Las 50 Principales Consultas en Pediatr

http://slidepdf.com/reader/full/las-50-principales-consultas-en-pediatr 1/401
Jose
Mana
Gomez
Ocan
LAS50 PRINCIPALES
Capitulo
3
DOLORDE
Juan BravoAcuña, Manuel Merino Moina
Capitulo 7 DOLOR BDOMIN Luis Alberto Vázquez López, Maria Rosario Bravo Tabares
C a p í t u l o s VÓMITOSna
Isabel Diaz
Almudena
Aparicio
Hernán,
Capitulo 12 RETRASOPONDER L
Parera
Blanco
Capitulo
P i t a ,
Capitulo
14
sther
Ruiz
Chércoles,
Maria
José
Alcázar
Villar,
Paloma
Parera
Blanco
Capitulo
Pilar
Maria
Rosario
Bravo
Tabares
Maria Antonia
Vaquero Alba,
Jiménez Parras
SÍNTOMAS
URINARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
María José Alcázar V i l l a r , Esther Ruiz Chércoles, Cristina
Aparicio López
Capítulo
Sanz
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .aría Ángeles Donoso Sanz, Mónica Garzón Gómez, Miguel Ángel Fernández-Cuesta Valcarce
Capítulo 37
Capítulo 38 SOPLO CARDÍACO
Capítulo
40
TRASTORNO
POR
DÉFICIT
DE
ATENCIÓN
E
HIPERACTIVIDAD
P i t a ,
Ahmad El-Asmar Osman. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRÓLOGO
C
n
mucho
gusto
he
l e í d o e s t e l i b r o ,
de
tan sugestivo como
“Las
50
p r i n c i p a l e s
consultas en
de
Atención
Primaria,
cuyo volumen p e d i á t r i c o prologo
con
r e s u l t a r á extremadamente
ú t i l
quienes t r a b a j a n en
Atención
Primaria
cuidando
La
e s t r u c t u r a
d e l l i b r o e s s i m p l e , y e l l o e s precisamente una
de s u s c a r a c t e r í s t i c a s más
a t r a c t i v a s .
En l a
t i t u l a d a “Consulta
a
demanda”, s e r e v i s a n
l o s p r in c i p al e s
motivos de c o n s u l t a p e d i á t r i c a , que
c o n s t i t u y e
un completo expo
nente de l o s p r i n c ip a l es s i g n o s y síntomas
que
motivan l a a s i s t e n c i a d e l niño a l a s c o n s u l t a s de P e d i a t r í a . Así
s e
aborda l a
t o s ,
r i n o c o n j u n t i v i t i s , d o l o r
de
o í d o s , f i e b re , d i a rr e a , e s t r e ñ i m i e n t o ,
ta l l a b a j a ,
o b e s i d a d ,
u r t i c a r i a , d e r m a t i t i s ,
e n u r e s i s ,
cefa
l e a , e t c . , e t c .
La segunda p a r t e e s t á dedicada a l a “Consulta concertada y programada”, y en e l l a
se
segui
miento d e l niño que r e q u i e r e
c o n s u l t a s
s u c e s i v a s
( a s m á t i c o ,
d i a b é t i c o , con h i p e r t r o f i a amigdalar y adenoidea, anemia
e t c ) , a s í como l a s i s t e m á t i c a de l a s r e v i s i o n e s de s a l u d , alimentación d e l l a c t a n t e e t c . En todos e s to s c a p ít u lo s s e presen
t a n
t é c n i c a s
de
cuidados
que
por
La
última
del
algunas de l a s
s i t u a c i o n e s
que
constituyen
l a s
emergencias p e d i á t r i c a s
más fre
cuentes: aspiración
de cuerpo e x t r a ñ o , convulsión,
intoxicación
medicamentosa,
intoxicación
y
parada c a r d i o r r e s p i r a t o r i a .
Los temas s e e st r u c t u r a n de
una
forma
muy
de l a s
sobre l o s mismos
deben p l a n t e a r s e en atención p r i m a r i a , destacando l a s i s t e m á t i c a del manejo d e l niño y l a exploración y l o s
estudios
complementarios cuando son
n e c e s a r i o s . El
t e x t o cuenta
con
diagramas
e x p l i c at i v o s , t a b l a s con
consejos
a
y
tratamientos
siempre
con
e l apoyo de consideraciones propias de l a “Medicina basada en l a e v i d e n c i a ” .
La intención de l o s a u to r es , ha s i d o ,
s i n
duda, o f r e c e r a l o s médicos de atención
primaria
una
guía
actualizada
y
de
para
conseguir
de l a s
p r i n c i p a l e s patologías p e d i á t r i c a s y
de
l o s
c o n t r o l e s de salud en l a i n f a n c i a . Y, desde luego, han conseguido e s t o s o b j e t i v o s .
Quiero por
muy sinceramente a
l o s
cuyo
dedicación
a l a P e d i a t r í a conozco
b i e n ,
se
c o n s t i t u i r á n
en
r e f e r e n t e s
de
p e d i á t r i c a
primaria
de
nuestra
Comunidad.
asistiendo
No
comunica
ción
o de i n t e r n e t . Las decisiones c l í n i c a s se toman cada vez más en función de
los
lugar
del
“argumen
por
e l método c i e n t í f i c o .
Así,
aplicaciones
de manera
que
r e s u l t a d i f í c i l seleccionar l a
que
es
e x p l í c i t o , juicioso
y
c i e n t í f i c a
a p l i
manejo
de
pacientes
individuales”
constituye,
evidencia
(mala
pruebas).
Esta obra surge de l a necesidad de contar con un t e x t o que compagine por un lado e l enfoque
global
rápida
propia
del
con
de
y
l a
a c t u a l i z a c i ó n
de
de l a consulta de atención
primaria
herramienta ú t i l
y p r á c t i c a
en l a consulta d i a r i a . Todo e s t o
se
ha
de conseguir introduciendo una s e r i e de
innovaciones t a n t o
en e l í n d i
ce como
en l a e s t r u c t u r a de l o s c a p í t u l o s y en e l contenido de l o s mismos que hagan
de
é s t e un l i b r o “moderno”.
En
lugar
frecuencia
e
importancia.
El
patologías
a demanda
que requieren
un a
importantes
como
para
merecer
su
inclusión
El o b j e t i v o d e l l i b r o no es r e a l i z a r una r e v i s i ó n exhaustiva de l a s d i s t i n t a s p a t o l o g í a s , para l o
que
l e n t e s
t r a t a d o s
de p e d i a t r í a . Por
e l l o se
han
obviado r e f e r e n c i a s
a
aspectos
f i s i o p a t o l ó g i c o s
o patogénicos y se
han
limitado l a s p o s i b i l i d a d e s
diagnósticas
a
Cada c a p í t u l o
se e s t r u c t u r a tratando
de reproducir l a secuencia h a b i t u a l del
proceso
d i a g n ó s t i c o : conocimiento
del
motivo
de c o n s u l t a , planteamiento
de
una
s e r i e de preguntas c l a v e , exploración d i r i g i d a
y ,
en
función
mis
mas, aproximación diagnóstica i n i c i a l de l a que
se
d e r i v a r á una a c t i t u d
t e r a p é u t i c a ,
derivación o
con pruebas
a s í
apartados:
d e f i n i c i ó n , preguntas c l a v e , aproximación
diag
n ó s t i c a y manejo i n i c i a l . Este
último se
aborda en forma de supuestos o p r o t o t i p o s c l í n i c o s ,
que
a
nuestro
modo de
ver r e f l e j a n más fielmente
l a
de l a
ya que,
no l o olvidemos, no tratamos enfermedades sino
enfermos. Cada c a p í t u l o incluye también a l p r i n c i p i o un
resumen
a modo de “ a b s t r a c t ”
que permite
r á p i
r e l e v a n t e del
mismo y un
de
elaboración
se
han u t i l i z a d o buscadores e s p e c í f i c o s comoTRIP database,
PubMed,
r e v i s t a s secundarias o de resúmenes comoACP
Journal Club,
EBM Reviews,
Best
Evidence
Topics
o
Evidence-based
Medicine,
r e v i s i o n e s de l a l i b r e r í a
Cochrane
o
guías
de p r á c t i c a c l í n i c a basadas en l a evidencia como l a National Guideline Clearinghouse, ICSI
Healthcare
gui
Canadian Medical
P r a c t i c e
Guidelines.
peculiaridades
del l i b r o es reseñar l a s c i t as
bibliográficas
como se hace en
en
lugar
de
a una
bibliografía global
a l
c a p í t u l o .
De e s t a
manera,
aunque
personas que
personal
l a s
mismo
sentido
obviado intencionadamente l a revisión de los
capítulos por e s p e c i a l i s t a s
o autoridades en l a s d i s t i n t a s mate
r i a s ,
de un l i b r o
desde
y
para
su f i l o s o f í a
se
sustenta
en l a
medicina basada en l a evidencia y no en e l
argumento
experiencia personal.
