Le cefalee con sintomi neurologici associati

C. Cavestro SS Centro Cefalee, Alba (CN)

EMICRANIA

Due sono le forme principali:

1.Emicrania senza aura

2.Emicrania con aura

EMICRANIA EMICRANIA SENZASENZA AURA AURAE’ caratterizzata • da episodi ricorrenti di cefalea per lo più severa• il dolore è comunemente bilaterale (più il

bambino è piccolo, più è raro che sia unilaterale) e quasi sempre pulsante

• aggravato da attività fisica• quasi sempre associato a fotofobia e fonofobia,

osmofobia, nausea, vomito• quasi sempre invalidante• completa remissione dei sintomi tra gli attacchi

La cefalea in pediatria: Classificazione

La cefalea in pediatria: Classificazione

La cefalea in pediatria: Classificazione

Aura disturbo ricorrente che si manifesta

con attacchi costituiti da sintomi neurologici focali che si sviluppano nell’arco di 5-20 minuti e che durano meno di 60 min. La cefalea con le caratteristiche dell’emicrania senz’aura generalmente segue i sintomi dell’aura, meno frequentemente la cefalea non è di tipo emicranico o è assente

Aura tipicaAura tipica

Sintomi:

-visivi (flash, zig-zag, perdita della visione in una parte del campo visivo)

- sensitivi (parestesie, anestesia unilaterali)

- del linguaggio (disfasia) che sono completamente reversibili

- assenza di deficit motori

Esempio di aura: aumento progressivo delle macchie a forma di fagiolo (scotoma

negativo) che occupano il campo visivo di alcuni pazienti emicranici con aura

Aura sensitiva

EMICRANIA EMICRANIA CONCON AURA nel bambino AURA nel bambinoE’ caratterizzata da sintomi neurologici focali (aura)

che di solito precedono la cefalea, si sviluppano gradualmente e durano da 5 a 60 minuti:

disturbi visivi (scotomi scintillanti, emianopsia, visione ”sfuocata”, “spettri di fortificazione”)

parestesie della mano, braccio, faccia, per lo più unilaterali

ipostenia di braccio o, più raramente, gamba afasia, disfasia o disartria

FORME FORME PARTICOLARI PARTICOLARI di EMICRANIA CON AURA

• Emicrania basilare

• Emicrania confusionale

• Emicrania oftalmoplegica

La cefalea in pediatria: Emicrania basilare

EMICRANIA BASILARE

I sintomi dell’aura originano dalla regione tronco-encefalica (dall’area di distribuzione dell’arteria vertebro-basilare) e riflettono il simultaneo interessamento di entrambi gli emisferi, in assenza di deficit motori.

EMICRANIA BASILAREL’aura è caratterizzata da almeno due sintomi riferibili

a disfunzione bulbare, cerebellare o occipitale: disartria, vertigine, tinniti, ipoacusia, diplopia o allucinazioni, atassia, parestesie bilaterali simultanee, diminuzione del livello di coscienza, letargia o sonnolenza fino a uno stato simile al coma.

Incorre prevalentemente nelle femmine, adolescenti o pre-adolescenti. Può essere più precoce, ma non sempre rilevabile.

Familiarità elevata.

EMICRANIA CONFUSIONALEForma rara di emicrania caratterizzata da stato confusionale acuto, sopore e/o agitazione, disturbi della memoria preceduti e/o seguiti da cefalea.

Durata dello stato confusionale: 1-24 ore

Esami neuroradiologici: nella norma

Alterazioni EEgrafiche: sofferenza o rallentamento diffuso e/o anomalie aspecifiche a progressiva risoluzione

EMICRANIA OFTALMOPLEGICASi caratterizza per:• età precoce di esordio (prima dei 12 anni)• paralisi di uno o più nervi cranici (per lo

più il III, ma anche IV o VI) in assenza di lesioni intracraniche dimostrabili

• abbassamento della palpebra• dolore localizzato all’occhio, intorno ad

esso o alle tempie, omolaterale alla ptosi• durata dell’oftalmoplegia variabile da ore

a settimane• frequenza variabile• spesso sostituita da emicrania senz’aura

Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-CAlmeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-CA

Aura caratterizzata da deficit motorio completamente reversibile e da Aura caratterizzata da deficit motorio completamente reversibile e da almeno 1 dei seguenti:almeno 1 dei seguenti:

