bull Miyofasyal ağrı sendromu(MAS) tetik nokta adı verilen hipersensitif noktaların varlığı gergin bantlar ve lokal kontraksiyon cevabı ile karakterize non inflamatuar bir hastalıktır
bull Kronik ağrısı olan hastaların yaklaşık yarısında Miyofasiyal Ağrı Sendromu bulunmuştur Tuumlm hastalar iccedilinde Fibromiyalji bulunma sıklığı ise 5 kadardır
bull Genel bir tıbbi kliniğe başvuranların 30 unda bir ağrı kliniğine başvuranların 30-85 inde miyofasyal ağrı saptanmıştır
bull Baş ve boyun ağrısıyla başvuranların 55 inde sebebin miyofasyal ağrı olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Oumlnemi
bull Oumlnemli bir morbidite nedenidir Guumlnluumlk aktivite ve fonksiyonları etkiler yaşam kalitesini bozar
bull VAS skoru yuumlksektir Kırık ağrısı renal kolik kalp krizi ağrısı kadar şiddetli olabilir
bull ABDrsquode uumllke ekonomisine 200 milyon dolar zararı olduğu goumlsterilmiştir
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
1Tramvalarbull Makrotramvalar ezilme burkulma zorlanmabull Mikrotramvalar kronik suumlrekli yuumlklenme ve ya kasların aşırı kullanımı2Mekanik faktoumlrlerbull İnternal faktoumlrler koumltuuml postuumlr skolyoz bacak boyu kısalığıbull Eksternal faktoumlrler ergonomik olmayan ccedilalışma koşulları3Dejenerasyonlar yaşlanmayla birlikte miyofasyal esnekliğin kaybolması4Radikuumller kompresyonlar sinir koumlkuuml iritasyonuna bağlı spinal sensitizasyon5Endokrin ve metabolik bozukluklar hipotiroid ve oumlstrojen eksikliği hipoglisemihiperuumlrisemi gibi metabolizmayı yavaşlatan faktoumlrler6Nutrisyonel eksiklikler B1B6folik asit eksikliği demir eksikliği anemisi (folik asit eksikliği ccedilene kladikasyosu)7Kronik enfeksiyon8Sedanter yaşam9Emosyonel stress artmış sempatik deşarj ve uyku bozukluğu uumlzerinden artmış kas gerginliğine yol accedilarak
Patofizyoloji
bull Zemin hazırlayan faktoumlrler asetilkolinin motor son noktalarda kolaylaştırılmış deşarjına yol accedilar Artmış asetilkolin kas kontraksiyonlarının devamına vaskuumller ve noumlroaktif maddelerin salınımıyla lokal iskemiye yol accedilar
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
bull Myotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından uyarılan kaslar hipertonisite geliştirir ve tetik noktalarla karakterize spazmlar ortaya ccedilıkar
bull Sklerotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından inerve edilen vuumlcut boumllgesinde bursitentezitepikondilit ve tendinitler gelişebilir
Spinal sensitizasyon
bull Miyofasyal ağrı tedavi edilmezseirritatif bir odak olarak kalıpspinal korda devamlı ağrı impulsları goumlnderir suumlrekli olarak uyarılan spinal kord boumlluumlmuuml noumlrotransmiterlerin kolaylaştırılmış transportuna yol accedilarak sinaptik aktivasyon iccedilin gereken eşiğin duumlşmesine bu da ağrının suumlrekliliğine yol accedilar Buna spinal sensitizasyon denir
KLİNİKbull Genelde kendini boumllgesel kas iskelet sistemi ağrısı
şeklinde goumlsterir bull Hastalar ağrı batma spazm uyuşma
karıncalanma ccedilekilme hissinden şikayetccedilidirbull Kas spazmlarına bağlı olarak tuzak noumlropatiler
ortaya ccedilıkabilir EMG değişikliklerine ve noumlropatik şikayetlere yol accedilar
bull Lakrimasyonhipotermihipertermi gibi otonomik disfonksiyon bulguları goumlruumllebilir Terleme ve uumlşuumlme sıktır
bull Hiperaljezi miyofasyal ağrı sendromunda tipiktir
bull Bu hastalık Fibromiyalji Sendromuna goumlre ccedilok daha sık goumlruumlluumlr (kemik-kas-eklem veya bel-sırt-boyun ağrısı ile başvuran hastaların en az yarısında)
bull Vuumlcutta nerede kas dokusu varsa orada hastalığın goumlruumllme ihtimali vardır (yuumlzde kafada-saccedillı deri boumllgesinde bile goumlruumllebilmektedir)
AYIRICI TANI
bull Ağrıya yol accedilan birccedilok klinik patolojiyi taklit edebilir
bull Genellikle başka hastalıklarla karıştırılır ve sıklıkla goumlzden kaccedilar
TANIEsas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur
MAJOumlR KRİTERLER 1Boumllgesel ağrı şikayeti2Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4Gergin bant iccedilinde bir noktada aşırı hassasiyet 5Hareket accedilıklığında kısıtlanma
MİNOumlR KRİTERLER 1Hassas nokta uumlzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması2 Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya ccedilıkarılması 3Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması
MAS teşhisi iccedilin 5 majoumlr kriterle birlikte 3 minoumlr kriterin en az birinin bulunması gereklidir
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Miyofasyal ağrı sendromu(MAS) tetik nokta adı verilen hipersensitif noktaların varlığı gergin bantlar ve lokal kontraksiyon cevabı ile karakterize non inflamatuar bir hastalıktır
bull Kronik ağrısı olan hastaların yaklaşık yarısında Miyofasiyal Ağrı Sendromu bulunmuştur Tuumlm hastalar iccedilinde Fibromiyalji bulunma sıklığı ise 5 kadardır
bull Genel bir tıbbi kliniğe başvuranların 30 unda bir ağrı kliniğine başvuranların 30-85 inde miyofasyal ağrı saptanmıştır
bull Baş ve boyun ağrısıyla başvuranların 55 inde sebebin miyofasyal ağrı olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Oumlnemi
bull Oumlnemli bir morbidite nedenidir Guumlnluumlk aktivite ve fonksiyonları etkiler yaşam kalitesini bozar
bull VAS skoru yuumlksektir Kırık ağrısı renal kolik kalp krizi ağrısı kadar şiddetli olabilir
bull ABDrsquode uumllke ekonomisine 200 milyon dolar zararı olduğu goumlsterilmiştir
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
1Tramvalarbull Makrotramvalar ezilme burkulma zorlanmabull Mikrotramvalar kronik suumlrekli yuumlklenme ve ya kasların aşırı kullanımı2Mekanik faktoumlrlerbull İnternal faktoumlrler koumltuuml postuumlr skolyoz bacak boyu kısalığıbull Eksternal faktoumlrler ergonomik olmayan ccedilalışma koşulları3Dejenerasyonlar yaşlanmayla birlikte miyofasyal esnekliğin kaybolması4Radikuumller kompresyonlar sinir koumlkuuml iritasyonuna bağlı spinal sensitizasyon5Endokrin ve metabolik bozukluklar hipotiroid ve oumlstrojen eksikliği hipoglisemihiperuumlrisemi gibi metabolizmayı yavaşlatan faktoumlrler6Nutrisyonel eksiklikler B1B6folik asit eksikliği demir eksikliği anemisi (folik asit eksikliği ccedilene kladikasyosu)7Kronik enfeksiyon8Sedanter yaşam9Emosyonel stress artmış sempatik deşarj ve uyku bozukluğu uumlzerinden artmış kas gerginliğine yol accedilarak
Patofizyoloji
bull Zemin hazırlayan faktoumlrler asetilkolinin motor son noktalarda kolaylaştırılmış deşarjına yol accedilar Artmış asetilkolin kas kontraksiyonlarının devamına vaskuumller ve noumlroaktif maddelerin salınımıyla lokal iskemiye yol accedilar
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
bull Myotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından uyarılan kaslar hipertonisite geliştirir ve tetik noktalarla karakterize spazmlar ortaya ccedilıkar
bull Sklerotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından inerve edilen vuumlcut boumllgesinde bursitentezitepikondilit ve tendinitler gelişebilir
Spinal sensitizasyon
bull Miyofasyal ağrı tedavi edilmezseirritatif bir odak olarak kalıpspinal korda devamlı ağrı impulsları goumlnderir suumlrekli olarak uyarılan spinal kord boumlluumlmuuml noumlrotransmiterlerin kolaylaştırılmış transportuna yol accedilarak sinaptik aktivasyon iccedilin gereken eşiğin duumlşmesine bu da ağrının suumlrekliliğine yol accedilar Buna spinal sensitizasyon denir
KLİNİKbull Genelde kendini boumllgesel kas iskelet sistemi ağrısı
şeklinde goumlsterir bull Hastalar ağrı batma spazm uyuşma
karıncalanma ccedilekilme hissinden şikayetccedilidirbull Kas spazmlarına bağlı olarak tuzak noumlropatiler
ortaya ccedilıkabilir EMG değişikliklerine ve noumlropatik şikayetlere yol accedilar
bull Lakrimasyonhipotermihipertermi gibi otonomik disfonksiyon bulguları goumlruumllebilir Terleme ve uumlşuumlme sıktır
bull Hiperaljezi miyofasyal ağrı sendromunda tipiktir
bull Bu hastalık Fibromiyalji Sendromuna goumlre ccedilok daha sık goumlruumlluumlr (kemik-kas-eklem veya bel-sırt-boyun ağrısı ile başvuran hastaların en az yarısında)