Para e l apartado de medicina basado en l a
evidencia
procurado
i n d i c a r e l n i v e l de
evidencia
mendación. Existen numerosos sistemas de graduación, que varían
según
l a fuente u t i l i z a d a , habiéndose mantenido
ANEXO.
NIVELES
DEEVIDENCIAY
GRADOS
DERECOMENDACIÓN
en
cada
l a
A
continuación
se
indican
1a
1b
2a
2b
2c
3a
3b
4
5
Metaanálisis
de
ensayos
bien
diseñados
Ensayo i n d i v i d u a l
controlado,
randomizado y bien diseñado
Revisiones s i s t e m á t i c a s de e s t u d i o s de cohortes
Estudio de
cohorte i n d i v i d u a l
Estudios ecológicos
Revisiones s i s t e m á t i c a s de
e s t u d i o s
caso-control
Estudio caso-control i n d i v i d u a l
S e r i e s de casos o
estudios
Opiniones
A
B
C
D
Estudios c o n s i s t e n t e s de n i v e l 1
Resultados c o n s i s t e n t e s de
estudios
Estudios
de
Estudios de n i v e l 5
ICSI (INSTITUTEFOR
Artículos originales
A
B
C
Ensayos
controlados
y a l e a t o r i z a d o s
Estudios de cohortes
Ensayos no a l e a t o r i z a d o
con
grupo
estudios
c a s o - c o n t r o l ,
estudios
y
especificidad
de
un
t e s t
d i a g n ó s t i c o , estudios
d e s c r i p t i v o s
p o b l a c i o n a l e s .
D Estudios
t r a n s v e r s a l e s ,
s e r i e de c a s o s ,
casos
Revisiones
M
M e t a a n á l i s i s ,
r e v i s i o n e s s i t e m á t i c a s , a n á l i s i s de d e c i s i ó n , a n á l i s i s c o s t e - b e n e f i c i o ,
estudios c o s t e - e f e c t i v i
dad.
R Revisiones l i t e r a r i a s , consensos
X
Opiniones i n d i v i d u a l e s
Grados
La
conclusión
s e s u s t e n ta en buena evidencia
La
s u s t e n t a en evidencia
moderada
conclusión s e s u s t e n ta
en evidencia
conclusión
s e s u s t e n ta sólo en
opiniones
–10–
TASK
FORCEY
CANADIANTASK
FORCE
ON
PREVENTIVEHEALTHCARE3,4 ( d i r i g i d o s fundamentalmente a l a valoración de a c t i v i d a d e s p r e v e n t i v a s ) :
Niveles de calidad de l a evidencia publicada
I
Evidencia procedente de a l menos 1 ensayo c l í n i c o controlado y a l e a t o r i z a d o bien diseñado
I I - 1 Evidencia obtenida a p a r t i r de ensayos controlados bien diseñados
pero
s i n a l e a t o r i z a c i ó n
I I - 2
de
estudios
prospectivo y 2b
r e t r o s p e c t i v o )
I I - 3 Evidencia a
p a r t i r
de múltiples s e r i e s comparada en e l tiempo, con o s i n
grupo
incluye
r e s u l t a d o s
“dramáticos”
procedentes
no
controlados
I I I Opiniones de a u t o r i d a d e s ,
basados
en experiencia c l í n i c a , e s t u d io s d e s c r i p ti v o s o comités de expertos
Grados
A
Buena
evidencia
c i e n t í f i c a
para
recomendar
I ,
I I - 1
B Existe c i e r t a evidencia para recomendarlaII-1, I I - 2
C
I n s u f i c i e n t e
evidencia
para
recomendar
I I I
para no
recomendar
l a p r á c t i c a I I - 1 , I I - 2
E Existe adecuada evidencia para no recomendarla
I ,
Medicine.
Disponible
en
http://minerva.minervation.com/cebm/docs/level.html.
2 .
Systems Improvement.
Disponible en
h t t p : / / w w w . i c s i . o r g /
methods/ev_grade.pdf.
básicos
para una c o r r e c t a i n t e rp r e t a c i ón de
l o s
r e s u l t a d o s de l o s
a r t í c u l o s
de l a l it e ra t ur a c i e nt í fi c a.
Niveles
de
evidencia y
fuerza de l a s recomendaciones. Disponible en h t t p : / / i n f o d o c t o r . o r g / p b e / c o n c e p t o . h t m .
4 . Canadian Task Force Methodology. D i s p o n i b l e en h t t p : / / w w w . c t f p h c . o r g / c t f p h c & m e t h o d s . h t m .
–11–
atención
estima
especialmente
en edad de g u a r d e r í a ,
padecen
un a media de 6 infecciones r e s p i r a t o r i a s a l
año,
concentradas en l o s meses de i n v i e r n o .
El
tra
tamiento
de
infecciones
r e s p i r a t o r i a s es
e l
de
prescripciones
inadecuadas en p e d i a t r í a .
Más del
padecen algún
de t o s
con s i b i l a n c i a s
en l o s primeros años de vida y un t e r c i o de
é s t o s
padecerán
asma
Aproximación
diagnóstica i n i c i a l . En primer lugar hay
que
d i f e r e n c i a r l a t o s de r e c i e n t e
aparición
da o crónica (duración mayor de 3 semanas).
Las
son l a s infec
ciones r e s p i r a t o r i a s y l a enfermedad r e a c t i v a de l a s v í a s a é r e a s . En e l
caso
de l a t o s prolongada l a s
pruebas
primer
n i v e l son Rx de t ó r a x ,
PPD, hemograma
y s e r o l o g í a de v i r u s r e s p i r a t o r i o s ,
que
en
función
estudio
inmunitario, t e s t de metacolina, i o n o t e s t o pH-metría.
Manejo i n i c i a l . El tratamiento de cada
proceso
dependerá de l a e t i o l o g í a
sospechada.
La mayor p a r t e de l o s casos
corresponderán
de
v í a s
r e s p ì r a t o r i a s a l t a s y precisarán sólo
tratamiento
sintomático. Las l a r i n g i t i s
l e v e s se beneficiarán de un
tratamiento
con una dosis única de dexametasona vía o r a l a l a
que
budesonida
inhalada en casos moderados. Para l a s c r i s i s de asma
tratamiento
i n h a l a d a ,
en ocasiones con un c o r t i c o i
de
Las
neumonías t í p i c a s serán s u b s i d i a r i a s
de tratamiento
a n t i b i ó t i c o con
amoxicilina
que
e l niño no e s t á correctamente vacunado
f r e n t e
a H
i n f l u e n z a e ,
mientras
que
en l a s a t í p i c a s
e s t a r á indicado
un
se recomienda
á c .
c l a v u l á n i c o . En
algunos
casos
con broncodilatador
Medicina basada en l a
evidencia.
evidencia
que
s u s t e n t e e l tratamiento de
l a s infecciones r e s p i r a t o r i a s
a l t a s
con a n t i b i ó t i c o s ,
a n t i h i s t a m í n i c o s , descongestivos o
mucolíticos,
mientras
que
riesgo
de e f e c t o s
secundarios. El tratamiento a n t i b i ó t i c o de l a s i n us i ti s reduce l a
duración
de l o s síntomas de manera l i g e r a
pero estadística
mente s i g n i f i c a t i v a . No
e x i s t e evidencia
que
aguda
obstrucción
del f l u j o a é r e o . No hay
evidencia
de
que
l a r e a l i z a c i ó n de
un a
ambulatoriamente
por
infec
ción r e s p i r a t o r i a
aguda
bajas
mejore
su
evolución. Las únicas intervenciones t e r a p é u t i c a s con
e f i c a c i a
demostrada en
niños
con
b r o n q u i o l i t i s son l a s medidas de
s o p o r t e ,
l a v e n t i l a c i ó n mecánica y l a adrenalina nebulizada.
Definición
L a t o s e s un r e f l e j o producido por l a c o n t r a c c i ó n
f o r z a d a
de l a
diafragma y
musculatura abdominal
g l o t i s
c e r r a d a , que t i e n e como misión
e l
aclaramiento
de
s e c r e c i o n e s y m a t e r i a l e x t r a ñ o
de l a
v í a
recep
t o r e s
s e l o c a l i z a n en e l t ra c to r e s p i r a t o r i o
s u p e r i o r
y medio y también en e l conducto a u d i ti v o e x t e rn o ,
f a r i n g e
y estómago.
Se denomina t o s crónica o prolongada l a que se mantiene durante más de cuatro semanas1
Preguntas clave
¿Desde cuándo? ¿predominio horario? ¿ c a r a c t e r í s t i c a s de l a t o s ? ¿síntomas acompañantes? ¿antecedentes de
h i p e r r e a c t i v i d a d bronquial?