B

• 1. Sintomi visivi completamente reversibili, positivi (luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (es: perdita del visus)

• 2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (“punture di spilli”) e/o negativi (es: ipoestesia)

• 3. Disturbi del linguaggio completamente reversibiliPresenza di almeno due delle seguenti caratteristiche:Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche:C• 1. Almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in ≥ 5 min e/o diversi sintomi

si susseguono in ≥ 5 min• 2. Ogni sintomo dura ≥ 5min e ≤ 24 ore• 3. La cefalea che soddisfa i criteri B-D per 1.1 Emicrania senza aura inizia durante

l’aura o entro 60 min. dall’insorgenza dell’aura

Non attribuita ad altra Non attribuita ad altra condizione o patologiacondizione o patologia

D Almeno 1 familiare di 1 o 2 grado presenta attacchi di cefalea Almeno 1 familiare di 1 o 2 grado presenta attacchi di cefalea che soddisfano i criteri A-Eche soddisfano i criteri A-E

E

Emicrania con Aura Emicrania Emiplegica Familiare Criteri Diagnostici ICHD-II 2004

Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-CAlmeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-CAAura caratterizzata da deficit motorio completamente reversibile e da Aura caratterizzata da deficit motorio completamente reversibile e da almeno 1 dei seguenti:almeno 1 dei seguenti:B

• 1. Sintomi visivi completamente reversibili, positivi (luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (es: perdita del visus)

• 2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (“punture di spilli”) e/o negativi (es: ipoestesia)

• 3. Disturbi del linguaggio completamente reversibiliPresenza di almeno due delle seguenti caratteristiche:Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche:C

• 1. Almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in ≥ 5 min e/o diversi sintomi si susseguono in ≥ 5 min

• 2. Ogni sintomo dura ≥ 5min e ≤ 24 ore• 3. La cefalea che soddisfa i criteri B-D per 1.1 Emicrania senza aura inizia durante

l’aura o entro 60 min. dall’insorgenza dell’aura

Non attribuita ad altra Non attribuita ad altra condizione o patologiacondizione o patologia

D NessunNessun familiare di 1 o 2 grado presenta attacchi di cefalea che soddisfano i criteri A-E familiare di 1 o 2 grado presenta attacchi di cefalea che soddisfano i criteri A-E

E

Emicrania con Aura Emicrania Emiplegica SporadicaCriteri Diagnostici ICHD-II 2004

La genetica dell’emicrania emiplegica familiare (FHM)

• Solo 50-70% delle forme familiari sono definite geneticamente

• Identificati 3 geni responsabili (che codificano per un canale neuronale del Ca, per una pompa Na+/K+-ATPasi dipendene, per una subunità Nav2.1 del canale neuronale del sodio voltaggio-dipendente

• Alcuni pazienti con la forma sporadica presentano mutazione genetica identificata

• Alcune mutazioni riguardano geni che causano altre malattie che condividono alcuni aspetti clinici con la FHM

• Segnalazione di co-occorrenza di epilessia infantile e atassia con FHM

Aspetti clinici FHM1• studi epidemiologici hanno dimostrato

che casi sporadici hanno prevalenza e clinica simile ai casi familiari

• Soprattutto nei casi sporadici è fondamentale effettuare diagnostica per la diagnosi differenziale con altre malattie

• La forma sporadica è più frequente nei maschi e si associa spesso a emiparesi transitoria e afasia.

Aspetti clinici FHM

• essi variano da quadri di emiplegia transitoria, di durata da ore a numerosi giorni, con

• alterazioni sia RMN che EEG emisferiche monolaterali che scompaiono alla risoluzione del deficit clinico,

• La paresi dura > 1 minuto nella maggior parte dei pazienti, ma nel 7% dei casi < 1 minuto

• In genere gli arti superiori sono più colpiti degli inferiori• Nel 70% circa dei casi sono presenti sintomi di emicrania

basilare (paraparesi o diparestesia, deficit visivi, vertigine, diplopia, ipoacusia, compromissione dello stato di coscienza, turbe dell’equilibrio, drop attacks), che solitamente compaiono successivamente ai sintomi tipici

Aspetti clinici FHM• La maggior parte dei casi di FHM presentano sintomi di

aura tipica (visiva, sensitiva, afasia) e hanno in genere almeno 2 di questi sintomi concomitanti

• Di solito tali sintomi durano di più che nell’aura tipica, di durata che generalmente viene inclusa nei criteri dell’aura tipica protratta

• a alterazioni dello stato di coscienza, fino al coma, che pure può protrarsi per giorni, fino a 2 mesi.