bull Vuumlcutta nerede kas dokusu varsa orada hastalığın goumlruumllme ihtimali vardır (yuumlzde kafada-saccedillı deri boumllgesinde bile goumlruumllebilmektedir)
AYIRICI TANI
bull Ağrıya yol accedilan birccedilok klinik patolojiyi taklit edebilir
bull Genellikle başka hastalıklarla karıştırılır ve sıklıkla goumlzden kaccedilar
TANIEsas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur
MAJOumlR KRİTERLER 1Boumllgesel ağrı şikayeti2Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4Gergin bant iccedilinde bir noktada aşırı hassasiyet 5Hareket accedilıklığında kısıtlanma
MİNOumlR KRİTERLER 1Hassas nokta uumlzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması2 Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya ccedilıkarılması 3Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması
MAS teşhisi iccedilin 5 majoumlr kriterle birlikte 3 minoumlr kriterin en az birinin bulunması gereklidir
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Genel bir tıbbi kliniğe başvuranların 30 unda bir ağrı kliniğine başvuranların 30-85 inde miyofasyal ağrı saptanmıştır
bull Baş ve boyun ağrısıyla başvuranların 55 inde sebebin miyofasyal ağrı olduğu goumlruumllmuumlştuumlr
Oumlnemi
bull Oumlnemli bir morbidite nedenidir Guumlnluumlk aktivite ve fonksiyonları etkiler yaşam kalitesini bozar
bull VAS skoru yuumlksektir Kırık ağrısı renal kolik kalp krizi ağrısı kadar şiddetli olabilir
bull ABDrsquode uumllke ekonomisine 200 milyon dolar zararı olduğu goumlsterilmiştir
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
1Tramvalarbull Makrotramvalar ezilme burkulma zorlanmabull Mikrotramvalar kronik suumlrekli yuumlklenme ve ya kasların aşırı kullanımı2Mekanik faktoumlrlerbull İnternal faktoumlrler koumltuuml postuumlr skolyoz bacak boyu kısalığıbull Eksternal faktoumlrler ergonomik olmayan ccedilalışma koşulları3Dejenerasyonlar yaşlanmayla birlikte miyofasyal esnekliğin kaybolması4Radikuumller kompresyonlar sinir koumlkuuml iritasyonuna bağlı spinal sensitizasyon5Endokrin ve metabolik bozukluklar hipotiroid ve oumlstrojen eksikliği hipoglisemihiperuumlrisemi gibi metabolizmayı yavaşlatan faktoumlrler6Nutrisyonel eksiklikler B1B6folik asit eksikliği demir eksikliği anemisi (folik asit eksikliği ccedilene kladikasyosu)7Kronik enfeksiyon8Sedanter yaşam9Emosyonel stress artmış sempatik deşarj ve uyku bozukluğu uumlzerinden artmış kas gerginliğine yol accedilarak
Patofizyoloji
bull Zemin hazırlayan faktoumlrler asetilkolinin motor son noktalarda kolaylaştırılmış deşarjına yol accedilar Artmış asetilkolin kas kontraksiyonlarının devamına vaskuumller ve noumlroaktif maddelerin salınımıyla lokal iskemiye yol accedilar
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
bull Myotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından uyarılan kaslar hipertonisite geliştirir ve tetik noktalarla karakterize spazmlar ortaya ccedilıkar
bull Sklerotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından inerve edilen vuumlcut boumllgesinde bursitentezitepikondilit ve tendinitler gelişebilir
Spinal sensitizasyon
bull Miyofasyal ağrı tedavi edilmezseirritatif bir odak olarak kalıpspinal korda devamlı ağrı impulsları goumlnderir suumlrekli olarak uyarılan spinal kord boumlluumlmuuml noumlrotransmiterlerin kolaylaştırılmış transportuna yol accedilarak sinaptik aktivasyon iccedilin gereken eşiğin duumlşmesine bu da ağrının suumlrekliliğine yol accedilar Buna spinal sensitizasyon denir
KLİNİKbull Genelde kendini boumllgesel kas iskelet sistemi ağrısı
şeklinde goumlsterir bull Hastalar ağrı batma spazm uyuşma
karıncalanma ccedilekilme hissinden şikayetccedilidirbull Kas spazmlarına bağlı olarak tuzak noumlropatiler
ortaya ccedilıkabilir EMG değişikliklerine ve noumlropatik şikayetlere yol accedilar
bull Lakrimasyonhipotermihipertermi gibi otonomik disfonksiyon bulguları goumlruumllebilir Terleme ve uumlşuumlme sıktır
bull Hiperaljezi miyofasyal ağrı sendromunda tipiktir
bull Bu hastalık Fibromiyalji Sendromuna goumlre ccedilok daha sık goumlruumlluumlr (kemik-kas-eklem veya bel-sırt-boyun ağrısı ile başvuran hastaların en az yarısında)
bull Vuumlcutta nerede kas dokusu varsa orada hastalığın goumlruumllme ihtimali vardır (yuumlzde kafada-saccedillı deri boumllgesinde bile goumlruumllebilmektedir)
AYIRICI TANI
bull Ağrıya yol accedilan birccedilok klinik patolojiyi taklit edebilir
bull Genellikle başka hastalıklarla karıştırılır ve sıklıkla goumlzden kaccedilar
TANIEsas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur
MAJOumlR KRİTERLER 1Boumllgesel ağrı şikayeti2Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4Gergin bant iccedilinde bir noktada aşırı hassasiyet 5Hareket accedilıklığında kısıtlanma
MİNOumlR KRİTERLER 1Hassas nokta uumlzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması2 Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya ccedilıkarılması 3Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması
MAS teşhisi iccedilin 5 majoumlr kriterle birlikte 3 minoumlr kriterin en az birinin bulunması gereklidir
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Oumlnemi
bull Oumlnemli bir morbidite nedenidir Guumlnluumlk aktivite ve fonksiyonları etkiler yaşam kalitesini bozar
bull VAS skoru yuumlksektir Kırık ağrısı renal kolik kalp krizi ağrısı kadar şiddetli olabilir
bull ABDrsquode uumllke ekonomisine 200 milyon dolar zararı olduğu goumlsterilmiştir
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
1Tramvalarbull Makrotramvalar ezilme burkulma zorlanmabull Mikrotramvalar kronik suumlrekli yuumlklenme ve ya kasların aşırı kullanımı2Mekanik faktoumlrlerbull İnternal faktoumlrler koumltuuml postuumlr skolyoz bacak boyu kısalığıbull Eksternal faktoumlrler ergonomik olmayan ccedilalışma koşulları3Dejenerasyonlar yaşlanmayla birlikte miyofasyal esnekliğin kaybolması4Radikuumller kompresyonlar sinir koumlkuuml iritasyonuna bağlı spinal sensitizasyon5Endokrin ve metabolik bozukluklar hipotiroid ve oumlstrojen eksikliği hipoglisemihiperuumlrisemi gibi metabolizmayı yavaşlatan faktoumlrler6Nutrisyonel eksiklikler B1B6folik asit eksikliği demir eksikliği anemisi (folik asit eksikliği ccedilene kladikasyosu)7Kronik enfeksiyon8Sedanter yaşam9Emosyonel stress artmış sempatik deşarj ve uyku bozukluğu uumlzerinden artmış kas gerginliğine yol accedilarak
Patofizyoloji
bull Zemin hazırlayan faktoumlrler asetilkolinin motor son noktalarda kolaylaştırılmış deşarjına yol accedilar Artmış asetilkolin kas kontraksiyonlarının devamına vaskuumller ve noumlroaktif maddelerin salınımıyla lokal iskemiye yol accedilar
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
bull Myotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından uyarılan kaslar hipertonisite geliştirir ve tetik noktalarla karakterize spazmlar ortaya ccedilıkar
bull Sklerotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından inerve edilen vuumlcut boumllgesinde bursitentezitepikondilit ve tendinitler gelişebilir
Spinal sensitizasyon
bull Miyofasyal ağrı tedavi edilmezseirritatif bir odak olarak kalıpspinal korda devamlı ağrı impulsları goumlnderir suumlrekli olarak uyarılan spinal kord boumlluumlmuuml noumlrotransmiterlerin kolaylaştırılmış transportuna yol accedilarak sinaptik aktivasyon iccedilin gereken eşiğin duumlşmesine bu da ağrının suumlrekliliğine yol accedilar Buna spinal sensitizasyon denir
KLİNİKbull Genelde kendini boumllgesel kas iskelet sistemi ağrısı
şeklinde goumlsterir bull Hastalar ağrı batma spazm uyuşma
karıncalanma ccedilekilme hissinden şikayetccedilidirbull Kas spazmlarına bağlı olarak tuzak noumlropatiler
ortaya ccedilıkabilir EMG değişikliklerine ve noumlropatik şikayetlere yol accedilar
bull Lakrimasyonhipotermihipertermi gibi otonomik disfonksiyon bulguları goumlruumllebilir Terleme ve uumlşuumlme sıktır
bull Hiperaljezi miyofasyal ağrı sendromunda tipiktir
bull Bu hastalık Fibromiyalji Sendromuna goumlre ccedilok daha sık goumlruumlluumlr (kemik-kas-eklem veya bel-sırt-boyun ağrısı ile başvuran hastaların en az yarısında)
bull Vuumlcutta nerede kas dokusu varsa orada hastalığın goumlruumllme ihtimali vardır (yuumlzde kafada-saccedillı deri boumllgesinde bile goumlruumllebilmektedir)