Exploración dirigida
Inspección. Estado g e n e ra l , c i a n o s i s
o
signos de d i f i c u l t a d
r e s p i r a t o r i a .
En
caso
de
estado
n u t r i c i o n a l y
g r á f i c a
de crecimiento.
en
cavum.
Auscultación
pulmonar. Puede s e r normal o encontrarse
s i b i l a n c i a s
( b r o n q u i o l i t i s o c r i s i s de asma y más r a r a
mente aspiración de
cuerpo
e x t r a ñ o , anomalías anatómicas congénitas, t u b e r c u l o s i s
o
f i b r o s i s q u í s t i c a 2 ) , crepitan
t e s (neumonías, b r o n q u io l i ti s ) , e s t ri d o r
i n s p i r a t o r i o ( l a r i n g i t i s , aspiración
de cuerpo
e t c .
Capítulo 1
Orientación diagnóstica según
tos (tabla
La
t o s “perruna” es
en p r i n c i p i o diagnóstica de
l a r i n g i t i s , salvo
que l a s
c i r c u n s t a n c i a s acompañantes
sugieran
l a aspiración de un cuerpo e x t r a ñ o . La t o s
i r r i t a t i v a , i n t e n s a ,
en accesos, con rubefacción f a c i a l y c i a n o s i s y seguida
por
síndrome
p e r t u s s o i d e ,
especialmente en
a
La
t í p i c a
de drenaje p o s t n a s a l . La t o s productiva hemoptoica
puede
r e f l e j a r una t u b e r c u l o s i s y e l
espu
e x i s t e n c i a
de
b r o n q u i e c t a s i a s .
2 . C a r a c t e r í s t i c a s
temporales
La
t í p i c a de
h i p e r r e a c t i v i d a d
b r o n q u i a l
o p o s t i n f e c c i o s a
v i r a l .
La
más
caracte
r í s t i c a de s i n u s i t i s , aunque aquí también s u e l e e s t a r p r e s e n t e por l a noche, sobre todo s i s e acompaña por h a l i t o s i s , c e f a l e a
o
edema
m a t u t i n o .
Una
c r ó n i c a matutina y
p r o d u c t i v a en un niño
malnutrido o b l i g a
a
c o n s i d e r a r
l a
p o s i b i l i d a d
de
f i b r o si s q u ís t i ca .
La
exacerbación
e s t a c i o n a l
en
a l é r g i c a .
La
noche.
3 .
Factores
p r e c i p i t a n t e s
La
r e f l u j o o
f í s t u l a g a s t r o e s o f á g i c a .
El e j e r c i c i o ,
a i r e
f r í o ,
r i s a ,
l l a n t o o i r r i t a n t e s químicos son desencadenantes frecuentes de un a t o s h i p er r ea c t iv a .
4 . Síntomas
y
signos
acompañantes
4.1 F i e b r e . La f i e b r e es un síntoma i n e s p e c í f i c o .
En l a s
v í a s
r e s p i r a t o r i a s
superiores
suele
aparecer a l p r i n c i p i o del cuadro acompañándose
por
síntomas
a
conforme va aparecien
sintomatología
S i
l a
es
de
brusco
y
se
acompaña
por
dolor
t o r á c i c o o b l i g a r á
a
consi
derar
l a p o s i b i l i d a d de
neumonía
neumocócica.
Dificultad
r e s p i r a t o r i a . Puede manifestarse
como
taquipnea,
t i r a j e
i n t e r c o s t a l ,
retracción
subcostal
o
supraesternal
o
Este último
es
i n d i c a t i v o de hipoxemia,
por
presencia
de
signos
de d i f i c u l t a d
r e s p i r a t o r i a
nos hará
posibilidades
de
broncoespasmo, l a r i n g i t i s , aspiración
de
cuerpo
primeros
t r e s
casos l a auscultación de s i b i l a n c i a s o l a
presencia
orientarán e l
una
auscultación
aparentemente
normal
con
d i f i c u l t a d
habrá
que
descartar
siempre
una neumonía
4.3 Estridor o d i s f o n í a . I n d i c a t i v o de l a r i n g i t i s o aspiración
de
cuerpo
extraño
1 . Tos aguda
1 . 1 . Catarro de v í a s a l t a s . Es con mucho l a causa más
f r e c u e n t e .
Puede o no acompañarse
gea
o
y suele c u r s a r
con
cualidad va
su
colo
ración o espesor p r e d i c t i v o s de sobreinfección
bacteriana
(>
más
de t r e s d í a s ( c r i t e r i o diagnóstico de s i n u s i t i s aguda)3.
1 . 2 .
Broncoespasmo. El
clave es
l a auscultación de s i b i l a n c i a s , aunque en l a c t a n t e s e l primer episodio de
t o s
con
s i b i l a n c i a s suele
r e f l e j a r una
b r o n q u i o l i t i s
por
virus r e s p i r a t o r i o
s i n c i t i a l ,
teniendo
l a s
más
com
ponente
que de broncoespasmo. Los niños
menores
de t r e s años con antecedente de b r o n q u i o l i t i s pueden
p r e s e n t a r
una
bronquial con
episodios i n v e r n a l e s
de
con
s i b i l a n c i a s desencadenados
por
i n f e c
ciones r e s p i r a t o r i a s v i r a l e s .A
p a r t i r
de l o s 6 años e l broncoespasmo suele corresponder a c r i s i s de asma a l é r g i c a des
encadenada
por
neumoalergenos e s t a c i o n a l e s ,
polvo
Crup
l a r í n g e o . Se c a r a c t e r i z a por t o s
“perruna”,
e s t r id o r i n s p i ra t o r io y ronquera, con o s i n f ie b r e.
–14–
Capítulo 1
1 . 4 . Bronquitis aguda. Su definición anatomopatológica como inflamación bronquial no
t i e n e una correlación
c l í n i c a c l a r a
por
que
debería s e r un término a e x t i n g u i r en p e d i a t r í a 1 . Suele emplearse
para
d e s c r i b i r procesos
c a r a c t e r i z a d o s
por
con exclusión de diagnósticos más específicos
como
neumonía,
bronquio
l i t i s o c r i s i s de asma. Su
e t i o l o g í a
es en general
que
es
una
respuesta i n e s p e c í f i c a de
inflamación b r o n q u i a l , no t i e n e por qué i n d i c a r e t io l og í a b a c t e r ia n a . 4
1 . 5 .
t í p i c a s
s e c a r a c t er i za n
por
elevada
de
presentación
posible
costado
y auscultación f o c a l de c r e p i t a n t e s o h i p o v e n t i l a c i ó n , aunque
puede
s e r normal en l a s f a s e s
i n i c i a
l e s .
Su e t i o l o g í a
es
c u r s a r
con f i e b r e
moderada
p a u l a t i n a , habitualmente
precedida
por
síntomas r e s p i r a t o r i o s a l t o s , t o s seca i r r i t a t i v a , auscultación no f o c a l
de
t i p o
bronquial y a veces síntomas e x t r a r r e s p i r a t o r i o s (exantema, m i a l g i a s ) . Generalmente se asocia a infección
por
buen indicador
c l í n i c o de neumonía en l a
i n f a n c i a 5 ,
definida según
l a
meses, más de
50 e n t r e 2 y 1 2 m y
más de
naturalmente
puede e x i s t i r neumonía en ausencia de t a q u i p n e a 6 .
1 . 6 .
Aspiración
de
cuerpo
e x t r a ñ o . Lo t í p i c o
es
e l i n i c i o súbito de
t o s y
d i f i c u l t a d
en
que
ha
estado en contacto con objetos s u s c e p t i b l e s de
aspiración
s e c o s , juguetes con piezas pequeñas,
e t c )
e s t e
o
a l a auscultación en función de l a l o c a l i z a c i ó n
de l a obstrucción e hipoventilación
f o c a l .
2 .
2.1 Tos
p o s t i n f e c c i o s a
v i r a l .
Las infecciones v i r a l e s
son
recurrente
en l a i n f a n c i a .
Al concentrarse
periodos breves
mejoría

de l o s c a t a r r o s no
complicados4.
v i r a l e s
l a
causa más
frecuente de
i n f a n c i a .
Un 50 de l o s niños experimenta a l menos un episodio de t o s con s i b i l a n c i a s en l o s primeros
años
de
vida
é s t o s
un t e r c i o habrán desarrollado asma a l o s
s e i s a ñ o s 2 , siendo e s t a evolución más
frecuente cuan
t o más severo y p e r s i s t e n t e fue
e l
previos
de
broncoespasmo
que
junto
con l a t o s presentan d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a y
a l a auscultación
pero
l a t o s crónica puede s e r l a única
manifestación
(equivalente a s m á t i c o ) 1 .