• La paresi concomita la cefalea, a differenza dell’aura tipica che precede il dolore

• La durata della cefalea di solito è maggiore che nei casi tipici

• In queste forme di cefalea primaria, il quadro clinico è severo e le principali patologie neurologiche da escludere sono la sindrome di Sturge-Weber, le malattie mitocondriali e le patologie metaboliche ereditarie.

Aspetti clinici FHM1• Molto spesso sintomi di tipo “basilare”, oltre a

aura tipica• Alcuni pazienti possono presentare crisi

epilettiche e atassia cerebellare • La cefalea è quasi sempre presente• Durante gli attacchi posso presentarsi disturbi

della coscienza (a volte coma), febbre, stato confusionale, al liquor si può riscontrare pleiocitosi

• In circa il 50% delle famiglie con pazienti affetti da FHM1 si riscontrano casi di atassia cerebellare progressiva, indipendentemente dall’ emicrania

• FHM è spesso scambiata per epilessia e trattata per tale problema con insuccesso terapeutico

L’ FHM sporadica

• L’emicrania emiplegica sporadica ha circa la stessa prevalenza della forma familiare.

• È più frequente nei maschi e presenta spesso emiplegia e afasia

• Se alterazioni genetiche riscontrate, sono simili a quelle della forma familiare

L’ FHM sporadica• L’aura motoria è particolare:

– non andamento bifasico dei sintomi motori, in particolare non ipertono-scosse prima della comparsa della paresi;

– Paresi compare nell’arco di 1 – pochi minuti; – paresi arti superiori più frequente che arti

inferiori;– durata di ore fino a numerosi giorni, per lo più

meno di 1 ora; – per lo più si associano anche altri sintomi di

aura, soprattutto sintomi sensitivi; – generalmente la paresi concomita con la

cefalea.

I problemi• riconoscimento delle cefalee

primarie rare e della diagnostica differenziale tra queste ed altre patologie che comportino sintomi simili

• riconoscimento e gestione di cefalee apparentemente banali che sono invece l’espressione di malattie rare potenzialmente pericolose.

I problemi

• Diagnosi differenziale con:

– Varianti di aura atipica, aura basilare– emicrania con aura protratta (durata

> 1 ora)– Emicrania con infarto emicranico– Stroke come complicanza

dell’emicrania con aura

Cefalee in malattie rare anche dell’infanzia

Sindrome di Sturge Weber: Attacchi simili a quelli dell’emicrania emiplegica,

con paresi, afasia, emianopsia, stato confusionale , coma, di varia durata, spesso coesiste epilessia a volte ritardo mentale

In genere la cefalea, con caratteristiche dell’emicrania, ha età media d’esordio di 8 anni, che anticipa se coesiste familiarità per cefalea.

EEG durante crisi per lo più mostra rallentamenti emisferici, generalmente lateralizzato,

RMN encefalo + ANGIO diagnostica, mostra anomalie vascolari, tipici gli angiomi leptomeningei

Associate a angiomi corporei generalmente vasti, sede elettiva la faccia

Complicanze dell’emicrania

Forme secondarie

Emicrania e trombosi• Ictus ischemico• Ischemie cerebrali silenti • Varianti anatomiche del circolo

cerebrale• Malattia cardiovascolare• Forame ovale pervio• Malattie trombofiliche• Altri fattori pro-trombotici

Ictus ischemicoAssociazione con emicrania con aura

• Stang, 2005– Associazione con sintomi di stroke OR 5.46– Associazione con TIA OR 4.28– Associazione con stroke accertati OR 2.81

• Kurt, 2005 e 2008– Stroke con Hazard ratio 1.70– Se età < 55 anni, Hazard ratio 2.25– Hazard ratio 3.88 se rischio cardiaco con Framingan score

basso• Kurt, 2007

– uomini a maggior rischio se di età < 55 anni OR 1.84• Kurt, 2010

– Emicrania con aura età > 65 anni, lieve aumento rischio emorragico in gruppo che non assume ASA a bassa dose