AYIRICI TANI
bull Ağrıya yol accedilan birccedilok klinik patolojiyi taklit edebilir
bull Genellikle başka hastalıklarla karıştırılır ve sıklıkla goumlzden kaccedilar
TANIEsas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur
MAJOumlR KRİTERLER 1Boumllgesel ağrı şikayeti2Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4Gergin bant iccedilinde bir noktada aşırı hassasiyet 5Hareket accedilıklığında kısıtlanma
MİNOumlR KRİTERLER 1Hassas nokta uumlzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması2 Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya ccedilıkarılması 3Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması
MAS teşhisi iccedilin 5 majoumlr kriterle birlikte 3 minoumlr kriterin en az birinin bulunması gereklidir
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
1Tramvalarbull Makrotramvalar ezilme burkulma zorlanmabull Mikrotramvalar kronik suumlrekli yuumlklenme ve ya kasların aşırı kullanımı2Mekanik faktoumlrlerbull İnternal faktoumlrler koumltuuml postuumlr skolyoz bacak boyu kısalığıbull Eksternal faktoumlrler ergonomik olmayan ccedilalışma koşulları3Dejenerasyonlar yaşlanmayla birlikte miyofasyal esnekliğin kaybolması4Radikuumller kompresyonlar sinir koumlkuuml iritasyonuna bağlı spinal sensitizasyon5Endokrin ve metabolik bozukluklar hipotiroid ve oumlstrojen eksikliği hipoglisemihiperuumlrisemi gibi metabolizmayı yavaşlatan faktoumlrler6Nutrisyonel eksiklikler B1B6folik asit eksikliği demir eksikliği anemisi (folik asit eksikliği ccedilene kladikasyosu)7Kronik enfeksiyon8Sedanter yaşam9Emosyonel stress artmış sempatik deşarj ve uyku bozukluğu uumlzerinden artmış kas gerginliğine yol accedilarak
Patofizyoloji
bull Zemin hazırlayan faktoumlrler asetilkolinin motor son noktalarda kolaylaştırılmış deşarjına yol accedilar Artmış asetilkolin kas kontraksiyonlarının devamına vaskuumller ve noumlroaktif maddelerin salınımıyla lokal iskemiye yol accedilar
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
bull Myotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından uyarılan kaslar hipertonisite geliştirir ve tetik noktalarla karakterize spazmlar ortaya ccedilıkar
bull Sklerotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından inerve edilen vuumlcut boumllgesinde bursitentezitepikondilit ve tendinitler gelişebilir
Spinal sensitizasyon
bull Miyofasyal ağrı tedavi edilmezseirritatif bir odak olarak kalıpspinal korda devamlı ağrı impulsları goumlnderir suumlrekli olarak uyarılan spinal kord boumlluumlmuuml noumlrotransmiterlerin kolaylaştırılmış transportuna yol accedilarak sinaptik aktivasyon iccedilin gereken eşiğin duumlşmesine bu da ağrının suumlrekliliğine yol accedilar Buna spinal sensitizasyon denir
KLİNİKbull Genelde kendini boumllgesel kas iskelet sistemi ağrısı
şeklinde goumlsterir bull Hastalar ağrı batma spazm uyuşma
karıncalanma ccedilekilme hissinden şikayetccedilidirbull Kas spazmlarına bağlı olarak tuzak noumlropatiler
ortaya ccedilıkabilir EMG değişikliklerine ve noumlropatik şikayetlere yol accedilar
bull Lakrimasyonhipotermihipertermi gibi otonomik disfonksiyon bulguları goumlruumllebilir Terleme ve uumlşuumlme sıktır
bull Hiperaljezi miyofasyal ağrı sendromunda tipiktir
bull Bu hastalık Fibromiyalji Sendromuna goumlre ccedilok daha sık goumlruumlluumlr (kemik-kas-eklem veya bel-sırt-boyun ağrısı ile başvuran hastaların en az yarısında)
bull Vuumlcutta nerede kas dokusu varsa orada hastalığın goumlruumllme ihtimali vardır (yuumlzde kafada-saccedillı deri boumllgesinde bile goumlruumllebilmektedir)
AYIRICI TANI
bull Ağrıya yol accedilan birccedilok klinik patolojiyi taklit edebilir
bull Genellikle başka hastalıklarla karıştırılır ve sıklıkla goumlzden kaccedilar
TANIEsas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur
MAJOumlR KRİTERLER 1Boumllgesel ağrı şikayeti2Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4Gergin bant iccedilinde bir noktada aşırı hassasiyet 5Hareket accedilıklığında kısıtlanma
MİNOumlR KRİTERLER 1Hassas nokta uumlzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması2 Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya ccedilıkarılması 3Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması
MAS teşhisi iccedilin 5 majoumlr kriterle birlikte 3 minoumlr kriterin en az birinin bulunması gereklidir
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Patofizyoloji
bull Zemin hazırlayan faktoumlrler asetilkolinin motor son noktalarda kolaylaştırılmış deşarjına yol accedilar Artmış asetilkolin kas kontraksiyonlarının devamına vaskuumller ve noumlroaktif maddelerin salınımıyla lokal iskemiye yol accedilar
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
bull Myotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından uyarılan kaslar hipertonisite geliştirir ve tetik noktalarla karakterize spazmlar ortaya ccedilıkar
bull Sklerotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından inerve edilen vuumlcut boumllgesinde bursitentezitepikondilit ve tendinitler gelişebilir
Spinal sensitizasyon
bull Miyofasyal ağrı tedavi edilmezseirritatif bir odak olarak kalıpspinal korda devamlı ağrı impulsları goumlnderir suumlrekli olarak uyarılan spinal kord boumlluumlmuuml noumlrotransmiterlerin kolaylaştırılmış transportuna yol accedilarak sinaptik aktivasyon iccedilin gereken eşiğin duumlşmesine bu da ağrının suumlrekliliğine yol accedilar Buna spinal sensitizasyon denir
KLİNİKbull Genelde kendini boumllgesel kas iskelet sistemi ağrısı
şeklinde goumlsterir bull Hastalar ağrı batma spazm uyuşma
karıncalanma ccedilekilme hissinden şikayetccedilidirbull Kas spazmlarına bağlı olarak tuzak noumlropatiler
ortaya ccedilıkabilir EMG değişikliklerine ve noumlropatik şikayetlere yol accedilar
bull Lakrimasyonhipotermihipertermi gibi otonomik disfonksiyon bulguları goumlruumllebilir Terleme ve uumlşuumlme sıktır
bull Hiperaljezi miyofasyal ağrı sendromunda tipiktir
bull Bu hastalık Fibromiyalji Sendromuna goumlre ccedilok daha sık goumlruumlluumlr (kemik-kas-eklem veya bel-sırt-boyun ağrısı ile başvuran hastaların en az yarısında)
bull Vuumlcutta nerede kas dokusu varsa orada hastalığın goumlruumllme ihtimali vardır (yuumlzde kafada-saccedillı deri boumllgesinde bile goumlruumllebilmektedir)
AYIRICI TANI
bull Ağrıya yol accedilan birccedilok klinik patolojiyi taklit edebilir
bull Genellikle başka hastalıklarla karıştırılır ve sıklıkla goumlzden kaccedilar
TANIEsas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur
MAJOumlR KRİTERLER 1Boumllgesel ağrı şikayeti2Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4Gergin bant iccedilinde bir noktada aşırı hassasiyet 5Hareket accedilıklığında kısıtlanma
MİNOumlR KRİTERLER 1Hassas nokta uumlzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması2 Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya ccedilıkarılması 3Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması
MAS teşhisi iccedilin 5 majoumlr kriterle birlikte 3 minoumlr kriterin en az birinin bulunması gereklidir
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
bull Myotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından uyarılan kaslar hipertonisite geliştirir ve tetik noktalarla karakterize spazmlar ortaya ccedilıkar
bull Sklerotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından inerve edilen vuumlcut boumllgesinde bursitentezitepikondilit ve tendinitler gelişebilir
Spinal sensitizasyon
bull Miyofasyal ağrı tedavi edilmezseirritatif bir odak olarak kalıpspinal korda devamlı ağrı impulsları goumlnderir suumlrekli olarak uyarılan spinal kord boumlluumlmuuml noumlrotransmiterlerin kolaylaştırılmış transportuna yol accedilarak sinaptik aktivasyon iccedilin gereken eşiğin duumlşmesine bu da ağrının suumlrekliliğine yol accedilar Buna spinal sensitizasyon denir
KLİNİKbull Genelde kendini boumllgesel kas iskelet sistemi ağrısı
şeklinde goumlsterir bull Hastalar ağrı batma spazm uyuşma
karıncalanma ccedilekilme hissinden şikayetccedilidirbull Kas spazmlarına bağlı olarak tuzak noumlropatiler