Esta
a i r e
f r í o ,
exposición
a
humo de t a b a c o , r i s a o
l l a n t o .
2 . 3 .
R i n i t i s a l é r g i c a .
Puede
producir
i r r i t a c i ó n
de l o s recep
t o r e s
tusígenos
de l a s
v í a s r e s p i r a t o r i a s
a l t a s 8 . Puede acompañarse por
ronquera matutina,
c l a r a y
p r u r i t o
nasal y suele s e r e s t a c i o n a l
2 . 4 . S i n us it i s bacteriana.
Aproximadamente
un 5 de l o s c a t a r r o s de v í a s a l t a s
se
complican con una s i n u s i t i s
b a c t e r i a n a . Ésta
t i e n e en l a
i n f a n c i a es un diagnóstico c l í n i c o , s i n
necesidad
de
pruebas
r a d i o l ó g i c a s ,
en
presencia de
una infección r e s p i r a t o r i a a l t a con síntomas más severos o más prolongados de l o h a b it u a l : coexistencia de f i e b r e
elevada
y
purulenta
t r a s dos semanas
de i n i c i a d o
un
especialmente s i
aparece
2 . 5 . Infección
por
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Bordetella p e r t u s s i s . La
B. p e r t u s s i s
puede producir en niños
precoz reduce
l a
sólo
l a
t r a n s m i s i b i l i d a d .
Lo
mismo
puede
a
e t i o l ó g i c a
c l a r a
n i
tratamiento empírico i n i
c i a l e s t á indicado en una t o s crónica r e a l i z a r PPD y Rx de t ó r a x .
2 . 7 . Reflujo
g a s t r o e s o f á g i c o . Puede encontrarse
h i s t o r i a de
r e g u r g i t a c i o n e s o p i r os i s r e t r oe s t e rn a l o
en e l caso de
l a c t a n t e s pequeños pausas de apnea, c i a n o s i s o
arqueamiento
pero
se asocia
a asma b r o n q u i a l .
2 . 8 . Otras causas. La
f i b r o s i s
q u í s t i c a
o
inmunodeficiencias,
suelen acompañarse
por
síntomatología general o antecedente de infecciones graves de r e p e t i c i ó n .
Las
traqueobroncomalacia,
vasos
a b e r r a n t e s )
suelen producir una
del nacimiento. La
t o s i r r i t a t i v a frecuentemente s e i n i c i a
t r a s una v i r i a s i s
r e s p i r a t o r i a a l t a
debida a
receptores
tusígenos
por
l a t o s primaria y suele no s e r p r o d u c t i v a , a modo de
“ t i c ” ;
modo puede des
encadenarse
por
i r r i t a n t e s químicos
como e l
humo
del t a b a c o 1 . La t o s psicógena
suele
también i n i c i a r s e t r a s un cua
dro c a t a r r a l ,
s e r
l a
p o s i b i l i d a d de
aspiración
de
–15–
Capítulo 1
s e h a r á
e l t r a t a m i en t o e s p e c í f ic o de cada
proceso
en función de l a
o r i e n t a c i ó n e t i o l ó g i c a . V a l o r a r
Rxde
s i
a s p i r a c i ó n
de
cuerpo
puede
en
i n s p i r a c i ó n
y
e s p i r a c i ó n . Una b r o n q u i o l i t i s
l e v e
v a l o r a d a
i n i c i a l m e n t e en a t en c i ón p r i m a r i a
probablemente
no
de e n t r a d a una
r a d i o g r a f í a .
2 . Tos crónica (algoritmo
s e
i d e n t i f i q u e una causa
evidente
con
y
dado que
e l asma e s l a causa t r a t a b l e más f r e c u e n t e , e s t á j u s ti f i c ad o hacer un ensayo t e r a p é u t i c o con broncodilatador i n h a l a d o ,
asociado
c o r t i c o i d e
o r a l ,
s i
e x i s t i e r a r e s p u e s t a
t e r a p é ut i c a e s t a b l e c e r e l diagnóstico
s i n necesidad
estu
d i o s 8 . Si no hubiese r e s p u e s t a e s t a r í a indicado r e a l i z a r Rx de t ó r a x y PPD , pudiendo v a l o r a r s e un t r a t a m i e n t o antibió
t i c o
empírico
que
c u b r i e s e , según e l
c a s o ,
l a s
p o s i b i l i d a d e s
de
por
mycoplasma, clamydia o b o r d e t e l l a y
sinu
s i t i s b a c t e r i a n a . Estudios de segunda l í n e a s e r í a n i o n o t e s t , e s t u d i o inmunológico, e s t u d i o a l é r g i c o , t e s t s espirométricos
o
ph-metría
de
24
Manejo
( t a b l a
I I I )
normaly
sin
signos
de
d i f i c u l t a d
respiratoria
El diagnóstico i n i c i a l s e r á de infección de v í a s r e s p i r a t o r i a s superiores y e l tratamiento sintomático: humedad,
l í q u i d o s abundantes
y
lavados nasales con
suero f i s i o l ó g i c o .
La
p r o t e c t o r
por
no están
indicados de entrada l o s a n t i t us í ge n o s,
cuya
e f i c a c i a además no e s t á demostrada en niños y pueden t e n er e f e c t o s
secundarios i n d e s e a b l e s 9 . Lo
mismo es
a p l i c a b l e a a n t i h i s t a m í n i c o s , descongestivos, mucolíticos o e x p e c t o r a n t e s 1 0 .
Los a n t i b i ó t i c o s no modifican e l curso c l í n i c o n i
previenen
incrementan
por
gérmenes
r e s i s t e n t e s .
2 . Tos e s t r i d u l o s a
Una
vez
valorada l a
cuerpo
crup
l a r í n g e o . Si es un
crup
( s i n
signos de d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a ) administrar dosis única de
0,15
mg/kg
de dexametasona vía o r a l ; s i s e acompaña
por
o
r e t r a c c i ó n subcostal aumentar l a dosis de
dexametasona
a
que
debe volver o acudir a urgencias en e l caso de r e a p a r i c i ó n o persisten
c i a
de d i f i c u l t a d
No
se
beneficioso de l a humedad para
e s t e
t i p o
por
l a noche, sobre todo en l o s primeros dos o t r es d í as . S i no mejoran
con
l a s medidas a n t e r i o r e s
o
de una cuadro s e v e r o ,
d e r i v a r
para
tratamiento h o s p i t a l a r i o con adrenalina
nebulizada
SSF)
o
c o r t i c o i d e p a r e n t e r a l 1 1 , 1 2 .
3 . Tos con
Si se t r a t a
del
primer
episodio
años
nos
encontramos
ante
una
b r o n q u i o l i t i s . S i ha
tenido episodios previos de t o s con
y es menor de s e i s años se t r a t a r á con probabilidad de un broncoes
pasmo
por
bronquial
desencadenado
por
infección
r e s p i r a t o r i a y s i t i e n e más
de
años
segura
mente tendrá causa a l é r g i c a . Se habla de asma cuando se
han padecido
broncoespasmo.
caso
de l a b r o n q u i o l i t i s no e x i s t e n e v i d e n c i a s
que
s u s t e n t e n e l t r a t a m i e n t o con b e t a - a d r e n é r g i c o s o
c o r t i c o i d e s , sien
do l a a d r e n a l i n a n e b u l i z a d a e l único t r a t a m i e n t o que
ha
demostrado un d i s c r e t o b e n e f i c i o . No o b s t a n t e , s e puede e n s a y a r un
t r a t a m i e n t o con b e t a - 2 a d r e n é r g i c o
que s e
s i s e
documenta un r e s p u e s t a
c l í n i c a p o s i t i v a 1 3 .
En
de
s i t u a c i o n e s con broncoespasmo s e i n d i c a r á
tratamiento con
demanda,
pudiéndose a s o c i a r en función de l a respuesta o
severidad
un c i c l o de 3-5 d í a s de c o r t i c o i d e o r a l
a
mg/gk/d.
Siempre se p r e f e r i r á para l o s beta-2
adrenérgicos l a vía inhalada
en forma de a e r o s o l
con
cáma
r a i n f a n t i l en niños pequeños o en polvo seco en cuanto sean capaces de h a c e r l o .
–16–
Capítulo 1
TOS
4 . Tos intensa con f i e b r e elevada
y
d i f i c u l t a d
o
dolor
torácico
La sospecha diagnóstica i n i c i a l
s e r á
apoyará en l a auscultación de
c r e p i t a n t e s
o
hipoventila
(aunque
con
Rx
de t ó r a x .
LaOMS ha definido l a neumonía en función de l o s hallazgos c l í n i c o s obtenidos por inspección
v i s u a l
y frecuencia
r e s p i r a t o r i a ;
s i n
amplia
evidencia
en
cuanto
de
e l
d i a g n ó s t i c o 1 4 .
