
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan zat psikoaktif yang berefek pada
episode saat ini.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
laboratorium, tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi
fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna yang
menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09)
dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-
19) dapat disingkirkan.
15
3. Gangguan jiwa ini termasuk dalam gangguan psikotik, karena adanya hendaya
berat dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya:
Halusinasiauditorik second order (suara kakek yang menyuruhnya
melakukan berbagai hal).
Bicara dan perilaku yang kacau dan agresif.
4. Gejala psikotik pada pasien ini dapat dimasukkan dalam gejala psikotik dalam
Gangguan Afektif karena terdapat gangguan episode mood yang menonjol. Jika
dilihat dari gambaran klinis, maka pasien ini menunjukkan gejala manik dengan
gambaran klinisnya berupa mood yang meningkat (hipertim dengan gradasi elasi)
dan mood sebelumnya (saat baru masuk perawatan di rumah sakit) sempat iritabel,
pasien berbicara dengan ide yang banyak, waktu tidur yang berkurang, aktivitas
yang meningkat ditandai dengan perilaku yang agresif, banyak keinginan dan suka
dapat menghabiskan uang banyak dalam waktu relatif singkat. Gejala – gejala ini
sudah berlangsung ± 1 bulan. Kurang lebih 4 bulan yang lalu pernah mengalami
hal serupa seperti ini, artinya episode manik saat ini adalah episode manik yang
berulang.
Menurut PPDGJ III :
GMNO psikosis ini adalah F 30.2 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini manik
dengan gejala psikotik, mengingat kriteria PPDGJ III sebagai berikut :
1. Episode sekarang menunjukkan gejala-gejala manik dan telah berlangsung
sekurang-kurangnya 2 minggu.
2. Terdapat episode depresif pada masa lampau (tidak terdapat pada pasien).
3. Adanya gejala psikotik berupa waham dan halusinasi.
Gangguan yang dialami pasien didiganosis banding dengan Skizofrenia Herbefrenik
(F20.1) menurut PPDGJ III, mengingat pada pasien ini:
1. Kriteria umum skizofrenia terdapat pada pasien ini yaitu halusinasi yang menetap,
halusinasi auditorik.
2. Diagnosis herbrefrenia ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda. Pasien ini
berusia 20 tahun.
3. Terdapat perilaku yang tidak bertanggung jawab.
16
4. Pembicaaan yang sempat inkoheren.
Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan adanya ciri kepribadian atau ganguan kepribadian pada pasien. Tidak
ada retardasi mental pada pasien. Untuk saat ini, diagnosis aksis II pada pasien belum
dapat ditentukan.
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan
kondisi pasien saat ini, dapat disimpulkan tidak ada diagnosis pada aksis III.
Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan
Pada pasien ditemukan adanya masalah psikososial dan lingkungan, yaitu masalah
dengan istri dan keluarga istrinya. Diketahui bahwa istri pasien telah hamil diluar nikah,
setelah menikah, pasien kerap bertolak belakang dengan istrinya, pasien merasa dianggap
sampah oleh ayah mertuanya dan akirnya pasien tidak tinggal serumah lagi dengan
istrinya. Problema ini terjadi 4 bulan yang lalu.
Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global (GAF)
GAF HLPY : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, hendaya ringan dalam
fungsi, tapi secara umum masih baik)
Fungsi Pekerjaan : Pasien tamatan siswa STM, sebelum sakit
pasien masih bekerja dengan baik.
Fungsi sosial/keluarga : Pasien bersosialisasi dan bergaul dengan
lingkungan.
Fungsi perawatan diri : Tidak terganggu.
GAF Current : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang dalam sosial, pekerjaan,
sekolah dll.)
Fungsi pekerjaan : Sudah 2 bulan ini pasien tidak bekerja sebagai
supir truk galon air mineral.