ortaya ccedilıkabilir EMG değişikliklerine ve noumlropatik şikayetlere yol accedilar
bull Lakrimasyonhipotermihipertermi gibi otonomik disfonksiyon bulguları goumlruumllebilir Terleme ve uumlşuumlme sıktır
bull Hiperaljezi miyofasyal ağrı sendromunda tipiktir
bull Bu hastalık Fibromiyalji Sendromuna goumlre ccedilok daha sık goumlruumlluumlr (kemik-kas-eklem veya bel-sırt-boyun ağrısı ile başvuran hastaların en az yarısında)
bull Vuumlcutta nerede kas dokusu varsa orada hastalığın goumlruumllme ihtimali vardır (yuumlzde kafada-saccedillı deri boumllgesinde bile goumlruumllebilmektedir)
AYIRICI TANI
bull Ağrıya yol accedilan birccedilok klinik patolojiyi taklit edebilir
bull Genellikle başka hastalıklarla karıştırılır ve sıklıkla goumlzden kaccedilar
TANIEsas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur
MAJOumlR KRİTERLER 1Boumllgesel ağrı şikayeti2Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4Gergin bant iccedilinde bir noktada aşırı hassasiyet 5Hareket accedilıklığında kısıtlanma
MİNOumlR KRİTERLER 1Hassas nokta uumlzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması2 Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya ccedilıkarılması 3Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması
MAS teşhisi iccedilin 5 majoumlr kriterle birlikte 3 minoumlr kriterin en az birinin bulunması gereklidir
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Periferik sensitizasyon sensoriyal liflerin stimulusa bağlı hiperreakivitesidir kendini hiperaljezi ve allodiniyle goumlsterir
bull Myotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından uyarılan kaslar hipertonisite geliştirir ve tetik noktalarla karakterize spazmlar ortaya ccedilıkar
bull Sklerotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından inerve edilen vuumlcut boumllgesinde bursitentezitepikondilit ve tendinitler gelişebilir
Spinal sensitizasyon
bull Miyofasyal ağrı tedavi edilmezseirritatif bir odak olarak kalıpspinal korda devamlı ağrı impulsları goumlnderir suumlrekli olarak uyarılan spinal kord boumlluumlmuuml noumlrotransmiterlerin kolaylaştırılmış transportuna yol accedilarak sinaptik aktivasyon iccedilin gereken eşiğin duumlşmesine bu da ağrının suumlrekliliğine yol accedilar Buna spinal sensitizasyon denir
KLİNİKbull Genelde kendini boumllgesel kas iskelet sistemi ağrısı
şeklinde goumlsterir bull Hastalar ağrı batma spazm uyuşma
karıncalanma ccedilekilme hissinden şikayetccedilidirbull Kas spazmlarına bağlı olarak tuzak noumlropatiler
ortaya ccedilıkabilir EMG değişikliklerine ve noumlropatik şikayetlere yol accedilar
bull Lakrimasyonhipotermihipertermi gibi otonomik disfonksiyon bulguları goumlruumllebilir Terleme ve uumlşuumlme sıktır
bull Hiperaljezi miyofasyal ağrı sendromunda tipiktir
bull Bu hastalık Fibromiyalji Sendromuna goumlre ccedilok daha sık goumlruumlluumlr (kemik-kas-eklem veya bel-sırt-boyun ağrısı ile başvuran hastaların en az yarısında)
bull Vuumlcutta nerede kas dokusu varsa orada hastalığın goumlruumllme ihtimali vardır (yuumlzde kafada-saccedillı deri boumllgesinde bile goumlruumllebilmektedir)
AYIRICI TANI
bull Ağrıya yol accedilan birccedilok klinik patolojiyi taklit edebilir
bull Genellikle başka hastalıklarla karıştırılır ve sıklıkla goumlzden kaccedilar
TANIEsas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur
MAJOumlR KRİTERLER 1Boumllgesel ağrı şikayeti2Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4Gergin bant iccedilinde bir noktada aşırı hassasiyet 5Hareket accedilıklığında kısıtlanma
MİNOumlR KRİTERLER 1Hassas nokta uumlzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması2 Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya ccedilıkarılması 3Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması
MAS teşhisi iccedilin 5 majoumlr kriterle birlikte 3 minoumlr kriterin en az birinin bulunması gereklidir
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Myotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından uyarılan kaslar hipertonisite geliştirir ve tetik noktalarla karakterize spazmlar ortaya ccedilıkar
bull Sklerotomal sensitizasyonsensitize olmuş spinal segment tarafından inerve edilen vuumlcut boumllgesinde bursitentezitepikondilit ve tendinitler gelişebilir
Spinal sensitizasyon
bull Miyofasyal ağrı tedavi edilmezseirritatif bir odak olarak kalıpspinal korda devamlı ağrı impulsları goumlnderir suumlrekli olarak uyarılan spinal kord boumlluumlmuuml noumlrotransmiterlerin kolaylaştırılmış transportuna yol accedilarak sinaptik aktivasyon iccedilin gereken eşiğin duumlşmesine bu da ağrının suumlrekliliğine yol accedilar Buna spinal sensitizasyon denir
KLİNİKbull Genelde kendini boumllgesel kas iskelet sistemi ağrısı
şeklinde goumlsterir bull Hastalar ağrı batma spazm uyuşma
karıncalanma ccedilekilme hissinden şikayetccedilidirbull Kas spazmlarına bağlı olarak tuzak noumlropatiler
ortaya ccedilıkabilir EMG değişikliklerine ve noumlropatik şikayetlere yol accedilar
bull Lakrimasyonhipotermihipertermi gibi otonomik disfonksiyon bulguları goumlruumllebilir Terleme ve uumlşuumlme sıktır
bull Hiperaljezi miyofasyal ağrı sendromunda tipiktir
bull Bu hastalık Fibromiyalji Sendromuna goumlre ccedilok daha sık goumlruumlluumlr (kemik-kas-eklem veya bel-sırt-boyun ağrısı ile başvuran hastaların en az yarısında)
bull Vuumlcutta nerede kas dokusu varsa orada hastalığın goumlruumllme ihtimali vardır (yuumlzde kafada-saccedillı deri boumllgesinde bile goumlruumllebilmektedir)
AYIRICI TANI
bull Ağrıya yol accedilan birccedilok klinik patolojiyi taklit edebilir
bull Genellikle başka hastalıklarla karıştırılır ve sıklıkla goumlzden kaccedilar
TANIEsas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur
MAJOumlR KRİTERLER 1Boumllgesel ağrı şikayeti2Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4Gergin bant iccedilinde bir noktada aşırı hassasiyet 5Hareket accedilıklığında kısıtlanma
MİNOumlR KRİTERLER 1Hassas nokta uumlzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması2 Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya ccedilıkarılması 3Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması
MAS teşhisi iccedilin 5 majoumlr kriterle birlikte 3 minoumlr kriterin en az birinin bulunması gereklidir
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Spinal sensitizasyon
bull Miyofasyal ağrı tedavi edilmezseirritatif bir odak olarak kalıpspinal korda devamlı ağrı impulsları goumlnderir suumlrekli olarak uyarılan spinal kord boumlluumlmuuml noumlrotransmiterlerin kolaylaştırılmış transportuna yol accedilarak sinaptik aktivasyon iccedilin gereken eşiğin duumlşmesine bu da ağrının suumlrekliliğine yol accedilar Buna spinal sensitizasyon denir
KLİNİKbull Genelde kendini boumllgesel kas iskelet sistemi ağrısı
şeklinde goumlsterir bull Hastalar ağrı batma spazm uyuşma
karıncalanma ccedilekilme hissinden şikayetccedilidirbull Kas spazmlarına bağlı olarak tuzak noumlropatiler
ortaya ccedilıkabilir EMG değişikliklerine ve noumlropatik şikayetlere yol accedilar
bull Lakrimasyonhipotermihipertermi gibi otonomik disfonksiyon bulguları goumlruumllebilir Terleme ve uumlşuumlme sıktır
bull Hiperaljezi miyofasyal ağrı sendromunda tipiktir
bull Bu hastalık Fibromiyalji Sendromuna goumlre ccedilok daha sık goumlruumlluumlr (kemik-kas-eklem veya bel-sırt-boyun ağrısı ile başvuran hastaların en az yarısında)
bull Vuumlcutta nerede kas dokusu varsa orada hastalığın goumlruumllme ihtimali vardır (yuumlzde kafada-saccedillı deri boumllgesinde bile goumlruumllebilmektedir)
AYIRICI TANI
bull Ağrıya yol accedilan birccedilok klinik patolojiyi taklit edebilir
bull Genellikle başka hastalıklarla karıştırılır ve sıklıkla goumlzden kaccedilar
TANIEsas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur
MAJOumlR KRİTERLER 1Boumllgesel ağrı şikayeti2Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4Gergin bant iccedilinde bir noktada aşırı hassasiyet 5Hareket accedilıklığında kısıtlanma
MİNOumlR KRİTERLER 1Hassas nokta uumlzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması2 Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya ccedilıkarılması 3Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması
MAS teşhisi iccedilin 5 majoumlr kriterle birlikte 3 minoumlr kriterin en az birinin bulunması gereklidir
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
KLİNİKbull Genelde kendini boumllgesel kas iskelet sistemi ağrısı
şeklinde goumlsterir bull Hastalar ağrı batma spazm uyuşma
karıncalanma ccedilekilme hissinden şikayetccedilidirbull Kas spazmlarına bağlı olarak tuzak noumlropatiler
ortaya ccedilıkabilir EMG değişikliklerine ve noumlropatik şikayetlere yol accedilar
bull Lakrimasyonhipotermihipertermi gibi otonomik disfonksiyon bulguları goumlruumllebilir Terleme ve uumlşuumlme sıktır
bull Hiperaljezi miyofasyal ağrı sendromunda tipiktir
bull Bu hastalık Fibromiyalji Sendromuna goumlre ccedilok daha sık goumlruumlluumlr (kemik-kas-eklem veya bel-sırt-boyun ağrısı ile başvuran hastaların en az yarısında)
bull Vuumlcutta nerede kas dokusu varsa orada hastalığın goumlruumllme ihtimali vardır (yuumlzde kafada-saccedillı deri boumllgesinde bile goumlruumllebilmektedir)
AYIRICI TANI
bull Ağrıya yol accedilan birccedilok klinik patolojiyi taklit edebilir
bull Genellikle başka hastalıklarla karıştırılır ve sıklıkla goumlzden kaccedilar
TANIEsas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur
MAJOumlR KRİTERLER 1Boumllgesel ağrı şikayeti2Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4Gergin bant iccedilinde bir noktada aşırı hassasiyet 5Hareket accedilıklığında kısıtlanma
MİNOumlR KRİTERLER 1Hassas nokta uumlzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması2 Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya ccedilıkarılması 3Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması
MAS teşhisi iccedilin 5 majoumlr kriterle birlikte 3 minoumlr kriterin en az birinin bulunması gereklidir
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Bu hastalık Fibromiyalji Sendromuna goumlre ccedilok daha sık goumlruumlluumlr (kemik-kas-eklem veya bel-sırt-boyun ağrısı ile başvuran hastaların en az yarısında)
bull Vuumlcutta nerede kas dokusu varsa orada hastalığın goumlruumllme ihtimali vardır (yuumlzde kafada-saccedillı deri boumllgesinde bile goumlruumllebilmektedir)
AYIRICI TANI
bull Ağrıya yol accedilan birccedilok klinik patolojiyi taklit edebilir
bull Genellikle başka hastalıklarla karıştırılır ve sıklıkla goumlzden kaccedilar
TANIEsas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur
MAJOumlR KRİTERLER 1Boumllgesel ağrı şikayeti2Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4Gergin bant iccedilinde bir noktada aşırı hassasiyet 5Hareket accedilıklığında kısıtlanma
MİNOumlR KRİTERLER 1Hassas nokta uumlzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması2 Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya ccedilıkarılması 3Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması
MAS teşhisi iccedilin 5 majoumlr kriterle birlikte 3 minoumlr kriterin en az birinin bulunması gereklidir
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
AYIRICI TANI
bull Ağrıya yol accedilan birccedilok klinik patolojiyi taklit edebilir
bull Genellikle başka hastalıklarla karıştırılır ve sıklıkla goumlzden kaccedilar
TANIEsas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur
MAJOumlR KRİTERLER 1Boumllgesel ağrı şikayeti2Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4Gergin bant iccedilinde bir noktada aşırı hassasiyet 5Hareket accedilıklığında kısıtlanma
MİNOumlR KRİTERLER 1Hassas nokta uumlzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması2 Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya ccedilıkarılması 3Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması
MAS teşhisi iccedilin 5 majoumlr kriterle birlikte 3 minoumlr kriterin en az birinin bulunması gereklidir
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
TANIEsas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur
MAJOumlR KRİTERLER 1Boumllgesel ağrı şikayeti2Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4Gergin bant iccedilinde bir noktada aşırı hassasiyet 5Hareket accedilıklığında kısıtlanma
MİNOumlR KRİTERLER 1Hassas nokta uumlzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması2 Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya ccedilıkarılması 3Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması
MAS teşhisi iccedilin 5 majoumlr kriterle birlikte 3 minoumlr kriterin en az birinin bulunması gereklidir
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Tanı koyarken presipite eden faktoumlrleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir
bull Kasların aşırı kullanımı soğuk ve nemli hava viral enfeksiyonlaraktif germehavadaki barometrik değişimlerhipoglisemi yakınmaları arttırırken istirahat pasif germelokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneğiortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleritetik nokta
yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri gergin bant goumlruumlluumlyor
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
LABORATUARbull Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve
goumlruumlntuumlleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır
ve ccedilabuk yorulmabull USGbull Thermografi otonomik disfonksiyona bağlı boumllgesel
hipertermi ve hipotermibull Algometre hiperaljezi
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınccedil uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
USG
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
TEDAVİFarmakolojik tedavibull Analjezikler AsetaminofenNsaiiTramadolbull Kas gevşeticiler Tizanidinbull AntidepresanlarTetik nokta enjeksiyonlarıFizyoterapi postuumlr duumlzeltme germe egzersizleri aktif haraket accedilıklığı egzersizleriFiziksel ajanlar Tens interfaransiyel akım ultrason lazer hotpackNon farmakolojik tedavibull Mesleki tedavi iş basitleştirmeduumlzenlemebull Ağrıyla baş etme tekniklerigevşemestres youmlnetimiHiperbarik oksijen tedavisi
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Tetik Nokta Enjeksiyonubull Tedavide en ccedilok tercih edilen youmlntem tetik nokta
enjeksiyonudurbull İki tip iğne kullanılır Hipodermik iğneler ve akapuntur
iğneleribull Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında
etkinlik accedilısından anlamlı fark bulunamamıştırbull Son doumlnemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A
enjeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar yapılmıştır BTX-A noumlromuskuumller bileşkede asetilkolin salınımı inhibe ederreversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geccedilici rahatlama sağlar
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilirbull Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken latent TrP ler kas
tonusunu arttırırkasta kısalığa neden olur eklem hareket accedilıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz
bull Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol accedilar
bull Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
TRAPEZİUSbull Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş
ağrısının goumlzden kaccedilan en sık sebeplerinden biridirbull Uumlst alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunurbull Santral TrP1 trapezin uumlst parccedilasındadır ve asemptomatik ve
semptomatik vakalarda vuumlcutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır TrP1 e genellikle 3parmak ekstansoumlruumlndeki latent TrP eşlik eder
bull TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridirmiyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
TrP1bull Trapez in uumlst parccedilasının
klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur
bull Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralindemastoid de ve temporalde hissedilir
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Ağrı şiddetli oldugunda goumlzuumln arkasında şakaklarda mandibulanın angulusundaalt molar dişlerde ve pinna da hissedilir Kulak iccedilerisine yansımaz
bull Baş doumlnmesi kulakta ccedilınlama şikayetlerine yol accedilabilir Vertigoyla karışır