También puede s e r válido en pacientes ambulatorios con sospecha de infección r e s p i r a t o r i a de v í a s
con
general
i n ic i ar e l tratamiento a n t i b i ó t i c o
ante
l a sospecha c l í n i c a s i n r e a l i z a r de
entrada
r a d i o g r a f í a 1 5 .
Si se t r a t a
de una neumonía t í p i c a
( f i e b r e elevada
de presentación
de
c o s t a d o , auscultación f o c a l ,
Rx
de consolidación l o b a r ) e l t r a t a m i e n t o de e l e c c i ó n s e r á amoxicilina a 80 mg/kg/d durante 7-10 d í a s , pensando en e l neu
mococo14.
En
e l caso de neumonía a t í p i c a ( f i e b r e moderada de i n s t a u r a c i ó n p a u l a t i n a ,
habitualmente
precedida por s í n t o
mas r e s p i r a t o r i o s a l t o s , t o s
seca
i r r i t a t i v a , auscultación no
f o c a l
de
lobar
veces
síntomas
e x t r a r r e s p i r a t o r i o s
como
niños
indicado tratamiento
con
macrólido para c u b r i r l a p o s i b i l i d a d de micoplasma o c l a m i d i a . La elección
del
macrólido
dependerá de c r i t e r i o s de c o s t e ,
t o l e r a b i l i d a d ,
d i s p o n i b i l i d a d o conveniencia, dado
que
nen una
e f i c a c i a s i m i l a r 1 4 .
Si es
neumonía no
c l a s i f i c a b l e
c u b r i r
en
primer
lugar
más v i r u l e n t o
y
no
hubiera respuesta en 4 8 h a s o c i a r un macrólido.
Si s e sospecha neumonía v í r i c a no debe i n d i c a r s e tratamiento a n t i b i ó t i c o .
5 . Tos
dos semanas
de v í a s
a l t a s .
Cumpliría c r i t e r i o s diagnósticos de s i n u s i t i s bacteriana
por
podría e s t a r indicado tratamiento empírico con
a n t i b i ó t i c o v í a
o r a l
l a
l a
o t i t i s en e l c a p í t u l o de dolor de o í d o s . Sin embargo dado
que
e x i s t e un a a l t a t a s a de resolución espontánea
para
podría
s e r conveniente
r e t r a s a r una semana más
su
indicación para e v i t a r tratamiento a n t i b i ó t i c o innece
s a r i o 1 6 .
6 .
Tos
de
más
de
antecedentes
de
n i
signos
o r i e n t a t i v o s
Valorar un ensayo con b r o n c o d i l a t a d o r . Si fuese negativo
podría
optarse por s o l i c i t a r PPD, Rx de t ó r a x , hemo
gram a y s e r o l o g í a r e s p i r a t o r i a o administrar previamente
tratamiento a n t i b i ó t i c o
empírico
con
un
macrólido
que
cubriese l a p o s i b i l i d a d de infección por b o r d e t e l l a , mycoplasma o clamydia.
Seguimiento y
precauciones
En l a c r i s i s de asma moderada administrar
un
nebulizado
(Salbutamol
nebulizado:
0,03
cc/kg) en e l centro de s a l u d ,
que
puede r e p e t i r s e 3
veces con
un i n t e r v a l o de 20 minutos, y comprobar l a
mejo
no hay respuesta
s u f i c ie n t e d e r i v a r
a u r g e n c i a s . S i s e
decide
broncodilatador es
c o n t r o l
a
que
h
se
asociado
un c o r t i c o i d e
o r a l
más
advirtiendo
siempre
en caso de empeoramiento.
En l a s
l a r i n g i t i s
conviene a d v e r t i r a l
paciente
l a
empeoramiento, especialmente
noche y en
l o s 3-4 primeros d í a s del proceso.
Para l a s
c r i t e r i o s de
derivación
h o s p i t a l a r i a e l d e t e r i o r o d e l estado g e n e ra l , d i s n e a ,
i n t o l e r a n c i a
o r a l , edad
i n f e r i o r a
6
meses
Si
cuerpo
conviene t r a s l a d a r
inmediatamente a urgencias a l
paciente s i n i n t e n t a r
su e x t r a c c i ó n .
Ver
correspondiente.
Medicina basada en l a evidencia
No hay evidencia s u f i c i e n t e para s u s t e n t a r e l tratamiento de l a s infecciones del t r a c t o
r e s p i r a t o r i o superior
con
a n t i b i ó t i c o s ,
a n t i t u s í g e n o s ,
descongestivos o
mucolíticos,
mientras
que
sí
e x i s t e un aumento s i g n i f i c a t i v o de l o s
efec
con
mismos17,18.
r i n o r r e a
p e r s i s t e n t e y s i n u s i t i s
confirmada
radio
que
un tratamiento a n t i b i ó t i c o durante 10 d í a s reduce l a p o s i b i l i d a d de
–17–
Capítulo 1
TOS
p e r s i s t e n c i a
a
s i
bien l o s beneficios parecen s e r modestos y alcanzarían
sólo a
uno de cada ocho
niños t r at a d os , s i n haberse documentado beneficios a largo p l a z o 1 9 . No e x i s t e evidencia que avale e l empleo de beta
2
s i n
evidencia de obstrucción d e l f l u j o a é r e o 2 0 .
Tampoco s e
e l
empleo de a n t i h i s t a m í n i c o s o r a l e s
para
l a t o s i n e s p e c í f i c a prolongada en n i ñ o s 2 1 .
No e x i s t e evidencia de
que l a
l i z a c i ó n de una
r a d i o g r a f í a
de tórax mejore l a evolución de niños valorados ambulatoriamente con una infección r e s
p i r a t o r i a
aguda de
Los
hallazgos
no
excluyen
un
efecto
de
l a
r a d i o g r a f í a
pero
balancearse
con l o s r i e s g o s y e l coste de l a
misma.
Sólo
a p l i c a b l e a
niños en valoración a m b u l a t o r i a 1 5 .
Las
únicas intervenciones t e r a p é u t i c a s con
e f i c a c i a demostrada
en
niños
con b r o n q u i o l i t i s
son
l a s medidas de s o p o r t e , l a
v e n t i l a c i ó n mecánica y
l a
adrenalina nebulizada.
que sustenten e l
betaadrenérgicos,
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Número
–18–
Capítulo 1
la
tos
más
probable
“Perruna”,
con
e s t r i d o r L a r i n g i t i s
(más
mejoría
t r a s dos semanas de un c a t a r r o
Nocturna Hiperreactividad bronquial, postinfecciosa
Predominio diurno, sensación de
Desencadenada
por
l l a n t o ,
r i s a ,
a i r e f r í o
o i r r i t a n t e s . Estacional
Hiperreactividad
bronquial
Desaparece
con
atención
Psicógena
P a r o x í s t i c a ,
con
“gallo” P e r t u s s i s ,
mycoplasma,
clamydia
hemoptoico
Tuberculosis, f i b r o s i s q u í s t i c a
Con “carraspera” Goteo postnasal
Desencadenada
por
l a i n g e s t a RGE, f í s t u l a traqueoesofágica
Tabla I I .
Capítulo 1
específico
Moderada: dosis única Dexametasona: 0,3-0,6 mg/kg
v.o. +
Budesonida
Broncoespasmo
Amoxicilina a
Bronquitis
aguda
Tratamiento
sintomático
i r r i t a t i v a
Eliminar causa
Capítulo 1
I r r i t a t i v a :
antitusígenos
y PPD
R e s o l u c i ó n d e l a t o s
hiperreactividad
bronquial
Opcional
hemograma
y
etacolina,
M.C.
De
Hoyos
López
Contexto. La r i n o c o n j u n ti v i t i s a l é r g i c a
a f e c t a
a l
15-20%
de l a población g e n e r a l , y su prevalencia va en aumento. Los
pólenes
importantes
causantes
de síntomas
e s t a c i o n a l e s ,
siendo
más frecuente
A
pesar
de
que
p a í s
l a estación predominante es l a primavera, e l calendario polínico abarca todo e l
año.
i n i c i a l .
La h i s t o r i a c l í n i c a , con un minucioso i n t e r r o g a t o r i o sobre
e l entorno
del
niño,
suele
s e r s u f ic i e n t e
para
e l d i a g n ó s t i c o . La derivación a l
e s p e c i a l i s t a dependerá
más de p o s i b i l i d a d e s
t e r a p é u t i c a s
(inmunoterapia
e s p e c í f i c a )
que
de f i n e s d i a g n ó s t i c o s .