Fungsi sosial/keluarga : Kemampuan bersosialisasi dan bergaul dengan
lingkungan dan teman berkurang. Pasien tidak harmonis dengan istrinya dan
keluarganya, kerap mengamuk dan marah kepada ayahnya.
17
Fungsi perawatan diri : Tidak terganggu.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F30.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik (berdasarkan PPDGJ III)
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan (masalah keluarga)
Aksis V GAF HLPY : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, hendaya
ringan dalam fungsi, tapi secara umum masih baik)
GAF Current : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang dalam sosial,
pekerjaan, sekolah dll.)
VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologi : Terdapat faktor herediter, yaitu kakak kandung pasien menderita hal
serupa.
Psikologis : Gangguan mood yaitu memiliki ciri episode manik.
Gangguan persepsi seperti halusinasi ausitorik.
Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial, pasien kerap mengamuk.
IX. DIAGNOSIS BANDING
Gangguan Skizoafektif tipe manik (F25.0)
Skizofrenia Herbefrenik (F20.1)
X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad malam
A. Faktor yang mendukung prognosis:
Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus).
Sistem keluarga kandung yang mendukung.
18
Tidak adanya penolakan dari warga untuk menerima pasien kembali.
B. Faktor yang memperburuk prognosis:
Terdapat ciri psikotik
Pihak keluarga istri dan ayah mertuanya yang tidak menerimanya apalagi
semenjak ia masuk Rumah Sakit Jiwa.
X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Psikofarmaka :
Asam valproat (Depakote ®) 1 x 500 mg PO
Haloperidol 3 x 5 mg
(Jika terjadi efek samping ekstrapiramidal, substitusi obat atau berikan
Trihexyfenidil 3 x 2 mg PO)
Clozapin 1 x 25 mg PO (sebagai antipsikotik yang menidurkan)
Non Medikamentosa
Psikoterapi
Axis I:
Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk mengungkapkan isi hatinya
atau permasalahan yang sedang dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa tenang
dan berarti.
Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus minum
obat teratur, memiliki semangat untuk sembuh, memberikan dukungan terhadap
hal positif yang dilakukan pasien.
Memberikan psikoterapi reedukatif yaitu memberikan edukasi dan informasi
tentang penyakit yang dideritanya, yaitu gejala, dampak, faktor penyebab, cara
pengobatan, prognosis dan kekambuhan.
Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, berkeluarga, dan sosial
yang baik.
Pasien harus mengisi waktu dengan kegiatan-kegiatan yang bermanfaat, tidak
melamun dan menyendiri.
Axis II : (tidak ada diagnosis)
19
Axis III : (tidak ada diagnosis)
Axis IV :
Kontrol ke puskesmas bila jarak ke rumah sakit jauh atau biaya lebih besar, untuk
mendapatkan obat secara teratur dan minum obat secara disiplin.
Dukungan dan motivasi agar pasien dan istri serta keluarga bisa mendapatkan
konseling pernikahan agar permasalahan kedua belah pihak terelesaikan.
Axis V :
Membantu dan menerangkan kepada pasien tentang higienitas dan perawatan diri
yang baik.
Bekerja seperti sedia kala.
Sosioterapi
Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu
memberi dukungan kepada pasien.
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan
baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya.
Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Poli Psikiatri dan mengambil
obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat jalan.
Membantu pasien menumbuhkan kepercayaan dirinya, mensyukuri apa yang
dimilikinya.
Meminta keluarga untuk mendukung pasien, mengajak pasien berinteraksi dan
beraktivitas serta membantu hubungan sosial pasien ketika pasien sudah kemali ke
rumah.
Memberikan saran kepada keluarga agar mau mendengarkan masalah yang sedang
dialami pasien dan selalu memberikan semangat bahwa pasien pasti bisa melewati
masalah tersebut.
Menganjurkan pasien untuk lebih mendalami agama sesuai dengan
kepercayaannya untuk bisa mendapat ketenangan jiwa.
20
21