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull TrP 1 SCM suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol accedilar
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
TrP2
bull TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
TrP3
bull Trapezin alt parccedilasının lateral sınırının ortasında bulunur ccedilok sık goumlruumlluumlr
bull Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslardamastoidde ve akromiondadir Supraskapular boumllge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur Hasta tarafından lsquosızılamarsquo olarak tariflenir
bull Trapezin uumlst kısmındaki TrP leri aktifler
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
TrP4
bull TrP3 uumln inaktivasyonuyla kaybolur
bull Skapulanın medialinde suumlrekli devam eden yanıcı ağrıya yol accedilar
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
TrP5
bull Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur
bull TrP ile C7-T3 spinoumlz proccedilesler arasında yanıcı yuumlzeyel ağrı yapar
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
TrP6
bull Muskulotendinoumlz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir Ccediloğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
TrP7
bull TrP7 subkuumltan yuumlzeyel bir tetik noktadır
bull İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve lsquouumlrperme hissinersquo yol accedilar
bull Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Semptomlar
bull TrP1 aktifken şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur
bull Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder Ağrı mandibulanın angulusuna yansır
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull TrP2 boyun ağrısı yapar fakat baş ağrısına sebep olmaz
bull Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur
bull TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar
bull TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol accedilabilir
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
İnervasyon
bull Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır Bu ccedilalışmalar Trapez kasının 3 parccedilasının da torasik inervasyonunda olabileceğini goumlsterir
bull Bu nedenle torasik vertebrada radikuumller koumlk basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
olsun ya da olmasın)bull Artikuumller disfonksiyon (Servikal vertebrada)bull Fibromiyalji (hassas nokta)bull Gerilim tipi başağrısı ccediliğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin
uumlst noktaları da dahil olmak uumlzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır
bull Trapezin uumlst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer
bull Bursitler trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Satellit TrPler
bull Trapezin alt liflerindeki TrPler uumlst liflerdeki TrPler levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar iccedilin anahtar tetik noktadır
bull Bu yuumlzden uumlst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Satelit TrPler
bull Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir
bull Uumlst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir ccedilok tetik nokta tanımlanmıştır temporalis masseter splenius semispinalis levator scapulae ve rhomboid minor kasları
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Eşlik eden TrPler
bull Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidirbull Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa
supraspinatuslevator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Sternokleidomastoid Kası
bull 1 Yansıyan Ağrıbull Sternal ve klavikular parccedilasının karakteristik ağrı
paternleri vardır Kural olarak iki parccedilanında yansıyan ağrısı Yuumlzde ve kranyumdadır boyunda hissedilmez
bull Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının servikosefaljinin ana kaynağıdır Ağrı ve eşlik eden otonomik propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin oumlnemli bir parccedilasıdır
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Eşlik eden semptomlar
bull İpsilateral goumlz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder
bull Goumlzde aşırı lakrimasyon konjoktivada kızarıklık (vaskuumller dilatasyona bağlı) normal pupilla ccedilapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol accedilar
bull Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza goumlruumlluumlrbull Goumlrmede bulanıklık ve algılanan ışık
yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Klavikuler Parccedilabull Uumlst kısımdaki TrP nin
yansıyan ağrısı posterior aurikular boumllgede ve kulak iccedilinde hissedilir Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir
bull Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal boumllgede şiddetli olursa kontralateral frontal boumllgede de hissedilir
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Eşlik Eden Semptomlar
bull Spasyal disoryantasyonbull Postural dizziness (vertigoda daha az goumlruumlluumlr) bull Senkop (başın ani hareketlerini takiben
şiddetli ataklar sırasında)bull Bulantı-kusma sık goumlruumlluumlrbull Frontal boumllgede lokalize terleme ve
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
bull Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parccedilasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol accedilar Buna anormal ağırlık testi denir Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur
bull Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar uumlst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibuumller disfonksiyona yol accedilabilir
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Enjeksiyon sırasında hasta sırt uumlstuuml yatar pozisyondadır kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir yuumlz hafifccedile kontralaterale ccedilevrilir
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Derin klavikular parccedilanın enjeksiyonu sırasında kasın tamamı kavranarak damarlardansinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır
bull Juguler vene supraklavikuumller boumllgede bası yapılarak ven bloke edilirkasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
>
Dry Needling Sternocleidomastoid
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
MASSETER
bull Masseter ağız accedilıklığında kısıtlanmayla en ccedilok ilişkili ccediliğneme kasıdır
bull Tetik nokta kas tonusunda artışa yol accediltığından hem fonksiyon bozukluğuna hem de ağrı ya sebep olur
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
bull Derin tabaka zigomatik arkın posterior 13 uumlnden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Fonksiyon
bull Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur Mandibulanın retraksiyonunda da goumlrev alır Ccediliğneme de temporal kasla beraber ccedilalışır
bull Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına duumlşen lif sayısı ekstremite ve goumlvde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukccedila yuumlksektir Vuumlcutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır
bull Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta uumlst kısımda
olduğu zaman yansıyan ağrı uumlst premolar ve molar dişlerde diş etlerinde ve maxilla da hissedilir
bull Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Superfisyal Tabaka
bull Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Superfisyal Tabakabull Tetik nokta mandibular
angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların uumlzerinde ve alt ccedilenede birlikte hissedilir
bull Gonion uumlzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol accedilarak TMJD ile karışabilir
bull Ccediloğu zaman entezopatiyle beraberdir
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Derin Tabakabull Ramus uumlzerindeki tetik
noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu boumllgede yanağın orta noktasında hissedilir
bull Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak iccedilinde hissedilir
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Prevelans
bull Yapılan ccedilalışmalarda masseter (oumlzellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur(81)
bull Lateral pterygoid kası 84 e yakın tutulumla ilk sıradadır