Manejo c l í n i c o i n i c i a l . Ante una sospecha c l í n i c a evidente se r e a l i z a r á t r a t a mi e n t o s i n t om á t ic o , en e l que se i n c l u i r á n
medidas
de
e v i t a c i ó n y e l uso
de
medicaciones que disminuyan l a r e s p u e s t a inmune. Los c o r t i c o i d e s n a s a l e s y l o s antihistamí
nicos o r a l e s
son l o s fármacos
de
e l e c c i ó n , debido a
que
un buen c o n t r o l a n t i i n f l a m at o r i o
de
mejora l a
bronquial i n e s p e c í f i c a . El empleo
de l a
inmunoterapia
en
r i n o c o n j u n t i v i t i s a i s l a d a es un tema
c o n t r o v e r t i d o
( e s t u d i o s
sugieren
que
un a
c o n t r a i n d i c a c i ó n r e l a t i v a . No
obs
indicada
siempre
que
adecuado c o n t r o l
con t r a t a mi e n t o s i n t om á t i co . La educación
d e l
uso de l a medicación, en e l conocimiento de
su
calendario p o l í n ic o ( p a r a poder
a n t i c i p a r s e ) ,
y
sobre
con
t r o l ambiental y de e v i t a c ió n t i e n en una importancia c a p i t a l .
Medicina Basada en l a Evidencia. Los e s t e r o i d e s son l a medicación más e f e c t i v a
para
uso de
ha
evidenciado e f i c ac i a a n t iá c a ro s . La reducción
de
s i n
La inmunoterapia
medicación,
pero
comparado
con
t e r a p i a s
y no
puede
reemplazar
a
l a s medidas de e v i t a c i ó n
ambiental. Por l a p o s i b i l i d a d de a f e c t o s adversos
con
riesgo
l a subcutánea debe s e r administrada sólo
por personal
equipo
de r e s u c i t a c i ó n .
Definición
M o l e s t i a s
r i n o c o n j u n t i v a l e s
con
periodicidad r e c u r r e n t e .
Nos
referiremos
yconjuntival
de causa a l é r g i c a . , en concreto, a l a r i n o c o n j u n t i v i t i s p o l í n i c a 1 - 3 .
Preguntas clave
¿Cuándo, cómo,
personales
y/ o f a m i l i a r e s de alergia-ato
pia? ¿Ha
Exploración dirigida
Se evaluará l a presencia de rasgos c l í n i c o s sugerentes de a l e r g i a - a t o p i a 1 - 4 . Se buscarán signos de l a t r í a d a c l á s i
ca
a t ó p i c a :
d e r m a t i t i s , asma y r i n o c o n j u n t i v i t i s 1 - 4 . En
p i e l ,
buscarán formas c l í n i c a s
t í p i c a s
y a t í p i c a s de
d e r m a t i t i s
a t ó p i c a s , sino
también estigmas
( v e r
c a p í t u l o Dermatitis de e s t e
l i b r o ) 1 , 2 , 4 .
Además
mucosa
nasal
mediante
rinoscopia a n t e r i o r ( c a r a c t e r í s t i c a
mucosa
rosa p á l i d o ) , se buscarán signos relacio
nados con
asma ( s i b i l a n c i a s , espiración
a l a r g a d a ,
d i s t r é s
r e s p i r a t o r i o ) 1 - 4 . En
l o s o j o s , se
pueden
hiperemia
o edema (quémosis) c o n j u n t i v a l , y en ocasiones p a p i l a s puntiformes en mucosa t a r s a l 3 .
Aproximación diagnóstica i n i c i a l
La
una h i s t o r i a
c l í n i c a d e t a l l a d a 1 - 4 .
El
e l
p r u r i t o nasal (que i n c l u
so puede o b l i g a r a l saludo a l é r g i c o o pulsión de rascado n a s a l ) y ocular
(con
sensación de cuerpo e x t r a ñ o ) . Otros s í n
tomas y signos frecuentes
son:
r i n o r r e a (acuosa b i l a t e r a l ) , obstrucción
n a s a l , estornudos
(en
anosmia, f o t o
fobia y
lagrimeo
(mucoide, s i n l e ga ñ a ) . La exposición
a
desencadenantes
ambientales
es un punto c r u c i a l de l a h i s
t o r i a 1 - 5 . Se debe i n c l u i r un exhaustivo i n t e r r o g a t o r i o d e l entorno del
niño,
condiciones
también d e l
colegio y posibles segundas r e s i d e n c i a s
( a b u e l o s ,
c u i d a d o r e s , . . . ) 2 , 4 . Se debe
preguntar
siempre
sobre
mascotas
(en
e s p e c i a l g a t o s ) 2 , 4 . Se debe recordar que l a
a l e r g i a
e s un proceso dinámico, cambiante en e l tiempo.
–23–
Capítulo 2
SINTOMASRINOCONJUNTIVALESESTACIONALES
Sugieren posible causa a l é r g ic a l o s s i g u i e n t e s d a t o s : 2 - 4
Estacionalidad:
se
r e p i t e en determinadas épocas o
estaciones
año.
No obstante e x i s t e n pólenes todo e l
año,
presentando
un calendario d i s t i n t o según
l a s
d i s t i n t a s zonas g e o g r á f i c a s 4 , 6 , 7 .
P r u r i t o ( n a s a l , o c u l a r , f a r í n g e o )
P e r s i s t e n c i a
de
síntomas c a t a r r a l e s
( r i n o r r e a acuosa) en ausencia de f i e b r e (aunque con e l tiempo puede
sobreinfec
t a r s e ) .
I n f l u e n c i a de l o s cambios
ambientales
( v i a j e s , o b r a s , a n i m a l e s , . . . ) : suelen desencadenar l a c l ín i c a, pero también
puede
Asociación de
asma
y/ o d e r m a t i t i s a t ó p i c a .
Antecedentes f a m i l i a r e s de a l e r g i a .
Incluso
l a anamnesis puede o r i e n t a r hacia e l
alérgeno concreto probablemente responsable
I ,
permitiendo a f i n a r l o s procedimientos diagnósticos s u b s i g u i e n t e s 4 . Conociendo l a aerobiología l o c a l
(calendario
sospechar e l
de
polen
posiblemente i m p l i c a d o 4 , 6 , 7 , 8 .
Algunos
a n a l í t i c o s
que
generalmente
l a
e o s i n o f i l i a
p e r i f é r i c a
y
e l e v a d a ,
no s e recomienda su r e a l i z a c i ó n por su escaso v a l o r p r e di c t i v o p o si t iv o y n e g a t i v o 2 , 4 , 8 .
Si
e s evidente se debe
i n i c i a r tratamiento sintomático
s i n
más p r u e b a s 1 , 2 .
Las
prue
bas
alergológicas
con
f i n e s diagnósticos r a r a vez son n e c e s a r i a s , y se
deberán
su
pueda
modificar
cuando l a
r e a l i z a c i ó n
de
pruebas
l l e v a i m p l í c i t a necesariamente l a derivación
a
Atención
Especializada, como
ocurre actualmente en l a mayoría de l o s c a s o s .
A
pesar
recomiendan
dos dependen mucho
de l a s
c a r a c t e r í s t i c a s
del
d e l profesional
s a n i t a r i o que l o r e a l i z a 4 , 8 . Es
una
prueba
c u a l i t a t i v a “in v i v o ” ,
por
l o que en sus r e s u l t a d o s pueden i n t e r f e r i r medicaciones, d e r m a t i t i s y dermografismo.
Además
debe s e r r e a l i z a d o
por
personal
adecuadamente
formado, t a n t o
en l a ejecución como en l a i n t e r p r e t a c i ó n de
r e s u l t a d o s .
Por
l a determinación de
Ig
E
e s p e c í f i c a s é r i c a no se
ve
por
e s t o s f a c t o r e s , pero es
una prueba más cara y cruenta ( p r e c i s a un a venopunción). Sus r e s u l t a d o s c u a n t i t a t i v o s l a convierten en e l “patrón
oro” d i a g n ó s t i c o 2 , 4 , 8 .
La r e c i e n t e a p ar i c i ón d e l ImmunoCap® Rapid s o l v e n t a l a s l i m i t a c i o n e s de e s t a s p r u e b a s ,
c o n v i r t i é n d o l a
en l a que
mejor
s e adapta a l a s necesidades de P r i m a r i a . E s u n t e s t de d e t e c c i ó n r á p i d a que permite i d e n t i f i c a r
s e n s i b i l i l i z a c i ó n
I g Emedia
Proporciona
r e s u l t a d o s
d i r e c t o s
(en
20
minutos
c l a r o s
( f á c i l
de
i n t e r p r e t a r ) y f i ab l e s ( s e n si b i l i d ad y
e s p e c i f i c i d a d
s u p e r i o r a l 90%). Además en un único p e r f i l s e e s t u d i a l a
s e n s i b i l i z a c i ó n
a 10 a l e r g e n o s , por l o que
su
c o s t e - e f i c a c i a e s
mucho
menor que l a determinación de I g E e s p e c i f i c a s s é r i c a s 4 , 8 .