Ischemie cerebrali silenti

• Su studio di popolazione, 8% degli emicranici mostrano gliosi, 5% lacune cerebellari, 4% del tronco encefalico

(Kruit, 2010)

• Studio di pazienti ambulatoriali, 30% lesioni gliotiche, 2% lesioni infratentoriali

(Cavestro, 2011)

Varianti anatomiche del circolo cerebrale

• Circa il 40% dei pazienti con emicrania presenta varianti anatomiche del circolo di Willis, contro il 20% dei controlli

• Gli emicranici con aura mostrano significativamente (OR 9.2) più emergenza fetale monolaterale con ipoplasia dell’arteria basilare.

(Cavestro 2011)

• studio di scintigrafia di perfusione cerebrale ha dimostrato flusso ridotto nelle aree cerebrali posteriori dal lato dell’emergenza fetale se monolaterale, simile a reperto ischemico

(Wentland 2010)

Malattia cardiovascolare• Associazione tra emicrania con aura e

infarto miocardico, angina • rischio di infarto miocardico nel 42% dei

maschi con emicrania con aura, e del 24% di eventi cardiovascolari maggiori

(Rose 2004, Kurt 2006 e 2007)

• rischio di IMA con OR 2.86 e 1.85 rispettivamente negli emicranici con e senza aura

(Bigal 2010)

Forame ovale pervio• 60% dei pazienti con emicrania con

aura presenta FOP, contro il 20% degli emicranici senz’aura e controlli

• FOP legato a rischio embolico, in proporzione alla dimensione, associazione con aneurisma del setto e altri fattori trombofilici

• Chiusura del FOP comporta miglioramento sia dell’emicrania che delle aure

• Stesso comportamento si ottiene con terapia antiaggregante piastrinica

Malattie trombofiliche: anticorpi antifosfolipidi

Dai Dati del Registro Europeu per l’ APS (European Registry for APS), il sintomi più frequente è la cefalea (95%);il Euro-Phospholipid Project ha confermato una prevalenza di emicrania nel 20% dei pazienti con APS

Cervera R, Lupus 2009; 18; 889-893

E’ stato suggerito che l’ APS può essere il legame tra emicrania e stroke ed è stato proposto di ricercare gli aPL negli emicranici e nelle cefalee ricorrenti

Cuadrado MJ, Q J Med 2002; 93: 317-19

Antiphospholipid positivity definition

• Lupus anticoagulant alteration or Anticardiolipine IgG positivity with titre >40 or Antiß2glicoproteine IgG positivity > 40

• antibody positivity in at least two determinations at an interval of more than 12 weeks

Miyakis S, et al, J Thromb Haemost. 2006; 4: 295-306.Devreese K et al, European Journal of Haematology 2009; 83: 1–16

Malattie trombofiliche: anticorpi antifosfolipidi

• Alta prevalenza di positività Ab anti fosfolipidi negli emicranici (12%) rispetto a controlli (3%)

• Aumento di prevalenza di APS negli emicranici (4%) contro i controlli (0,4%)

Emicrania e sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS)*

• Prevalenza di APS nel 4% (12 pazienti) degli emicranici (8 APS vascolari e 4 ostetriche)

• APS nello 0,4% della popolazione di controllo (1 caso di APS vascolare)

* Miyakis S, et al, J Thromb Haemost. 2006; 4: 295-306.

Altri fattori pro-trombotici

• 70% degli emicranici mostrano aumentati livelli di insulina, per lo più sottoforma di insulino resistenza

• Deficit di proteina S coagulante• Iperomocisteinemia• Altri deficit emocoagulativi

Messaggio da portare a casa

In presenza di forme di cefalea primaria con deficit neurologici associati è opportuno gestirle come patologie vascolari transitorie

Messaggio da portare a casa• In questi casi di cefalea, sia di forme

primarie con forme secondarie, al primo eventi, inviare il bambino in DEA

• Una volta escluse patologie espansive, patologie ischemiche accertate o aneurismi o patologie emorragiche:– Se fatta diagnosi di forma secondaria,

procedere secondo indicazioni– Se fata diagnosi di emicrania con aura,

gestirla come si gestirebbe un TIA