bull Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara goumlre 4 kat fazla goumlruumlluumlr
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Deneysel Ccedilalışmalar
bull Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında uumlst dişlerdeTMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur
bull TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer noumlronlar tarafından iletilir Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı duumlşuumlnuumllmelidir
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Semptomlarbull Yukarıda bahsedildi uumlzere ağrı ana semptomdurbull Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların ccediloğunda sebep
bull Spazmı ağız accedilıklığında kısıtlanmaya yol accedilar ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı suumlrece hasta tarafından farkedilmez
bull Diğer sebepler dışlandığında (vertigo meniere metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus ccediloğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir Muayenede ağzın genişccedile accedilılması tinnitusa yol accedilar
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol accedilabilir Basıncaperkuumlsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Gerilim tipi baş ağrısı migren fasyal ağrı eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun boumllgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir
bull Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar duumlşuumlnuumllerek yapılmalı gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull TMJD de psikolojik faktoumlrlerin abartılması TrP nin goumlzden kaccedilırılmasına sebep olmaktadır
bull Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder Goumlzden kaccedilırılması gereksiz dental proseduumlrlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol accedilabilir
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
İlişkili Tetik Noktalar
bull Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası)
parccedilasındaki ve trapezin uumlst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Tetik nokta enjeksiyonubull Gergin bant derin
palpasyonla lokalize edilirbull Enjeksiyon ya da iğneleme
intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir
bull Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Tetik nokta enjeksiyonu
bull Kasın posteriordaki derin parccedilasının enjeksiyonu ramus uumlzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
TEMPORALİS
bull YANSIYAN AĞRI bull Temporal baş ağrısına ve maksiller diş
ağrısına sebep olur
bull Ayrıca uumlst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 23 uumlnde temporal kasta tetik nokta vardır
bull Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır Şakaklarda goumlzuumln arkasında kaş hizasında ve uumlst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
bull Yansıyan ağrısı şakaklarda supraorbital boumllgede ve oumln dişlerde hissedilir
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
TRP2
bull Kasın orta noktasındabull Yansıyan ağrı lineer
uzantılarla orta temple da 2 ve 3 dişlerde hissedilir
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
TRP3
bull TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir(masseterin derin kas lifleri gibi)
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
TRP4bull Santral TrP4
posteriordadır bull Anteriordaki ilk 3 TrP
musculotendinoumlz kavşak uumlzerinde bulunur kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur Temporal kasın primer tetik noktasıdır
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Deneysel ccedilalışmalar
bull Temporal kas liflerine izotonik soluumlsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin duumlştuumlğuuml ve yansıyan ağrı oluştuğu goumlruumllmuumlştuumlr(Jensen and Norup)
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Semptomlar
bull Baş ağrısı diş ağrısı diş koumlkuuml ağrısı ve ağız accedilıklığının daralması
bull Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınccedilla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık goumlruumlluumlr
bull Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş ccedilekimi ve kanal tedavisi yapabilirler
bull Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat okluumlzyonun değişmesi major semptomlardan biridir
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları)
bull Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız accedilıklığı diş ağrısı eşlik ediyorsa duumlşuumlnuumllmelidir)
bull Oumlne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir
bull Folik asit eksikliği noumlromuskuumller iritabilite yaparak ccedilene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi)
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
bull Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu duumlşuumlnuumllerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuccedillarla karşılaşılabilir
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Oumlzellikle hasta yorgunken TrP nin soğuğa hassasiyeti artar aktive olarak ağrı yapar(Oumlrneğin klimadan gelen ya da accedilık bir pencereden gelen esintiyle)
bull Temporal kastaki TrP trapezin uumlst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir
bull Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Fizik Muayene
bull Oumlne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir
bull İki parmak testi (Two knuckle test) geccedililemez
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir
bull Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
>
Dry Needling Temporalis
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Medial Pterygoid Kası
bull YANSIYAN AĞRIbull TMJ ccedilevresinde dil
farinks ve sert damakta TMJ nin oumlnuumlnde ve arkasında kulak iccedilinde hissedilir Diş ağrısı yapmaz
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Yansıyan Ağrı
bull Retromandibular ve infra-aurikular including the region of the lateral pterygoid muscle the floor of the nose and the throat
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Semptomlarbull Ağrı esnerken ccediliğnemeyle diş gıcırtmayla artarbull Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma
hissinden şikayetccedilidirbull Yutma esnasında boynunu gerer dilini oumlne doğru
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
bull Tensoumlr veli palatini nin oumlstaki borusunu accedilabilmesi iccedilin medial pterygoid kasını itmesi gerekir Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin accedilılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır Eskiden okluumlzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol accediltığı duumlşuumlnuumlluumlrken guumlnuumlmuumlzde okluumlzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu goumlruumlşuuml ağır basmaktadır
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder
bull Palpasyon intraoral yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull Komşuluğunda ana arter bulunmaz Pterygoid venoumlz pleksusa dikkat edilmelidir
bull İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
>
medial pterygoid
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Tetik Nokta Enjeksiyonubull İğne mandibular kondil ile
koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir
bull Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venoumlz pleksus masif kanamaya yol accedilabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Lateral Pterygoid Kası
bull Kranyomandibular bozukluğa yol accedilan kilit kastır
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Yansıyan Ağrı
bull Yoğun olarak maxillada temporamandibular eklem boumllgesinde ve maxiller sinuumls boumllgesinde hissedilir
bull Temporomandibular eklem ağrısı yapan başlıca ccediliğneme kasıdır
Semptomlar
bull Temporomandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların şikayetleri sıklıkla ccediliğneme kaslarındaki tetik noktadan kaynaklanır
bull TMJ boumllgesinde şiddetli ağrı yapan kaslar lateral pterygoidmedial pterygoid ve masseterdir
Ayırıcı tanı
bull Ağrı ve bozulmuş okluumlzyon TMJD ile karışırbull Şiddetli ağrıya sekresyon gibi otonom
semptomların eklenmesi sebebiyle maksiller sinuzit ile karışır