Apesar de e x i s t i r o t r o s p e r f i l e s que incluyen
alergenos alimentarios
(cuya i n c l u s i ó n es importante comomarca
dores de r i e s g o de marcha a l é r g i c a en e l l a c t a n t e y p r e e s c o l a r ) , para e l niño con diagnóstico c l í n i c o de r i n i t i s alérgi
ca
es
e l de “ a s m a / r i n i t i s adultos” e l
más
i n c l u i r
neumoalergenos de
(gato
árboles
malezas
(artemisa y
p a r i e t a r i a ) , gramíneas
( h i e r b a
t i m o t e a ) ,
hongos
( a l t e r n a r i a ) , i n s e c t o s (cucaracha) y ácaros (dermatophagoides p t e r o n y s s i n u s ) .
Por t a n t o ,
se
debe
t e n e r acceso d i r e c t o
a l a s pruebas de
diagnóstico alergológico desde Atención
Primaria. Con
l a formación a c t u a l de l a mayoría de p e d i a t r a s de Atención
Primaria,
del
p a c i e n t e , probablemente s e r í a más
c o s t e - e f e c t i v o 1 , 2 , 8 .
Manejo
El
en
l a i d e n t i f i c a c i ó n y eliminación de l o s
antígenos
e s p e c í f i c o s
(cuando
es p o s i b l e ) , y e l
uso de medicaciones
ya
hemos
comentado, s i e l diagnóstico c l í n i c o
es
se debe
i n i c i a r tratamiento
sintomático. Éste i n c l u i r á t a n t o
l a educación en medidas de e v i t a c i ó n como
e l uso de f á r m a c o s 1 , 2 .
En primer
lugar
es p r i o r i t a r i o ,
y no
puede
obviarse
nunca, r e a l i z a r un adecuado c o n t r o l ambiental ( v e r
Seguimiento y
farmacológico o inmunoterápico no
excluye su c u m p l i m i e n t o 1 , 2 , 5 , 9 , 1 0 .
Según l a sintomatología predominante, y debido a sus d i f e r e n t e s e f e c t o s (Tabla
I I
prurito
1 . 1 . Continuo: antihistamínico-H1 o r a l . Los a n t i h i s t a m í n i c o s t i e n e n e f e c t o
sobre
sobre
l a congestión n a s a l 1 , 2 . Se recomiendan l o s de segunda generación por producir menor somnolencia1,2. Siguiendo
–24–
Capítulo 2
SINTOMASRINOCONJUNTIVALES
ESTACIONALES
d i r e c t r i c e s basadas en e l
Uso
por
su
mejor
c o s t e - e f e c t i v i d a d
y seguridad en
n i ñ o s ,
Loratadina ( d o s i s matutina) y C e t i ri z i n a ( d o s is nocturna) son de e l e c c i ó n 1 .
1 . 2 .
I n t e r m i t e n t e u
ocasional: antihistamínico tópico
( n a s a l / o f t á l m i c o ) .
La
Azelastatina
se
pueden u t i l i z a r como única medicación en casos excepcionales de sintomatología l e v e esporádica
que
p r e c i s a i n i c i o
de acción r á p i d o 2 , 3 . Es más frecuente su uso como coadyuvante (como r e f u e r z o ) .
2 . Si obstrucción nasal
Los
c o r t i c o i d e s nasales
t i e n e n acción a n t i i n f l a m a t o r i a sobre
l a
por
que
t i e n e n efecto sobre todos l o s síntomas1. Budesonida y Beclometasona
por
su experiencia y mejor c o s t e - e f e c t i v i d a d
son
de
e l e c c i ó n 1 .
No o b s t a n t e ,
F l u t i c a s o n a , Mometasona, y
Triamcinolona
rápido comienzo de
a c c i ó n , y
t i e n e n d i f e r e n t e s edades de
autorización
en ficha t é c n i c a 1 . Es
p r e f e r i b l e
empezar por dosis s u f i c i e n t e s
para
conse
c l í n i c o ,
y después de 2-4
para
mantenerse a s i n t o m á t i c o 1 , 2 . Su
e f e c t i v i d a d
y e f e c t o s secundarios menores
( e p i s t a x i s ) dependen
mucho
de
administra
3 . Si
cromoglicato/nedocromil
l o s
una
mayor e f e c t i v i d a d s i se administran antes d e l comienzo de l a exposición a l alérgeno y de forma
mantenida1-3.
4 . 2 . I n t e r m i t e n t e o exacerbación:
antihistamínico t ó p i c o / e s t e r o i d e
t ó p i c o 1 - 3 .
En
gran
quémosis,
se
durante
24-48
horas hasta c o n t r o l a r e l cuadro.
La
medicación
no
se
debe
“a
demanda”,
sino
que
se
debe
administrar
a
de
forma
pautada
“a
temporadas”. Cuanto más precoz se i n s t a u r e , más e f e c t i v a s e r á . Deberemos educar a l paciente
para
que i n t e n t e
a n t i c i p a r s e ( v e r
Seguimiento
y p r e c a u c i o n e s ) 1 - 3 .
En g e n e r a l , además de l a s medidas de e v i t a c i ó n ,
l o s
c o r t i c o i d e s nasales
son
para
RA,
siendo su uso necesario e i n e l u d i b l e en l a moderada-severa. Por t a n t o , o t r o s fármacos deberían s e r conside
rados como
a l t e r n a t i v o s
o
coadyuvantes.
una respuesta adecuada a l tratamiento
i n i c i a l e s t á indicado
a s o c i a r un a n t i h i s t a m í n i c o .
Una
vez alcanzado e l c o n t r o l s e
volverá a
que
cuanto mejor sea e l c o n t r o l
sintomático,
r i n i t i s ,
también se consigue una
mejora en l a h i p e r r e a c t i v i d a d bronquial
i n e s p e c í f i c a .
No
e s t á pues
j u s t i f i c a d o e l “no
t r a t a r
s i
Seguimiento y precauciones
de un a
patología
r e c i d i v a n t e ,
directamente
relacionada
con
a l
a l é r g e n o , e s fundamen
t a l l a educación a l paciente no sólo en r e a l i z a r un
óptimo
mediante
medidas de e v i t a c i ó n , sino tam
bién
debe aprender a
i d e n t i f i c a r
l a sintomatología,
conocer
su
propio
calen
dario
p o l í n i c o , e i n s t a u r a r un tratamiento
p r e c o z 1 - 5 . El
mejor tratamiento es e l p r e v e n t i v o , y
por
aprender
a
a n t i c i p a r s e 1 ó 2
semanas
a l i n i c i o de s i n t o m a t o l o g í a 1 , 2 . Con
e s t e
por
( v e r Apéndice de
Consejos a
un a
consulta p r e p a r a t o r i a
previa a l a
a n t e s ) 1 , 2 .
Se l e debe i n s t r u i r para poder hacer un seguimiento de l o s recuentos p o l í n i c o s
( r e d
P a l i n o l ó g i c a )
de su
l o c a l i d a d (mediante i n t e r n e t , t e l e t e x t o
y
medios
hincapié
en
desaconsejar
que
d i f í c i l
desprenderse
de e l l a s ( v e r Pediatría Basada en Evidencia)4.
Las medidas de
e v i t ac i ó n t i e n e n sus
p a r t i c u l a r i d a d e s
según
deben dismi
n u i r l a s a c t i v i d a d e s a l a i r e l i b r e durante l o s d í a s de máximo recuento p o l í n i c o , manteniendo l a s ventanas cerradas
del hogar y automóviles,
de a i r e
a c o n d i c i o n a d o 1 , 2 , 4 , 5 , 7 .
Se debe d e r i v a r
a
l a consulta d e l e s p e c i a l i s t a cuando se sospeche
organicidad
o comorbilidad ( p o l i p o s i s n a s a l ,
asma,
s i n u s i t i s u o t i t i s serosa r e c u r r e n t e ) , e l
diagnóstico sea
empí
–25–
Capítulo 2
SINTOMASRINOCONJUNTIVALESESTACIONALES
r i c o , o sea necesaria una confirmación diagnóstica antes de r e a l i z a r una medida de e v i t a c i ó n c o s t o s a 1 , 2 . En l a
prác
t i c a , l a mayoría de l a s
veces se
d e r i v a r á s i
se
es n e c e s a r i a .
Se
debe
r e s e r v a r é s t a
para
adecuado
tratamiento farmacológico
asociado a
e s t r i c t a s medidas de e v i t a c i ó n no
son s u f i c i e n t e s
para
e l c o n t r o l de l a
s i n t o m a t o l o g í a 1 , 2 , 5 , 9 - 1 2 . Si
e x i s t e un a adecuada indicación l a edad no
es
una con
t r a i n d i c a c i ó n para l a administración de I T . Además, en g e n e r a l ,
se
admite
que
en
niños
Se conoce como
“marcha
a l é r g i c a ” a l a
evolución
desde l a a l e r g i a alimentaria y d e r m a t i t i s atópica en e l lactan
t e hacia e l asma
del
joven
y
pasando por
l a r i n o c o n j u n t i v i t i s del escolar y
a d o l e s c e n t e 8 , 1 3 , 1 5 .
Aproximadamente un 20% de todos l o s pacientes
con
del
heno d e s a r r o l l a r á n
asma
El
PAT
(“The
Preventive
es probar
l a
para
prevenir
e l d e s a r r o l l o de
asma
en
niños
que
t i e n e n únicamente
r i n o c o n j u n t i v i t i s secundaria a
s e n s i b i l i
zación
a
polen
de
gramíneas o
a b e d u l 9 , 1 3 - 1 5 . Sus
conclusiones, publicadas recientemente después de años de
segui
miento t ra s l a i n t e r v e n c i ó n ,
indican
grupo
con I T
[OR],
2,68
0 , 0 1 ) 1 5 .
Pero e x i s t e n c r í t i c a s debido a l a coexistencia de tratamiento sintomático
(incluyendo esteroi
en ambos
(no
asma, y además se t r a t a de
un estudio a b i e r t o ( t a n t o e l médico como e l paciente conocían e l t r a t a m i e n t o ) 9 . Además no hay que o l v i d a r que
se
de una
t e r a p é u t i c a
cruenta
dolorosa
(I T
subcutánea), y
con p o s i b i l i d a d de
reacción adversa grave
( a n a f i l a x i a )
con
riesgo
v i t a l 9 - 1 2 , 1 4 .
Esto
ha
propiciado
mayor
aceptación
y
s e g u r i d a d 1 1 , 1 6 .
Aunque
v í a s ,
l a única a l t e r n a t i v a en niños
a
sublingual
( I T S L ) 9 - 1 1 , 1 6 , 1 7 .
Actualmente,
c l í n i c a ,
parece
detectarse
progresivo hacia
siendo
cada
vez más u t i l i z a d a en nuestro
país
debido
a
que
su
del
paciente
ambulatorio,
con administración domiciliaria del alergeno17 . En e l Consenso sobre Tratamiento de asma
en P e d i a t r í a , en e l
que
todas l a s
sociedades c i e n t í f i c a s
nacionales
p e d i á t r i c a s
relacionadas con e l
de
Neumología
P e d i á t r i c a , Sociedad
Española
P e d i a t r í a ) se
reconoce
una
a l t e r n a t i v a
a
a
debate,
por
disponer
de más datos antes de recomendarla de forma r u t i n a r i a 9 - 1 1 , 1 6 , 1 7 .
A
pesar
de
para
de
recomenda
ciones ( v e r Apéndice de Consejos a Padres), especialmente
para
por
parte
de l o s t u t o r e s
( e s
p r e s c r i b e
l a
para
r e a l i z a r l o ) 9 .
La
pauta
de administración debe darse por e s c r i t o
por
e l e s p e c i a l i s t a , o en caso c o n tr a r i o s e seguirán l a s indica
ciones d e l prospecto.
Antes de l a administración de l a dosis se debe comprobar e l estado c l í n i c o
del p a c i e n t e :
asma,
enfermedad
ciosa f e b r i l
o
exantemática,
reacción adversa en dosis a n t e r i o r e s o
sintomatología
a l é r g i c a c o e x i s t e n t e modificarán
l a
administre
en un centro donde e x i s t a un equipo de
reanimación
y un médico d i s p o n i b l e ,
debiendo
permanecer e l paciente en e l centro durante a l
menos
media h o r a 9 - 1 1 .
Se debe i n st r ui r a l paciente para que i d e n t i f i q u e reacciones adversas y
l a s
administración
de
como
Pediatría basada en l a evidencia
Aexcepción de l o s e s te r o i d e s s i s t é m i c o s , l o s c o r t i c o i d e s i n t r a n a s a l e s son l a medicación más e f e c t i v a para e l t r a
tamiento de l a r i n i t i s a l é r g i c a y c o n t r o l de su
sintomatología
(evidencia
El cumplimiento de l a s medidas de ev i
t a c i ó n debe s e r revisado y enfatizado
repetidamente (evidencia D ) 1 , 2 , 5 . La reducción de
exposición
a alergenos de
animales domésticos no e s e f ec t iv a s i n l a eliminación de e s t o s d e l hogar (evidencia
A ) 1 , 5 .
ha evidenciado una
e f i c a c i a r e l a t i v a
en e l c o n t r o l de l o s
síntomas
y almohada, asociada
generales
de
de l a
y e l uso de medicación,
pero
beneficio
comparada con o t ra s t e r ap i as
no se
conoce. La
p o s i b i l i d a d
de
(como
a n a f i l a x i a ) debe s e r considerada (evidencia
A)
1,2,5,9,11,12,14.
La I T subcutánea debe s e r administrada sólo por personal entrenado, en centros con supervisión médica y equipo de
–26–
Capítulo 2
SINTOMASRINOCONJUNTIVALES
ESTACIONALES
r e s u c i t a c i ó n (evidencia D) 1,2,5,9,11,12,14. La I T con alergenos clínicamente
r e l e v a n t e s
puede
enfermedad no
se controla
adecuadamente con
medidas
de e v i t a c i ó n y farmacoterapia (evidencia
A 1 , 2 , 5 , 9 , 1 1 , 1 2 .
La
medidas
de e v i t a c i ó n ambiental (evidencia
D)
1,2,5.
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Capítulo 2
causantes
c l í n i c a
Días soleados y viento
No
influye
Tabla
alérgica.
SINTOMAS
ESTORNUDOS
RINORREA
Clearinghouse.
R h i n i t i s . I n s t i t u t e f o r C l i n i c a l
Systems
Improvement.
1998
x Disminuir las actividades a l
aire
(emisión
de
pólenes)
la tarde (periodo
viaja
en
coche.
Poner f i l t r o s a l aire acondicionado
del automóvil.
mayor
tiempo
concentraciones
de
pólenes.
Durante
sobre
todo,
Capítulo 2
libre
de
pólenes
(la
playa).
por
x
Evitar
cortar
el
césped
o
tumbarse
sobre
más
hoja.
El
( s i
x
Debe
estar
poco
pósteres
juguetes de paño.
x Retirar l a s alfombras y cortinajes. En ningún caso debe ponerse moqueta.
x
Lavar
a i r e caliente o a l s ol .
–29–
Capítulo 2
herméticos.
x Usar muebles de madera, o forrados de p i e l o
v i n i l o ,
en lugar de con t a p i c e r í a .
x
No
se
v e n t i l a r
l a habitación y
x
Si
no es posible e s t o , a l menos mantenerlo alejado del dormitorio. E l lav ado semanal de l a
mascota
productos como Allerpet®
(aunque l a
MOHO
rápidamente posible
acondicionados
pueden
ser
en
x
No
manipular
del niño1
sea
administrada
l a inmunoterapia e s p e c í f i c a de administración subcutánea/sublingual
2
p r e s c r i t a por3
Reconozco
que
por
generalmente
pero
en
ocasiones
sistémicos
graves
e
incluso
con
riesgo
S
Que
he l e í d o y entiendo e l
prospecto
Capítulo 2
existentes en e l c e n t r o .
En , a de de
S REACCIONES ADVERSAS tardías de dosis anterior: locales
( s i
o sistémicas
t o s ,
asma, u r t i c a r i a , anafilaxia).
S ESTADO CLÍNICO en días
previos:
enfermedad exantemática
(como
v a r i c e l a ) , c r i s i s asmática y sintomatología
alérgica.
S MEDICACIÓN (n o sólo su tratamiento sintomático de l a a l e r g i a , sino también
corticoides, antibióticos,
otro fármaco).
S INTERVALOdesde l a anterior dosis: sobre todo s i ha retrasado l a fecha
prevista.
Debe
en
d e l niño
2 C a r a c t e r í s t i c a s
de vacuna
3 Médico
y/ o
s e r v i c i o / c l í n i c a p r e s c r i p t o r
4Nombre y
t u t o r o persona
que
l o r e p r e s e n t a
–31–
l a s
f a r i n g o a m i g d a l i t i s
agudas
tienen
origen
b a c t e r i a n o ,
correspondiendo
porcentaje
que
recibe
tratamiento a n t i b i ó t i c o
es mucho
elevado. Por t a n t o
e x i s t e c o n t r o v e r s i a en cuanto a l
uso,
dosificación y
duración
del t r a t a m i e n t o .
Aproximación diagnóstica i n i c i a l .
Los
signos

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