bull TMJ de klik sesi ve kulakta ccedilınlama yapabilir
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Temporomandibular eklem ağrısı yapan başlıca ccediliğneme kasıdır
Semptomlar
bull Temporomandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların şikayetleri sıklıkla ccediliğneme kaslarındaki tetik noktadan kaynaklanır
bull TMJ boumllgesinde şiddetli ağrı yapan kaslar lateral pterygoidmedial pterygoid ve masseterdir
Ayırıcı tanı
bull Ağrı ve bozulmuş okluumlzyon TMJD ile karışırbull Şiddetli ağrıya sekresyon gibi otonom
semptomların eklenmesi sebebiyle maksiller sinuzit ile karışır
bull TMJ de klik sesi ve kulakta ccedilınlama yapabilir
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Semptomlar
bull Temporomandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların şikayetleri sıklıkla ccediliğneme kaslarındaki tetik noktadan kaynaklanır
bull TMJ boumllgesinde şiddetli ağrı yapan kaslar lateral pterygoidmedial pterygoid ve masseterdir
Ayırıcı tanı
bull Ağrı ve bozulmuş okluumlzyon TMJD ile karışırbull Şiddetli ağrıya sekresyon gibi otonom
semptomların eklenmesi sebebiyle maksiller sinuzit ile karışır
bull TMJ de klik sesi ve kulakta ccedilınlama yapabilir
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Ayırıcı tanı
bull Ağrı ve bozulmuş okluumlzyon TMJD ile karışırbull Şiddetli ağrıya sekresyon gibi otonom
semptomların eklenmesi sebebiyle maksiller sinuzit ile karışır
bull TMJ de klik sesi ve kulakta ccedilınlama yapabilir
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
deviasyon kısıtlanırbull Ccediliğneme esnasında mandibula orta hattan
uzaklaşır
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Anatomi
bull Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır
bull Inferior ve superior olmak uumlzere iki karnı vardır
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir
bull Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların 695 da hassasiyet + dir
bull Hastaların 30 unda direnccedilli protruumlzyon ağrılıdır
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır
bull Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil uumlzerinde palpe edilir
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geccediler
bull Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
AYIRICI TANI
bull TMJ inflamasyonu keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır
bull Trigeminal nevralji Elektrik ccedilarpar tarzda ağrı goumlruumlluumlr
bull Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Tedavi
bull Oumlncelikle duumlzeltilmesi gereken başın oumlne eğik postuumlruumlduumlr
bull Masseter in ardında olduğu iccedilin direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe youmlntemiyle inaktivasyonu uygun değildir
bull Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Elevator kaslarda (masseter temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon iccedilin yeterli ağız accedilıklığı sağlanamayacağından oumlncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Tetik Nokta Enjeksiyonu
bull External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir Boumllge kas ve sinir yapılarca zengindir(pterygoid plexus da dahil olmak uumlzere)
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Kasın uumlstuumlnde zygomatik ark altında mandibular notchoumlnuumlnde koronoid proses arkasında mandibular kondil bulunur
bull Enjeksiyon iccedilin gerekli minimum ağız accedilıklığı en az 22-30 mmdir
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin ccedilene tam accedilıkken iğne ile TMJ tam oumlnuumlnden girilir yukarı ve ileri zigomatik arkın altına doğru ilerletilir
bull TrP ye ulasmak iccedilin masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geccedililmesi gerekir
bull Sfenoid kemiğe hafifccedile temas etmek lokalizasyonu doğrular
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
bull Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu iccedilin mandibulanın boynunun hemen oumlnuumlnden girilir iğne uumlst molar diş koumlklerine doğru ilerletilir Kasa ulaşmak iccedilin masseter kası ve temporal kasın tendonu geccedililmelidir
bull İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır
bull Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
bull Intraoral yoldan kasa ulaşmak iccedilin minimum 25 cm penetrasyon gerekir
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
>
lateral pterygoid
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
VAKA 1bull 63 yaşında kadın hastabull Trigeminal sinirin 2 ve 3 Dallarında nevralji tanısıyla
karbamazepin tedavisi başlanıyor Bir sonraki hafta yanağında ve ccedilenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor Hastanın yeni ağrısı kuumlnt ve devamlıHasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya ccedilalışıyor Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla ccedilene ağrısının arttığı goumlruumlluumlyorTetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın ccedilene ağrısı geccediliyor Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın noumlropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
VAKA 2bull 39 yaşında kadın hastabull Sol kulağında dolgunluk ve ccedilene kaslarında ağrı şikayetiyle
başvuruyor TMJ de klik sesi ve ccedilene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal Dikkatli sorgulandığında 2 yıl suumlren bir diş operasyonu geccedilirdiği sol uumlst 2 molar dişe dolgu tedavisi kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin ccedilekildiği oumlğreniliyor Fizik muayene de sol trapezde SCM demasseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu goumlruumlluumlyor TMJ deki klik sesinin bir oumlnemi olmadığı anlaşılıyor Tedavi koumltuuml postuumlruumln duumlzeltilmesi sprey ve germeself sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri duumlzeliyor
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
LABORATUAR
Slide 20
USG
TEDAVİ
Tetik Nokta Enjeksiyonu
Slide 24
Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu
TRAPEZİUS
TrP1
Slide 28
Slide 29
TrP2
TrP3
TrP4
TrP5
TrP6
TrP7
Semptomlar
Slide 37
İnervasyon
Ayırıcı Tanı
Satellit TrPler
Satelit TrPler
Eşlik eden TrPler
Sternokleidomastoid Kası
Sternal Parccedila
Eşlik eden semptomlar
Klavikuler Parccedila
Eşlik Eden Semptomlar
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
MASSETER
Anatomi
Fonksiyon
Slide 56
Superfisyal Tabaka
Superfisyal Tabaka (2)
Superfisyal Tabaka (3)
Derin Tabaka
Prevelans
Deneysel Ccedilalışmalar
Semptomlar (2)
Slide 64
Slide 65
Slide 66
İlişkili Tetik Noktalar
Tetik nokta enjeksiyonu
Tetik nokta enjeksiyonu (2)
TEMPORALİS
Slide 71
TRP1
TRP2
TRP3
TRP4
Slide 76
Deneysel ccedilalışmalar
Semptomlar (3)
Tetik nokta aktivasyonu
Slide 80
Pulpal patoloji amp TMJ enflamasyonu
Slide 82
Fizik Muayene
Tetik Nokta Enjeksiyonu (2)
Slide 85
Medial Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı
Semptomlar (4)
Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu)
Slide 90
Fizik Muayene (2)
Tetik Nokta Enjeksiyonu (3)
Slide 93
Tetik Nokta Enjeksiyonu (4)
Lateral Pterygoid Kası
Yansıyan Ağrı (2)
Slide 97
Semptomlar (5)
Ayırıcı tanı
Slide 100
Fizik Muayene (3)
Anatomi (2)
Slide 103
Slide 104
Slide 105
AYIRICI TANI
Tedavi
Slide 108
Tetik Nokta Enjeksiyonu (5)
Slide 110
Slide 111
Slide 112
İntraoral Enjeksiyon
Slide 114
VAKA 1
VAKA 2
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır oumlnuumlmuumlzde gider Sizi de bir ana doğurmadı mı Analara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
Koşuyor altı yaşında bir oğlan uccedilurtması geccediliyor ağaccedillardan Siz de boumlyle koşmuştunuz bir zaman Ccedilocuklara kıymayın efendiler Bulutlar adam oumllduumlrmesin
NAZIM HİKMET RAN
Sabrınız iccedilin teşekkuumlr ederim
Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu
Slide 2
Slide 3
Oumlnemi
Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktoumlrler
Patofizyoloji
Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması
Slide 8
Slide 9
Spinal sensitizasyon
Slide 11
KLİNİK
Slide 13
AYIRICI TANI
Slide 15
TANI
Slide 17
Gracilis kasından alınmış bir biyopsi oumlrneği ortada boyu kısalm
